Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клиника, динамика и систематика пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением

На правах рукописи

Култышев Денис Владимирович

КЛИНИКА, ДИНАМИКА И СИСТЕМАТИКА ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С ЗАВИСИМЫМ ПИЩЕВЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Томск 2010

004605862

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Научный руководитель:

д-р мед. наук Приленский Борис Юрьевич

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук Белокрылова Маргарита Фёдоровна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Салмина-Хвостова Ольга Ивановна

ГОУДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава.

Защита состоится ««*&£» июня 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

Э. Перчаткина

____'' ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Состояние психического здоровья подростков было и остается актуальной проблемой, так как здоровье подрастающего поколения определяет будущее здоровье нации (Рыбалко М. И., 1998; Семке В. Я., 1999, 2002; Дмитриева Н. В., 2000). Социальная значимость и актуальность нарушений поведения у детей и подростков определяют интерес широкого круга специалистов (Красноперова Н. Ю., 2001; Дмитриева Т. Б., 2005; Семке В. Я., Бохан Н. А., 2008; Milano W., 2009).

Нарушение пищевого поведения, в том числе и в детско-подростковом возрасте, продолжает оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем современности. В современных условиях выраженной социальной нестабильности, утраты ценностей образования и отсутствия реальных перспектив у подростков происходит возрастание этиологической роли социально-психологического фактора, влияние его на клинические проявления и динамику развития нарушений пищевого поведения (Семке В. Я., 1994; Гиндикин В. Я., 2000; Дмитриева Т. Б., 2000; Crow S. J., 2009). Подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане нарушения поведения вообще и расстройства пищевого поведения, в частности (Дмитриева Т. Б., 2000; Бутори-на Н. Е., 2001; Салмина-Хвостова О. И., Семке В. Я., 2008; Самойлова Ю. Г., Семке В. Я., Белокрылова М. Ф. и др., 2010). Здоровье подростка - это не только отсутствие болезней или дефектов, но и адекватный уровень достигнутого соматофизического развития, позитивная психическая и социальная адаптация, толерантность к нагрузкам, способность к формированию оптимальных адаптационных и компенсаторных реакций (Семке В. Я., Агарков А. П., Логунцова О. Н., 2004).

Патология пищевого поведения представляет собой биопсихосоциальное расстройство и рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов, фиксирование на использовании какого-либо объекта с психотравмирующими переживаниями (предположительно на первом году жизни), что отчасти объясняет особую стойкость симптоматики и трудности в терапии данных расстройств (Красноперова Н. Ю., 2001; ЗмановскаяЕ. В., 2004; Casper R. С., 1990; Prince А. С., 2009).

Современная терапия зависимого пищевого поведения использует огромный арсенал средств, преимущественно в виде

сочетания фармакотерапии и диетотерапии, но незаслуженно мало внимания уделяет психотерапии.

Традиционно психотерапия больных с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы поведенческой (Кислова Е. К., 2004; Wilson G. С. et al., 1986, 1999; Mitcnell J. E. et al., 1993; Ricca V. et al., 2000) и семейной (Blinder В. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989; Yager J., 1989) психотерапии. Вопросы группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения рассматриваются в работах Н. Ю. Красноперовой (2001), А. А. Маркова (2006), И. И. Фёдоровой (2007), А. В. Приленской (2008), F. (Bellisle 2009).

К сожалению, недостаточное внимание уделяется рассмотрению важных, особенно в подростковом возрасте, вопросов смысла жизни, возможности удовлетворения метапотребностей и самоактуализации личности, что ведет, на наш взгляд, к сложностям при осуществлении имеющихся реабилитационных программ. Кроме того, отсутствуют четкие критерии эффективности социальной адаптации подростков после проведенной терапии. Сложности психотерапевтической поддержки привели к поиску оптимальных способов терапии, которые позволили бы обеспечить подростку наиболее доступный путь к полному эффективному функционированию на интра~ и экстеропсихическом уровнях. Одним из таких методов, с нашей точки зрения, является экзистенциально-гуманистическая психотерапия, которая предоставляет возможность рассматривать психосоматические симптомы в качестве особой области опыта, непосредственно связанной с индивидуальной ответственностью за собственный путь самосоздания и социальным контекстом существования личности подростка.

Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель: определить клинико-динамические особенности нарушений пищевого поведения в подростковом возрасте и разработать комплексную модель реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии.

Задачи:

1. Исследовать особенности клиники, структуры и динамики психопатологических расстройств у подростков с различными формами нарушений пищевого поведения.

2. Проанализировать психологические характеристики и факторы формирования нарушений пищевого поведения в подростковом периоде.

3. Обосновать необходимость и определить уровни психотерапевтического воздействия.

4. Разработать комплексную модель реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии и оценить ее эффективность.

Научная новизна. Впервые на основе детального клинико-психопатологического анализа состояния подростков с зависимым пищевым поведением выделены пограничные нервно-психические расстройства, имеющиеся при нарушениях пищевого поведения. Изучены психологические характеристики подростков с зависимым пищевым поведением. Определены ведущие факторы формирования нарушений пищевого поведения в этой возрастной группе, на основе которых разработаны уровни психотерапевтического воздействия. Сформулирован комплексный подход реабилитации и превенции с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии для подростков с данной патологией.

Впервые разработана и апробирована комплексная модель реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии у подростков с зависимым пищевым поведением, позволяющая проводить коррекцию неадаптивных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия с учетом уровней психотерапевтического воздействия, а также проведен анализ эффективности экзистенциально-гуманистической психотерапии в лечении подростков с нарушением пищевого поведения.

Практическая значимость исследования. Применение разработанной комплексной модели позволяет увеличить эффективность лечения подростков с нарушением пищевого поведения. Внедренная модель групповой экзистенциально-гуманистической психотерапии может использоваться при разработке новых форм специализированной помощи в учреждениях психиатрического, психотерапевтического и общесоматического профилей. Полученные данные позволят значительно оптимизировать превентивную и реабилитационную помощь подросткам с нарушениями пищевого поведения. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 53,5 % обследованных подростков выявлены пограничные нервно-психические расстройства в рамках невротических расстройств, в структуре которых отмечены астенодепрессив-ный (28,9 %), обсессивно-фобический (26,7 %) и астенический синдромы (18,5 %).

2. В структуре нарушений пищевого поведения у подростков выделены три его варианта: по типу нервной булимии (60,0 %), аномального пищевого поведения (25,0 %) и психогенного переедания (15,0 %).

3. С учетом анализа ведущих этиологических факторов, клинических и психологических характеристик у подростков с расстройствами пищевого поведения можно выделить несколько уровней нарушений. На поведенческом уровне - деструктивные формы пищевого поведения; на эмоциональном - алекситимия, тревожность; на когнитивном - тенденция снимать психическое напряжение с помощью еды; на экзистенциальном - преобладание первичных потребностей и отсутствие ответственности за свой пищевой выбор.

4. В результате применения комплексной модели реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии выявлена положительная динамика клинико-психопатологических характеристик у подростков с нарушениями пищевого поведения. Выраженность и стойкость полученных результатов зависят от варианта расстройства пищевого поведения и способности пациента к проработке экзистенциальных проблем.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004), заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006), научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007), межрегиональной конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского (Тюмень, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ГЛПУ ТО ТОКПБ (г. Тюмень) и используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов. В тексте представлено 18 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 354 наименования, из которых 188 на русском и 166 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли результаты комплексного исследования 200 подростков с нарушениями пищевого поведения в процессе применения комплексной лечебно-реабилитационной модели с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии. Исследование проводилось в детско-подростковом психотерапевтическом отделении ГЛПУ Тюменской области Тюменской областной клинической психиатрической больницы, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Возраст обследованных подростков варьировал от 15 до 18 лет (15 лет - 21,5 %, 16 лет - 32,5 %, 17 лет-46,0 %); из них 138 девушек (72,4 %) и 62 юноши (27,6 %). Средний рост пациентов составлял 168±0,83 см, средняя масса тела при первичном обращении -73,35±2,34 кг. Контрольную группу представляли девушки и юноши в возрасте от 15 до 18 лет в количестве 100 человек, которые на момент обследования не предъявляли жалоб на здоровье, не состояли на учете в лечебных учреждениях, не имели избыточного веса и были удовлетворены массой своего тела.

Отбор подростков для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией и лечением в ООО «Научно-практический центр семейной психотерапии и возрастной психологии»; 2) пациентов, на-

правленных психиатрами или обратившихся самостоятельно в амбулаторное детско-подростковое психотерапевтическое отделение ГЛПУ ТО ТОКПБ; 3) пациентов, направленных на консультацию различными специалистами лечебных учреждений Тюмени в амбулаторное детско-подростковое психотерапевтическое отделение ГЛПУ ТО ТОКПБ.

Для исследования выбирались подростки с нарушениями пищевого поведения по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения. Исследуемая симптоматика соотносилась с разделом Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики F50 «Расстройства приема пищи».

Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы и методы статистической обработки данных. Основным методом исследования являлся кпинико-психопатологический, который позволял оценить ряд важных закономерностей формирования нарушений пищевого поведения и их изменения в процессе проведения психотерапевтического лечения.

Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик был использован специально составленный нами комплекс тестов, включающий методику для диагностики механизмов психологической защиты «Индекс жизненного стиля» (Клубова Е. Б., 1994; Plutchik R., 1979); Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS), созданную G. J. Taylor et al. (1985); шкалу реактивной тревожности Ч. Д. Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным (1978); Симптоматический Опросник Александровича (модифицированный вариант); ММИЛ (Березин Ф. Б. и др., 1994).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью электронного пакета прикладных программ «SPSS» (версия 11.0 для «Windows»).

Клинико-катамнестическое наблюдение больных в среднем составило 2 года.

Клиника, систематика и динамика пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением. Анализ психического состояния подростков с зависимым пищевым поведением выявил высокий уровень распространённости психических расстройств в исследуемой выборке. В результате обследования определены уровни психического здоровья, условно обозначенные нами как «психически здоровые», «донозо-логические расстройства», «пограничные нервно-психические рас-

стройства». Большинство обследованных составили лица с психическими расстройствами (53,5 % - 107 чел.). Подростков с донозо-логическими расстройствами было 46,5 % (93 чел.). Контрольную группу составили здоровые в психическом отношении подростки (100 чел.)

В группе подростков, имеющих донозологические расстройства (46,5 %), встречались симптомы, не достигающие степени выраженности, достаточной для постановки диагноза. Часто отмечались реакции по типу моносимптома. Подростки предъявляли жалобы на постоянное чувство усталости, разбитость, трудности засыпания, периоды сниженного настроения, трудности в учебе, рассеянность, неуверенность в общении с друзьями. Наблюдались тревога, беспокойство, приступы жара или потливости, одышка, сопровождавшаяся тревогой. Раздражительность определялась подростками как «вымещение» на близких своего недовольства. Эти подростки довольно критически относились к своей фигуре, были обеспокоены возникающей потенциальной угрозой их стройности, предпринимали различные способы предотвратить появление избыточного веса.

У подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами (53,5 %) выявлялось отрицание своей полноты. Отмечались снижение физической активности различной степени выраженности, сужение круга интересов. Наблюдались нежелание устанавливать взаимоотношения со сверстниками, избегание посещения общественных мест. Кроме того, отмечались астенические проявления, вспышки агрессии, обидчивость, перепады настроения. Нарушались отношения с родителями. Они отмечали ощущение внутренней дисгармонии, когда собственное представление о себе в реальности не соответствовало внешности и поведению. Беспокоили постоянная тревога и страх располнеть. В беседе выявлялось недовольство своим телом и внешним видом. Пациенты стремились ограничивать себя в еде, поскольку у них периодически возникало неконтролируемое влечение к пище, которое нередко достигало степени були-мического приступа. В ряде случаев присутствовало очистительное поведение.

Кроме того, выявлялось поведение по типу гиперкомпенсации, когда подростки замечали свою полноту, но становились преувеличено активными, стремились к социальным контактам, были демонстративны, считали, что избыточный вес не мешает им в жизни и желали снизить вес только из-за непереносимости физических нагрузок. У подростков с нарушениями пищевого поведения были выявлены наиболее часто встречающиеся синдромы невротического регистра различной глубины, усугубляющие клинические проявления нарушений пищевого поведения: астенодепрессивный (28,9 %), обсес-

сивно-фобический (26,7 %), астенический (18,5 %). Если расстройства были достаточно выражены, то это позволяло установить диагноз в соответствии с МКБ-10. Выявленные психические нарушения у подростков были отнесены к кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Р40—48), непсихотических расстройств экзогенно-органической природы (Р06—07). Данные нарушения включали расстройства вследствие заболевания, повреждения или дисфункции мозга (Р07.8). Структура психопатологических проявлений представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура психической патологии в обследованной выборке подростков

Класс Психическая патология Нервная Аномальное Психогенное

булимия пищевое поведение переедание

абс. % абс. % абс. %

РЗ Депрессивный эпизод лёгкой степени (Р32.00) 5 2,5 4 2,0 2 1,0

Цистимия (Р34.1) 4 2,0 2 1,0 1 0,5

Изолированная фобия (Р40.2) 7 3,5 5 2,5 2 1,0

Социальная фобия (Р40.1) 12 6,0 6 3,0 3 1,5

Обсессивно-компульсивное расстройство (Р42.9) 5 2,5 3 1,5 1 0,5

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) 9 4,5 6 3,0 2 1,0

Расстройство адаптации (Р43. 22) 3 1,5 2 1,0 0 0

Неврастения (Р48.0) 11 5,5 6 3,0 6 3,0

Р6 Расстройство личности (Р60) 3 1,5 2 1,0 1 0,5

Органическое поражение головного мозга (Р07.8) 7 3,5 4 2,0 3 1,5

Р9 Поведенческие и эмоциональные р-ва подросткового возраста (Р98.8) 54 27,0 10 5,0 9 4,5

Всего 120,0 60,0 50 25,0 30 15,0

Примечание. *-р<0,01.

Нарушение пищевого поведения сопровождается и входит в комплекс психических расстройств либо выступает как эквивалент психического расстройства (БШпкагс) А. и. е1 аЦ 1955,1990, 2003). Констатация данной проблемы предполагает необходимость выделения различных вариантов патологии пищевого поведения с концептуальной оценкой их клинической гетерогенности.

Для изучения клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении у подростков, оценки условий и факторов, определяющих их структуру и течение, а также разработки адекватных принципов психопрофилак-

тики и реабилитации была реализована программа исследования, которая состояла из двух этапов. На первом этапе проанализирована роль ряда конституционально-биологических, психогенных, социально-психологических и микросоциальных факторов в формировании и последующей клинической динамике пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР). Ведущую роль играли семейные пищевые традиции (75 %), детские психогении, связанные с нарушениями внутрисемейных отношений (57 %) и неудовлетворенность собственными отношениями со сверстниками (38 %). Выявлены определённые особенности клинической картины и динамики ПНПР, при которых использовались общепринятые в отечественной психиатрии понятия невротического и патологического развития личности. На втором этапе исследования с учётом клинической гетерогенности различных вариантов патологии пищевого поведения были выделены три группы пациентов: первая группа - пациенты с нервной булимией (120 чел. - 60 %); вторая - пациенты с психогенным перееданием (30 чел. - 15 %); третья - пациенты с аномальным пищевым поведением (50 чел. - 25 %). Проанализирована динамика пограничных нервно-психических расстройств в изученных группах подростков.

Группа пациентов с нервной булимией состояла из 120 человек (97 девушек и 23 юноши). В данной группе ведущую роль в воспитании, как правило, играла мать. Воспитание у родственников (6,82 %) или в интернате (2,26 %) имело место только у пациентов этой группы. Достоверно (р<0,001) преобладало воспитание по типам «золушка» (15 чел. - 19,74 %) и «гиперопека» (24 чел. -31,56%). Отмечались частые ссоры между родителями (29,54 %). Алкоголизация одного или обоих родителей имела место у 13,64 % пациентов. Частые наказания как воспитательная мера применялись в семьях 11,36 % пациентов. Ситуации, связанные с насилием, перенесли 6,82 % пациентов. Кроме того, следует отметить тенденцию более раннего начала менструального цикла в данной группе подростков, а также гормональный дисбаланс в пубертатном периоде.

Анализ этиологических факторов в исследуемой группе выявил наличие психотравмирующих воздействий хронического, трудноразрешимого характера, имеющих личностную значимость для больного. Психогении не имели характера ключевого влияния, но усиливали дезадаптацию в изменяющихся условиях жизни и выявляли наличие уже существующих скрытых психических отклонений. Острые психотравмирующие воздействия встречались значительно реже. Первые симптомы заболевания заключались в самоограничении в количестве потребляемой пищи, приводящем к приступам ги-перфагии.

В ходе клинического наблюдения нами установлено, что на момент обследования подростки жаловались на раздражительность, чувство тревоги, неудовлетворённость своим телом в связи с избыточным отложением жира. Подростки отмечали приступы переедания различной степени выраженности, вплоть до потери контроля над пищевым поведением, перепады настроения, раздражительность, плаксивость, постоянную озабоченность своей внешностью и массой тела, навязчивый страх полноты, нежелание смотреть на себя в зеркало. Выявлялись быстрая истощаемость, подавленность, неуверенность в себе, пассивность, ограничение социальных контактов, поскольку они считали себя внешне непривлекательными. В процессе терапии такие пациенты сохраняли нормальную массу тепа, питаясь со значительными ограничениями, и редко теряли контроль над приёмом пищи. На прием к психотерапевту такие подростки обращались с целью избавиться от приступов переедания, чтобы не набирать вес в будущем, «уметь контролировать себя». Наличие перечисленных симптомов позволяет говорить о невротическом реагировании с формированием донозологических нарушений и в дальнейшем с формированием пограничных невротических расстройств. Наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астено- и вазовегетативные (56,6 %), обсес-сивно-фобические (28,2 %) и истерические (15,25 %) симптомы. Помимо астенических и вазовегетативных расстройств, на передний план в психическом состоянии этих подростков выступали театральность, демонстративность, манипулятивное поведение. На этом этапе отмечались дисморфофобические проявления различной степени выраженности. Несмотря на то что характер невротических нарушений приближался к уровню доминирующих образований, своевременная психотерапевтическая коррекция оказывала заметное влияние на выраженность и характер симптомов: уменьшались фиксация и опасения по поводу своей компетентности, повышалась самооценка.

Изучение причин дальнейшей динамики невротических реакций выявило, что чаще всего неблагоприятное влияние оказывало наличие различных дополнительных факторов (конституционально-биологические характеристики, неблагоприятные микросоциальные условия, особенности преморбидной личности). Важную роль играло отсутствие своевременной диагностики пограничных нервно-психических расстройств и адекватного психотерапевтического и медикаментозного лечения. Донозологические состояния представляли собой относительно стабильный симптомокомплекс соответствующих регистру пограничных доболезненных расстройств, формирующихся в течение длительного периода (около полугода и более)

в виде четырёх вариантов: астенический с физической слабостью - 7 чел. (5,83 %), астенический с психической слабостью - 18 чел. (15,0 %), дистимический - 75 чел. (62,5 %), психовегетативный -20 чел. (16,67 %). Клинически отдельные варианты донозологиче-ских нарушений характеризовались сходными проявлениями, но разной степенью их количественного выражения.

Таким образом, установлено, что большая часть обследованных в группе пациентов с нервной булимией заболела в возрасте до 15 лет. Психотравмирующая ситуация внутрисемейного характера отмечалась у большинства пациентов. Анализ этиологических факторов выявил наличие психотравмирующих воздействий хронического и трудноразрешимого характера. Анализ клинической динамики показал, что наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астено- и вазовегетативные (56,6 %), обсессивно-фобические (28,2 %) и истерические расстройства (15,25 %). Однако изменения психоэмоциональной сферы не достигали клинического уровня и не соответствовали типам реакции психически здоровых личностей. Нами выделены следующие варианты невротического развития личности у пациентов с ожирением и избыточным весом в группе нервной булимии: истерический (53,3 %), дистимический (27,4 %) и тревожно-фобический (18,3 %).

В группе подростков с психогенным перееданием было 30 пациентов (27 девушек и 3 юноши). Среди подростков второй группы достоверно (р<0,05) чаще наблюдались соматические заболевания в возрасте до 3 лет. Преобладал тип воспитания в атмосфере семейных скандалов (7 чел. - 35,0 %). Воспитание по типу гипоопеки отмечалось в 20,0 % случаев (4 чел.), бессистемное воспитание - в 10,0 % случаев (2 чел.), а также отмечалась тенденция увеличения числа случаев воспитания в неполной семье (25,0 %) и появления в семье отчима (15,0 %). Случаи воспитания у родственников или в интернате отсутствовали. В данной группе на 35,0 % чаще по сравнению с другими группами происходили психотравмы в детстве, которые носили комплексный характер. С этой позиции были выявлены частые ссоры между родителями (50,0 %), алкоголизация одного или обоих родителей (20,0 %), частые наказания ребенка (30,0 %), ситуации, связанные с насилием (15,0 %). Исследование характера психотравмирующих воздействий показало особую важность острых и трудноразрешимых психотравм, имеющих личную значимость для подростка. Важно отметить, что в ситуации острой психотравмы аппетит снижался и некоторое время наблюдалось даже снижение массы тела, а затем аппетит вновь резко возрастал и пищевое поведение приобретало характер компенсаторного. Затяжные трудноразрешимые психогении отмечались также час-

то, способствуя хронизации процесса и закреплению патологических стереотипов пищевого поведения. На первом месте в ряду психогений находились ситуации смены места жительства и трудности в адаптации (50,0 % обследованных). Далее по значимости следовали: потеря близкого человека, чаще матери или отца (40,0 %), семейные конфликты (35,0 %), ухудшение сексуальных отношений (30,0 %), социально-бытовые психогении (25,0%), ятрогении (25,0 %), насильственные действия (20,0 %).

На фоне астено- и вазовегетативных нарушений формировались донозологические нарушения: астенический с физической слабостью - у 4 чел. (13,33 %), астенический с психической слабостью - у 21 чел. (70,0 %), дистимический - у 3 чел. (10,0 %), психовегетативный - у 2 чел. (6,67 %). Согласно нашим наблюдениям, во второй группе пациентов отмечалось более раннее развитие ПНПР. Наиболее значимое влияние оказывали острые, личностно значимые, трудноразрешимые психотравмы. Пограничная психическая патология формировалась на почве неблагоприятного развития в атмосфере семейных конфликтов и стрессов в более раннем возрасте.

В клинической динамике определялись 3 этапа развития. Первый этап характеризовался нарастающими астено- и вазовегетативны-ми, висцерально-вегетативными признаками дистресса. Под влиянием острой личностно значимой психотравмы резко нарушалась адаптация подростка. Довольно быстро формировался второй комплекс психопатологических расстройств: невротические состояния. Клинические проявления зависели от течения соматического заболевания. На третьем этапе обращало на себя внимание установление чёткой взаимосвязи собственного самочувствия с изменением массы тела, в рамках так называемой соматизации психологических проблем. В зависимости от синдромальной характеристики нами были выделены астенический (57,7 %), дистимический (21,2 %) и тревожно-депрессивный (21,1 %) синдромы. Формирующиеся в итоге пограничные нервно-психические расстройства имели мозаичную структуру и отличались большим клиническим полиморфизмом.

Группа подростков с аномальным пищевым поведением включала 50 обследуемых (39 девушек и 11 юношей). Подростки третьей группы достоверно (р<0,05) чаще воспитывались в полной семье (87,50 %), в данной выборке отсутствовали разводы, воспитание у родственников, воспитание в детском доме. Достоверно чаще (р<0,01) отмечались нормальные условия воспитания в семье. Анализ психотравмирующих воздействий в третьей группе показал, что данные пациенты реже подвергались психотравмам в детстве. Как правило, психогении не имели характера ключевого влияния и бы-

ли однократными. В данном случае основным стимулом к набору веса служили только острые чрезвычайно актуальные переживания.

У подростков данной группы аномальное пищевое поведение ограничивалось нарушением режима питания с избыточным употреблением калорийной пищи. Такое поведение формировалось с детства под влиянием микросоциальной среды и социокультуральных факторов, сопровождалось положительными эмоциями, включавшими вознаграждение и поощрение едой за примерное поведение и успехи. В этих семьях преобладали определённые традиции питания: обильная еда, приём пищи не менее 4 раз в сутки, частые застолья, вкусные блюда и деликатесы. Вес нарастал постепенно, с годами, без резких колебаниий. Подростки испытывали из-за избыточного веса чувство физического дискомфорта по типу ощущения тяжести, одышки, боли в суставах и т. д. При увеличении массы тела нарастала тревога по поводу своего физического самочувствия, появлялись признаки ипохондрической фиксации и стертые невро-зоподобные реакции по типу «микросимптомов», «моносимптомов». В данной группе выделены варианты донозологических нарушений: астенический с физической слабостью - у 28 чел. (56,0 %), астенический с психической слабостью - у 16 чел. (32,0 %), дистимический - у 6 чел. (12,0 %), психовегетативный вариант отсутствовал.

При исследовании клинической структуры и динамики ПНПР в третьей группе пациентов удалось выделить следующие особенности: в большинстве случаев условия воспитания и микросоциального окружения были нормальные. Психические расстройства манифестировали на начальным этапе в виде астенических расстройств при достижении субъективно ощутимой прибавки массы тела. Основной причиной декомпенсации психического состояния являлись соматогенные воздействия. Астенические расстройства с самого начала заболевания были достаточно выражены и занимали ведущее место в клинической картине. Преобладал астенический с физической слабостью вариант донозологические расстройства. В большинстве случаев подростки длительное время пребывали в состоянии донозологического нарушения. Дальнейшей динамике пограничных нервно-психических расстройств препятствовали адаптационные возможности подростков.

Анализ результатов экспериментально-психологического изучения обследуемого контингента (200 чел.) выявил, что наиболее часто используемыми механизмами психологической защиты у подростков с нарушениями пищевого поведения (по тесту «Индекс жизненного стиля») являлись отрицание (р<0,01) и регрессия (р<0,01). У подростков с нарушениями пищевого поведения наблюдались высокие показатели уровней реактивной тревожности (67,9 %) и

алекситимии (76,4 %), что препятствовало им в самостоятельном изменении сложившегося стереотипа пищевого поведения. По результатам клинико-психологического анализа было выявлено, что у подростков с депрессивными расстройствами достоверно чаще (р<0,01) отмечались незрелые механизмы психологической защиты.

Комплексная лечебно-реабилитационная модель помощи подросткам с зависимым пищевым поведением. Выявленные особенности личности и взаимоотношений подростков необходимо учитывать при осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий, без изменения или коррекции которых невозможно достичь стойкого положительного результата. Это требует разработки системного подхода к лечению нарушений пищевого поведения с учетом «многоуровневости» психологического конфликта и личностных особенностей подростков. Основываясь на выделенных уровнях психотерапевтического воздействия (поведенческий - деструктивные формы пищевого поведения; эмоциональный - алекситимия, тревожность; когнитивный - тенденция снимать психическое напряжение с помощью еды; экзистенциальный - преобладание первичных потребностей, отсутствие ответственности за свой пищевой выбор) и принимая во внимание четыре основные измерения человеческой экзистенции (физический, социальный, психологический и духовный) (Binswanger L., van Deurzen-Smith Е., 1984), нами была разработана концепция комплексной лечебно-реабилитационной модели.

Психофармакотерапия подростков с нарушениями пищевого поведения. Известно, что каждое расстройство характеризуется клинически определенной группой синдромов, симптомов или поведенческих признаков. Подобное многомерное представление о расстройстве (биологический, психосоматический, психодинамический и психосоциальный аспекты) сопряжено с многосторонним (эклектическим) подходом к терапии, в котором наряду с биологическим (прежде всего психофармакологическим) воздействием приоритетность отдается психотерапевтическим и социальным мероприятиям (Овчинников А. А. и др., 2007). Психофармакотерапия в процессе реабилитации подростков с зависимым пищевым поведением давала возможность воздействовать как на психические, так и на вегетативные и соматические проявления (Жиляев А. Г., 1999). Назначение препаратов происходило с учетом расстройств, определяющих психопатологическую картину.

При коррекции астенического синдрома применялись транквилизаторы. В случае преобладания в клинической картине раздражительности, вспыльчивости, тревоги, напряжения назначались транквилизаторы с седативным эффектом: атаракс 25 мг 2 раза в день по 1 таблетке, рудотель 0,01 по 1 таблетке 2 раза в день, афобазол

по 0,01 по 1—2 таблетке 3 раза в день. Для коррекции диссомниче-ских расстройств хорошо зарекомендовало себя производное пир-ролопиразина - препарат имован 0,0075 по 1 таблетке на ночь.

Наличие в клинической картине аффективных расстройств невротического регистра в виде астенодепрессивного синдрома давало основание к назначению трициклических антидепрессантов, поскольку они относятся к «золотому стандарту» лечения депрессий (Немерофф Ч. Б., Келси Дж. Э., 2007). Амитриптилин 0,025 назначался по 1А таблетки утром, в обед и по 1 таблетке на ночь в течение 1—2 месяцев. Пиразидол в силу его выраженной антидепрессивной активности, сочетающей тимоаналептический эффект с регулирующим влиянием на центральную нервную систему и хорошей переносимостью (Машковский М. Д., 2005), назначали в дозе 0,025 по 1 таблетке 2—3 раза в день.

Терапия обсессивно-фобических расстройств при выраженности клинических проявлений включала назначение препаратов бензо-диазепинового ряда (Пайн Д. С. и др., 2007).

Фармакотерапия позволяла снизить остроту пограничных нервно-психических расстройств и подготовить подростков для первого этапа психотерапии.

I этап. Поведенческая психотерапия подростков с нарушениями пищевого поведения. Основная задача - последовательное расширение границ осознания имеющейся проблематики путем последовательной проработки невротического конфликта на различных уровнях. Коррекция зависимого пищевого поведения была направлена на осознание неадаптивного пищевого поведения. Подростки обучались ежедневно контролировать собственный вес и калорийность потребляемой пищи в рамках индивидуально подобранной программы. Представлялось важным восстановление стереотипов здорового пищевого поведения. Задача нормализации эмоционального состояния достигалась путем эмоционального отреагирования в атмосфере эмоционального принятия. Кроме того, подросткам предлагалось проанализировать спектр переживаемых эмоций и обучиться методике целенаправленного моделирования эмоций (Литвак М. Е., 2000). Для преодоления различных вариантов сопротивления наступающим переменам подросткам предлагалось ведение дневника, в котором фиксировались все происходящие изменения. Гипнотические техники, применяемые в работе с подростками, рассматривались не только с позиций поведенческой психотерапии, но и как позволяющие раскрыть доступ к скрытым ресурсам организма и личностному потенциалу. При использовании этих технологий не только формировалось желательное поведение (возможность получать больше наслаждения от меньшего количества каче-

ственной, вкусной еды) с выработкой здоровых доминант образа здорового, стройного тела, но и активизировался личностный потенциал. Формировалось представление о возможных изменениях, о собственных ресурсах, которые подключаются для достижения поставленной цели.

Двухчасовые занятия длительностью до 6 сессий групповой когнитивно-поведенческой психотерапии позволяли подросткам осознать неадаптивный вариант своего пищевого поведения и сформировать здоровый образ питания.

II этап. Личностно-ориентированная психотерапия пациентов с нарушениями пищевого поведения. Этап коррекции внут-риличностной проблематики - это процесс осознания конфликта в системе собственной личности. Схема личности, предложенная трансактными аналитиками (Берн Э., 1994, 1998), представляется достаточно простой, логичной и удобной для практического применения. Подросткам давалась возможность проанализировать, как для уменьшения чувства собственной тревоги в связи с неразрешимыми противоречиями между чувством долга, целесообразным поведением и желаниями, ими использовались различные психологические защиты. Кроме того, в процессе работы с личностью пациентам предоставлялась возможность осознать механизм развития собственного жизненного сценария (Берн Э., 1997). У лиц с зависимым пищевым поведением ведущую роль играли стереотипы пищевого поведения, существующие в родительской семье. При этом мы обращали внимание пациентов на типичные родительские предначертания (скрипты), участвующие в формировании сценария зависимого пищевого поведения. Подробно анализировался сценарий жизни подростков с пищевой зависимостью, родительские «предписания», развенчивались пищевые шаблоны и мифы. С учетом вышесказанного можно говорить об особенностях так называемого жизненного сценария зависимого пищевого поведения, для которого была характерна чрезмерная, доминирующая многие годы неосознаваемая пищевая фиксация.

Двухчасовые занятия групповой личностно-ориентированной психотерапии длительностью до 6 сессий формировали адекватную самооценку, умение понимать ответственность за свои поступки и адекватное отношение к собственным потребностям.

III этап. Телесно-ориентированная психотерапия у подростков с зависимым пищевым поведением. В разработанной комплексной программе технологий телесно-ориентированной психотерапии (Приленский Б. Ю. и др., 2006; Федорова И. И., 2007) 18

применялись подходы В. Райха (1997, 1999, 2000), А. Лоуэна (1997, 1998, 1999), М. Фельденкрайса (2000), В. Баскакова (2007). Главным положением было то, что работа с телом позволяет осознать психологический конфликт в системе «личность -тело». Здоровая личность не строит границ внутри себя и не окружает себя неприступной стеной психологических защит, которая бы отделяла её от тела.

При пищевой зависимости у подростков отсутствие «мышечной радости» приводит к тому, что гедонистические стимулы поступают в результате избыточного потребления пищи (Чухро-ва М. Г. и др., 2008). Возведение подобных границ и создание невротически искаженного «образа тела» являются обычным явлением, что приводит к неизбежным конфликтным взаимоотношениям. Психотерапевтическая проработка невротических проблем этого уровня оказалась наиболее эффективной в процессе телесно-ориентированной психотерапии (Приленский Б. Ю., Федорова И. И., 2007). Высвобождение аккумулированной энергии из зажатых мышечных групп и эмоциональное отреагирование позволяли освободиться подросткам от тревоги, напряжения.

Трехчасовые занятия длительностью до 12 сессий групповой телесно-ориентированной психотерапии были направлены на формирование адекватного отношения к себе, принятие собственной телесности, развитие навыков более свободного, искреннего общения со сверстниками и позволяли подготовить подростков к следующему этапу - прохождению экзистенциальной группы.

IV этап. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия у подростков с зависимым пищевым поведением предоставляла возможность рассматривать психосоматические симптомы в качестве особой области опыта, прямо связанной с индивидуальной ответственностью за собственный путь самосоздания и социальным контекстом существования личности (Алексейчик А. Е., Кочунас Р., 2008). В процессе терапии подростки осознавали свое пищевое поведение и принимали ответственность за его изменения. Основной целью экзистенциальной психотерапии являлось предоставление помощи подростку в понимании возможностей и ограничений, предоставляемых жизнью и отражающихся в зависимом пищевом поведении. Особенное внимание уделялось отношению и напряжению между универсальными и индивидуальными аспектами экзистенции. Все внимание терапии концентрировалось на понимании процесса индивидуальной жизни каждого подростка, более ясном видении экзистенциальных парадоксов, чтобы подростки освобождались от иллюзий и самообманов, смогли найти удовлетворяющее их направление жизни,

сформулировать свои намерения, цели и общую установку по отношению к жизни.

Трехчасовые занятия длительностью до 12 сессий были направлены на разработку индивидуальных путей самосоздания и позволяли подросткам выбрать собственный вариант самоактуализации.

Принципы превенции подростков с зависимым пищевым поведением. Принципы превенции пограничных нервно-психических расстройств у подростков с нарушениями пищевого поведения представлены лечебно-реабилитационным, образовательным и профилактическим направлениями.

В структуре службы превенции можно выделить три уровня.

Первый уровень (доврачебный) мы ориентировали на сотрудничество с педагогами, психологами, медсестрами школьных здравпунктов, которые осуществляют между собой взаимосвязь и направляют подростков с нарушениями здоровья к врачам. Второй уровень был направлен на работу с врачами лечебно-профилактических учреждений и школ, которые в основном проводят выявление и лечение подростков с пограничными психическими расстройствами. Третий уровень заключался в информировании нами врачей-психиатров (психотерапевтов), осуществляющих отбор подростков, их лечение, направление в отделения пограничных состояний, реабилитационные центры. Для превенции и реабилитации нарушений пищевого поведения у подростков следует максимально использовать семейное психологическое консультирование, индивидуальную коррекцию отклонений в пищевом поведении, групповую психотерапию подростков. Особенно важно проведение указанных мер в начальном, наиболее ответственном периоде развития дезадапта-ционных личностных реакций у подростков.

Результаты коррекции подростков с зависимым пищевым поведением. Для оценки эффективности предложенной комплексной модели терапии пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением были использованы критерии, которые позволяли оценить клиническую и статистическую значимость изменений, процентную долю пациентов с улучшением, стойкость изменений (КагсЛп А. Е., 1992). Для этой цели применялась клинико-динамическая «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями», разработанная В. Я. Семке (1979), отражающая степень достигнутого лечебного эффекта по трём параметрам: клиниче-

ской динамике психопатологических феноменов; уровню социальной адаптации (сложившихся межличностных отношений, степени восстановления трудоспособности); данных экспериментально-психологических исследований.

В группе подростков с аномальным пищевым поведением полное выздоровление (ремиссия «А») зафиксировано у 85,0 %, практическое выздоровление (ремиссия «В») - у 15,0 %. В группе пациентов с психогенным перееданием полное выздоровление (ремиссия «А») наблюдалось в 61,6 % случаев, практическое выздоровление (ремиссия «В») - в 37,1 %, неполная редукция психопатологических расстройств (ремиссия «С») - в 1,3 %. В группе подростков с нервной булимией полное выздоровление (ремиссия «А») достигалось в 33,4 % случаев, практическое выздоровление (ремиссия «В») - в 61,7 %, неполная редукция психопатологических расстройств (ремиссия «С») - в 3,2 %, незначительное выздоровление (ремиссия «Д») - в 1,7 %.

Катамнестическое исследование в течение двух лет показало, что снижение веса наблюдалось в группах подростков с различными типами пищевого поведения при полном выздоровлении (ремиссия «А») на желаемое количество килограммов или частичное. При практическом выздоровлении (ремиссия «В») выявлено частичное снижение веса или отсутствие изменений.

Таким образом, проведённая клинико-динамическая оценка эффективности лечения пограничных нервно-психических расстройств у подростков показала значительное уменьшение выявленных расстройств. Катамнестическое наблюдение выявило достоверное снижение частоты обострений после проведённых курсов терапии в течение 1—2 лет. После завершения курса психотерапевтической работы подростки продолжали находиться под динамическим наблюдением. В ряде случаев им рекомендовались повторные курсы или психотерапевтическая работа дополнялась другими методиками (терапия творческим самовыражением, гештальттерапия, логотерапия, когнитивно-поведенческая терапия). У части подростков, несмотря на положительную динамику, сохранялись трудности в формировании здорового пищевого поведения в силу сохраняющейся тревоги, напряжения, в связи с чем им рекомендовалось прохождение второго курса психотерапевтической коррекции.

выводы

1. При анализе клинико-психопатологических проявлений зависимого пищевого поведения у 200 подростков в 53,5 % случаев выявлялись пограничные нервно-психические расстройства, преимущественно в виде депрессивного эпизода легкой степени (Р32.0) - 5,5 %, дистимии (Р34.1) - 3,5 %, изолированной фобии (Р40.2) - 7,0 %, социальной фобии (Р40.1) - 11,5 %, обсессивно-компульсивного расстройства (Р42.9) - 4,5 %, смешанного тревожного и депрессивного расстройства (Р41.2) - 8,5 % расстройства адаптации (Р43.22) - 2,5%, неврастении (Р48.0) - 12,5 %, расстройства личности (Р60) - 3,0 %, органического поражения головного мозга (Р07.8) - 6,0 %, поведенческих и эмоциональных расстройств подросткового возраста (Р98) - 46,5 %.

1.1. Среди выявляемых психопатологических синдромов чаше отмечались астенодепрессивный (28,9 %), обсессивно-фобический (26,7 %) и астенический (18,5 %).

1.2. С учетом клинической гетерогенности различных вариантов патологии пищевого поведения были выделены три группы: нервная булимия (Р50.2) - 60 % (120 человек), аномальное пищевое поведение (Р50.3) - 25 % (50 человек), психогенное переедание (Р50.4) - 15 % (30 человек

1.3. Донозологические нарушения составили 46,5 %.

2. В происхождении пограничных нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении в различных группах подростков имело место сложное сочетание конституционально-биологических, психогенных, микросоциальных и социально-психологических факторов. Ведущую роль играли семейные пищевые традиции (75,0 %), детские психогении, связанные с нарушениями внутрисемейных отношений (57,0 %) и неудовлетворенность собственными отношениями со сверстниками (38,0 %).

Экспериментально-психологическое исследование выявило психологические особенности подростков с нарушениями пищевого поведения:

2.1. Высокие показатели уровня реактивной тревожности (67,9 %) и алекситимии (76,4 %), что препятствало подросткам самостоятельно изменять нарушения пищевого поведения.

2.2. При депрессивных расстройствах достоверно чаще (р<0,01) отмечаются незрелые механизмы психологической защиты.

3. Определены уровни психотерапевтического воздействия: поведенческий - направленный на коррекцию деструктивных формы пищевого поведения; эмоциональный - на алекситимию и тревожность; когнитивный - на тенденцию снимать психическое напряжение с помощью еды; экзистенциальный - на преобладание первичных потребностей и отсутствие ответственности за свой пищевой выбор.

4. Комплексная модель реабилитации и превенции подростков с нарушениями пищевого поведения включает:

4.1. Психофармакотерапевтический комплекс, назначаемый с учетом ведущего психопатологического синдрома и дифференцированным воздействием как на психические, так и на сомато-вегетативные проявления с использованием дневных транквилизаторов (атаракс, рудотель), снотворных (имован), антидепрессантов (амитриптилин), ноотропов (пантогам, ноотропил, фенибут, семакс).

4.2. Психотерапевтический комплекс, который на первом этапе направлен на коррекцию поведенческого, личностного и межличностного компонентов нарушения пищевого поведения. На втором этапе прорабатывались телесные и экзистенциальные проблемы подростков.

4.3. В группе подростков с аномальным пищевым поведением полное выздоровление (ремиссия «А») зафиксировано у 85,0 %, практическое выздоровление (ремиссия «В») - у 15,0 %. В группе пациентов с психогенным перееданием полное выздоровление (ремиссия «А») наблюдалось в 61,6 % случаев, практическое выздоровление (ремиссия «В») - в 37,1 %, неполная редукция психопатологических расстройств (ремиссия «С») - в 1,3 %. В группе подростков с нервной булимией полное выздоровление (ремиссия «А») достигалось в 33,4 % случаев, практическое выздоровление (ремиссия «В») - в 61,7 %, неполная редукция психопатологических расстройств (ремиссия «С») - в 3,2 %, незначительное выздоровление (ремиссия «Д») - в 1,7 %.

4.4. По данным катамнестического исследования нормальная масса тела была достигнута и оказалась стабильной у 47,3 % пациентов, у 31,0 % - почти достигнуты желаемые показатели массы тела и стабильно держатся, у 21,7 % - не вполне достигнуты и стабильно держатся.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная модель реабилитации нарушений пищевого поведения показана подросткам, осознающим необходимость и желающим освободиться от пищевой зависимости и готовым к активным волевым усилиям для достижения положительного результата.

2. Метод психотерапии зависимого пищевого поведения имеет минимум противопоказаний, доступен, не требуя выключения подростка из привычного жизненного ритма, предоставляет возможность составления индивидуальной программы похудения для каждого подростка.

3. Обязательными условиями, учитывающими и изменяющими психологию пищевого поведения в процессе психотерапевтического воздействия, являются следующие: выработка мотиваций к здоровому питанию; чёткая постановка и формирование программы похудения; визуализация и конкретизация; ведение пищевого дневника; быстрое или постепенное изменение пищевых привычек; настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе; формирование психологической защиты в ситуации пищевого соблазна или эмоционального напряжения.

4. Целесообразно раннее выявление ранних форм зависимого пищевого поведения в подростковом возрасте врачами всех специальностей и своевременное направление к психотерапевтам в связи с необходимостью проработки и ранней коррекции невротических механизмов и пограничных нервно-психических расстройств.

5. Применение разработанной комплексной модели с использованием психофармакотерапии и психотерапевтических программ показано для лечения подростков с нарушениями пищевого поведения (Р50.2, Р50.3, Р50.4) по типу психогенного переедания, атипичной нервной булимии, нервной булимии и доклинических нарушений пищевого поведения.

Целесообразно введение в подготовку педиатров и врачей общей практики знаний о развитии, клинике, превенции и реабилитации подростков с зависимым пищевым поведением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Култышев, Д. В. Прогностическое значение ценностных ориентации в процессе групповой психотерапии у подростков с зависимым пищевым поведением / Д. В. Култышев, И. И. Федорова // Тюмен. мед. журн. - 2005. - № 4. -С. 35—36.

2. Култышев, Д. В. Телесно-ориентированная психотерапия у лиц с нарушениями пищевого поведения / Д. В. Култышев, И. И. Федорова И Тюмен. мед. журн. - 2005. - № 4. - С. 38-^10.

3. Култышев, Д. В. Позитивные аспекты переживания бессмысленности бытия у подростков / Д. В. Култышев, И. И. Федорова, Р. И. Канбекова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (№ 41). - С. 137—139.

4. Култышев, Д. В. К проблеме терапии нарушений пищевого поведения (анализ клинического случая) / И. И. Федорова, Р. И. Канбекова, Д. В. Култышев, Н. Н. Мурычева II Там же. - С. 291—293.

5. Култышев, Д. В. Принципиальные подходы в реабилитации пищевого зависимого поведения I Д. В. Култышев, Б. Ю. Приленский, И. И. Федорова II Академ, журн. Западной Сибири. - Тюмень, 2006. - N2 3. - С. 39—40.

6. Култышев, Д. В. Особенности формирования пищевого зависимого поведения у подростков / Д. В. Култышев, Б. Ю. Приленский II Мониторинг псих, здоровья : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Томск; Новокузнецк, 2006.- С. 95—98.

7. Култышев, Д. В. Системный подход в психотерапии пограничных состояний / Б. Ю. Приленский, А. В. Приленская, М. А. Богданович, И. И. Федорова, Д. В. Култышев, И. В. Овчинникова, С. О. Сазонов // Там же. - С. 139—143.

8. Култышев, Д. В. Феномен зависимого пищевого поведения у подростков и подходы в его психотерапии / Д. В. Култышев, И. И. Федорова II Вопр. охраны псих, здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатр, помощи. - Барнаул, 2007. - С. 237—241.

9. Култышев, Д. В. Особенности проведения групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения / И. И. Федорова, Д. В. Култышев, Б. Ю. Приленский // Псих, здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения. - Владивосток, 2007. - С. 252—255.

10. Култышев, Д. В. Экзистенциальный подход в психотерапии зависимого поведения у подростков / Б. Ю. Приленский, Д. В. Култышев // Сибирский вестник психиатрии. - 2009. - № 4 (55). - С. 54—58.

11. Култышев, Д. В. Клиническая динамика пограничных нервно-психических расстройств при избыточном весе и ожирении у подростков / Б. Ю. Приленский, Д. В. Култышев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5 (56). - С. 56—59.

12. Култышев, Д. В. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия зависимого пищевого поведения : методические рекомендации для студентов, ординаторов и интернов / Б. Ю. Приленский, Д. В. Култышев. - Тюмень, 2009.-26 с.

13. Култышев, Д.В. Возможные трудности в экзистенциальной терапии подростков

с зависимым пищевым поведением / Д. В. Култышев, Б. Ю. Приленский // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения: тез. докл. научно-практ. конф. - Омск, 2010. - С. 121—124.

14. Култышев, Д.В. Феномен нарушения пищевого поведения у подростков (теоретический и реабилитационный аспект): методические рекомендации для врачей, ординаторов и интернов и пациентов / Д. В. Култышев, Б. Ю. Приленский II. - Тюмень, 2010. - 52 с.

Подписано к печати 26.04.2010 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 341.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru