Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические особенности геморрагического васкулита у детей на современном этапе

"о . Ф

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ^ л ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616 155.2+61.6.61-053.2-097

ДЗИЛИХОВА Карина Михайловна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

(14.00.09 - педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1995 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицина«)! университете.

Научные руководители - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Н.К.Кисляк; старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук, Е.Н.Долгина.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Кузменко

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник С.А.Маяковг

Ведущее учреждение - НИИ детской гематологии МЗМП РФ

Защита диссертации состоится "_"_1995 г.

в часов на заседании специализированного совета № 7 пр Российском государственном медицинском университете по адресу 117437; Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан ■7" ¿¿^¿¿^ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета № 7 доктор медицинских наук,

профессор М.А.Фадеева

Актуальность темы. Среди геморрагических заболеваний у детей большое место занимает геморрагический васкулит. Социальное его значение определяется все еще значительным распространением, преимущественным поражением сосудов и нередким вовлечением в патологический процесс внутренних органов, и систем организма, особенно в детском возрасте. Развитие теоретических и клинических аспектов учения о ГВ в последнее десятилетие способствовало решению ряда вопросов эпидемиологии, клиники и лечения этого сложного и тяжелого заболевания.

Однако, многие механизмы этиологии и патогенеза ГВ окончательно еще не раскрыты.

С точки зрения современных взглядов на патогенез ГВ это заболевание относят к III типу аллергических реакций, а именно к болезням иммунных комплексов, образующихся при взаимодействии антигена с антителом, активирующим механизмы свертывающей и противосвертывающей систем. Иммунные комплексы являются непрямыми активаторами свертывающего каскада: действие их опосредованно через различные медиаторы, главным из которых является комплемент. Таким образом, развитие ГВ предполагает существование нарушений в механизмах иммунной защиты , приводящих к длительной циркуляции в кровотоке ИК. Поэтому проблема изменений в иммунной системе при ГВ привлекает к себе пристальное внимание многих исследователей. Но и в настоящее время данные об изучении иммунного статуса больных ГВ детей разрозненны и неполны, многие вопросы о характере иммунологических нарушений при этой патологии остаются открытыми. Только начинает изучаться взаимодействие иммунной системы и системы гемостаза. Дальнейшее исследование тонких механизмов взаимоотношений в этих системах необходимо для понимания патогенеза многих нарушений свертывания и микроциркуляции при этом заболевании, а также разработки эффективных методов лечения.

Цель работы состояла в изучении особенностей течения ГВ у детей на современном этапе, клинико-иммунологических параллелей и целесообразности включения в комплексную терапию этого контингента больных иммуномодулирующих препаратов.

Задачи:

1. Описать структуру наблюдаемых детей, больных ГВ исходя из оценки степени активности и формы заболевания.

2. Дать характеристику неспецифических факторов защиты организма в зависимости от степени активности процесса и формы заболевания.

3. Дать характеристику Т- и В- клеточного звеньев иммунитета в зависимости, от степени активности и формы заболевания.

4. Исследовать уровень ЦИК и сывороточных Иг у больных ГВ детей в зависимости от степени активности и формы заболевания.

5. Оценить изучаемые параметры иммунной защиты .в динамике заболевания, включая неактивную фазу заболевания.

6. Дать рекомендации по дополнительному иммунному обследованию больных с целью прогнозирования течения болезни.

7. Изучить вопрос о целесообразности включения в комплексную терапию

больных ГВ детей иммуномоделирующих препаратов.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре детских болезней № 1 ( зав. каф. -д.м.н. профессор ГАСамсыгина) на базе Морозовской детской клинической больницы г. Москвы.

Научная новизна. Проведено комплексное иммунологическое обследование детей, больных ГВ в динамике с учетом фазы заболевания в зависимости от степени активности и формы заболевания. Комплексное иммунологическое исследование впервые включало изучение всех основных звеньев иммунной защиты: неспецифических факторов иммунитета (активности системы комплемента и функции фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов), функционального и количественного состояния Т- и В-

клеточного иммунитета ( в том числе и отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов), а так же гуморальных факторов ( количественное и качественное определение ЦИК ; уровня сывороточных иммуноглобулинов класса в, М, А). Это позволило выявить иммунологические критерии активности ГВ у детей, оценить эффективность проводимого лечения. Впервые с целью коррекции выявленных нарушений в иммунном статусе больных ГВ детей применен препарат иммуномодулирующего действия лейкинферон.

Практическая ценность работы заключается в выявлении иммунологических критериев активности патологического процесса при ГВ. Полученные результаты состояния основных звеньев иммунной системы больных детей позволяют решить вопрос о необходимости включения в комплекс лечения больных иммуномодулирующих препаратов, а так же прогнозировать течение заболевания. Комплексное иммунологическое обследование дает возможность оценить эффективность лечения больных ГВ. Предоставлены практические рекомендации.

Апробация работы. Результаты, вошедшие в диссертацию, докладывались на обществе педиатров "18 " октября 1994 года и научной конференции кафедры детских болезней № 1 РГМУ 30 мая 1995 года. Результаты работы внедрены в практику диагностической и лечебной работы Морозовской ДКБ г.Москвы. Основные теоретические положения, практические рекомендации и выводы используются в процессе преподавания студентам вопросов гематологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована таблицами,рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и -^'¿зарубежных источников. Общий объем диссертации ... печатных листов.

з

Содержание работы.

Характеристика больных и методы обследования. Работа основана на наблюдениях за 62 детьми, больными ГВ, госпитализированными в Морозовскую детскую клиническую больницу г.Москвы за период 1992 -- март 1995г. Возрастной состав детей: до 3-х лет - 10, 4-7 лет -- 23, 8-11 лет — 16, 12-14 лет - 13 человек.

Среди провоцирующих факторов наибольшее значение имели ОРВИ - в 32 случаях, гнойные бактериальные инфекции (ангина, периостит) - у 8 детей, профилактические прививки — у 3-х человек, пищевая и/или лекарственная аллергия -в 4-х случаях, у 15 детей этимологический фактор установить не удалось.

Кожный синдром является самым постоянным при ГВ и по существу обязательным. В наших наблюдениях все 62 ребенка имели проявления со стороны кожи. Несколько волн высыпания отмечены в 42 случаях. "Светлый" промежуток между отдельными периодами обострения кожного синдрома при этом составил от 4 до 19 (6,7 ±4,2) дней. Как правило ухудшение было связано с перенесенной накануне ОРВИ (18 больных) или нарушением диеты — употреблением высокоаллергенных продуктов (4 ребенка).

Нередко высыпания на коже сопровождались появлением ангионевротических отеков (AHO), которые чаще встречались у детей дошкольного возраста.

Суставной синдром отмечен у 37 больных ГВ детей и являлся вторым по частоте поражением. В наших наблюдениях отмечено вовлечение в патологический процесс только крупных суставов.

Абдоминальный синдром отмечен у половины больных. В 7 случаях боли в животе предшествовали кожным высыпаниям, что послужило причиной диагностических ошибок: среди первичных диагнозов были гастрит,

хронический аппендицит, пиелонефрит. У 4 детей абдоминальный синдром был ведущим в клинической картине ГВ, обуславливая тяжесть заболевания

У одного ребенка течение ГВ осложнилось кишечным кровотечением, другой ребенок был прооперирован по поводу перфорации кишечника.

Наши данные свидетельствуют о поражении почек в 25,8% случаев ГВ. У 4 больных выявлена транзиторная изолированная микрогематурия. У 12 детей наблюдался острый капилляротоксический нефрит с изолированным мочевым синдромом (гематурия). Заболевание при этом не сопровождалось повышением АД, протеинурия отмечалась только в острый период и составляла до 2,0 г/сут (от 120мг/сут до 1,86 г/сут), гематурия — от 8 млн. до 181 млн. эритроцитов'в анализе по Аддису-Каковскому. Гематурия сопровождалась абактериальной лейкоцитурией. Ни у кого из больных с поражением почек не отмечено снижения функции почек.

Все обследуемые дети, больные ГВ были разделены по группам в соответствии со степенью активности процесса, используя классификацию А.С.Калиниченко (1968). Согласно этой классификации критериями активности служит клинико-лабораторная характеристика болезни.

Так больных с I степенью активности было 13 человек, со II степенью - 25 больных, с III степенью активности - 21 ребенок.

Кроме этого, мы сочли целесообразный произвести распределение всех обследуемых детей, больных ГВ в соответствии с клиническими синдромами на три группы. 1-я — 14 детей с кожной формой заболевания, 2-я — 32 человека со смешанной формой и острым течением без поражения почек, в 3-ю группу вошли 16 больных со смешанной формой и поражением почек:

Контрольную группу составили 20 здоровых детей в возрасте от 2 до 14 лет. Все дети развивались соответственно средневозрастным нормам, не имели очагов хронической инфекции и отягощающих моментов в анамнезе жизни. Образована единая контрольная группа и вычислены средние величины исследуемых показателей.

Помимо тщательного клинического наблюдения у всех больных проводилось исследование общепринятыми методами периферической крови и мочи, показателей активности процесса (определение С-рвактивного белка, серомукоида, определение общего белка и его фракций). У всех больных измерялось время свертывания крови по flu-Уайту, время кровотечения по Дьюке, протромбиновый комплекс, фибриноген плазмы, фибринолитическая активность, тромбиновое время, исследовались также аутокоагуляционный и этаноловый тесты. При поражении почек у всех больных проводилось исследование креатинина и мочевины сыворотки крови, концентрационная функция почек определялась по результатам пробы С.С.Зиминицкого, мочевой осадок исследовался по методу Аддиса-Каковского (или Нечипоренко). Всем детям с болями в животе проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Исследование показателей иммунной системы детей, больных ГВ, проводилось из одной порции венозной крови и включало в себя следующие методы:

1.Количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по МДжондалу (1972) в современной модификации ( Е-РОК).

2,Определение Т-актие.ных лимфоцитов, образующих розетки с эритроцитами барана (Еа-РОК):

З.Опредепение В-лимфоцитов методом комплиментарного розеткообразования (Bianco, Nussenzweig, 1971).

4,Определение иммунофенотипов лимфоцитов периферической крови методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью антилимфоцитарных антител.

5.Оценка функциональной активности лимфоцитов по реакции бласттрансформации на неспецифические митогены (РБТЛ).

6.Оценка функциональной активности нейтрофилов

хемилюминесцентным методом.

7.Изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов по методу В.А.Алмазова, С.Н.Рябова (1963).

8.Оценка состояния внутриклеточного метаболизма фагоцитирующих клеток по данным теста редукции нитросинего тетразолия (НСТ-тест, Рагк,1968).

Э.Определение содержания иммуноглобулинов класса С, М, А методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

10.Определение активности комплемента методом кинетического титрования (В.И.Шкурко, 1973).

11.Определение общей комплементарной активности и функциональной активности отдельных его фракций методом гемолитического титрования (Л.В.Козлов с соавт.,1982).

12. Исследование ЦИК в сыворотке крови больных ГВ преципитационным методом, предложенным 01деоп М. (1977).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в соответствии с рекомендациями по статистической обработке для медицинских и биологических исследований (И.В.Полесков, Н.С.Соколова, 1975; В.Ю.Урбах,1975).

Для оценки динамики параклинических и иммунологических показателей сравнительная характеристика осуществлялась по периодам болезни: в активную фазу, до начала лечения, и в неактивной фазе при выписке из стационара.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Реакция фагоцитоза

Функция поглощения в реакции фагоцитоза оценивалась по проценту клеток-фагоцитов, вступивших в реакцию (ФЧ), а также среднему количеству микробных тел, находящихся внутри одного фагоцита (ФИ). В острую фазу

заболевания ФЧ нейтрофилов было снижено у детей со II и III степенью активности (хотя изменение этого показателя при II степени не является достоверным). При I степени активности число клеток, вступивших в фагоцитоз было не изменено. С этими данными согласуются результаты расчета ФИ, которые также были снижены при II и III ст.. активности (в 1,5 и 2 раза соответственно), в то время как при I ст.. активности он оставался нормальным. Это свидетельствует о снижении функциональной активности нейтрофилов на фазе поглощения у больных ГВ при II и III ст.. активности процесса, в остром периоде, причем с нарастанием активности наблюдалось усугубление нарушений этой функции, что по нашему мнению, может быть связано как с истощением ее в процессе эксплуатации, так, возможно, и с патологией самих нейтрофилов, в результате которой фагоцитирующая клетка не способна адекватно реагировать на повышение концентрации антигена в крови.

Согласно данным НСТ-теста функция переваривания нейтрофилами чужеродного агента была резко повышена во всех группах по степени активности. Общая тенденция к повышению значений НСТ-теста свидетельствует об активации ферментных систем, ответственных за процесс переваривания, что косвенно свидетельствует о выраженности антигенемии у больных в острый период при этом заболевании.

Активность моноцитов в фазу захвата антигена нарушена при III ст. активности, число вступивших в фагоцитоз клеток при I и II ст. активности было даже несколько выше, чем в контрольной группе, хотя это повышение при II ст. активности не было достоверным. Однако при II и III ст. кроме того наблюдалось снижение ФИ, в то время как при наименьшей степени активности процесса этот показатель не изменился. С нашей точки зрения, это свидетельствуют о недостаточности моноцитарной функции фагоцитоза в отношении поглощения чужеродного агента при II и III ст. активности, что, возможно, связано как с истощением ее в условиях повышенной нагрузки, так и

с некоторой патологией этих иммунокомлетентных клеток, затрудняющей полноценное выполнение функции.

НСТ-тест моноцитов был повышен во всех исследуемых группах, что, учитывая увеличение концентрации антигена, свидетельствует об адекватности ответа моноцитов на антигенную стимуляцию при I и II ст. активности. Данный показатель при III ст.. активности несколько ниже, чем при II ст. и равен таковой при I ст., что, возможно, свидетельствует об относительной недостаточности ферментной активности моноцитов у больных с III ст. активности процесса.

Реакция хемолюминесценции, характеризующая метаболическую активность процессов жизнедеятельности интактных нейтрофилов, была в пределах нормы при I и II ст. активности и незначительно увеличена при III ст. активности. Антигенная стимуляция приводила к резкому увеличению дыхательного метаболизма клеток, что свидетельствует о сохранности этой функции нейтрофилов при любой активности процесса.

После исчезновения основной клинической симптоматики отмечается увеличение числа фагоцитирующих клеток (нейтрофилов и моноцитов), вступающих в реакцию, хотя их "индивидуальная" активность, выражающаяся в количестве захваченных ими микробных тел, остается сниженной. Значения НСТ-теста в динамике имеют тенденцию к снижению, однако не достигают нормальных значений.

При анализе данных фагоцитоза в группах, созданных в зависимости от формы заболевания, выявлено значительное нарушение функции захвата чужеродного агента нейтрофилами у больных с поражением почек и со смешанной формой заболевания. Отмечается, что с увеличением числа органов, вовлеченных в патологический процесс, особенно таких, как почка, недостаточность этой функции нейтрофилов усугубляется. Метаболическая активность нейтрофилов резко увеличена во всех обследуемых группах, что косвенно свидетельствует о выраженной антигенемии при этом заболевании.

Кроме того у больных с поражением почек отмечается резкое снижение числа моноцитов, участвующих в процессе поглощения микробного агента и количество захватываемых одним моноцитом микробных тел. Хотя ФЧ моноцитов в I группе несколько выше нормальных значений, а во второй равны норме, тем не менее функциональная активность их снижена, т.к. моноцит поглощает меньшее, чем в норме количество микробных агентов. Метаболические процессы моноцитов резко увеличены во всех группах, что свидетельствует о сохранности функции переваривания макрофагами захваченного, резкая активация их происходит в ответ на увеличение антигенной стимуляции.

В динамике отмечается улучшение процесса захвата нейтрофилами чужеродного агента. Показатель НСТ-теста нейтрофилов в динамике также имеет тенденцию к нормализации, однако не достигает данных контрольной группы. Такая же картина наблюдается в изменении функциональной активности моноцитов. Отмечается нормализация показателей ФЧ и ФИ моноцитов, в то время как данные метаболической активности хотя и имеют тенденцию к снижению все же остаются повышенными.

Активность системы комплемента.

Общая комплиментарная активность была в пределах нормальных значений независимо от степени активности в остром периоде заболевания, а снижение этого показателя при II степени активности не являлось достоверным. Наряду с этим отмечалось увеличение активности СЗ компонента. Выявляена тенденция снижения активности СЗ компонента с возрастанием степени активности, что, по-видимому, объясняется или увеличением его потребления с возрастанием антигенемии, или недостаточной его активацией.

При исследовании отдельных компонентов системы С отмечено снижение активности ранних его факторов (С1, С2, С4) при II и III ст. активности. Это, вероятно, свидетельствует об активации С по классическому пути у этих

больных, в то время как при I ст., активности преобладает альтернативный механизм активации системы С в условиях гипериммуноглобулинемии А.

Исследование системы С после стихания остроты процесса выявило снижение активности СЗ компонента (по отношению к данным в период разгара заболевания) при I и II ст. активности, хотя при II ст. это изменение не было достоверным. При III ст.. активности значения этого показателя колебались в широких пределах, что привело к увеличению среднего показателя (р-> 0,05). Величина активности общего С в этих группах не изменялась.

При распределении больных по группам, сформированным с учетом формы заболевания отмечено увеличение активности общего С лишь у больных с поражением почек (р=0,05), в то время как в других группах она достоверно не отличалась от нормы. СЗ компонент в остром периоде увеличивался в 1-ой и во 2-ой группах ( в первой группе изменение не достоверно) и незначительно снижался у больных с поражением почек. Выявлено снижение С1 - С5 фракций в остром периоде заболевания с наибольшими изменениями в группе больных с поражением почек. В динамике заболевания отмечается нормализация активности С общего, активность СЗ компонента остается на высоких цифрах в 1-й и во 2-ой группах, а у больных с поражением почек отмечается достоверное увеличение этого показателя. Возможно, это характеризует отсроченную во времени, но все же адекватную реакцию включения С в процесс элиминации ЦИК. Компоненты С1 - С5 в динамике существенных изменений не претерпели.

Показатели субпопуляций Т-лимфоцитов & периферической крови у детей, больных ГВ.

Т-зрелые (CD3) снижены, в относительных цифрах при II и III степени активности, причем при повышении активности патологического процесса доля зрелых Т-клеток в общей популяции лимфоцитов снижается, что, вероятно, свидетельствует об истощении пула функционально зрелых Т-клеток за счет процессов пролиферации и дифференцировки.

и

При анализе данных исследования субпопуляций Т-лимфоцитов

выявлено, что доля хелперной Т-субпопуляции среди Т-зрелых достоверно

снижена во всех исследуемых группах в острый период заболевания, причем

изменения данного признака усугублялось с возрастанием степени активности. \

Т-супрессорная субпопуляция в относительных числах была снижена при II и III ст., а при I ст. активности несколько превышала норму (хотя и не достоверно). Количество клеток этой субпопуляции также снижалось при возрастании активности заболевания. Так при III ст. отмечено его минимальное значение, где оно было снижено более, чем в 3 раза в сравнении с контрольной группой.

Абсолютное количество Т-клеток и их субпопуляций снижено во всех группах, сформированных в зависимости от степени активности, что обусловлено, как относительной лимфоцитопенией, так и процессами, с которыми связано изменение относительной величины популяции Т-лимфоцитов.

Нарушение процесса дифференцировки Т-лимфоцитов подтверждается фактом снижения коэффициента отношения Т-хелперной и Т-супрессорной субпопуляций. В контрольной группе отношение CD4/CD8 равнялось 2,0. У больных ГВ детей он снижался при нарастании степени активности, так при I и II ст. этот показатель был равен 1,3, а при III ст. -1,12, что свидетельствует об относительном увеличении роли Т-супрессоров с возрастанием степени активности заболевания.

Изменений в относительных значениях НК-клеток у больных ГВ детей не обнаружено. Снижение абсолютных значений во всех обследуемых группах было связано с относительной лимфоцитопенией, часто встречающейся у больных ГВ.

Одной из характеристик иммунологической состоятельности клеток является сохранность способности к делению (а следовательно, к увеличению объема пула иммунокомпетентных клеток) и их дифференцировке.

Показатель РБТЛ на ФГА уменьшался при возрастании степени тяжести. Так при III ст. активности он в 2,5 раза ниже, чем в контроле. В то время, как при I ст. активности он повышался, возможно, компенсаторно в ответ на антигенемию.

При воздействии на Т-популяцию КонА отмечено снижение бласттрансформации при II и III ст. активности. Возможно, именно с изменением способности клеток к делению и связано уменьшение доли Т-субпопуляций в общем клоне Т-клеток. Однако, изменение способности к бласттрансформации менее выражены у Т-супрессоров, что согласуется с данными о содержании Т-субпопуляции в периферической крови, где наблюдается относительное преобладание Т-клеток, обладающих супрессорной активностью.

В динамике, после исчезновения проявлений ГВ отмечалось улучшение показателей Т-клеточного иммунитета. Так по данным реакции с МКА относительное содержание Т-зрелых нормализовалось при I и II ст. активности, среднее значение CD3 при III ст. активности оставалось ниже нормы. Абсолютное количество CD3 во всех группах было снижено. Отмечалось также увеличение в относительных и абсолютных значениях Т-хелперной субпопуляции, но и после стихания остроты процесса эти показатели не достигли нормы. Причем и в динамике отмечается та же зависимость значения показателя от степени активности, что и выявленная в остром периоде: чем выше была степень активности в период разгара заболевания, тем ниже значения показателя после стихания остроты процесса. Доля Т-супрессоров в общей популяции Т-зрелых была повышена при I и II ст. активности и имела нормальные значения при III ст. активности. Таким образом, в процессе выздоровления у больных ГВ детей отмечено восстановление количества Т-супрессоров в общей популяции Т-зрелых клеток, в то время, как количество Т-хелперов при II и III ст. активности увеличивалось медленнее. Это, возможно, объясняется некоторой ущербностью Т-хелпсров при ГВ.

При распределении больных по формам заболевания выявлены следующие изменения Т-клеточного звена иммунитета. Отмечена тенденция к снижению относительных значений показателя Т-зрелых с увеличением числа органов, вовлеченных в патологический процесс. Так, минимальное значение этого показателя отмечено при поражении почек (снижение его в 1,5 раза по отношению к норме).

Обнаружено уменьшение доли Т-хелперов в общей популяции Т-зрелых. Отмечается тенденция к снижению этого показателя с увеличением числа пораженных органов (максимальное изменение зафиксировано при вовлечении в патологический процесс почек, где относительное значение признака было снижено почти в 2 раза, а абсолютное -- в 7 раз).

Т-супрессорная субпопуляция в относительных значениях не отличалась от нормы во всех группах по формам заболевания.

Соотношение регуляторных клеток С04/С08 уменьшалось, так, у больных с простой формой заболевания оно составило 1,6 (против 2,0, полученных в контрольной группе), а при смешанной форме и у больных с поражением почек соответственно 1,17 и 1,13. Это свидетельствует о повышении роли супрессоров в общей популяции Т-зрелых клеток у больных ГВ независимо от формы заболевания.

НК-клетки в относительных числах в целом не изменялись, а увеличение средних значений их во 2-й и 3-й группах не было достоверным. Абсолютное количество естественных киллеров в связи с относительной лимфоцитопенией было снижено во всех группах, особенно резко - в 3-ей группе больных, где этот показатель в 2,5 раза был ниже значений контроля.

Показатель РБТЛ на митоген КонА у больных без вовлечения в патологический процесс почек не изменялся, в то время, как в 3-ей группе способность Т-супрессоров к пролиферации снижалась более, чем в 2 раза.

Результаты РБТЛ на ФГА демонстрируют снижение функциональной активности во всех группах, сформированных по формам заболевания, особенно резко у детей с поражением почек.

После исчезновения основной клинической симптоматики ГВ, в группах, созданных по формам заболевания, отмечается общая тенденция к повышению показателей Т-клеточной популяции. Выявлена нормализация процентного содержания Т-зрелых и Т-супрессорной популяции, относительное количество Т-хелперов хотя и возрастает, но не достигает значений контроля.

Значения РБГЛ на КонА нормализовались во всех группах по формам заболевания, что свидетельствует о функциональной активности Т-супрессорной фракции. В то же время показатель бласттрансформации на ФГА и в динамике остается ниже нормальных величин во всех группах, сформированных по формам заболевания, возможно это свидетельствует о низкой функциональной активности других Т-субпопуляций, в частности Т-хелперов. По-видимому, в процессе повышенной эксплуатации этой губпопуляции Т-клеток в остром периоде заболевания их функциональная активность истощается и восстановление ее происходит медленно.

Показатели В-клеточного иммунитета.

Определение В-клеточной популяции методом моноклональных антител выявило тенденцию снижения относительного количества В-клеток с увеличением степени активности. Так максимальные изменения выявлены при II ст. активности, где этот показатель был в 2 раза ниже нормальных значений, i то время как при I ст. активности он равнялся данным контрольной руппы. Абсолютное количество В-лимфоцитов было снижено во всех юследуемых группах. Обращает на себя внимание факт грубого ^соответствия показателей доли В-клеток, выявленных методом юзеткообразования и моноклональных антител при III ст. активности (данные. !а-РОК превышают CD22 в 3 раза). Возможно, это связано с тем, что при III ст. наивности, в ответ на повышение антигенного воздействия отмечается

компенсаторное увеличение В-популяции за счет появления в крови функционально незрелых форм, не имеющих на своей поверхности иммуноглобулиновые рецепторы, и поэтому, не выявляющихся в реакции с МКА.

В ответ на активацию митогеном лаконоса в РБТЛ при I ст. активности отмечается достоверное увеличение бластных форм В-лимфоцитов, что свидетельствует об адекватности ответа на антигенную стимуляцию, которая направлена на увеличение пула клеток, продуцирующих антитела. В то же время при антигенной стимуляции у больных со II ст активности отмечается снижение почти в 2 раза образования бластных клеток, этот процесс еще более усугубляется при III ст. активности (показатель почти в 10 раз ниже, чем в норме). Возможно снижение процесса пролиферации связано с относительным преобладанием Т-супрессорной субпопуляции над хелперной. Эти данные согласуются с явлением снижения В-популяции лимфоцитов в периферической крови больных ГВ детей.

Таким образом, при I ст. активности количественно в процентном отношении В-клеточное звено почти не страдает и уменьшение связано лишь с относительной лимфоцитопенией. При II и III ст. активности отмечается функциональная недостаточность этого звена иммунной защиты.

После исчезновения основных клинических проявлений заболевания, выявлено достоверное увеличение при I ст. активности относительного количества В-лимфоцитов (р=0,05). В то же время, при II и III ст. активности процентное содержание В-лимфоцитов хотя и увеличивалось, но не достигало значения нормы. Абсолютные цифры CD22 снижены во всех группах по степени активности (хотя при I ст. это изменение не достоверно). Следовательно, и после стихания остроты процесса, в группах, характеризующихся высокой и умеренной степенью активности в период разгара заболевания, нормализации объема функционально активного пула не наблюдалось.

В динамике, после исчезновения основной симптоматики ГВ отмечается в целом тенденция к нормализации показателей РБТЛ.

При анализе данных в группах, сформированных по форме заболевания обнаружено снижение абсолютного количества клеток, несущих маркер С022 во всех группах по формам заболевания, в то время как изменение относительного значения показателя отмечается в первой и третьей группах, что, возможно, свидетельствует об истощении пула В-лимфоцитов в условиях повышенной его эксплуатации у этих больных. Обращает на себя внимание факт несоответствия между данными, полученными при определении В-лимфоцитов двумя вышеописанными методиками при простой форме заболевания и при поражении почек.

В ответ на воздействие митогена лаконоса переход В-кпеток в властные формы выражено снижен при смешанной форме заболевания, и у больных с поражением почек (в последнем случае этот показатель был почти в 10 раз ниже нормальных значений). Это, возможно, свидетельствует о частичной утрате способности В-лимфоцитов к пролиферации в условии повышенной эксплуатации этого звена иммунитета. В то же время в 1-ой группе В-лимфоциты в 1,5 раза активнее реагируют на (яитогенное воздействие, чем в контроле, демонстрируя напряженность этой функции у больных с простой формой ГВ.

В динамике, при выписке больных из стационара, отмечалась тенденция к нормализации процентного содержания В-клеток во всех группах, сформированных по формам заболевания, в то время, как абсолютное количество их не достигло значений в контроле.

Способность к бласттрансформации В-клеток нормализуется при простой и смешанной форме заболевания, в то время, как у больных с поражением почек, хотя и имеется достоверное повышение показателя по отношению к данным острого периода, но восстановление этой функции В-лимфоцитов не наблюдается.

Уровень сывороточных Иг.

В острый период заболевания выявлено увеличение Иг класса G при I степени активности, в то время, как при II и III ст. активности этот показатель не изменялся. Уровень ИгМ достоверно повышался при I и III ст. активности. Характерно повышение концентрации сывороточного ИгА в 2 раза во всех исследуемых группах, сформированных по степени активности. Таким образом общим признаком при ГВ независимо от степени активности было увеличение уровня сывороточного ИгА.

Наличие в целом нормальной концентрации сывороточных Иг у больных ГВ детей при снижении объема пула В-лимфоцитов, циркулирующих в крови, позволяет предположить высокую функциональную активность В-клеток.

В динамике при I ст. активности сохраняется повышенный уровень HrG. Концентрация ИгМ нормализуется во всех группах, сформированных по степени активности, в то время как уровень ИгА остается на высоких цифрах.

При распределении больных на группы по формам заболевания выявлены в остром периоде уровень сывороточного HrG был увеличен лишь в группе со смешанной формой ГВ. Концентрация ИгМ и ИгА увеличена во всех исследуемых группах, максимально при поражении почек.

Высокий уровень сывороточных иммуноглобулинов всех классов сохранялся и после исчезновения клинической симптоматики во всех группах.

Уровень ЦИК у больных ГВ детей.

При анализе данных уровня ЦИК в остром периоде, выявлено повышение его при I ст. активности, увеличение этого показателя по средним значениям при II и III ст. не было достоверным. Тенденция к снижению уровня ЦИК при увеличении степени активности процесса возможно связано с фиксацией их на органах-мишенях. При качественном анализе у 2/3 больных с I ст. активности определялись крупно- и среднемолекулярные комплексы, в то время как у большинства пациентов со II и III ст. активности преобладали низкомолекулярные ЦИК.

В динамике уровень ЦИК в группах, сформированных по степени активности имел тенденцию к нормализации. Лишь у 1/5 больных со II и III ст. активности сохранялись низкомолекулярные ЦИК.

При распределении больных по группам, сформированным по формам заболевания выявлено увеличение ЦИК по средним значениям во всех группах, причем достоверных отличий данных мелоду отдельными группами не обнаружено. Качественное определение выявило, что у большинства больных с простой формой поражения определялись крупномолекулярные ЦИК, в то время, как при поражении почек почти у всех детей в остром периоде отмечалось снижение молекулярного размера ЦИК.

После исчезновения клинической симатоматики, выявлялась тенденция к снижению уровня ЦИК во всех группах по формам заболевания, однако по средним значениям этот показатель не достигал нормального уровня.

В целом отмечается положительная тенденция увеличения ра <м> ров ЦИК однако у 1/3 больных с поражением почек сохранялась циркуляция низкомолекулярных ИК.

Лечение детей, больных ГВ.

Общие принципы лечения ГВ предусматривали раннюю активную и комплексную терапию, направленную на устранение этиологических факторов, с учетом патогенеза заболевания, сопутствующих состояний, формы и тяжести клинических проявлений.

При лечении ГВ детей наряду с общепринятыми методами терапевтического воздействия, включающими антитромботические (антикоагулянты и дезагреганты), десенсибилизирующие, антибактериальные средства, в тяжелых случаях - преднизолон, нами, с целью коррекции выявленных иммунологических нарушений применен препарат лейкинферон (ЛФ), разработанный НИИЭМ им. Н Ф.Гамалея.

Препарат был назначен 11 больным с III ст. активности в остром периоде заболевания, среди них 5 детей - с поражением почек, характеризующимся

стойкой макрогематурией, протеинурией до 1,2 г/сут; 4 детей - со смешанной формой, интенсивным и длительным абдоминальным синдромом; 2 больных - с изолированным кожным синдромом, характеризующимся обильной сыпью с язвенно-некротическими элементами, несколькими волнами обострения кожного синдрома.

Курс лечения ЛФ был строго индивидуальным, осуществлялся под контролем показателей общего анализа крови и данных иммуннограммы. Введение препарата осуществлялось внутримышечно по 10 ООО ЕД, у части больных со смешанной и кожной формой ГВ (5 человек) после нескольких инъекций, ЛФ назначался ректально в виде свечей, содержащих 40 ООО ЕД препарата.

Анализ результатов проведенного лечения показал, что под действием ЛФ происходит улучшение показателей всех звеньев иммунитета. Так, наблюдалось усиление функции захвата фагоцитами по данным реакции фагоцитоза (см. рис 1), отмечалась тенденция к увеличению гемолитической активности системы С, увеличивалось процентное содержание Т-активных и их Т-супрессорной субпопуляции, в то время, как количество Т-хелперов не изменялось (см. рис 2), коэффициент Сй4/С08 снижался. Также в целом, за счет увеличения числа лимфоцитов в периферической крови (по данным анализа общей крови) возрастало абсолютное число Т- и В- лимфоцитов. У 6 больных отмечалось снижение содержания ЦИК в периферической крови. Клинически так же отмечена положительна динамика: уменьшение гематурии и протеинурии у больных с поражением почек, стихание активности абдоминального и кожного синдромов.

Таким образом, нами выявлен положительный эффект применения ЛФ в комплексном лечении детей, больных ГВ, что подтверждается улучшением клинических и лабораторных показателей. С нашей точки зрения, применение иммуномодуляторов является перспективным направлением терапии ГВ и требует дальнейшего углубленного его изучения.

Рис. 1 Динамика показателей функциональной активности фагоцитов ( а)-нейтрофилов; б) - моноцитов) у детей больных ГВ до и после лечения ЛФ.

□ норма

Идо лечения ЛФ

□ после лечения ЛФ

Рис. 2 Динамика процентного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов в периферической крови детей, больных ГВ до и после лечения ЛФ.

Выводы:

1. Становление и тяжесть ГВ у детей связаны с характером иммунологических нарушений, а также от степени распространенности процесса.

2. Состояние показателей неспецифического и клеточного иммунитета в острой фазе заболевания у детей, заболевающих ГВ, в целом не характеризовалось признаками первичной иммунологической недостаточности. Некоторые особенности имеют снижение функции фагоцитоза на фазе поглощения в большей степени моноцитов и количественная недостаточность Т-хелперной субпопуляции.

3. Степень активности процесса тесно связана с характеристикой изучаемых иммунологических показателей. По мере нарастания степени активности процесса как правило снижались показатели функции фагоцитоза, количество Т-зрелых и их субпопуляций, а так же В-клеток, что скорее всего является следствием истощения этих факторов иммунной защиты в процессе их усиленной эксплуатации, в ответ на антигенную стимуляцию, что способствует развитию вторичной иммунологичной недостаточности.

4. И лунологические показатели так же коррелируют (хотя и не так выраженно как со степенью активности заболевания) с формой ГВ. Так с увеличением числа органов, вовлеченных в патологический процесс снижалась активность функции фагоцитоза как нейтрофилов, так и моноцитов, уменьшалось количество Т-зрелых лимфоцитов и их субпопуляций, наиболее низкие показатели как неспецифического, так и клеточного звеньев иммунной защиты наблюдались у больных с поражением почек.

5. После стихания остроты процесса отмечается общая тенденция к улучшению иммунологических показателей, однако у больных, заболевание которых характеризовалось высокой активностью процесса в остром периоде , а также у больных с поражением почек данные иммунограммы не нормализовались, что свидетельствует о более глубоком повреждении механизмов иммунной защиты у этого контингента больных.

6. В лечении детей, больных ГВ, наряду с Ьбщепринятыми терапевтическими методами, включающими применение антигистаминных, антитромботических средств ( дезагранты й гепарин), целесообразно на фоне выраженной иммунологической недостаточности использовать иммуномодулирующие препараты.

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести и прогноза заболевания, а также для решения вопроса о применении иммуномоделирующих средств при ГВ у детей в комплекс обследования больного следует включать иммунологические методы

(определение фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов количественной и функциональной характеристики Т- и В-лимфоцитов с выделением отдельных субпопуляций , уровня сывороточных Иг , а также количественной и качественной характеристик ЦИК ) .

2. Детям , у которых в острую фазу ГВ выявлены признаки вторичной иммунологической недостаточности, рекомендуется в схему комплексного лечения включать иммуномодулирующие препараты. По нашим наблюдениям, при ГВ эффективным препаратом этого ряда является лейкинферон.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-иммунолошчсскис особенности течения геморрагического васкулита у детей. ( Кисляк Н.С., Долгана E.H., Гуревич O.E., Дзшшхова K.M. ) - Сбор.науч.трудов " Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей", Тамбов, 1994, стр 95-97.

2. Особенности клеточного и гуморального иммунитета, комплементарной активности сыворотки крови, фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов, и уровень ЦИК у детей, больных геморрагическим васкулитом .

(Дзилихова K.M., Долгина E.H., Кисляк Н.С. ) - "Педиатрия", 1995, № 2, стр.55-60.