Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Красная волчанка: роль сопутствующей инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса; молекулярные и ультраструктурные характеристики лимфоцитов

РГБ ОН

2 у

На правах рукописи

Хамаганова Ирина Владимировна

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: РОЛЬ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВИРУСОМ ПРОСТОГО

ГЕРПЕСА; МОЛЕКУЛЯРНЫЕ И УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИМФОЦИТОВ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российском

государственном медицинском университете им. Н.И.Пирогова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

акад. РАМН, профессор Ю.К.СКРИПКИН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ВАСамсонов доктор медицинских наук, акад.РАЕН, профессор В.Я.Арион доктор медицинских наук, профессор ПР. Мацевич

ВЕДУЩЕЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится / ШоИлЛ^_ на заседании специализированного совета по защите диссертаций (Д-074.10.01) Центрального научно-исследовательского кожно-венеро-логического института Министерства здравоохранения Российской Федерации (107076, Москва, ул.Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

У,

Автореферат разослан

Ученый секретарь Ъиср&ртац^ошото совета,

кандидат медицинских наук Н.К. ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В изучении красной волчанки - одной из актуальных проблем дерматологии, остается много недостаточно изученных, сложных вопросов. Накоплен большой научный и клинический материал, свидетельствующий о многообразии клинических проявлений этого заболевания (Хачатурьян Г.Х., 1958, Машкиллейсон Л.Н., 1960, Арутюнов В.Я., 1961, Иванов О.Л., 1961, Лелис И.И., 1963, Тареев Е.М., 1965, Константинов A.B., 1967, Насонова В.А., 1972, Исаева Л.А. и соавт., 1992, Le Roy Е.Т., 1981, Tebbe В., OrfanosC.E., 1987, Nachbar F. et al., 1994, Walsh D.S. et al., 1995).

Несмотря на многочисленные иммунологические, морфологические, иммуногенетические исследования, проведенные при красной волчанке (Шапошников O.K., Горбунов В.Ф., 1984, Скрипкин Ю.К. и соавт., 1985, Резайкина A.B., 1991, Курников Г.Ю., 1994, SibbittW.L. et al., 1983, Sönnichsen N., 1985, Prinz J.C. etal., 1996) критерии дифференциальной диагностики между системными и хроническими дерматологическими формами заболевания не разработаны окончательно, остается много спорных, неясных вопросов. Не изучены ультраструктурные аспекты лимфоцитов, не проведен анализ иммунокомпетент-ных клеток на уровне ядерного аппарата клетки, что могло бы существенно расширить представления о патогенезе красной волчанки.

В дерматологической клинике проводится лечение преимущественно хронических форм заболевания, не сопровождающихся системными поражениями. Предложены различные методы терапии (Трофимова Л.Я., 1958, Бирюков A.B., 1986, Шапошников O.K. и соавт., 1987, Беренбейн Б.А. и соавт., 1987, Главинская Т.А.,1994, Rowell N.R., 1982, Green S.G., Piette W.W., 1987, Lindskov R. et al., 1986, Lo J.S. et al., 1989). Отмечено успешное использование противовирусных препаратов, в частности лейкоцитарного (Баринский И.Ф. и соавт., 1983) и рекомбинантного (Thivolet J. et al., 1990) интерферона. Помимо иммуномодулирующего влияния препаратов, эффект от их применения может быть объяснен и непосредственным воздействием на вирусную инфекцию.

С другой стороны, клинические особенности в виде эритемы и энантемы (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989), а также лейко-эрит-ро-тромбоцитопению (Иванова М.М., 1994), повышение титров анти-

тел к ряду вирусов (Алекберова З.С., 1972, Насонов Е.Л., 1990, Phillips P., Christian C.L., 1973) можно расценивать как хроническую пер-систенцию вирусной инфекции. Высокий титр антител к вирусам обнаружен также у лиц, находившихся в тесном контакте с больными, причем у последних он был выше, чем у родственников пациентов (De Horatius R.G., Messner R.P., 1975). У больных красной волчанкой выявлено изменение содержания интерферона и его влияния на адгезивную способность Т-лимфоцитов (Главинская Т.А., Курников Г.Ю., 1984, Konstantinov К. et al., 1989) изменения хелпер-ной и супрессорной активности Т-лимфоцитов (Беренбейн Б.А, и соавт., 1987), функции моноцитов (Курников Г.К., 1994), активация В-лимфоцитарного синтеза (Бирюков А.В., 1986), увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (Резайкина А.В., 1991), ,5-микроглобулина, антител к фосфолипидам (Насонов Е.Л., 1990). Подобные нарушения характерны для вирусной инфекции. Усиление перекисного окисления мембран, повышение содержания лизо-фосфатидилхолина, обладающего токсическим действием на клеточные мембраны, способны вызвать заметные нарушения формы клетки и стабильности мембраны (Акимов В.Г. 1987), что играет определенную роль во внутриклеточной персистенции вируса.

При различных формах заболевания обнаружены антитела к ней-раминидазе, имеющейся у ряда вирусов. Установлена связь содержания антител к нейраминидазе с особенностями течения болезни, проводимой терапией (Главинская Т.А. и соавт., 1990).

В многочисленных исследованиях представлены доказательства фотосенсибилизации больных красной волчанкой (Подымов В.К., 1979, Wolska Н., Blaszyk М., Jablonska J., 1989, Furukawa F., Kanauchi H., ImamuraS., 1994, Ippen H., 1996). Между тем ультрафиолетовое облучение может реактивировать ВПГ (Perna J.J. etal., 1987, R«dlinger R., Norval M., 1989).

С другой стороны, простой герпес рассматривается как один из возможных факторов в развитии многоформной экссудативной эритемы, которая в свою очередь может развиться у больных дискоид-ной красной волчанкой (синдром Rowell) (Самгин М.А. и соавт., 1990, Heyl Т., Meyer Т., 1984, Roujeau J-C., 1994).

Поскольку инфекция, обусловленная ВПГ, сопровождается такими же, как при красной волчанке, изменениями иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицитного состояния (Гребенюк В.Н. и соавт., 1982, Vestey J.P. et al., 1988, Kimmig W., 1989) представля-

ется целесообразным изучение этой инфекции у больных красной волчанкой. Так как вирусное поражение отмечается и при других дерматозах, следует проводить сравнение вирусологических и серологических показателей с результатами исследований, полученными при атопическом дерматите, псориазе, многоформной экссу-дативной эритеме. Сравнение показателей при различных формах заболевания позволит расширить диагностические и прогностические возможности, а также разработать, адекватные терапевтические способы с учетом проявлений вирусной инфекции. Подобные исследования позволят разработать показания к применению методов лечения, не сопровождающихся побочными реакциями, как при назначении ранее применявшихся препараты (Fleischmann М. etal., 1996, Webster J.F. et al., 1996). Невозможность применения УФО и некоторых других физиотерапевтических процедур, частота аллергических реакций у больных красной волчанкой (Бережной Ю.З., 1966), предопределили поиск новых немедикаментозных методов лечения. Ранее А,В.Брайцев и соавт, (1974) сообщали об эффективности применения переменного магнитного поля, Г.Ю.Курников (1994) - о высокой эффективности КВЧ-терапии. Представляется перспективным изучение "бегущего" импульсного магнитного поля.

Несмотря на большой опыт применения глюкокортикоидных препаратов при хронических формах красной волчанки (Тареев Е.М., 1965, Багирова В.В. и соавт., 1996, Surber С. et al., 1995) остается достаточно спорным вопрос о показаниях к их применению. Дальнейшая разработка диагностических и прогностических тестов позволит определить целесообразность использования новых глюкокортикоидных препаратов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

заключалась в разработке нового подхода к изучению роли вирусной инфекции в развитии красной волчанки и выбору адекватных методов лечения на основе клинических, вирусологических и иммунологических данных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможные патогенетические факторы с помощью вирусологических методов.

2. Исследовать серологические особенности у больных рецидивирующими дерматозами различной степени тяжести и продолжительности заболевания.

3. Изучить соотношение фракций гистонов и содержание ДНК в лимфоцитах больных различными формами красной волчанки.

4. Исследовать ультраструктурные особенности лимфоцитов при различных формах красной волчанки.

5. Разработать способы лечения с учетом данных вирусологического, серологического, иммунологического, электронно-микроскопического обследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Разрабатывается новое научное направление, заключающееся в выявлении зирусной инфекции и установлении ее роли в патогенезе различных форм красной волчанки, позволяющее обосновать новых подход к лечению.

Предложены новые критерии прогноза красной волчанки, основанные на исследовании фракций гистонов и ДНК в лимфоидных клетках.

Впервые дается комплексная оценка ультраструктурных характеристик лимфоцитов больных красной волчанкой.

Разработан метод лечения с использованием: дипроспана и це-лестона, терапии "бегущим" импульсным магнитным полем.

Новизна проведенных исследований подтверждается авторским свидетельством на изобретение, патентами Российской Федерации, рационализаторскими предложениями отраслевого значения:

— авторское свидетельство на изобретение "Способ диагностики системных заболеваний соединительной ткани" № 179062 (приоритет изобретения 14.09.1989);

— патент Российской Федерации "Способ лечения болезней соединительной ткани в дерматологической клинике" № 2058798 (приоритет изобретения 26.02.1993);

— положительное решение на выдачу патента Российской Федерации "Способ лечения заболеваний соединительной ткани" заявка N2 95-Ш554 приоритет установлен 05.07.95;

— рационализаторские предложения отраслевого значения: "Применение 2%-ной алпизариновой мази в лечении атопического дерматита"-№.0-3758 от 15.11.19911;

— "Способ определения терапевтической тактики при красной волчанке" № 0-3820 от 20.11.92.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 34 печатные работы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Серологическое вирусологическое обследование, анализ внутриядерных характеристик лимфоцитов позволит повысить эффектив-

ность диспансеризации больных красной волчанкой. Тесты на наличие вирусного антигена, вирусных антител, фракций гистонов лим-фоидных клеток можно осуществлять одновременно с традиционным обследованием пациентов в условиях кожно-венерологических диспансеров.

Исследование на наличие антител к вирусу герпеса простого, анализ лимфоцитов на молекулярном уровне могут быть использованы при прогнозировании процесса, для определения показаний к проведению стационарного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты используются в КВД №№ 10,14,16 гг. Москвы, Областном кожно-венерологическом диспансере г. Калуги.

Изданы методические рекомендации "Импульсная магнитоте-рапия в лечении болезней соединительной ткани" (1996).

Изданы методические рекомендации "Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции" (1995), "Негонококковые заболевания, передаваемые половым путем" (1996). Методические рекомендации используются в учебном процессе в Ивановской Государственной медицинской академии им. А.С.Бубнова, на курсе усовершенствования врачей по дерматовенерологии МОНИКИ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, имеет 16 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов. Указатель литературы включает 85 источников на русском и 126 на иностранных языках.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В комплексе факторов, способствующих развитию красной волчанки, важную роль играет инфекция ВПГ-1, персистенция которой более выражена по сравнению с атопическим дерматитом, псориазом.

Наличие антител к вирусному антигену неодинаково при различных формах заболевания. Наивысшие минимальные и максимальные титры противовирусных антител отмечены при тяжелых (системная красная волчанка, центробежная эритема) и распространенных формах (диссеминированная красная волчанка).

Наиболее часто при красной волчанке выявляется ВПГ—1, реже ВПГ—2 либо ВПГ—1 и ВПГ—2 одновременно.

Под влиянием лечения отмечается негативация данных вирусологического исследования и снижение титров противовирусных антител.

Исследование фракций гистонов лимфоидных клеток позволяет диагностировать наиболее тяжелые формы красной волчанки, прогнозировать течение заболевания, осуществлять контроль эффективности проводимой терапии.

Терапия больных красной волчанкой должна проводится с учетом данных вирусологического, серологического исследования, анализа фракций гистонов лимфоидных клеток. При выявленной вирусной инфекции, необходимости противовоспалительного, имму-нономодулирующего и нормализующего микроциркуляцию воздействия показана импульсная магнитотерапия, при наиболее тяжелом течении —дипроспан и целестон.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

конференции молодых ученых ЦКВИ (1987), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (1991), совместной научно-практической конференции кафедры кожных болезней РГМУ и КВД № 23 (1991), совместной научно-практической конференции ЦКВИ и кафедры кожных болезней РГМУ (1989, 1990, 1995, 1996), заседании Московского общества дермато-венерологов (1995), симпозиуме "Актуальные вопросы применения глюкокортикостероидов в медицине" (1995), симпозиуме "Препараты фирмы "Шеринг-Плау" в дерматологии" (1996).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ

С 1988 по 1996 год под нашим наблюдением находилось 215 больных красной волчанкой, в том числе 163 - с хронической, 52 - с системной формой заболевания. Среди больных хронической красной волчанкой наблюдалось 102 пациента с дискоидной формой, 31 с диссеминированной формой, 21 - с центробежной эритемой, 9 - с глубокой красной волчанкой. По классификации В.А.Насоновой (1972) все больные системной формой заболевания находились в

активной фазе, причем у 23 наблюдалась хроническая, у 21 - подо-страя, у 8 - острая форма заболевания. Течение соответствовало высокой степени активности у 8 пациентов (111 степень), умеренной (II) у 22, минимальной (I) у 22 пациентов.

Среди больных преобладали женщины (68,4%), дебют заболевания чаще всего наблюдался в возрасте от 21 до 30 лет (33,02%). У 71 пациента удалось установить связь начала заболевания с гиперинсоляцией, психическими стрессами, острыми инфекционными заболеваниями, физическими травмами.

У 79 больных (36,74%) выявлены сопутствующие заболевания, наиболее часто — у 70 больных - отмечен хронический тонзиллит. Реже выявлялась вегето-сосудистая дистония, хронический гастрит, дискинезия желчных путей, хронический бронхит.

Очаги при хронической красной волчанке располагались преимущественно на лице, волосистой части головы, ушных раковинах, верхней части груди, в межлопаточной области. Дискоидная красная волчанка отличалась возникновением розовато-красных округлой и овальной формы очагов от 1 до 8 см в диаметре с инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом, рубцовой атрофией, в разной степени выраженных. При диссеминированной форме заболевания наблюдались аналогичные участки от 0,3 до 5 см в диаметре, распространенных по коже лица, волосистой части головы, ушных раковинах, верхней части груди. У больных центробежной эритемой очаги располагались на лице в виде эритематозных участков от 4 до 9 см в диаметре, не сопровождавшихся развитием фолликулярного гиперкератоза, рубцовой атрофии. У пациентов с глубокой красной волчанкой участки поражения располагались на лице, груди, спине, имели в диаметре от 4 до 10 см, выраженные явления фолликулярного гиперкератоза, рубцовой атрофии, а также инфильтрат, распространяющийся на подкожную жировую клетчатку.

Среди 57 больных системной красной волчанкой течение соответствовало высокой (III) степени активности у 8, умеренной (II) у 22, минимальной (I) у 22 пациентов. Кожно-суставной синдром установлен у 84,62% больных, у 11,54% кожно-суставной синдром сочетался с люпус-нефритом, у 3,84% пациентов поражение кожи и суставов сочеталось с люпус-кардитом, неврологической симптоматикой.

Сопутствующие заболевания были диагностированы у пациентов с различными формами заболевания (всего у 36,74%). У 32,56% всех больных выявлен хронический тонзиллит, у 16% - вегето-сосудистая дистония, у8%.- хронический гастрит, у 7% - дискинезия желчных путей, у 5,6% - хронический бронхит. Одновременно два или несколько сопутствующих заболеваний выявлено у 32% всех больных.

При проведении общеклинических лабораторных исследований при различных формах красной волчанки установлено достоверное повышение эозинофильно-лейкоцитарного индекса, индекса ядерного сдвига, СОЭ. У больных центробежной эритемой, системной красной волчанкой установлено снижение содержания гемоглобина.

LE клетки обнаружены у 35,51%, С-реактивный белок у 32,69%, ревматоидный фактор у 7,1% пациентов, что отражает степень активности и остроту течения патологического процесса.

У 84,32% пациентов при обследовании с помощью прибора "Хел-пер" выявлено иммунодефицитное состояние.

При всех формах красной волчанки установлено повышение содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови, экскретируемой моче, их соотношения между собой.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вирус выделяли из очагов поражения на чувствительной культуре клеток африканской зеленой мартышки Vero, Наблюдение проводили ежедневно до появления характерных цитопатических изменений, при сомнительных результатах проводили повторное пассирование.

Вирус типировали в твердофазном ИФА с помощью монокло-нальных антител к ВГП-1 и БГП-2, меченных пероксидазой хрена, приготовленных в НИИ вирусных препаратов РАМН (Мальцева H.H. и соавт., 1990). Выявление антигена в клиническом материале от больных, а также в образцах 1-го и 2-го пассажей на культуре клеток проводили в иммуноферментной тест-системе, основанной на прямом "сандвич" варианте, где в качестве сорбента использовали антигерпетические lgG-антитела, полученные методом аффинной хроматографии на белок А-сефарозе 4В. После внесения исследуемого материала (инкубация в течение 2 ч во влажной камере) в систему вносили пероксидазный конъюгат на основе антигерпетических антител - IgG (Диордица C.B. и соавт., 1992).

Сыворотки исследовали в иммуноферментной тест-системе на наличие антител к ВГП без предварительной обработки. Для более детальной характеристики сывороток исследования проводили на наличие антител к ВГП как I, так и II типа (соответственно, ВГП-1 и ВГП-И). Серологическое обследование осуществляли в оригинальной ИФА-тест-системе, сконструированной в институте вирусных препаратов РАМН (Мальцева H.H. и соавт., 1990).

Оценка иммунного статуса пациентов осуществлялась с помощью прибора иммунодиагностики "Хелпер" (Вогралик Г.Г. и соавт., 1992).

Выделение фракции гистонов осуществляли кислотноспиртовой экстракцией при использовании суспензии выделенных мононукле-арных клеток (Кирзон С.С., 1992). Уровень фракций гистонов Н1 (фракции, богатой лизином) H2A-H3-H4 (фракции, богатой аргинином) определяли с учетом их процента от суммарного гистона. Идентификацию, анализ гетерогенности фракций гистонов осуществляла с помощью электрофореза в 15% полиакриламидном геле (Pani-ym S., Chalkey R., 1969), количественное определение белка в полученных фракциях по Бейли Д. (1965), содержание ДНК, лимфоцит определяли спектрофотометрически путем выделения ДНК из суспензии лимфоидных клеток (Орлов A.C., Орлова Е.И., 1961).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Терапия назначалась в зависимости от степени тяжести, формы заболевания, индивидуальных особенностей.

С антифибротической, противовоспалительной, иммуномодули-рующей целью проводили магнитотерапию. Воздействие бегущим импульсным магнитным полем интенсивностью 0,1-10 мТл осуществляли с помощью аппарата "АЛИМП-1" либо "МАГ-ЗО".

При необходимости наиболее сильного и быстрого противовоспалительного воздействия использовался глюкокортикоидный препарат целестон и (или) глюкокортикоид дюрантного действия - дип-роспан. Целестон назначали внутрь по 0,5-2 мг, при необходимости дополняя внутримышечными инъекциями по 0,5-1,5 мл (2,6 мг), постепенно снижая суточную дозу препарата по достижении клинического эффекта. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии, а также при выраженной инфильтрации очагов, проводили обкалывание очагов целестоном (из расчета 0,2 мл/см и не более 1 мл на очаг поражения) 1-2 раза в неделю. По достижении стабилизации патологического процесса, а также при хроническом течении, требующем применения глюкокортикоидов, использовался дипроспан. Препарат назначался в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 1 раз в 4-5 недель либо в виде обкалываний очагов поражения (из расчета 0,2 мл/см и не более 1 мл на очаг поражения) 1 раз в неделю. Курс лечения составлял 1-8 месяцев.

Наружная терапия включала противовоспалительные средства: 5% пармидиновую мазь, мазь "Метиндол", а также препарат, нормализующий трофические расстройства - 5% мазь "Актовегин". Наружные средства применялись в чередовании друг с другом, 2-3 аппликации в день поочередно, 3-недельными курсами, с 1-3 месячным перерывом. Больным с системной красной волчанкой, цент-

робежной эритемой, глубокой красной волчанкой, а также 7 больным дискоидной красной волчанкой с наиболее выраженной эритемой в очагах поражения в комплексе с перечисленными средствами назначалась 1% гидрокортизоновая мазь.

Традиционная терапия включала назначение делагила внутрь по 0,25 г 2 раза в день 5-дневными циклами с 2-дневным перерывом (3-5 циклов) наружно -1% гидрокортизоновую мазь, фотозащитные средства.

Применение вышеперечисленных методов лечения при различных формах заболевания оказалось эффективным.

У 56 (57,14%) из 98 больных, получавших дипроспан, отмечено значительное улучшение, у 22 (22,45%) улучшение, у 10 (10,2%) стабилизация процесса, у 10 (10,2%) ухудшение состояния.

У 15 (50%) больных из 30, получавших импульсную магнитотера-пию, отмечено значительное улучшение, 10 (21,3%) улучшение, у б (12,8%) стабилизация процесса, у 2 (6,66%) ухудшение состояния.

У 11 (61%) из 18 больных, получавших дипроспан и целестон, отмечено значительное улучшение состояния, у 2 (11%) улучшение, у 3 (16%) стабилизация процесса, у 1 (5,6%) - ухудшение.

У 23 (72%) из 32 больных, получавших дипроспан в сочетании с целестоном и импульсной магнитотерапией, отмечено значительное улучшение состояния, у 5 (15,6%) - улучшение, у 3 (9,4%) стабилизация процесса, у 1 (3,1%) ухудшение.

У 16 (55,17%) из 29 больных, получавших традиционную терапию (повторные курсы делали в сочетании с наружным применением глюкокортикоидных средств) отмечено значительное улучшение состояния, у 4 (13,79%) улучшение, у 3 (10,34%) - стабилизация процесса, у 6 (20,7%) - ухудшение.

Таким образом, эффективность различных методов лечения, выбранных в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, оказывается достаточной. Наилучшие результаты при различных формах заболевания отмечены при применении дипроспана и це-лестона в сочетании с другими средствами, импульсной магнитоте-рапии в комплексном лечении красной волчанки.

Проведено сравнение показателей вирусологического исследования у больных красной волчанкой и некоторыми дерматозами. У всех обследованных пациентов с красной волчанкой, многоформной экссудативной эритемой, атопическим дерматитом, псориазом в прошлом - перенесенный простой герпес (во время ОРВИ, гриппа, ангины, после переохлаждения). Герпетические высыпания располагались на лице, ни в одном случае не было упоминаний о гени-тальном герпесе. Также отсутствовали признаки поражения нервной системы, внутренних органов. Первые признаки простого герпеса появились за 4-10 лет до выявления красной волчанки или дру-

того дерматоза. У 2 женщин с диссеминированной красной волчанки, 1 пациентки с многоформной экссудативной эритемой, 1 с ато-пическим дерматитом отмечались рецедивы простого герпеса (не менее 4 раз в год в течение 6 лет). Последние рецидивы наблюдались не позже чем за 4-5 месяцев до нашего обследования. Из 47 больных простым герпесом рецидивирующая форма выявлена у 29 больных (в том числе у 26 с локализацией на гениталиях).

При обследовании 185 больных красной волчанкой выделить ВГП удалось у 161 больного (87%), что меньше, чем при герпесе простом в экзацербации (95%), но чаще чем при герпесе простом в стадии ремиссии (15%), многоформной экссудативной эритеме (27%), атопическом дерматите (9,5%), псориазе (13%).

Использование типоспецифических моноклональных антител позволило определить, что у 147 больных красной волчанкой (79,5%) обнаружен ВГП-1, у 8 (4,3%) ВГП-2, у 6 (3,2%) ВГП-1 и ВГП-2. У 24 больных (13%) ВГП не обнаружен. В эту группу вошли пациенты, ранее получавшие лечение, после которого отмечена стойкая стабилизация и частичная регрессия очагов поражения.

Проведенное лечение способствовало негативации показателей вирусологического обследования, причем наибольший % негативации результатов вирусологического обследования выявлен после лечения дипроспаном (93%). Менее выраженные изменения отмечены при проведении курса дипроспана и целестона в сочетании с импульсной магнитотерапией (59%), импульсной магнитотерапией (57%), традиционной терапии (52%). Наименьший % негативации отмечен при проведении терапии дипроспаном и целестоном (19%).

Выявление ВГП после проведенной терапии наблюдалось преимущественно у больных с распространенными формами и выраженной клинической активностью патологического процесса.

Так, вирусологическое обследование больных красной волчанкой показало прямую зависимость выявления ВГП от распространенности кожного процесса, клинической активности и степени тяжести процесса. Представленные результаты свидетельствуют о целесообразности вирусологического обследования.

При серологическом исследовании 185 больных красной волчанкой титр антител к ВГП варьировал в широких пределах: от 1/1000 до 1/10.000. Максимальные титры (более 1/9600) были выявлены у 81 из 185 пациентов, давность заболевания у которых не превышала 2,5 года, в том числе у 29 с системной формой заболевания, 21 с центробежной эритемой, 21 с диссеминированной красной волчанкой. Лечение ни один из больных системной красной волчанкой, центробежной эритемой, в этой группе ранее не получал. Больные с диссеминированной формой заболевания ранее получали повторные курсы антималярийных препаратов, без выраженного терапевтического эффекта.

Минимальные титры (от 1/1000 до 1/2700} были выявлены у 12 больных дискоидной формой с давностью заболевания от 5 до 14 лет, ранее с выраженным терапевтическим эффектом получавших повторные курсы антималярийных препаратов, фотозащитных средств, местно глюкокортикоидных средств.

Во всех случаях титры антител к ВГП II типа не превышали 1 / 1000, а титры антител к ВГП I типа выявлялись на уровне вышеперечисленных параметров. Проведено сравнение полученных результатов с таковыми при некоторых дерматозах. У больных простым герпесом в стадии экзацербации минимальный титр составлял 1/9600, максимальный 1/10.000, что наблюдалось у больных центробежной эритемой, острой и подострой системной, диссеминированной красной волчанкой. У 26 больных простым герпесом в стадий ремиссии минимальный титр составил 1/2700 (как у больных хронической системной красной волчанкой), максимальный 1/4800 ( наименьший из выявленных максимальных титров антител к ВГП у больных красной волчанкой, отмеченный у больных дискоидной и глубокой формой).

У 22 больных многоформной экссудативной эритемой минимальный титр антител составил 1/4800 (что выше, чем у больных дискоидной, глубокой, хронической системной красной волчанкой, но ниже чем у пациентов с центробежной эритемой, диссеминированной, системной острой и подострой красной волчанкой), максимальный 1/9600 (как при хронической системной красной волчанке).

У 21 больного атопическим дерматитом минимальный титр антител составил 1/1000 (как при дискоидной и глубокой красной волчанке), максимальный 1/5400 (что выше, чем при дискоидной и глубокой красной волчанке, но ниже, чем при хронической).

У 23 больных псориазом минимальный титр антител составил 1/ 800, что ниже наименьшего показателя у пациентов с дискоидной и глубокой красной волчанкой, максимальный 1/1000, что также меньше самого низкого максимального показателя у больных дискоидной и глубокой красной волчанкой.

После проведенной терапии при различных формах красной волчанки отмечено снижение максимальных титров антител, а у больных центробежной эритемой, диссеминированной и системной красной волчанкой (т.е. формах заболевания с наибольшими первоначальными показателями) отмечено снижение минимальных титров антител.

Содержание фракций гистонов у больных красной волчанкой варьировало в широких пределах. У 46 обследованных больных содержание фракции гистонов, богатой лизином Н1, составляло от 25 до 64%, фракции гистонов, богатой аргинином Н2А-НЗ-Н4, составляло от 25 до 79%, содержание ДНК/лимфоцит от 0,1 до 1,9 пг, соотношение гистоны/ДНК от0,5 до 1,52. Условное разделение боль-

ных красной волчанкой на 3 группы было проведено на основании показателя Н1-фракции.

В первую группу вошли пациенты, у которых содержание Н1 составляло от 25 до 31%. На момент обследования 5 пациентов из 12 наблюдались по поводу системной красной волчанки, 3 по поводу центробежной эритемы, 3 по поводу диссеминированной, 1 по поводу дискоидной красной волчанки. Давность заболевания составляла от 2 месяцев до 8 лет. Несмотря на проводимую ранее терапию (повторные курсы антималярийных препаратов, нестероидные противовоспалительные, фотозащитные средства), сохранились клинические признаки активности патологического процесса, высыпания на коже носили распространенный характер, у 5 пациентов имелось поражение суставов, у 2 - в сочетании с люпус-нефритом. В течение нескольких лет 2 пациента с системной красной волчанкой наблюдались по поводу дискоидной, а 2 - по поводу диссеминированной формы заболевания. В последующем диагноз был уточнен на основании выявленного системного поражения. При обследовании с помощью прибора "Хелпер" у всех 12 пациентов выявлены признаки иммунодефицитного состояния. С-реактивный белок у 3 больных - ++, у 9 - +++. 1-Е клетки обнаружены у 4. Титр антител к ВГП превышал 1/4800.

У больных I группы наряду с достоверным снижением содержания Н1 до 26,1 ±2,8% по сравнению со здоровыми, у которых содержание Н1 составляет 43,4±1,3%, Р<0,001, отмечено достоверное повышение содержания Н2А-НЗ-Н4 до 59,34±4,4% по сравнению с 42,4±5,5, Р<0,05%, снижение соотношения лизин/аргинин до 0,44±0,081 по сравнению с 1,02±0,18, Р<0,01, выявлена тенденция к снижению содержания ДНК/клетка до 0,73±0,08 по сравнению с 1,0±0,1, Р>0,05. Характер изменений имел сходство с таковым у пациентов с лимфополиферативными заболеваниями: у больных острым лейкозом и хроническим лимфолейкозом также отмечено достоверное снижение содержания Н1, повышение содержания Н2А-НЗ-Н4 и соответствующее снижение соотношения лизин/аргинин. Данные обследования больных острым лейкозом и хроническим лимфолейкозом любезно предоставлены ведущим научным сотрудником РГМУ, д.м.н. С.С.Хромовой.

Во II группу вошли пациенты, у которых содержание Н1 составляло от 54 до 64%. Среди 12 пациентов было 3 больных системной красной волчанкой (2 острой, 1 подострой), 4 диссеминированной, 4 дискоидной красной волчанкой, 1 центробежной эритемой. Давность заболевания не превышала 2 недель. Лечение ранее не проводилось. При обследовании с помощью прибора "Хелпер" у всех 12 больных выявлены признаки иммунодефицитного состояния. С-реактивный белок +++ у 4 больных, +++ у 2,1-Е клетки обнаружены у

4 пациентов. Титр антител к ВГП превышал 1/7200. У больных II группы наряду с достоверным повышением содержания Н1 до 57,8±1,82, Р<0,001, отмечена тенденция к снижению соотношения лизин/аргинин до 1,82±0,09, Р<0,01, тенденция к повышению содержания ДНК/клетка, составившего 1,9±0,42, Р>0,05.

В III группу вошел 21 пациент с содержанием Н1 от 34 до 51%. Диссеминированная красная волчанка диагностирована у 2, диско-идная у 19 больных. Давность заболевания составляла от 2 до 6 лет. В результате ранее проведенной терапии (повторные курсы антималярийных препаратов, нестероидных противовоспалительных и фотозащитных средств) была достигнута стойкая стабилизация патологического процесса. К моменту обследования у больных не было признаков активности процесса, самочувствие было хорошим. При обследовании с помощью прибора "Хелпер" признаков иммуноде-фицитного состояния выявлено не было. С-реактивный белок, 1-Е клетки не выявлялись. Титр антител к ВГП не превышал 1/4800.

Содержание Н1 составило 41,6±2,52, Н2А-НЗ-Н4 38,6±3,5%, со-отноншение лизин/аргинин 0,8±0,08, содержание ДНК/клетка 1,3±0,18 пг, что достоверно не отличалось от нормы.

После проведенного лечения отмечена тенденция к нормализации содержания Н1 и Н2А-НЗ-Н4, соотношения между ними у больных I и II групп, у больных III группы достоверного изменения изучаемых показателей не отмечено. Таким образом, достигнутое клиническое улучшение, либо стойкая стабилизация ранее достигнутого результата сопровождается соответствующим содержанием фракций гистонов лимфоидных клеток: тенденцией к нормализации при наиболее тяжелых формах заболевания либо отсутствием достоверных изменений нормальных показателей при более доброкачественном течении процесса.

При проведении электронно-микроскопического изучения лимфоцитов при различных формах красной волчанки независимо от степени тяжести заболевания и проводимой терапии, не наблюдается изменений ультраструктурных характеристик лимфоцитов.

Отсутствие каких-либо изменений в ультраструктурной характеристике лимфоцитов, по-видимому, свидетельствует об обратимости ранее выявленных нарушений со стороны иммунокомпетентных клеток при красной волчанке. Неизмененная структура в определенной степени предопределяет благоприятный прогноз при выборе адекватного воздействия на иммунную систему.

выводы

1. Вирусная инфекция играет важную роль в развитии красной вол-манки, о чем свидетельствуют:

- обнаружение вируса герпеса простого у 87% обследованных больных красной волчанкой;

- выявление противовирусных антител в высоком титре;

- внутриядерное изменение лимфоцитов периферической крови (по всей вероятности, вирус-индуцированные), что служит основой выбора адекватных методов лечения больных красной волчанкой.

2. Титры противирусных антител к ВПГ у больных красной волчанкой повышены в среднем на 35% по сравнению со здоровыми лицами; у больных герпесом простым в стадии экзацербации на 95%; многоформной экссудативной эритемой на 35%. У больных герпесом простым в стадии ремиссии, атоническим дерматитом, псориазом, в среднем титры не отличаются от показателей у здоровых лиц.

3. Исследование гистонов лимфоцитов периферической крови у больных красной волчанкой позволило выявить три типа внутриядерных характеристик лимфоидных клеток: в первой группе наблюдалось снижение содержания лизин-богатой фракции до 26,1 ±2,8, повышение содержания аргинин-богатой до 59,34±4,4% и соответствующее снижение содержания соотношения лизин/ аргинин до 0,44±0,081, тенденции к снижению содержания ДНК/ клетка до 0,73±0,08 пг; во второй группе наблюдалось повышение содержания лизин-богатой фракции до 32,0±1,8%, с соответствующим повышением соотношения лизин/аргинин до 1,82±0,08, тенденцией к повышению содержания ДНК/клетка до 1,9±0,42 пг, в третьей группе содержание фракций гистонов и соотношение между ними, содержание ДНК/клетка практически не отличалось от показателей у здоровых людей. Внутренние изменения лимфоцитов могут быть использованы для прогнозирования течения красной волчанки.

4. При проведении электронно-микроскопического изучения лимфоцитов у больных красной волчанкой не наблюдается достоверных отличий от ультраструктурных характеристик клеток здоровых людей, что свидетельствует об обратимости изменений лимфоидных клеток и предопределяет благоприятный эффект иммуномодулирующей терапии.

5. При выраженных воспалительных (инфильтративных) изменениях на фоне явлений иммунодефицитного состояния целесообразно применение импульсной магнитотерапии ежедневно или через день, в течение 15-20 минут, на курс 10-20 процедур (от аппара-

та "АЛИМП-1" или "МАГ-30"). При наиболее тяжелых формах заболевания обосновано применение глюкокортикоидных препаратов: целестона по 0,5-2 мг внутрь, при необходимости в сочетании с внутримышечными инъекциями по 0,5-1,5 мл и местным обкалыванием очагов целестоном. По достижении стабилизации патологического процесса рекомендован дипроспан в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 1 раз в 4-5 недель, либо в виде обкалываний очагов поражения 1 раз в неделю.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения диагностики, оценки эффективности проводимой терапии и прогноза красной волчанки в комплексное обследование больных целесообразно включить серологическое, вирусологическое обследование, анализ внутриядерных характеристик лимфоцитов. Тесты можно проводить одновременно с традиционным обследованием в условиях кожно-венерологических диспансеров.

2. Выраженные воспалительные (инфильтративные) изменения на фона иммунодефицитного состояния являются показанием к применению импульсной магнитотерапии (от аппарата "АЛИМП-1" или "МАГ 30"). При наиболее тяжелых формах заболевания показано применение глюкокортикоидных препаратов (целестона по 0,5-2 мг внутрь, при необходимости в сочетании с внутримышечными инъекциями по 0,5/1,5 мл и местным обкалыванием очагов целестоном, по достижении стабилизации - применение дипроспана в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 1 раз в 4-5 недель, либо в виде обкалываний очагов поражения 1 раз в неделю).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.С.Кряжева, И.В.Хамаганова. Наружное применение эвкалимина в педиатрической практике. // Педиатрия - 1989. - № 8. - С.97-98.

2. И.В.Хамаганова, Л.К.Эбралидзе, Н.Н.Мальцева. Генерализованный герпес у беременной// Вестн. дерматол. венерол. - 1990. - № 8. - С.60-61.

3. С.С.Кряжева, И.В.Хамаганова. Опыт наружного применения эвкалимина у детей. // Вопр. охраны материнства и детства - 1990. -№ 12. - С.53.

4. И.В.Хамаганова, Л.К.Эбралидзе, Н.Н.Мальцева. Новые возможности лабораторной диагностики генитального герпеса// Вестн. дерматол. венерол. - 1991. - № 6. - С.23-26.

5. В.И.Кулагин, С.С.Кряжева, И.В.Хамаганова, М.В.Матвеенкова. Применение алпизарина в лечении вирусных дерматозов у детей // Тез. докл. IX Всесоюзного съезда дермато-венерологов -1991.

- С.253.

6. И.В.Хамаганова, Л.К.Эбралидзе, Н.Н.Мальцева. Применение им-муноферментного анализа в диагностике простого герпеса // Сб. статей кафедры кожных болезней II МОЛГМИ. - М. - 1991. - С.6.

7. И.В.Хамаганова. Рецидивирующий герпес у больных с различными заболеваниями внутренних органов //Тер. архив - 1991. - № 10. - С.154-156.

8. В.И. Кулагин, И.В.Хамаганова, А.Ю.Елецкий. Хелепин Д в лечении простого пузырькового лишая у детей // Тез. докл. Юбилейной конференции дермато-венерологов, посвященной 20-летию КВД N2 23 Юго-Западного округа г. Москвы. - 1991. - С.5.

9. С.С.Кряжева, И.В.Хамаганова, Л.К.Эбралидзе, Н.Н.Мальцева. Генерализованная форма простого герпеса у ребенка, страдающего атопическим дерматитом// Вестн. дерматол. венерол. - 1991.

- № 12. - С.78-80.

10. В.И.Кулагин, С.С.Кряжева, И.В.Хамаганова, М.В.Матвеенкова. Алпизарин влечении вирусных заболеваний кожи у детей//Вестн. дерматол. венерол. - 1991. - № 2. - С.61-63.

11. И.В.Хамаганова. Герпетическая инфекция у больных красной волчанкой //Тер. архив - 1992. - № 11. - С.121-123.

12. И.В.Хамаганова. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, у детей // Педиатрия. - 1993. - № 2. - С.93-97.

13. И.В.Хамаганова, З.В.Войнич, Е.С.Арутюнова. Клинические аспекты использования импульсного магнитного поля // Физическая медицина. - 1993. - т.З. - №№ 1-2, - С.35-37.

14. И.В.Хзмаганова, Л.К.Эбралидзе, А.Г.Шекрота, З.В.Макушина. Вирусная инфекция у больных хронической красной волчанкой// Вестн. дерматол. венерол. - 1993. - № 6. - С.42-45.

15. В.И.Кулагин, И.В.Хамаганова, З.В.Войнич, З.В.Макушина. Диагностика иммунодефицитных состояний в детской дерматологической практике с помощью прибора "Хелпер"// Вестн. дерматол. венерол. - 1995. - № 1. - С.24-25.

16. И.В.Хамаганова, З.В.Макушина. Иммунокоррекция с помощью прибора "Хелпер" при заболеваниях соединительной ткани у де-тей//Деп. в ГЦНМБ № Д-24 454 от 30.01.1995.

17. И.В.Хамаганова, Ю.В.Берлин, В.Е.Волков, З.В.Войнич, Е.С.Арутюнова. Применение импульсного магнитного поля при лечении красной волчанки//Тер. архив. - 1995. - № 10. - С.84-87.

18. И.В.Хамаганова, Е.В.Чулкова, С.Е.Акулова. Применение актове-гина в дерматологической практике // Вестн. дерматол. венерол. - 1995. - № 5. - С.47-49.

19. Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции/Метод.рекоменда-ции, сост. Ю.К.Скрипкиным, И.В.Хамагановой. - М. - 12 с.

20. Ю.А.Князев, Л.Ф.Марченко, И.В.Хамаганова, С.Е.Акулова. Дисбаланс гликозаминогликанов при различных формах склеродермии и красной волчанки // Вести, дерматол. венерол. - 1996. - № 1. - С.34-35.

21. И.В.Хамаганова, С.А.Вичканова. Применение алпизарина в комплексном лечении болезней соединительной ткани // Тез. докл. Ill Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 1996. - С.229.

22. В.И.Кулагин, И.В.Хамаганова, З.В.Войнич, A.M.Колибрина, Г.Г.Са-фарова. УЗИ в детской дерматологической клинике //Тез. докл. VII Российского съезда дерматологов и венерологов. - ч.1. - Казань. - 1996. - С. 186.

23. В.И.Кулагин, И.В.Хамаганова,З.В.Войнич, В.В.Савенков, Г.М.Дьяченко, А.А.Каухов. Целестон и дипроспан в дерматологической практике // Там же. - С. 186.

24. Негонококковые заболевания, передавамые преимущественно половым путем/Метод, рекомендации, сост. Ю.К.Скрипкиным, И.В.Хамагановой. - М„ 1996. - 22 с.

25. И.В.Хамаганова. Красная волчанка в пожилом и старческом возрасте. // Вестн. дерматол. венерол. - 1996. - № 3. - С.41-42.

26. Ю.К.Скрипкин, И.В.Хамаганова. Применение целестона и дип-роспана в терапии красной волчанки // Там же. - С.56-57.

27. И.В.Хамаганова. Сангвиритрин в комплексной терапии распространенных дерматозов// Тез. докл. II научного конгресса "Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты". -1996. - С. 104.

28. И.В.Хамаганова, С.А.Вичканова, В.А.Быков, В.И.Глызин, Л.Д.Ши-пулина, Л.П.Смириова. Применение алпизарина в комплексном лечении красной волчанки //Аннотированная программа конференции "Современные проблемы научной и практической дерма-то-венерологии". - Днепропетровск - 1996. - С. 199.

29. И.В.Хамаганова, М.И.Савина, С.С.Кирзон, В.М.Решина, Н.В.Алейникова. Фракции гистонов лимфоидных клеток в оценке течения красной волчанки // Там же. - С. 200.

30. И.В.Хамаганова, Н.Н.Мальцева, Л.К.Эбралидзе, С.В.Диордица. Герпетическая инфекция при различных формах красной волчанки //Там же. - С. 198.

31. Импульсная магнитотерапия в лечении болезней соединительной ткани/Метод, рекомендации, сост. И.В.Хамагановой, Ю.В.-Берлиным, В.Е.Волковым, З.В.Войничем, Е.С.Арутюновой. - М,-1996,12 с.

32. В.И.Кулагин, И.В.Хамаганова, З.В.Войнич, Г.Д.Никифорова, Е.В.Князева, С.Е.Рабаева. Пармидиновая мазь в детской дерматологической клинике//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию КВД № 23. "Патогенез, клиника, диагностика и терапия ряда дерматозов и некоторых заболеваний, передающихся половым путем". - М. - 1996. - С. 31.

33. В.И.Кулагин, И.В.Хамаганова, З.В.Войнич, А.М.Колибрина, Е.В. Князева, С.Е.Рабаева. Ультразвуковая диагностика в обследовании пациентов с заболеваниями соединительной ткани/Дам же. - С. 41-42.

34. И.В.Хамаганова, М.И.Савина, С.С.Хромова, В.М.Решина, Н.В.Алейникова. Анализ гистонов лимфоидных клеток у больных различными формами красной волчанки // Тер. архив. - 1996. - № 12. - С. 85-87.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛИМП - аппарат лечебный импульсный магнитным полем

ВГП - вирус герпеса простого

ВГП-1 - вирус герпеса простого первого типа

ВГП-2 - вирус герпеса простого второго типа

ГАГ - гликозаминогликаны

Н1 - фракция гистонов, богатая лизином

Н2А-НЗ-Н4 - фракция гистонов, богатая аргинином

Гарнитура РгадтаЪз.са ТТ. Подписано в печать ^¿>.04.97. Тираж 100 экз. Оригинал-макет, печать «Биоинформсервис»