Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Характеристика нарушений иммунного и элементногостатуса и возможности их одновременной коррекции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

р Г Б од

1 7 ИЮЛ 2003

11а правах рукописи

ТТОВПКОКА Елена Альбертовна

Характеристика нарушений иммунного и элементного статуса и возможности их одновременной коррекции у детей с синдромом дефицита внимания с итеративностью

14.00.36. Аллергология и иммунология 14.00.09. Педиатрия'

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской Академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор НЛО. Сотникова доктор медицинских наук, профессор О.А. Громова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Семенков доктор медицинских наук, профессор Т.В. Сергеева

Ведущее учреждение:

ГНЦ Иммунологии и аллергологии МЗ РФ

Зашита диссертации состоится " " 2003 г. в часов на заседании диссертационного совета РГМУ по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан " ~ " ............. 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Е. Кузнецова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В выполнении функции поддержания гомеостаза в организме нервная и иммунная системы взаимодействуют по принципу взаимной регуляции, осуществляемой нейромедиаторами (дофамин, катехсла-мины. серотонин и т.д.), гормонами, цитокишми, нейропептидами и макро- и микроэлементами (Г.Н. Крьгжановский, 2002, A. Takeda, 2002). Синдром дефицита внимания с гиперакгивностью (СДВГ) представляет собой самую распространенную форму последствий легких перинатальных повреждений ЦНС у детей (О.В. Халецкая. 1998, Н.И. Заваденко, 2002). Несмотря на то, что патогенез синдрома сложен и полиморфен, в настоящее время основное внимание уделяется роли нарушений механизмов взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем (О.А. Гомазков, 2002; О.А. Громова и др., 2001). По литературным данным четко прослеживается взаимосвязь между перинатальными повреждениями ЦНС и развитием СДВГ. Одной из причин этого может быть нарушение иммунного гомеостаза у беременных женщин за счет включения аутоиммунных механизмов и синтеза аутоантитсл против антигенов нервной ткани. Это предположение было подтверждено рядом авторов, которые наблюдали повышение титра нейроспецифических протеинов в крови и спинномозговой жидкости детей с перинатальными повреждениями центральной нервной системы на протяжении всего периода новорождегаюсти (Weinberger, 1996, Rodier et al, 1996, Т.П. Клюшник, Н С. Сергиенко и др., 1999, С.В. Магаева, 2001). Кроме того, было показано, чго у новорожденных с перинатальными повреждениями центральной нервной системы, которые являются основными кандидатами на развитие СДВГ, уровень CD56 ЕК значительно повышен (MB. Дегтярева, 1996). Нейроснепифические антитела Moiyr метать клетки как мишени для NK, индуцируя повреждение клеток по механизму A3KII через FcyRHI. Хорошо известно, что активированные NK продуцируют IFNy, который являегся одним из наиболее мощных регуляторных факторов, обеспечивающих дифференцировку Т-хелперов и сдвиг их дифференцировки в сторону ТЫ. Обнаруженные изменения в функциональной активности нейтрофилов могут также вносить свой вклад в патогенез СДВГ за счет нарушения процессов клеточной кооперации. В свою очередь, антигенные структуры разрушающихся нервных клеток могут индуцировать активацию соответствующих клонов лимфоцитов. Патологические изменения нервной системы часто сопровождаются дефицитом и/или дисбалансом эссенциальных нейро-активных макро- и микроэлементов, а также дисфункцией иммунной системы, вызывая вторичные иммунодефицитные состояния (Г.Н. Крыжановский, 2000, Н. Tsukamoto, 2000, А.А. Подколозин, К.Г. Гу-ревич, 2002). Значительное число детей с СДВГ одновременно относится к группе длительно и часто болеющих детей (ДЧБ), что значи-

тельно затрудняет их нейро- и иммунореабилитацюо (О.В. Халецкая, 1999). В настоящий момент фармакологическая коррекция СДВГ, проводимая курсами, удачно дополняет и повышает результативность реабилитационных методов лечения, таких, как психологический тренинг, режимные моменты, закаливание и т. д. Тем не менее, лечение СДВГ вызывает трудности, поскольку зто заболевание резистентно к большинству традиционно используемых лекарственных препаратов. Дети с СДВГ, не получавшие своевременного лечения, составляют группу риска по возникновению девианшых форм поведения, алкоголизма и наркомании и другой неврологической патологии в подростковом и в зрелом возрасте. Восстановление показателей иммунного статуса и уровня нейроакгивных микроэлементов до физиологической нормы является перспективным фактором в комплексной реабилитации больного ребенка. В связи с этим одним из важных направлений современной нейроиммунофармакологии является поиск иммуномо-дулирующих свойств у микроэлементов и препаратов на их основе, аминокислот и нейропептидов, являющихся потенциальными лиган-дами для микроэлементов, способных включаться в каскад биохимических реакций. Нейропротекторы природного происхождения как иммуномодуляторы исследованы недостаточно, хотя назрела научная и практическая необходимость получить достоверные подтверждения их воздействия на иммунный и элементный статус. Изучение иммунного и элементного статуса у детей с СДВГ позволит уточнить нейро-иммунные процессы при этом заболевании и обосновать наиболее целесообразную одновременную фармакологическую коррекцию неврологических и иммунных нарушений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании выявления особенностей элементного и иммунного статуса ДЧБ детей с СДВГ уточнить патогенетические механизмы развития частой заболеваемости у детей с СДВГ и обосновать новые подходы к их лечению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить особенности элементного статуса у ДЧБ детей с СДВГ.

2. Установить особенности иммунного статуса у ДЧБ детей с СДВГ.

3. Выявить особенности влияния нейропротекгоров природного происхождения на показатели функциональной активности иммуноком-петентных клеток у ДЧБ детей с СДВГ in vitro.

4. Обосновать наиболее целесообразную одновременную коррекцию неврологических и иммунологических нарушений у ДЧБ детей с СДВГ нейропротекторами природного происхождения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Получены следующие существенные теоретические данные: Установлено, что дети с СДВГ помимо неврологических нарушений характеризуются изменениями в микроэлементом балансе и иммунологических параметрах. Изменения со стороны иммунологических показателей и элементного статуса были более выражены у часто болеющих детей с СДВГ и проявлялись в меньшей степени у редко болеющих детей с тем же диагнозом.

Показано, что дисбаланс макро- и микроэлементов у детей с СДВГ проявляется снижением содержания нейроактивных микроэлементов (магния, цинка, меди, кальция, марганца, железа, селена, фосфора, кобальта,) и избыточным накоплением токсичных элементов (свинца, хрома). Наиболее часто встречается дефицит магния, цинка, меди, кальция и марганца.

Выявлено, что иммунный статус часто болеющих детей с СДВГ характеризуется снижением содержания С1331. €1)4'. СО!9' лимфоцитов, продукции МИФ, уровня сывороточных 1цЛ и повышением количества О) 1.6+ клеток, фагоцитарного индекса на фоне снижения ответа нейтрофилов на нагрузку.

Установлено, что иммунный статус редко болеющих детей с СДВГ по сравнению с параметрами здоровых детей характеризуется снижением уровня СБ4+, СБ16+, СЭ19+ лимфоцитов, но повышением количества С04+С1)8+ Г-к л его к спонтанной и индуцированной зимозаном НСТ-активности нейтрофилов, а также фагоцитарного числа. При СДВГ у редко болеющих детей наблюдается повышение количества НЬА-ОЯ+ и С038+ лимфоцитов при снижении Т-хелперов, экснрессирующих молекулу 01)25 и Рах-аитиген.

Показано, что применение церебролизина у часто болеющих детей с СДВГ способствует одновременному улучшению неврологической симптоматики и иммунных нарушений, снижению частоты острых респираторных вирусных инфекций. Под влиянием церебролизина у часто болеющих детей с СДВГ повышалось количество Т-хелперов, С04+СВ8+ лимфоцитов и снижалось содержание Т-цитотоксических лимфоцитов, у редко болеющих детей с СДВГ це-ребролизия приводил к нормализации количества С Г > 16 ^ ЕК, НЬА-ГЖ-позигивных лимфоцитов, повышению содержания Т-хелперов и снижению уровня ЦИК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ивановской Государственной Медицинской Академии (РК 018. 02, № госрегистрации темы 01.20.00 11905).

Установлены нормативные показатели иммунного статуса у детей в возрасте 4-6 лет.

Выявлены закономерности изменения иммунологических параметров у детей с СДВГ в возрасте 4-6 лет.

Показано, что включение иммунологического обследования с определением основных популяций лимфоцитов, уровня их активации, готовности лимфоцитов к апоптозу и функциональной активности, а также оценка элементного статуса являются целесообразными в процессе клинического наблюдения больных детей с СДВГ.

На основании выявленных иммуномодулирующих свойств це-ребролизина обоснована возможность одновременной коррекции дисбаланса иммунного и микроэлементного статуса у детей с СДВГ.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Экология и здоровье", (Иваново, 1998), на 2-м национальном Конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии, (Москва, 1998), на научной конференции с международным участием "Современные подходы к нейрореабилитации в педиатрии" (Москва, 1999), на конгрессах "Человек и Лекарство" (Москва, 1998), на международном съезде иммунологов "Актуальные вопросы нейроимму-нореабшштации" (Эйлат, Израиль, 2000), на 3-м съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 2000). Результаты опубликованы в 12 печатных работах, они полностью отражают ее основные положения.

Оценка иммунного и микроэлементного статуса детей с СДВГ используется при их обследовании в детском отделении многопрофильной клиники ИвГМА и муниципальной детской клинической больнице восстановительного лечения г. Иванова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ

Дети с СДВГ характеризуются, помимо неврологических нарушений, дисбалансом микроэлементного статуса и наличием вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося в частой заболеваемости ОРВИ и изменении иммунологических параметров. Назна-

чение церебролгоина приводит к одновременной коррекции неврологической симптоматики, дисэлементоза и нарушений в иммунном статусе детей с СДВГ.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии: на базе кафедры патофизиологии и иммунология, детской клинической больницы №2, детской поликлиники №2, многопрофильной клиники ИвГМА (детского отделения), лаборатории клинической иммунологии НИИ Материнства и Детства им. В.Н. Городко-ва, г. Иваново, а также в лаборатории элементной диагностики АНО "Центр Биотической Медицины", г. Москва.

Для решения поставленных задач проведены исследования иммунного и микроэлемеятного статуса у 70 детей. Возраст детей ограничивался диапазоном от 4-х до 6 лет - оптимальным периодом жизни для нейропротекции при СДВГ. Первую группу составили 18 детей с СДВГ. Все дети 1 группы имели клинические проявления СДВГ и относились к группе длительно и часто болеющих детей. Пр:: _ . .. чении ребенка в группу ДЧБ учитывались общепринятые критерии (Пособие для врачей "Острые респираторные заболевания у детей", Москва, 2002). Во вторую группу вошли 32 ребенка, имеющие клинические проявления СДВГ, но перенесшие 1-2 эпизода ОРВИ в течение года. В 1редью lpyrmy было включено 8 детей 4-6 лет жизни, относящихся к группе ДЧБ, но не имеющих признаков СДВГ, В качестве контрольного эталона были отобраны 12 детей 4-6 лег с первой группой здоровья - они составили четвертую группу. Такое деление детей на группы было обусловлено попыткой установить, какие изменения в большей степени ассоциируются с нарушениями неврологического характера, а какие изменения иммунного статуса присоединяются при наличии пониженной резистентности к вирусной инфекции.

Изучение системного иммунитета проводили путем определения в периферической крови числа лейкоцитов, относительного содержания лимфоцитов, уровня основных популяций лимфоцитов, параметров их активации и функциональной активности. Уровень экспрессии функциональных молекул на поверхности лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюоримстрии (Ohta G.h др, 1986) на проточном цитофлюориметре FACScan ("Becton Dickinson", USA). Для анализа неспецифического окрашивания использовали Simultest Control (мышиные IgGl-FITC + IgG2a-PE, "Becton Dickinson"). Лимфоциты метили анти-Н1е-1 и анти-Ьеи-МЗ - антителами с целью на-

ложения оптимального окна дискриминации (гейта) на точечном графике прямого и бокового светорассеяния, которое включало более 95 % клеток с фенотипом CD45+CD14—. В качестве флюорохромной метки использовали флюоресцеинизотаоцианат (FITC) и фикоэритрин (РЕ), Анализ результатов проводили в программе Lysys П.

Для исследования использовали следующие монокновалыше антитела, конъюгированные с FITC или РЕ: анти-Н1е-1 (CD45)(FITC), анти-Ьеи-МЗ (CD14) (РЕ), анти-Ьеи-4 (CD3) (FITC), шгш-Ьеи-2а (CD8) (FITC, РЕ), анти-Ееи-За (CD4) (FITC, РЕ), анта-Ьеи-11с+19 (CD16+56) (РЕ), анти-Leu-llc (CD16) (РЕ), airoi-IL-2R (CD25) (РЕ), анти-Ьеи-12 (CD19) (РЕ), анти-HLA-DR (РЕ) (фирмы "Becton Dickinson", USA). Для оценки активации лимфоцитов определяли экспрессию рецепторов к EL-2 как в общей популяции лимфоцитов (CD25+), так и в популяции CD4+ клеток (CD4+CD25+). Экспрессию HLA-DR АГ оценивали в общей популяции лимфоцитов (HLA-DR+), а также в популяциях CD3+ клеток (CD3+HLA-DR+), CD4+ клеток (CD4+HLA-DR+), CD8+ лимфоцитов (CD8+HLA-DR+). Кроме того, оценивали содержание основных классов иммуноглобулинов (G, А, М) в сыворотке периферической крови методом радиальной иммуно-диффузии и уровень ЦИК. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов проводили по их способности поглощать инертные частицы, в качестве которых использовали меламиноформальдегидные латексы размером 1,5-2 мкл производства ВНИИ биологического приборостроения (Москва). Фагоцитирующим считался нейтрофил, поглотивший 1 частицу латекса и более. Подсчитывали 100 нейтрофилов в световом микроскопе и определяли фагоцитарный индекс. Бактерицидную активность нешрофилов определяли в смотанном HCT- тесте и после нагрузки зимозаном. Индекс нейтрофильной активности (ИНА) рассчитывался по следующей формуле: ИНА = (fflCTz-НСТ)/НСТ}х100%. где HCT - показатель относительного количества НСТ-позитивных клеток по данным спонтанного НСТ-теста, a HCTz -показатель относительного количества НСТ-позитивных клеток, по данным индуцированного зимозаном НСТ-теста. Определяли выработку МИФ в прямом капиллярном тесте в ответ на стимуляцию ФГА в дозе 2 мкг/мл. Влияние церебролизина на иммунологические показатели изучали in vitro и in vivo. Опыты in vitro проводили на лимфоцитах периферической крови, выделенных стандартным методом осаждения в градиенте плотности фиколл-верографина (d - 1.078). Периферические лимфоциты инкубировали с церебролизином в течение 1 часа при 37° С и 5% of СО2. Клетки дважды отмывали и использовали для проточной цитофлюорометрии.

In vivo церебролизин назначали в стандартной дозе, т.е. 1мл на 10 кг массы тела ребенка (1мл/10кг) в течение 1 месяца. Иммуноло-

гическое обследование детей проводили до и сразу после окончания лечения церебролизином.

Элементный статус изучался в волосах у детей тех же групп. Оценивалось содержание 23 элементов, а именно Al, As, Be, Са, Cd, Co. Cr, Cu, Fe, К, ¡.i, Mg, Mn, Na, Ni, P, Pb, Se, Si, Sn, Ti, V и Zn. Все образцы волос подвергались пробоподготовке согласно требованиям МАГАТЭ и методических рекомендаций, утвержденных МЗ СССР (1989) и МЗ РФ (1999). Непосредственно перед растворением волосы отмывали и обезжиривали эфиром, затем просушивали и взвешивали на аналитических весах с точностью до 0,1 мг. Отобранную пробу массой до 200 мг "озоляли" с использованием микроволновой системы разложения MD-2000 (США). После помещения волос в специальные пробирки их минерализовали методом "мокрого" озоления концентрированной азотной кислотой. Дальнейший анализ элементов проводили с помощью прибора "VG Plasma Quuad PQ 2 Tuxbo+" (Англия) при мощности разряда 1,3 квт, расходе транспортирующего газа (аргона) - 0,895 л/мин и плззмообразующего газа - 12 л/мин. Расчет содержания определяемых элементов проводили по ^адуироБочкым графикам, построенным по растворам стандартных образцов производства фирмы "Merck@".

Статистическую обработку материала проводили с исполк^оьа-нием основных приемов е области медицинских исследований, на персональном компьютере марки "COMPAQ" с помощью набора стандартных математических программ для статической обработки в программе "Excel"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Элементный статус у детей с СДВГ

Анализ элементного состава волос у обследованных детей с СДВГ выявил отклонения от нормы в элементном составе минимум по 2-м и максимум по 10-ти элементам из 23 определяемых.

Наибольшие отклонения в микроэлементном статусе наблюдались у часто болеющих детей с СДВГ. В этой группе было обнаружено снижение содержания Mg, Са, Zn, Mu, Cu, Fe, Se, P и повышение количества Pb, Al и Cd в волосах по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05, во всех случаях). Уровень Zn, Cu, Fe и Са был ниже, а Pb - выше, чем у редко болеющих детей с СДВГ (р<0,05, во всех случаях). По сравнению с часто болеющими детьми без СДВГ, у детей 1 группы наблюдалось резкое снижение уровня Mg (р<0,001) и повышение концентрации Pb и Al (р<0,05, в обоих случаях). Известно, что дефицит магния повышает чувствительность организма к инфекции (A. Banerjee, 1999, АД. Roberts, 1999/ Это может приводить к снижению гуморального ответа, в частности, синтеза IgG. С одной

стороны, ионы Mg2+ необходимы для полноценного функционирования Т-хелперов, и дефицит Mg2+ может нарушать их функцию. С другой стороны, это может являться следствием участия Mg2+ в синтезе протеинов, активизации М§2+-АТФ-азы и в стабилизации нуклеиновых кислот и рибосом. Пролиферативный ответ Т-лимфоцитов на ми-тогены в отсутствии магния снижается и даже прекращается (А.В. Skotnicki, 1993). При дефиците магния содержание CD8+ лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами, снижается, падает и ци-тотоксическая активность Т-клеток (А.А. Подколозин и В.И. Донцов, 1995).

Изменения в элементном статусе у редко болеющих детей с СДВГ были менее выраженными: в волосах отмечались низкие концентрации Mg, Са, Мп, Со (р<0,05,во всех случаях); отмечены случаи повышения содержания А1 и РЬ по сравнению с таковым у здоровых детей (р<0,05).

У детей 3 группы мы выявили низкие концентрации элементов Zn, Са, Си, Fe, Se по сравнению с контрольными показателями (р<0,05, во всех случаях). Уровень Fe и Zn в волосах детей 3 группы оказался существенно шике (р<0,05, в обоих случаях), а количество Mg было значительно выше (более чем в 2 раза) относительно такового во 2 группе (р<0,001), и приближалось к показателям здоровых детей. Полученные данные свидетельствуют о преимущественном снижении содержания цинка у часто болеющих ОРВЙ детей. Известно, что цинк необходим для дифференцировки как Т-, так и В-лимфоцитов (J. Blazsek, G. Mathe, 1984, С.А. Turner , 1994), а также для созревания CD4+ и CD8+ клеток in vitro (V. Tanaka с соавт., 1989). Цинк также входит в состав тимулияа, который является одним го основных тимических гормонов, обеспечивающих иммунопоэз и антиген-независимую дифференцировку Т-лимфоцитов fA.A. Ярилин и др., 1996). Кроме того, цинк способен влиять на функцию щитовидной железы, гормоны которой принимают участие в регуляции дифференцировки Т-клеток. (N. Hovdenak, 1999). Вместе с тем цинк нормализует соотношение основных субпопуляций Т-хелперов (F. Barbariano, 1993), индуцирует синтез интерферона (Y. Naveh, 1993) и тормозит секрецию медиаторов аллергического воспаления (А.А. Подколозин, В.И, Донцов, 1995). Все вышеизложенное о роли цинка, свидетельствует о том, что дефицит этого микроэлемента у обследованных детей с СДВГ делает его одним из важнейших кандидатов на роль "ответственного" за обнаруженные нами изменения иммунного статуса у этих детей.

Содержание As, Be, Cd, Со, К, Li, Na, Ni, Si, Sn, Ti и V не различалось во всех группах и соответствовало параметрам контроля (р>0,05, во всех случаях).

Таким образом, следует отметить, что во второй группе детей отсутствовало снижение уровня цинка, наблюдавшееся и первой и третьей группах. В то же время у часто болеющих детей без проявлений СДВГ отсутствовали изменения в содержании магния, наблюдавшиеся у детей с СДВГ.

Иммунный статус у детей с СДВГ

Дети с СДВГ характеризовались также явными иммунными нарушениями, которые клинически проявлялись высокой частотой острых вирусных инфекций респираторного тракта и изменениями иммунологических параметров.

Анализ особенностей клеточного иммунитета у детей с СДВГ показал, что изменения со стороны показателей Т-звена иммунной системы были более выражены у часто болеющих детей с СДВГ и проявлялись в меньшей степени у редко болеющих детей с тем же диагнозом. В отличие от здоровых детей для часто болеющих с СДВГ было характерно снижение содержания CD3+, CD4+ лимфоцитов и выработки МИФ (р<0,05, во всех случаях). Параметры редко болеющих детей с диагнозом СДВГ по сравнению с показателями здоровых детей характеризовались снижением уровня CD4+ лимфоцитов и повышением количества двойных позитивных С04'СС'8^ Т-ь-^ик (р<0,05, в обоих случаях). У часто болеющих детей без проявлений СДВГ по сравнению с показателями здоровых детей отмечалось снижение содержания CD3+ лимфоцитов, увеличение количества CD81 Т-клеток (р<0,05, в обоих случаях), на фоне снижения выработки МИФ (р<0,001).

При оценке гуморального иммунитета установлено, что у часто болеющих детей с диагнозом СДВГ и без него наблюдалось достоверное снижение количества CD19+ лимфоцитов, коррелирующее со снижением содержания сывороточных IgG и IgA (р<0,05, во всех случаях). У редко болеющих детей с диагнозом СДВГ изменения параметров гуморального звена характеризовались лишь снижением количества В-лимфоцитов (р<0,05). Редко болеющие дети с диагнозом СДВГ отличались по своим показателям от часто болеющих дегей с СДВГ более высоким уровнем В-клеток и сывороточных иммуноглобулинов G и А (р<0,05, во всех случаях). ДЧБ дети имели изменения, аналогичные таковым у детей 1 группы.

Анализ данных позволил выявить и особенности врожденного иммунитета у детей с СДВГ. Так, у часто болеющих детей с СДВГ по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей обнаружено повышение содержания CD16+ лимфоцитов, снижение индуцированной зимозаном НСТ-активноста и ИНА при повышепном фагоцитарном индексе (р<0,05, во всех случаях). У редко болеющих детей с СДВГ по сравнению с таковыми у здоровых детей отмечалось сниже-

ние количества естественных киллеров, повышение спонтанной и индуцированной зимозаном НСТ-активности нейтрофилов и увеличение фагоцитарного числа (р<0,05, во всех случаях). Часто болеющие дети без диагноза СДВГ относительно показателей контрольной группы характеризовались повышением количества СО 16+ лимфоцитов и индуцированной зимозаном НСТ-активности нейтрофилов (р<0,05, во всех случаях). Редко болеющие дети с диагнозом СДВГ отличались по своим показателям от часто болеющих детей с СДВГ более низким уровнем ЕК и повышенными показателями НСТ-акгавности нейтрофилов и фагоцитарного числа (р<0,05, во всех случаях).

Таким образом, наиболее выраженные изменения со стороны иммунологических параметров наблюдались у часто болеющих детей с СДВГ. Более заметные различия в показателях по группам отмечались со стороны Т-звена иммунной системы и врожденного иммунитета. Изменения показателей гуморального иммунитета у ДЧБ детей с СДВГ и без него имели одинаковый характер и проявлялись уменьшением количества В-лимфоцитов и уровня сывороточных иммуноглобулинов в и А, у редко болеющих детей наблюдалось лишь снижение содержания В-лимфоцитов.

Особенности экспрессии активациоиных клеточных маркеров у детей с СДВГ.

В связи с вышеизложенным, данные по экспрессии активациоиных маркеров представляют несомненный интерес, поскольку отражают функциональное состояние клеток. Установлено, что наиболее выраженные изменения в клеточной экспрессии активациоиных маркеров были выявлены у детей с СДВГ, относящихся к группе ДЧБ. У часто болеющих детей с СДВГ отмечалось повышение количества СР25+, СБ11Ь+ лимфоцитов и НЬА-ОБЫ- лимфоцитов при параллельном снижении количества СБ95+ клеток в общей популяции лимфоцитов по сравнению с контрольными параметрами (р<0,05, во всех случаях). Также у детей данной группы наблюдалось снижение содержания Т-хелперов и С08+ клеток, несущих СО?.5 и Ш.А-ГЖ молекулы и Рая-АГ (р<0,05, во всех случаях).

При СДВГ у редко болеющих детей наблюдалось повышение количества ПЬА-ВЯ-нозитивных клеток в общей популяции лимфоцитов и С038+ лимфоцитов при снижении Т-хелперов, экспресси-рующих СБ25 молекулу и Рая-антиген (р<0,05, во всех случаях).

Часто болеющие дети без диагноза СДВГ характеризовались снижением содержания СБ95+ клеток и повышением количества СБ11Ь+ лимфоцитов (р<0,05, в обоих случаях). Также у них прослеживалась тенденция к увеличению содержания СШ5+ клеток в общей популяции лимфоцитов по сравнению с показателями контроля (р>0,05). Количество Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток, несу-

щих НТА-ОИ и Рая АГ в данной группе детей было достоверно ниже, чем у здоровых детей (р<0,05, во всех случаях). Редко болеющие дети с СДВГ в отличие от часто болеющих детей с тем же диагнозом характеризовались менее высоким содержанием СП25+лкмфоцлтов и СВПЬт- клеток (р<.0,05, во всех случаях), отсутствием снижения уровня СВ95+ лимфоцитов (р>0,05) н достоверно повышенным количеством СВ38 г клеток (р<0,05). Уровень Т-хелперов5 экспрессируто-щих НГА-ОЛ, СБ25 и СЭ95 молекулы, а также С08ШЬА-Б11^ и С08+С095+ лимфоцитов у данной группы детей был достоверно выше, чем аналогичные показатели у часто болеющих детей с СДВГ (р<0,05, во всех случаях). Можно предположить, что неадекватная активация лимфоцитов может вносить свой вклад в патогенез СДВГ и развитие иммунных нарушений у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Согласно литературным данным, нейроны и лимфоциты обладают сходными рецепторами для р-эндорфинов, АКТГ, лей-этпсефалина, мет-энкефалина, вещества Р и других (Г.Н. Крыжановский и др. 1997). Нейроны гипоталамуса и лимПической системы мозга, осуществляющие центральную регуляцию, вероятно, отвечают за адекватный контроль как нервной, так и иммунной системы. Выявленные нарушения со стороны нервной и кмм^пюи системы, п ТеХК/Тсс элементного статуся обосновали н<н.о ьу-бор церебролизина в качестве препарата с потенциальным двойным нейропротективным и иммуномодулирующим действием. В этом препарате содержатся в удачном сочетании пейроактивные аминокислота, нейропептиды и мшфоэлемешы, обладающие нейротрофическим, антиоксидантным и иммуномодулируюпщм действием (У. 81шНа, 1993, М. "тш^сЬ, 1996, Н.Ю. Сотникова, О.А Громова, 2002, О.А. Гомазков, 2002).

Влияние церебролизина на элемеягаый статус детей с СДВГ.

После применения церебролизина у детей 1 группы повышалась исходно сниженная концентрация Си, М§, Мп, Бе и снижался уровень А! (р<0,05, во всех случаях). По сравнению с исход; ¡ими значениями достоверно возрастало количество 7,п и Са, оставаясь после лечения несколько ниже, чем у здоровых детей (р<0,05, во всех случаях). Це-ребролгоин не оказывал существенного влияния на содержание Р, которое оставалось ниже нормативных значений (р>0,05). Также не изменялось содержание Ая, Ве, Сс1, Со, Ре, К, У, Иа, N1, РЬ, Бь Бп, Т1 и V (¡р>0,05, во всех случаях).

У детей 2 группы после лечения церебролизином наблюдалось нарастание концентрации в волосах Са, Мд, Мп, Ъп (р<0,05, во всех случаях). Изначально повышенный уровень А1 достоверно снижался (р<0,05), но оставался выше контрольного показателя (р<0,05).

После лечения церебролгоином различия в элементном статусе между 1 и 2 группами детей нивелировались и заключались лишь в более низком содержании Fe у детей 1 группы (р<0,05).

Таким образом, влияние церебролизина на элементный статус часто болеющих детей с СДВГ проявлялось в достоверном увеличении изначально сниженного уровня Mg, Cu, Ma, и Se, и снижении изначально повышенного количества Al до нормальных значений. Также достоверно возрастало количество Zn и Са, оставаясь после лечения несколько ниже, чем у здоровых детей. Изменения элементного статуса детей с СДВГ, не относящихся к группе ДЧБ, после лечения проявлялись в нормализации содержания Са, Mg, Mn, Zn. Изначально повышенный уровень Al у них достоверно снижался, но оставался выше контрольного показателя.

Влияние церебролизина на иммуннуй статус детей с СДВГ.

Проведенные опыты in vitro показали, что одночасовая инкубация клеток с церебролизином усиливала экспрессию активационных маркеров (HLA-DR, CD25) CD45+CD14- лимфоцитами, особенно CD4+ клетками (р<0,05, во всех случаях). In vitro церебролизин не влиял на экспрессию CD95 антигена на поверхности лимфоцитов (р>0,05).

Влияние церебролизина на экспрессию рецепторов для IL-2может объячнятъея действием содержащегося в церебролизине мет-энкефалина, который по литературным данным способен усиливать их экспрессию (U. Wíbran et al, 1987). Поскольку рецепторы для IL-2 обнаруживаются, в основном, на Thl, можно предположить, что именно эта субпопуляция Т-хелперов активируется при назначении церебролизина. ТЫ контролируют синтез IgG и IgM с протекгавными свойствами и сдвигают иммунный ответ в сторону усиления цитоток-сических реакций. Этот фактор, вполне возможно, может обусловливать положительный противовирусный эффект церебролизина.

Эффективность лечения детей с СДВГ церебролизином оценивалась также и in vivo по кяинико-лаборатортшм данным. Дети, получавшие церебролизин, наблюдались в течение 12 месяцев после отмены терапии. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении поведенческих характеристик у большинства детей с СДВГ (80%) к моменту окончания лечения церебролизином, кроме того, у них наблюдался регресс микроорганической симптоматики. У всех детей отмечалось статистически достоверное снижение частоты острых респираторных вирусных инфекций с 5,3 до 3,2 случаев в год (р<0,05). Наиболее выраженный противовирусный эффект церебролизина проявлялся в течение первых 3-6 месяцев после назначения препарата.

Одновременно наблюдалось улучшение иммунологических параметров. После применения церебролизина у часто болеющих детей

с СДВГ (1 группа) наблюдалось достоверное повышение количества Т-хелперов, CD4+CD8+ лимфоцитов, снижение содержания Т-цитотоксических лимфоцитов (р<0,05, во всех случаях) и прослеживалась тенденция к повышению функциональной активности лимфоцитов (р>0,05). Во 2 группе отмечалось лишь повышение количества Т-хелпероз (р<0,05), остальные показатели яе изменялись по сравнению с аналогичными параметрами до лечения (р>0,05, во всех случаях). Эффект церебролизина в отношении Т-лимфоцитов может быть обусловлен действием мет-энкефалина, способного повышать содержание Т-хелперов (A. Plotnikoff, 1988).

Под влиянием церебролизина происходила нормализация показателей, характеризующих гуморальное звено иммунитета (см. таблицу 1). Можно предположить, что эти изменения обусловлены имму-номодулирующими свойствами нейропептидов и микроэлементов, содержащихся в церебролизине. В частности, по литературным данным, экзогенное назначение вазопрсссина, растворимого вещества Р, мет-энкефалина, лей-энксфалина стимулирует синтез антител (I. Helme. 1987, М.В.Чейдо, 1990); лей-энкефалин обладает способностью стимулировать образование колошш, что может вести к увеличению уровня периферических B-лимфоцитов (В.А. Лесников и др., 19901 Содержащийся в цсрсбролизинс АКТГ повышает пролиферацию, вызванную митогенами, и дифференцировку B-клеток (A. Bost, 1989).Под влиянием церебролизина как у часто, так и у редко болеющих детей с СДВГ отмечалась нормализация содержания NK и IICT-активности нейтрофилов (р<0,05, в обоих случаях).Факт нормализации содержания NK после лечения церебролгаином подтвердился практически у всех детей с СДВГ и при индивидуальном анализе показателей. По литературным данным, ß-эндорфип, лей-энкефалин, мет-энкефалин, присутствующие в церебролизине, обладают способностью воздействовать на активность и уровень NK клеток (С. Carr et al, 1989, Н. Wybran et а!, 1988). Естественные киллеры играют ведущую роль в защите организма против вирусной инфекции, в связи с чем благоприятный противовирусный эффект церебролизина у детей с СДВГ вполне возможно может быть обусловлен нормализующим влиянием на эту популяцию лимфоцитов.

Назначение церебролизина как у часто болеющих, так и у редко болеющих детей с СДВГ приводило к нормализации содержания Т-хелперов, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (р<0,05, в обоих случаях). Кроме того, у детей 1 группы под влиянием церебролизина отмечалась нормализация содержания CDllb+ клеток, а также цито-токсических Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR АГ (р<0,05, в обоих случаях), тогда как у детей 2-й группы - количества HLA-DR-позитивных лимфоцитов в общей популяции лимфоцитов (р<0,05). По-видимому, эти сдвиги могут отражать адаптивные изменения в

иммунной системе и активацию клеток под влиянием церебролизина. Следует отметить, что хотя церебролизин не оказывал заметного влияния на количество Fas+ лимфоцитов, однако тенденция к ее увеличению все же отмечалась (р>0,05). Более того, у детей 1 группы под влиянием церебролизина происходила нормализация содержания Т-хелперов и ЦТЛ, экспрессирующих Fas АГ (р<0,05, в обоих случаях). Современные литературные данные свидетельствуют о том, что церебролизин способен влиять на апоптоз нейронов, более того, его действие является двояким: церебролизин усиливал апоптоз патологически измененных нейронов и не влиял на апоптоз нормальных клеток.

Таким образом, церебролизин способен оказывать благоприятный эффект не только на неврологическую симптоматику, но и на иммунологические показатели. Вероятно, что это объясняется как успешной комбинацией микроэлементов в его составе, так и нормализацией кооперативных процессов между нервной и иммунной системами.

Выводы

1. Дети с СДВГ помимо неврологических нарушений характеризуются изменениями в микроэлементном балансе и иммунологических параметрах. Изменения со стороны иммунологических показателей были более выражены у часто болеющих детей с СДВГ и проявлялись в меньшей степени у редко болеющих детей с тем же диагнозом.

2. Дисбаланс макро- и микроэлементов у часто болеющих детей с СДВГ проявляется снижением содержания магния, цинка, меди, кальция, марганца, железа и избыточным накоплением токсичных элементов (свинца, алюминия). У детей с СДВГ, редко болеющих ОРВИ, выявлено снижение концентрации магния, кальция, марганца и кобальта. У часто болеющих детей без СДВГ обнаружено снижение цинка, кальция, меди, железа и селена.

3. Иммунный статус часто болеющих детей с СДВГ в отличие от показателей здоровых детей характеризуется снижением содержания CD3+, CD4+, CD19+ лимфоцитов, продукции МИФ, сывороточных IgG, IgA и повышением уровня CD16+ клеток, фагоцитарного индекса на фоне снижения ответа нейтрофилов на нагрузку. У часто болеющих детей с СДВГ по сравнению с показателями здоровых детей отмечается увеличение количества активированных лимфоцитов (CD25+, CDllb+, HLA-DR+) при параллельном уменьшении их готовности к апоптозу (CD95+) и снижении содержания Т-хелперов и CD8+ клеток, экспрессирующих CD25, HLA-DR, CD95 молекулы.

4. Иммунный статус редко болеющих детей с СДВГ по сравнению с параметрами здоровых детей характеризуется снижением уровня CD4+, CD16+, CD19+ лимфоцитов, но повышением количества

CD4+CD8+ Т-клеток, спонтанной и индуцированной зимозаном НСТ-акгавноста нейтрофилов, а также фагоцитарного числа. При СДВГ у редко болеющих детей наблюдается повышение количества HLA-DR+ и CD3S ■ аимфоцитов при снижении Х-хелперов зкспрссс*?ру}0Ц'их молекулу CD25 и Раз-антиген

5. У часто болеющих детей без проявлений СДВГ по сравнению с показателями здоровых детей отмечается снижение содержания CD3+, CD 19+ лимфоцитов. CD95+ клеток как в популяции Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов, уровня CD4+ и CD8+ лимфоцитов, экспрессирующих EDLA-DR АГ, концентрации сывороточных ígG и IgA, продукции МИФ, при одновременном увеличении количества CD8+, CD16+, CD11Ь+ клеток и индуцированной зимозаном НСТ-акшвносга нейтрофилов.

6. Дети с СДВГ без проявлений частой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями отличаются от часто болеющих детей с СДВГ более высоким уровнем Т-хёлперов, CD4+CD8+ лимфоцитов, В-клеток, повышенным количеством CD38+ клеток, актикипоБанных i-хеЛнсООБ, CD8+ лимфоцитов, экспоесси-рующих HLA-DR и Fas АГ, a также сывороточных иммуноглобулинов G, А, I Ю-актинности нейтрофилов и фагоцитарного числа, отсугст-вием.

Практические рекомендации:

1. При наличии у детей с СДВГ частой заболеваемости острыми, респираторными вирусными инфекциями рекомендуется проводить углубленное иммунологическое исследование с определением основных популяций лимфоцитов, уровня их активации, готовности лимфоцитов к апоптозу и их функциональной активности

2. Рекомендуется детям с СДВГ проводить курс лечения церебро-лизином в стандартной дозе 1мл на 10 кг массы тела ребенка (1мл/10кг) в течение 1 месяца, а по окончании курса лечения - контрольное иммунологическое обследование.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Громова O.A., Сотникова Н.Ю., Новикова Е.А, Бурцев Е.М., Ани-кушина А.К., Федотова Л.Э. Иммупомодулирующие свойства це-ребролизина у часто и длительно болеющих детей с ММД, В сб. 7-го Российского Конгресса "Человек и Лекарство", 24-27 апреля 1998, с. 257.

2. Сотникова Н.Ю., Новикова Е.А., Громова O.A., Бурцев Е.М., Особенности иммунного статуса у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД), Сб. Науч. Трудов 2-го национального Конгресса Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии, Москва, 1998, с. 502.

3. Громова O.A., Сотникова Н.Ю.,. Новикова Е.А, Бурцев Е.М., Мани-на С.В., Иммуномодулирующие свойства церебролизина у частобо-леющих детей с минимальной мозговой дисфункцией. Журн. "TERRA MEDICA", 1999, №1, С. 45-48.

4.Новикова Е.А., Громова O.A., Сотникова Н.Ю., Бурцев Е.М., Мани-на С.В., Анализ иммуномодулирующих свойств церебролизина у длительно и часто болеющих детей с минимальной мозговой дисфункцией. Материалы Всероссийской конференции "Нейроиммунопатология" Москва. 12-13 октября 1999 г., с.58.

5. Sotnikova N.Yu, Gromova О.А, Novikova E.A., Burtsev E.M., Immu-noactivc Properties of Cerebrolysin. //J. Immunoreab., 2000, №3, p.19-24.

6. Gromova O.A., Sotnikova N.Yu, Novikova E.A., Immunomodulatory aspect of Cerebrolysin Rev. Intemation Congress "Advances in Immunology and Allergology on the Threshold of the XXI centery", Eilat, 2000,265p.

7. Сотникова Н.Ю., Громова O.A., Новикова E.A., Микроэлеменгаый состав церебролизина и его влияние на иммунные параметры in vi-1го//Материалы Ш съезда иммунологов и аллергологов СНГ, Сочи, Россия - 16-20 сентября 2000, - Рез. 419. - с. 163.

8. Новикова Е.А., Сотникова Н.Ю., Громова О.А Иммунологические нарушения у длительно и часто болеющих детей с минимальныой мозговой дисфункцией (ММД) и возможности их коррекции// Материалы Ш съезда иммунологов и аллергологов СНГ, Сочи, Россия - 16-20 сентября 2000. - Рез. 418. - с. 163.

9. Громова O.A., Сотникова Н.Ю., Панасенко О.М., Новикова Е.А, Мартенова A.A. Ферментативные и иммунологические аспекты антиоксид антного эффекта церебролизина // Аллергология и иммунология,-2001.-№4, с. 12-16

lO.Gromova O.A., Sotnikova N.Yu, Novikova E. A., Immune disorders in frequently in children with minimal cerebral dysfunction (MCD) and new perspectives of their correction.// Allergy and Clin. Immunol: Mogref & Haber Publishers, Germany, -2001 №6, p. 124-12?.

И.Сотникова H Ю Громова О А, Новикова E.A. Иммунологические нарушения у детей с минимальной мозговой дисфункцией и их коррекция, International Jornal on Immunorehabilitation. 2002, том 4, №!. c.98.

12.Gromova O.A., Skalny A.V., Sotnikova N.Yu., Novicova E.A. New view upon Cerebrolysin® eftect in children with minimal cerebral dysfunction. Monreal, Kanada, 12-14 May 2002, P.516.

13.Sotnikova N. Yu., Gromova O.A., Novicova E.A. Dual Effect of Cerebrolysin® in Children with Attention Deficiency Syndrome with Hyperactivity: Neuroprotection and Immunomodulation., 2002, Vol.7, №6, P.358-364.

Таблица 1.

Динамика показателей иммунного статуса у детей с СДВГ в возрасте 4-6 лет под влиянием церебролгаина (М±ш).

| ПАРАМЕТР КОНТРОЛЬ 1 ГРУ1ША ДО ЛЕЧЕНИЯ 1 ГРУППА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ 2 ГРУППА ДО ЛЕЧЕНИЯ 2 ГРУППА 1 ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

CD3+ % 77,33±5,18 60,80+4,14 56,5014,14 66,2113,75 68,5414,75

CD4+ % 50,0014,04 16,50±1,82 30,0612,50 35,6813,49 45,06+3,06

CD8+ % 19,3311,67 24,2115,06 14,5013,12 16,8311,87 16,1511,90

CD4+CD8+ 1,87±0,29 2,84±0,55 5,3011,23 5,2111,09 5,0410,54

РТМП% 67,33±3,48 93,2019,80 75,5415,43 68,7315,53 64.5615,46

CD19+% 18,40+3,20 5,78+1,04 18,6512,91 9,6811,45 12,5611,61

IgG г/л 11,95±1,56 4,80±1,94 10,2711,49 10,7811,34 9,5412,05

llgAr/л 1,49±0,47 0,59±0,18 1,4610,39 1,5310,37 1,6410,65

jlgMr/л 1,08±0,12 1,01±0,12 1,1610,17 1,3210,45 1.4310,43

цик 3,42+0,34 2,14±0,50 10,6711,53 4,5810,57 1,1510,36

CD16+ % 10,2511,15 21,310,83 8,7411,18 6,5510,33 12,4314,46

HCT % 16,67±2,41 18,25+5,42 18.8612,90 26,2513,26 23,31+2,69

HCTz % 24,33±0,33 23,6012,93 34,5212,76 49,7113,06 44,56+3,76

ИНА 1,32±0,31 0,48±0,13 1,1210,24 1,4710,33 1,3710,29 !

ФИ% 83,33±3.34 94,00±3,64 91,5413,02 89,7513,60 89,4513,54

ФЧ 4,2010,44 4,9310,61 4,7410,82 6,99+0,61 5,6710,78

HLA-DR+ % 11,7211,08 11,24±1,17 16,6111,05 16,2311,32 10,32+1,76

CD25+ % 3,8710,63 8,35±1,61 9,9412,11 5,0810,69 6,54+0,92

|CDllb+% 15,27±1,03 36,53±3,89 15,52+2,04 15,6913,45 22,3012,65

j CD95+ % 15,66±1Д4 4,9810,41 6,0110,51 15,4611,12 17,0412,71

CD38+ % 9,6511,18 11,212,31 18,2312,54 17,36+1,4 5,6512,32

CD3+HLA-DR+% 3,46+0,65 3,1510,90 6,8110,83 3,621 1,16 8,0512,36

CD4+HLA-DR+% 6,97l0,98 3,05+0,76 4,5610,98 7,8411,03 5,8310,96

CD4+CD25+ % 4,23+0,43 1,0210,12 3,3610,21 2,3810,26 4,8610,41

CD4+CD95+ % 6,82±1,04 1,23+0,51 4,5211,25 3,72+0,15 8,2610,96

CD8+HLA-DR+% 6,90±1,21 3,6010,43 8,5011,20 7,5310,82 8,5312,03

CD8+CD95+ % 5,27±0,73 0,8510,07 8,1612,06 5,6611,13 6,7810,96