Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и гемодинамические показатели сосудисто-мозговой недостаточности при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

КЛИНИКА И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСУДИСТО - МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ

14.00.13 — нервные болезни

На правах рукописи

УДК: 616.831—005.008—07—085

ЭРГАШЕВА Сурайё Набиевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1997

Работа выполнена на кафедре неврологии Первого Ташкентского Государственного Медицинского института

Научный руководитель:

Член корр. АН РУз, заслуженный деятель наукн Узбекистана, докт. мед. наук, профессор Н. М. МАДЖИДОВ.

Научный консультант:

докт. мед. наук Ф. Ш. БАХРИТДИНОВ.

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Б. Г. ГАФУРОВ.

докт. мед. наук Б. X. АРИФДЖАНОВ.

Ведущее учреждение:

Ташкентский медицинский педиатрический институт.

Защита диссертации состоится « С&Л^/

1997 г. в ?' _часов па заседании специализированного

совета К. 087.49.02. Ташкентского института усовершенствования врачей (700007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей.

У9

Автореферат разослан «_ ¿1» С^е ^ г.

с

Ученый секретарь ¿ч ■ ^

специализированного совета .>. А^1 ' '

доктор медицинских наук Ьу ' ш ШОМАНСУРОВ

Актуальность проблемы. ДереброБаскулярньа заболевания, пораг'саг. в' основном людей трудоспособного возраста, обусловливают высокий процент инвалидкЕацт: л являются одной иг ведугох причин смертности населения ( Мадгагдоз Н. " , Трошш В. Д. , 1303: Еэреаапга ЕЕ к др. ,1593; Екленский B.C. ,1995; Barne tt К. J. M et al. ,1992). В Европе ежгсдно отмечается ке менее 1 млн новых случаев инсультов, а в ФРГ среди причин'смерти число инсультов (10,9%), превышает число инфаркта миокарда (8,9£) (Покровский А. В. ,1992).

Значимость данной проблемы обусловлено также развитием более половины инсультов у людей активного трудоспособного возраста (46-5S). В генезе нарушений мозгового кровообращения наряду с другими причинами валяую роль играет скклхзируюте поражения магистральных артерий голоеы (МАГ). В настояаве время проблема окклжирукга'л за-СолеванкЯ ветвей дуги аорты привлекает внимание специалистов различного профиля - ангиохирургоз, невропатологов, нейрофизиологов, офтальмологов и др.

Исследованиями ряда ученых доказано, что основнья.м среди многих причин окклизирующих поражений МАГ являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит (НАЛ)'(Шмидт Е.Е ,1975; Покровский А. В. ,1979,1992; Верещагин ЕВ. ,1993; Langue an et al. .1987; Morris J. W. et al. ,1991). Однако до настоящего времени о наличии окклюзирую-щего процесса в церебральных сосудах судят по уже развившемуся острому нарушению мозгового кровообращения. В этой связи возрастает роль достаточно информативных и в то же время неинвазкзных методов исследований- в ранней диагностике окклюзионных пора:кений МАГ, в частности ультразвуковых • и компьютерно-томографических. К настоящему времени недостаточно изучены возможности методов ультразвуковой допплерограФии и ультразвукового дуплексного сканирования со спектральным анализом в ранней диагностике скклюзионных пораязэний МАГ и изучении экстра- и интракран'иальной гемодинамики, компьютерной томографии в диагностике цереброваскулярной недостаточности при атеросклерозе и НАА ветвей дуги аорты.

- Цель исследования, разработка ранней диагностики цереброваску-лярной патологии при'поражении магистральных артерий головы на почве атеросклероза и неспецифического аортоартериита и изучение особенностей кровотока при них.

Задачи исследования.

1. .Изучить особенности клиники иереброваскулярной недостаточности при окклюзируюиих поражениях магистральных артерий головы в

зависимости от этиологии.

2. Исследовать особенности гемодинамики на основе'показателей ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования со спектральным анализом при окклжгируюжх поражениях магистральных артерии головы.

3. Изучить особенности структурных изменений голоеного мозга на основе данных компьютерной томографии при поражении магистральных артерий головы атеросклерозом и неспециф"ческим аортоартерии-том.

4. Определить наиболее информативные и объективные подходы для раннего выявления цареброваскулярной недостаточности при окк-люзируюшлх поражениях магистральных артерий головы.

Научная новизна. В работе впервые осуществлено комплексное клинико-неврологическое, догшлерографическое и компьютерно-томографическое исследование больных с пораланкэм ветвей дуги аорты," обусловленных атеросклерозом и неспецифическим аортоартериитом ветьей дуги аорты. Выявлены половые к возрастные особенности.атеросклероза и кеспецифического аортоартериита, а также характерное клиническое течение для каждого из этих заболеваний. -Установлены зависимость характера и локализация окклюзирующего процесса в магистральных артериях головы от этиологии заболевания. Определены морфологические особенности поражения головного мозга при окклжзи-рукдих поражениях магистральных' артерий головы вследствие атеросклероза и неспецифического аортоартериита методом компьютерной томографии. Установлена корреляция качественных изменений спектрограммы со степенью стенотического процесса в магистральных артериях головы. Впервые проведено неинЕазивное изучение некоторых морфологических характеристик магистральных артерий головы при их. ок-клюзирующем поражении методом дуплексного сканирования. Разработаны количественные параметры спектрограммы для диагностики различных степеней стенотических процессов в магистральных артериях головы, а также изучены особенности гемодинамики при этих поражениях. Выявлена возможность диагностики различных форм позвоночно-подклю-чичного обкрадывания методом спектрального анализа допллеровского сигнала в комплексе с компрессионными пробами.

Практическая значимость работы. Наиболее частое выявление больных в тяжелых формах цереброваскулярной патологии (дисциркуля-торной энцефалопатии и ишемического инсульта) при наличии грубых

пори-тоши*: МАГ доказывает необходимости разрабо:,.:: ргнисЯ диагностики цереброзаску^рпой недостаточности. Разработаны аок:аггэ1.-л спеетрагра:.»:, ¡сечбрие могут б»:гь использованы для ранней топической' диагностики окклызирумцнх поравняй магистральных артерий головы вследстьл? атерсскдгроза и неспецифлческого ?.<:;-тоа^сериита и для вшвленнл гекодинзмическах изменений в МАГ. Предлагаемое комплексное минкга-кнструментальпое исследование с использованием ультразвуковой допплерограй'ии, дуплексного сканирова-нпя и компьютерной томографии головного мозга позволяет не только еыквить наличие скг»лйзирук2г?го процесса, но и предположить ее этиологию с далыкйизш определенном правильной тактики лечения в зависимости от причини церебровзокулярнсй патология;

Пол<)неикя,.вщосимые из заситу.

1. Среди других причин, приводят;« к порахенкю магистральных артерий головы с развитием сосудисто-мозговой недостаточности, ведущее место занимают'атеросклероз и НАА ветвей дуги аорты.

2. Использование метода спектрального анализа дспплеровского сигнала при ультразвуковой допплерогра^ии и дуплексном сканировании позволяет выявить окклюгнруюшке заболевания МАГ на ранних этапах их развития,, а такхэ изучить гемодинамичесгсие особенности компенсаторного- кровообращения.

'3.' Применение компьютерной томографии головного мозга в комплексе позволяет определить структурные изменения, развивавшиеся при атеросклерозе и ИЛА МАГ.

4. Преимущества предлагаемых методик в диагностике.окклюзирую-" щих поражений МАГ заключается в неинвазивности и технической простоте выполнения при относительно высокой- их чувствительности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в. работу КБ М1, Республиканского диагностического центра, в практику лечебно-диагностической и консультативной работы Республиканского Научного центра Неврологии.

Апробация работы. Материалы диссертации долоййны и обсуддены на научно-практической конференции неЕрологов МЗ-РУз (1994), научных конференциях молодых ученых и специалистов ОШ АН РУз (1996), :ТашГосМЙ (1993), "Региональные проблемы внутренней медицины" (г.Ташкент, 1995), на заседании Республиканского общества невропатологов (1995), на заседании кафедр нервных болезней, терапии, хирургических болезней 1 ТашГосМИ, Республиканского Научного центра Неврологии (1997), ка мзжафедрал^чсч заседании кафедр нервк:.^

болезней и детской невропатологии Та:пйУВ, кафедры нервных болезней 1 ТашГосМИ я II ТазГосЖ (1937).

05ъем и çTp^TOgaj^'gQTh^ Диссертация излотана на 125 страницах машинописного текста, состоят из введения, 5 глав, заключения, еыводоз, указателья литературы, включающего в себя 114 отечественных и 131 инострзных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицам, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ Штеряал к методы исследования.

Материалом настоящей работы послужил анализ результатов комплексного обследования 100 больных с окклсзирующим поражением бра-хиоцейадьных артерий, находивпнхся в отделения хирургии сосудов НЦХ и в неврологическом отделении клинической боль ниц;-.'. Kl МЗ РУз с 1993 по 1996 гг. Атеросклеротический окклкзирующиЯ процесс МАГ отмечен у 55 (55,0%) больных, а неспецифический'аортоартерии? - у 44 (44, ОХ).

■ Воем больным, помпга клинических исследований. включавших неврологическое, применялись ультразвуковая долплерогрзфпя со спектральным анализом и дуплексное сканирование, рентгэнконтраст-ная ангиография ветЕей дуги аорты, а такай компьютерная томография головного мозга.

Неврологическое обследование больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий проводилось по единой схеме и оценивались в соответствии с классификацией Е. ЕИмидта (1S85). Это позволило выделить 5 клинических вариантов течения заболевания: бессимптомная форма (Е/Ф), начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), транзиторные кармические атаки (ГИА). дисцкркуляторная .энцефалопатия (SB) и завершенный ишемический инсульт (ИИ).

Ультразвуковая допплерография - выполнялось аппаратом "Вазо-скан" (Англия), датчиками частотой 4 и 8 MHz. Кроме частотных параметров гемодинамики: максимального систолического сдвига частот, характеризующего максимальную скорость в лоцируемой точке, и максимального диастолического сдвига частот, отражавшего максимальную диастолическую скорость в лоцируемой точке, выражающиеся в килогерцах и рассчитываемых на основе вычисляемых компьютером аппарата обводящих кривых как среднее арифметическое за несколько последовательно взятых сердечных циклов, изучали индекс ииркуллторно-

го сопротивления, именуемого иначе как индекс Pourcelot ко фам,!,ты открыввего его ученого и спектральное расширение (Spectram Ьгсзс'с-ring) на ОСА, ВСА, НС А, ПКА, IIA, КБА.

. Индекс циркуляторного сопротивления рассчитывается по формуле: Мах V - Min V

Rp „------------- .f где

Улх V

KP - индекс циркуляторного сопротивления,

Мах V - максимальная скорость в исследуемом сосуде.

Min V - минимальная скорость в исследуемом сосуде.

Индекс спектрального расширения рассчитывается по следующей формуле: • Мах V - Мзап V

SB - .-------------------, где

Mean V

SB - индекс спектрального расширения,

Max V максимальная скорость в исследуемом сосуде,

Mean V - линейная скорость в исследуемом сосуде.-

Дуплексное, сканирование с цветным допплеровсккм картированием выполнялось на компьютерном сонографе "Acuson-128" (США), секторным электроннм.1 датчиком 7 MHZ работающей б-В-режиме "gray scale" и импульсном допплеровском режиме. Производили замеры диаметра сосуда, а также толщину сосудистой стенки CCA, ЕСА, НСА, ПКА, ПА. Степень стеноза определяли'по формуле: d d

S « [ i-------] x 100% ,

DD

где S - процент стеноза,

d и d - диаметр сосуда в месте наибольшего сужения,. D и D - диаметр сосуда в нормальном участке. Рентгенконтрастная ангиография - выполнялась на рентгенанги-ографической установке фирмы "Сименс" (ФРГ). Наиболее часто ангиографию выполняли путем катетеризации по Сельдингеру чрез'козягай пункцией. правой бедренной артерии.

.Компьютерная томография головного мозга проводили в Республиканском диагностическом центре на аппарате "Soiratom CR" (Германия), со Бременем сканирования 5 сек. Лучевая нагрузка: кожная доза составила 1,5-3,0 рад, глубинная - 0,5-0,8-рад. Порог чувствительности к перепаду плотности, был равен 5 ед. И ^0,5%).

Методы статистической обработки полученных данных. Проводило;;

есиг.етичеекий анализ абсолютных и относительных цифровых показателей с вычислением достоверности различий между выборками с по-параметрического критерия <£ишера-Стьюденга и использованием программы STATGRAF IBM PC.

Результаты исследований.

Атеросклеротический окклгоируювдЯ процесс ветвей дуги аорты наблюдался преимущественно у мужчин (60,4%); а женщин - было всего 19, 6Х. Из 66 больных атеросклерозом 48 (85,7%) находились в работоспособном возрасте (от 40 до 60 лет). Средний возраст больных этой группы составил 54,0 1,0 года, при этом 62,5% случаев составили лица узбекской национальности, а в 37,5Х - лица европейской национальности (рис. 1).

Рио. 1. распределение больных атеросклерозом по возрасту и полу.

Неспецифический аортоартериит ветвей дуги аорты, напротив,, встречался преимущественно у женщин (72,7%) и всего у 12 мужчин (27.3Х). Средний возраст больных составил 34,3 1,2 года. В 75,ОХ случаев (33 больных) НАД ветвей дуги аорты наблюдался исключительно у лиц узбекской национальности (рис.2).

16 14 ¡2 10

/ /о^

ШУ.

21-30

/

,. и / /7 А-™'

\ГГг=г1 1

у / № I /а о/ I

31-40

41-50

51-60

61-70

Рис. 2 Распределение больных НАД по возрасту и полу.

(П ]

Обследуемы»» больные в подавляющем большинстве случаев имели длительный неврологический анамнез, в среднем около 8 лет. В груп-больных с атеросклеротическим поравднием ветвей дуги аорты <2ор-/п ЦРП ы-трй'Чалиеь с различной частотой. Преимущественно наблюдались больные с ДЭ (35,7%) и с последствиями ИИ (32,2%), ре;« -Зольные ТйА (19,5%) и. с КПНМК (7,1%). Бессимптомная <$орма чаеь лишь в 5,4% случаях. У больных с НАД часто диагностировались ¡3? (54,5%) и ТИА (18,2%) ре из - последствиями ИИ (11,4%) И" ШНШ /11,4%). Бессимптомная Форма наблюдалась в 4,5% случаях (рис.3).

значительно чаще встречались у больных атеросклеротическим жклюзиру^щим поражением брахиоце^льных артерий, чем у больных с г!АА, соответственно в 32,2% и 11,4% случаев. Клиническая симптома-гика усугублялась тем, что большинство больных в обеих- группах имели еочетанные поражения ветвей дуги аорты.

Результаты анализа клиники ТИА у больных при обеих заболеваниях показали, что при атеросклерозе они чаще сопровождаются симптомами недостаточности со стороны каротидного бассейна (54,5%), тогда как при НАД 7 симптомами недостаточности со стороны вертеб-робави;парного бассейна (50%). ТИА в о:е'Л'< бассейнах при атеросклерозе и КАА ветвей дуги аорты наблюдал?..-." у 27,3% и 37,5% больных.

0-20

Такая особенность в клинике цереброваскулярной недостаточности можно обяснить наиболее частым поражением каротидных артерий при атеросклерозе и позэоночно-подключичных при НАА (рис.4).

Рис.3. Частота встречаемости различных форм ЦВП при окклширую-цем поражении МАГ на вследствие атеросклероза и НАА.' =

При сопоставлении клинического течения поражения ветвей дуги аорты выявлено, что у больных атеросклерозом заболевание чаще проявлялось на фоне синдрома Лериша (у 13), ИБС (у 9) и симптомов артериальной недостаточности верхней конечности (у 9). При болезни же Такаясу начало заболевания часто было связано,с инфекцией и инток-. сикацией организма и первые клинические признаки обнаружены на фоне хронического тонзиллита (у 18), гриппа (у 13), вирусного гепатита (у 2), туберкулеза легких (у 1). У 14 больных фоном для развития заболевания явились беременность и роды.

Анализ жалоб и неврологической клиники позволил установить по-дакэрфиэм. симптомов ЦВП у. больных атеросклерозом и болезнью Такаясу. При начальных .формах ЦШ пациенты жаловались на головные боли, головокружения, шум в голове, ушах, снижение памяти, быструю утомляемость, раздражительность, плохой сон,, зрительные нарушения, па-

рестевии, онемения конечностей. При ТИЛ и ДЭ соответственно оетро-или постепенно присоединялись очаговые симптомы в виде кратковременных парезов конечностей,' моно- или гемигипестезий, сухогальной анизорефлексии, патологических рефлексов, патологии со стороны че-рэпномозговых нервов, вестибулярных и мозжечковых расстройств и др. Эти симптомы при ИИ носили более грубый и стойкий характер. Клини--ка ЦВП и ее тяжесть зависели от преимущественной локализации, распространенности и в большинстве случаев от степени етенотичнокого процесса. Так, при атеросклерозе клиника ИБП чаще проявлялась неврологическими симптомами недостаточности со стороны каротидного бассейна, тогда как при болезни Такаясу - позвоночно-псдключичного. В то же время нами выявлен ряд парадоксальных случаев, проявившихся несоответствием неврологической патологии степени стеноза и множественности поражений ьетвей дуги аорты в зависимости от этиологии заболевания. ■ "' . •

А - изолированное поражение

' каротидного бассейна В - изолированное поражение

вертебробаэилярного с. С - сочетанное поражение

обоих бассейнов. Б - сочетанное поражение с другими ветвями аорты. Рис. 4. Частота поражений магистральных артерий при атеросклерозе и НАД.

им

Атеросклероз

¡ОАтсросклероз ¡s3 iiaa

Клиническая картина цереброваскулярной недостаточности у больных атеросклерозом часто характеризовалась полной декомпенсацией мозгового кровообращения, вплоть до развития ишемического инсульта при поражении даже одной из магистральных артерий головы (у 41,1%) или двух артерий (у 26,8%), в то время как у больных - болезнью Такаясу инсульт часто развивался при множественных поражениях ветвей дуги аорты. Это еще pat доказывает, что при болезни

•.игаясу в отличие от атеросклероза внутриорггинис сос,,«;; сстакс,. иитзкпшма и компенсация кровообращения осуществляется аа ст? ЕНУТРНМОЗГОЕЫХ СОСУДОВ.

Вэшловедзюе значение в выавлешш окКлвэируксих поражений № ;::-,;с-!от пальпация и аускультацил артерий шеи и верхней конечности, измерения артериального давления на обеих конечностях.

Клиническое течение охклвзируювих заболеваний ветвей дуги аорты как у больных атеросклерозом (5,4%), тпк и болезнью Такалсу (22,7%) заметно ухудшалось при наличии стекогичоских поражгаий почечных артерий с развитием синдро.-.п Еазорелавьной гипертензии.

КГ головного мосга у больных с бессмшгеоиьой формой и шшк при атеросклерозе Ь'ЛГ очаговых изменен;;;'! не выявила и показатели плотности, а такле размеры ликвсрных систем не отличались от кор-

Несмотря на частые ТЙА (у 4 из 5 - в клротидном, у 1 - в вер-тебробааилярном бассейне), КТ-псследованпе обнаружило только умеренное расширение боковых желудочков. У больных ДЗ обнаружены различные по ратания: у 1 на томограммах обнаружны признаки локальной (с очагом плотности +6-+7 ед. 11 размером 0,7x2,Осм в левой височной области) и у 5 - диффузной атрофии мозга с расширением субарахноидальных борозд (в 1 из них с деформацией в лобной области), сильвкевых щелей (до 3,4см в поперечнике). При 131 КТ выявила очаговые изменения головного мозга с частым располомэнием очагов в бассейне средней мозговой, реже передней и задней мозговой артерии. Необходимо также отметить, что при множественных поражениях {¿АГ при атеросклерозе могут ■ наблюдаться очаги ишемии с охватом нескольких областей головного мозга. Применение метода денситомет-рии с учетом явлений "эффект тумана" и "масс-эффект" позволяют определить стадию ИИ. Таким образом, больные чаще поступают в клинику с необратимыми патологическими изменениями вещества мозга. При этом грубые очаговые поражения наблюдаются более часто (57,9%) у больных с дистальными поражениями сонных артерий. Как показывают результаты КТ, очаг поражения мол-сет локализоваться как на стороне пораженного сосуда (92,9%), так и контрлатерально (7,1%), что указывает на наличие гемодинамического механизма развития ишемии. Обнаружение на томограммах грубых очаговых изменений у больных со стенозом и изъязвленной атероматозноЯ бляшкой устья ВСА не исключает тромбоэмболический механизм развития ИИ у больных атероскле-

разом.

У больных бессимптомной Формой ЦЕП при НАЛ ветвей дуги ег .л результаты не отличались от атеросклероза. В одном случае ПГПГ-lí » наличии субъективных симптомов ЦВП в виде головных болей, голо,-;-кружениЯ системного характера, потемнений в глазах и наличии 'ссд-сии, мэтодом контрастного усиления в задней левой теменной области обнаружили участок пониженной плотности до -кед. Я размером 1, £?::8,4 см. Если КТ больных ТПА в кзротидном бассейне i у 5) и в обеих (кд-ротидном и вертеОробазилярном - у 2) выявила умеренное расширение лжворных систем без лекальных патологических изменений, ю у больного ТИА в ВЕБ в заднетеменней области был выявлен очаг плотностью +б--И0ед. R, размером 1,6x3,4 см, имеюдий связь с задним рогом левого бокового желудочка. При этом ликворная система была расширена за счет обоих боковых желудочков (больпе спрчва) и цистерн. Исследование 16 больных' ДЗ показало расширение центральных отделов боковых желудочков до 2,5см, передних рогов - до 0,9см, субарахноидаль-ных пространств - до 0,4см, а также цистерн основания мозга, силь-виевой борозды. lía 3 томограммах выявлены конвекситальные патологические очаги с плотностью (+7-+10ед. Н.) размерами до 0,3-0,4см в височной и лобно-теменных долях слева. У 3 больных ИИ обнаружили супратенториальнсе расположение патологических очагоз пониженной плотности справа от 2 до 5,5см (1 - в теменной доле и 2 - в темен-но-височной области) с расширением ликгортя систем. Во всех случае несмотря на пораженке как каротидных, так и вертебробазилярных систем, грубые очзгогыэ изменения располагались в бассейне правой средней мозговой артерии.

Таким образом, несмотря на наличие множественных окклюзионных поражений НАГ и очаговых симптомов в неврологическом статусе больных НАА результаты КТ показали отсутствие каких либо признаков очаговых пора-тений головного мозга в одних случаях и при отсутствул неврологических симптомов выпадений наличие очаговых изменений vo-дества мозга не. КТ в других случаях, что свидетельствует о возможном лзсоответствии тяжзсти поражения головного мозга с клиникой ЦГ:'. Это еще раз доказывает, что развитие, течение и тяжесть ЦБП в значительной мере зазкеиг от особенностей коллатерального кровообращения. Результаты анализа КТ головного мозга у больных с еккаозиру пими поражениями МАГ атеросклерозом г ЦАД показали, что они при-.; -:ят рог,': -"пп к.-»': оийгорых, так и nvupín-n'i-.^ изменений а голо:," ;

г'озге. (л'лнчщельнап особенностью атеросклзротпческпх поражешл'. ¿.¡АР является частое соответствие клиники ЯВЛ с тяжестью поражения головного мозга по данным КТ и развитие грубых очаговых изменений при дистальных поражениях каротидной системы.'

По данным рентгенконтрастной ангиографии при атеросклерозе наиболее часто наблюдаются стенотические процессы (у 71,4%), а при болезни Такаясу - окклюзирующие (у 63%). Локализация поражений в МАГ при данных патологиях также имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при исследовании больных. Так, при атеросклерозе наиболее часто наблюдали изолированное поражение каротидных артерий (46,4%), при НАД - позеоночно-подключичных артерий (36,4%). Наряду с этим, сочеташюе поражение обеих систем (каротидной и вер-тебробазилярной) чаще наблюдали у больных болезнью Такаясу (59,1%), чем атеросклерозом (39,3%). Вовлечение других отделов аорты и ее ветвей при обеих патологиях наблюдалось приблизительно одинаково (45,5% и 51,8%).

При сопоставлении распространенности окклюзионного поражения со степенью сосудисто-мозгоеой недостаточности установлено, что тяжелые формы ЦВП (ДЭ и ИИ) чаще (у 67% больных) наблюдаются при со-четанных поражениях, тогда как легкие (ШИЫК) и бессимптомные фор- • кед чаще (у 14%) - при изолированном поражении МАГ.

Результаты обследования больных с поражением МАГ показали, что спектрограмма претерпевает качественные изменения в виде увеличения систолического пика, разброса спектра высоких частот, концентрации яркостей спектра в зоне низких частот, полного или частичного закрытия спектрального окна, неровности и нечеткости контуров доппле-рограмм. Выраженность качественных изменений коррелировали со степенью стенотического процесса.

Анализ количественных параметров допплерограммы с внутрееной сонной артерии показал, что у больных со стенозом до 25% наиболее чувствительным-была максимальная систолическая частота (Ашах) • (Р<0,05), тогда как максимальная диастолическая частота (Ршх) и спектральное расширение (СР) больших колебаний не претерпевали, что указывает на чувствительность показателя А пах при стенозах просвета артерии до 25%. При этом, методом дуплексного сканирования в области стеноза выявили увеличение толщины стенки артерии >1,0 мм и уменьшение ее диаметра < 5,6мм, в других ке участках эти параметры ие менялись.

Для стеноза просвета артерии от 50 до 75% были характер!:.! гс лебания Амах с асимметрией >гЪ7. во' отношению к ипсилаторальиой терии, Drax и CP (>50Z) и индекса пиркулягпр.чпго ссярогиш»н:- ■ (}ЩС). Наряду с этим, у данных болынл выявили уташдеиув сте.Ч'.л &:,-тории до 1,61-0.1 и уменьшение ее диаметра до 2,6мм (Р<0,0П. При •;>< отличительной особенностью атеросклероза было увеличение сташа; артерии за счет внутреннего слоя, тогда как болезни Таклясу - nopa.vj-míe всех слоев вплоть до окружающих тканей.

При ок'-слгопи общей сонной артории доцирозать ее не удалось, .-> дистальных и проксимальна участках регистрировали кровоток с низкими параметрами и деформированной спектрограммой. Методе?,! дуплецо ■' ного сканирования обнаружена утолщенная и деформированная стенка артерии с тромботическими массами в просвете.

При проходимости бифуркации сонной артерии гемодинамика осуществлялась за счет ипсилатеральной наружной сонной артерии. В зависимости от состояния коллатеральной сети мэзду наружной и внут-ренной сонной артериями кровоток в пал,блоковой артерии бил трех ti.-пов: антеградным, ретроградным и двунаправленным. Регистрации per■ роградного кровотока в ипсилатеральной надблоковой артерии у 64,8% больных с дистальными поражениями сонных артерий свидетельствовали о функционировании экстракраниального коллатерального кровотока через глазничную артерию. При этом большое значен:!-' имеет проходимость передних отделов пиллизневого круга. В зависимости от распространенности окклшионного процесса в контрлатераль нке каротидиие артерии в действие вступают анастомозы мету вется-í.íií наружной сонной и подключичной артерий.

При стенозах позвоночной артерии дистальнее пораженного участка наблюдали уменьсение Агах и Dmax, CP и IfflC с асимметрией >25% :.. сравнению с таковыми в контрольной группе. При изолированной окклюзии позвоночной артерии на дистальных участках выявили резкеэ снаяонке параметров Airax и Dmax. ИЦО, яз гсрнтраяатеральной сторон:) регистрировали повышение гпх же параметров. Анализ результатов дуплексного сканирования показал, что утолзэние стенки ПА >1,0:.:м п уменьшении ее диаметра <3,4мм указывает на ее стеноз (Р>0,05).

При стенозе просвета подключичной артерии на 50-80% в дистальных отделах наблюдали аекматрию кровотока в виде снижения по срез-нению с контрлатеральной стороной и контрольной группой. Регистрация в проксимальных участках высоких показателей Ашах >3,6КГц, ЩС

>0,50, С? >501 (Г<0.001) и короткого компонента обратного тока кро-5:;; в виде низкей дашхолячгокой части является достоверным признаком наличия данного порзхеййя (таблица 1), При этом в иясилатералъ-коЛ ПА выявили синение параметров спектрографы с раж-плением систолического пика. Применение теста реактивной гиперемии (ТРГ) с пере/гптием плечевой артерии у данных больных привело к увеличения параметров спектрограммы, систоличэского пика и исчезновению ее расцепления, что указыаабт на скрытую форму синдрома юдклтичяо-позвоночлого обкрадывания (СИЛО).

Таблица 1.

Показатели параметров спектрограмм по подключичным артериям.

1-1--!-1-1—:-:--1 I

|Группи | Анах 1 Дпах 1 ИЦС | СР | ПС | ТС |

|-1-^-{-(-1-1-1

¡контр, гр. \2. 8*0.01 (о, 5*0, 0210. 68*0.02 |47*1.5 |б, 6*0.1110, 8*0. 031

|--1---,-{-1-н-1-1

| стенозы |2. 910. 03 |0. 6*0.02| 0.77*0.0315511.6 •15.4*0.1611.1*0. 041 I < йОУ. | <0,01 | <0.01 | <0,05 | » ! »1

стенозы |3, 6*0. 0510, 6*0, 0310, 87*0. 04 160*1, 7 ¡4,4*0.2 ¡1,4*0.04! =| ? 50/с I « ! «I «I * 1 ' *]' к1

'I-1-1-1-ь--1-—Н-1

| стенозы |5,0*0.07|1,0*0.03|0.89*0,04| 68*2 |3. 0*0,1Э| 1. 7* 0. 05|

| < 80/. 1 «| »1 »1 «| «|. «| ■ I_I_1_I_I_1_I_1

Прим: « - яостоверность различий с контрольной группой Р <0,001

'Лпя критического стеноза просвета подклнчнчной артерии 80?» и более было характерно увеличение Ахах 5 и < кГц, СР от 65 до 70%, а таю» сплг.епне КЦО <0,80 и Шш <1,0 кГц. £ дистальных участглх сцектрсгра;а;а была без отрицательного зубца, что указывает ка коллатеральный тип кровотока. При этом в кпсилатерзльной позвоночной артерии регистрировали переменный кровоток (в фазе систолы - направленный к рукг, Дйзотохы - в мозг), что характерно для СППО. При применении ТРГ наблюдали исчезноБени с- переменного кровотока с'направлением в мозг, что указывает на латентную форму этого синдрома.

Спектрограмму с изнсфазным пологим и низким систолическим паком без дизетолнческой и обратной волны в 'дгатальтсс ^ сетках кз5-дезаяя при оюиязии псдкяиечной артерии. При этом пЕ.реьу:ра спектрографы Сшш очень НИЭЯЙ (AI.SK- 1,6, доззс-О.г, СР-197,, 1£Ц;>

0,24), ;; крое.ток ь кпсилатерадиюЛ ада ••;::•.:< ;

рогр^к-й направление к рук« го ^се:: ф^а:: сердечного что

гогорот о наличии у даиных больше явного СПГЮ.

При нзлкчаи пхтоянного ретроградного кронотск;.-! Ц ИПС1ШТ8-ралыюй пеггеночнзй артерии диагностировать СГДЮ но его,'.но, 0"нг.кс. спр&4&лешга ЭТОГО синдрома в Х&ТСНТЯЫХ И. СКГКГЫГ. борьге. пр'»ДС?й?»-ллет больгвг трудности из-за сгра:шч-.-ягагс ¡^¡.слстет?;* рздзе применяемых неинвзгвзнше методов. С помоць-о >,::-тсда спектрального лпза йсапггрсгскогс сигнала и ТРГ мы смогли определить скригш ч латентные ф?рш СПС?.

Кап следует кз изложенного, прже;;еч;:е метода сяек?рохь::сго анализа допплс-ровского сигнала и метода дуюккеного санирования позволяет определить не только локализацию, характер и степень пора»? нпл брзхпоцефальикх артерий на ранних стадиях их развития, по и изучить гек"динамические особенности при атврсс-.с-врогэ и НАД ветвей дуги аорты. Применение компьютерной то:.'.сгр"4ии позволяет изучить особенности структурны:-: изменений головного могга, развивающиеся при окклвэирувЕца перайкниях НУ1 вглздггзке атеросклероза и болезни Тзклясу. Комплексное применение неинаазннных, как ультразвуковых, тек и нхзьяыстернз-томогргфич'зсюя методов у больны:; с атероекдэроаоы и НАЛ "чГ, будет свособствоаггь раннему и:: зыагдекга своевременному лечению и профилактика грозных ослокнгниз, и тем самим улучшению прогноза ЦЕП при этих заболеваниях.

- 18 -

ВЫВОДЫ

1. ЦероОроваскулярная патология при стенозе и окклюзии магистральных артерий .оловы атеросклеротического генеза наблюдается преимущественно у мужчин (80,47.) среднего возраста (54,0 года), а неспецифкчсский аортоартериит ветвей дуги аорты - в основном у кепадш (72,71) молодого возраста (34,3 года).

2. Больные с окклетирующши поражениями магистральных артерий головы при атеросшерозе поступают в стационар чаще в стадии дисцаркуляторной энцефалопатии (35,77.) и ипемического инсульта (32,Я%), реже - тракзиторных ишемпческкх атак (19,6%); при НАА -в стадии дксциркуляторной энцефалопатии (54,5%) и транзиторных исешческих атак (18,22), реже - ишемического инсульта (11,4%).

3. Окклюзируицие поражения магистральных артерий головы как при атеросклерозе, так и НАЛ, сопровождаются развитием очаговых я диффузных изменений структур головного мозга, характер, и локализацию которых можно определить только при ковншко-компьютерно-томографическом исследовании больных.

4. Данные основных параметров спектрограмм в сочетании с результата®! компрессионных проб дает возможность с высокой степенью достоверности определить не только наличие окклюзии, но и основные источники компенсаторного кровообращения мозга, что то-Жч? можно использовать при выборе тактики лечения.

5. Критерием ультразвуковой диагностики оккжзируюших по-' раг.вний ИАГ любой локализации могут быть изменения параметров спектрограмм (максимальной систолической и диастолической час- ' юты, спектрального расширения), а также толщины стенки и просвета артерии более чем на 152, позволяющие определить степень ■ гыраненности окклшионного поражения.

6. При атеросклеротической окклюзии магистральных артерий головы) ■ по данным ультразвуковых исследований, дефицит кровото-гл развивается уже при поражении одной брахиоцефальной артерии (41,1% случаев), тогда как при неспецифическом аортоартериите кто происходит при стенозе и окклюзии одновременно нескольких артерий, что свидетельствует о функционировании коллатерального кровообращения за счет сохранности интракраниальных артерий при Ей. ' ■ .

7. Четкая корреляция между наличием и степенью выраженности клинических проявлений цереброваскудярной недостаточности и харак-

тером выраженности патологии экстракраниальних сосудов отсутствует, что вероятно обусловлено функциональным состоянием механизмов коллатерального кровообращения мозга. Однако профилактическое лечение даж при бессимптомных формах патологии экстракраниальньгх сосудов обяаятельно.

8. Раннее выявление цереброваскуляр.чой патологии, степени нарушения гемодинамики в магистральных артериях головы, путей компенсаторного коллатерального кровотока позволяет своевременно проводить как консервативные, так и хирургические методы лечения, что имеет - ■ больное профилактическое значение в предотвращении тяжелых мозговых катастроф ка:с при неспецифическом аортоартериите, так и атерсскле-' ротическом поражении магистральных артерий головы.

ГРАКТ11ЧЕСКЙЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Б профилактике и лечении сосудистых заболеваний головного мозга, особенно с порахением магистральных артерий головы, необходимо учитывать большую значимость раннего выявления степени пато- . логик со стороны экстракраниальных сосудов. 1

2. При диагностике цереброваскулярной патологии у больных с . екклюзирующими поражениями магистральных артерий головы необходимо учитывать такие клинические признаки, как отсутствие пульсации ма-; •гистральных артериях головы и верхних конечностей, наличие стеио-тического шума в них, градиента артериального давления; симптомов порадзния нисходящей части аорты.

3. Проведение метода ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом в комплексе с компрессионными пробами выявляет оккдшиоиные поражения магистральных артерий головы и определяет источники коллатерального кровотока,'что имеет, важное значение для ранней диагностики.

• 4. В определении степени выраженности поражений экстракрани- . аль.ных отделов магистральных артерий головы, а также структурных изменений сосудистой стенки методом дуплексного сканирования, рекомендуется учитывать изменения размеров стенки и просвета артерии.

5. В основе практически всех, в том числе , и ранних доин-сультных форм цереброваскулярной недостаточности может лежать па- , тология магистральных артерий'головы. Выявление ев. с помощью современных методов исследований у последней группы больных имеет'ваяиое значение, поскольку консервативное, и особенно хирургическое лече-

н». иэрдоми ыгскетральиих артерий головы на рашик стадиях це-с■.орйи.чокулнрииЛ патологии является оптимальны:.) методом продуг.ред-дег;« прогрессировать! ааболевания.

СГР'.ООК ОТХУМ.ДЮВАШШ РАБОТ ПО ТИ,'.В дкссерт№

1. Клиника церебросаскудяриой недостаточности и спектрально анализ ультразвукового допплеровского сигнала при окклювирувцих поражениях магистральных артерий головы // Центрально-Азиатский Меди-дпасглй Журнал. - 1995. - Г. 1, N3. - С. 26-27. (соав. Шрджураев Э. 11).

2. Клинию}-рентгенологическая диагностика цереброваскулярвой «.•достаточности при огаслшируюш поражениях акстракранкашшх отделов ветвей дуги аорта неспецифическим аортсартеркитом // Медицинский Узбекистана. - 1997. - К2. - С. 23-25. (соав. Надзшиг дашь С. 0.).

3. Клиника и диагностика цергброваскулярной патологии при не-споди^ическом аортсартериите (болезни Такаясу)// В сб. Клиническая неврология Узбекистана (вып-16).- Тадашт,1384. - С. 32-36. (соав. Кдолдое й. М , йц?дяураеа Э. М., АриЯдовнов Ш. X , Надаштдююв С. О.)

4. Результаты анализа ультразвукового допплеровского сигнала при оюсагагирукда поражениях магистральных артерий головы// В сб. Региональные проблемы внутренней медицины. - Ташкент, 1996. - С. 1213..

5. Клиника и дазгностша цереброваскулярной недостаточности при патологии ветвей дуги аорты у больных неспецифическим аортоар-тершягом// Б сб. Лхогн научиш исследований по актуальным вопросам кэдицинской науки. - Ташкент, 1996. - С. 197-199.

б.. Ишлыотернэ-тошгрз^нческио и ультразвуковые особенности диагностики окклюзирук'ких поратений магистральных артерий головного мозга // Штеризлы республиканской научно-практической конфе-рер.ц-дк рентгенологов к радиологов, посвященной 100-летию рентгенологической слумьы.- Тоикент,1935. - С. 74 - 75. (соав. Гулямова Д. Г. , Мирза?.ва З.К.).

7. Ультразвуковые методы и компьютерная томография в алгоритме обследования больных с окклюзируювдми порахеииями брадиоцефзль-кьга сетоей дуги аорты// Материалы научной конференция "Проблемы охрана здоровья матери я ребенка б ¡экологических условиях ¡триаралья. -

- 21 -

Ургенч, 199$. - С. 124. (coas. Изд/еддоз IIМ.),

8. 1Ьказатели ультразвуковой доншгерографии со ¡спеч;тр гшг , анализом при окклюэируишх поражениях магистральных арг.-рий го

// Матер, raifr молодых ученых и специалистов Отделение шлиц>«чск»х наук АН РУ и НИИ "Диагностик, лечение и профилактика регионильних заболеваний в Узбекистане. - Ташкент, 1996. - С. 34-35. (соав. Кпр-джураев Э. Я).

9. О роли допплерографии и КТ в диагностике неспециф::ческого аортоартериита ветЕей дуги аорты // Республиканская научно-практи-' чесгая конференция "Современные аспекты немедикаментозной терапии в биоклиматических условиях Узбекистана" посвещенная 5-летию независимости Узбекистана. - Термез, 1996. - С. 75 -77.

10. Клинике-рентгенологическая диагностика цереброваскулярто.' недостаточности при неопецифическом аортсартерките ветвей дуги аорты // Республиканская научно-практическая тикереuvjm "Совреиах'л ' аспекты немедикаментозной терапии в биоклиматических условиях Узбекистана" посвещенная 5-лети» независимости Узбекистана, - Тедоз; 1996. - С. 182-185. (соав. Гулямова Д. Г.).

11. Выбор тактики хирургического лечения при сочэтанных поражениях ветвей дуги аорты // Актуальные вопроси коронарио и сосудистой хирургии. - Москва,1996. - 0.11. (coas. Бахритдюгав S. Е, Мзеу-. дов AJÍ).

"-30Ш ЫКЯ «ДГШРЛЛ АРТЕРЙЯЛАРИНЖГ ОКШВИОН ИЯКАОГЛАНИШАРИДА КОЯ ЕТШ.!АСДШ1НК11Г. КЛИШКЛСИ ЕЛ ГE^»ШЙM:ffi'KУPCATKИЧ.,IAP^Г•

ЗГГАШЕЕА СУРАЙЕ НАБ'ЛЕБНА Бош'Мияиинг кон томир касалликлари хозиргп замон клиник невро-логмйскнннг кухкм муамколаридан бири будкб хисобланади. Бу муаммо-нннг шггуаллиги бир хиссбдан 'к.упдаб беморларнииг инсульгдал сунг мажрухлсдиб мохнат косилиятшк. йукотиаи -бадан бог лик булоа, иккин-члдзл удим холатларининг »кори курсаткичларк туфайлидпр. Бош кияда кон .айланиши бушшшкга олпЗ келувчи кулгина омиллар ораскда бош мия магистрал зртериялзри атеросклероз ва носпецифик аортоартериит (НАЛ) сабабли окклюзион шикастлашши ыуаян урин эгаллайди.-

Бон кия магистрал артериялари атеросклерози ва НАЛ натииасида цереброааскуляр патодогиялар бклан хастадаягзн 100 нафар бемор кли-ник-иеврологик," допплерсграфкк. шунингдек ко'ипьигерди-томографик текаирувлардан уткагиддя'. АтеросклерозяииГ асосан'урта ешдаги эр-каклзрдз, НААнкКг эса еш аелдарда учраши акикланди. Бунда Оош мия магистрал пртеркяларн атеросклерози ва НААи цереброваскуляр лато-логилга олкб квдиш, Еа у турли: кон айланиши бузилиши бошлангич формасндан то уткир бузиляаа куриниавда кечкши. исботланди.

Бош миядаги структур .уагарииларна компыотерли томография ус-дуби билан урганилиб, бои мия магистрал артериялари атеросклерози ва ИЛАнда мияда учогли, хамда диффуз узгариилар пайдо будиии аник-ланди. Соглом ва бекор 'гурухларда бош ш магистрал артериялари ва уплати гемодинамика ультратовуаш; доппдерография за дуплекс сканр-лаа сигдалларини спектрад анализ услуби оркали урганилди ва узаро таккосланди. Бош мия магистрал артерияларишшг шкастланиши харак-тери, иэйланшм ¿а даражасини аншиашда бу услубларшшг шори сез-гирдикка зга эканлиги исботланди. Бунда спектрограммалардаги сифат ва параметрлар (Лшх, Дмат». СК) •курсаткичи узгаришлзри пшкастланиш дарачасига бевооита богликдиги исботланди- вз турли гемодпиамик уз-гаришларни урганивда ушбу услубларшшг самарадордигл аникланди.

SUMMARY Clinical and hemodynamic characteristics of cerebro-vascular Insufficiency in occlusive damages-cf great arteries of head. v. .

Vascular diseases or" the brain are ■ one of important problems of the modern clinical neurology. It is explained by high morbidity and invalidism rates in patients with insult. Among various factors promoting the cerebral circulation disorder, the definite place is taken by the.occlusive damage of great arteries of head.

The investigation included comlex clinical-neurologic, dopplerographic and computer-tomographic examination of 100 patients with different forms of cerebro-vascular pathology caused by atherosclerosis and r.onspesifíc aorto-arteritís (NAA or Takayasu's disease) of branches of the aortic arch. Atherosclerosis was found to be most coraron in middle-aged men, vhlle NAA predominated in young women. The dependence of clinical course of the disease, character and localisation of tho occlusive process in great arteries of head on etiology of the artery's damage vas revealed. In patients with atherosclerosis and Takayasu's disease, cerebrovascular patnology may occur in different irons: from the initial for.re to acute disorders of cerebral circulation.

The structural changens of the brain and the degree of compensation of cerebro-vascular insufficiency depending on the disease etiology were studied by the method of computer-tomography, this investigation showed that when the great arteries of head damages are of atherosclerotic or inflammatory character, both focal and diffuse brain changes may develop. The dependence of the qualitative changes of spectrogrammes' of the ultrasound doppierography and duplex scanning on the stenotic process in the great arteries of head was found out. The sensitivity of the spectrogrammes' parameters (Amax, Dmax, CP) in early diagnosis of • great arteries of head occlusive damages of various localisation was revealed.