Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические проявления психических нарушений и их психотерапевтическая коррекция у лиц, впервые совершивших суицидальную попытку

РГБ ОД

- 1 ДПР есз

на правах рукописи

Клинические проявления психических нарушений и их психотерапевтическая коррекция у лиц, впервые совершивших сунцндальную попытку.

Пермякова Ирина Аркадьевна

Автореферат диссертации на соискание ученой_ степени кандидата медицинских наук 14.00.18,- "психиатрия"

Томск 1996

/

Работа выполнена в Дальневосточном филиале НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН. Научные руководители:

Доктор медицинских наук , профессор JI.П. Яцков

Доктор медицинских наук профессор, академик МАИ А H.A. Корнетов

Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наух , профессор Ю.Ф. Приленский Кандидат медицинских наук М.Н.Михайлова

Ведущая организация: Московский научно - исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Защита состоится * Я" ¿з^/"?^ J996 года в час, на заседании Специ&тизированного совета Д 001.32.01 НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН. Автореферат разослан Л-/&-/} га [ 995 г

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук Л.Д.

Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Суицидальное поведение противоречит присущему ьсеи жирчм существам инстинкту самосохранения и вызывает глубокие драматические последствия дня личности, семьи, а также общества в целом ( Амбрумова А.Г., 1986; Бердяев H.A., 1992: * Дюркгейм Э., 1994; lnde nan. Farberow 1961).

Неуклонный рост общего числа самоубийств в большинстве экономически развитых, странах мира, в том число в России, за последние десятилетия, доминирование среди суииидентов наиболее работоспособной части населения, устойчивая тенденция к их "омоложению" определяет проблему изучения суицидального поведения и разработку действенных мер его профилактики как одну из наиболее актуальных медико -социальных проблем ( Амбрумова А.Г., 1989, 1994; Краснов В.Н., 1989; Вроно EM., 1991; Корнетов H.A., 1993; Murphy, 1983 ; Hendin . 1986; Morseiii. 1989 ).

На рубеже 50 - х годов нашего столети. сформировалась суицидологня - самостоятельная мультидисциплинарная наука, объединяющая в изучении суицидального поведения ряд смежных научных дисциплин : психиатрию, психологию, социальную педагогику, юриспруденцию ( Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. 1980; Copeland, 1989). Суииидологами изучаются эпидемиологические аспекты самоубийства ( Целибиев Б А. , 1966; Постовалова Л.И. 1989; Welz ,1984; Levy, 1986; HoliiHer et al., '

1987), факторы риска развития суицидального поведения

( Конончук H.B. 1981; Комаров Ю.М. и соавт. . 1983; Гречанская Т.Б. , 1986; Ringel, 1979; Nissen , 1984), клинические проявления психических расстройств у сунцидентов и особенности суицидального поведения при отдельных нозологических формах ( Ордянская А.Б., 1976; Процык В.А., 1984; Дремов Г.Д. и соавт. 1992; Рокоту, 1983; Batter, Hicks,

1988). Разрабатываются профилактические и лечебно реабилитационные методы оказания помощи лицам с суицидальным поведением ( Старшей баум Г.В., 1989; Ниязов И.Н., 1991; Корнетов H.A., Попова Н.М., 1993; Kaschka , 1985; Schmub, 1989),

В меси* с тем несмотря нл ша-ииельное колич- пво оКчгстешшт и зарубежных исследований феномена суицида, ряд аспектов данной проблемы побежит более углубленному изучению. Да настоящего времени остаются недостаточно щученными конституционально - биологические и социально • психологические факторы риска суицидального поведения, что существенно затрудняет его своевременную диагностику и предупреждение драматических последствий. В частности, немногочисленны и нередко противоречивы данные о роли наследственности, структуры семьи, преморбидных характерологических особенностей в развитии суицидальных тенденций.

Подлежит углубленному исследованию роль ключевого переживания в структурировании суицидального поведения, определение закономерностей и этапности его формирования. Дискуссионным остается вопрос о психопатологической основе суицидов. Имеется необходимость в уточнении клинических особенностей психических расстройств у суицидентов в пре - и постсуицидальном периоде. Методические подходы к психотерапевтической коррекции психических нарушений у су.щидентов разработаны еще недостаточно. Отсутствуют сведения о региональных особенностях суицидального поведения на Дальнем Востоке России, одном из наиболее суицидоопасных регионов страны ( Постовалова Л.И., 1989 ). Вместе с тем, подавляющее большинство лиц с суицидальным поведением без « выраженной психической патологии оказывается вне поля зрения психиатров. Медицинская помощь таким лицам ограничивается лишь восстановлением жизнедеятельности после незавершенной суицидальной попытки, что не способствует снижению риска повторного суицида и не приводит к социально -психологической и профессиональной реадаптации. У суицидентов с грубой, чаще психотической симптоматикой, суицидальное поведение уходит на второй план при определении лечебно - реабилитационных мероприятий в рамках обшепсихиатрического стационара.

Цель исследования. Определение клинических проявлений, закономерностей развития психических нарушений в пре- и постсуицидальном периодах и разработка методов их психотерапевтической коррекции.

$

Задачи исследования. Для реализации указанной цели были^ поставлены следующие задачи:

1. Определить клиническую структуру психических нарушений у суицидентов. впервые совершивших суицидальную попытку.

2. Изучить особенности синдромальных проявлений в период суицидального поведения.

3. Определить условия формирования суицидального поведения: конституционально - биологические и социально -психологические факторы риска, структуру и значимость ключевых переживаний сунцидентов.

4. Разработать систему психотерапевтической коррекции психических нарушений суицидентов и провести анализ ее эффективности.

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе . проведено комплексное многофакторное исследование лиц, совершивших суицидальную попытку. Определены конституционально- биологические, социально- психологические факторы риска, способствующие формированию суицидального поведения.

Выявлены клинические особенности психичеснлх наруше-шй у суицидентов, динамика их развития и синдромальная структура в пре - и постсуицидальном периодах.

Установлена констелляция между пршорбидными и ситуационными психогенными условиями формирования рассгройств, предшествующих суицидальному поведению:

1 - становление патологической " почвы " , обусловленной наличием факторов риска аутоагресснвного поведения ;

2- воздействие острой или хронической психической трг.вмы;

3 - развитие психических расстройств преимущественно а аффективной сфере,

4 - формирование ключевого переживания:

5 - суицид.

Показана значимость ключевых переживаний суицидентов как непосредственной причины суицидальной попытки, играющих роль " пускового механизма " аутоагресснвного действия (ЛАД) и определена их структура.

На основании полученных результатов проведенного исследования предложена система психотерапевтической коррекции психических нарушений в постсуниидальном периоде, заключающаяся в пролонгированном, интенсивном, комплексном психотерапевтическом воздействии с сочетанным применением индивидуальной и групповой форм проведения и с использованием методик гипносуггестии, рационально» психотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая структура психических нарушений у лиц, впервые совершивших суицидальную попытку носит полиморфный характер. 11одавляюшее большинство психических нарушений относится к невротическому и аффективному регистрам, в меньшей степени - к психопатическому и психотическому регистрам.

2. Факторами риска развития суицидального поведения являются конституционально - биологические и социально • психологические предпосылки ( возрастно - половые . наследственные факторы, нарушение структуры семьи и дисгармоничные формы воспитания суицидента. образовательный уровень, условия труда суицидента, тормозимый преморбидныи склад личности . соматогенная аспенизання почвы).

3. Суицидальное поведение в своем развитии подчиняется определенной закономерности и включает в себя следующие этапы.

- Становление патологической почвы..

- Развитие острой или ¿затяжной психогении, определяющей возникновение психических нарушений или декомпенсацию имеющихся ранее расстройств;

- Формирование ключевого переживания;

• Совершение суицидальной попытки.

4. Коррекция психических нарушений в постсуицидальном периоде наиболее эффективна при применении комплексного интенсивного, психотерапевтического воздействия в сочетании с поенндромальиои психофармакотерапией.

, Практическая значимость работы. Определенные и получившие обоснование условия формирования суицидального поведения позволяют своевременно выявлять " группы риска " среди

населения и осуществляв разработку программ по его профилактике и предотвращению.

Установление клинических особенностей психических нарушений у суицидентов и закономерности развития ключевых переживаний позволяют своевременно их днагносцировать, прогнозировать и определять целенаправленную лечебно-реабилитационную тактику в вопросах оказания экстренной психиатрической и психотерапевтической помощи лицам с ААД.

В целом, получение в результате проведенного исследования данные обосновывают необходимость создания в Дальневосточном регионе специализированной суицидологической службы с координированными усилиями психиатров, психологов, социальных работников, врачей других специальностей, направленными на раннее выявление факторов риска суицидального поведения, разработку новых методически* подходов к его профилактике,

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования апробированы и используются в диагностических и лечебно -реабилитационных мероприятнх Владивостокской городской психиатрической больницы и Приморской краевой психиатрической больницы г. Уссурийска . Также полученные результаты используются в учебном процессе факультета усовершенствования врачей и кафедр психиатрии и судебной медицины Владивостокского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждались на заседании Приморского отделения Всероссийского общества психиатров и наркологов ( ноябрь, 1994 г., Владивосток); на 36-й научно - практической конференции студентов и молодых ученых ВГМУ ( апрель, 1995 г., Владивосток); на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием " Теоре.ическне прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии " ( июль , 1995 г. , Владивосток); в НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (октябрь, 1995 г., Томск). Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, список которых приводится'в конце автореферата.

Ofrlefct и структура диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста ( собственно текста - 146 С.), иллюстрироваиа 24 таблицами и состоит из введения, 5 - ти глав, заключения, выводов, библиографического указателя литературы ( 262 наименования, из них 154 отечественных. 108 зарубежных авторов), приложения: / , МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Критерии отбора в основную группу наблюдений были следующие: .

I. Отсутствие в преморбвде острых и загяжнь1х психических нарушений; ^ ; .

2 . Первичность госпитализации в психиатрический стационар после совершения первой суицидальнои попытки;

3. Аутоагрессйвное действие имело опасные для жизни суицидента медицинские - последствия, которые требовали оказания неотложной медицинской помощи в постсуицидальном периоде;' ; . .■•.''' •* ■ *

4. Наличие у совершившего суицидальную попытку положительной мотивационной установки вернуться на прежний уровень социально-личностной и профессиональной адаптации;

5. Наличие на постсуицидальном этапе эмпатийного отношения к предлагаемым Им лечебно-реабилитационном мероприятиям. ••• . ..■ " ' ■"У'

На основании установленных критериев отбора была сформирована основная и контрольная группа наблюдений. Основную группу составили 180 человек, впервые совершившие аутоагрессивное действие (ААД) с положительной установкой на будущее после эпизода покушения на собственную жизнь.

Контролгную группу составили лица (100 человек), впервые госпитализироваиные в психиатрический стационар, не имеющие в анамнезе суицидального поведения (пассивных суицидальных мыслей, намерений, замыслов и попыток). Из них страдающие психопатиями составили 52,0%, неврозами и психогенными депрессиями - 22,0%, эндогенными психозами -26,0% . Мужчин было 68 человек. Женщин - 32 . Возраст больных находился в диапазоне от 18 до 60 лет. Такой сослав контрольной группы обусловлен критериями сопоставимости с основной группой наблюдений по ряду показателей: полу, возрасту, первичности

У

госпитализации в психиатрический стационар и клиническим . формам психических нарушений. "

Сравнительные анализ ряда показателен основной и контрольной группы позволил получить статистически достоверные данные.

С учетом специфических особенностей исследуемой проблемы все лица основной группы обследовались на постсуицидальном этапе. Оценка пре суицидального этапа носила ретроспективный характер. Программа исследования была реализована с применением: клинико-психопатологического, клинико-катамнестического, экспериментально - психологического, лабороторпо - электрофизиологического и статистического методов исследования.

Клинико-психопатологический метод применялся у всех лиц основной и контрольной групп наблюдений и включал в себя • исследование психического, соматического и невролог песхоп статусов. При изучении психического статуса у лиц,совершивших ААД, применялись методы:

1. Скрининг-обследование;

2. Индивидуальное собеседование;

3. Прямое наблюдение;

4. Индивидуальное интервыоированние родителей, других родственников, знакомых и сослуживцев сунцидентов. Оценка соматического и неврологического статусов проводилась с применением традиционных . методов исследог шия функциональього состояния органов и систем, а также с учётом результатов обследования суицидентов соответствующими специалистами (терапевтом, невропатологом ).

. Дополнением к клиническому исследованию физического состояния суицидентов являлся лабороторно-

электрофизиологический метод. Фиксировался ряд показателей, полученых с применением данного метода ( клинический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография и электроэнцеф шография) в первые сутки стационкрования сунцидентов и прослеживалась их динамика в постсуицидальном периоде. Лабороторно-электрофизиологическин метод исследования в комплексе с клиническим позволил определить наличие у суицидентов соматогененнои астенизашш почвы, характер медицинских последствии совершенного АЛД,

эффективность проводимых лечебио-реабилитационых мепоприятий. С применением лабораторного метода обследованы все лица основной ч контрольной групп наблюдений. С применением ЭКГ обследован 71 суицидент (39.4%). , с применением ЭЭГ- 90 суицицентов (50,0%).

Клинико-катамнестнчсскнй метод позволил оценить медико-социальный прогноз суицидального поведения, адаптационные возможности суицидентов и эффективность предложенных лечебно-реабилитационных мероприятий, включая

психотерапевтическую коррекцию психических расстройств в постсуицидалъном периоде. Катамнестическн были прослежены 152 суицидента ( 84,4% ). Изучение катамнеза осуществлялось путем индивидуального собеседования с обследуемыми, а в некоторых случаях и с членами их семей. С этой же целью использовалась медицинская документация лиц, поставленных на учет к психиатру после выписки из психиатрической больницы.

Дополнением к клиническому исследованию являлся и экспериментально - психологический метод. Для его осуществления использовался Мнннесотский многомерный личностный тест (ММР1) в варианте, адаптированном Л. Н. Собчик (1971) - стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ). Этой методикой, предназначенной для клинического и качественного определения структурных компонентов личности, таких как: характерологические особенности, тип реакции на Стресс, адаптивные и компенсаторные возможности, особенности поведения в межличностных отношениях, было обследовано 110 суицидентов -мужчин (61,0%). Для дгтределення некоторых показателей психического состояния и отдельных свойств личности у всех обследованных применялась также батарея психологических методик : "краткосрочная память"; "активное внимание"; "скорость образования ■ ассоциаций"; личностная шкапа проявлений тревоги Тейлсра. В качестве допсихологичеекого обследования для определения общих . характелогических особенностей у всех лиц основной и контрольной групп применялся ориентировочный тест "характерологические черты", предложенный Ji.fi, Яцковым ('991).

,Для формализации полученных в результате исследования данных была специально разработан базисная карта, включающая 74 показателя.

Обработка результатов исследований проводилась на персональном компьютере 1ВМ - РС/ ХГ, с использованием стандартного пакета профамм " СИА РБТАТ". РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнительный анализ ряда показателей основной и контрольной групп наблюдений позволил выявить контситуционально - биологические и социально психологические факторы и условия, предиспонирующие суицидальному поведению.

Основная группа наблюдений оказалась неоднородной 4ю фактору пола : мужчины • суициденты составили 75.0 %, женщины - в три раза меньше ( 25,0%). По возрастному показателю существенных различий, между мужчинами и женщинами выявлено не было ( Р > 0, I). Возраст суицндентов находился в диапазоне 18 - 65 лет, причем большинство совершивших суицидальную попытку ( 65,1» %) находилось в, наиболее работосиосбном возрасте 18 - 50 лег. В ходе исследования были установлены две наиболее суицидоопасные критические возрастные группы : 18 - 2Э лет (.41,9% мужчин й 44,5% женщин) и 51-61 год ( 26,5% мужчин и 35,5% женщин).

Подавляющее большинство суицндентов ( 63,8%) имело среднее специальное образование, что достоверно выше в сравнении с контрлыюй группой ( 45,0% при Р < 0,05). Значительным оказался процент лиц с высшим образованием, совершивших ААД ( 21,1 % ), тогда как в контрольной 1руппе данный показатель составил всего 7,0% ( Р < 0,05). У 54,2% суицндентов с высшим и средним специальным образованием профессиональная деятельность осуществлялась в морских условиях. Всего 3,4% лиц основной группы имели среднее, и столько же - неполное среднее образование, тогда как в контрольной группе данные показатели были значительно выше ( 23,0% и 17,0% соответственно при Р < 0,05).

Существенных различий по показателям вида профессиональной деятельности в основной и контрольной группах выявлено не было ( Р > 0,1). Подавляющее большинство суицндентов ( 58,0%) к моменту совершения ААД выполняло

физическим труд высохой квалификаци, каждый пятый являлся служащим. Учащиеся составили 6,7%, военнослужащие - 4,4%. Было установлено, что 5,5% лиц основной группы в пресуинилаиьном периоде не работали и не учились, в контрольной группе данный показатель не встречался.

Исследование преморбидных микросоциальных условий суицидентов сьшаило, что только 30,0% из них аоспитывалось в полной семье. В контрольной группе данный показатель отмечался в 72,0% наблюдений (Р < 0,001). Подавляющее большинство. суицидентов ( 70,0%) воспитывалось в семьях, с различной степенью деформаций ях структуры ( без отца, мать и отчим, вне семьи). :

Гармоничные взаимоотношения между членами семей, в которых воспитывались суициденты, были выявлены лишь в 14,8% наблюдений, тогда как в контрольной группе данный показатель составил ; 47,8% ( Р < 0,001). У подавляющего большинства суицидентов ( 86,6%) были выявлены различного рода неправильные типы воспитания : гипопротекция, гиперпротекция с повышенной моральной ответственностью, "кумир семьи", эмоциональное отвержение, жестокость по отношению к детям. К большинству лиц, совершивших ААД, применялось воспитание по типу эмоционального отвержения ( 41,3% ) и гиперпротекция с повышенной моральной отвественностью (16,7%).

При определении преморбидного склада личности у суицидентов было выявлено достоверное превалирование тормозимых характерологических особенностей ( 60,0%), к котрым были отнесены психастенические, астенические, циклоидно - гипогнмные н шизодные . В контрольной группе тормозимый личностный склад отмечался лишь в 15,0% наблюдений ( Р < 0,001). У 11,1 % суйцндентов был выявлен истерический преморбидный склад личности. Возбудимые характерологические особенности ( зпилептоидные, циклоидно -гипертимные и лабильные ) были отмечены лишь у 7,2% суицидентов, тогда как в контрольной группе данный показатель составил 20,0% (Р < 0,05).

Оценка наследственной . отягощенное™ суицидентов психической патологией существенных различий в сравнении с контрольной группой не показала (Р > 0,1). Вместе с тем, в 10,0%

наблюдений было выявлено иаличие суицидального поведения у родствеников лиц основной группы (1-11 степнь родства ). В контрольной .руппе данный показатель отмечен не был.

При анлизе соматогенных факторов астенизации "почвы" у суицидентов была выявлена более выраженная в сравнении с контрольной группой отягощенность по хроническим заболеваниям орагов дыхания (56,7% и 24,0 % соответственно, Р < 0,001); органов желудочно - кишечного тракта ( 31,1% и 14,0%,Р < 0,05) ; частым респираторным вирусным инфекциям в преморбиде ( 54,4% и 25,0% ,Р < 0,001). 13,3% суицидентов имели в анамнезе хроническим алкоголизм. В контрольной группе данный показатель отгечен не был.

Оценка физического состояния суицидентов в постсунцидалыюм периоде проводилась с учетом способов совершения ААД. Было установлено, что в подавляющем, большинстве наблюдений ( 55,6%) суицидальная попьптч осуществлялась пугем самоповешення; следующим по частоте, встречаемости было падение с высоты (16,9%). Рехсе наблюдались случаи отравления медикаментами и средствами бытовой химии ( 13,9%) и самоповреждения путем пореза в зонах расположения магистральных сосудов ( 13,6%). Так называемы " жесткие " способы самоубийства ( самоповешение, падение с высоты) преимущественно избирали мужчины ( 67,2%); " мягкие " спосбы совершения суицида ( самоотравление, порезы з облает» предплечий) - женщины ( 20,0%).

В ходе 1 сследования было выявлено, что после совершения суицидальной попытки все обследованные г-'ждались в оказании им экстренной медицинской помощи, в том числе в рамках реанимационной ( 82,2%). Такая помощь всем обследованным была оказана в течении 24 часов с момента совершения ААД, причем большиству суицидентов (79,4%) - о первые 6 часов.

В процессе исследования фиксировался ряд показателей соматического, неврологического, психологического статусов лиц, совершивших ААД и прослеживалась их динамика з постсунцидальном периоде , что позволило оценить тяжесть общесоматических последствий ААД, наличие соматогенной астежшцш: ." почвы" и способтвовало разработке наиболее оптимальной лечебно - реабилитационной тактики.

Анализ показателей физического статуса показал, что 86,7% суицидентов в первые сутки после совершения суицидальной попытки расценивали свое физическое состояние как " выраженной степени тяжести". У всех обследованных в первые сутки поогсуицидального периода отмечалась умеренная гипертензия ( в пределах 135 / 84 мм.Не ), повышение числа сердечных сокращений до 85 в минуту, снижение жизненного объема легких до 3 ООО куб. см. У всех суицидентов в первые 5 суток после ААД была выявлена рассеянная неврологическая симптоматика п частотой встречаемости от 26,7% ( патологические стопные рефлексы ) до 52,8% (гнперефлексия). У 66,8% суицидентов в указанный период отмечались отклонения от нормы 7-ми показателей состояния вегетативной нервной системы.

При сценке психологического статуса с применением экспериментально - психологических методик ( определение активного внимания, краткосрочной памяти, скорости образования ассоциаций, личностная шкала проявления тревоги Тейлора) у всех обследованных суицидентов в первые сутки после совершения ААД были отмечены выраженные отклонения данных показателей от усредненной нормы.

Аиал::з динамики изменкий показателей соматоневрологического и психологического статусов позволил установить, что подавлюяшее большинство изменений носило преходящий ( функциональный) характер и претерпевало значительные сдвиги в сторону нормы в течение 10-ти - 30-тн суток после совершения ААД, что подтвердило предположение о корреляции данных ^деменешш с соматическими и психологическими последствиями суицидальной попытки.

При оценке клинических проявлений психических нарушений у суицидентов необходимо акцентировать внимание на том, что всем обследованным психический статус определялся впервые в условиях психиатрического стационара, так как до совершения ААД они за психиатрической помощью не обращались. Анализ психических нарушений у суицидентов в постсуицидальном периоде с учетом ретроспективных данных позволил выявить полиморфизм их клинической структуры, находящейся в рамках 6-ти нозологических групп:

ч

1. Адаптационные ( приспособительные ) реакции - 52 человека ( 28,9%).

2. Остр! -е депрессивные реакции на фоне алкоголизма 11 ст. - 24 человека ( 13.3%).

3. Психогенные депрессии - 31 человек (17,2%).

4. Неврозы - 9 человек (5,0%):

а) истерический невроз - 6 человек

б) неврастения - 3 человека.

5. Психопатии - 44 человека (24,5%):

а) тормозимого круга - 34 человека

б) возбудимого круга -10 человек.

6. Психозы - 20 человек ( 11,1%):

а) параноидные состояния -11 человек

б) шизофрения - б человек

в) маниакально - депрессивный психоз - 3 человека.

По особенностям клинических проявлений было оправдано объеденить 4 первых нозологических группы в одну - психические нарушения аффективного и невротического регистра, которая составила большинство наблюдений ( 64,4%). На втором месге по частоте встречаемости находилась группа психических расстройств психопатического регистра < 24,5%). Симой малочисленной оказалась группа психических нарушений психотического регистра () 1,1%);

Углубленный клинико - психопатологический анализ позволил выявить, что установленные психические нарушения в постсуицидапьном. периоде претерпевали определенную динамику и находились на этапе:

1. Психодезадаптивных реакций - 52 наблюдения (28,9%)

2. Невротических реакций - 28 наблюдений (15,5%).

3. Невроти некого развития - 12 наблюдений (6,7%).

4. Неврозоподобных состояний -2.4 наблюдения (13,3%).

5. Пато характерологического развития - 44 наблюдения (24,5%).

6. Латентного течения психоза с его манифестацией после психотравмирующей ситуации • 20 наблюдений (11,1%).

Анализ клинических проявлений психических расгронстя нг протяжении . пре- и постсуицидального периодов позволил выделить 3 группы основых психопатологических синдромов, отмеченных у суицидентов: I. Аффетивного и невротическою

регистров; 2. Психопатического регистра; 3. Психотического ре гистра.

Первая группа -116 человек (64,4%) быча представлена: 1. Астено - депрессивным - (27 человек); 2. Депрессивным - (21); 3. Тревожно - депрессивным - (7); 4. Истеро - депрессивным - (3); 5. Истерическим - (6) синдромами.

В группе психопатического регистра ■ 44 человека ( 24,4%) преобладали суициденты с нарушениями в рамках обсессивно -фобнческого (10), астенического ( 14), истерического ( 5), депрессивного (15) синдромов.

Третью группу составили 20 суицидентов - ( 11.1%) с психотическими нарушениями в рамках : 1. Депрессивно -параноидного (7); 2. Депрессивно - ипохондрического (5); 3. Острою параноидного (5); 4. Кандинского - Клерамбо ( 3) синдромов.

Клиническая картина психических нарушений у суицидентов дополнялась также преходящими растройсвами, наблюдавшимися ь первые семь суток после совершения ЛАД. В указанный период были сгыечены синдромы нарушения сознания : 1. Обнубиляция -72 случая (40,0%); 2. Оглушение 70 случаев (38,2%); 3. . Сопор - 64 сличая ( 35,6%); 4. Кома - 56 случаев ( 3!,1%). Указанные расстройства сознания носили преходящий характер. У одних и тех же суицидентоо за указанный период прослеживалась динамика различных степеней глубины нарушения сознания. Вторым по частоте встречаемости в-данный период ' 1-7 суток) был амнсстический синдром. Его семиотика включала ретроградную - 48 наблюдений ( 26,6%), антероградную - 24 набдк^рчия ( 13,3%), антероретроградную -

24 наблюдения ( 13,3%) амнезии. Качественные нарушения в сфере память прослеживались только у четырех суицидентов (2,2%) , также в четырех случаях наблюдался делириозно -аментивный синдром. В'первые 7 - 10 дней постсуицидалыюго периода у 25-ти суициден.ов ( 13,9%) $шел место в качестве самостоятельного психоорганический синдром с астено -апатическими (у 18 из 25 ) и эксплозивно - энфорическими (у 7 кз

25 ) включениями. Указанные нарушения также являлись преходящими, была отмечена иу редукция на 7 - 10 -е сутки после совершения ААД.

В процессе исследования было установлено, что у всех обследованых в пресуицидальном период имел: место осгро развившаяся либо хроническая психотравмирующая ситуация, структура которой включала следующие компоненты ( в порядке убывания частоты ): 1. Конфликтные ситуации ( з емь~ - 62.4%; на работе-11,7%; в учебном заведении - 9.6% ; вереде сверстников -12,3%); 2. Психогении интимно • личностного характера (53,9%); 3. Материальные трудности ( 42,4%); 4. Тяжелые соматические заболевания ( 39,9%); 5. Утрата ролевых позиций и социального статуса ( 37,6%); 6. Распад семьи ( 18,7%); 7. Насилие ( стали жертвой агрессии - 10,2%); 8. Смерть близких ( 9.1%); 9. Совершение тяжелого проступка (6,8%).

В значительном числе наблюдений ( 58,5%) имело место сочтенное влияние двух и более психотравмирующих факторов.

Выявленные психогений являлись причиной возникновения психических нарушений, либо декомпенсации имевшихся ранее растройстз и способствовали формированию ключевого переживания суицидентов, структура которого . оказалась неоднородной ( в порядке убывания частот): I. Чувство одиночества (аутоизоляция) - ( 48,9%); 2. Чувство бесцельнЪсти и мучительности дальнейшего существования^ 39,9%); 3. Стремление изменить ситуацию в желаемом направлении- ( 26,3%); 4. Желание наказать других - ( 13,2%); 5. Стремление вызвать сострадание окружающих - (12,7%); 6. Утрата надежды нд позитивное изменение ситуации - ( 12,9%); 1. Комплекс неполноценности-(12,5%); 8. Чувство собственной вины -(7,2%0;9. Страх перед наказанием - (6,4%); 10. Крушение

идеалов - (3.6%); 1!. Стремление получить поддержку и защиту - ( 3,2%). ' , ,;

Нередко ( 14,5%) имело место сочетание нескольких ( не менее 3-х) ключевых переживаний.

Установлено, что ключевое переживание являлось единственной непосредственной предпосылкой и " пусковым механизмом" к совершению суицида конкретной личностью.

Отмеченные в анамнезе психогении, которые являлись причиной структурирования ключевых переживаний, а также наличие полиморфных по клинической картине психических нарушений явились предпосылкой для разработки и апробации системы психотерапевтической коррекции на постсуицидальном

эта Основными показаниями для назначения

психогерапсвтической коррекции, совершившим ЛАД являлись следующие:

1. Наличие в пресуицидальном периоде острой либо хронической психогравмы, являвшейся личностно-значимой для каждого суициденга.

2. Наличие в клинической структуре психических нарушений, причем в подавляющем большинстве ( 88,9% )-непсихоз »1ческогр регистра, ,

3. Выраженная негативная личностная реакция на сам факт согеоисния суицидальной попытки.

.4'.; -ВысЬкий-" * риск ^ рецидн&Е "суицида у большинства обследов«нн»ых (67,8%).

'5. Актуальность ключезого переживания в раннем периоде постсуицидального этапа. :

6. Нарушение адаптационных возможностей суициден гов после совершения А АД. в первую очередь к микросоциальным условиям. . . ' ; •

Относительной особенностью ; : предложенной системы психотерапии явилось следующее: "

1. Психотерапевтическое воздействие применялось в комплексе с психофармакотерапевтическим ( в зависимости от клинических форм и синдромальной структуры психических нарушений). \

2. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось путем сочетанног о применения ряда методик в зависимости от регистра психических нарушений у супцидетов.

3. Психотерапевтическая коррекция являлась интенсивной и пролонгированной - до 2-х сеансов в сутки ежедневно. Общее количесгио - до 60 сеансов.

Программа психотерапевтической коррекции вюпочапа в себя 2 этапа:

1. Этап экстренной дезактуализации;

2. Этап реконструкуивно - реабилитационный.

На каждом из указанных этапов психотерапии решался определенный комплекс задач. Основнымизадачами 1-го этапа предложенной психотерапии являлись следующие: I. нивелирование стрессовой реакции личности на произошедший факт суицидальной попытки; 2. дезактуализация ключевого

переживания; 3. формирование устойчивой эмпатии суицидента к планируемой и проводимой психотерапевтической коррекции; 4. нормализация естественных физиологических функций (сон, прием пищи, отдых); 5. нормализация коммуникабельности с окружающими и прежде всего с родственниками и близкими; 6. купирование психических нарушений на ближайшем постсуцидальном этапе; 7. смягчение "остроты" и выраженности самообвинений; 8. начало формирования позитивного отношения к будущему; 9. формирование стойкого негативного отношения к имевшему место суицидальному поведению и психологическому тупику; 10. потенцирование проводимых суициденту других мел дов терапии ; II. купирование

психофизической астении в первые дни после совершения ААД;

Второй этап являлся для суицидентов непрерывным и логическим продолжением первого и решал следующие задачи:

I. стабилизация достигнутого эффекга на первом этаг психотерапии; 2. купирование психических нарушений в „ постсуицмдальном периоде; 3.' ориентация суицидентов на оптимальный вариант их реабилитации в мнкросоцнальных условиях (в семье, среди родных и близких); 4. активизация потенциальных возможностей суицидентов; 5. формирование и определение ваакднои для конкретной личности "стратегической" направленности адгпташш; б. улучшение психофизического статуса и купирование последствий имевшей место аетенизации суицидентов; 7. активизация интеллектуально - мнестич.ских возможностей личности суицидента в рекоструктлвпом н реаблнтационгом плане; 3. формирование у :уицидента полной, устойчивой критики и осознания "нелепости" суицидального поведения ; 9, реконструкция отношений суицидента к имевшему месту ключевому переживанию; 10. реконструкция отношении совершивших ААД с микросредой ( семья, Ьлизкие, родные);

II. активизация реабилитационных возможностей суицидента; 12. формирование мотивации суицидентов к в шращенню на более высоки"! уровень адаптации, имевшей место до совершения ААД; П. нивелирование "при брегённого"и формирующего после ЛАП комплекса "неполноценности"; . 14. лрофилактика рецидивов ААД; 15. формирование новых, целесообразных и оптимальных форм реагирования; •

Первый этап, формой проведения которого являлась индивидуальная, реализовался с комплексным применением следующих психотерапевтических методик:

1. У суицидентов с психическими нарушениями аффективно невротического и психопатического регистров

пролонгированный гипноз - отдых; дсзактуализирующая суггестия; дезактуализирующая рациональная психотерапия ( с использованием техник нейролннгвистического программирования ).

2. У сунцндентов с психическими нарушениями психотического регистра : активная психотерапия. Для проведения второго этапа психотерапии у лиц с психическими расстройствами аффективно - невротического и психопатического регистров оказалось оправданным применение групповой психотерапии с реконстуктивно - реабилитационной направленностью. ( В ходе проведения групповой психотерапии использовались игровые техники, элементы психодрамы и телесно - ориентированной терапии). У суицидентов с психическими нарушениями пси;.этического регистра на втором этапе оказалось оправданным продолжение использования индивидуальной активной психотерапии.

Эффективность предложенной системы психотерапии оценивалась по следующим показателям : стойкое, значительное, незначительное улучшение состояния; ухудшение состояния. Выявлено, что показатель эффективности апробированной системы психотерапии оказался неоднозначным в зависимости от клинических форм психических нарушений у лиц, совершавшим ААД. Показатель " стойкоеуучшение состояния " по окончании курса психотерапии оказался наиболее высоким (100,0%) у суицидентов с адаптационными ( приспособительными ) реакциями и с неврастенией. Стойкое улучшение состояния было отмечено у всех обследованных с данными клиническими формами псих ческих нарушений. У су-.шидентов с острыми депрессивными реакциями на фон" алкоголизма показатель " стойкое улучшение " также был высоким- ( 83,3%), тогда как г. 16,7% случаев наблюдалось значительное улучшение состояния. В группе слишщетоа с психогенными депрессиями показатель " попкой улучшение состояния " составил 77,4%, "значительное улучшение " - 16.1% и " незначительное улучшение" - 6,5%.

В группе суициден то» с психическими нарушениями психопатического регистра показатель " стойкое улучшение состояния был достоверно выше у ляп с психопатиями тормозного круга ( 61,8,ч) в сравнении с психопатиями возбудимого круга ( 40,0%).

Результативность апробированной системы психотерапии оказалась самой низкой у суицндентов с психическими нарушениями психотического регистра. Показатели эффективности психотерапии находились в пределах: "значительное улучшение состояния " (40,0%) - 4 незначительно«; улучшение " ( 55,0%) . В одном случае ( 5.0%) был отмечен показатель " ухудшение состояния " у больного параноидной непрерьшнотекущей шизофренией.

При сравнении суммарных показателен эффективности психотерапии в группах суицндентов с расстройствами аффективно - невротического, ■ психопатического и психотического регистра было выявлено, что стойкое улучшение состояния наиболее часто отмечалось у ляц с нарушениями аффекгнвно - невротического регистра ( 88,7%) и у. лиц, страдающих психопатиями ( 56,8%), тогда как в группе лиц с расстройствами психотического регистра данный показатель не наблюдался. Тем не менее наличие у больных психозами в 40,0% случаев значительного улучшения состояния подтверждает относительно высокую степень эффективности предложенной системы психотерапии и целесообразность ее примени« для всех лиц с суицидальным поведением.

Эффективность предложенной и апробированной системы психотерапии была подтверждена выявленной положительной динамикой показателей сомато- неврологического ' и психологического статусов суицндентов, мотивационной устан звки и составляющих компонент ключеього переживания .

Таким образом, проведенное комплексное исследование лиц, впервые совершивших суицидально то попытку, позволило уточнить факторы и условия, предиспонирующие суицидальному поведению, выявить клиничекую структуру психических нарушений, имеющих место у всех суицидентов и определить основные пути их псхотерапевтической коррекции.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая структура психических нарушений, выявленных у сунцидснтов, оказалась . полиморфной и включала : «даптацнонные ( приспособительные) реакции - 28,9%; Острые депрессивные реакции на фоне алкоголизма Н стадии • 13,3%; психогенные депрессии - 17,2%; неврозы • 5,0%; психопатии •' 24,5%; психозы -11,1%. Синдромальная структура указанных психических нарушений включала три группы ; психические расстройства аффективного и невротического, регистра - 64,4%; психопатического регистра - 24,5%; психотического регистра.-11,1%.

2. Факторами риска, для формирования суицидального поведения являлись следующие конституционально - биологические и социально - психологические предпосылки : принадлежность к возрастным группам" 18-28 " лет ( 42,2%) и

"51 - 61 " год ( 28,8%), мужской пол ( 75,5%); наличие среднего специального ( 63,8%) и высшего образования ( 21,1%); профессиональная деятельность в морских условиях ( 54,2%); отсутствие работы, либо учебы ( 5,5%); нарушение структуры семьи, в. которой воспитывался суицидент ( 70,0%) дисгармоничные формы его воспитания { 85,0%) ; тормозимый преморбидный склад личности ( психастенический, астенический, циклоидно - гипотимный ) ( 60%); наследственная отягощенность суицидальным поведением у родственников I - И степени родства ( 16,1%); наличие соматогенных факторов астенизации почвы у сунцидентов - хронические заболевания органов дыхания (56,8%), желудочно - кишечного тракта

( 31,1%), подверженность острым вирусным респираторным инфекциям ( 54,4%); хронический алкоголизм в анамнезе (13,3%).

3. У всех обследованных суицидентов отмечалась этапность в формировании суицидального поведения, включающая становления патологической почвы, обусловленной наличием факторов риска суицидального поведения; развитие острой или хронической психической травмы, определяющей возникновение психических нарушений или декомпенсацию имеющихся ранее расстройств; развитие ключевого переживания, полиморфного по своей стру ктуре, но играющего роль " пускового механизма " к совершению суицидальной попытки.

4. В посгсуицидальном периоде во время раннего этапа, кризисной интервенции наиболее целесообразно применение сочетания пснхофармакотерапии с психотерапевтическими методами воздействия.

5. Предложенная система психотерапевтической коррекции , заключающаяся в интенсивном комплексном психотерапевтическом воздействии с сочетанным применением гипносуггестии, рациональной психотерапии, активной психотерапии должна применяться с учетом клнннческмх форм психических нарушений и стадии ностсуииидальаого периода. 6.Эффективность предложенной системы психотерапии оказалась наиболее высокой у суицидентов с психическими нарушениями аффективно - невротического и психопатического регистров. Целесообразность и обоснован ность применения психотерапевтической коррекции в постсуицидальном периоде была подтверждена положительной динамикой ряда показателен соматического, психического и психологического состояний суицидентов.

7. Полученные данные обосновывают необходимость создания в Дальневосточном регионе специализированной

суицидологической службы и разработки превентивных программ по профилактике суицидального поведения и оказанию квалифицированной помощи суицидентам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Задачи психотерапевтической коррекции при суицидальном поведении. К Сб.: Тезисы 36-й научно - практической конференции. Владивосток, 1995 - С.96,- в соавт. с Корниловой М.В., Геллер А.Ю., Купцовой А.Е.

2. Составляющие когнитивного компонента суицидального поведения ( аутоагрессии).// Сб.: Тезисы 36-й научно - практической конференции. Владивосток, 1995. - С.97,- в соавт. с Купцовой А.Е., Присницким Ю.А., Геллер А.Ю.

3. Региональные особенности завершенного суицида по материалам бюро судебно - медицинской экспертизы.// Сб.: " Теоретические прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии", Владивосток, 1995. -С.191 -192.- в соавт. с Чеховской М.В.

4. К вопросу о детерминантных факторах суицидального поведения. I /Сб.': " Теоретические прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии". Владивосток, 1995. - С.223 - 225.

5. Этапы суицидального поведения.// Сб.: " Теоретические прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии". Владивосток, 1995. -С.248 - 249.