Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и лечение остеохондроза позвоночника, сопровождающегося дыхательными нарушениями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ имени В. И. ЛЕНИНА

СОЛОДКОВА Алла Викторовна

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Казань — 1992

I ?>. дмрЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ЖЕИ В.И.ЛЕНЛНЯ.

СОЛОДКОВА Алла Викторовна

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИВДРОМОВ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ.

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Казань - 1992

Работа выполнена на кафедре нервны* болезней Казанского инстлту та усовершенствования врачей им.В.И.Ленина

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,профессор З.Д.Веселовский Научный консультант:

Доктор медицински* наук,профессор В.М.Андреев Официальные оппоненты: а-сС-Л**

Ведущая организация: ^а^-е^е^

.¿¿¿р. /У-

Запита состоится_** 1992г.

в часов на заседании специализированного совета

К.074.12.01 при Казанском государственном институте усовершенствования врачей им.В.И. Ленина по адресу:г.Казань,ул.Комлева,11.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент С.И.Авдонин

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского ГИДУВа (420012, г. Казань, ул. Комлева, д. 11).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Остеохондроз позвоночника - распространенное

заболевание,особенно часто поражающее лиц молодого и среднего воз-эаста.В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудо-¡пособности синдромы остеохондроза позвоночника занимают одно из [ервых мёст.сниженте указанной заболеваемости а разработка эффект® [ых профилактических мероприятий являются важной народнохозяйственной проблемой.За последние годы разработаны новые аспекты пато-енеза,диагностики данной патологии с учетом пато- и саногенэтичео-ит реакций и изменений биомеханики /Веселовский В.П.Д9Р8/.

К настоящему времени хорошо изучены неврологические проявления эртеброгенном патологии,предложены эффективные методы их лечения, цнако остаются недостаточно исследованы вертебро-висцеральные появления остеохондроза позвоночника. Начиная с 60-х годов,в оте-ютвенной и зарубежкой литературе появились работы, подтвервдаю-ю связь между поражением внутренних органов и остеохондрозом по-юночника /Попелянский Я.Ю.,1963;Юмашев Г.С. с соавт.,1969; Малахов Н.М.,1982; ЯлАвГ /I. ,1965; #.,1967; /^1387/ последние годы эта тема становится все более актуальной. Наиболее изучены кардиальгический и абдоминальгический синдромы теохондроза /Гордон И.Б..Заславский Е.С.,1977,Давыдов 0.В.,1989, »¿К/^/СТдЗбЗ /.Но имеется большая группа вертеброневрологичес-х больных,у которых,наряду с другими проявлениями остеохондроза звоночрика присутствуют дыхательные расстройстпа.В отечественной »арубежной литературе есть лишь единичные работы с указанием этой шмосвязи.Не исследованы клиника,функциональные нарушения дыха-i при этой патологии.Все это осложняет дифференциальную диагности-дыхательных расстройств при остеохондрозе позвоночника с нес-

пецифическиыи легочными заболеваниями,затрудняет лечение этой кате гории больных.

Отсутствие диагностических критериев,описания клинических форм и методов лечения этого вертебровисцерального синдрома и определяют актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Целью работы явилась разработка критериев пиах ностики вартеброневрологическях алнпроыов остеохондроза,лротекаюцг с дыхательными нарушениями, описание их .клинических форм и разработ ка рекомендаций по лечению.

В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1/.Изучить,какие вертеброневрологические синдромы остеохондроза пс воночника вызывают дыхательные расстройства и дать их клиническую характеристику.

2/.Определить диагностические критерии этого вертебро-висцерально! синдрома,основываясь на изучении функции внешнего дыхания. З/.Разработать рекомендации по лечению дыхательных нарушений, вызв< ных вертеброкеврологическими синдромами,с применением мануальной i рекцаи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1/На большом клчническом материале впервые установлена связь мажд определенным комплексом вертеброневрологических синдромов и цыхат ными нарушениями с изменением функции внешнего дыхания. 2/У больных с хроническим типом течения остеохондроза грудного от ла позвоночника и экстравертебральными нейродистро$ическими сяндр мами торакальгия.пектальгии.интерскапулальгяи впервые выявлено из нение механики дыхания с нарушением бронхиальной проходимости пре мущественно на уровне средних и мелких бронхов/торакальный вариан дыхательных расстройств/.

3/.Уточнена роль остеохондроза шейного отдела позвоночника в соче нли с синдромом позвоночной артерии в развитии гипервентиляционни дыхательных нарушеняй/цервикальный вериант/.

сторонним,сопровождающимся синдромом малой грудной мышцы,вызывающим плечевую плексопатию.Индекс мышечного синдрома /ИМС/ для мышц плечевого пояса и грудной клетки был 2-3 степени.Имелись триггерные зоны в нижней порции трапецевидной мышцы,вер"ней задней зубчатой и грудных, провоцирующие кашель.Из экстравертебральных синдромов преобладали торакальгический.пектальгический и интерскапулальгический.Выявлялся реберный тип дыхания,определялась слабость диафрагмы и №шц бршного пресса.

^аким образом,у больных торакальной группы был выражен дорсальги ческий синдром в стадии обострения у бб'?. Преобладал хронически прог-репиентный тип течения/83,1%/, характерно было поражение всего грудного отдела с преимущественным вовлечением ТЬу-чТп.У Ь&% выявлялся выраженный нейродистрофический экстравертебральный синдромокомплекс, включающий торакальгическяй.пектальгический и интерскапулальгический синдромы.Этот комплекс имел множественные триггерные зоны наЛрофиброза в мышечных и овязочно-суставных структурах,раздражение которых пр1 дыхании или пальпации вызывало боль и усиливало дисбалланс дыхательной мускулатуры.

вольные 2 груйпы/цервикальной/ имели боли и ограничепио движений в шейном отделе позвоночника.Имелось также ограниченно подвижности грудного отдела,ККФ 1,52£0,54.Преобладал хронический цэрвикальгичес-кий синлром.Характерно было наличие особенной болезненности и ограничения подвижности в краниовертебрзльном переходе и в нижнешейных сегментах, вплоть до цервикоторакального перехода с блокадой в верхних грудных сегментах до включая верхние ребра.88,4$ больных имели клинику синдрома позвоночной артерии,включающую зрительные, кохлеовес-тибулярные.вегетососудистые проявления,наличие 2-х сторонней пирамидной симптоматики,снижение глоточных рефлексов,гипостезию в каудаль-ных зонах Зельдера. Клиника нарастала при проведении провокационных тестов/де Клейна,Хшьзе/.

При различном локализации остеохондроза позвоночника выявлены разные клинические тииы дыхательных нарушений.

вольные 1-ой/торакальной/группы с остеохондрозом грудного отдела позвоночника,кроме жалоб на боли и ограничение движений в грудном отделе имели жалобы на одышку при нагрузке,при работе в наклоне, боли в грудной клетке,грудине при дыхании,скованность,сдавленность грудной клетки,покашливание по утрам.Появление дыхательных нарушений совпадало с появлением вертебрального синдрома.Преобладали пациенты с хронически прогрединнтным типом течения дорсальгического синдрома/83,72$/.1В% имели сопутствующую хроническую патологию желудка, 12 перстной килтки или желчного пузыря.В этой группе выявлялся фиксированный кифоз среднегрудного отдела у 41% больных,сочетающийся с локальным сколиозом на уровне 3-х или 4-х сегментов/3435/. У 23,3$ был ^-образный сколиоз грудного отдела с переходом на шейный и поясничный отделы.Подвижность позвоночника у больных1 группы приближалась к норме в шейном и поясничном отделах и была значитель но ограничена в грудном отделе,где коэффициент кифотической фикса-ции/ККФ/ 2,13*0 ,24 /при норме 1/.Определялась резкая болезненность кроме костных также суставных и связочных структур грудной клетки /торакальгический синдром/.Имелось асимметричное ограничение подвижности ребер у всех больных-чаще 2-3 на одной или по 1-2 на обещ, что подтверждалось проведенной у части больных рентгенографией грудной клетки на одной пленке при максимальном вдохе и выдохе.Чаще это Зыли 7-9 ребра.Давление на позвоночно-реберный или поперечно-реберный суставы блокированного ребра вызывало склеротомные боли по типу "межреберной невральгии" у 56% больных и кашель.Вольные испытывали зри этом затруднение дыхания.При пальпации болезненных и малопод-эижйых реберно-стернальных сочленений,находящихся в зоне склеротомии иннервации,также вызывался сухои кашель.^оракальгия сочеталась : нейро-дистрофическим пектальгическим синдромом/86,055?/,часто 2-х

достаточно напевным крятзрием для оценки равномерности легочной ве1 тиляпии/Демидов В.Д. ,1986,Андреев В.Г.':. ,1988/.Кроме исходного количества углекислота расчитывалось отношение прироста парциального давления С02 в альвзолярную фазу выдоха к ее продолжительности,то есть скорость прироста,что по мнении Винницкой Р.0./1974/гол;ет служить критерием оценки отношения вентиляция/кровоток в легки*-.

Й помо:цыо пневиота^огра?» ПТГ-3-01 исслецов шись дыхательный объ-ем/ДО/,частота дыхания/Щ/.жизненная емкость легких/КйЛ/,минутный объем дыхания/МОД/,максимальная вентиляция легких/ШЛ/,объем рорся рованного выдоха/Оемкость вдоха,выдоха,индекс Тиффно.бронхиал ная проходимость на разных уровнях по петле"поток-объем7работа дыхания/А/. Оценку показателей ЭВД проводили в % к должник: величинам разработанным В!ШП КЗ ОССР /1586/.Больным проводилась также проба с бронхолитяком/2 дозы/с расчетом показателей бронхиальной проходи мости.Эластическое и непластическое сопротивление легких и грудной клетки оценивалось по работе тшхания:а та цикл вентиляции вычислялась планиметрически по графику дыхательной петли.Сравнивалась удельная работа дыхания /Ауд/,равная отношению работы дыхания в мин.к МОД. Оценка функции диафрагмы проводилась по рентгенограммам трудно" клетки на максимальном вдохе и выдохе и по методике,описан ной Зильбером А.П./1969/.

Статистическая обработка результ хтов проводилась с помощыз паке та программ на ЭВМ":1скра-1030". Оценка достоверности-по критерию Отысгаента,точное вычисление значимости качественных различий с помощьв точного метода Фигозра.Исследовалась также корреляционная связь показателей с вычислением коэффициента корреляции.

результаты соботзшых лсолэдшащй и их обсугдение.

1.Особенности клинических проявлений дыхательных нарушений у больных с остеохондрозом позвоночника различной локализации.

эафический индекс,характеризующий величину пульсового кровенаполнения коэффициент асимметрии,диастолический индекс,отражающий периферичес-сое сосудистое сопротивление,время восходящей части кривой,свидетель-:твующее о тонусе и эластичности сосудистой стенки,скорость распрос-'ранения пульсовой волны,определяющую тонус сосудов от сердца до ис-шедуемого участка.Так как оценки описанных показателей недостаточно ля суждения о зависимости РЭГ-волны от шейного остеохондроза/Ратнер ,.Ю. ,1988;Зенков Л.Р. ,ронкин М.А. ,1991/,провопили функциональные про-ы о поворотами и разгибанием шейного отдела, гипервентиляционную про-У-

Для оценки состояния вегетативной нервной системы у обследованных сех групп был применен функциональный метод.Определялась надравлен-эсть исходного вегетативного тонуса/АД,ЧСС по ЭКГ,число дыханий в инуту,индекс Кердо-интегративный кардиоваскулярный показатель,харак-зризуюций. направленность вегетативного тонуса. Вычислялся коэффици-гг ^ильдобранта,показывающий степень согласованности деятельности зрдечно-сосудистой и дыхательной систем,минутный объем крови непря-ш методом Дилье-Штрандера и индекс минутного объема,вегетативнйй 1казатель ритма.

Вегетативная реактивность исследовалась по вегетативным реакциям, 1зниканцим в ответ на воздействие на рефлекторные зоны/глазосердеч-й рефлекс Даньини-Ащнера и синокаротидный Чермака /с записью ЭКГ течение 1мвн. и подсчетом изменений ЧСС в аробе.Вегетативное обес-чение.а также определение состояния вегетативной нервной системы следовалось в прбах Вальсальвы и "выдох/вдох". Клинико-рэнтгэнологическое обследование сочеталось с изучением стояния функции внешнего дыхания/ФВД/. Иследование ФДД проводилось ¡с до лечения,так и после него,в утренние часы,натощак,в условиях гасительного покоя.Капнография проводалась на аппарате БАУГ-ЛВ. зестно.что форма капнограммы.ее альвеолярная фаза и показатели гроста парциального давления СС^в альвеолярном воздухе являются

характер вертебральных жалоб,анамнестические данные.Тетально изучался вертебралъный комплекс.Для его объективизации исследовался объем движений с помощью курвиметра Ф.Ф.Огленко до и после лечения. Измерение грудного кифоза проводили в положении сипя с фиксированным тазовым поясом,затэм при максимальном сгибании,а также разгиба-ниигрудного отдела.Амплитуду движений сравнивали с нормальной амплитудой по возрастным группам,выведенной при обследовании 928 здоровых лиц.Расчитывался коэффициент кифотической фиксации /ККФ/. Применялось такте мануальное исследование мышечно-суставного аппарата вентиляции и позвоночника.Яри оценке выраженности нейро-дист-рофического мышечного синдрома использовался индекс мышечного син-дрома/Веселовский В.П.,^абиров Ф.А.,1989/.Всем обследуемым с целью исключения или подтверждения вертеброгенно'1 патологии было проведено рентгенологическое обследование позвоночника/шейного,грудного или поясничного отдела в зависимости от уровня поражения/в 2-х проекциях - передней прямой и боковой.При анализе спондалограмм оценивалось состояние оси позвоночника,выявлялись деформации позвоночного столба.Выракенность рентгенологических изменений при остеохондрозе оценивалась по стадиям.При 1 стации отмечаютпя изменения в виде сглаженности физиологического лордоза или кифоза ,без изменения высоты диска.При 2 стадии-незначлтельное снижение высоты диска и явления нестабильности в отдельных сегментах.При 3 стадии отмеча ются значительное снижение высоты менпозвонкового диска,явления ве тебральньгх деформаций,скошенность передних углов тел позвонков,нез начителышй субхондральный склероз замыкательных пластинок, явления боковых, экзостозов.При 4 стадии - значительное снижение высоты дис ка и его фиброз,задние экзостозы и явления поперечно-реберного арт роза,грыжи Шморая /Мусян М.ф.с соавт.,1985/.У больных с остеохондрозом шейного отдала позвоночника проводилось исследование вертеб-рального кровотока /РЭГ/.Определялся тип реогра|яческой волны,peor

00АЗ?Г\'.!.1Е РАБОТИ.

Материал и методы исследования. Работа основана кх г.-атэриэлах обследования 167 чэловек.Лз них .43 - больные с остеохоьлрозоу. позвоьочклка с т.шично.': локализаци-в шейюм,грудном,аоясн тогом отделах,ш.еадае жалобы на нарушения :ыхания: одышку, затруднение глубокого влоха.локашлигание.боли в 'рудной клетке при дыхании.^ целью изучения особенностей клиники лечения вертеброневролошческ:хх с-шгтромов остеохондроза позвоноч-ика,сопровождающихся дыхательными нарушениями,все пациенты были азлелены на 5 групп:

1-43 человека с остеохондрозом грудного отдела позвоночника,

2-43 больных с остеохондрозом ше«ного отдела,

3-42 человека с остеохондрозом поясничного отлзла/из них 23 эловека без вовлечения грудного отдела и 19 человек/ЗА группа/дистрофическими изменениями и в грудном отделе/,

4-15 больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника 1я контроля эффективности лечения,

5-24 человека здоровых /контрольная группа/.

'ыявление даке в анамнезе заболеваний бронхо-легочной системы или ¡рдечно-сосудиетой,курения,про ^вредно сти,аллергических реакций, сличения массы тела,превышаддее нормальные индивидуальные значе-и,автоматически исключало больных из групп клинического наблюде-

[Я.

Все больные были подвергнуты полному клиняко-инструментальному следованно консультация терапевта, об'ци" анализ крови,мочи, бионические анализы,?КГ,рентгенография органов грудной клетки.Лроводи-СЬ' также стандартное неврологическое обследование с наследованием репных нервов, изучением активных и иасслвных д в жжений, мышечной стег.ы, рефлекторной с5еры,функций мозжечка.Лодробно обследовались

мок .гозвоночнэ артерия провоцирует р1звлт.ш глиервентчляилонкого слнпрома.-йэвлеченле в дястрэ тлческий процесс вертнегрудного отдела позвоночника оформляет клчняч<зску^ {юрму глиэрвентиляцяонного с-.шдрома как "синдром затоуттненчого,болезненного дых шля".

3.Лечение больных должно проводится с учетом особенностей дыхательны* нарушений.

А|1Р0Б\!Ш РАБОТЫ.Основные положения диссертационной работы доложены 71 обсуждены на совместное засэдччяя обществ терапевтов и невр<

патологов Чувашской СОР /гарт 1990/, заседании ктпедры нервные бо-

/

лезней Казанского 1 .¡ДУВа/1?5С/, 1-ом ¡„еыдутропном вертеброневроло-гическом конгрессе/Казань,1991/,совместном заседании кафедр неврологии я рефлексотерапия ^занского ГД1,УВа /1992/.

ПУГЛШЦ/Н Л ЗНВДРЗгЛЕ. По материалам диссертации опубликовано Ь работ.Разработанная методика мануальной коррекции мкшечно-сустав ного аппарата вентиляции внедрена на каредре неврологли/курс вэр-теброневрологииЛатери-хлы диссертация включены в лекцлл и практические занятия для курсантов Хаз гнского ГДДУВа.

СТРУКТУРА ДЖЗаЕРТАЩМ. Аиссертзция состоит из введения,

обзора литератур!,пяти глав собственных исследований,заключения, вывогов,рекомендаций для практического применения,указателя ллтерг туры.лрилолония.миосзртация изложена на страницах машинопяси, из которых1 составляет текст работы.Работа иллюстрирована таблицами и рисунками и фотографиями.Список литературы состоит из 258 рдбот:154 отечественных I 104 иностранных авторов.

4/.Исследовано состояние вегетативной нервной системы при различных вариантах дыхательных нарушений.

5/.Доказана обратимость дыхательных расстройств при лечении верте-йрогенной патологии с применением мануальной коррекции мышечно-сус-гавного аппарата вентиляции. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1.Дана клиническая характеристика вертебральных и экстравертеб-1альшх синлромов,сопровождающихся дыхательными расстройствами.

2.Разработаны диагностические критерии для выявления вертебронев-ологических синдромов,протекающих с дыхательными нарушениями.Поученные данные могут быть использованы интернистами для диЪЪерен-/гальной диагностики бронхолегочной патологии.

3.Предложена методика мануальной коррекции мышечно-суставного ап-фата вентиляции,позволяющая устранить дыхательные расстройства, >еслечивая длительную и стойкую ремиссию.

. Полученные в работе результаты используются в учебном процес-кафеяры нервных болезней Казанского ГИДУВа,кафедры внутренних лезней Чувашского Государственного университета,в практической боте неврологического и терапевтических отделений медсанчасти о "Тасма".

НА ЗАЩИТУ ВШЮСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. I.Хронически прогреяиентное течение остеохондроза грудного отце-позвоночника в сочетании с торакальглческим.пектальгическим, ■ерскапулалы'ическим синдромами сопровождается изменением биоме-[ики дыхания.При этом имеется нарушение бронхиальной проходимости уровне средних и мелких бронхов,отношения вентиляции к кровото-скижение объемных показателей вентиляции.Это определяет тора-ышй вариант дыхательных нарушений при остеохондрозе позвоноч-а.

.Остеохондроз шейного отдела позвоночника в сочетания с синдро-

iaoTo:: жалобой больных это:*; группы была одышка/ 93$ /.ина возникала прл подъеме по лестнице,эмоциональных нагрузках.Сами больные нередко отмечали появление учащенного дыхания,чувства стеснения,скованности грудной клетки,невозможность сделать глубокий вдох,"комок" и сухость в горле.Те глубокие вдохи,которые они совершэли,чтобы облегчить состояние,казались недостаточно глубокими и не пряносчли облегчения.Это вызывало и поддерживало страх по поводу своего заболевания, ^асто больные обращали внимание на периодически возникавшее состояние нехватка воздуха в очередях,транспорте,прл контактных ситуациях,особенно в душных помещения^.Учащение дыхания провоцировало боли в области грудины,сердца,чувство сжатия грудной клетки,давления в эпигастрии,появление слабости и "мурашек",покалывания в паль цах рук,полуобморочные состояния.У ряда больных отмечались гипервентиляционные эквиваленты - вздохи,покашливание,зелота.Гипервентшш-цяонный синдром/ГВС/ возникал 1,5-2 месяца спустя после того,как появлялись стойкие,длительные боли в шейном отделе и ограничение движений.^¡цущеняе одышки сохранялось после стдхания болей и увеличения объема движений.Нередко больные направлялись с диагнозом миокардит/в возрасте 30-40 лет/ и ХЛБС/45 лет и старте/ в терапевтические отделения,где после обследования диагноз отвергался.У 60% больных ГВС принимал лароксизмальную !юрму и сочетался с гипоталямическими ¡физами.

Из экстравертебральных синдромов преобладал тот же комплекс ней-родистрорическах слндроков/торакальгии.пектальгии.янтерскапулальгии/ ЖС был 2-3 степени.В этой группе выявлялся также реберный тип дыхания, определялась слабость диафрагмы я мышц брлщного пресса. Характерно было преобладание женщин в этой группе /885?/, имеющих л в норме в основном реберный тип дыхантя,когда оно осуществляется за счет вспомогательной и дополнительной дыхательной мускулатуры. На Тхэне ГВС возникал устойчивый новый паттерн дыхания с перегрузкой лестничных,грудтаноключлчных и других мышц.Раздражение тоничны-

ми лестнтчными мышцами вегетативных образрваний позвоночной артерия вызывгло де-бицчт кровообращения в вертебробазилярном бассейне дауе при ремиссии вертебрального о шярома.что поддерживало гилер-вентиляцию, так как лимбическте структуры,регулирующие дыхание кро-воснабжаются из бассейна позвоночных артерий.Экстравертебрзльный синирог/окомплекс о^юрмлял клинчческую картину ГВС как"синдром затрудненного,болезненного пыхшия"/:ю ¿ейну а.Ы. ,1991/.

В шшгачйско,н картине у больных 3 группы с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и тип .иной картиной люмбальгяи /34,7$/ или люмбошпальгии /65,1/./ жалобы на затруднение дыхания из-за болей в поясничном отделе провопили после купирования острого долевого синдрома.Из 42 больных таких было 23 /54,.Рацикулярный синдром имел место у 17,39^/4-х больн./,остаточные явления радикулопатии ¿£ или3, у 39,4$ /9-х больн./.У остальных определялась мышечно-тоническая или нейродистрофическая люмбоишальгия.'Гип течения был рецидивирующий с длительными стойкими ремиссиями.я грудном отделе позвоночника выявляли функциональные блоки,снятие которых восстанавливало нормальную подвижность.Из это? группы выделились в ходе обследования больные/19 чел./-ЗА группа-с хроническим прогрединнт-ным типом течения люмбояшальгии,часто на фоне аномалий развития поз, воночника/16 чел.из 19/.Грудной отдел у этой группы оказался вовле/ чен в дистофическяй процесс в большей степени.У этих больных определялось нарушение тропизма суставных площадок межпозвонковых суставов ¿у £г,люмбализация или сакрализация/частичная или полная/, Зр'та, ////«^(^-.¿члиническая картина,выраженность вертебрального и экстравертебральнвхгрудных синдромов была идентична 1 груше. У этих больных преобладали торакальгический.пектальгяческий.интер-скапулальгическии синдромы.

2.Анализ ттоиолн ггэльных методов исследования.

Для подтверждения клинически выявленного синдрома позвоночной артерии всем вольным 2 тауппы проведена вертебральная РЭГ'.Амплиту- ' да кривом у 86^ больных Н1 стороне поражения была в 1,5-2 раза мень

,С5ь10,Сб2ом/.Изменены были показатели времени подъема кривой и коэффициент асимметрии.В пробах с поворотом и разгибанием головы уменьшался И-! и увеличив'шея КА.

Обследование вегетативной нервной системы выявило преобладание ваготонических влияний в кардиоваскулярной и респираторннй системах у больных 1 и ЗА групп,что предопределило парасимпатическую направленность тонуса /Р<0,01/ по сравнению с контрольной группой. £ этих группах отмечена также парасимпатическая направленность вегетативной реактивности и неадекватность вегетативного обеспечения деятельности.Во 2 группе исходный вегетативный тонус имел симпатическую направленность,как и вегетативные реакции.Состояние вегетативной нервно?! системы 3 группы не отличалось существенно от контрольно?.

Для подтверждения ГВОу больных 2 группы была проведена проба ¿руссо-Вонсдорфа. Она оказалась положительной у 68,3% больных.

Проведенный анализ рентгенограмм грудного отдела позвоночника в боковой и задней прямой проекции выявил у больных 1 группы признаки остеохондроза 3-4 степени в сочетании с деформирующим артрозом позвоночно-реберных и попэречно-реберных суставов среднего и нитяегрудного уровня,кифосколиозом,ротацией позвонков на уровне 3-4 сегментов у 60,46% больны^.У 80,%% определялись признаки спон-дилопатии -■ истончение замыкательных пластинок и кортикального слоя тел позвонков,повышение прозрачности губчатого вещества,начальные явления деформации тел по типу двояковогнуто!; линзы,грыжи Шморля. '

У больных 2 группы в 93,02$ определялись признаки остеохондроза С 2-3 степени, частым было сочетание локального кифоза С у"_ у

'на йоне снижения высоты писков "гчковертебральных артрозов с:

| нестабильностью ¿¿Г^'/67,4417. У 37,2% больных отмечались анома-; лии развития/конкресценция позвонков,аномалия Киммерле,длинные по-перчные отростки вуЦ ил! шейное ребро,незарацение дуги ¿Г. На уровне грудного отдела у 30,55? больных этой группы отмечался остеохондроз Тк-у-уЪз степени,поперечно-реберные артрозы сред-негрудного отдела.Таким образом,у больных с шейной патологией имелись дистрофические изменения и в грудном отделе.

У больных 3 группы признаки остеохондроза 1-2 степени отмечались на уровне ¿¡у-У-^.Особенностью была локальность поражения без заинтересованности суставов верхнепоясничного отпела,редкость дистрофических изменений в грудной отделе.У больных 3 А группы признаки остеохондроза /^соответствовали 2-4 степени,как уже указывалось .были частыми аномалич развития пояснично-крестцового перехода, отмечались явления спондилопатии.Признаки остеохондроза 2-4 степени в грудном отделе выявлены у всех больных.Но рентгенологическим даннчм эта группа имела сходство с больными 1 группы.

Анализ 53Д.у больных 1 /торакальной/группы выявил снижение резервных возмол-носте? вентиляции.К31 56,65 2,18% к должным величинам,тогда как в контрольной группе она составила 100,9623,14$. КОЕ 6,15*0,37л /8,95±и,53л в контр./,2"И1 68,3511,4$, 0% 75Д4±2,Ю

/ 102,7&<,73# и 96,28*2,39$ в контроле/.То есть имелись оба типа нарушений - обструктивпый.в основе которого лежит нарушение бронхиальной проходимости и рестриктивны*,обусловленный процессами, уменьшающими растяжимость аппарата вентиляции. Поуровневые показатели бронхяально:" проходимости были более всего снижены /Р^0,01/ на уровне МОС^ Г.ЮСг^ СОС^^д по сравнению с контрольной группой что 'характеризует нарушение бронхиальной проходимости преимуществен но на уровне келких и средних бронхов.Ингаляционная проба с астмо-пентом позволила получить достоверный прирост показателей ДОС,

MOC^g MOG^q MOC?g C0C?5_gg y 68% больных.Капнограряческое исследование выявило неравномерность вентиляция и кровотока /лР/Т 1,72.1 0,127 /по сравнению с контрольной грушой /дР/Т 0,9¡0,0§3 мм рт. ст./сек/, Адых 6,36*0,39д*,что выше,чем в контроле / F¿0,01/. Растяжимость легких,вычисленная по петле работы дыхания,была в пределах нормы.

Проведенный анализ исследования ФВД у больных 2 группы выявил снижение резервных возможностей легких :МВЛ 57,62¿2,57$,JKSH 75,lli. 1,93$ по сравнению с контролем/ P¿0,01/.Относительно выше,чем в контроле был МОД 9,820,53л /8,9*0,53л в контр./ и частота дыхания 22,5210,58 /16,2*0,61 в контр/.ДО не отличался достоверно от 1 груп пы и был ниже,чем в контроле /PÍO.Ol/.ОФВ^ 76,712,23$,что также достоверно ниже,чем в контрольной группе /Р<0,01/.Отмечалось также снижение показателей форсированного выдоха,характеризующих проходимость мелких и средних бронхов,но в меньшей степени,чем в 1 группе. Диагностическая проба с астмопзнтом дала достоверно значимый прирост MOCgp на 18,64$, 1/.0С7!э на 26,76$, С0С75-85 на 24,78$ у 66,7$ больных. Капнография выявила достоверно /Р<0 01/ ниже по сравнению с контролем уровень Рдодз в альвеолярном воздухе у большинства /64$/ больных,что явилось объективным подтверждением гипокапнии.соответ-ствующейГВС - 24,94Й,57 мм рт.ст.Отмечалась большая неравномерность вентиляции и кровотока ¿P/T 1,44¿0,C81 мм рт.ст./сек/,чем в контроле.Характерна была кривая работы дыхания.На ней у 48,83$ больных регистрировались Гипервентиляционные вдохи.А.расчитанная на этих кривых была достоверно во много раз выше /16,64±1,21дгУ,чем в контроле/ 3,95Ю, 183дк/.Исключая эти вдохи,работа дыхания достоверно не отличалась от контрольной группы.

В отличии от первых двух групп,больные 3 группы не имели ' значимых изменений показателей ФВД,за исключением МВЛ /снижена на 23,14* /и ЖЕН /снижена на 17,21$ ло сравнению с контролем/. Это объясняется снижением резервов вентиляции за счет распростра-~~

нения кио^иксации пр г выраженном лояснхчнок болевом синдроме на грудную клетку.показатели А,бронхиальной проходимости и капногра-г1ия на отличались достоверно от контрольной группы.

Показатели 5ВД в 3 А группа,где наряду с поясничными болями были боли в грудном отделе позвоночника и отмечались жалобы на нарушения дыхания,приближались к показателям первой группы.МВД была снижена на 34,53$, Ь'.ОД, ДО были также достоверна ниже,чем в контроле /Р40,01/.}г;ЕЛ уменьшена на 22,45%, ОрВ^ на 18,1$. приближались к 1 группе показатели бронхиальной проходимости на различных уровнях,А .капногра'Ьии, реакции на ингаляцию бронхолитика.

'^аким образом, как клинически, так и по показателям ФВД эта груп па оказалась сходной с 1 группой.

Учитывая,что в различных группах больных с остеохондрозом позвоночника был выявлен один и тот же определенный комплекс вер-тебрального и акстравертебральных синдромов,который,как правило сочетался с дыхательными нарушениями,был проведен корреляционный анализ взаимосвязи межпу степенью выраженности вертебрального и экстравертебральных синдромов и ИД. Вертебральный синдром оценивался суммой коэффициентов подвижности позвоночника для шейного и поясничного отделов и КК5 для грудного. Учитывая большую поражаё-мость нейролистрофическим процессом мышечной системы,выраженность нейродистрофического процесса указанного комплекса экстравертебральных синдромов оценивали по сумме индекса мышечного синдрома для пораженных мышц.Так как у больных разных групп имелось разное количество' пораженных мышц,корреляция проводилась и с количеством вовлеченных мышц.Корреляционный анализ КК5 и показателей ФВД был проведен во всех группах.Чем более был ККФ.тем более отличались от должных величин в сторону уменьшения ЛИ, Г.ЪЛ, ПОС,ЫОС. Связь была обратной и более всего она была выражена между КК> и УЕЛ /Л.—0,71 +0.11/.П0С /Я-0,7310,07 /.МОСзд / О. -0,4810,112 /,М0С75 / /£-0,71+0,С8/

-0,65i0,05/.Корреляционная связь между ККФ и ФВД -ее показателями, прослеживалась во всех группах. £>0,Э,что характеризу-зт ее как умеренно выраженную.Корреляционная связь между ККФ и А 5ыла также умеренно выраженной,но прямой /£0,87i0,2/.Корреляции юказателей выраженности вертебрального шейного и поясничного син-1ромов четко не прослеживалось, R- С 0,3.

Корреляционный анализ выраженности нейродистрофического синдрома и показателей ФВД проведен также во всех грушах.Он выявил обратную умеренную связь между нейродистрофическими экстравертеб-ззльными синдромами торакальгии.пектальгия и интерскапулальгии и юказателями ФВД. Наиболее тесной она была также между степенью зыраженности нейродистрофического синдрома и ЖЕЛ /R, — 0,628Ю,С84/ IOC / Л - 0,613±0,044/,М0С50 /Л ~ 0,65±0,072/,М0С75 / &

3,6510,078/,С0С75-85 /А- -0,62i0,131/.0Ha прослеживалась не только в первой,но и в других группах,где тлелся указанный нейродист-эойический комплекс.Для контроля проведен корреляционный анализ лежду нейродистрофическим лшботцальгическим синдромом и показатели ФВД у больных 3 и За группы.Здесь степень связи была слабой ' /6.^0,3/ между всеми указанными показателями.

3.Особенности лечения больных с различными вариантами __дыхательных нарушений._

Лечение больных проводилось с учетом особенностей вариантов дыхательных нарушений при различной локализации остеохондроза позвоночника с использованием мануальной коррекции мышечно-суставного аппарата вентиляции.У больных с преимущественным поражением грудного отдела и нейродистрофическим синдромом торакальгии.где выявлены эбструктивные нарушения на уровне средних и мелких бронхов по типу 5ронхоспазма,а также рестриктивные нарушения са стороны грудной клетки,внимание уделялось расслаблению мышц под нижней апертурой грудной клетки,мышц таза,поясницы,брюшной стенки,расслаблению ниж-

них межреберных мышц и мобилизации нижних ребер,откуда идет рефлекс на диафрагму,вызывающий ее тоническое напряжение.Затем проводилась 1 мануальная коррзкция мышц плечевого пояса,затылка и передней груп-ной стенки/реберио-стерналыше суставы/.Паралельно бальные обучались тренировке диафрагмы.Соблюдение определенной последовательности лечебных мероприятии вачно для эффективности лечения.Мануальная терапия на позвоночно-реберных.поперечно-реберных.меяаюзвонковых суставах грудного отдела при выраженной болезненности последних проводилась после предварительной полготовки/ультрозвук с гидрокортизоном, инфильтрации с новокаином,нестероидные препараты,лечение спошгилопатии,включающее глицерофосфат кальция,витамины группы В, А и В,малые дозы мужских гормонов или мумие в обычных дозировках/. Обязательным является вибрационное воздействие на груднуй клетку, увеличивающее бронхиальную проходимость.Добавление ЛФК активизирует симпатическую нервную систему,что важно у больных торакальной группы, где выявлена парасимпатикотония.Такое лечение позволило получить хороший эффект у больных 1 группы по сравнения с обычным медикаментозным лечением,проведенным в те хе сроки в контрольной 4 группе /больные с преимущественным поражением грудного отдела,показатели ФЗД которых нэ отличались от показателей 1 группы./С*1. рис 1.

Особенностью лечения больных 2 группы /цервикальный вариант/, где имелся на фоне остеохондроза шейного отдела с синдромом позвоноч ной артерии ГВС.было воздействие на регуляцию дыхания и лечение синдрома позвоночной артерии.Учитывая возможность раздражения на нескольких уровнях,начинали с иммобилизации шейного отдела,назначения сосудорасширяющих,ноотропных препаратов,вегетотропных,снижающих тонус симпатической нервной системы.Яри клиническом улучшении состояния /ут/еньшении головокружения,кохлеовестибулярных нарушений, снижении реакций на провокационные тесты/ больным предлагался комплекс ЛФК,включавци* тренировку вэртебробазилярного бассейна и дыха тельные упражнения с обязательным обучением диафрашальному дыханию.

Рис.1

1005 90% 80 70

60

50

40

30 20

10

0

Г

:

Г

I

м в л

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЩАНШ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ 1 И 4 ГРУПП.

ДО ДО

Г У

:

и &

м

О

д

/ \ 2з

О Ф В,

□

ЕЗ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНЛЯ 1 ГР. ЯШ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ 4 ГР.

V

V ч

V 4

Г

г г

Г

I

п

О С

4 4

ь

г

V

г

г 4

к

м о

С 2 5

М О

с

5 О

Г

Г

V Шь

м о с

7 5

Ь

С

0

с

7 5

1

8 5

А

Р / Т

А У Д

Больные обучались также произвольному снятию гипервентиляции по методике Бутейко К.П.Учитывая,что в этой группе был вовлечен в лис-трофический процесс грудной отдел,терапия на нем проводилась по описанной выше методике.Такое дифференцированное лечение позволило за относительно короткий срок/2-2,5 мес./ликвидировать ГВС без примене ния транквилизаторов.

Вольные с .преимущественным поражением поясничного отдела и вовлечением грудного лечились как больные с торакальным вариантом дыхательных нарушений.

^аким образом,больным с остеохондрозом позвоночника в сочетании с дыхательными нарушениями целесообразно проводить дифференцированное лечение с применением мануальной коррекции,что повышает его эффективность на 30$.

выводы.

1.Экстравертебральные нейродистрофические синдромы торакальгии, пектальгии.интерскапулальгии при хроническом течении кроме выраженной болезненности костно-спязочных структур грудной клетки и соответствующих мышц,ограничения подвижности грудной клетки,характеризуются развитием дыхательных нарушений о изменением функций внешнего дыхания.При этом имеется изменение механики дыхания с нарушением бронхиальной проходимости преимущественно на уровне мелких и средних бронхов,повышение работы дыхания.

2.Дорсальгический синдром в этом случае характеризуется выраженной болезненностью всех вертебральных структур на уровне , высоким коэффициентом кифотической фиксации - .2,13+0,2,наличием значительных тонических изменений в паравертебральной мускулатуре указанного уровня.

3.Для экспресс диагностики дыхательных нарушений при остеохондрозе позвоночника можно использовать коэффициент кифотической фик-

сации я показатель степени выраженности нейрол истро Ьиче с кого мышечного синдрома - индекс мышечного синдрома.-йоэфрициент корреляции этих показателей ^показателей механики дыхан:ш 0,3 ^Л.^0,7.

4.Хроническое течение цервикальгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии провоцирует развитие гипервентиляционного синдрома. Вовлечение в дистрофический процесс вергнегрудного отдела позвоночника с развитием торакальгии способствует оформлению клинической формы ГВС в виде"синдрома затрудненного,болезненного дыхания".

5.Указанные изменения функции внешнего дыхания являются обратимыми и устраняются при лечении вертеброгенной патологии с применением мануальной коррекции мышечно-суставного аппарата вентиляции,что является профилактикой неспецифических легочных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики дыхательных нарушений при остеохондрозе грудного отдела позвоночника рекомендуется применение коэффициента кифо-тической фиксации грудного отпела /ККФ/.Превышение ККФ 1-1,3 в сочетании с экстравертебральныыи выраженными синдромами торакальгии, пектальгии, интерскапулальгии позволяет предполагать нарушение функции внешнего дыхания со снижением объемных показателей вентиляции и нарушением бронхиальной проходимости преимущественно на уровне мелких и средних бронхов.Это позволяет проводить дифференциальный диагноз с неспецифической легочной патологией.

2. При наличии гипервентиляционного синдрома рекомендуется обследование и лечение патологии шейного отдела позвоночника/синдрома позвоночной артерии /.что ускоряет эффект лечения.

3.В лечении дыхательных нарушений при остеохондрозе позвоночника наряду о использованием обычных методик рекомендуется применение мануальной коррекции мышечно-суставного аппарата вентиляции,что повышает эффективность лечения на 305?.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Солодкова А.В.Нарушениа функции внешнего дыхания у вертебро-неврологических больных /Тезисы докладов конференции молодых ученых Казанского ГНДУВа по реализации и внедрению основных разделов программы "ЗДОРОВЬЕ" на 1986-1990 г.г. - Казань -1989 -с.87-68

2.Солодкова A.B. Изучение функции внешнего дыхания у больных о вертебральным синдромом./Тезисы научно-практической конференции. Мануальная вертеброневрология.-Казань. - 1989.-с.129-130.

3.Солодкова А.В.Нарушение функции внешнего дыхания у вертебро-неврологических больных. Аезисы научно-практической конференции. Мануальная вертеброневрология. -Казань.-1989.-с.126-128.

,4.Солодкова A.B. Особенности альвеолярной вентиляции при различной локализации вертеброгенной патологии. Дезисы научнопрактичео-кой конференции.-Вертеброневрология. -Казань-1990-c. 149-151.

б.Сололкова ААВАОсобаннооти гипервентиляционного синдрома у больных с шейным остеохондрозом. /Аезисы научно-практической конференции.Вертеброневрология. -Казань-1990-c.151-153.

6.Солодкова A.B. Особенности лечения синдромов остеохондроза грудного отдела позвоночника, сопровождающихся дыхательными нарушениями./Тезисы материалов 2го Международного конгресса вертеб-роневрологов.-Казань.-1992-с.

7,Солодкова A.B. Изучение функции внешнего пыхания у вертебро-неврологических батьных./Тезисы материалов 2го Международного конгресса вертеброневрологов.-Казань.-1992.

в.Солопкова A.B. Особенности гипервентиляционного синдрома у вертеброневрологичееких больных /Тезисы материалов 2-го Международного конгресса вертеброневрологов.-Казань.-1992-