Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение интрамедуллярных опухолей спинного мозга

РГб од

ч о5 гсясййга^Ф; АКАДЕШШ ЕЖДИЦМНОСНХ НАУК

11АУ'П Ю [ЖаЧЕДОПАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ КЙ.АКАД. Н.Н. БУРДЕНКО

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА 11 НйКРОХЮ'УРГйЧЕСКОЕ ЛЕЧИВ® ИГГРАШ-ДУЛЛЯИШК ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЭЛЬ-ХОРР АШ АРШ»

Москва - 109«

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения России НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

- член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор К.Н.ОГЛЕЗНЕВ

02ИЦИАДЫШЕ ОППОЗПЗГШ:

- доктор медицинских наук 51.II. СЕИЕЛНВ

- доктор медицинских наук, профессор А.В.ОТЕПАЛЧЕШСО

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится "_" _ 1994 г. в _ часов

на заседании Специализированного совета Д 001.26.01 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного знамени и орд. -на Дружбы народов Института нейрохирургии им.акад.II. Н.Бурденко РАМН, по адресу: 125047, Москва, ул.Фадеева, Б.

С диссертацией мсшга ознакомиться в библиотеке института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко (ул. Фадеева, Б).

Автореферат разослан "_"__1994 года

УчомиЯ секретарь спси^налтдорованного совета

Лауреат Государстеннон премия, член-корр.

РАМН, доктор медицинских наук, пре-фесо-ор й- А.СЕРЫткнКО

ОВЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ*

Актуальность. Несмотря на вначителышй прогресс в лечении опухолей спинного мозга, до сих пор не решены вопросы ранней диагностики интрамедуллярных опухолей, что приводит к несвоевременному и неправильному лечению (Оглеанев К.Я., 1984а; Ромо-дано» А.П., 1376; Арсени К., Симионеску М., 1973; Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1987, Окладников Г.И;, 1988; Austin G.M., 1983; Von И. Fried et al., 19B8).

В ранней стадии заболевания клиническая симптоматика не позволяет выявить опухоль опинного мозга , г связи о чем Сольные длительное время лечатся о диагнозом остеохондроза позвоночника, спинального арахноидита, оирингомиелии и рассеянного склероза и поступоот в нейрохирургический стационар в стадии пара- и тетраллепш, когда удаление опухоли не приводит к делаемому функциональному восстановлении.

Опухоли спинного мозга соотавляют 2.0GX от всех новообра-гований других органов и систем и 1.4-3Z от всех заболев-ший центральной нервной системы (Арсени К. , Симионеску М.,1973).

Интрамедуллярные опухоли представлены в 15. IX - 227. опухолей спинного мозга (Бабчин И.С., 1962; Раздольский И.Я., 1958; Панкеева Л.П., 1956; Connolly E.S., 1982).

При энЕтршедудляркых опухолях в течении заболевания выделено 3 этапа : период корешковых болей, период оиндрома Еро-ун-Секара и период параплегии. Обычно при интрамедуллярных опухолях данные о течении заболевания и периодах его развития противоречивы, что тр&буег дальнейтаго исследования ;:;iiiiH'iec-ких i • 'Taiwii p.i.л:гг.ш пс- rib'.->сзг-./кг- и'.ли

- г -

Stein W.E. (1978), ивучая частоту симптомов при глиомах спинного мозга, выявил, что первым проявлением заболевания является Соль , вторым - двигательный дефицит, третьим - сенсорные выпадения, четвертым - сфинктерные нарушения.

Спондилография, миелография и компьютерная томография не выявляют патогномоничных для интрамедуллярных опухолей признаков ( Manelfe С.,1089; Пронин И.Н., 1990).Внедрение магнитноре-зонансной томографии предоставило широкие возможности для выявления интрамедуллярных опухолей (Bradley W.Q.,1984; Brant-Zawadzki M., Norman D., 1987; Han J.S. et al. 1983; Ha-ugMon V.H., 1988; Modio M.T. et al. 1983; Norman D et al. 1984; Scott! G. et al. 1985; Stark D.D. and Bradley W.Q., 1988, Halimi P. et al. 1989; Пронин И.H., 1990). Однако определение границ опухоли и ее гистологического вида по интенсивности сигнала затруднено(Quencer R.M.,1980; Tadmor R. et al. 1986; Hew P.F., Shouklmas Q.M., 1988, Williams A.L. et pl. 1987;(3rafin von Elnseidel H. et al.,1985; Wllleit J.,1987; Sze 0. et al.1988; Пронин И.H.,1990) до применения внутривенного введения парамагнитных контрастных вещеотв по мнению одних авторов (Parisei P.M. et al.,1989 ; Bronen R.A., Sze G., 1990). Определение гистологического типа интрамедуллярной опухоли таким образом сомнительно по мнению других авторов (Breger R.K. et al.,1989 ; Hauffhton V.M.,1988; и Lapionte J.S. et al.,1985).

Изучение клинических проявлений интрамедуллярных опухолей, течения заболевания и периодов его развития, а также сопоставление клинических симптомов и данных ыагнитноревонансной томографии с той или иной гистологической ггруктугс;-! гатраыг-луллярных опух- гей не приведено в уастояпйе »пу...,:.

Данные литературы о хирургическом лечении при интрамедуллярных опухолях противоречивы. Рекомендуете» •биопсия о последующей лучевой терапией при интрамедуллярных опухолях глиаль-ного происхождения (Kopelson Q. et al., 1980). Применение принципов микрохирургии позволяют осуществить тотальное удаление эпендимой и частичную или субтоталъную резекцию инфильтрирующих и диффузных глиом (tolls I.,- 1978; Quldetti В, et al., 1981; Connolly E.S., 1982; Von H.Fried et al., 1988; Braunsdorf W.E., Fritsch Q. , 1990 ; Mohsenipour-F. et al., 1990; Brotchl J. et al., 1991). Другие авторы производят радикальное удаление как эпендимом, так и остальных глиом (Stein В.М., 1979; Epstein F., Epstein N., 1982 ; Cooper P.R., Epstein F., 1965 ; Brotchl J. ot al., 1991 ; Epstein F. et al., 1992). •

Нарастание неврологического дефицита после оперативных вмешательств связано о травмзтиэацией функционирующего вещества спинного мозга при удалении интрамедуллярных опухолей. Применение ультроввуковых микрохирургических инструментов позволяет резецировать опухоли беэ дополнительной травматизации ыоаговой ткани и снижает вероятность Неврологических выпадений (Оглезнев К.Я. о соавт., 1872-1979 ; Рамааанов Р.Х., 1885 ; Cooper P.R., Epstein F., 1985 ; Braunsdorf W.E. , Fritsch Q., 1980 ; Brotchl J. et al., 1881).

Целью настоящей работы является разработка клинике-инструментального диагностического комплекса при интрамедуллярных опухолях спинного моага, сопоставление пожученных данных о их гистошгачесхо* природой ж уоовервенствованне микрохирургической техника о применением ультразвуковых инструментов для их удаления.

В соответствии с поставленной целью решению подлежали

следующие задачи:

1. Произвести анализ развития неврологической симптоматики у Сольных о интраыедуллярными опухолями спинного мойга.

2. Произвести анализ клиника-ликворологических данных в зависимости от гистологической структуры интрамедуллярных опухолей.

3. Оценить диагностическое значение компьютерной и магнитно-резонансной томографий при интрамедуллярных опухолях различной гистологической природы.

4. Внедрить ультразвуковую микрохирургическую технику при удалении интрамедуллярных опухолей и установить дифференциро- . ванную хирургическую тактику при различных Вариантах их роота.

Научная новизна

В работе выявлены закономерности развития заболевания при интрамедуллярных опухолях и особенооти клинических проявлений в зависимости от гистологической природы.

Установлена МР-томографическая характеристика двух групп интрамедуллярных опухолей: медленно и равномерно растущие (эпендимомы) и инфильтративно и диффуено растущие (астроцито-мы.олигодендроглиомы.глиоблазтомыи сметанные глиомы).

Оценена целесообразность клинике-инструментального диагностического комплекса исследований о целью ранней диагностики интрамедулляршх : опухолей и аланмровшм лечения.

Разработанана дифференцированная:• хирургическая тактика при раэличных вариантах рсюта интрамедуллярйых опухолей.

Определены возможности микрохирургических методов при оперативном лечении интрамедуллярных опухолей и доказано преимущество использования ультразвуковых инструментов при тотальном удаленга интрамедуллярных опухолей.

Практическая ценность

Выявлена закономерность наиболее встречаемого варианта развертывания клинической картины, что позволяет провести раннею диагностику интрамедуллярных опухолей.

Предложенный диагностический комплекс позволяет определить уровень и распространенность интрамедудляной опухоли, а также оценить характер ее роста на основании клинических и магнитно-резонансно-томографических критериев.

Внедрена в практику методика микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей о применением ультразвуковых инструментов и определена дифференцированная хирургическая тактика при различных вариантах их роста.

Разработанные методы ультразвукового микрохирургического лечения позволяют уменьшить чаототу летальных иоходов и послеоперационных осложнений, улучшить результаты функционального неврологического восстановления и уменьшить процент инвалиди-аации Сольных о интрамедуллярными опухолями.

Методика и полученные результаты внедрены в практику педагогической деятельности кафедры нейрохирургии Российской медицинской Академии последипломного образования (РМАПО).

Работа является составной частью плановой научной работы кефедры нейрохирургии РМАПО: . ультразвуковая и лазерная микро-па£роя::рург:а.

Аппрсбзция работы проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры нейрохирургии РМАПО, группы ЦНИЛ "Бяа*аз:яаскне методы в хирургии" и курсантов тематического цз«а уссзаряенотвования 22 апреля 1994 г.

По тша диссертации принято в печать 2 работы.

Объем и структура диссертации I Диссертация состоит иэ

- в -

введения, пяти глав, заключения, выводов и приложения. Текот

изложен на _отраницах машинописи, включает_таблицы и

_ рисунков. Приложение содержит описок больных, анализируемых в диссертации и указатель литературы, включающий работы __ отечественных и _ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы поаршм

Работа Оааируетоя на данных комплексного исследования и лечения 42 больных о интрамедуллярными опухолями, наблюдаемых на кафедре нейрохирургии Российской медицинской Академии последипломного образования 1988 по 1902 г.Г., в нейрохирургическом отделении больницы им.С.П.Боткина о 1989 по 1992 г.г. и в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН с 1984 по 1991 г.г.

Возраст наблюдаемых больных от 18 до 70 лет о тенденцией к проявлению заболевания в сроках от 21 до 60 лет, т.е. в работоспособном возрасте. Преобладали больные мужского пола (23:19).

Характер патологического процесса и уровень его локализации определялись при использовании комплекса диагностических методов: I. Неврологический осмотр. На основании изучения анамнестических данных, длительности заболевания и хронологии развития симптомов определялся характер течения заболевания, который во многом вависит от гистологической структуры и характера роота опухоли, а также от компенсаторных механизмов и их истощения.

Детально изучались хронологический порядок возникновения очаговых сизлггшоа, их характеристика и частоте для оаределз-

ния наиболее вероятной последовательнооти развития клинической надтины при интрамедуллярных опухолях. Анализировалась неврологическая симптоматика в сопоставлении с гистологической природой опухоли.

II. Спондилография проводилась 24 больным на уровне пред-пологаемого поражения спинного мозга о целью выявления косвенных признаков опухолевого поражения таких как : оужение и деформация корней дужек, расширение позвоночного канала, экскавации задней поверхности тел позвонков, сколиоз и кифосколиоз.

III.Поясничный прокол субарахноидалыюго пространства (САП) проводился 30 больным о целью Выявления полного или частичного блока ликворных путей путем проведения ликвородинами-ческих проб (Квекенштедта и Стуккея).

IV. Позитивная миелография проводилась у 10 больных майо-дилом, а у 13 - водорастворимым контрастом.

V. Компьютерная томография позвоночника проводилась 3 больным на предполагаемом уровне поражения. У 2 проводилось подоболочечноэ введение водорастворимого контраста (метриза-иид, йогегссол) для четкого разграничения опинного мозга и субарахноидалыюго пространства.

VI. !/дгнитно-резонансная томография проводилась у 23 Согзпнх.

По уровня локализации, опухолью чс^э поражался пояснич-по-крзсгцовиЗ отдел спинного цозга (о или без вовлечения конового хвоота э патологический процесс) - 17 случаев, реже следовал гзйшП - 11, грудной - 3, пейно-'груднон - 4, грудно-по-.•х'г.ггкаД - 3, бульбоспиналышй переход - 3 и грудно-пояснич-:;о-гоэстцовый отдел - 1.

Псслэ устаиоалзЕкз топкчоского диагноза интрамедуллярной

опухоли на основании данных комплексного обследования производилось 42 больным оперативное вмешательство. Операции после ляминэктомии в 26 случаях проводилиоь с помощью бинокулярной лупы или под микроокопом "0рт1-б ЭИ" о использованием микрохирургического набора инструментов фирмы "Аезси1ар" (ФРГ). В 20 наблюдениях при миелотомии и удалении интамедулллрних опухолей применялась ультразвуковая техника с помощью ультразвукового микронейрохирургического аппарата УЗХ-С-01-МН о наконечниками сложной формы. Технические характеристики аппарата: рабочая частота 44 ± 4.4 кГц, амплитуда ультразвуковых колебаний 50 ± 10 мкы и выходная мощность 10 t 1,6 Вт.

Гистологическое исследование удаленных участков опухолевой ткани проводилось в 37 случаях. Т1о гистологической природе опухоли представлены преимущественно эпендимарным рядом (18 олучаев), в меньшей степени - глиальными (11 случаев) типа : аотроцитом - Б, олигодендроглиом - 1, олигодендроглиобластом-2 , смешанных глиом - 2 и глиобластом - 1 случай. Наблюдались также сосудиотые опухоли (6 случаев) : гемангиобластомы - 3 и кавернозные ангиомы - 2 случая; и по одному случаю анаплаоти-ческой невриномы, дермоидной киоты и злокачественной опухоли неизвестного гистогенеза. *

РЕЗУЛЬТАТЫ МОСЯДОВАММ В диагностике интрамедуллярных.опухолей большое значение имело неврологическое обследование боль кых, позволяющее установить диагноз опухолевой компреосии спинного мозга.

При анализе жалоб , предъявляемых при поступлении в стационар, наиболее частыми оказались указания на двигательный дефицит, реже С "левой синдром, . расстройства Функций тазовых органов и в пос-^днюю очередь - чувствительные крушения.

Длительность заболевания варьировала в интервале от 8 месяцев до 12 лет. Анализ анамнеотических даннш' не выявил корреляции между длительностью в аС одевания и полом. Однако, показана »ааисимость длительности заболевания от гистологической отруктуры ,и анамнез до 3-х дет отмечался чащ» при опухолях о инфильтративным и диффузным ростом (аотроцитомы, смешанные глиомы, глиоблаотомы, олигодендроглиобластомы, зпендимоблаото-ш, внутримоаговая анапдаотичеокая невринома), в то время как аншн»ш более 3-х лет отмечался чаще при апендююмах, обладающих более медленным ростом.

Анализ анамнестических данных также показал, что в течении ааболевания преобладает ремиттирующий тип (23 случая) , реже прогредиентный (10 случаев) и острый тип -3 случая.

При аналиае анамнеотических данных обнаружена следующая последовательность в развитии неврологической симптоматики:

1. болевой синдром сегментарного характера .реже проводниковые боли;

2. двигательные расстройства оегментарного и проводникового характера:

3. чувствительные нарушения сегментарного и проводникового характера;

4. расстройстве функции тавовых органов;

5. трофические и вегетативные нарушения.

На основании анализа анамнеотических данных выяонен тип раэантая чувствительных (19 случаев) и двигательных. (21 случай) рзсстройотв. Накбодео характерным' для интрамедуллярных еггуколей, был нисходящий тип (11 и 13 случаев соответственно), а восходящий тип - по 9 случаев как для сенсорных так и для ггягдтэльгшх карувешгй. Тип распространения нарушений зависел

от характера роста и гистологической отруктуры опухоли , причем нисходящий тип чаще отмечался при опухолях растущих ив области центрального канала( эпендимомы), а восходящий тип распространения чувствительных и двигательных расотройотв чаще отмечается при инфилътративно и диффузно растущих опухолях(аот-роцитомы, олигодендроглиомы, олмгодендроглиобластомы , смешанные глиомы, гдиобластош и эпендимобластомы).

Объективное неврологическое исследование показало, что ведущими в иеврологичеокой симптоматике по порядку значимости являются синдромы двигательных расстройств, сенсорного дефицита, болеьой синдром и синдром расстройств функций тазовых органов.

Двигателькыэ нарушения наблюдались у 41 больного. Изолированные сегментарные или проводниковые двигательные раос-тройства встречаются реже, чем их сочетание, которое отмечалось в половине случаев в виде верхних вялых или смешанных парезов или плегий о нижними спастическими , либо только нижних смешанных. Смешанный тип двигательных расотройотв чаще встречался при эпендимомах.

Чаще отмечалоя нижний парапарез (24 случая) при локализации процеосанюце нижнешейного уровня ,реже тетрапарез (13 случаев) при булъбоспинаяьной и шейной локализаций опухоли о верхним вялым или смешанным парапарезом и нижним спастическим. Избирательность поражения вещества мозга, проявляющаяся в вид» монопареза (2 случая), выявлялась при гемангиобластсые и кавернозной ангиоме, а при гемипарезе опухоль имела мокачеот-венное строение. Плегияотмечаласьлшьв 2 случаях (я 1-нижняя вялая и 1- нижняя смешанная).

Синдром половинного поражения. сг "нного шзгс Броун-Секара

..1-1 - •

отмечался в 14 случаях. В 12 иэ них опухоли инфильтративно и диффуэно растущие: олигодендроглиома - 1, олигодендроглиоблас-тома - 1, аотроцитома - 1, апендимоблаотома - 1, злокачественная опухоль неизвестного гистогенеза - 1, эпендимома - 3, кавернозная ангиома'- 1, гемангиобластома - 2.

Синдром полного поперечного поражения спинного мозга отмечался лишь а 2 случаях.

Чувствительные расстройства отмечались у 41 больного и имели сегментарный, проводниковый и сочеталный характер. Сегментарный сенсорный дефицит чаще найлхздзлся при интрамедулляр-

ных опухолях эпендимзрного ряда и встречался изолированно (8

1

случ / з) гораздо реже, чей проводникоиш! тип (21 случай), который был - 13 случаях латеросголбовым, в 7 - латеро- и эад-нестолбовым и дмль в 1 случае ваднестолбовнм.

Проводниковый тип сенсорного дефицита чаще встречается при интрамедуллярных опухолях, имеющих инфильтративный и диффузный рост (глиобластомы, астроцитомы, олигодендрогиомы, эпендимобластомы ), чем при эпендимомах и сосудистых опухолях. Различные оочетания сегментарного нарушения о прог?дниковыми расстройствами чувствительности выявлены в 12 случаях.

На основании изучения изолированных и оочетанных оенсор-ных нарушений определялось наличие диссоциации чувствительности: в 25 олучаях -полной я в 4 -частичной.

Атакекя латеростолбовая, связанная о поражением спино-церебральных или/и веотябулоспинальных путей, встречалась в б случаях; а сенситивная атаксия (ааднестолбовая), связанная о поражением пучков Голля в Бурдаха отмечалось в 17 случаях.

Чувствительность в аяогенитагьяой зене в большинстве слу-чг-<з Сша сохранепл я .г.гть ч 17 случ- ', имелись с?нссгныэ

расстройства ( пояснично-креотцовый отдел - 16 случаев, шейный отдел - 2 случая).

При иитрамедуллярных опухолях высокой вейной локализации (выше С4 сегмента) и бульбоопинальной локализации(б случаев) отмечено расстройство чувствительности на лице, свяааное о поражением нисходящих трактов тройничных нервов.

Болевой синдром встречался в 33 случаях, причем сегментарный характер отмечен в 18, проводниковый - в 1 случае и омешанный характер (оегментарный м проводниковый) - в 14 случаях.

Объективное неврологическое обследование показало в 31 случае наличие расотройотв функций тазовых органов, причем у 10 пациентов - периферического характера и у 21 - центрального характера, в вавиомооти от уровня локализации интрамедуллярной опухоли.

Миотрофические расотройотва ( гипо-, атрофия мЫшц) отмечались в 21 случае при локализации процесса на шейном и пояо-нично-крестцовом уровнях спинного моэга. Трофические расстройства, свяааные о поражением боковых рогов, отмечены в 10 случаях в виде сосудистых и секреторных нарушений (цианоз, снижение меотной температуры, отеки, перерыв рефлекторного дермографизма, ангидроа, гипергидроз).

Вегетативные расстройства проявлялись синдромом Клода Бернара-Горнера в 3 случаях, что связано о локализацией процесса на уровне шейных сегментов и поражением цилиоспинальяого центра (Ce-Di), затруднением дыхания (1 случай) при локализации опухоли на шейном уровне м отсутствием аякуляцив при сохранении эрекции с локализацией интрамедуллярной опухоли на нихиешейном уровне.

- 13 -

Бульварный синдром отмечен ■ б случаях о бульбоспинальной локализацией ннтрамедуллярной опухоли (3 случая) и высокой шейной локализации .(2 случая).

Спинномовговая пункция люмбальным путем проведена 28 больным, а цистернальная пункция 10 больным о последующим лабораторным анализом ликвора.

Чаотичный блок чаще встречался при локализации опухоли на пэйном уровне и при диффуэно и инфильтративно растущих опухолях (астроцитома, смешанная глиома, олигодендроглиома, эпенди-мобластома ), в то время как полный блок чаще отмечался при поражении попсишно-крестцового отдела и опухолях эпенди^арно-; го рк.'а, имеющих акстрамодуллярный компонент.

При лабораторном исследовании ликвора выявлялся различной степени синдром застоя (белково-клеточная диссоциация, ксан-тохромия и коагуляция ликвора), часто соответствующий механическому блоку субарахноидального пространства. Белково-клеточная диссоциация отмечалась у воех больных, однако, выраженность ее еависела от отепени ликвородинамического блока. При полной проходимости ликворных путей содержание белка составляло 0,241* - 1.6521 при полном блоке субарахноидального пространства- 2.312« - Б2Хц Я при частичном блоке - 0.48?.- 19.8Х.. Концентрация белка я лнкворе также вависела от уровня поражения, причем более низкая локализация опухоли характеризовал?^ сравнительно высоким содержанием белка.

В цистернальном ликворе содержание белка увеличивалось, при высоком расположении процесса в спинном мозге ( 0,132* 1,68«.

Плеоцитсэ колебался в пределах от 1 до 123 клеток а 1 и достиг?» бсчсьгих значений ври иг \чо,<;>ш птераг:- "умияозе.

Ксантохромия отмечена лишь в 10 случаях из 28 , чаще встречаясь при апендимомах о зкотрамедуллярным компонентом.

Спондилография у 24 Сольных, показала отушеванность или иотончение корней дуг поввонков, расширение позвоночного канала, экскавацию задних поверхностей тел позвонков. .

Миелография проведена 23 Сольным: в 14 случаях - нисходящая, в в - восходящая и в 3 - комбинированная .

При полной миелографической блокаде в 10 случаях выявлялась полная задержка контраста над или под уровнем опухоли в виде полукружного контура ("шапка") о или Сев обтекания контраста по одному или обоим боковым каналам субарахноидального проотранотва и очерчиванием веретенообразно расширенного спинного мозга.

При частичной миелографической блокаде в 16 случаях отмечалось наличие полукружного контура контрастного вещества над уровнем блока, обтекание контраста в виде полос по одному или обоим боковым столбам подпаутинного пространства и обнаружение контрастного вещества в сакральном мешке.

МР-томография проведена в 22 случаях. Сагиттальные Т1-ва-висимыэ МР-томогра\аш показали увеличение в размерах спинного мозга различной протяженности . Расширение спинного мозга было веретенообпазным, иногда о бугристыми неровными контурами. Т1-вавэшенные томограммы позволяли определить состав опухолей) солидный или *К|;отогный. При солидном типе отмечался гоыогешшй оигнал, чаще гиперинтенсивный, реже изоинтенонвный спинному мовгу. При киотозном типе опухоли выявлялся негомогешшй сигнал в виде зон пониженной интенсивности на фоне изоиитенсшлак опинному мозгу участков, но зоны пониженной интенсивности по вэличине превышают плотные нзоинтеноивные участки.

- 16 -

Солидный тип о гомогенной интенсивностью сигнала на Т1-зависимых томограммах, чаще отмечен при эпендимомах, чем при других глиомах . Кяотозный тип, о пониженной интенсивностью сигнала на фоне участков изоинтенсивных спинному мозгу выявлялся при опухолях глиального ряда, имеющих инфильтратив-ный и диффузный рост и тенденцию к кистообразованию (астроци-тома, смешанная глиома, олигодендроглиома, глиобластома, эпен-димобластома).

На Тг-взвешенных томограммах интрамедуллярные опухоли, имевшие солидный тип на ТЧ-взвешенных томограммах, чаще характеризуются гомогенным гиперинтенсивным оигналом ( чаще всего

I

эпендимомы) и, реже, негомогенным сигналом о гипер- я гипоин-тенсивными участками (т.е. на фоне общего усиления сигнала в той же зоне отмечались участки относительного понижения,' что обусловлено наличием крупных сосудов - сосудистые опухоли). . Кистозный тип на Тг-зависимых томограммах также проявлялся гиперинтенсивными зонами с участками понижения интенсивности сигнала (интрамедуллярные опухоли, имеющие инфильтративный и диффузный рост). .

Установление диагноза интрамедуллярной опухоли спинного мозга является показанием к хирургическому ее удалению. Хирургическое лечение проведено 42 больным.

Объем оперативного вмешательства заключался в наружной декомпрессии спинного мозга (ляминэктомия - 4 случая), наружной и внутренней декомпрессии спинного мозга (ляминэктомия и шюлотомия - 1 случай), частичном удалении (29 случаев: биопсия - в наблюдений, парциальное удаление - 17, субтотальное удаление - 3) а тоталькся удалении (3 случаев).

£кс'гул осукгстаглсгсп е помощьп лгминэктоыки . При удале-

нии интрамедуллярных опухолей применялись 2 метода: первый -микрохирургический (12 случаев), второй - микрохирургический о использованием микрохирургического инструментария , проводился под операционным микроскопом иди бинокулярной лупой (25 случаев). , ;

В случае акотрамедуллярного роста интрамедуллярной опухоли удалялась акотрамедуллярная порция и пооле продления опон-танной миелотомии вверх и вниа ультразвуковым инструментом или. окальпелем осуществлен доступ к интрамедуллярной порции опухоли. .

При отоутотвии акотрамедуллярного роста и визуализации опухолевой кисты черев истонченное ыовговое вещеотво в виде бесоооудиотой зоны желтого, оерого, бурого и синюшного цветов предпринималась пункция этой зоны р опорожнением кисты. Миело-томия производилась ультразвуковым инструментом или скальпелем в втой же воне.

В случае отоутотвия акотрамедуллярного роста опухоли и отсутствия на поверхности мовга патологически иамененной зоны предпринималась миелотомия по задней срединной борозде ультразвуковым инструментом иди скальпелем в зоне наибольшего набухания спинного мозга.

Пооле миелотомии над опухолью или после продления спонтанной миелотомии выделялся верхний и нижний полюс опухоли, а размеры опухоли уменьшались путем ультразвуковой аспирация, куокования и коагуляции . В случае значительной протяженности опухоли операция может быть разбита на 2 этапа (1 случай). Удаление опухоли путем ультразвуковой аспирации производилось в 10 случаях и классическим путем - в 18 олучаях (в случаев -микрохирургическим методом и 12 - макрохирургическии методом).

Анйлй» Шерационных данных показал, что лучше поддаются радикальному удалению опухоли медленно и равномерно растущие. т.е. эпендимальногр ряда, чем опухоли инфильтративно и диффуз-но растущие, типа астроцитсм, шмгодендроглиом, смешанных глиом и глиобластом."

Возможности радикального удаления, ltaWäOFö увеличиваются при применений микрохирургической техники (опшчалось 237. тотальной удаления из общего числа опухолей удаленных микрохирургическим методом), а при макрохирургическом методе возможность тотального удаления интрамедудлярной опухоли составляет 12.SZ. Парциальное и субтотальное удаление при микрохирургическом методе составляют 61.5,1 и при макрохирургическом -43,7 X .

Применение ультразвуковой техники (включат ультразвуковую аспирацию) также повышает Возможности тотального удаления и облегчает эту задачу. Ив шеоти случаев тотального удаления в 5 случаях была применена ультразвуковая техника.

После удаления опухолей производился тщательный гемостаз, края спинного мозга укладывались на место Oes шва пиальной оболочки .

С целью декомпрессии п»р»с»кшшсь аубовидны» заявки и конечная вить в зависимости от уровня расположения интрамедуя-лярных опухолей.

Твердая Mosrosa* оболочка зашивалась при тотааьном и оуб-тотальвом удалении (14 случаев). В остальных случаях Шфциаль* ного удаления, биопсии и декомпрессии зашивалась чайтичноСЗ случая), либо вообще не зашивалась (1Б случаев), либо пгтйбйо-дклаоь «'О плагткка гомотрамсплаятагоя (Л случая) или вИрйкей ' (1 czyitf'i)

При опухолях Сульбоспинальной и высокой войной локализации производилась трепанация задней черепной ямки для доотупа (3 олучая), или о цель» декомпрессии (2 случая). Анализ операционных данных позволил разработать принципы, которых необходимо придерживаться при выборе оперативной техники и определении объема вмешательства. Основным является атравматичность и щадящее отношение к вещеотву спинного мозга и сосудам, поэтапный гемостаз, что обеспечивается использованием микрохирургической техники.

. При акстрамедуллярном росте интрамедуллярных опухолей необходимо тотальное удаление экстрамедуллярной части о высвобождением корешков и углублений в телах позвонков от опухолевых масс. Во избежании ликвореи и инфицирования раны, необходим шов твердой мозговой оболочки при тотальном удалении опухоли или пластика ее гомотрансплантатом или широкой фаоцией бедра при парциальном, субтотальном удалении, биопсии опухоли и декомпрессивной ламинэктомии.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения показал, что летальные исходы после макрохирургического метода лечения ооотавиди 31.2Х, а после микрохирургического - 3.81. Летальные исходы в основном отмечались при шейной и иейно-груд-ной локализации (б олучаев), что было связано о вооходящим отеком ствола мозга. В 1 случае детальный исход отмечало! при грудно-пояоничной креотцэвой локализации и был овяаан о тромбоэмболией ветвей легочной артерии я наличием множественных опухолей в головном м спинном моете.

Хорсиие результаты при макрохирургачеоиом метод* лечения о чаотичным, субтотальным и тотальным удалениями интрамедуллярных опухолей отмечены в &0К случаях, в то время как при

микрохирургическом методе о таким же объемом операций подобные результаты наблюдались в 66.4Х случаях.

Хорошие исходы отмечались.а 60,6 t при интрамедуллярных опухолях апендимального ряда (апендимомы и эпендимоблаотомы) , и в Б4,бХ случаев астроцитом, глиоблаотом, смешанных глиом и олигодендроглиом.

Аналиа отдаленных результатов хирургического лечения проведен в 10 случаях удаления интрамедуллярной опухоли микрохирургическим методом. В 7 случаях результат был хорошим. В 1 случае выявлен рецидив. В 2 случаях в связи о ухудшением состояния были произведены повторные операции, одна из них закон-

!

чилась летальным исходом через 2 дня, а вторая увенчалась успехом о псгледующей выпиской больного с хорошим результатом.

Анализ ближайших и отдаленных послеоперационных результатов показал преимущество микрохирургического метида над макрохирургическим как в отношении хороших, так и в отношении летальных исходов.

шводи

1. Наиболее частый вариант хронологического рпвития клинической картины интрамедуллярных опухолей спинного мозга представлен следующими неврологическими синдромамиг

- болевой синдром сегментарного характера;

- чувствительные нарушения и сегментарного и проводникового характера;

- двигательные раоотройотва сегментарного и проводникового характера;

- нарушения функций тазовых органов;

- трсфшоские и вегатичнке расстройства.

Í.'. При члои,-ЧСТП'ЧвОТСЯ гдс.СГ...... ' л

- во -

ространения чувствительных и двигательных раоотройотв, а при других глиомах - вооходящий.

Иволированный сегментарный тип оеноорного дефицита чаще встречается при апендимомах, в иволированный проводниковый тип - при глиобластомах, аотроцитомах,.олигодендроглиомах.

Синдром Броун-Секара встречается при интрамедуллярных опухолях о инфильтративным и диффузным ростом.

3. Ликвородинамические данные показывает, что частичный механический елок чаще встречается при интрамедуллярных опухолях типа астроцитом, смешанных глиом, олигодендроглиом и апен-димобластом, а полный блок чаще при эпендимомах.

4. Солидный тип интрамедуллярной опухоли на МР-томограммах выявлялся увеличением спинного мозга о гомогенный изо- или гиперинтенсивным сигналом в режиме И и гиперинтенсивным в режиме Т2 (чаще опухоль апевдимарного ряда). Кистозный тип проявляется ив Т1- взвешенных томограммах увеличением спинного мозга с негомогенныы изо- и гипоинтенсивным сигналом, а на Т2-взвешенных томограммах о негомогенным гипер- и относительно гипоинтенсивным сигналом (чаще аотроцитомы, глиоблаотомы.оди-годендроглиомы и смешанные глиомы).

6. Оперативное вмешательство ограничивается парциальным или оубтотальным удалением опухоли о опорожнением кист при ин-фильтративно растущих глиомах. Тотальное удаление производится при четко отграниченных от вещвотва мозга интрамедуллярных опухолях (эпендимомы).

Применение микрохирургической техники и ультразвуковых инструментов значительно повышает радикализм удаления интрамедуллярных опухолей и улучшает ближайцие и отдаленные послеоперационные результаты (летальные исходы при м-.и^к.лиуурглчеаю.'

метбде лечения составляют 3.8S , а при макрохирургияеском -31,Z%, хорошие исходу с одним и теп объемом операций при микрохирургической - 65,4 X , а при микрохирургическом - БОХ).

ПО ТШч ДИССЕРТАЦИИ ПТЧЯВГГО й ПЕЧАТЬ

1. Магнитно-резонансная томография в диагностике интраме-дуллярных опухолей (соавт. Оглеанев К.Я., Григорян Ю. А., Шоте-мор Ш.Ш., Пронин И.Н.). В дур. "Вестник рентгенологии и радиологии", 1994, N3.

2. Микрохирургическое лечение интрвмедуллярных опухолей, (соавт. Оглеанез К.Я., Григорян Ю.А.). В дур. "Вопросы нейро" хирургии", 1994, N4.