Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:ND-YAG-лазер в хирургии интрамедуллярных опухолей

На правах рукописи

КОБОЗЕВ Вячеслав Вит альевич

Ш-УАв-ЛАЗЕР В ХИРУРГИИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ст кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2С09

003460710

Работа выполнена в отделе нейрохирургии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ступак Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Долженко Дмитрий Андреевич

(Алтайская краевая клиническая больница, Барнаул)

доктор медицинских наук, профессор

Сакович Владимир Петрович

(Уральская государственная медицинская академия Росздрава, Екатеринбург)

Ведущая организация: Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

диссертационного -______ ________01 при ФГУ «Новосибирский НИИ

травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан ^^ _ 2009 года

Защита состоится «

2009 года в 10 часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новообразований других органов и 1,4-3% заболеваний нервной системы (В.А.Никольский, 1947; И.Я.Раздольский, 1958; К.Арсени, М. Симионеску, 1973; Brassier G., et al, 1996; Michael G. Fehligs, et al., 2000). Среди опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные, составляя 75-90% от числа всех опухолей спинного мозга (Панкеева Н. П.,1956; Раздольский И. Я., 1958; Бабчин И.С., Бабчина И.П., 1973; Берснев В.П., 1998). Интрамедуллярные опухоли спинного мозга составляют 2-4% от всех опухолей центральной нервной системы у взрослых и около 4% всех глиом. Это, приблизительно, пропорционально относительной массе спинного мозга по сравнению с головным мозгом и стволом головного мозга. Частота встречаемости в популяции составляет в среднем 0,3 выявляемых случая на 100 000 человек ежегодно (Евзиков Г.Ю., 2006).

Совсем недавно большая часть операций при ИМО заканчивалась их парциальным удалением, биопсией или ограничивалась декомпрессивной ламинэктомией. До последнего времени необходимость радикального удаления интрамедуллярных опухолей считалась спорной и воспринималась неоднозначно. Однако на протяжении последних 15 лет хирургическая тактика становится более активной, благодаря широкому использованию микрохирургической техники, ультразвуковых аспираторов, моно- и биполярных коагуляторов, медицинских лазеров.

Использование микрохирургической техники на современном этапе, несомненно, привело к улучшению клинических результатов лечения данных видов опухолей. Число операций, в ходе которых производится радикальное удаление ИМО, неуклонно растет. Для гистологического разряда эпендимом этот показатель в ряде работ достигает 70 - 90% (Слынько Е.И., Муравский A.B., 2000; Евзиков Г.Ю., 2003; Кушель Ю.В., 2007; Brotchi J. et all, 1992; Ferrante L. et all, 1992; Epstein F.J. et all, 1993; Xu Q. et all 1993; Ohata K. et all, 1999). Разными авторами в литературе опубликованы собственные наблюдения, включающие десятки случаев микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей (Стародубцев А.И., 1984; Евзиков Г.Ю., 2006; Кушель Ю.В., 2007; Stein В.М., 1983, 1992; Cooper P., 1989; Epstein F.J. et all, 1990, 1992, 1993; Mc Cormick, 1990, 1992, 1993; Samii M., 1994; Fisher G., Brotchi J., 1996; Hoshimaru V., 1999). При этом до сих пор не определена единая хирургическая тактика и система оценки результатов оперативного лечения, что в свою очередь затрудняет сравнительную оценку результатов лечения.

Для снижения травматичности операций и манипуляций на спинном мозге с целью предотвращения углубления неврологической симптоматики ряд авторов используют интраоперационную регистрацию ССВП

л

(Кушель Ю.В., 2007; Цветовский с соавт., 2007; Fisher G., Brotchi J., 1996). Но, к сожалению, они не дают четких рекомендаций, основанных на показателях ССВП, при которых у больного, возможно, возникнет необратимый неврологический дефицит, и в связи с этим, целесообразно прекратить удаление опухоли.

Актуальным остается вопрос удаления интрамедуллярных опухолей с безрецидивным результатом. Так по данным Fisher G., Brotchi J. 1996 г. 17% удаленных ИМО рецидивируют.

Ранее для резекции интрамедуллярных опухолей Cooper PR., Epstein FJ. (1985) использовали C02 - лазер. Nd-YAG - лазер с длиной волны 1,06 мкм по данным ряда авторов успешно применяется в хирургии менингеом головного мозга и экстрамедуллярных опухолей спинного мозга (А.И. Козель, 2000; Т.А. Соловьева, 2002; В.В. Моисеев, 2004). С учетом вышеизложенного использование высокоинтенсивного инфракрасного излучения под интраоперационным контролем вызванных потенциалов открывает определенные преимущества в хирургии интрамедуллярных опухолей, так как позволяет без контакта с опухолевой тканью проводить ее коагуляцию и абляцию не вызывая при этом необратимых изменений в послеоперационном неврологическом статусе больных.

До сегодняшнего времени, отсутствуют какие - либо сведения о микрохирургическом лечении ИМО с использованием Nd-Yag-лазера, нет четких рекомендаций по показателям интраоперационного мониторинга ССВП, на которые бы ориентировались нейрохирурги, чтобы избежать углубления неврологической симптоматики. В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.

Цель исследования

Улучшить клинические результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями путём использования на этапе их микрохирургического удаления ND-YAG лазера под контролем сомато-сенсорных вызванных потенциалов.

Задачи исследования

1. Разработать технологию использования высокоинтенсивного лазерного излучения в ходе резекции интрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации, и новый способ «Предотвращения продолженного роста интрамедуллярной опухоли».

2. На основании интраоперационной регистрации ССВП определить предел «функциональной дозволенности» использования лазерного воздействия на последнем этапе удаления интрамедуллярной опухоли.

3. Изучить динамику очаговой неврологической симптоматики у больных после удаления интрамедуллярных опухолей традиционным способом и с применением ND-YAG лазера и интраоперационного мониторинга ССВП.

4. Изучить результаты хирургического лечения по классификации Евзикова Г.Ю. (2000 г.), проанализировать качество жизни по шкале Мс Cormick P.C. (1990 г.), частоту возникновения продолженного роста, сроки его возникновения и летальность у больных с внутримозговыми спинальными опухолями, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.

Научная новнзна

Впервые применена и научно обоснована технология резекции интрамедуллярных опухолей с использованием Nd-Yag-лазера под интраоперационным контролем ССВП, которая позволяет снизить процент продолженного роста данного вида новообразований.

Разработан новый способ «Предотвращения процидива интрамедуллярной опухоли» (Патент на изобретение N 2230509 от 20 июня 2004 г) и способ «Определения порога функциональной дозволенности лазерной коагуляции интрамедуллярной опухоли», решение по выдаче патента от 28.06.2008 г. по заявке 2007121308 с приоритетом от 06.06.2007 г.

На основании изучения степени радикальности удаления опухоли, динамики очаговой неврологической симптоматики, индекса качества жизни по шкале Р. С. Мс Cormick (1990 г.), впервые оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями, при удалении которых использовался ND-YAG лазер и у пациентов, оперированных традиционными технологиями.

Впервые, на основании комплексного изучения динамики неврологической симптоматики, качества жизни пациентов, методов нейровизуализации, процента послеоперационного продолженного роста после удаления интрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации, показано преимущество разработанной лазерной технологии под интраоперационным контролем ССВП перед традиционными методами.

Практическая значимость работы

Определены показания и противопоказания к использованию Nd-YAG-лазера при оперативном лечении первичных интрамедуллярных опухолей. Разработан эффективный технологический прием использования ND-YAG -лазера при резекции интрамедуллярных опухолей различной гистологической структуры, локализации и протяженности. Внедрение предложенного технологического приема использования лазерного скальпеля под интраоперационным контролем ССВП при данной патологии, позволяет увеличить возможности тотального удаления опухоли, уменьшить степень неврологического дефицита и предопределяет лучшее качество жизни пациентов. Это ведет, в конечном счете, к сокращению пребывания больного на койке и улучшению клинических результатов лечения.

Полученные клинические данные легли в основу разработки МТТ и опытного образца хирургической лазерной установки, созданного институтом Лазерной физики СО РАН. В настоящее время на основания приказа МЗ РФ опытный образец медицинского ND-YAG-лазера проходит клинические испытания в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,064 мкм мощностью 10 Вт в режимах коагуляции и абляции под интраоперационным контролем ССВП, является безопасным и эффективным при проведении оперативных вмешательств по поводу ИМО.

2. Применение ИК-лазерного излучения позволяет повысить степень радикальности удаления ИМО различной локализации, протяженности и гистоструктуры.

3. Использование лазерного скальпеля под контролем ВП снижает травматизацию спинного мозга, уменьшает выраженность очаговой симптоматики и повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Апробация работы состоялась 31 октября 2008 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

1. Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», Курган, 19-21 сентября 2000г.

2. На III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 06.06.2002 г.

3. На объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН, Новосибирск, 18.06.2002 г.

4. На 1 Ith international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repablik, July 1-5,2002 r.

5. Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, апрель 2004 г.

6. На 15 научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2005.

7. На научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», Москва, 2006.

8. На Поленовских чтениях, Санкт-Петербург, 2007, 2008 г.г.

9. На заседании Новосибирской ассоциации нейрохирургов, Новосибирск, март 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена на 205 страницах машинописи, иллюстрирована 33 фотографиями, графиками и диаграммами,

содержит 48 таблиц. В указателе литературы приводится 48 отечественных и 155 зарубежных источника.

Тема кандидатской диссертации является составной частью плановой темы «Комплексное лечение опухолей спинного мозга с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра» с№ гос. регистрации 01.200.1.17114.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК и 17 в материалах научно-практических конференций.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован лично автором. Автор принимал участие во всех оперативных вмешательствах по поводу резекции внутримозговых спинальных опухолей с использованием лазерных технологий, на правах ассистента производил лазерную обработку не удалимой части опухоли. Лично автором с использованием лазерных технологий прооперированы 4 пациента с интрамедуллярными опухолями. Выдвигаемые научно-практические положения разработаны автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Общая характеристика клинического материала

Клинический материал основан на результатах хирургического лечения 89 больных с интрамедуллярными опухолями, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО за период с 1995 по 2007 г.г. (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение клинического материала (п=89)_

Клинический материал Исследуемая группа Группа сравнения Всего

Количество пациентов 57 32 89

Количество первично оперированных 40 (70,2%) 32(100%) 72 (78,7%)

Количество повторно оперированных 17 (29,8%) 2 (6,25%) 19(21,3%)

Число операций 57 34 91

Средний возраст 33,6 ±2,8 35,8 ±3,1 34,4 ± 2,9

Пол больных M-29 (50,9%) Ж-28 (49,1%) M-20 (62,5%) Ж-12 (37,5%) M-49 (55%) Ж-40 (45%)

Все 89 больных, вошедших в исследование, были разделены на две большие группы: исследуемая группа (п=57) и группа сравнения (п= 32).

Исследуемая группа состояла из 57 человек, прооперированных по поводу интрамедуллярных опухолей с использованием Ш-УАв-лазера. Возраст больных колебался от 3 до 72 лет. Среднестатистический возраст составил 33,6±2,8 лет. Женщин было 28 (49,1%), мужчин- 29 (50,9%). Из 57 пациентов в группе исследования нами первично оперированы 40 больных. Вторично, но уже с использованием лазерных технологий в связи с продолженным ростом опухоли мы оперировали 17 пациентов. Все эти 17 больных оперированы нами или в других клиниках ранее традиционными хирургическими методами. Всего им проведено 57 оперативных вмешательств с использованием хирургического лазера, направленных на резекцию опухоли.

Группа сравнения состояла из 32 человек с интрамедуллярными опухолями. Эта группа состояла из пациентов, оперированных традиционными методами, без применения лазерного излучения. Возраст больных колебался от 6 до 67 лет. Среднестатистический возраст составил 35,8±3,1 лет. Женщин было 12 (37,5%), мужчин- 20 (62,5%). Из 32 больных нами первично оперировано 32 больных. Всего им выполнено 34 оперативных вмешательств, так как 2 пациента оперированы в связи с процидивом опухоли повторно.

При анализе 89 клинических наблюдений нами выделены 2 основных варианта начала и течения ИМО: 1) прогредиентное с медленным или быстрым развитием и 2) ремиттирующее. Так в группе исследования прогредиентное течение было отмечено у 41 больного, что составило 69,5%, а ремитирующее у 16 пациентов (30,5%). В группе сравнения соотношение было похожим: прогредиентное течение болезни наблюдалось у 22 больных (68,8%) и у 10 пациентов (31,2%) ремитирующее.

Среди 57 больных исследуемой группы 35 пациентов, что составляет 61,4% от общего числа, имели интрамедуллярно расположенные опухоли. У 13 больных (22,8%) ИМО располагались интрамедуллярно с выходом на поверхность и, наконец, у 9 (15,8%) они имели интра-экстрамедуллярный рост.

Среди 32 больных группы сравнения 21 (65,6%) пациент имел интрамедуллярную локализацию опухоли, 7 (21,9%) интрамедуллярно со спонтанной миелотомией, а у 4 из них (12,5%) ИМО располагалась интра-экстрамедуллярно.

По длиннику позвоночника ИМО в исследуемой группе распределились таким образом: наиболее часто опухоль диагностирована в грудном отделе - у 27 человек (47,4%), в шейном их было 8 (14,0%), в шейно-грудном - 9 (15,8%), в конусе-эпиконусе - 11 (19,3%) и наконец, Ьо1осогс1 выявлена у 2 больных (3,5%). В группе сравнения наиболее часто ИМО локализовались в грудном отделе позвоночника - у 11 человек (34,4%).

В шейно-грудном отделе они выявлены у 9 больных (28.1%), в шейном -у 6 пациентов (18,8%), в конусе-эпиконусе у 5 человек (15.6%) и Ьо1осогс1 у 1 больного (3,1%).

Гистологическая характеристика опухолей в группе исследования была таковой: эпендимомы составляли наибольшую группу новообразований -они выявлены у 27 больных (47,4%), астроцитомы - встретились в 23 случаях (40,4%). Значительно реже диагностировались субэпендимомы - в 7% (4 человека), гемангиобластома- в 1,7% случаев (1 больной) и липома- в 3.5% случаев (2 пациента). В группе сравнения среди всех опухолей преобладали астроцитомы, они составили 46,9% (15 человек), эпендимомы -40,6% (13 больных), субэпендимома - 3,1% (1 человек), гемангиобластома 9,4% (3 больных).

Наиболее часто в группе исследования ИМО по протяженности были равны четырем позвонкам и более. Такая распространенность опухолевого узла встретилась у 26 больных, что составило (45,6%). У 10 (17,6%) больных опухоли по протяженности были равны 3 позвонкам, в 26,3% (15 больных) интрамедуллярные опухоли распространялись на 2 позвонка и только в 10,5% (6 больных) - на 1 позвонок. Максимальная протяженность опухоли у наших пациентов была равна 19 позвонкам. В группе сравнения наиболее часто у 17 человек (53,1%) ИМО по протяженности были равны четырем позвонкам и более. По 18,75% случаев (по 6 больных) опухоли распространялись на протяжении 3 позвонков и на 2 позвонка. У 3 больных (9,4%) - на 1 позвонок.

Из всех гистологических вариантов опухолей в группе исследования наиболее протяженными были эпендимомы. Они распространялись на 4 позвонка у 13 больных (32.5%), на 3 позвонка у 2 больных (5%), на 2 - у 9 пациентов (22,5%), и у 3-х в пределах одного позвонка (7,5%). Подобная картина наблюдалась и у больных с астроцитомами. Так А распространялись на протяжении 4 позвонков у 11 больных (28.9%). На 3 позвонка распространялись у 6 больных (15,8%), на 2 позвонка - у 5 (13,2%) пациентов и на 1 позвонок у 1 (2,6%).

Среди группы сравнения из всех гистологических вариантов опухолей наиболее протяженными были астроцитомы. Они по протяженности были равны 4 и более позвонкам у 8 больных (21,1%), на 3 позвонка опухоли распространялись у 4 больных, что составило (10,5%), на 2 позвонка у 2 пациентов (5,2%) и на 1 позвонок у 1 больного (2,6%). На втором месте в группе сравнения по распространенности вдоль позвоночного столба стоят эпендимомы. Так у 6 больных (15%) Э распространялись на 4 позвонка, на 3 позвонка - у 2 больных (5%), на 2 позвонка у 3 больных (7,5%) и на 1 позвонок у 2 пациентов (5%).

Таким образом, пациенты исследуемой группы достоверно сопоставимы с пациентами группы сравнения: 1) по среднему возрасту 33,6±2,8 лет и 35,8±3,1 лет; 2) по течению заболевания: прогредиентное у

69,5% больных в группе исследования и у 68,8% в группе сравнения; ремиттирующее у 30,5% и 31,2% соответственно; 3) по срокам возникновения заболевания до момента операции: до 1 года у 28,1% в группе исследования и у 28,1% в группе сравнения; от 1 года до 5 лет 52,6% и 50% и свыше 5 лет у 19,3% и 21,9% соответственно; 4) по исходному уровню качества жизни - группа сравнения первый функциональный класс 3,1% и в исследуемой - 3,5%, второй функциональный класс - 18,8% и 21,1%, третий функциональный класс - 53,1% и 52,6% и четвертый функциональный класс - 25% и 22,8% соответственно; 5) по преобладанию количества пациентов с астроцитомами и эпендимомами над пациентами с интрамедуллярными опухолями другой гистоструктуры в сравниваемых группах (в исследуемой группе 87,8% и 87,5% в группе сравнения); 6) по локализации и распространению опухолевого процесса.

Методы исследования в клинике

Оценка общего состояния и неврологического статуса пациентов проводилась перед операцией, перед выпиской из стационара (21-28 сутки), через 6 месяцев, 1 и 3 года. Средний срок наблюдения в группе сравнения составил 6,3 года, в группе исследования - 5,6 лет. Оценивались двигательные нарушения (Скоромец A.A., 2002), чувствительные расстройства, тазовые дисфункции.

Качество жизни оценивалось по шкале Мс Cormick (Мс Cormick P.C., Torres R., Post K.D., Stein B.M. 1990 г.). При оценке результатов операций мы учитывали изменения неврологического статуса по трем основным синдромам поражения спинного мозга: двигательным нарушениям, расстройствам чувствительности, расстройствам функции сфинктеров. Этот принцип оценки был предложен Евзиковым Г.Ю. (2000 г.). Наряду с этим эффективность разработанных лазерных технологий оценивалась по следующим параметрам: частота и сроки выявления продолженного роста новообразования, летальность.

Математико-статистический анализ полученных результатов выполнен методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартного пакета программ «STATISTICA 7.0 for Windows ХР» для персональных компьютеров с использованием специализированных руководств (Ю.Н. Тюрин, A.A. Макарова, 1995; Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. 2003; Калиниченко A.B., Чебыкин Д.В., Аверьянова Т.А., 2006). Сравнение вариационных рядов осуществлялось с помощью параметрических критериев и непараметрических: у? - критерия знаков для малых по объему выборок, F - критерия точного метода Фишера, t-критерия Стьюдента.

Используемая аппаратура

Все пациенты исследуемой группы оперированы с использованием твердотельного инфракрасного ND-YAG-лазера с длиной волны 1,064 мкм,

изготовленного в Сибирском лазерном центре (институт лазерной физики СО РАН). Лазерное излучение подавалось через котировочный узел лазерного аппарата и стерильный 2-х метровый кварцевый световод диаметром 800 мкн, на конце которого имелась специальная оптическая система в виде наконечника для фокусировки лазерного луча. Зона облучаемого участка определялась визуально по размеру светового пятна пилотного гелий-неонового лазера (А.=0,63 мкм).

Оперативные вмешательства при интрамедуллярных опухолях предусматривали использование набора микронейрохирургического отечественного (Казань) и зарубежного (фирмы «Aesculap») инструментария. На этапе удаления опухоли использовался ультразвуковой аспиратор хирургический УЗХ-М-2 («МЕДА-НН», Нижний Новгород) и ультразвуковой аспиратор Sonaca фирмы «Soring». Гемостаз осуществлялся при помощи электрокоагулятора «Aesculap GN 300». Все манипуляции проводились под увеличением х 6,0 при помощи бинокулярных луп фирмы «Carl Zeiss» (Germany) и операционного микроскопа «Leika Wild 695» (Germany).

На дооперационном этапе диагноз у пациентов обеих групп подтверждался при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполненной на отечественном MP томографе «Образ-1» (с резистивным магнитом напряженностью магнитного поля 0,12 Т, диаметром возбуждающей катушки - 60 см) и MP томографе Signa Profile производства фирмы «General Electrics» (США) с напряженностью магнитного поля 0,2 Т. Исследования осуществлялись во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях. Толщина среза 5 мм, матрица - 512x512. Время исследования в среднем составляло 15-20 минут. Все исследования осуществлялись с применением стандартной квадратурной катушки для исследования спинного мозга. Всегда, с целью верификации диагноза, MP-томография спинного мозга проводилась с контрастным усилением. Для этой цели использовался «Омнискан-ЗОО» (Gd-диамид) производитель Nykomed (Норвегия) в дозировке 0,2 мг/кг веса больного. MP-томография помогала верифицировать новообразование, его солидный и кистозный компонент и объективизировать рецидив или продолженный рост опухоли.

Методика применения ND-YAG лазерного излучения при микрохирургическом удалении внутримозговых спинальных опухолей

В любом случае обнаружена граница опухоли с неизмененным спинным мозгом или нет, мы в начале операции уменьшали объем опухоли с помощью ультразвукового аспиратора. На этом этапе лазер нами не использовался, так как он затемняет ткани изменяя, таким образом, цвет опухоли и устраняет основной критерий для различения границы между опухолью и здоровой тканью. Иссечение опухоли проводилось изнутри и иногда наличие кисты или интраопухолевой гематомы способствовало этому. Удаление ИМО продолжалось с боковых сторон, начиная с той из них, где

это делать легче. Опухоль удалялась в пределах макроскопически видимых границ. Радикальность зависела от характера ее роста (фокальный или инфильтративный).

Затем, после отграничения спинного мозга ватниками, смоченными кровью больного и достижения тщательного гемостаза, проводили фотокоагуляцию ложа не полностью удаленной инфильтративно растущей опухоли или неудаленных частей новообразования плотно спаянных с тканью спинного мозга при узловом ее росте.

Фотокоагуляцию проводили Ш-УАв-лазером мощностью 10 Вт и частотой 100 Гц в течение 2-4 минут (общее время). Ложе неудаленной ИМО обрабатывали расфокусированным сканирующим лазерным лучом (коагуляционный режим) диаметром 3^1 мм, который определяется по размеру пятна пилотного гелий-неонового лазера. Время фотокоагуляции не превышало 20 секунд непрерывного воздействия лазерного луча на участок ложа неудаленной ИМО. После каждого сеанса фотокоагуляции проводили охлаждение облученного места раствором фурациллина или физиологическим раствором с температурой 18 °С в течение не менее 180 секунд.

При инфильтративно растущей опухоли, не имеющей четких границ со спинным мозгом, данную процедуру последовательно повторяли до получения коагуляционной пленки по всей поверхности полости, образовавшейся после не полностью удаленной опухоли. При неудаленных небольших участках опухолевой ткани, интимно связанных со спинным мозгом, в случае ее узловой формы роста, прецизионно фотокоагулировали только их.

При гемангиобластомах, опухоль, после вскрытия и опорожнения интрамедуллярной кисты, удалялась путем безконтактной лазерной коагуляции с последующей ее абляцией.

Облучение опухоли дробными дозами на этапе фотокоагуляции у 36 больных производилось под контролем ВП, регистрируемых при частоте стимуляции 4/сек. Количество «сеансов» облучения определялось объемом оставшейся части опухоли. Критериями возможности перехода к следующему этапу облучения являлись следующие изменения характеристик ВП имеющихся на этапе, непосредственно предшествующем началу лазерного облучения: снижение амплитуды максимума основного компонента Р39 возможно не более, чем на 50%, увеличение задержки максимума Р39 не более, чем на 15%, при темпе восстановления (наличие позитивной динамики) во временном интервале 4-5 мин.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования моторных функций спинного мозга

В клинической картине у больных с интрамедуллярными опухолями двигательные нарушения по нашим данным, являются одним из наиболее

частых симптомов. Они выявлены у 84 из 89 пациентов, что составило 94,4% случаев (табл. 2, рис. 1). Исходно в обеих группах эти показатели статистически значимо не отличались друг от друга - (Р=0,05). Так, например, в группе сравнения они встретились у 30 больных (93,8%), а в исследуемой - у 54 человек (94,7%). После проведенной операции, спустя 2128 суток, число моторных нарушения в обеих группах уменьшается, но без статистически значимой разницы. В группе сравнения они выявлены у 87,5% больных и у 80,7% в группе исследования - (Р=0,85).

Таблица 2

Двигательные нарушения у больных с ИМО на этапах оперативного лечения

Группа наблюдения На 21 -28 Через 6 Через 1 год Через 3 года

До операции сутки после месяцев после после после

операции операции операции операции

Группа 1 30 из 32 28 из 32 26 из 30 25 из 29 21 из 24

сравнения 2 93,8% 87,5% 86,7% 86,2% 87,5%

Группа 1 54 из 57 46 из 57 41 из 57 35 из 56 25 из 40

исследования 2 94,7% 80,7% 71,9% 62,5% 62,5%

Критерий сравнения Р = 0,05 И = 0,85 р =1,67* Р =2,53** Р =2,41**

долей(Р)

Всего 1 84 из 89 74 из 89 67 из 87 59 из 85 45 из 64

2 94,4% 83,1% 77,0% 69,4% 70,3%

Примечание:

1- абсолютное значение; 2 -доля признака, выраженная в процентах;

Оценка достоверной разницы проводилась с помощью точного метода Фишера F

Различия достоверны при р<0,05. * - разность значима на 5%-ном уровне при К>1,64; ** - разность значима на 1%-ном уровне при Р>2,31.

100%

80%

60% 40% 20% 0%

□ Основная группа О Группа сравнения

Рис. 1. Динамика двигательных нарушений у больных с ИМО

* - разность значима на 5%-ном уровне при Р>1,64; ** - разность значима на 1%-ном уровне при Р>2,31.

94,7%

93,8%

80,7%

87,5%

86,7%

86,2%

87,5%

71,9%

62,5%

62,5%

До операции 21-28 сутки после 6 месяцев после операции операции

1 год после операции

3 года после операции

Через 6 месяцев после хирургического лечения в изучаемых группах был отмечен статистически значимый регресс моторных нарушений. Так, в группе сравнения они снизились с 93,8% до 86,7%, а в исследования - с 94,7% до 71,9% - (Б= 1,67*). А через год после операции достоверность отличий становится еще более значимой. В группе исследования параличи и парезы выявлены у 62,5% больных, а в группе сравнения у 86,2%. Причем там, где в ходе операции применялся лазер, статистически

достоверно отмечался более ранний регресс у большего числа больных, по сравнению с пациентами группы сравнения - (Р=2,53**). Интересным является тот факт, что при анализе двигательных расстройств в группах через 3 года после хирургии нами не замечено существенных отличий в сравнении с предыдущим сроком исследования (через 1 год после операции) -(Б=2,41 **).

Таким, образом, полученные результаты и их статистический анализ у больных с ИМО свидетельствуют о том, что наиболее ранний регресс двигательных нарушений происходит там, где применялся Ш-УЛв-лазер. Эти данные убедительно говорят об эффективности разработанных нами технологий резекции интрамедуллярных опухолей.

Результаты исследования сенсорных функций спинного мозга

Клинически болевой синдром среди всех пациентов исходно выявлен у 57 больных, что составило 64%. Он одинаково часто отмечен у 37 больных (64,9%) в группе исследования и у 20 (62,5%) - в группе сравнения (Рис 2).

100% ------------------------------------------------------------------------------------------------.

80%--1

60% ' 165,0% 62,5% - 86,0% Г"— Г=) *| I

56 0% _ 86'7% 58,6% 58,6% ;

40% • - — — 47,3% —== —==

37,5% 37,5%

20% ■ - — — — — -; о% -Ц--м--м--М--М--ц

До операции 21-28 сутки после 6 месяцев после 1 год после 3 года после операции операции операции операции

□ Основная группа □ Группа сравнения

Рис. 2. Динамика болевого синдрома у больных с ИМО * - различия достоверны

Причем в обеих группах сегментарные боли встречались существенно реже (у 9 больных (15,8%) в опытной группе и у 5 (15,6%) в группе сравнения), чем боли в позвоночнике (28 пациента (49,1%) и 15 (46,9%) соответственно). На 21-28 сутки после операции болевой синдром

65,0%

62,5%

56,0%

86,7%

58,6%

47,3%

37,5%

37.5%

До операции 21-28 сутки после 6 месяцев после 1 год после 3 года после операции операции операции операции

купировался незначительно и присутствовал у 53 пациентов (59,6%), причем чаще в группе сравнения - у 21 больного (65,6%), чем в группе исследования у 32 (56,1%) - (Р=0,88).

Такая же тенденция в сторону существенного уменьшения болей в позвоночнике при неизменном количестве больных с сегментарными болями наблюдалась нами и через 6 месяцев после оперативного лечения. В исследуемой группе боль в спине была выявлена у 19 пациентов (33,3%), а в группе сравнения у 13 (43,3%) - (Р=0,96). Сегментарные боли наблюдались у 8 больных (14%) в опытной группе и у 5 (16,7%) в группе сравнения - (Р=0,26).

Через 1 и 3 года после хирургического лечения выявляются достоверные отличия в сравниваемых группах. Причем в исследуемой группе уменьшается количество больных, как с сегментарными, так и с болями в позвоночнике, а в группе сравнения какой-либо динамики не наблюдается. Следует также отметить, что принципиальных отличий в показателях разновидностей болевого синдрома в группах сравнения и исследования через 1 и 3 года после оперативного лечения нами не отмечено. Так в группе исследования болевой синдром через 1 год после хирургического лечения был выявлен у 37,5% пациентов, а в группе сравнения у 58,6% - (Р=1,85*), а через 3 года у 37,5% и 58,3% больных соответственно - (Р=1,66*).

Среди всех 89 больных, исходно сенсорные расстройства диагностированы у 86 (96,6% случаев). Причем в группе исследования -у 55 пациентов (96,5%), а в группе сравнения - у 31 (96,9%) (табл. 3). При этом расстройства поверхностной чувствительности диагностированы у 62 больных, в 69,7% случаев. В группе исследования они выявлены в 70,2% (40 больных), в группе сравнения в 68,8% случаев (22) - (Р=0,14). Сочетание расстройств поверхностной и глубокой чувствительностей отмечались значительно реже: у 24 больных (27%) из всей выборки. Из них в группе исследования у 15 пациентов (26,3%), а в группе сравнения у 9 (28,1%). На 21-28 сутки после операции сенсорные нарушения несколько ниже дооперационного уровня. Однако, чаще встречается сочетание расстройств поверхностной и глубокой чувствительности - у 39 больных (43,8%) против 24 (27%) и реже расстройства поверхностной чувствительности у 33 больных (37,1%) против 62 (69,7%).

Через полгода в группе исследования продолжается снижение числа больных с расстройствами поверхностной чувствительности (до 33,3%) и смешанных видов чувствительности (до 36,8%). В группе сравнения какой-либо динамики нами отмечено не было.

Через 1 и 3 года сохраняется преобладание больных с нарушениями глубокой чувствительности в сочетании с поверхностной, над пациентами с расстройствами только поверхностной чувствительности. По истечении года после хирургического лечения динамика регресса сенсорных нарушений практически прекращается.

Таблица 3

Нарушения чувствительности у больных с ИМО на этапах лечения

Группы наблюдения До операции На 21-28 сутки после операции Через 6 месяцев после операции Через 1 год после операции Через 3 года после операции

Группа исследования 1 55 из 57 44 из 57 40 из 57 35 из 56 24 из 40

2 96,5% 77,2% 70,2% 62,5% 60%

Группа сравнения 1 31 из 32 28 из 32 26 из 30 25 из 29 20 из 24

2 96,9% 87,5% 86,7% 86,2% 83,3%

Критерий сравнения долей F-0.11 ¥= 1,24 Р=1,75* Р=2,45*« Р= 2,01*

Всего 1 86 из 89 72 из 89 66 из 87 60 из 85 44 из 64

2 96,6% 80,9% 75,9% 70,6% 68,75%

Примечание:

1- абсолютное значение; 2 -доля признака, выраженная в процентах; Оценка достоверной разницы проводилась с помощью точного метода Фишера К

Различия достоверны при р<0,05. * - разность значима на 5%-ном уровне при Р>1,64; ** - разность значима на 1%-ном уровне при Р>2,31.

Таким образом, у пациентов, которым в ходе микрохирургической резекции ИМО применялась лазерная обработка, при усугублении чувствительных расстройств в раннем послеоперационном периоде отмечался более ранний регресс сенсорных расстройств и болевого синдрома (уже к 21-28 суткам), а в более поздние периоды исследования их регресс был еще более существенным и статистически значимым. Полученные результаты подтверждены проведенным статистическим анализом.

Результаты исследования дисфункций тазовых органов

О положительном влиянии лазерных технологий свидетельствует и динамика восстановления функций тазовых органов в группе исследования (рис.3). У пациентов, которым в ходе микрохирургической резекции ИМО применялась обработка Ш-УЛв- лазером, отмечался более выраженный и протяженный по времени регресс нарушений ФТО.

Исходно число больных с тазовыми дисфункциями в обеих группах было одинаковым и статистически недостоверным. Так, например, в группе исследования число таких больных составило 36 (63,2%), а в группе сравнения - 21 (65,%) - (Б = 0,23). Уже на 21-28 сутки после операции происходило уменьшение количества таких больных, но статистически недостоверное. В группе исследования - с 36 пациентов (63,2%) до 30 (52,6%), в группе сравнения с 21 (65,6%) до 18 человек (56,2%) - (Р=0.33).

, , I и1и2

.65,6% 63,2%

56,2% 53,3% ~ 55,2% —Д-- 54,2%

52,6% -А

F=2,14* F=1,73*

-■

......32,1%' ........... 32,5%

До операции 21-28 сутки Через 6 месяцев Через 1 год после Через 3 года

после операции операции после операции

Я Группа исследования А Группа сравнения

Рис.3. Динамика нарушений ФТО у больных с ИМО на этапах лечения * - различия достоверны

В дальнейшем, через 6 месяцев с момента операции, продолжалось снижение числа этих показателей в группе исследования до 40,4%, а в группе сравнения значимых изменений не отмечалось. Через 1 и 3 года после хирургического лечения установлено, что в группе сравнения, процент их выявления был стабилен и колебался от 55,2% до 54,2% соответственно. В группе исследования, напротив, продолжался статистически значимый регресс этих показателей, достигая своего максимума через год с момента проведения операции - 32,1%. Спустя 3 года процент тазовых дисфункций оставался стабильным и составил 32,5%. Различия в группах через 1 и 3 года статистически достоверны - (F=2,14*; F=l,73*). Все это доказывает преимущества использования Nd-YAG-лазера на заключительном этапе микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей.

Результаты хирургического лечения в анализируемых группах в зависимости от гистологической структуры опухоли

Изучение полученных функциональных результатов лечения больных в зависимости от гистологической структуры ИМО на момент выписки пациентов из стационара (21-28 сутки после операции) показало, что к этому сроку наблюдения статистически значимых различий исследуемых показателей в сравниваемых группах не выявлено.

При сравнении результатов хирургического лечения через 6 месяцев после оперативного лечения достоверные отличия выявлены в разделе хороших результатов: в группе исследования таких пациентов 50,9%, а в группе сравнения 30% (F=l,84*). Заслуживает внимания тот факт, что

статистически достоверную разницу в результатах лечения мы получили только в гистологической группе эпендимом. Хороший результат при этом гистологическом типе интрамедуллярных опухолей был обнаружен в группе исследования у 15 больных (55,5%), а в группе сравнения лишь у 4 (33,3%) -(Р=2,03*). Удовлетворительный результат в этот период выявлен примерно в равных пропорциях. А вот неудовлетворительный достоверно реже в группе сравнения - (Р=1,65*).

Через год после хирургического лечения хорошие результаты в группе исследования встречались достоверно чаще - у 31 пациента (55,4%), чем в группе сравнения - у 8 (27,6%) - (Р=2,58**). Удовлетворительные результаты выявлены примерно в равной пропорции - у 20 больных (35,7%) и у 12 (41,4%) соответственно - (Р=0,78). И, наконец, неудовлетворительные результаты встречались достоверно чаще в группе сравнения - в 31% случаев, чем в опытной группе - в 8,9% - (Р=2,33**).

При этом достоверные отличия в группах были получены нами не только в гистологическом разряде Э, но и в разряде А. Так хороший результат хирургического лечения больных с данным гистологическим видом в группе исследования встречался достоверно чаще - (Р=2,26*), а неудовлетворительный достоверно реже - (Р=1,98*), чем в группе сравнения. Приведенная ниже диаграмма демонстрирует эффективность использования лазерных технологий оперативного лечения астроцитом, так как хирургия именно этих ИМО представляет наибольшую сложность вследствие инфильтративного характера их роста (рис.4).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

40%

10%

40%

50%

20%

40%

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

□ группа исследования

□ группа сравнения

Рис. 4. Функциональные результаты оперативного лечения астроцитом через 3 года после операции

*- различия достоверны

Функциональные результаты лечения через 3 года (табл. 4) практически не отличаются от таковых от предыдущего срока наблюдения и также имеют достоверные отличия в группах - (Р=2,58**; Р=2,33** соответственно).

Таблица 4

Функциональные результаты оперативного лечения в зависимости от гистологической природы опухоли через 3 года после операции

Гистологический вид опухоли Результат операции Общее количество больных (%)

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

В группе исследования (п=40)

Эпендимома 12(66,7%) 6 (33,3%) - 18(45%)

Критерий сравнения долей (Р) Р =2,85** Р=0,6 ■

Астроцитома 6 (40%) 6 (40%) 3 (20%) 15(37,5%)

Критерий сравнения долей(И) Р =2,81** Р =0,78 И =1,71*

Субэпендимома 2 (50%) 2 (50%) - 4 (10%)

Гемангиобластома 1 (100%) - - 1 (2,5%)

Липома 2(100%) - - 2 (5%)

Всего 23 (57,5%) 14(35%) 3 (7,5%) 40(100%)

Критерий сравнения долей (Р) Р =2,58** Р =0,8 Р =2,33**

В группе сравнения (п=24)

Эпендимома 3 (30%) 4 (40%) 3 (30%) 10(41,7%)

Астроцитома 1 (10%) 5 (50%) 4 (40%) 10 (41,7%)

Субэпендимома - 1 (100%) - 1 (4,1%)

Гемангиобластома 2 (66,7%) 1 (33,3%) - 3 (12,5%)

Липома - - - -

Всего 6 (25%) И (45,8%) 7 (29,2%) 24(100%)

Примечание: Оценка достоверной разницы проводилась с помощью точного метода Фишера

Р = {(р\ — -. Различия достоверны при р<0,05.

Уи1 + п2

* - разность значима на 5%-ном уровне при р>1,64; ** - разность значима на 1%-ном уровне при Р>2,31.

Таким образом, используемые нами лазерные технологии позволяют получать достоверно лучшие функциональные результаты, начиная с 6 месяцев после операции, а после 1 года при любых гистологических типах ИМО.

Результаты лечения в зависимости от вида проведенной операции

Углубленная комплексная клиническая оценка хирургического лечения больных с ИМО, в зависимости от вида проведенной операции, показала, что на момент выписки больных из стационара (21-28 сутки после операции) в сравниваемых группах статистически значимых различий результатов оперативного лечения не было.

При сравнении результатов хирургического лечения в зависимости от вида проведенной операции через 6 месяцев после хирургического лечения выявлены достоверные отличия. Хороший результат в группе исследования в случаях удаления ИМО был отмечен в 69,7% случаев, а в группе сравнения лишь в 41,2% - (Р=2,54*). Неудовлетворительный результат был отмечен в 6,1% и 17,6% соответственно - (Р=1,58). При внутренней декомпрессии в группе сравнения достоверно чаще встречался неудовлетворительный результат - 41,7% против 19% в группе исследования - (Р=2,17*).

Функциональные результаты лечения практически выходят на максимальный уровень через 1 год после оперативного лечения и в дальнейшем (через 3 года наблюдения) статистически не меняются. Так, например, через 1 год хорошие результаты в группе исследования после удаления ИМО встречались достоверно чаще - у 25 пациентов (75,8%), чем в группе сравнения -у 7 (41,2%) - (Р=3,09**). После внутренней декомпрессии также достоверно чаще встречались удовлетворительные результаты в группе исследования - у 12 пациентов (61,9%), чем в группе сравнения - у 5 (41,7%) - (Р=1,76*). Заслуживает внимания и тот факт, что достоверные отличия в группах через 1 и 3 года после хирургического лечения были получены нами не только в в случаях тотального и субтотального удаления ИМО, но и в случаях парциального удаления. Все это позволяет сделать вывод об эффективности, предложенной нами методики даже в случаях частичного удаления ИМО.

Результаты лечения в зависимости от расположения опухоли по отношению к поверхности спинного мозга

Итоги комплексного стандартного анализа результатов операций в зависимости от расположения опухоли по отношению к поверхности спинного мозга выявили следующее. На момент выписки больных из стационара (21-28 сутки после операции) в сравниваемых группах статистически значимых различий результатов оперативного лечения нами получено не было.

При сравнении результатов хирургического лечения через 6 месяцев после операции выявляются достоверные отличия в группах при интрамедуллярно расположенных опухолях. Хорошие результаты были нами получены в группе исследования в 42,9% случаев, а в группе сравнения лишь в 15,8% - (Р=2,62**). Удовлетворительные результаты отмечены примерно в равных процентных выражениях, а неудовлетворительные встречались

достоверно чаще в группе сравнения - у 36,8% больных, против 17,1% в группе исследования - (Р=1,95*).

Через год после оперативного лечения эта тенденция становится еще более отчетливой. При сравнении результатов лечения больных с интрамедуллярным расположением опухоли в группах выявляются достоверные отличия в количестве хороших и неудовлетворительных результатов - (Р=3,47**; Р=3,25**). При анализе таковых с интра-экстрамедуллярно расположенным образованием и интрамедуллярным с выходом на поверхность в группах существенных отличий не получено.

Через 3 года после хирургического лечения нами были получены достоверные отличия в тех же случаях расположения опухоли по отношению к поверхности спинного мозга, причем без существенной разницы от результатов такого же исследования через год (Р=3,23**; Р=3,03**). Таким образом, применение на заключительном этапе хирургической резекции ИМО Ш-УАв-лазера под контролем ССВП позволяет улучшить функциональные результаты лечения у больных с самой сложной для хирургии интрамедуллярной локализацией образования.

Результаты лечения в зависимости от исходного функционального состояния пациентов по классификации Мс-Сопшск (1990)

В ходе продолжающегося анализа результатов операций, но уже в зависимости от исходного функционального класса по шкале Мс-Сопгиск на момент выписки пациентов из стационара в сравниваемых группах, статистически значимых различий нами также получено не было. Через 6 месяцев в группе исследования достоверно чаще суммарно встречаются хорошие и удовлетворительные результаты. Так, например, в этой группе он встретился в 50,9%, а в группе сравнения в 30% случаев - (Р=1,87*). Напротив, в группе сравнения чаще встречались неудовлетворительные результаты - 26,7% случаев, против 14% в группе исследования - (Р=1,42). Через 1 и 3 года после оперативного лечения пациентов также отмечаются достоверные суммарные различия в разделах хороших и неудовлетворительных результатов. Так через 1 год после оперативного лечения хорошие результаты в группе исследования встречаются достоверно чаще (54,4%), чем в группе сравнения (25%) - (Р=2,74*), а неудовлетворительные достоверно реже - 8,8% против 28,1% - (Р=2,44**). При этом функциональные результаты лечения через 3 года также между группами статистически значимы, но практически не отличаются от таковых от предыдущего периода наблюдения (через 1 год после оперативного лечения). Таким образом, применение Ш-УЛв-лазера по разработанной нами технологии под контролем ССВП позволяет добиться лучших функциональных результатов лечения даже у больных с исходными 3 и 4 функциональными классами по шкале Мс-Согтшск.

Оценка функционального состояния пациентов по классификации Мс-Сопшск (1990) в различные сроки наблюдения

Исследованиями результатов оперативного лечения в соответствии с функциональными классами пациентов по шкале Мс-Соптпск в динамике наблюдения показано, что на момент их выписки из стационара и через б месяцев после операции в сравниваемых группах статистически значимых различий нами получено не было. Основная масса больных обеих групп, как правило, в связи с сохраняющейся неврологической симптоматикой находилась в тех же функциональных классах, что и до операции. Лишь небольшое количество больных той и другой группы в связи с ее нарастанием переходили в более тяжелый класс, а часть в связи с регрессом -в более легкий. Но эти данные между группами до 6 месяцев с момента операции были статистически недостоверными.

Лишь в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 и 3 года после оперативного лечения пациентов) отмечаются достоверные различия между группами по функциональным классам по шкале Мс-Соптпск (табл. 5).

Таблица 5

Функциональное состояние пациентов по Мс-Соптиск через 1 год после

операции

Степень тяжести пациента перед операцией по Мс-Согггпск Степень тяжести пациента после операции по Мс-Согписк Общее количество больных / %

1 функц. класс 2 функц. класс 3 функц. класс 4 функц. класс

В группе исследования (п=56)

1 функц. класс 2(100%) - - - 2 (3,6%)

2 функц. класс 3 (25%) 9 (75%) - - 12 (21,4%)

3 функц. класс - 20 (66,7%) 10(33,3%) - 30 (53,6%)

4 функц. класс - - 6(50%) 6 (50 %) 12 (21,4%)

Всего 5 (8,9%) 29(51,8%) 16(28,6%) 6 (10,7%) 56 (100%)

В группе сравнения(п=29)

1 функц. класс 1(100%) - - - 1 (3,4%)

2 функц. класс - 4 (66,7%) 2 (33,3%) - 6 (20,7%)

3 функц. класс - 3(17,6%) 13 (76,5%) 1 (5,9%) 17 (58,6%)

4 функц. класс - - - 5 (100%) 5 (17,2%)

Всего 1 (3,4%) 7 (24,1%) 15 (51,7%) 6(20,7%) 29 (100%)

Критерий сравнения долей(И) Р =0,99 Р=2,47" Р=1,98* Р =0,25

Примечание: Оценка достоверной разницы проводилась с помощью точного метода Фишера

Г = (^»1 - ^>2),/-. Различия достоверны при р<0,05.

V п1 + п2

* - разность значима на 5%-ном уровне при ,64; ** • разность значима на 1%-ном уровне при Р>2,31.

Так суммарно больные со вторым функциональным классом в группе исследования встречались достоверно чаще (в 51,8% случаев), против 24,1% в группе сравнения - (Р=2,47**), а с третьим классом достоверно реже: в 28,6% против 51,7% - (Р=1,98*). Связано это, в первую очередь, с характером проведенных операций под электрофизиологическим контролем и преимуществом малотравматичных лазерных технологий, что само по себе является залогом более быстрого и эффективного регресса очаговой неврологической симптоматики. И обеспечивает тем самым переход больных из тяжелых функциональных классов в более легкие (высокие), улучшает клинические результаты лечения данной тяжелой группы больных.

Анализ процидивов, сроков их возникновения и летальности в группах

Установлено, что в группе исследования продолженный рост злокачественных новообразований встречался достоверно реже, чем в группе сравнения (табл. 6).

Таблица 6

Частота продолженного роста ИМО в зависимости от степени их

злокачественности

Группы наблюдения Послеоперационные процидивы Число

Grade III Grade II больных

1 2 1 2

Группа исследования 4 7% 2 3,5% 6(10,5%)

Группа сравнения 6 18,75% 7 21,9% 13(40,6%)

Критерий сравнения долей (И) F = 0,63 F = 2,71** F = 3,27**

Всего 10 11,2% 9 10,1% 19(21,3%)

Примечание: 1- абсолютное значение; 2 -доля признака, выраженная в процентах. Оценка достоверной

разницы проводилась с помощью точного метода Фишера F = (<pl — <p2).l-. Различия достоверны

V "1 + п2

при р<0,05.

* -разность значима на 5%-ном уровне при F>1,64;

* * -разность значима на 1 %-ном уровне при F>2,31.

Показано, что общее количество процидивов у больных в группе исследования было статистически достоверно меньше, чем в группе сравнения - 6 (10,5%) и 13 (40,6%) соответственно. Причем при высокой степени злокачественности ИМО (Grade III) одинаково часто наблюдалось их прогрессирование в обеих группах - (F = 0,63). У больных с опухолями (Grade II), напротив, получены достоверные отличия между группами -(F = 2,71**).

Анализ сроков возникновения клинико-томографической картины продолженного роста новообразования, в зависимости от степени злокачественности ИМО (табл. 7) показал, что применение разработанных

лазерных технологий позволяет значительно и статистически достоверно увеличить эти показатели у больных с интрамедуллярными опухолями (Grade II). Так, например, в группе исследования длительность сроков возникновения процидива составила 41,5 ± 4,9 месяцев, а в группе сравнения 14,6 ± 1,7 месяцев - (t = 5,2**). При образованиях высокой степени злокачественности (Grade III), эти величины достоверно не отличаются друг от друга, а именно в группе исследования они составили 25,7 ± 4,9 месяцев и в группе сравнения 11,8 ± 2,2 месяцев - (t = 1,3).

Таблица 7

Сроки возникновения продолженного роста после резекции ИМО

в зависимости от степени их злокачественности, мес

Группы наблюдения Средняя продолжительность возникновения продолженного роста

Grade III Grade II

Группа исследования 25,7±4,9 41,5±4,9

Группа сравнения 11,8±2,2 14,6±1,7

Критерий Стьюдента t 1,3 5,2**

Примечание: Оценка достоверной разницы проводилась с помощью критерия Стыоденга. При 1 = 2 вероятность безошибочного прогноза Р= 95%, уровень значимости р< 0,05 *

Летальность в раннем послеоперационном периоде отсутствовала. В разные сроки после оперативного вмешательства из 89 человек умерло 8, что составило 9%. Все больные погибли от прогрессировав™ основного процесса, в результате продолженного роста высокозлокачественных образований СМ (в группе исследования умерло 2 больных (3,5%), в сравнения - 6 (18,75%)).

Ранняя смертность (в течение 1 года после операции) была констатирована у 2 человек группы сравнения, промежуточная смертность (1-5 лет) в группе сравнения отмечена у 4, а в группе исследования у 2 пациентов. При этом смерть больных, оперированных с помощью лазера, была отмечена в более отдаленные послеоперационные сроки. Об этом свидетельствует средняя продолжительность жизни умерших больных. У больных группы сравнения она составила 15 ±2,5 месяцев, группы исследования 29,5 ± 3,2 месяцев.

Максимальный срок наблюдения за больными составил 13 лет. В настоящее время из 89 пациентов жив 81 человек (91%), в группе исследования 55 (67,9%), а в группе сравнения 26 больных (32,1%). Из них у 70 пациентов (86,4%) на сегодняшний день состояние стабильное без признаков прогрессирования заболевания (исследовательская группа - 51 (72,9%), сравнения - 19 (27,1%)). У 11 больных (13,6%) при отсутствии нарастания неврологической симптоматики, во время проведения контрольных МРТ спинного мозга выявлен продолженный рост ИМО (в группе исследования - 4, сравнения - 7 человек).

Морфо-функциональпые результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями

Методы современной нейроинтраскопии и физиологических параметров спинного мозга, снимаемых в виде ССВП, подтверждают полученные клинические данные об эффективности разработанных нами лазерных технологий и свидетельствуют об их меньшей травматичное™, по сравнению со стандартными методами хирургии и возможностями проведения более радикальных оперативных вмешательств.

МРТ исследование с контрастированием является обязательным в диагностике интрамедуллярных опухолей и их продолженного роста. Оно является методом, способным объективизировать морфологическое состояние СМ. МРТ изображения позволяют правильно спланировать характер и объем операционного доступа и в большинстве случаев объем удаления новообразования. В наших исследованиях полученные МРТ изображения всегда совпадали с операционными находками.

Обеспечение объективной оценки функционального состояния спинного мозга у 36 пациентов с ИМО группы исследования, а также контроль его динамики в момент хирургической резекции новообразований, путем интраоперационного нейрофизиологического мониторинга регистрации сомато-сенсорных вызванных потенциалов был оправдан и по нашему мнению эффективен. Регистрация ССВП в момент удаления интрамедуллярных опухолей являлась, в первую очередь, попыткой объективизации хирургической агрессии, степени термического воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на структуры спинного мозга в момент ее удаления и выявления «порога функциональной дозволенности» хирургических манипуляций, после которых у больного может углубиться неврологическая симптоматика.

Полученные электрофизиологические данные мониторирования сомато-сенсорных вызванных потенциалов на основных этапах операции и, особенно, при удалении опухоли и ее лазерной фотокоагуляции, свидетельствуют о том, что они позволяют исключить нежелательное термическое воздействие на структуры спинного мозга, провести максимально щадящее и тотальное удаление опухоли. В виде предвестников возникновения послеоперационного неврологического дефицита мы рассматривали следующие изменения характеристик ВП, имеющихся на этапе, непосредственно предшествующем началу лазерного облучения: снижение амплитуды максимума основного компонента Р39 более, чем на 50%, увеличение задержки максимума Р39 более, чем на 15%, при темпе восстановления (наличие позитивной динамики) во временном интервале более 4-5 мин. Такие изменения ВП являлись своеобразным «рубежом» («порогом функциональной дозволенности») для хирургов, после которого, если их манипуляции, направленные на удаление опухоли спинного мозга, не

прекращались, у больного в послеоперационном периоде обязательно углублялась неврологическая симптоматика.

ВЫВОДЫ

1. Безопасным и эффективным параметром работы Ш-УАв - лазера на заключительных этапах резекции интрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации, не дающим нежелательного термического воздействия на спинной мозг, является мощность 10 Вт.

2. Применение ИК-лазерного излучения позволяет повысить степень радикальности удаления ИМО низкой степени злокачественности и тем самым уменьшить риск и отдалить сроки возникновения их продолженного роста.

3. Пределом «функциональной дозволенности» использования УАв - лазера является следующее изменение характеристик ВП, имеющихся до начала лазерного облучения: снижение амплитуды максимума основного компонента Р39 более чем на 50%, увеличение задержки максимума Р39 более чем на 15%, при темпе восстановления более 4-5 мин.

4. Интраоперационный мониторинг ССВП позволяет контролировать хирургическую агрессию, своевременно избегать нежелательных последствий применения Ш-УАв - лазера, прогнозировать выраженность неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

5. Использование №-УАО - лазера в сравнении с традиционными хирургическими методами позволяет обеспечить статистически значимую разницу выраженности очаговой симптоматики у больных через 6 месяцев, 1 и 3 года после оперативного лечения.

6. Разработанная лазерная технология резекции интрамедуллярных опухолей позволяет значимо улучшить результаты хирургического лечения, повысить качество жизни больных, снизить частоту послеоперационного продолженного роста ИМО, уменьшить смертность в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На заключительном этапе операции, для увеличения степени радикальности и предотвращения процидива ИМО зона, лишенная четкой границы между неизмененным спинным мозгом и опухолевой тканью, дробно обрабатывается сканирующим дефокусированным лучом МЭ-УАО лазера мощностью 10 Вт диаметром 3-4 мм в течение 2-4 минут (суммарно).

2. При небольших неудаленных участках опухоли, плотно спаянных с тканью спинного мозга, оставшихся после резекции ИМО с помощью УЗА, осуществляется их прецизионная лазерная фотокоагуляция.

3. При гемангиобластомах опухоль, после вскрытия и опорожнения интрамедуллярной кисты, удаляется путем бесконтактной лазерной коагуляции с последующей ее абляцией.

4. Время фотокоагуляции не должно превышать 20 секунд непрерывного воздействия лазерного луча на участок неудалимой части ИМО или участок, не имеющий отчетливой границы между спинным мозгом и опухолевой тканью. После каждого сеанса фотокоагуляции необходимо охлаждение облученного места раствором фурациллина или физиологическим раствором с температурой 18 °С в течение не менее 180 секунд.

5. Облучение опухоли на этапе фотокоагуляции производится дробными дозами, под контролем ВП, регистрируемых при частоте стимуляции 4/сек. Количество «сеансов» облучения определяется объемом оставшейся части опухоли.

6. Во время лазерной обработки нельзя допускать следующих изменений ВП, имеющихся на этапе, непосредственно предшествующем началу ND-YAG облучения: снижение амплитуды максимума основного компонента Р39 более чем на 50%, увеличение задержки максимума Р39 более чем на 15% и отсутствии позитивной динамики в течение последующих 4-5 мин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ступак В.В., Цветовский С.Б., Соловьева Т.А., Моисеев В.В., КобзевВ.В., Стрыгин A.B. Микрохирургия экстра и интрамедуллярных опухолей спинного мозга с использованием Nd-YAG-лазера // Экология и рак: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-ти летию онкологической службы Павлодарской области, 27 - 28 сентября 2001 г. - Павлодар, 2001 - С. 157 - 159.

2. Ступак В.В., Моисеев В.В., Кобзев В.В., Цветовский С.Б., Соловьева Т.А., Стрыгин A.B. Новые возможности Nd-YAG - лазера в микрохирургиии опухолей спинного мозга // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Международной конференции, 11-12 октября 2001г. - Ленинск-Кузнецкий, 2001 г. - С. 210 - 211.

3. Ступак В.В., Моисеев В.В., Кобзев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С. Б. Роль Nd-YAG - лазер в микрохирургии экстра и интрамедуллярных опухолей // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2002 г. - С. 329.

4. Ступак В.В., Моисеев В.В., Кобозев В.В. Использование лазера в хирургии экстрамедуллярных опухолей // Пособие для врачей - Новосибирск, 2002 г.-С. 12.

5. Stupak V.V., Fomichev N.G., Solovieva T.A., Tsvetovsky S.B., Dmitriev A.B., Pendyurin I.V., Moiseev V.V., Kobsev V.V., Bagaev S.N., Maiorov A.P., Struts S.G. New Neurosurgical Technologies Based On Application of Nd-YAG Laser // 11 International Laser Physics Workshop 2002, Book of Abstracts, Bratislava, Slovak Republic, Juli 1-5,2002, - P. 131.

6. Ступак B.B., Моисеев B.B., Кобозев B.B., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С.Б., Зайдман A.M., Серпенинова Н.Н. Роль инфракрасного лазерного излучения в спинальной хирургии // Материалы У11 съезда травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002 г. - том 1-Новосибирск, 2002 г. - С. 264 - 265

7. Ступак В.В., Кобозев В.В., Моисеев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С.Б. Микрохирургия опухолей спинного мозга // Актуальные аспекты лазерной медицины: Материалы Научно-практической конференции, 3-5 октября 2002 г., Москва-Калуга - 2002 г. - С. 90-62.

8. Моисеев В.В., Ступак В.В., Кобзев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С.Б., Зайдман A.M., Серпенинова Н.Н. И ND-YAG -лазер в микрохирургии экстра и интрамедуллярных опухолей / 3 съезд нейрохирургов , 4-8 июя 2002 года Санкт-Петербург, Материалы съезда, Санкт-Петербург, 2002, - с. 130.

9. Ступак.В.В., Моисеев В.В., Кобозев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С. Б., Зайдман A.M., Серпенинова Н.Н. Хирургия опухолей спинного мозга с применением Nd-YAG-лазера // Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области - Новосибирск 2002, - с. 117-118.

10. Кобозев В.В., Ступак В.В., Моисеев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С.Б. Микрохирургия опухолей спинного мозга // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 3-4 октября 2002 года Ленинск-Кузнецкий,2001. С. 217-218.

11. Stupak V.V., Kobsev V.V., Moiseev V.V., Maiorov A.P., Struts S.G., Tsvetovsky S.B. Nd-YAG -laser in microsurgery of extra-and intramedullary tumors // Workshop in Microneurosurgery and Neuroendoscopy: Neurosurgical Congress 11-14 june 2003, Chisinau, Republic Moldova, 2003. P. 143-144.

12. Кобозев B.B., Ступак B.B., Майоров А.П., Струц С.Г. Микрохирургия интрамедуллярных опухолей с использованием хирургического лазера //Новые технологии в лечении опухолей центральной нервной системы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Новосибирск 2004. С. 25-27.

13. Кобозев В.В., Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Лазерные технологии в микрохирургии интрамедуллярных опухолей // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 14 научно-практической конференции, Новосибирск 2004. С. IX-6 - IX-7.

14. Кобозев В.В. Возможности использования новых лазерных технологий в микрохирургии интрамедуллярных опухолей // Актуальные проблемы электронного приборостроения: материалы VII международной конференции (АПЭП 2004), Новосибирск 2004. Том 5. С. 72-73.

15. Кобозев В.В., Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Лазерные технологии в микрохирургии интрамедуллярных опухолей // Новые технологии в нейрохирургии: материалы VII международного симпозиума, 27-29 мая 2004, Санкт-Петербург. С. VI-157.

16. Кобозев В.В., Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Лазерные технологии в микрохирургии интрамедуллярных опухолей // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 15 научно-практической конференции, Новосибирск 2005. С. VIII -351 - VIII -352.

17. Ступак В.В., Кобозев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Перспективы лазерной хирургии интрамедуллярных опухолей (ИМО) // Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении: Материалы научно-практической конференции, Москва 2006. С. 57-58.

18. Ступак В.В., Кобозев В.В., Цветовский С.Б. Результаты использования Nd-YAG-лазера в хирургии интрамедуллярных опухолей // Поленовские чтения: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, 23-27 апреля 2007, Санкт-Петербург. Раздел V С. 219.

19. Кобозев В.В., Ступак В.В. Nd-YAG-лазер в хирургии интрамедуллярных опухолей // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной памяти наших известных учёных и учителей Дойникова Б.С., Маргорина Е.М., Сперанского А.Д., Тиглиева Г.С., Шеффера Д.Г., г. Санкт-Петербург, 27-30 апреля 2008г. - СПб., 2008. -С 269.

20. Ступак В.В., Кобозев В.В., Цветовский С.Б. Nd-YAG-лазер в микрохирургии интрамедуллярных опухолей // Научно-практический журнал Хирургия позвоночника №3,2008. - С. 61-67.

Изобретения и патенты:

1. Способ предотвращения процидива интрамедуллярной опухоли: пат. РФ № 2230509 от 20.06.2004. / В.В. Ступак, В.В. Кобозев; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

2. Способ определения порога функциональной дозволенности лазерной коагуляции интрамедуллярной опухоли, решение по выдаче патента от 28.06.2008. по заявке 2007121308 с приоритетом от 06.06.2007.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Nd-YAG - лазер - лазер с длиной волны 1,064 мкм;

А - астроцитома;

ВП - вызванные потенциалы;

ИК - инфракрасный (спектр излучения);

ИМО - интрамедуллярные опухоли;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ОСМ - опухоли спинного мозга;

СМ - спинной мозг;

ссвп - сомато-сенсорные вызванные потенциалы;

ТМО - твердая мозговая оболочка;

УЗА - ультразвуковой аспиратор;

ФК - функциональный класс;

э - эпендимома;

ЭМО - экстрамедуллярные опухоли.

Подпись диссертанта:

л J

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 1977; формат 60x90/16; печ. л. 2,00; тираж 120 Гарнитура Times New Roman