Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника и функциональное состояние нейтрофилов и лимфоцитов при коклюшеу детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Г! п л 1

»1 0 и Л

На правах рукописи

1 1 НОЯ 13913

ОЛЬХОВИКОВ АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

УДК 576.8.077.3-036.1.07

КЛИНИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕЙТРОФИЛОВ И ЛИМФОЦИТОВ ПРИ КОКЛЮШЕ У ДЕТЕЙ.

(14.00 09 - Педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Екатеринбург, 1996

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени Медицинской академии и Центре лабораторной диагностики болезней матери и ребенка г. Екатеринбурга.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

заслуженный деятель науки Российской Федерациилоктор медицинских наук, профессор, В.В.Фомин.

доктор медицинских наук, профессор, Э.А.Кашуба; доктор медицинских наук, профессор, Н.Е.Санникова; доктор медицинских наук, С.Г.Чешик.

Научно-исследовательский институт педиатрии АМН Российской Федерации

Защита диссертации состоится".............1996 года в.....час.

на заседании специализированного Совета К.084.10.02. в Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул.Репина - 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии(ул.Ермакова - 5а).

Ученый секретарь специализированного

Совета, доктор мед.наук, профессор Е.Д.Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на постоянно проводимую активную профилактику коклюша, заболеваемость им остается на достаточно высоком уровне не только в нашей стране, но и других странах мира[П.Н.Бургасов,1987; М.С.Петрова и соавт.,1993; Л.М.Панасенко,1993; S.Baron et all., 1994; C.D.Christie et all., 1994; M E Ramsey et all., 1993J.

Заболеваемость в Российской Федерации составляет 10-16 - 140-150 на 100 тыс. населения. В г.Екатеринбурге, крупном промышленном центре Среднего Урала, заболеваемость в начале 90-х годов составила 67,1 -64,4/100 тыс. населения. Болеют коклюшем, преимущественно, непривитые АКДС-вакциной дети. Наиболее тяжелые формы коклюша наблюдаются у детей до 1 года[М.С.Петрова и соавт.,1987; М.С. Петрова и соавт.,1993; Л.М.Панасенко, 1993; A.Adetunji et all, 1991; T.Aoyma et all, 1992; R.W.Sutter et all, 1992]. Большинство работ в последние годы, посвященных коклюшу, отражают вопросы эпидемиологии, диагностики и проблему вакцинации, создание разного типа бесклеточных вакцин. Тем не менее, несмотря на большое количество работ по коклюшу, последнее время ослабло внимание к проблеме иммунопатогенеза коклюша, которая сохраняет свою актуальность и значимость для теории и практики.

Известно, что многие возбудители инфекций и вакцины, в частности, B.Pertussis, способны неспецифически стимулировать антителообразование, фагоцитоз, цитотоксические и другие реакции клеточного иммунитета. Иммунный ответ при коклюше обусловлен полиантигенным воздействием коклюшного микроба. Реакции иммунокомпетентных клеток и фагоцитоза при коклюшной инфекции и действии отдельного антигена могут не совпадать. Так, эндотоксины усиливают антиинфекционный иммунитет, а экзотоксины во многих случаях подавляют его[Н.В.Медуницын,1994]. Коклюшный микроб образует как экзо-, так и эндотоксин(ЛПС) Ряд опытов позволил считать, что протективным антигеном является первый из них: полученный из него анатоксин защищал мышей от экспериментального заражения. Антитела против экзотоксина обнаружены и у детей, иммунизированных убитой вакциной [R.M.Bannatyne, Z.Zaikowsky, 1987]. В этой связи, имеет практическое значение знание особенностей иммунных реакций под воздействием коклюшных антигенов для понимания иммунопатогенеза коклюша.

Сохраняющаяся заболеваемость коклюшем, наличие летальных исходов, меняющаяся иммунореактивность детей и их матерей под воздействием неблагоприятных экологических факторов, недостаточно эффективные методы лечения, наряду с прогрессом в иммунологических методах исследования, делают актуальным и необходимым решение

проблемы иммунопатогенеза коклюша для выработкиправильных подходов к терапии этой инфекции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы явилось решение проблемы иммунопатогенеза коклюша на основании юшнико-иммунологических исследований, а именно: раскрыть механизм полиантигенного (болезнь) и моноантигенного (коклюшный токсин) действия на иммунокомпетентные клетки, уточнить функциональное состояние нейтрофилов и лимфоцитов у больных коклюшем в разном возрасте, при различных формах тяжести и предшествующей сенсибилизации (вакцинация АКДС), выяснить влияние перекисного окисления липидов на иммунокомпетентные клетки и разработать новую технологию лечения тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ.

1.Дать характеристику основных эпидемических проявлений коклюша, в условиях крупного промышленного цетра.

2.Проанализировать основные клинические симптомы и данные периферической крови с учетом преморбидного фона, возраста и форм тяжести болезни у привитых и непривитых АКДС-вакциной детей.

3.Оценить состояние рецепторного аппарата и способность к фагоцитозу нейтрофилов у больных коклюшем детей.

4.0пределить состояние неспецифических факторов защиты(уровень комплемента в крови, НСТ-тест, определение фагоцитарной активности нейтрофилов); Т-системы иммунитета(определение количества лимфоцитов в периферической крови, реакция спонтанного розеткообразования лимфоцитов - Е-РОЛ, РБТЛ на ФГА, определение субпопуляций Т-лимфоцитов); В-системы иммунитета(определение уровня

иммуноглобулинов в сыворотке крови, В-розеткообразующих лимфоцитов -М-РОЛ, определение циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК) у детей с учетом предшествующей сенсибилизации(привитости), форм тяжести болезни, преморбидного фона и возраста.

5.Провести оценку состояния гуморального иммунитета по данным реакции агглютинации(РА) и иммуноферментного анализа (ИФА).

6.Изучнть состояние перекисного окисления липидов и выявить взаимосвязи с показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

7.Про нести оценку рецепторного аппарата и функционального состояния лимфоцитов у больных коклюшем и здоровых детей с использованием простагландина Е2 и ФГА в реакции бласттрансформации, а также с использованием моноклональных антител к основным субпопуляциям лимфоцитов.

8.Изучить влияние коклюшного токсина на состояние рецепторного аппарата нейтрофилов и лимфоцитов у больных коклюшем и здоровых детей.

9.Разработать технологию лечения тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни.

НАУЧНАЯ. НОВИЗНА

В работе раскрыты новые стороны иммунопатогенеза коклюша, выявлено различие ответа нейтрофилов и лимфоцитов на полиантигенное и моноантигенное воздействие.

Фагоцитоз нейтрофилов зависит от особенностей антигенной стимуляции: при полиантигенном воздействии(болезнь) наблюдается снижение активности фагоцитоза; при моноантигенном(стимуляция коклюшным токсином in vitro) - повышение активности фагоцитоза. В обоих случаях отмечается повышение интенсивности при снижении завершенности фагоцитоза.

У больных коклюшем в возрасте до 1 года наблюдается, преимущественное увеличение нулевых лимфоцитов и снижение Е-рецепторных лимфоцитов. У детей старше 1 года увеличение количества лимфоцитов сопровождается усилением экспрессии М-рецепторов,число Е-рецепторных лимфоцитов остается на уровне здоровых детей.

Лимфоциты больных коклюшем обладают высокой функциональной активностью при ответе на ФГА; этот ответ зависит от тяжести болезни, наибольшее повышение в РБТЛ наблюдается при легкой форме болезни, наименьшее - при тяжелой.

Воздействие простагландинов Е2 приводит к торможению РБТЛ, при этом, ответ лимфоцитов при коклюше становится равен таковому у здоровых детей, в то время, как при острой респираторной инфекции наблюдается подавление РБТЛ.

Большие дозы коклюшного токсина снижают, а малые стимулируют экспрессию Е-рецепторов Т-лимфоцитов.

Коклюшный токсин снижает специфическую рецепцию В-лимфоцитов и иммунорегуляггорных лимфоцитов - Т-хелперов и Т-супрессоров. Изменение специфической рецепции лимфоцитов при коклюшной инфекции обусловлено предшествующей сенсибилизацией и формой тяжести болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе проведена комплексная оценка клиники и иммунологической картины больных коклюшем в условиях современного эпидемиологического процесса. Дана углубленная клинико-иммунологическая характеристика больных коклюшем детей в возрасте до 1 года.

Наиболее тяжелые формы коклюша наблюдаются у детей первых трех месяцев жизни, незащищенных вакцинацией. Эго позволяет рекомендовать изменение срока' начала вакцинации против коклюша на 2х-месячный возраст.

Комплексное иммунологическое обследование позволило выявить особенности функционального состояния нейтрофнлов и лимфоцитов в динамике инфекционного процесса.

Изучение взаимосвязей перекисного окисления липидов и клеточного и гуморального иммунитета позволило предложить технологию лечения тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании городского общества иммунологов(1992), городском обществе педиафов (1991), первом съезде иммунологов России в г.Новосибирске, годичных научных сессиях ЦНИЛ(1990; 1991,1992), заседании проблемной комиссии по педиатрии УГ'МА(1996). По теме диссертации опубликовано 22 работы.

ВНЕДРЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и выводы диссертационной работы использованы в мегоднческих рекомендациях МЗ России "Клиническая оценка показателей периферической крови и иммунного статуса детей", Екатеринбург 1993); методических рекомендациях для врачей совместно со 2 МОЛГМИ "Лечение ОРЗ у детей в домашних условиях" (1990); главах "Коклюш", "Гипоксические состояния и их коррекция", "Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах" в кн: "Детские инфекционные болезни"(1993). Материалы диссертации используются для чтения лекций студентам педиатрического и общемедицинского факультетов УГМА, а также врачам факультета повышения квалификации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Иммунитет при коклюше носит смешанный; постинфекционный и поствакцинальный характер.

2. Комплекс антигенов коклюшного микроба снижает активность фагониюза, а коклюшный токсин повышает. На полиантигенное воздействне(болезнь) увеличивается интенсивность фагоцитов и неменяется его завершенность, на моноантигенное воздействие (коклюшный токсин) усиливается интенсивность и снижается завершенность фагоцитоза нейтрофилов.

3. Пролиферация нулевых лимфоцитов более выражена у детей до 1 года, у детей старше 1 года наблюдается увеличение, преимущественно, М-рецепторных лимфоцитов.

4. Лимфоциты у больных коклюшем, обладают повышенной функциональной активностью в РБТЛ при ответе на ФГА, зависящей от формы тяжести болезни, применение ПГЕ2 при этом оказывает модулирующий эффект.

5. Коклюшный токсин снижает рецепцию CD 19, CD4 и CD8 -лимфоцитов у больных коклюшем, у здоровых детей существенной динамики не наблюдается.

6. Изменения рецепторного аппарата лимфоцитов в процессе коклюшной инфекции обусловлены предшествующей сенсибилизацией и формой тяжести болезни.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ¿65~ страницах машинописного текста, содержит £'£ таблиц и &3 рисунков. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ отечественных (fSi) и зарубежных (>зс) авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексные клинико-иммунологнческие исследования проведены у 312 детей, больных коклюшем и у 81 здорового ребенка. Все дети находились на лечении в детской городской инфекционной больнице N4 (Главный врач -Осипова Н.В.).

В соответствии с возрастом нами были выделены 4 группы:

• I группа - 134 ребенка в возрасте до 1 года, из них, 68 (51%) девочек и 66(49%) - мальчиков. Получили одну или две прививки АКДС-вакцины 16(11,9%) детей, полный вакцинальный комплекс имели 2(1,5%) ребенка, всего 18(13,4%) детей и - 116(86,6%) детей были непривиты.

« П группа - 68 детей в возрасте от 1 года 1 мес. до 3 лет, из них, 35(50,7%) девочек и 33(49,3%) мальчиков. Получили одну или две привики АКДС-вакцины 13, полный вакцинальный комплекс - 10 детей, всего -23(33,8%) ребенка. Непривитых детей было 45(66,2%).

• III группа - 67 детей в возрасте от 3 лет 1 мес. до 7 лет, из них, 36(53,7%) были девочки и 31(46,3%) мальчик. Получили одну или две прививки АКДС-вакцины 13(19,4%), вакцинальный комплекс - 8(11,9%), вакцинальный комплекс и ревакцинацию - 5(7,4%), всего 26(38,7%) детей.

• IV группа - 43 ребенка старше 7 лет, из них 21(48,8%) мальчик и , 22(51,2%) девочки. Полный вакцинальный комплекс и ревакцинацию

8 ' ' имели 8(18,6%) дегей, три прививки без ревакцинации - 6(13,9%) и одну или две прививки АКДС-вакцины имели 4(41,8%) ребенка, всего 18(41,8%) детей. Остальные 25 (58,2%) детей были непривиты.

• В качестве контрольной группы использовались показатели крови и иммунограмма 81 здорового ребенка соответствующих возрастных групп.

Иммунологические исследования выполнены на базе городского Центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (Главный врач - кмн, Ьейкин Я.Б.) и включали тесты первого и второго уровней в соответствии с Методическими рекомендациями института иммунологии МЗ РСФСР "Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р.В.Петрова. (Москва,1992). При трактовке иммунологических показателей оценивали относительные и абсолютные их значения. Абсолютные значения популяций Т- и В-лимфоцитов, их субнопуляций, НСТ - спонтанный, фагоцитарную активность гранулоцитов вычисляли через лейкоцитарную формулу общего анализа крови, взятого из периферической иены одновременно с кровью для иммунологического анализа. Результаты приведены в международной системе единиц СИ.

Идентификацию Т-лимфоцитов проводили в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОЛ), В-лимфоцитов -эритроцитами мыши (М-РОЛ). Количество теофиллинрезистентных клеток определяли путем подсчета Е-РОЛ клеток после инкубации с 0.1 шо1 раствором теофиллина в среде 199 при I 37 град, в течении 1 часа. Количество теофиллинчувствительных лимфоцитов вычисляли вычитанием Тфр-клеюк из общего количества Е-РОЛ (Т1+Т2).

Кроме того, нами изучено действие коклюшного токсина на активность Е-РОЛ в реакции спонтанного розеткообразо вания. Коклюшный экзотоксин для исследований был получен из Уфимского НИИ вакцин и сывороток НПО "Иммунопрепарат" (Руководитель лаборатории АКДС-вакцины, докт.мед.наук, В.Д. Смирнов). Клетки предварительно инкубировали в в течение 0,5 ч в дозах от цельного(1 мкг/мл) доразведения 10*8.

Параллельно определению показателей клеточного зве на иммунитета была проведена более детальная оценка по верхностных структур Т-лимфоцитов под действием коклюшного токсина(КТ)' с помощью иммунофлуоресцентных исследований с применением моноклональных ангнтел - к фенотипическим маркерам лимфоцитов - СБ - антигенам, когорые маркируют лимфоциты с определенными биологическими свойствами и функциональной активностью. Так, С03 антиген является Т-клегочным маркером, антиген С019 обнаруживается практически на всех В-клетках, антиген С04 экспрессирован преимущественно на Т-лнмфоцутах с хелперно-индукторной, а СОВ - супрессорно-цитотоксической функцией. Кроме того, нами учитывались маркеры активации лимфоцитов - СО/НЬА-ОК

Окрашенные флуорохромом клетки анализировали на проточном питометре Facs CAN по величине светорассеяния.

Уровень иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (агар Дифко). В основу его положен метод Y.Mancini (1965), при котором измеряется диаметр кольца приципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лупки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка. Уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли по калибровочной кривой, отражающей зависимость между содержанием иммуноглобулина и диаметром колец приципитации. Для их построения исследовали сыворотки крови человека с известной концентрацией в ней содержания иммуноглобулинов.

Уровень IgE определяли методом ИФА с помощью кубинских тест-систем "Техносума"

ЦИК определяли антигенспецифическим методом V.Hashkova (1979) в модификации Гриневич Ю.А., Алферова A.M. при помощи осаждения 3.75% полиэтиленгликолем (мм 6000) с последующим измерением светорассеивания исследуемых образцов сыворотки крови спектрофотометрией на СФ-46. Результаты оценивали в единицах экстенции.

Уровень комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу (СН,50) по ЕА Cabat (1968) - приказ МЗ СССР от 11.04.73 N 290 "Определение уровня комплемента в сыворотке крови путем титрования по 50% гемолизу." Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Комплекс изучения фагоцитарного состояния гранулоцитов предусматривал определение НСТ-теста и фагоцитарной активности нейтрофилов с суточной культурой золотистого стафилококка (штамм 209).

Изучение окислительно-восстановительных процессов нейтрофилов проводили по реакции восстановления шггроеннего тетразолия. Этот метод позволял по способности нейтрофилов восстанавливать бесцветный растворимый краситель нитросиний тетразолий в нерастворимые депозиты формазана темно-синего цвета, оценить функционально; состояние нейтрофилов и их бактерицидную активность. Ясляясь интег ральным показателем внутриклеточного потребления кислорода, НСТ-тест характеризовал завершающий этап фагоцитоза.

НСТ-тест нейтрофилов спонтанный - это процент формазан положительных клеток на 100 подсчитанных нейтрофилов, у которых гранулы темно-синего формазана занимают не менее 1/3 цитоплазмы.

Для определения поглотительной и переваривающей функции сегменто-ядерных нейтрофилов применяли методику В.М.Бермана - Е.М.Славской в модификации Е.А.Олейниковой. В качестве тест системы использовали суточную культуру золотистого стафилококка (штамм 209). Изучали '

активность фагоцитоза нейгрофилами (АФ) - процент нейтрофилов, фагоцитировавших золотистый стафилококк , индекс фагоцитоза общий (ИФ) - средней количество микробных тел в одном нейтрофиле, завершенность фагоцитоза (ЗФ) - оценивали коэффициентом бактерицидности от 0.25 до 1.0, где параметры 1.0 соответствовали полному фагоцитозу микробных тел. Показатель завершенности фагоцитоза отражал величину обратную логарифму числа выросших колоний. Для исследования фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов под воздействием коклюшного токсина была использована модификация Бермана-Славской в интерпретации Олейниковой. Методика представлена ниже: 1.Готовится 2-х млрд.взвесь культуры золотистого стафнлокка шт.209. 2.Затем проводится инкубация венозной крови в пробирке с коклюшным токсином в течении 30 минут при 37 градусах в условиях термостата в соотношении 1:1 с цельным токсином (в 1 мл-1мкг токсина)-затем с разведением токсина в 10, 100 и 1000 раз. Контролем служил метод Берман-Славской в модификации Олейниковой без добавления токсина. Первая серия кровь больного в соотношении с токсином 1:1 (1 мл физиологического раствора и 1 мл разведенного токсина, содержащего 1 мкг его). Брали 0,16 этой крови и добавляли 0,04 мл 2 млрд. взвеси стафилоккока. Далее также .только менялось содержание токсина от 1:10 до 1:1000 . В дальнейшем исследование проводилось по этапам описанным в методике Берман-Славской в модификации Олейниковой . Разведение токсина проводилось физиологическим раствором: в ампулу, содержащую 4 мкг токсина добавляли 4 мл,в результате в 1 мл оказывалось 1мг токсина. Далее делали разведение в 10,100,1000 раз так же физиологическим раствором. Для исследования использовались нейтрофилы перефирической крови, полученные от 12 здоровых детей в возрасте 4-12 месяцев .В . качестве контроля использовались показатели фа! оцитоза,полученные методом Берман-Славской в модификации Олейниковой К.А. у здоровых детей. 2.5. Статистическая обработка данных выполнена на персональном ЭВМ с помощью пакета прикладных программ "Micioslat" и "Excel".

Для решения поставленных задач был создан ряд файлов с учетом возраста, клиники, иммунологической характеристики, состояния рецепторного аппарата.

При статистической обработке материала использовали методы вариационной статистики: расчет средних величин, средне-квадратичных отклонений, коэффициентов корреляции, их достоверности, регрессивного анализа, построение корреляционной матрицы, log среднегеометрических титров антител, методы непараметрической статистики. Показатель достоверности различий (Р) определяли по таблицам Стьюдента. Различия считали достоверными при Р < 0.05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За последнее десятилетие повсеместно, в том числе и в Екатеринбурге, отмечается определенный подъем заболеваемости коклюшем. На фоне резко возросшей заболеваемости дифтерией этому факту уделялось недостаточно внимания. Заболеваемость коклюшем в г.Екатеринбурге возросла за последние 10 лет в 3 раза, составив в 1993 году 67,8 на 100 тыс. населения. В разных регионах страны заболеваемость коклюшем колеблется ог 5-10 до 140-150 на 100 тыс. насслеиия[Л.А.Анкуд>шова, Г.М.Спирина, 1986; Л.П.Аверьянова, 1987; П.Н.Бургасов,1987; Л.М. Панасенко, 1993; М.С.Петрова и соавт.,1987; Л.А. Сигаева и соавт.,1986].

Основной причиной заболеваемости коклюшем является низкая привитость, которая у больных детей до года составила всего 12%. Одной из причин низкой привптостн является измененный преморбидный фон, в частности, у детей до 1 года он был изменен в 64,9%.

Анализ основных эпидемиологических характеристик коклюшной инфекции показывает, что у большинства детей формируется не поствакпннальный, а постиифскционныи иммунитет. Так, при коклюше сохранилась периодичность, характерная для допрививочиого периода, она, по нашим данным, равняется 3 годам. По-прежнему сохраняется отчетливая осенне-зимняя сезонность коклюша. В 80-е годы преобладающим серопаром коклюшного микроба был 1.0.3. В начале 90-х годов наметилось преобладание серовара1.2.3. Появление в циркуляции серовара 1.2.3. и повышение заболеваемости могут вновь привести к усилению клинических проявлений болезни и летальным исходам.

Анализ возрастной структуры у привитых и нспрпвитых детей показал, что между ними имеются существенные различия в количестве заболевших детей до 1 года и старше 6 лет. Основная доля нспрпвитых детей до 1 года составляет 116(86,6%), в то время, как привитых - 18(13,4%). У больных старше 6 лет доля непрнвптых детей составляет 25(58,1%), а привитых -18(41,9%). В возрасте с 1 года до 6 лет существенных различий не получено.

У детей до 1 года отмечается преобладание средиетяжелых н тяжелых форм болезни.

Общая клиническая характеристика больных составлена на основе наблюдений за 312 детьми, госпитализированных в детскую инфекционную золышцу N4 г.Екатеринбурга.

При коклюше выделяются два периода, Предегавляющиг интерес для иппшцисга, катаральный и спазматический. Продолжительность каждого зериода находится в обратно пропорциональной зависимости, ю есть, чем <ороче катаральный период, тем относительно длиннее спазматический и заоборот.-Табл.1 и 2.

Спазматический период можно разделить на три части. Первая -нарастание кашлевых приступов по частоте, силе и продолжительности, достигая максимума на 2-3 неделе. Вторая - фиксация на определенном уровне

Таблица 1

Продолжительность продромального и спазматического периодов коклюша и возраст(М + т).

Периоды коклюша Возраст

до 1 года п - 134 1 - 3 года п = 68 3,1 - 7 лет п = 67 Старше 7 лет п = 43

Продромальный, дни 6,0 + 0,7 6,8 + 0,5 7,1+0,6 9,1 + 1,0

Спазматический, дни 24,2+1,5 21,3 + 2,0 18,1 + 1,5 16,2 + 2,0

Соотношение сиазм/кат периодов 4.03+0,15* 3,13+0,21* 2,55+0,20» 1,78+0,26*

* - наличие достоверных различий.

Таблица 2

Продолжительность катарального и спазматического периодов, и формы тяжести коклюша у детей(М+ ш).

Периоды коклюша Формы тяжести

легкая среднетяжелая тяжелая

п=85 п=187 п=37

Катаральный 7,0+1,1 5,8+0,5 4,0+0,9

Спазматический 18,6+2,2 22,1+1,5 27,5+2,0

Соотношение 2,65+0,18 3,81+0,12 6,87+0,27

спазм/кат. периодов

тяжести, около одной недели и третья - постепенное уменьшение частоты, силы и продолжительности спазматического кашля. Такой кашель сопровождается рядом других симптомов, выраженность которых зависит от тяжести болезни и возраста,- Табл.3 и 4.

Так, бледность кожного покрова уменьшалась с возрастом, также как рвота в конце приступа кашля и отечный синдром.

Геморрагический синдром у детей до года наблюдался также чаше, у^м у более старших детей(Р < 0,05).

Апноэ, возникающие при коклюше, являются характерной чертой тяжелой формы болезни у детей до 1 года. Остановки дыхания обычно

наблюдаются обычно во второй части спазматического периода и длительность этого периода определяет очень часто исход заболевания.

Такой симптом, как цианоз лица имел место практически у всех детей при тяжелой форме, а при легкой форме не наблюдался.

Таблица 3

Частота клинических симптомов при коклюше и возраст (абсЗо).

Симптомы Возраст

До 1 года 1-3 года 3,1-7 лет Старше 7

п=134 п=68 п=67 п=43

Бледность кожного 124(92,6) 35(51,6) 22(32,4) 8(18,6)

покрова

Рвота 79(79,1) 33(49,2 19(28,7) 8(18,6)

Лихорадка(в 48(35,8) 21(30,9) 19(28,7) 12(27,9)

начале болезни)

Отечный синдром 120(89,5) 27(39,7) 17(25,4) 6(14,3)

Геморрагический 17(12,7) 4(5,9) 3(4,5) 1(2,3)

синдром

Цианоз лица при 56(41,8) 19(27,9) 18(26,8) 4(9,3)

кашле

Цианоз лица вне 37(27,6) 3(4,4) - -

приступа

Апноэ 37(27,6) - - -

Энцефалитический 12(8,9) 1(1,4) - -

синдром

Судороги 8(5,9) 1(1,4) - -

Осложнения:

Пневмония 25(18,3) 5(7,1) 2(3,0) 1(2,3)

Появление апноэ приводит всегда к развитию гипоксии и гнпскссмии и, именно, в этот период болезни отмечается развитие энцефалитического синдрома. Энцефалитический синдром наблюдался у 12 (32,4%) детей с тяжелой формой коклюша у детей первого года жизни.

Таким образом, частота проявления таких симптомов, как бледность кожного покрова, рвота в конце приступа кашля, отечный и геморрагический синдромы, развитие энцефалитического синдрома значительно чаше наблюдались у детей до 1 года по сравнению с более старшими детьми.

Острая дыхательная недостаточность отмечена только у больных с коклюшем, осложненным пневмонией. Пневмония чаше развивалась при тяжелой форме коклюша и приводила к утяжелению болезни.

Клинические симптомы и рентгенологические данные, которые могли фактоваться как бронхит, обнаруживались с одинаковой частотой, как при тяжелой, так и среднетяжелой формах болезни.

Многие авторы относят бронхит к осложнениям коклюша, чго по сути неверно, так как патогенетически бронхит является одним из синдромов, определяющих клиническую картину коклюша.

Таблица 4

Частота клинических симптомов и тяжесть болезни(абс., %).

Симптомы Формы тяжести

лет кая средне тяжелая 1яжелая

п - 85 и —■ 187 11 - 37

1>лед1ЮС1ь коЛчного 26(30,6) 124(66,3) 37(100,0)

покрова

1'воза 11(12,9) 100(53,5) 32(86,5)

(Ьечшлй синдром 14(16,5) 86(46,0) 37(100,0)

1 сиорра1 ü'iooi.nii !(-1,7) 18(9,6) 8(21,6)

синтром

1(наноз во время 66(35,3) 37(100,0)

приступа

1(наиоз вне 17(9,0) 17(45,9)

прмс1)па

Лпно) 34(91,2)

Судороги 7(18,9)

Энцефалитический 12(32,4)

синдром

Эмфизема 25(29,4) 104(55,6) 37(100,0)

ОДН 1 ст. 10(5,3) 22(59,5)

ОДН2ст. 15(40,5)

Довольно типично для коклюша, особенно для тяжелой формы нахождение на рентгенотрамме сегментарных или субсегментарных ателектазов, также как и признаков змфи з'емы.

За последние 25 лет накоплено много данных в разных областях медицинской науки, но, особенно, в иммунологии.

И настоящее время, накопилось колоссальное количество данных, позволяющих по новому осмыслить давно известные факты. В нашей работе мы попытались объяснить с современных позиции особенности клиники и нммунопаннснсза коклюша у детей

Анализ ленмщи гарной формулы у больных коклюшем выявил, что лейьотштоз и лим<]ч>цнто1, характерные дтя коклюша, связаны не только с

тяжестью болезни. В частности, лейкоцитоз и лимфоцитоз были выше всегда у детей с измененным преморбидным фоном при всех формах тяжести, исключая легкую форму болезни. Лимфоцитоз был более выражен у непривитых детей.

При анализе числа нейтрофилов и моноцитов оказалось, что у больных с измененным фоном со среднетяжелой и тяжелой формами болезни оно выше, чем у детей с неизмененным фоном, а.также выше по сравнению со здоровыми детьми. При легкой форме болезни таких различий не получено.

В тоже время, у привитых детей до I года только нейтрофилы существенно превышали показатель здоровых, а содержание лимфоцитов и моноцитов не отличалось от количества этих клеток у здоровых детей.

При подсчете в абсолютных цифрах в 1 мкл, во всех группах больных коклюшем детей наблюдаются повышение содержания нейтрофилов и моноцитов, а лимфоцитов, преимущественно у непривитых детей.

Анализируя содержание лейкоцитов у больных коклюшем детей, можно отметить, что у непривитых детей до 7 лет при среднетяжелых и тяжелых формах коклюша, наряду с лимфоцитами, наблюдается повышение количества нейтрофилов и моноцитов в 1 мкл по сравнению со здоровыми детьми.

Преобладание легких форм болезни после 7 лет, отсутствие повышения моноцитов и нейтрофилов, заставляет учитывать влияние предшествующей сенсибилизации на клинические проявления коклюша.

Анализ гемограмм у больных коклюшем, проведенный в сравнении со здоровыми детьми, позволил сделать еще один вывод; в отличие от общепр1шятого стандарта, при котором для коклюша характерен лейкоцитоз и лимфоцитоз, нами установлено, что для детей до 7 лет характерен также и абсолютный нейтрофилез - Табл. 5.

Таблица 5.

Стартовые показатели нейтрофильных лейкоцитов при коклюше и показатели здоровых детей(М + ш).

Возраст п Больные п Здоровые Р

До 1 года 134 3,95+0,19 17 2,15+0,19 < 0,001

1 - 3 года 68 4,02+0,23 21 3,24+0,23 <0,05

3-7 лет 67 4,11+0,19 25 3,12+0,24 <0,001

Старше 7 лет 43 3,36+0,19 18 2,91+0,22 >0,05

В настоящее время коклюш представляет наибольшую опасность для детей первого года и, особенно, первых трех месяцев жизни. Учитывая определенные возрастные особенности, нами изучена эта группа больных коклюшем более подробно.

Анализ возрастного распределения и форм тяжесш у детей до года показал, что основная доля больных коклюшем госпитализированных в стационар, приходится на первые 6 месяцев жизни.

Возраст больных тяжелой формой составил 3,2+0,2, а умерших еще меньше - 2,0^0,2 месяца. Возраст больных тяжелой формой коклюша приходится на первые три месяца жизни, когда они не могут быть защищены вакцинацией - Табл. 6.

Таблица 6

Тяжесть коклюша и возраст (в мес.) детей до 1 года

Формы тяжести п . М -(пт Р1 Р2

Легкая 12 5.4 0.1 <0.001 <0.001

Среднетя желая 85 5.8 0.1 <0.001 <0.001

Тяжелая- 32 3.2 0.2 <0.001 <0.001

Умершие 5 2.0 0.2 <0.001 <0.001

Р1 - достоверность различия между легкой, среднетяжелой и тяжелой формами.

Р2 - достоверность различия между тяжелой формой и умершими детьми.

Наиболее частое осложнение, такое как пневмония, отмечалось значительно чаще у больных, находившихся на искусственном вскармливании.

То есть, возраст первых трех месяцев жизни и искусственное вскармливание являются факторами риска в отношении развитиятяжелой формы коклюша и пневмонии.

Большинство больных коклюшем до 1 года были непривиты. Среди получивших хотя бы одну или две прививки АКДС тяжелых форм болезни не зарегистрировано, и чаще наблюдалась легкая форма болезни, чем у непривитых.

Клиническая картина коклюша у детей до 1 года довольно типична. Кашель бывает более продолжителен, репризы наблюдаются реже, приступ кашля сопровождается цианозом лица, иногда общим цианозом, вплоть до апноэ.

Для детей этого возраста довольно типичны такие симптомы, как бледность кожного покрова, отечный синдром, рвота в конце приступа кашля.

Геморрагический синдром наблюдался только в 12,7%. Цианоз лица при кашле отмечен у 41,8%, а вне приступа - у 27,6%. У 20,1% детей развилась пневмония. Следует отмстить, что начало болезни у 35,8% детей до года

характеризовалось' лихорадкой до 38 градусов, что затрудняло раннюю постановку правильного диагноза.

Как уже показано выше, для коклюша характерен не только лейкоцитоз и лимфоцитоз, но также нейтрофнлез и моноцитоз, наиболее выраженные при тяжелой и среднетяжелой форме болезни у непривитых детей. Фагоцитоз нейтрофнлов является одним из факторов неспецифической зашиты н, в этой связи, изучен нами при коклюше у детей.

При изучении фагоцитоза в выявилось, что АФ у детей до 7 лет при коклюше была снижена по сравнению с группой здоровых детей(Р<0,05).

У больных в возрасте старше 7 лет существенных различий со здоровыми детьми не обнару:кено(Р > 0,05).

Наиболее низкие цифры АФ были при тяжелой и среднетяжелой форме болезни, по сравнению со здоровыми детьми (Р < 0,05), в то время, как при легкой форме болезни существенных различий не было.

Сравнивая показатели АФ у привитых и непривитых детей, нами выявлены более высокие цифры АФ у непривитых детей(Р < 0,05).

В отличие от АФ, НФ оказалась повышенной во псех возрастных группах я всех формах тяжести коклюша. В тоже время, существенных различий ИФ у привитых и непривитых детей не обнаружено.

Количество антигена захваченного нейтрофилом зависит от состояния мембраны и количества зкспрессированпых рецепторов, их аффинитета. Поэтому, можно предположить, что снижение числа активных нейтрофнлов при ксюг.оше компенсируется усилением экспрессии рецепторов, позволяющем неПтрофилу сначпла присоединить, а затем поглотить большее число микробов, по сравнению со здоровыми детьми.

В тоже время, ЗФ существенно не отличалась во всех возрастных группах, также как и при различных формах тяжести болезни от показателей здоровых детей(Р > 0,05) и не зависела от предшествующей сенснбилизаципСР > 0,05).

Фагоцитоз, это сложный многоступенчатый процесс, начинающийся с захвата микробной клетки и заканчивающийся се перевариванием. В какой то мере, может дать общую характеристику фагоцитоза такой интегративный показатель, как эффективность фагоцнтозз(ЗФ). Изучение этого показателя показало, что ЭФ при коклюше повышена, преимущественно, за счет увеличения ИФ.

Наибольшее увеличение показателя ЭФ отмечено при легкой и среднетяжелой формах коклюша(Р < 0,001). При тяжелой форме болезни увеличение ЭФ было меньше, но все же выше, чем такой же показатель у здоровых детей(Р < 0,001).

Также наблюдалось повышение показателя ЭФ с возрастом, особенно после 3 лет(Р< 0,001).

У привитых дете": повышение ЭФ было меньше, чем у непривитых детей(Р <0,001), но все же выше, по сравнению со здоровыми детьми.

Анализ фагоцитоза у больных коклюшем выявил, что в этом процессе участвует относительно меньшее количество нейтрофилов, чем это бывает у здоровых детей. Возможно, это связано со снижением хемотаксической функции нейтрофилов у больных коклюшем.

Однако, связывание антигенов и поглощение их нейтрофиломне только не нарушено, но даже повышено, о чем говорит показатель ИФ.

В тоже время, со стороны показателя завершенности фагоцитоза каких либо существенных изменений не происходит.

Анализ парных корреляционных связей, с показателями иммунитета показал, что у привитых детей ЗФ имела корреляционные отрицательные связи с в и М и положительные связи АФ с Тфр- и Тфч-лимфоцитами.

У непривитых детей АФ имела положительную связь с уровнем ЦИК и отрицательную - с НСТ-тестом.

Рассматривая показатели фагоцитоза у привитых и непривитых детей, мы можем сделать вывод, что АФ и ЭФ у привитых детей в целом ниже, чем у непривитых. Это может зависеть от особенностей иммунного ответа. В частности, при вторичном иммунном ответе у привитых детей нейтрофилы, также как и макрофаги,отходят на второй план, а главную роль играют антитела. Это подтверждает и наличие отрицательных корреляционных связей ЗФ и иммуноглобулинов М и й,- Табл.7.

Таблица 7

Показатели фагоцитоза у больных коклюшем, привитых и непривитых АКДС-вакциной(М+т).

Показатели фагоцитоза Непривитые п = 25 Привитые п= 10 Р

АФ, % 37,44+2,71 30,21 + 1,83 <0,05

ИФ 11,61+1,44 10,72+1,41 >0,05

ЗФ 0,49+0,03 0,52+0,07 >0,05

ЭФ 218,99+6,51 168,40+7,30 <0,001

Однако, фагоцитоз у больных коклюшем иниицирован суммой антигенов коклюшного микроба, а нами фиксируется уже интегративный ответ, нивелирующий действие того или иного антигена. Поэтому, нами изучено действие коклюшного токсина на фагоцитоз нейтрофилов. Для этого нами была использована модификация методики Берман-Славской в интерпретации Олейниковой Е.А. Для изучения фагоцитоза под действием коклюшного токсина были использованы нейтрофилы периферической крови от 12 здоровых детей не болевших коклюшем и непривнгых АКДС-вакциной. 1'

Активность фагоцитоза при добавлении коклюшного токсина(КТ) повысилась с 47,36+5,56% до 63,90+4,61% и 71,00+3,72% при концентрации КТ равной 1 нг/мл. Также существенно повысилась ИФ; с 4,61+0,77 до 8,70-11,51 + 1,40 при той же концентрации КТ.

В отличие от больных коклюшем, у которых не наблюдалось существенной динамики в показателях ЗФ, мы обнаружили, что ЗФ при тех же концентрациях КТ снизилась с 0,51+0,04 до 0,36+0,01 (Р < 0,01).

При этом, эффективность фагоцитоза нарастала со 111,10+6,40 до 198,90+8,51 - 293,90+7,12(Р < 0,001), в основном, за счет повышения АФ и ИФ - Табл. 8.

Таблица 8

Показатели фагоцитоза нейтрофилов периферической крови здоровых детей под воздействием коклюшного токсина(М + т ).

Концентрация КТ Показатели фагоцитоза

АФ ИФ ЗФ ЭФ

Контроль 47,36+5,56 4,61+0,77 0,51+0,04 111,10+6,40

I м кг/мл 63,90+4,61* 8,40+1,29* 0,36+0,01 214,72+6,81*

0,1 мкг/мл 71,00+3,72* 11,51+1,40* 0,36+0,01 293,90+7,12*

0,01 мкг/мл 61,87+3,99* 8,70+1,59* 0,37+0,02 198,90+8,51*

0,001 мкг/мл 63,60+7,08* 8,90+0,53* 80,38+0,02 215,07+5,33*

* - достоверные различия с контролем.

Показатели фагоцитоза in vivo отличались от показателей фагоцитоза in vitro. Так, АФ in vitro повышалась в ответ на добавление различных концентраций КТ, в отличие от АФ in vivo,где она снижалась. Поэтому, можно считать доказанным тот факт, что моиоантигенное воздействне(КТ) усиливает АФ нейтрофилов у здоровых детей, в то время, как у больных коклюшем(полнантигенное воздействие) подавляет АФ.

Интенсивность фагоцитоза под действием КТ ir» vitro увеличивалась также, как она увеличивалась у больных коклюшем in vivo. Таким образом, можно сделать вывод, что КТ усиливает АФ и ИФ, следовательно, при этом неизбежно меняется рецепция нейтрофила в сторону экспрессии рецепторов.

Снижение ЗФ заставляет предполагать, что КТ блокирует определенный механизм, это может быть G-белок и фосфоинозитидазд С, которые блокируются КТ[А.Н.Маянский.Д.Н.Маянский,1989]. При этом, связывание антигенов не изменяется, но снижается бактерицидная способность нейтрофилов.

Снижение АФ при коклюше, отсутствие какой либо динамики состороны показателя ЗФ у больных предполагает наличие неполноценного фагоцитоза у больных коклюшем, несмотря на повышениепоказателя ЭФ.

Если повышение лимфоцитов в периферической крови является доказанным фактом, то их функциональная активность, состояние рецепторного аппарата при коклюше изучено недостаточно. Б этой связи, нами проведен ряд исследований, позволяющих оценить функциональной состояние лимфоцитов, а также нейтрофильных гранулоцитов с позиций их места в иммунном ответе.

Для маркировки субпопуляций Т-лимфоцитов человека применяются различные серии моноклональных антител. Так, например, хелперно-нндукторные Т-лимфоциты обычно несут маркер СЭ 4, супрессорно-киллерные - СБ 8. Кроме этого, на поверхности Т-лимфоцитов обнаруживаются и другие рецепторы к различным антигенам, медиаторам, гормонам.

В - лимфоциты являются предшественниками антителообразующих клеток. По способности отвечать на различные антигены В-лимфоциты подразделяются на две субпопуляции: В-лимфоциты, отвечающие на Т-нсзависимыс антигены без участия Т-хелперов и В-лнмфоциты, отвечающие только на Т-зависимые антигены при участии Т-лимфоцитов. В частности, ЛИС коклюшного микроба является тимуснезависимым антигеном. На поверхности В-лимфоцитов имеются также специфические рецепторы СО 19, Гс-рецепторы, рецепторы к СЗ-компоненту комплемента, гормонам, медиаторам.

Экспрессия рецепторов может меняться в течение жизненного цикла лимфоцитов под воздействием различных антигенов.

Нами при исследовании лимфоцитов у больных коклюшем использовалось выявление рецепторов к эритроцитам барана(Е-ЮЛ) и мыши (М-ЮЛ).

Учитывая, что коклюш представляет наибольшую опасность для детей первого года жизни, мы выделили эту группу особо и ее иммунологическая характеристика дана отдельно от других возрастных групп.

Анализируя содержание Е-РОЛ и М-РОЛ у больных коклюшем до 1 года с различной формой тяжести, привитых и непривитых АКДС -вакциной нами обнаружено, чю у непривитых детей имелось снижение Е-РОЛ при легкой форме болеши(Р < 0,001), в то время, как при среднетяжелой и тяжелой формах болезни не было существенных различий, как между собой, так и с пока кнелями здоровых детей. - 'Габл.9.

Со стороны М-ЮЛ у непривитых детей также не было существенных раиш'шй между всеми формами тяжести и с показателями здоровь1х (Р> 0,05).

Таблица 9

Показатели Е-РОЛ, М-РОЛ, Тфр и Тфч-лимфоцитов в периферической крови больных коклюшем у привитых и непривитых детей до 1 года и тяжесть болезни(в 1 мкл, М + т).

Показатели Клинические формы

Легкая Среднетяжелая Тяжелая

Привитые: п=8 п=10

Е-РОЛ 3,08+0,35 2,59+0,45

М-РОЛ 1,11+0,15 0,80+0,19

Тфр-лф 2,57+0,15 1,10+0,33

Тфч-лф 1,00+0,16 0,41+0,05

Непривитые п=4 п=75 пг=37

Е-РОЛ 2,02+0,17 2,89+0,25 3,40+0,45

М-РОЛ 0,88+0,15 1,23+0,09 1,70+0,15

Тфр-лф 1,52+0,18 2,11+0,27 3,55+0,40

Тфч-лф 0,74+0,29 1,09+0,24 3,48+0,35

У привитых детей существенных различий в содержании Е-РОЛ при легкой и среднетяжелой формами, по сравнению со здоровыми детьии не было, хотя при легкой форме показатель Е-РОЛ был выше, чем у непривитых детей при такой же форме тяжести.

Снижение М-РОЛ при среднетяжелой форме болезни по сравнению со здоровыми детьми было не существенным, но гхе же ниже, чем у непривнтых детей(Р < 0,05).

Таким образом, анализ содержания Е- и М-рецепторых лимфоцитов у привитых и непривитых детей, в отличие от других авторов (В.А.Власов, 1986; С.И.Ильина,1985; Л.М.Панзсенко,1993), показывает отсутствие нарастания числа этих лимфоцитов, по сравнению сс здоровыми детьми, а наоборот, имеется снижение Е-РОЛ при легкой форме и М-РОЛ -при среднетяжелой у непривнтых детей. Содержание нулевых Т-лимфоцитов у привитых и непривитых детей при одинаковой форме тяжести не различалось(Р < 0,05). В тоже время, количество ТО-лимфошпов было выше при тяжелой форме болезни, по сравнению со срсанетяжелой и легкой(Р<0,05).

В числе пулевых В-лимфоцитов имелись существенные различия. Так, у непривитых детей показатель ВО-лимфоцитов при среднетяжелой форме болезни оказался выше, чем у привитых при такой же форме тяжести(Р < 0,05). Кроме этого, отчетливо прослеживается нарастание содержания нулевых В-лимфоцитов от легкой формы к тяжелой с 2,71 +0,28 до 7,54 4,10 в мкл, соответственно.-Табл.Ю.

Таблица 10

Показатели ТО, ВО,Е-РОЛ и М-РОЛ у больных коклюшем, привитых и неприв'итых АКДС-вакциной и возрасти 1 мкл, М+т)

Показатели Возраст

До 1 года 1-3 года 3-7 лег Старше 7 лет

Привитые: п= 18 п=23 п=17 п-13

ТО 1.73+0.17 1.32+0.21 1.57+0.13 2.00+0.19

Е-РОЛ 2.39+0.24 4.00+0.38 1.90+0.12 2.25+0.26

ВО 2.15+0.22 2.31+0.11 1.72+0.13 3.16+0.25

М-РОЛ 0.86+0.26 • 1.58+0.06 0.83+0.09 1.28+0.27

Непривитые: п=116 п=45 п-50 н-30

ТО 2.61+0.12 2.16+0.15 1.60+0.14 0.54 Ю.09

Е-РОЛ 2.83+0.16 4.06+0.19 2.42+0.13 1.22+0.11

ВО 3.34+0.21 3.54+0.19 3.52+0.15 1.16+0.14

М-РОЛ 1.25+0.11 1.29+0.05 1.03+0.09 0.46 Ю.04

Анализ содержания Е-РОЛ и М-РОЛ, а также нулевых лимфоцитов показывает, что при коклюше у детой до 1 года имеется нарастание лимфоцитов, в основном, за счет нулевых В-лимфоцитов. Содержание Е-РОЛ у непривитых детей увеличивалось с нарастанием тяжести болезни, однако, не превышало показатели здоровых детей.

Полученные данные позволяют считать, что при коклюше у детей наблюдается усиление пролиферации лимфоцитов, под влиянием коклюшных антигенов и слабой дифференцировкой, преимущественно, у непривитых детей.

Усиление пролиферации лимфоцитов не сопровождается экспрессией соответствующих Е- и М-рецепторов.

Состояние рецепции лимфоцитов при коклюше оценивалось нами также по чувствительное™ к теофиллину. Как известно, по этому признаку есть теофиллинрсзистеитные(Тфр) и теофиллинчувствительные(Тфч) лимфоциты.

У непривитых детей до 1 года содержание Тфр-лимфоцитов при среднетяжелой форме болезни было выше, чем при легкой(Р<0,05), а при тяжелой - выше, чем при среднетяжелой(Р < 0,01), то есть, нарастало с тяжестью болезни. Однако, только при тяжелой форме коклюша наблюдалось превышение числа Тфр-лимфоцитов над показателями здоровых детей(Р < 0,001).

В 01 ношении содержания Тфч-лимфоцитов наблюдалась подобная же каршна. Если при легкой и среднетяжелой формах коклюша не наблюдалось сущеавенных различии, то при тяжелой форме содержание Тфч-лимфоцитов было значительно выше (Р < 0,001).

В зависимости от тяжести болезни менялось и соотношение Тфр/Тфч-лимфоцитов у непривитых детей. Оно уменьшалось при тяжелой форме за счег относительного увеличения Тфч-лнмфоцитов (Р < 0,001).

У привитых детей более высокое содержание Тфр-лнмфоиитв ири легкой форме по сравнению с непривнтыми и здоровыми легьми, при среднегяжелой форме, в отличие от непрнвнтых детей снижалось (Р < 0,001), также как и содержание Тфч-лимфощггов.Однако, при лом соотношение Тфр/Тфч-лимфоцитов оставалось выше, чем у ненринншх летей(Р < 0,05).

Таким образом, у непривитых детей увеличивается содержаниеи Тфр- и Тфч-лимфонитов с относительно большим преобладанием Тфч-лимфоцигов при тяжелой форме коклюша, что может отражать увеличение экспрессии рецепторов к теофиллину. В отличие ог этого, у прившых детей наблюдается снижение и Тфр- и Тфч-лимфошпов при среднегяжелой форме, по сравнению с легкой и здоровыми детьми. При эюм, соотношение Тфр/Тфч не меняется, что, скорее всего, говорит об отсутствии существенных сдвигов в рецепторном аппарате лимфоцитов у привитых 1_егей, больных коклюшем до 1 года.

Показатели того или иного звена иммунитета отражают динамичный процесс, для правильной характеристики которого требуется проведение исследования также в динамике. В этой связи, нами изучены покупатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в динамике коклюша у непривитых детей в возрасте до 1 года. Исследования проводились в первые 10 дней и на 20-30 дни спазматического периода коклюша

В процессе исследований изменений в числе нейтрофнлов и моноциюв за указанный период не обнаружено (Р > 0,05).

В содержании лимфоцитов отмечено снижение, особенно выраженное со стороны нулевых В-лимфоцитов (Р < 0,001).

В содержании М-ЮЛ существенных сдвигов не отмечено (Р>0,05) Также наблюдалось снижение в динамике болезни содержание Тфр-лимфоцитов(Р < 0,01), в то время, как Тфч-лимфоцитысущественно не изменялись.

Таким образом, можно отметить, что наибольшие сдвиги наблюдаются у нулевых лимфоцитов, Е-РОЛ и Тфр-лимфоцитов. То есть,снижение касается тех клеток, которые наиболее были повышены в начальном периоде спазматического кашля.

Показатели фагоцитоза, сниженные в начальном периоде спазматического кашля, остались на прежнем уровне, что указывает на длительный характер воздействия коклюшных антигенов на нентрофильные гранулоциты.

НСТ-тест снизился с 21,57+1,15% до 16,41+0,08(Р < 0,01) НСТ-тест может служить показателем "респираторного в}рыва"нейтрофилов в

начальный период активации нейтрофила, а его снижение отражает восстановление исходного уровня.

Логично было бы предположить, что в ходе инфекционного процесса должно наблюдаться увеличение содержания иммуноглобулинов. Однако, в наших наблюдениях этого не отмечено. Так, IgG снизился с 5,52+0,15 г/л до 4,5Н0,16(Р < 0,001). Тоже самое выявлено и в отношении lg М; он снизился с 1,00 + 0,05 г/л до 0,61 + 0,04 г/л(Р < 0,001). Со стороны Ig А никакой динамики не обнаружено.

Полученные данные показывают, что уже в начальный период спазматического кашля при коклюше наблюдается повышение иммуноглобулинов. Увеличение иммуноглобулинов М и G можно считать песпецифическнм результатом поликлональнон активации В-лимфоцитов, вероятнее всего, тимуснезависимым антигеном, каковым является ЛПС коклюшного микроба.

В динамике болезни у детей до 1 года также отмечено нарастание уровня ЦИК с 47,28+3,05 до 122,28+8,86 и снижение уровня комплемента с 43,95 <0,96 до 42,55+1,72. Таким образом, прн коклюше у детей до 1 года в динамике болезни имелось снижение иммуноглобулинов М и G, комплемента и нарастание уровння ЦИК. Указанные изменения укладываются в простую формулу: IgG+IgM+Комплемент = ЦИК. Снижение показателей фагоцитоза при отсутствии положительных сдвигов в динамике болезни указывает на нарушение элиминации иммунных комплексов. Это может быть причиной транзнторного иммунокомплсксного патологического процесса. Сниженная фагоцитарная активность может быть одной из причин бактериальных осложнении при коклюше у детей до 1 года.

Так. число детей, имеющих уровень ЦИК более 100 ед. и более с легкой формой коклюша было 5,5%(1), со среднетяжелой - 20% (8) и с тяжелой -33,3%(12). Следовательно, риск развития транзиторного иммунокомплексного патологического процесса при тяжелой форме коклюша составляет 33,3%.

Кроме того, неспецифическая стимуляция синтеза иммуноглобулинов может привести к появлению аутоантител. В частности, в работах Гсриазиссой В.Б.,1983;Брусиной Л.И.,Сапожникова A.M., 1986; Тороповой И.О. и соапт.,1995; показана возможность образования антител к основному белку миелина ЦНС.

На экспериментальных моделях также легко воспроизводится ГЗТ при введении животным растворимого антигена в масляных эмульсиях, содержащих микобактсрии туберкулеза или коклюшные палочки(Покровский исоавт., 1994).

" Иммунные комплексы имели различные корреляционные связи в динамике коклюшной инфекции. Так, в первые 10 дней спазматического периода корреляционный анализ не выявил ни одной достоверной связи ЦИК

с показателями клеточного и гуморального иммунитета. В период же с 20 по 30 дни спазматического периода было выявлено 10 парных корреляции с различными показателями клеточного и гуморального иммунитета.

Нарастание ЦИК в процессе болезни, при снижении иммуноглобулинов и комплемента, появление множественных корреляционных связен ЦИК па 2030 дни спазматического периода у детей до 1 года позволяет считать возможным нммунокомплексный механизм развития патофизиологических реакций при коклюше, особенно, при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов.

Анализ показателей Е-РОЛ, М-РОЛ и нулевых лимфоцитов у детей старше 1 года привитых и непривитых АКДС-вакцнной также выявил существование некоторых различии. Так, содержание нулевых Т-лимфоцитов было выше у детей первых трех лет жизни непривнтых АКДС-вакциной, по сравнению с привитыми детьми тогоже возраста (Р< 0,001). В возрасте от 3 до 7 лет существенных различий не выявлено, а у больных старше 7 лет содержание нулевых Т-лимфоцитов было выше у привитых детей(Р < 0,001).

Однако, сравнивая эти данные с показателями здоровых детей нами еыяснено, что при коклюше имеется снижение нулевых Т-лимфоцитов у детей старше 7 лет, а с 1 года до 7 лет существенныхотличий от показателей здоровых детей нет.

В тоже время, у привитых и непривитых детей наблюдается нулевой В-лимфоцнтоз. То есть, для коклюша характерен нулевой В-лимфоцитоз, а повышение нулевых Т-лимфоцитов отмечено только у детей старше 7 лег.

Что касается розегкообразующнх лимфоцзгтов: Е-РОЛ и М-ТОЛ, то у привитых и ненривип.!\ детей старше 1 года содержание Е-РОЛ было выше, чем показатели здоровых детей.

Количество М-РОЛ у привитых и непривитых детей старше 1 года также было повышено.

В результате анализа содержания Е-РОЛ, М-РОЛ и нулевых лимфоцитов нами доказано, что для детей старше 1 года при коклюше характерно увеличение нулевых В-лимфоцитов, как у привитых, так и у непривишх детей, то есть, усиление пролиферации этой популяции лимфоцитов, Наряду с этим, повышение М-РОЛ у детей старше I года отражает также и усиление дифференцировки этих клеток. У детей старше 7 лет имеется снижение нулевых Т-лимфоцитов, в то время как, от 1 года до 7 лет их количество не отличается от показателей здоровых детей.

В отличие от нулевых В-лимфоцнтов, при коклюше не наблюдается усиления прелззферацни Т-лимфоцитов, но имеется усиление дифференцировки Т-лимфоцитов, о чем можно судить по повышению Г>РОЛ у детей старше 1 года.

Полученные данные позволяют сч1ггать, что основной точкой приложения коклюшных антигенов являются В-лимфоцигм Мы набпюдасм

результат полнантигснного воздействия на В-лнмфоциты, вызывающего пролиферацию этих клеток. В числе этих антигенов находится и ЛПС, который как известно, является тнмуснезависимым антигеном способным вызывать поликлональную активацию В-лимфоцитов.

Состояние рецепции лимфоцитов по чувствительности к теофиллину у больных коклюшем изучено также и у детей старше 1 года. При этом оказалось, что у привитых детей старше 1 года содержание Тфр-лимфоцитов было повышено, по сравнению со здоровыми детьми. У непривитых детей наблюдалась такая же картина, за исключением детей старше 7 лет, у которых не было различий с показателем здоровых детей.

Содержание Тфч-лимфоцитов у привитых детей старше 1 года не имело существенных различий со здоровыми детьми, а также с непривитыми (Р > 0,05).

При этом соотношение Тфр/Тфч у привитых и непривитых детей в соответствующих возрастах не имело существенных различий.

Анализ содержания Тфр- и Тфч-лимфоцитов показывает, что при коюпоше у детей старше 1 года не происходит существенных изменений рецепторов к теофиллину.

Изучение содержания Е-РОЛ, М-РОЛ и нулевых лимфоцитов при различных формах тяжести и возрасте у привитых и непривитых детей показало, что для детей старше 1 года также характерно увеличение М-РОЛ и в меньшей степени - Е-РОЛ, в основном, при средни тяжелой форме. Причем, содержание М-РОЛ во всех возрастных группах было выше при среднетяжелон форме болезни, чем при легкой. Подобные соотношения в содержании Е-РОЛ наблюдались только при легкой форме болезни.

Таким образом, можно делать вывод, что тяжесть болезни оказывает определенное влияние на дифференцировку лимфоцитов, а учитывая повышение и абсолютного количества в мкл - на пролиферацию и дифференцировку.

Анализ содержания нулевых лимфоцитов показал, что у непривитых одетой при легкой форме болезни наблюдается нулевая Т-лимфопеиня у детей старше 3 лет, в то время, как у привитых- с I года до 7 лет.

Нулевые В-лнмфоциты были повышены во всех возрастах и всех формах тяжести болезни, по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,001).

Полученные данные позволяют отметить общую тенденцию в динамике популяций лимфоцитов: на фоне постоянного увеличения В-лимфоцитов, как нулевых, так и М-РОЛ, наблюдается нулевая Т-лимфопения у детей до 1 гола, повышение Е-РОЛ отмечается только у детей с 1 года до 7 лет. ^ В тоже время, наличие тимуснезависнмого антигена, каковым является чППС коклюшного микроба, вызывает стимуляцию В-лимфоцитов. В ре:<>льтате мы наблюдаем увеличение, как нулевых В-лимфоцитов, так и М-!'О.П и 1к~.(п,1шсние общего содержания в.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей старше 1 года имела такую же направленность, как и у детей до года, но менее выраженную.

Состояние гуморального иммунитета изучено нами с помощью реакции агглютинации(РА) и иммуноферментного анализа(ИФА). При анализе данных РА оказалось, что более высокие титры антител были у детей с неизмененным преморбидным фоном(Р < 0,05) и привнтых(Р < 0,001).

Кроме того, наиболее высокие титры антител наблюдались при легкой форме коклюша, по сравнению со среднетяжелой и тяжелой формами болезни(Р < 0,05) и у детей старше 7 лет.

Изучение показателей ИФА на 4 неделе заболевания выявил некоторое различие по возрастам. Наиболее низкие титры антител к КТ были у детей первых 3 лет жизни, а к ЛПС - у детей до 1 года.

Анализ корреляционных связей показателей ИФА у привитых и непривитых детей показал, что у непривитых детей выявляются достоверные корреляционные связи с нулевыми лимфоцитами и Тфр-лимфоцитами, а у привитых - с Е-ЮЛ, М-РОЛ и Тфч-лимфоцитами. То есть, у непривнтых -;ггей влияние КТ и ЛПС касается в большей степени нулевых лимфоцитов, в то время, как у привитых - Е-, М-и Тфч-рецепторных лимфоцитов. Можно сделать вывод о том, что при первичном иммунном ответе КТ и ЛПС стимулируют пролиферацию лимфоцитов, а при вторичном дифференцировку и усиливают экспрессию рецепторов.

Кроме иммунной защиты,существует еще один универсальный механизм, включающийся под действием экстремальных факторов. Это процесс активации перекисного окисления липидов(ПОЛ). Активация ПОЛ ведет к глубоким нарушениям мембранных структур.а это несомненно сказывается на функции иммунокомпетентных клеток.Изучение показателей ПОЛ у больных коклюшем показывает повышение некоторых параметров: церулопламина(ЦП), фосфолнпазы А2 (ФЛП) и малонового днальдегнда (МДА).

ПОЛ вызывает дестабилизацию мембраны и, следовательно, изменяет функциональные способности иммунокомпетентных клеток.При изучении состояния ПОЛ в различном возрасте нами обнаружено, что показатель ФЛП у детей до 1 года оказался ниже, чем удетей старших возрастных групп(Р < 0,05). Как известно, ФЛП являясь гидролитическим энзимом, способствует увеличению проницаемости клеточной мембраны и киллингу захваченных микробов. Более низкие показаюш ФЛП у детей до года коррелируют с низкими показателями фагоцитоза у больных коклюшем этого же возраста. Несомненной причиной этого является КТ. который, как уже подчеркивалось выше, блокирует б-белок, что приводит к блокаде фосфоинознтндазы С.

2х

Кроме этого,у детей до 1 года наблюдается наименьшая ангиокислнтельная активность церулоплазмина: например, до года эютпоказатель равен 27,40+2,42 мг%, а у детей старше 7 лет -40,41+6,53 м1°/о. Наибольшая антиокислитсльная активность отмечается у больных коклюшем старше 3 лет(Р < 0,05).

Низкие цифры ФЛП у детей до года отражают и низкую функциональную активность лимфоцитов.

Анализ корреляционных связей показателен ПОЛ и показателей иммунитета показал, что все корреляционные связи ПОЛ связаны снулсвыми лимфоцитами. Только у детей с 1 года до 3 лет имелись корреляции с розсткообразующими лимфоцитами: Е-РОЛ с ЦП - г—0,75, Р<0,05, М-РОЛ с ФЛП-г = + 0,71, Р < 0,01. Отрицательная связь ЦП с Е-РОЛ может отражать цптотоксический характер последних, активирующих процессы ПОЛ. С другой стороны, положительная связь М-РОЛ с ФЛП указывает на связь М-розсткобразуюшнх лимфоцитов с активностью ФЛП. Антиокислитсльная активность ЦП более всего активируется при тяжелых формах коклюша -72,40+11,15 мг%, по сравнению с легкими и среднетяжелымн формами -34,70+7,81 и 33,64+4,29 мг% соответственно. В тоже время, активность ФЛП при тяжелой форме коклюша довольна низка - 0,15+0,01. Соответственно, индукция лимфоцитов, которая осуществляется с помощью ФЛП, также низка, что мы и видим у детей до года с тяжелой формой болезни.

Все полученные данные подтверждают связь ПОЛ с уровнем розегкообразующих лимфоцитов и тяжестью коклюша.

Функциональная активность лимфоцитов при коклюше изучена нами под влиянием стимуляции фитогемагглютинином(ФГА).

ФГА вызывает экспрессию рецепторов 1а-антнгенов на Т-лимфоцитах, усиливает синтез ДНК, определяющийся по усилению включения ЗН-тнмидина в лимфоциты. Это позволяет оценить функциональные возможности лимфоцитов. В качестве контроля нами использовались также лимфоциты, полученные от больных острыми респираторными аН|фекциями(ОРЗ) и здоровых детей. Кроме того, если ФГА стимулирует размножение, то для оценки способности лимфоцитов ' снижать пролиферативную активность под действием противоположного сигнала, нами использован простагландин Е2, обладающий способностью подавлять размножение лимфоцитов. Как известно, простагландины являются медиаторами неспсцифнческой резистентности. Эти вещества в первую очередь регулируют внутриклеточную активность циклических нуклеотидов и таким образом участвуют в процессах активации клеточных элементов, Мрзюшнх роль в защите от возбудителей инфекций. Простагландин Е2 сыяеляется в процессе фагоцитоза под действием возбудителя и разных гормонов, например, гормонов тимуса, компонентов комплемента (СЗв^зО), Рс-фрагмента антител.

Способность грануло- и агранулоцитов синтезировать проста! ландииы бесспорна. Установлено, чю макрофаги стмулнрованные чимочаном, продуцируют Г1ГН2 в 2 раза интенсивнее, чем нентрофилы и в 4-40 раï интенсивнее, чем эозинофилы и лимфоциты. Обработка мононуклеарных фагоцитов фактором, активирующим миграцию приводи! к резкому увеличению высвобождения Г1ГЕ2[Кузннк Б.И. и соавг.,1989; Покровский В.П. и соавт.,1994].

Простагландины El и Е2 защищали мышей от гистаминового шока и анафилаксии, индуцированной как B.pertussis, так и фармаколо) ическоп блокадой b-peuenropoB[Matsnmura et al .,1976].

В иммунной системе человека основным продуцентом ПГЕ являются моноцить! н макрофаги. Плошость рецепторов к ПГЕ равна приблизительно 200-240 на клетку. В то же время под действием ПГЕ лктнвнрукнсн сунрессоры, показано, что плошость рецепторов ПГЕ на супресорах особо высока[Вельтнщева ЕЮ , 1988].

Если макрофаги продуцируют ПГЕ, то лимфоциты отвечают на нею ИГЕ угнетают клеточный и гуморальный иммунитет, функцию нейтрофнлов. Vi нетенне клеточного иммунитета выражается в снижении экспрессии Е-репептора на Т-лнчфоцитах, 1а-антнгена на не-Т-клетках, торможении спонтанной н индуцированной пролиферации клеток, активности естественных киллеров.

ПГЕ ингибируют продукцию интерлейкина-2 и пролиферацию чувствительных к нему клеток, негативно влияют на пролиферацию Т-хелперов, угнетая продукцию ИЛ-1.

Анализ данных РБТЛ у трех групп детей: больных коклюшем, ОРЗ и здоровых выявил различный ответ на ФГА. Так, ФГА стимулировал включение Зн-тимидина у больных коклюшем в 13,05 * 1,66 раз, у больных ОРЗ - в 7,704,92 и здоровых - в 4,521-0,91 раз. То есть, пролиферация лимфоцитов при коклюше усиливалась значительно сильнее, чем при ОРЗ и у здоровых детей(Р < 0,001 ).

Добавленный ПГЕ2 полностью отменял действие ФГА у больных коклюшем, ответ был равен ответу на ФГА у здоровых детей-4,48 » 1,30, то есть, имел место модулирующий эффект. У больных ОРЗ н здоровых детей добавление Г1ГЕ2 приводило к снижению стимулирующею действия ФГА при ОРЗ до 1,34+0,41 и у здоровых -до 1,51 *0,62 раз.

Изучение количества рецепторов к ПГЕ2 на лимфоцитах покатало, чю плотность рецепторов на лимфоцитах при коклюше составляет 4,41*10-7, а при ОРЗ - 9,38*10-7. Эти данные показываю!, что экспрессия рецепторов к III Е2 при ОРЗ значительно выше, чем при коклюше.-Табл 11.

ПГГ2 являются мощными ингибиторами Т-лпчфшшгов, тормозя продукцию Ил-2 и активируя сунрессоры Поэтому, у больны к ОРЗ нами получен супрессивный oibct на добавление ПГЕ2, а у больных коклюшем,

зо

где плотность рецепторов как и у здоровых детей, был получен модулирующий эффект.

Таблица 11

Активность лимфоциюв по данным РБТЛ при коклюше, ОРВИ, у здоровых детей и количество рецепторов к ПГЕ2(М+т).

Группы больных Показатели РБТЛ

ФГА ФГА + ПГЕ2 Кол-во рецепторов кПГЕ2, * 10

Коклюш п=13 13,05+1,66 4,48+1,30 4,41+1,46

ОРВИ п-14 7,70+1,92 1,34+0,41 9,38+1,28

Здоровые п=10 4,52+0,91 1,51+0,62 -

Изучение действия ФГА и ПГЕ2 в различном возрасте показало разный ответ лимфоцитов при коклюше у детей на стимуляцию ФГА и совместное добавление ФГА и ПГЕ2. Существенных различий в ответе лимфоцитов на стимуляцию ФГА во всех возрастных группах нами не обнаружено(Р > 0,05). В тоже время, при совместном действии ФГА и ПГЕ2 отмечено наименьшее влияние ПГЕ2 у детей до 1 года и наибольшее - у детей старше 7 лет(Р< 0,001).

Изучение данных РБТЛ с ФГА при различных формах тяжести коклюша показало, что наибольшее включение Зн-тимидина отмечено при легкой форме болезни - 17,30+1,33 раз, наименьшее при тяжелой - 9,50+2,10 раз. Это может означать пониженную способность лимфоцитов у больных тяжелой формой коклюша к экспрессии соответствующих рецепторов.

Ответ лимфоцитов в виде снижения показателей РБТЛ при добавлении. ПГЕ2 сильнее всего выражен у больных ОРЗ; у больных коклюшем Аблюдается модулирукицийя эффект.

Таким образом, нами доказано, что при коклюше у детей наблюдается высокая функциональная активность лимфоцитов по сравнению со здоровыми детьми и больными ОРЗ.

Тяжесть болезни также влияла на ответ лимфоцитов при добавлении ФГА, наименьший ответ отмечен при тяжелой форме болезни, наибольший -при легкой.

^ Одним из методов оценки физиологической активности Т-лимфоцитов может быть изучение кинетики иммунологических реакций. Для этого мЬгут использоваться нагрузочные тесты с различными антигенами.

Нами исследовалась реактивность Т-лимфоцитов при использовании в качестве нагрузочного теста различных разведения КТ.

Процент спонтанно образующих розетки лимфоцитов оказался равным 40,20+4,88%. При нагрузке КТ с последовательным уменьшением ею концентрации достоверные отличия выявлены при 0,1 мкг/мл - 26,81 »4,31%, при 0,01 мкг/мл - 26,82+2,77%, при 0,001 мг/мл - 27,11+2,33% и 0,00001 иг/мл- 58,33»-5,03%. Начиная с концешрацни КТ 0,000001 мкг/мл наблюдается повышение содержания Е-РОЛ, коюрое превышает иоказа!ель контроля в последнем разведении(Р--"'0,05).

Полученные данные указывают на то, чю высокие лозы КТ приводят к снижению Е-рецеторов лимфоцитов, а низкие обладают стимулирующим эффектом.

Способность лимфоцита к активации при воздействии антшеназависит ог мношх факторов, в частности, от предшествующейвсфечи с антигеном. В .»той связи, нами исследованы способность к розеткообразоианню лимфоцитов у трех трупп детей: 1 труппа непривитые АКДС-вакциной и неболевшне коклюшем, 2 труппа - больные коклюшем и 3 группа - привитые АКДС-вакциной и неболевшне коклюшем.

При статистической обработке нами высчнтывался индекс сдвига(Ис) на лждое разведение К Г по отношению к контролю. Далее высчитывхтнсь средние показателем + т) и, кроме того, группы сравнивались с помощью непараметрнческого метода - Т-критерня Уайта.

Наибольшее снижение Е-РОЛ наблюдалось при концентрации токсина равной 0,00001 мкг/мл, что составило 64,13% от уровня спонтанного розеткообразования. Средний коэффициент сдвига в 1 труппе детей составил 1,34+0,05. По сравнению с контролем все показатели Е-РОЛ снизились, однако, достоверных различии при этом не обнаружено (Р -» 0,05)

Во второй группе детей - больных коклюшем также наблюдалось снижение содержания Е-ЮЛ максимально при концентрации токсина 0,1 мкг/мл до 28,75%, что составило 66,47%. Однако.в целом индекс сдвнта оказался меньше, чем у непривитых детей - 1,18 + 0,0.3 (Р* 0,001) Возможно, это связано с тем, что у больных коклюшем лимфоциты получают ¡п уПто как бы дополнительный стимул "в догонку" и не способны также активироваться, как у здоровых непривитых детей. "Это может быть связано также с уже имеющимися у больных коклюшем антителами, которые могу| блокировать рецепторы Т-лимфоцитов, прашетвуя реакции розеткообразования.

В отличие от 1 и 2 групп, у детей 3 фуппы имелось доем черное снижение содержания Е-РОЛ при концентрациях КТ от 0,0()| мм м I ло 0,00001 мг/мл(Р < 0,01). При эюм, индекс сдвига в общем ока ¡лдсч р.!,-ими 1,23 »0,03, что меньше, чем у детей 1 группы!Р 0,05) и не .ч .и гл ¡^ > о! индекса сдвига у да ей 2 груши,:(Р • 0,05)

При розеткообразованин с :ригро1штамн барана нами опре и-н.и!<.>. Е-РОЛ. так н нулевые лимфоцит.

Индекс сдвига у детей непривитых АКДС-вакциной был равен при Е-РОЛ 0,86+0,01, а у нулевых Е-РОЛ - 1,14+0,04(Р < 0,001). Такая же тенденция наблюдалась и у привитых АКДС-вакциной детей; индекс сдвига у Е-ГОЛ был равен 0,88+0,02, в то время, как у нулевых Е-РОЛ - 1,49+0,03(Р < 0,001). У больных коклюшем разница была менее выражена, но также существенна; при Е-РОЛ индекс сдвига был равен 0,94+0,03, а при нулевых Е-ЮЛ -1,04+0,02(Р < 0,01).-Табл.12.

Таблица 12

Средний индекс сдвига Е-ЮЛ и нулевых Е-РОЛ при нагрузке КТ у детей(М+т).

Группы детей п Е-ЮЛ п Нулевые Е-РОЛ

11епри витые АКДС я Л ОС 1 А Л] 6 1,14+0,04

Привитые АКДС 3 0,88+0,02 3 1,49+0,03

Ьольные коклюшем 5 0,94+0,03 4 1,04+0,02

Таким образом, КТ менял экспрессию Е-рецепторов на лимфоцитах.

В этой связи, можно сделать вывод о том, что функциональная способность Т-лимфоцитов у непривитых детей к реакции на КТ выражена сильнее, чем у больных коклюшем или привитых АКДС вакциной здоровых детей. (Рис.1).

Как можно видеть на представленном рисунке, у детей характер ответа Е-РОЛ сходен; после некоторого снижения отмечается повышение показателен Е-РОЛ.

Повышение показателя Е-РОЛ начинается с концентрации КТ равной 0,0001 мг/мл и выше. До указанной величины реакцию лимфоцитов можно трактовать как низкую, в результате антигенной нагрузки КТ, превышающей иммуногснную дозу.

° У привитых АКДС-вакциной детей, а также перенесших коклюш, отсутствие реакции со стороны лимфоцитов имеет, вероятно, другой механизм, который до конца не ясен. В числе возможных объяснений могуг быть такие, как блокада рецепторов антителами.

Лиффсрсицировка нулевых лимфоцитов в полные Е-РОЛ под влиянием КТ указывает на экспрессию Е-рецепторов лимфоцитов.

Таким образом, опыты с нагрузкой КТ показали следующее: Большие дозы КТ подавляют, а малые обладают стимулирующим эффектом на Е-рецепгоры Т-лнмфоцитов.

Стимулирующий эффект наблюдается только у непривитых детей или с недостаточным уровнем специфического иммунитета.

-............................................................. ▲

> ■ ■ А й 9

5-1.2— щж'- 'Н ........... ж •

а " *........А ■ .О

А г,................и*. _

-1.4 \.........• -Г)................

О' £

-1.6 —

1:1 0.01 0.1 нг 0.001 0.00001

0.1 1 нг 0.01 нг 0.0001

} Группа_1 Группа_2 Щ Группа_3

Рис. I Индексы сдвига Е-РОЛ у детей при нагрузке коклюшным токсином.

У привитых детей или перенесших коклюш наблюдается резистентный тип кривой при naipy ¡очных тестах с КТ.

Учитывая неспецифичность реакции розеткообразования Т- и В-лнмфоцнтов, для более детальной оценки поверхностных структур лимфоцитов иод действием КТ нами были изучены фенотипические маркеры - CD - антигены с помощью иммунофлуорссцснтных исследовании с применением моноклональных антител in vitro. Поскольку пэаимодсствнс моноклональных антител с рецепторами, определяющими функциональную ориентацию клетки строго специфично, использование КТ позволяет определить направленность его действия на рецепторы конкретных субпопуляцнй лимфоцитов.В качестве нагрузочного теста была выбрана концентрация КТ, равная 0,01мкг/мл, при которой был получен ранее наибольший эффект в реакции розеткообразования.

При этом, кроме процентного содержания лимфоцитов до и после нагрузки КГ, памп высчитывался индекс сдвига (ИС). Лимфоциты были получены от больных коклюшем и здоровых детей.

У больных коклюшем после инкубации с КТ наибольшие сдвиги были отмечены в содержании лимфоцитов с рецепторами CD19 (В-лимфоциты) -ИС -- 0,61, С04(Т-хелперы) - ИС=0,79 и CD8(T-cynpeccopbi) - ИС=0,72.

У здоровых детей таких сдвигов не обнаружено, наибольший ИС был отмечен в содержании лимфоцитов с рецептором CD8 - 0,86. Лимфоциты с рецепторами CD19, в отличие от больных коклюшем, у здоровых увеличивались - ИС = 1,14. Также наблюдалось нарастание CD16/56(T-киллеры) - ИС 1,13.-Табл. 13. •

Таким образом КТ обладал способностью снижать специфическую экспрессию рецепторов В-лимфоцитов и иммупорегуляторных лимфоцитов у больных коклюшем, то есть, обладал супрессирующнм влиянием на эти клетки, в то время, как у здоровых детей существенных сдвигов не отмечено.

Изменение активности лимфоцитов отражают и корреляционные связи, полученные до и после инкубации с КТ. Если до инкубации с КТ были всего а2 достоверных связи: CD3/CD4 и CD4/CD8, то после этого" их стало 9,-Рнс.2.

Появление новых корреляционных связей является результатом активации лимфоцитов под воздействием КТ и изменения рецепторного аппарата.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что КТ в опыте in vitro снижает у больных коклюшем рецепцию В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Поскольку общее число лимфоцитов в мкл при проведении 'исследования остается постоянным, то можно считать, что КТ блокирует <£D-рецепторы

В тоже время, сравнивая абсолютные показатели лимфоцитов с соответствующими фенотнпнческимн маркерами у больных коклюшем и

С016/56 / СЭ/НЬЛ-ОЯ

СО 19/ СО/НЬА-ОЛ

о С

СЭ19/ С08

СБ4 / СШП.А-ОЯ

СШ / СО 19

СЭ4/СБ8

СЭ2 / СО/НЬЛ-БЯ

СО!/ СО 16/56

С02/СЭ4

-1

-Ь- 1---.5

.5

| Контроль [ I Нагрузка

Рнс.2 Достоверные корреляционные связи нммунокомпетентных клеток до и после нагрузки КТ.

здоровых детей, можно сделать вывод, что у больных коклюшем наблюдается не только усиление пролиферации, но также и дифференцировки, в результате чего в периферической крови больных появляется большое количество лимфоцитов, зрелых и соответственно функционально ориентированных

Таблица 13

Содержание субпопуляций лимфоцитов у больных коклюшем и здоровых детей при нагрузке КТ (абс. в мкл, М + ш).

Маркеры лимфоцитов Группы детей

Коклюш Здоровые

Контроль С токсином ИС Контроль С токсином ИС

СО/НЬА-ОЯ 0,11+0,06 0,41+0,21 3,72 0,05+0,02 0,10+0,03 2,00

СОЗ 3,46+1,14 3,42+0,93 0,98 1,11+0,13 1,01+0,14 0,90

СЭ19 2,02+0,80 1,25+0,66 0,61 0,35+0,10 0,40+0,13 1,14

СЭ4 2,28+0,89 1,82+0,55 0,79 0,63+0,07 0,58+0,08 0,92

С08 1,32+0,32 0,96+0,35 0,72 0,46+0,16 0,40+0,12 0,86

СО 16/56 0,43+0,14 0,37+0,12 0,86 0,30+0,06 0,34+0,07 1,13

Проведенные исследования, тем не менее, позволили сделать определенные выводы в плане лечения больных коклюшем. Снижение активности и завершенности фагоцитоза у детей до 1 года требует назначения препаратов стимулирующих функции фагоцитов.

С другой стороны, высокая функциональная активность лимфоцитов по данным РБТЛ у больных коклюшем диктует назначение препаратов, обладающих супрессивным действием на лимфоциты. В клинической практике уже давно используется гидрокортизон, как мембраностабилизатор. Его положительное действие при тяжелых формах коклюша связано, также и с0супрессьаным воздействием на лимфоциты. В этом плане, перспективным можно считать применение препаратов простагландинов Е2, обладающих иммуномодулирующим эффектом.

Применение многих известных способов лечения дает недостаточно быстрый эффект исчезновения приступов в наиболее от ветственный период спазматического кашля. С целью сокращения наиболее опасного периода коклюша при тяжелых формах болезни, когда наблюдается апноэ, нами использован в комплексе терапии коклюша способ лечения в кувезе. Ребенок помещается в кувез, где создается влажность 80-90%, постоянная температура внешней среды 28-32 градусов и содержание кислорода равное 40% во вдыхаемом воздухе.

Подобным образом нами пролечено 17 детей, у которых наблюдалась Тяжелая форма коклюша с апноэ. Контрольная группа представлена 11

больными с тяжелой формой коклюша с апноэ, леченными общепринятыми методами. Лечение проводилось в кувезах фирмы "МетИсог" и "Огацег". Нее дети были до 5 месяцев жизни. Полученные результаты представлены и .табл.14.

Таблица 14.

Показатели эффективности лечения тяжелых форм коклюша в кувезе (М ± т).

Показатели В кувезе п=17

1 .Длительность периода апноэ в днях. 1,12+0,07

2.Прекращение приступов апноэ в первые сутки у 15

3.рС02 при помещении в кувез, мм рт.ст. 60,1+5,1

г .рС02 через сутки 46,0+3,3

5.Время нормализации рС02 в днях. -------

Без кувеза _ п=11 2,82-0,15

.....59,8 Мб

""57^3+3^5"" 2,3+0,2

Р

<0,001 <0,001 >0,05 -0,05 •0,01

Все дети леченные в кувезе и без него выздоровели. Осложнении при нахождении в кувезе нами не отмечено. В тоже время,как можно видеть из таблицы у больных леченных в кувезе быстрее прекращались приступы апноэ, нормализовалось содержание рС02 в крови и заканчивался наиболее опасный период коклюша.

Частота спазматического кашля перед поступлением в отделение интенсивной терапии существенно не различалась, составив 25,4 »3,1 и 26,1+2,9 дня. У больных, находившихся в кувезе, частота спазматического кашля уменьшалась более быстро, чем у детей вне кувеза.

Данный способ лечения не исключает применения других симптоматических и патогенетических средств терапии и имеет преимущество в связи с простотой и доступностью. Усиление эффективности терапии тяжелых форм коклюша достигаются комплексом трех факторов: постоянный температурный режим, влажность, 40% содержанием кислорода. Проведенные исследования позволяют рекомендовать лечение тяжелых форм коклюша в кувезе для клинической практики.

На примере коклюшной инфекции нами раскрыты особенности ответа лимфоцитов на полиантигенное воздействие коклюшных антигенов в период

спазматического кашля и моноантигенное воздействие (коклюшный токсин, in vitro) на нейтрофилы и лимфоциты.

Коклюшные антигены(ш vivo) опосредованно(макрофаг, цитокины) или непосредственно стимулируют В-клеточное звено лимфоцитов, при этом происходитНарастание нулевых В-лимфоцитов, а также, лимфоцитов С М- и С019-рецепгорами в 5,7 раза, по сравнению со здоровыми детьми.

В результате полиантигенного воздействия в периферической крови нарастает число лимфоцитов с фенотипическими маркерами CD3, CD19..CD4 и CD8 в 3 раза.

При моноантигенном воздействии(КТ) наблюдается снижение CD19, CD4 и CD8 рецепторов лимфоцитов в 1,6, 1,25 и 1,37 раза, соответственно. Со стороны СОЗ-лимфоцитов при этом динамики не отмечено.

Таким образом, полиантигенное воздействие коклюшных микробов обладает стимулирующим влиянием на Т- и В-клеточные звенья иммунной системы. У больных коклюшем наблюдается активация лимфоцитов в 2,2 раза(увеличение CD/HLA-DR), при добавлении КТ отмечается экспрессия рецепторов CD/HLA-DR в 3,7 раза. Однако, активированные лимфоциты отвечают на воздействие КТ снижением экспрессии CD19, CD4 и CD8 маркеров. Стимулирующее активность фагоцитоза нейтрофнлов действие коклюшного токсина in vitro нивелируется in vivo полиантигенным действием на фагоциты, вызывая снижение активности фагоцитоза. При этом, завершенность фагоцитоза угнетается коклюшным токсином что затрудняет утилизацию иммунных комплексов и- способствует развитию транзиторного иммунокомплексного патологическогопроцесса.

ВЫВОДЫ

1. Коклюш сохраняет черты неуправляемой инфекции, а именно: периодичность, равную 3 годам, преобладание среди больных детей, непригчтых против коклюша. Формируемый популяционный иммунитет является не только постпрививочным, но и постинфекционным.

2. Длительность спазматического периода коклюша находится в об ратной зависимости от продолжительности катарального периода и прямой - от формы тяжести болезни. Тяжелые формы коклюша наблюдаются, преимущественно, у детей до 1 года, непривитых АКДС-вакциной с измененным преморбидным фоном.

3. Для коклюша характерен не только абсолютный лимфоцитоз, но также и абсолютный нейтрофилез и моноцитоз, наиболее выраженные при тяжелой и среднетяжелой форме болезни у непривитых детей.

4. Ответ нейтрофилов на полиантигенное воздействие при коклюше и моноантигенное - при стимуляции КТ имеет различный характер; снижение АФ в случае болезни и повышение в условиях эксперимента ш

vitro. Интенсивность фагоцитоза повышается, как при болезни, так и при стимуляции КТ, в то время, как завершенность фагоцитоза снижается.

5. Неблагоприятные факторы: искусственное вскармливание, ранний возраст и тяжесть болезни снижают выработку агглютинирующих и антитоксических противококлюшных антител.

6. При коклюше у детей до 1 года наблюдается усиление пролиферации лимфоцитов, под влиянием коклюшных антигенов и слабой дифференцнровкой, более всего выраженное у непривитых детей. Усиление пролиферации лимфоцитов не сопровождается экспрессией соответствующих Е- и М-рецепторов, что приводит к развишю Т-лимфопеннн и нулевого В-лнмфоцитоза.

7. Для детей старше 1 года при коклюше характерно увеличение нулевых ЕВ-лнмфоцитов, как у привитых, так и у непрнвнтых детей, го есть, усиление пролиферации этой популяции лимфоцитов. У детей старше 1 года наблюдается усиление экспрессии М-рецепторов лимфоцитов, что отражает усиление дифференцировкн этих клеток. У детей до 1 года и старше 7 лет имеется снижение нулевых Т-лимфоцитов, в то время как, от i года до 7 лет показатели не отличаются от показателей здоровых детей В отличие от нулевых В-лимфоцитов, при коклюше не наблюдаетсяувелнчения пролиферации Т-лимфоцитов, но имеется усиление их дифференцировкн.

8. Форма тяжести коклюша определяет степень изменения НОЛ и розеткообразования лимфоцитов.Уровень ЦП и АОА сыворотки крови повышается при тяжелой форме коклюша, активность фосфолипазы при этом снижается, что коррелирует с уменьшением активности и завершенности фагоцитоза.

9. При коклюше у детей наблюдается высокая функциональная активность лимфоцитов, по сравнению со здоровыми детьми и больными острыми респираторными вирусными инфекциями. На степень ответа лимфоцитов в РБТЛ при стимуляции ФГА влияет форма тяжести болезни, наименьший ответ отмечен при тяжелой форме болеши, наибольший - при легкой. Ответ лимфоцитов в виде снижения РБТЛ на ФГА при добавлении ПГЕ2 сильнее всего выражен у больных ОРВИ; у больных коклюшем наблюдается модулирующийя эффект.

10.Большие дозы КТ подавляют, а малые обладают стнмулир)ющим эффектом на Е-рецепторы Т-лимфоцитов. Стимулирующий эффект наблюдается только у непривитых детей тын с недостаточным уровнем специфического иммунитета. У привитых детей или перенесших коклюш наблюдается резистентный тип кривой при нагрузочных тестах с КТ Коклюшный токсин обладает способностью снижать специфическую экспрессию CD19, CD4 и CD8 рецепторов лимфоннюв, то есть, обладает супрессируюшнм влиянием на эти клетки.

11.Больным коклюшем первых месяцев жизни с тяжелой формой болезни рекомендуется лечение в кувезе с созданием комплекса физических факторов в виде постоянной влажности, равной 80-90%, температуры 28-30 градусов и кислорода до 40% во вдыхаемом воздухе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая незащищенность от коклюша детей первых месяцев жизни, необходимо снижение начального возраста вакцинации АКДС до 2 мес.

2. Результаты изучения фагоцитоза нейтрофилов позволяют рекомендовать включение в терапевтический комплекс коклюша препараты, стимулирующие фагоцитарную активность нейтрофилов, особенно у детей 1 года жизни.

3. Повышенная функциональная активность лимфоцитов при коклюше, усиление свободно-радикального перекисного окисления липидов, наличие гипоксии и гипоксемии при тяжелых формах коклюша позволяет рекомендовать препараты обладающие иммуномодулирующим и мембраностабилизирующим эффектом, а именно, глюкокортикоидные гормоны - гидрокортизон в суточной дозе 5 мг/кг -3-5 дней. Для стимуляции выработки простагландинов Е2 (ингибирующее действие на пролиферацию лимфоцитов, бронхолитическое действие), при тяжелых формах коклюша рекомендуется назначение фуросемида -1-2 мг/кг в сутки в сочетании с эуфиллином. Кроме того, в лечебный комплекс коклюша могут быть рекомендованы препараты ПГЕ2.

4. Больным первых месяцев жизни с тяжелыми формами коклюша рекомендуется лечение в кувезе, где создается комплекс физических факторов в виде постоянного температурного режима, равного 28-30 градусам, влажности - 80-90% и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе до 40%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Власов В.А., ОльховиковА.И. Коклюш. В кн.: Клиническая иммунология

. детских инфекций. Свердловск. 1992.- Глава 13,- С.266-277.

2. Ольховиков А.И., Берлинкова A.M., СурнинаЛ.Д. и др. Функциональное состояние нейтрофилов и ПОЛ у детей, больных коклюшем. В сб.Разработка и внедрение фундаментальных исследований в ЦНИЛ, на кафедрах института и в практическом здравоохранении. Свердловск. 1989. - С. 10-13.

3. Ольховиков А.И., Бубенщикова М.А. Клинико-эпидемнологические особенности коклюша. Рукопись депонирована во ВНИИМИ СССР за N Д-7108 от 09-02-1989 г.-10 с.

4. Ольховиков А.И., Удилова P.A., Шмелева Л.Т. Состояние иммунитета и перекисное окисление липидов при легких формах коклюша у детей. Тезисы докладов к научно-практической конференции. Кемерово. 1989. -С. 10-13.

5. Ольховиков А.И. Способ лечения тяжелых форм коклюша у детей до 1 года с использованием комплекса факторов в кувезе. Тезисы докладов годичной научной сессии медицинского института. Свердловск. 1990 -С.21-22.

6. Ольховиков А.И. Перекисное окисление липидов и факторы иммунной защиты при коклюше у детей 1 года жизни. Биохимические и иммунологические аспекты внутренней патологии. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней Тюменского мединститута.Тюмень.1990.-С.51-53.

7. Фомин В.В., Ольховиков А.И., Пермяков ВН., Елькин И.О. Лечение тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни. Педиатрия. 1990,-N 9. - С.61-63.

8. Фомин В В., Ольховиков А.И., Голубкова A.A. и др. Организация работы врача-педиатра в поликлинике по профилактике и лечению инфекционных заболеваний у детей. Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. Свердловск. 1990,- 242 с.

9. Ольховиков А.И., Бейкин Я.Б., Берлинкова A.M. Фагоцитарная активность нейтрофилов при коклюше у детей. Вопр. охр.мат. и детства. 1990. N 1. С.54.

Ю.Запруднов В.Г., Ольховиков А.И. и др. Лечение ОРЗ у детей в домашних условиях. Методические рекомендации для врачей. Совместно со 2 МОЛГМИ. 1990.-32 с.

11 .Ольховиков А.И. Иммунологические аспекты терапии коклюша. В сб : Иммунные реакции и влияние на них лечебных факторов при инфекционных и соматических заболеваниях у детей и взрослых.Свердловск. 1991,- С.73-79.

12.0льховиков А.И. Перекисное окисление лимидов и иммунная реактивность при коклюше у детей. В сб. ЦНИЛ. 1991. С.13-14.

13.0льховиков А.И. Коклюш. В кн.: Детские инфекционные болезни. Под ред. В.В.Фомина, М.О.Гаспарян, Э.А.Кашубы, В.И.Шилко. Ч.2.-С. 187-207.

14.0льховиков А.И. Влияние простагландинов Е2 на РБТЛ при коклюше у детей. Тезисы докладов на 1 съезде иммунологов России. Новосибирск. 1992.-С.86.

15,Ольховиков А.И..Шмелева Л.Т. Перекисное окисление липидов и иммунная реактивность при коклюше у детей./Клиническая иммунология детских инфекционных болезней. Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней. Екатеринбург. 1993.-С.40-41.

16.0льховиков А.И., Кукушкина Т Е. Циркулирующие иммунныекомплексы при коклюше у детей. Там же. С.41-42.

17.0льховиков А.И., Удилова P.A., Горелышева И.Ю., Никонова Л.Н., Пинжеиина С.Е. Особенности коклюша по данным детской инфекционной больницы N 4. Там же. С. 42-43.

18.0льховнков А.И., Бейкин Я.Б. Показатели периферической крови и иммунологического статуса при коклюше. Клиническая оценка показателей периферической крови и иммунного статуса детей. Методические рекомендации МЗ России. Екатеринбург. 1993.- С.25.

19.0льховиков А.И. и соавт. Детские инфекционные болезни: тактика врача па догоспитальном и госпитальном этапах. Екатеринбург. 1993,- 81с.

20.0льховиков А.И., Стадухина С.Н., Удилова P.A. Этиологические и

эпидемические особенности коклюша /Проблемы клинической иммунологии.

Сб.науч.тр.Уральского мединститута.- Екатеринбург. 1994. - С.23 - 26.

21 .Ольховиков А.И. Гипоксические состояния и их коррекция. В кн.: Детские инфекционные болезни. Под ред. В.В.Фомина, М.О. Гаспарян, A.M. Занруднова, Э.А.Кашубы, Ю.П.Чугаева. Екатеринбург. 1994,- Ч.З.- кн.2.-.: С.61-77.

22.0льховиков А.И., Р.А.Удилова., В.Н.Пермяков., Л.Л.Стадухина. Коклюш сегодня II Доктор Лэндинг,- Екатеринбург.- 1995. N 5,- С.18-21.