Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургия интрамедуллярных опухолей: анализ результатов, факторов риска и осложнений

На правах рукописи

Кушель Юрий Вадимович

Хирургия интрамедуллярных опухолей:

анализ результатов, факторов риска и осложнений

14 00 28 нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

<

Москва - 2007 г

□ОЗОВ1070

003061070

Работа выполнена в ГУ «НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко» РАМН

Научный консультант

доктор медицинских наук, академик РАН, РАМН, профессор Коновалов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор Шулев Юрий Алексеевич

Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования

доктор медицинских наук Евзиков Григорий Юльевич

Клиника нервных болезней Московской медицинской академии им И М Сеченова

Ведущая Организация

Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Защита состоится «25» сентября 2007 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001 025 01 при ГУ «НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко» РАМН (125047, Москва, ул 4-я Тверская - Ямская, д 16 Телефоны 251-35-42,251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко» РАМН

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2007г.

Лошаков В А

Список используемых в работе сокращений.

А - астроцитома

АА - анапластическая астроцитома

АЕ - анапластическая эпендимома

ASA - передняя спинальная артерия

DREZ - зона выхода задних корешков спинного мозга

Е - эпендимома

GA - ганглиоастроцитома

GBM - глиобластома

HAB - гемангиобластома

IMSCT - интрамедуллярная опухоль

JPA - ювенильная пилоидная астроцитома

МСС - шкала функциональной оценки McCormick

МССрор - предоперационное состояние пациента по шкале функциональной оценки McCormick

МССргеор - послеоперационное состояние пациента по шкале функциональной оценки McCormick

МЕР - двигательные вызванные потенциалы

NF1 - нейрофиброматоз 1-го типа (болезнь Реклингаузена)

NF2 - нейрофиброматоз 2-го типа

SSEP - сомато-сенсорные вызванные потенциалы

Общая характеристика работы

Актуальность темы Опухоли спинного мозга составляют около 10% всех опухолей ЦНС, из них интрамедуллярные опухоли спинного мозга (IMSCT)1 составляют 30-50% в зависимости от возрастных групп Для интрамедуллярных опухолей характерна доброкачественная гистоструктура (90% - глиомы низкой степени злокачественности), длительное развитие симптомов и прогрессирующее нарастание неврологического

1 IMSCT - intramedullary spinal cord tumor - стандартное обозначение интрамедуллярных опухолей в современной нейрохирургической литературе (

дефицита (HoutenJK, 2000)

Широко распространенным стандартом лечения интрамедуллярных опухолей является "радикальное удаление" Только этот тип лечения в отличие от более консервативного подхода дает шансы на излечение пациента Место консервативного подхода (биопсия + лучевая терапия) в настоящее время ограничено лишь группой больных со злокачественными опухолями спинного мозга (Goh К Y, 1997, Innocenzi G, 1997, Jallo Gl, 2003, Lunardi P, 1993) В связи с медленным ростом и биологической «неагрессивностью» большинства IMSCT, ожидаемая продолжительность жизни для многих пациентов составляет десятилетия даже при условии «неоптимального» лечения У длительно живущих пациентов понятие «качества жизни» выходит на первое место, а усугубление или появление нового сенсомоторного дефицита драматическим образом влияет на него Поэтому чрезвычайно важным является клинический и функциональный статус, в котором пациент окажется в результате лечения (после операции) Кроме того, появление после операции грубого тетрапареза/тетрагшегии в ряде случаев ведет и к гибели пациента в позднем послеоперационном периоде из-за присоединения "интеркуррентных" заболеваний (Epstein F J, 1992)

В связи с вышеизложенными соображениями, актуальность определения и возможность влияния на факторы, приводящие к неблагоприятному функциональному исходу операций по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга не вызывает сомнений

Литература, посвященная "функциональным" результатам хирургического лечения IMSCT, и тем более осложнениям и техническим приемам направленным на снижение вероятности их возникновения, крайне ограничена Мы провели поиск в базе медицинской периодической литературы MEDLINE по ключевым словам «intramedullary spinal cord tumor», поиск был специально ограничен статьями, опубликованными в англоязычных или русскоязычных журналах начиная с 1990 года Такое ограничение было вызвано необходимостью оценки современных серий пациентов, оперированных в эпоху использования МРТ в качестве основного диагностического инструмента IMSCT Только в этом случае можно гарантировать относительную гомогенность и объективность анализируемых литературных данных В результате поиска было обнаружено 518 работ (за 16 лет 1990-2006 гг), после прочтения названий и рефератов статей, из них было выбрано 27 статей, посвященных анализу результатов лечения интрамедуллярных опухолей Из них 6 посвящены результатам лечения IMSCT у детей, а остальные - либо взрослым, либо смешанным сериям Анализ литературных данных позволяет сделать

несколько выводов

1 Литература, посвященная результатам лечения интрамедуллярных опухолей крайне ограничена,

2 Все опубликованные серии являются ретроспективными,

3 В литературе озвучен единственный фактор, влияющий на функциональные результаты лечения IMSCT - предоперационный статус пациента,

4 Лишь в одной работе оценивалось влияние анатомических факторов (ширина и длина опухоли по данным МРТ) на результаты операции (PekerS, 2004),

5 Среднее число наблюдений, на основании которых делаются выводы составляет 33 пациента, число серий с количеством пациентов более 60 — пять,

6 Средняя хирургическая активность по IMSCT составила 3 операции в год на хирурга/клинику, лишь у F Epstein (США) и Chandy&Babu (Индия) хирургическая активность составила 12 операций/год,

7 Среднее время «набора» серий составило 14 лет

Вышеуказанные факторы делают анализ данных по результатам лечения практически невозможным со статистической и «доказательной» точек зрения Это связано с высокой гетерогенностью пациентов в группе по многим показателям, включая и изменения в технологии и техническом обеспечении операций Единственным общепризнанным среди нейрохирургов фактором, влияющим на функциональный послеоперационный статус пациента, является его предоперационное состояние На основании этого, многие авторы считают, что удаление интрамедуллярных опухолей у пациентов с грубым неврологическим дефицитом не улучшает их качества жизни, а также имеет реальные риски для жизни пациента (Innocenzt G, 1996)

С другой стороны, в нашей практике неоднократно встречались случаи, когда пациентам с интрамедуллярными опухолями отказывали в хирургическом лечении лишь на основании их «слишком хорошего» функционального статуса Такие пациенты зачастую не получали адекватного лечения и становились глубокими инвалидами либо в процессе естественной прогрессии опухоли, либо в результате неадекватных лечебных мероприятий Следует отметить, что в нашей серии такие больные составили 20% (16

человек за 4 года) и более половины из этих больных были с эпендимомами - те с потенциально излечимым заболеванием Складывается впечатление, что в отношении пациентов с IMSCT среди отечественных нейрохирургов доминирует устаревшая точка зрения по поводу высокого риска инвалидизации при «радикальном» удалении IMSCT у пациента в хорошем неврологическом статусе ГЮ Евзикое (2006) абсолютно справедливо начинает свою монографию, посвященную хирургическому лечению интрамедуллярных опухолей следующими словами "Возможность успешного удаления внутримозговых спинальных опухолей практически не обсуждается в российской медицинской литературе В связи с этим у большинства нейрохирургов сложшось мнение о бесперспективности хирургического вмешательства при данной патологии" На основании этих устаревших взглядов, операцию откладывают до момента грубой «естественной» инвалидизации Такая тактика значительно ухудшает результаты лечения, коренным образом влияет на качество жизни пациентов и ведет к увеличению «непродуктивных» затрат в системе здравоохранения и социального страхования

Принимая решение о показании к плановой операции и предлагая ее пациенту, хирург взвешивает все "за" и "против" Основными критериями "за" в хирургии являются такие понятия как "шанс на излечение или улучшение самочувствия", а "против" - "риски ухудшения самочувствия и/или развития осложнений в результате операции" Что касается проблемы хирургического лечения интрамедуллярных опухолей, то информация по функциональным результатам лечения крайне ограничена, а операционные риски детально не описаны Такое положение вещей приводит к отсутствию у большинства нейрохирургов объективной информации как о целях и задачах операции по поводу IMSCT, так и о сопряженных с этим лечением рисках, что в итоге выливается в неадекватное лечение этой группы пациентов Вышеизложенные проблемы хирургического лечения интрамедуллярных опухолей делают нашу работу чрезвычайно актуальной

Цель и задачи исследования (I) Цель

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями, повысить «качество жизни» пациентов, оценить вероятные хирургические риски связанные с такого рода хирургией и определить пути снижения этих рисков

(ii) Задачи

1 Изучить хирургические особенности лечения интрамедуллярных опухолей,

2 Освоить и внедрить в клиническую практику доступы к интрамедуллярным опухолям спинного мозга, альтернативные классической ламинэктомии (ламинотомия и ламинопластика),

3 Разработать дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от характера роста опухоли

4 Изучить непосредственный хирургический результат вмешательств и проанализировать факторы, повлиявшие на него,

5 Выявить и проанализировать факторы риска ухудшения непосредственного послеоперационного клинического статуса пациентов,

6 Выявить и проанализировать факторы, влияющие на послеоперационный функциональный статус пациентов,

7 Оценить возможности хирурга учитывать эти факторы при планировании хирургического лечения и в процессе проведения операции,

8 Изучить общехирургические риски операций по поводу IMSCT,

9 Разработать детальный алгоритм взаимодействия хирурга и нейрофизиолога во время операции по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном проспективном материале изучены результаты хирургического лечения IMSCT

Впервые достоверно определены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей

Впервые предложено использование ламинопластики в качестве доступа для удаления IMSCT

Впервые систематизированы хирургические нюансы удаления интрамедуллярных опухолей в зависимости от их характера роста

Впервые подробно описан алгоритм взаимодействия хирурга и нейрофизиолога при использовании нейрофизиологического мониторинга и даны практические рекомендации по поведению хирурга при появлении отрицательной динамики МЕР

Впервые подробно описаны и проанализированы "общехирургические особенности и риски" операций по поводу интрамедуллярных опухолей

Практическая значимость

В работе подробно описан современный арсенал оборудования операционной, технических приемов и требований к квалификации и опыту хирурга, позволяющий максимально безопасно и в тоже время радикально удалять ШЕСТ Доказательно показана целесообразность "регионализации" оказания хирургической помощи пациентам с интрамедуллярными опухолями

Основные положения, выносимые на защиту

1 Хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей является предпочтительным и относительно безопасным способом лечения при соблюдении ряда условий

1 наличие современной оборудованной нейрохирургической операционной и возможности выполнения интраоперационного мониторинга двигательных вызванных потенциалов,

п наличие хирурга, обладающего достаточным опытом выполнения подобных операций

2 "Радикальная" операция по поводу ЕУКСТ показана с момента постановки диагноза (при отсутствии общемедицинских противопоказаний), а "выжидательная" тактика выглядит нецелесообразной

3 Проведенное ранее "неоптимальное лечение" (биопсия, лучевая терапия) не является противопоказанием к "радикальной" операции по поводу ннтрамедуллярной опухоли

4 Возможность радикального удаления опухоли при достаточной квалификации и опыте хирурга в лечении 1МБСТ определяется только характером роста опухоли и наличием "плоскости диссекции"

5 Стремление к максимально "радикальному" удалению в подгруппе "неотграниченных" опухолей не ведет к повышению числа осложнений при соблюдении условий, перечисленных в первом параграфе

6 Адекватное лечение пациентов с интрамедуллярными опухолями возможно только в клиниках с достаточным потоком таких пациентов

Внедрение в практику

Выработанные показания к хирургическому лечению интрамедуллярных опухолей спинного мозга, технология выполнения операций и методика нейрофизиологического мониторинга и широко применяются в ежедневной клинической практике НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН Результаты лечения 1М8СТ оценены коллегами из различных регионов России и из-за рубежа, что проявляется целенаправленным направлением к нам в клинику пациентов с подобной патологией

Апробация работы

Материалы работы и отдельные ее фрагменты были доложены на конференции по детской онкологии (Москва, 2005), на международной конференции в гКан, Франция (2006), на 2-й ежегодной международной нейрохирургической конференции в интернете (2006), на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), на итоговой научной конференциии НИИ нейрохирургии им Н Н Бурденко (2006), на расширенном заседании проблемной комиссии "Спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов" НИИ нейрохирургии им Н Н Бурденко (18 мая 2007), на II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007)

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 191 странице машинописного текста, содержит 34 рисунка, 27 таблиц и 16 диаграмм Работа состоит из введения, обзора литературы, семи глав, заключения, выводов, трех приложений и библиографического указателя

Содержание работы

Общая характеристика материала и методы исследования

С сентября 2002 года по конец декабря 2006 года автором было выполнено 80 операций по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга у пациентов в возрасте от 1 5 до 58 лет Эта серия, представляет собой последовательную неселектированную проспективную серию больных, оперированных с использованием единого протокола предоперационного обследования, интраоперационного обеспечения, включая нейрофизиологический мониторинг (МЕР), и послеоперационного катамнестического наблюдения Диагноз у всех пациентов был подтвержден предоперационными МРТ Удаление опухоли проводилось в соответствии со стандартными принципами микрохирургии интрамедуллярных опухолей Первичной целью операции было «тотальное» удаление опухоли, однако эта цель модифицировалась по ходу хирургического вмешательства в зависимости от характера роста опухоли, ее гистологического диагноза и результатов динамики МЕР Мониторинг МЕР использован в 69 операциях (86%), в 11 случаях не применялся по организационным причинам Удаление опухоли проходило в подавляющему большинстве случаев под его контролем и, во многих случаях, динамика вызванных двигательных потенциалов вела к модификации хирургической тактики в отношении радикальности удаления Критериями включения пациентов в исследование были диагноз интрамедуллярная опухоль (исключение составили эпендимомы конечной нити, которые эксперты не относят к IMSCT) Все основные этапы операций записывались на цифровое видео и, при необходимости, хирургические нюансы дополнительно анализировались после операции В послеоперационном периоде оценивался непосредственный послеоперационный двигательный дефицит (сразу после пробуждения пациента), двигательный дефицит к моменту выписки (в среднем на 7-10 сутки) и так называемый «окончательный» клинический статус пациента - через 2-4 месяца после операции (оценен у всех 80 пациентов) Для обобщенной оценки двигательного статуса пациентов использовалась широко распространенная шкала Cooper&Epstein (Cooper PR, 1985) Через 2 месяца после операции проводилась контрольная МРТ для оценки радикальности удаления, далее контрольные исследования проводились каждые 6-12 месяцев (с целью выявления возможных рецидивов/продолженного роста опухолей) или по мере возникновения клинической необходимости (эта информация не анализируется в данной работе) В качестве обобщенной оценки степени инвалидизации пациента до/после операции (т н "оценка функционального статуса пациента") использовалась шкала McCormick (McCormick Р С, 1990)

Таблица 3 Оценка функционального статуса по McCormick2

1 Неврологически нормальный пациент, может иметь незначительный неврологический дефицит в виде слабой спастичности, оживления рефлексов и т д , что не особенно влияет на его ежедневную функциональность Походка нормальная

2 Умеренный сенсомоторный дефицит, который влияет на ежедневную жизнь и качество жизни, может быть также болевой синдром, дизестезии, негрубые нарушения походки Тем не менее пациент «независим» в своей ежедневной активности

3 Более тяжелый дефицит, пациент может передвигаться в «ходунках» или иметь значительную двустороннюю недостаточность функции рук, фактически не совсем независим

4 Грубый дефицит (параплегия/тетраплегия) - каталка Пациент полностью зависим от посторонней помощи

В данном исследовании все интересующие нас данные были либо качественные (гистология опухоли, радикальность удаления, динамика мониторинга и т д), либо ранговые (шкала McCormick) Для оценки значимости влияния того или иного качественного признака использовался точный критерий Фишера (двусторонний вариант) - "Fisher exact р, 2-сторонний вариант" Для оценки статистической значимости в динамике функционального состояния пациентов до/после операции использовался критерий Уилкоксона - "Wilcoxon Matched Pairs Test", а для оценки разницы в группах с ранговыми значениями критерий Манна-Уитни - "Mann-Whitney U Test 2-сторонний вариант" Все вычисления производились с помощью пакета программ STATISTICA v6 (StatSoft, Inc 2001)

Обобщенная информация об анализируемой клинической серии приведена в таблицах ниже

Таблица б- Распределение пациентов по возрасту3

Возраст 0-3 >3-18 >184

Число пациентов 8 43 29

Таблица 7 Распределение пациентов по полу

до 18 лет старше 18 лет всего

Мужчины 26 15 41

Женщины 25 14 39

2 Нумерация таблиц и их названия взяты без изменения из основного текста диссертации 'Такое взаимоотношение детей/взрослых (1 8/1) в серии оперированных больных отражает исключительно особенности практики автора, а не соотношение этих пациентов в общей популяции пациентов с ШЕСТ Если предположить, что у Ерз{ет'а распределение по возрастам более соответствует популяционному, то оно должно составлять 1/1 5 (т е пропорция обратная нашей) [57]

4 В большинстве медико-биологических работ ко взрослой популяции относят пациентов старше 18 лет

Таблица 8. Гистологические варианты опухолей в анализируемой серии5

А АА GBM Е АЕ GA НАВ JPA РАЗНОЕ

18 3 7 18 4 4 5 17 4

23% 4% 9% 23% 5% 5% 6% 21% 4%

Таблица 9: Распределение глиальных опухолей по возрастным группам

А6 AA+GBM JPA GA Е+АЕ Всего

Дети 15 9 16 3 3 46

Взрослые 3 1 1 1 19 25

Эпендимомы составили 76% всех глиальных ШБСТ среди взрослых пациентов и лишь 6% среди детей Следует отметить, что у детей младшей возрастной группы эпендимом не было вообще Обратная пропорция наблюдается в отношении "детского типа астроцитом", а именно ювенильной пилоидной астроцитомы (1РА)

Таблица 11: Распределение опухолей по локализации

Шейный отдел7 Шейно-грудной отдел8 Грудной отдел

дети 30 6 17

взрослые 20 2 59

ВСЕГО 50 8 22

Как видно из таблицы 11 подавляющее большинство опухолей в нашей серии располагалось на уровне шейного отдела позвоночника Такое распределение хорошо согласуется с данными литературы (McCormick PC, 1990, Jallo GI, 1996, Iwasaki Y, 2000, HoshimaruM, 1999)

5 А-астроцитома, АА-анапластическая астроцитома, ОВМ-глиобластома, Е-эпендимома, АЕ-анапластическая эпендимома, ОА-ганглиоастроцитома, НАВ-гемангиобластома, ТРА-пилоидная астроцитома, РАЗНОЕ-липома/эпедермоид/лимфома/метастаз аденокарциномы

6 Смотри примечание 3 для уточнения условных обозначений

'Включая тн цервико-медуллярные опухоли

8 В основном это гигантские опухоли шейной локализации, распространяющиеся ниже ТЬ2 позвонка

9 Включен единственный взрослый пациент с опухолью конуса на уровне Ы

Диаграмма 3: Распределение опухолей по распространенности относительно тел позвонков по данным МРТ10

21

шт

Ш

ps®

щш

/А

1L-IS

Средняя длина опухоли и нашей серии составила 4,5 позвонка. Статистического различия н протяженности опухолей у детей и взрослых не отмечено (j)~0.07l MannWhitney U Test 2-cinapoiimiit вариант).

Таблица 12: Распределение пациентов в серии по функциональному статусу (оценка по шкале МсСогггиск)

Балл по МСС 1 2 3 4

К-во пациентов 22 22 16 20

Общепринято, что градация 1-2 но шкале МсСогткк определяет нгщии по к и хорошем функциональном статусе, тогда таг; 3-4 - в плохом, В нашей серии хороший функциональный статус до операции наблюдался у 55% пациентов. Аналогичный процен г указывает и СоюГвпШ! при анализе серии из 164 пациентов (СоШт1/г11 2(100). В вЯуЗдкквВШ/ШХ "селектированный сериях пациентов с эненлнмомями имеете» явная тенденция в сторону лучшего функционального статуса (78-81%) чем в Смешанных сериях (НтЫпшги М., 1999: ОЫаК. 1909),

111 Измерялась протяженность солидного компоненте) опухоли отitoin'0.1мм тс;: иозвоккои. по данным MP'J. Полярные кисты и сирнигамжмнтичсскис полости не учитывались

Таблица 13. Основные отличия между группами пациентов в хорошем (группа а) и плохом (группа (3) предоперационном функциональном статусе

Параметр оценки Группа а Группа ß

Средняя протяженность опухоли11 3 89 5 25

Количество эпендимом 14 (32%) 4(11%)

Количество злокачественных глиом 3 (7%) 7(19%)

Количество "неадекватно леченных" 3 (7%) 14 (39%)

пациентов12

Дети 25 26

Взрослые 19 10

ВСЕГО 44 (55%) 36 (45%)

Ряд выявленных в группах различий имеет статистическую значимость и, скорее всего, не случаен А именно

1 Больший процент эпендимом (32% против 11%) в группе а (р=0 032 Fisher exactр, 2-сторонний вариант),

2 Больший процент "неадекватно леченных пациентов" (39% против 7%) в группе ß (р=0 0007 Fisher exactр, 2-сторонний вариант)13

Выявленное различие в количестве злокачественных глиом (7% против 19%) не достигло статистической значимости (р=01 Fisher exact р, 2-сторонний вариант) Большее число взрослых пациентов в группе с хорошим предоперационным статусом является следствием выявленного ранее преобладания в этой же группе эпендимом

Результаты работы и их обсуждение

Анализ этой клинической серии позволил нам сформулировать основные особенности хирургической техники и алгоритм взаимодействия нейрохирурга/нейрофизиолога при удалении отграниченных и диффузных опухолей Эта

11 Измерялась протяженность солидного компонента опухоли относительно тел позвонков по данным МРТ Полярные кисты и сирингомиелитические полости не учитывались

12 Под этот термин обобщена группа пациентов со сходным анамнезом пациентов которым диагноз IMSCT был установлен давно и в силу разных причин им не рекомендовали операцию или провели ее неадекватно (биопсия и лучевая терапия при эпендимомах) или предлагали ждать до полной парализации и т д

13 Важно отметить, что это является "модифицируемым фактором" и дает надежду на значительное улучшение результатов лечения в будущем

информация подробно и с большим количеством иллюстраций представлена в главе 4 Ниже мы приводим краткие выдержки из этой главы

С хирургической точки зрения все многообразие интрамедуллярных опухолей можно разделить на две группы отграниченные (эпендимомы, гемангиоблатомы, некоторые пилоидные астроцитомы) и диффузные (астроцитомы, анапластические астроцитомы, глиобластомы, ганглиоастроцитомы) Цели хирургического лечения принципиально отличаются для каждой из групп Так, цель хирургического лечения для отграниченных опухолей - тотальное удаление вдоль плоскости диссекции, а для диффузных - максимальное опухолевого объема в пределах тн «переходной зоны» с минимальным риском развития неврологических осложнений Аналогичным образом отличается и хирургическая техника удаления для «отграниченных» и «диффузных» опухолей

Особенности хирургии «отграниченных» интрамедуллярных опухолей

Ламинотомия планируется таким образом, чтобы открыть спинномозговой канал на один уровень выше и на один уровень ниже расположения солидного компонента опухоли «Полярные» кисты во всех случаях представлены в своей выстилке глиозом и требуют удаления При цервикомедуллярном распространении опухоли, в дополнение к ламинотомии выполняется срединная субокципитальная краниотомия После ламинотомии, по отсутствию эпидурального жира в центре доступа и по его появлению у рострального и кудального краев доступа, можно ориентировочно оценить соответствие выполненного доступа локализации солидного компонента опухоли Большинство зарубежных авторов рекомендуют в обязательном порядке использовать интраоперационное УЗИ-лоцирование для уточнения соответствия ламинотомии и опухоли, а также для определения протяженности миелотомии В нашей работе интраоперационный ультразвук не использовался в связи с отсутствием необходимого оборудования Наш опыт позволяет утверждать, что при тщательном планировании операции и правильном соотнесении костных ориентиров с данными МРТ, проблем адекватности ламитомии не возникает и, соответственно, не возникает и проблем с определением протяженности миелотомии

ТМО рассекается линейно по средней линии на всем протяжении ламинотомии После этого ее края прошиваются удерживающими швами и подшиваются к мышцам для разведения в стороны, между краем кости ТМО перед ретракцией последней рекомендуется проложить длинный ватник, для тампонады возможного мелкого венозного кровотечения После этого проводится визуальная оценка дорзальной

поверхности спинного мозга в зоне доступа На этом этапе можно оценить следующие особенности

• состояние арахноидеи, признаки с/а метастазирования, реактивные изменения,

• место максимальной «раздутости» спинного мозга,

• признаки поверхностного расположения патологического процесса - наличие опухоли с/а в задней срединной щели, выход опухоли через DREZ, истонченность пиальной оболочки и просвечивающие через нее кисты,

• ориентировочное расположение задней продольной щели - при патологических изменениях спинного мозга эта задача не всегда проста и требует дополнительного времени и внимания,

• определяют месторасположения DREZ с обеих сторон, оценивают степень ротированности спинного мозга,

Арахноидальная оболочка рассекается по средней линии на всем протяжении и разводится в стороны Для удерживания ее листков можно использовать тонкие 5-0/6-0 лигатуры, либо микроклипсы Следует помнить, что у арахноидальной оболочки дорзальной поверхности спинного мозга имеется несколько вертикальных перегородок, разделяющих заднее с/а пространство спинного мозга Наиболее выраженная и постоянная из них - median dorsal septum Эти перегородки иногда затрудняют разведение арахноидеи в стороны и требуют пересечения с помощью микроножниц В ряде случаев, перегородки пересекаются мелкими ветвями дорзальной срединной вены, которые могут быть коагулированы и пересечены (по необходимости) После завершения диссекции арахноидеи наступает этап непосредственного подхода к опухоли Для этого существуют три принципиальных возможности

• опухоль выходит в заднее субарахноидальное пространство через срединную щель В этом случае, над опухолью рассекаются остатки пии, которые обычно представлены одиночными поперечными тяжами, после чего опухоль доступна удалению,

• опухоль выходит через DREZ В таком случае, опухоль рекомендуется удалять именно через эту зону В ряде случаев, приходится пересечь 1-2 задних корешка По нашему материалу, чаще всего через DREZ выходят на поверхность злокачественные глиомы,

• опухоль не видна субпиально Наиболее частая ситуация Требуется тщательное определение средней линии (которая может быть смещена в сторону из-за

асимметричного роста опухоли) Для этого могут быть полезны следующие технические приемы

а) определение DREZ с двух сторон и диссекция по средине расстояния между DREZ,

б) определение расположение основного ствола задней срединной вены -она обычно идет в непосредственной близости от задней продольной щели,

в) визуализация на среднем увеличении микроскопа ~ х10 ориентировочно по средней линии поперечных пиальных сращений, перекидывающихся через щель,

г) визуализация на среднем увеличении микроскопа ~ хЮ ориентировочно по средней линии мелких пиальных артерий «ныряющих» в вещество мозга с двух сторон от предполагаемой средней линии

В большинстве случаев для успешной локализации места срединной миелотомии достаточно 1-2 из вышеуказанных признаков Задняя срединная миелотомия выполняется на всем протяжении солидного компонента опухоли Сначала острым путем (микроножницы или скальпель) пересекаются пиальные сращения, перекидывающиеся через щель, в результате этого появляется анатомически различимая щель Края этой щели разводятся в стороны тупым путем с помощью анатомических микропинцетов, аналогичным способом осуществляется и диссекция вглубь щели до обнаружения опухоли Принципиально важным является выполнение полноценной миелотомии на всем протяжении опухоли Это позволяет минимально травматично развести интактный спинной мозг в стороны и обеспечивает достаточное пространство для манипуляций по удалению опухоли без дополнительной тракции невральной ткани В случаях, когда имеются «полярные» кисты или гидромиелия, ростральная и каудальная границы опухоли и, соответственно миелотомии очевидны При отсутствии же кист, опухоль обычно заканчивается «веретенообразно» и, чтобы определить эту границу хирург использует как данные МРТ, так и собственные опыт/тактильные ощущения При выполнении миелотомии биполярная коагуляции обычно не нужна, а чистота операционного поля поддерживается с помощью постоянной ирригации При выполнении операции в положении сидя, мы рекомендуем начинать миелотомию (а в дальнейшем и удаление опухоли) с нижнего ее края, что обеспечивает комфортную работу в «чистом» операционном поле без дополнительных усилий, за счет гравитации

Для удаления интрамедуллярных опухолей (кроме гемангиобластом и каверном) нами используется следующая тактика

• внутренняя декомпрессия основной массы опухоли вдоль всего длинника (debulkmg) - все опухоли,

• поиск плоскости диссекции опухоль/мозг и удаление вдоль этой плоскости диссекции - только для отграниченных опухолей - эпендимомы и некоторые пилоидные астроцитомы (JPA),

• при наличии значимых опухолевых кист - они вскрываются на начальных этапах удаления, для максимально быстрой декомпрессии невральной ткани

Внутренняя декомпрессия наиболее эффективно и безопасно выполняется с помощью ультразвукового аспиратора (CUSA) Обычно, на начальных этапах удаления (дорзальная часть и наиболее центральные отделы опухоли), коагуляция не требуется и лишь по мере приближения к периферическим отделам опухоли, особенно вентрально, появляются отдельные небольшие опухолевые сосуды, которые коагулируются и пересекаются После достижения достаточной внутренней декомпрессии, при отграниченных опухолях появляется возможность обнаружения плоскости диссекции опухоль/мозг и радикального удаления опухоли Эта плоскость дисекции выявляется следующим маневром - с помощью небольшого окончатого пинцета (типа Yasargil) хирург берет наиболее периферический фрагмент явной опухолевой ткани и слегка потягивает его к центру, одновременно наблюдая за предполагаемой границей опухоль/спинной мозг При инфилътративно растущих опухолях сразу становится очевидно, что такая граница отсутствует и потягивание за опухоль приводит к деформации и смещению всей половины спинного мозга В такой ситуации все попытки поиска интерфейса опухоль/спинной мозг следует прекратить и ограничится частичным удалением опухоли -80-90% «в пределах зоны инфильтрации» При отграниченных опухолях, в этот момент обнаруживается небольшое, пространство между опухолью и краем мозга, кроме того, вещество спинного мозга не так очевидно следует за опухолью при потягивании Тогда, хирург начинает расширение указанного пространства путем тупой диссекции с помощью тонкого анатомического пинцета, продолжая попеременно потягивать за край опухоли В интерфейсе опухоль/мозг по мере диссекции встречаются волокна рыхлой соединительной ткани, обычно легко разрываются с помощью тупой диссекции, и отдельные мелкие артериальные сосуды (т н «диагональные сосуды») - они требуют коагуляции и пресечения Дорзолатеральные отделы отграниченной опухоли не представляют трудностей для атравматической диссекции, а сложности ожидаются по мере приближения вентрально Поэтому, наиболее вентральный и располагающийся по средней линии (прилежащий к передний срединной борозде) фрагмент опухоли

рекомендуется оставить на завершающий этап удаления Фрагмент опухоли, прилежащий к передней срединной борозде, бывает плотно фиксирован выраженными соединительнотканными сращениями, кроме того, часто имеет «сосудистую ножку» от передней спинальной артерии (ASA) Это требует очень аккуратной диссекции, визуализации, коагуляции и пересечения приносящей артерии максимально вдали от основного ствола ASA После такой манипуляции оставшийся фрагмент опухоли легко удаляется В конце удаления отграниченных опухолей, гемостаз как таковой не требуется, тк все питающие опухоль мелкие сосуды были коагулированы и пересечены на этапе удаления Рана промывается большим количеством теплого (37 С0) физиологического раствора Края спинного мозга и арахноидеи освобождаются от удерживающих швов (клипс) и укладываются в нормальное анатомическое положение В ряде случаем, мы использовали пиально-арахноидальные швы для сведения краев мозговой раны, однако контрольные МРТ, не подтвердили какого-либо влияния этой манипуляции на частоту «дорзальной фиксации» спинного мозга в области операции ТМО зашивается по возможности герметично непрерывным обвивным швом Возникающее иногда эпидуральное венозное кровотечение останавливается биполярной коагуляцией, укладыванием небольших фрагментов Surgicel в эпидуральное пространство

Особенности хирургии диффузных интрамедуллярных опухолей

К этим опухолям относятся фибриллярные астроцитомы, ганглиоастроцитомы, все злокачественные глиомы, некоторые пилоидные астроцитомы Характерным их отличием является отсутствие анатомического интерфейса опухоль/мозг, наличие широкой «пограничной зоны», где опухолевые клетки располагаются между функционирующими проводниками спинного мозга

До этапа поиска плоскости диссекции опухоль мозг операция не отличается от вышеописанного удаления «отграниченных опухолей» При наличии определенного опыта в хирургии интрамедуллярных опухолей, хирург уже на этапе миелотомии и начала внутренней декомпрессии оценивает характер роста опухоли и не пытается искать плоскость диссекции при очевидно инфильтративных опухолях В этом случае цель операции — максимально безопасное частичное удаление (цель операции — удалить около 90% опухоли) В таких случаях успешное использование МЕР является критическим для достижения цели операции Хирург продолжает удаление опухоли изнутри на все протяжении, опираясь на свои ощущения и данные физиологического мониторинга Очень важно удалять опухоль «слой за слоем» на всем ее протяжении, аналогично снятию шелухи с лука При таком способе удаления к моменту начальных изменений МЕР будет

удалено максимально возможное (с физиологической точки зрения) количество опухоли Удаление опухоли прекращают на этапе достижения, по мнению хирурга, «переходной зоны» опухоль/мозг, либо при появлении снижения амплитуды и устойчивости ответов МЕР Гемостаз достигается с помощью ватников с раствором перекиси водорода и, при необходимости, биполярной коагуляции отдельных небольших сосудов в строме опухоли

Практические рекомендации по использованию интраоперационного мониторинга

В процессе практического применения мониторинга вызванных двигательных потенциалов в хирургии интрамедуллярных опухолей мы разработали и используем следующий алгоритм взаимодействия хирурга и физиолога

После завершения анестезиологических мероприятий, позиционирования пациента в положение для операции, имплантации всех необходимых электродов, их соединения с оборудованием для проведения мониторинга, до разреза кожи записываются первичные данные МЕР При необходимости (нестабильность ответов, их отсутствие, артефакты и т д) проверяют все электроды, соединения, их надежность крепления и повторяют запись Следующая запись выполняется на начальном этапе ламинотомии, повторяется до и после вскрытия ТМО Следует отметить, что каких-либо значимых изменений МЕР на этих этапах обычно не отмечается, за исключением улучшения ответов на этапе ламинотомии за счет клиренса остатков миорелаксантов и, возможно, эффекта декомпрессии Далее следует этап рассечения арахноидеи, не требующий мониторинга После чего — миелотомия и начальные этапы удаления опухоли На этих этапах мы используем мониторинг практически постоянно В этот момент мониторинг скорее является психотерапевтическим средством для хирурга, особенно при распространенных опухолях, требующих выполнения длинных (10-12 сегментов) миелотомий По нашему опыту, в это время обычно не бывает значительных изменений М-ответов Далее следует этап «внутренней декомпрессии» опухоли, который, на наш взгляд, не требует постоянного мониторинга Наиболее же критичный с точки зрения важности мониторинга и взаимодействия хирург/физиолог момент наступает на этапе достижения субтотального удаления опухоли и попыток найти «плоскость диссекции» В случаях же инфильтративпых опухолей - это определение момента завершения операции При отграниченных опухолях, имеющих плоскость диссекции, постоянное отслеживание амплитуды и устойчивости М-ответов позволяет вовремя изменить место диссекции, приостановить на время хирургические манипуляции, попросить анестезиолога поднять артериальное давление и тд В связи с высокой вариабельностью М-ответов, не

существует какого-либо четкого критерия на основании которого можно с уверенностью говорить о значимом повреждении двигательных путей спинного мозга Поэтому, опыт нейрофизиолога в интерпретации динамики ответов с одной стороны, и опыт хирурга в приложении этой информации к интраоперационной сшуации с другой, являются залогом безопасного выполнения таких операций Это те параметры, которые одновременно являются очевидными при определенном навыке их интрепретации и, которые невозможно объективизировать

При диффузных опухолях, на завершающих этапах удаления, мы используем мониторинг постоянно и принимаем решение о целесообразности прекращения удаления опухоли в тот момент, когда появляется тенденция к снижению амплитуды или устойчивости ответов В связи с этим, хочется подчеркнуть еще раз важность удаления диффузных опухолей постепенно на всем их протяжении - слой за слоем, как бы очищая луковицу Только при такой технике удаления, к моменту появления начальных отрицательных изменений МЕР, будет удалено максимально возможное количество опухоли

В конце операции контрольные записи МЕР проводятся до и после зашивания ТМО, последняя запись - после фиксации in situ ламинотомированного лоскута

Результаты хирургического лечения

Хорошо известен факт, что 90% всех интрамедуллярных опухолей являются доброкачественными по своему гистологическому типу Поэтому, возможность радикального удаления во многом определяет прогноз Мы провели анализ возможного влияния на радикальность удаления таких факторов, как возраст пациента, предоперационный функциональный статус пациента, отграниченность и протяженность опухоли Среди них единственным независимым фактором, влияющим на возможность радикального удаления, оказался "характерроста опухоли" (что наглядно иллюстрируют данные, представленные в таблицах ниже)

Таблица 23. Радикальность удаления в группе "отграниченных опухолей"

Е14 АЕ JPA HAB Mts

Всего

опухолей 18 4 17 5 1

Тотально

удалено 18 (100%) 3 (75%) 12 (71%) 5 (100%) 1 (100%)

Общий процент радикальности для группы "отграниченных опухолей" составил

87%

Что касается "диффузных опухолей", то само понятие "радикальное удаление" для них выглядит более чем спорным Тем не менее, ни в одной из работ, посвященных хирургическому лечению интрамедуллярных опухолей мы не встретили аргументов против или споров по самому факту существования такого понятия Более того, все авторы активно его используют и "рапортуют" те или иные (иногда до 70%) проценты радикального удаления диффузных астроцитом По всей видимости, будучи введено таким уважаемым экспертом в хирургии IMSCT как Fred Epstein, это понятие просуществует в нейрохирургической литературе еще долго (вероятно до момента появления другого эксперта, сравнимого по количеству прооперированных IMSCT (более 400 случаев)) Поэтому мы с вышеизложенной оговоркой также применим это понятие при анализе нашей серии

В таблице представлена информация по достигнутой радикальности удаления среди "диффузных" (неоттраниченных опухолей)

14 Е-эпендимома, АЕ-анапластическая эпендимома, JPA-пилоидная астроцитома, НАВ-гемангиобластома, Mts - метастаз аденокарциномы

Таблица 24. Радикальность удаления в группе "неотграниченных опухолей"

д15 АА GBM GA Разное

Всего опухолей 18 3 7 4 3

Тотально удалено 3(17%) 0 0 1 (25%) 0

Общий процент радикальности для группы "неотграниченных опухолей" составил

11%

Выявленные различия между группами оказались статистически значимыми (р<0 001, Fisher exactр, 2-сторонний вариант)

С сожалением следует констатировать, что «характер роста опухоли» относится к группе т н "немодифицируемых" факторов и, хирург не может на него влиять Следует особенно подчеркнуть, что само по себе стремление к радикальному удалению IMSCT при использовании описанных нами хирургических алгоритмов не вело к повышению риска инвалидизации пациента

Анализ послеоперационного "функционального" статуса пациентов позволяет нам с уверенностью утверждать, что операции по поводу IMSCT в среднем статистически значимо улучшают этот параметр Обобщенная картина динамики функционального статуса выглядит следующим образом средний дооперационный балл по шкале McCormick составил 2 43, и он улучшился до 2 09 при оценке через 2-4 месяца после операции, эта разница оказалась статистически значимой (р=0 006 Wilcoxon Matched Pairs Test) Диаграмма ниже наглядно иллюстрирует этот факт

15 А-астроцитома, АА-анапластическая астроцитома, GBM-глиобластома, GA-ганглиоастроцитома, JPA-пилоидная астроцитома, РАЗНОЕ-липома/эпедермоид/лимфома

Роопрелепскис плццсктио по фуподитдельным хяпекага да и после 0:»грч1ц»-ч

■А 34

17 5-1

Чрезвычайно важными являются выявленные нами закономерности:

1. V пациентов в хорошем функциональном статусе средний балл по шкале А'¡с('опп1ск остался на уровне предо! I ер анион нот (1.5), Таким образом можно констатировать, что цель операции у таких пациентов - это «остановить прогрессию опухоли и зафиксировать функциональный статус пациента на имеющемся уровне» .

2. V пациентов с выраженной неврологической симптоматикой, ограничивающей их возможности самообслуживания, в отличие от общепринятой концепции малой вероятности улучшения, после операции но поводу 1М8С"|. мы получили убедительные данные в пользу значительные шансов на положительную динамику. Так н нашей серии 44% глубоко инвшшдгоираданн ых больных стали "функциональна независимыми'' Благодаря проведенным, операциям,

3. Несмотря на тот факт, что в нашей серии двое пациентов с тетраплегией л итоге

" Безусловно, хирурги четкие Мдннпулйции на спинном мозге у "минимально симптом атичиого" пациента имеют спои риски У двух папнентон н:5 группы МСС1 (9%) било отмечено ухудшение до уровня ЫСС2. Эту я нформИ! |ию ос^ателъ но необходимо упитывЕггь, консультируя пациента на предмет возможной операции.

улучшились до уровня МСС1 Нами выявлена более общая закономерность динамики функционального статуса Результаты операции у пациентов в худшем функциональном статусе в среднем никогда не достигают результатов в группе пациентов более высокого функционального статуса

Опубликованные в литературе данные о чрезмерно высоких рисках ухудшения самочувствия пациентов со злокачественными опухолями спинного мозга не получили подтверждения в нашей серии Средние цифры улучшения состояния пациентов после операции по шкале McCormick в группе злокачественных опухолей и в группе доброкачественных опухолей были сходны и составили ~0 5 балла Такой результат полностью поддерживает выбранную нами тактику "консервативного подхода" к удалению злокачественных опухолей и позволяет продлить "качественную жизнь" пациентам с этим тяжелым заболеванием Следует отметить, что по количеству прооперированных пациентов с анапластическими астроцитомами и глиобластомами наша серия уступает только группе Epstein'a

Ряд авторов отмечает повышенные риски при повторных операциях и при операциях после предшествующей лучевой терапии (Epstein FJ, 1993, Капе Р J, 1999) Такие пациенты в опубликованной литературе встречаются "спорадически" и не позволяют авторам придти к однозначному мнению В нашей серии подобных пациентов оказалось 9 человек (11%), все они являлись представителями тн группы "предшествующего неоптимального лечения" Анализ особенностей операций, радикальности удаления, осложнений и динамики неврологического статуса позволяет заключить, что риск неврологических осложнений в этой подгруппе остается на "общем уровне", но у них имеется повышенный риск общехирургических осложнений в виде проблем заживления раны и ликвореи Выявленные повышенные риски не влияют на окончательный результат операции и купируются общепринятыми в нейрохирургии "консервативными" мерами (чаще всего установкой наружного люмбального дренажа на 5-7 суток)

Полученные результаты по радикальности удаления (54% в общей группе и 100% в группе эпендимом), риску серьезного неврологического ухудшения (4%), общехирургическим осложнениями (6%) и хирургической летальности (1%) выглядят более чем конкурентоспособными на фоне лучших экспертных серий (в таблицах ниже представлен сравнительный анализ)

Таблица 18- Сравнение динамики функционального статуса пациентов в группе МсСоггшск-1 нашей серии с опубликованными литературными данными17

Всего пациентов Без динамики Ухудшение

Наша серия 22 20 2 (9%)

Constantini et al 15 10 5 (33%)10

Cristante&Herrmann 15 12 3 (20%)

Таблица 19: Сравнение динамики функционального статуса пациентов в группе МсСогпмск-2 нашей серии с опубликованными литературными данными

Всего пациентов Без динамики Ухудшение Улучшение

Наша серия 22 20 0 2 (9%)

Constantini et al 76 50 20 (26%) 6 (8%)

Cristante&Herrmann 27 11 11 (41%) 5 (18%)

Таблица 22. Сравнение динамики функционального статуса пациентов в группе МсСоггшск-З и 4 нашей серии с опубликованными литературными данными19

Всего пациентов Без динамики Ухудшение Улучшение до уровня МсСогтюк-1 или 2

Наша серия 36 20 (56%) 0 16 (44%)

Constantini et al 40 28 (60%) 5(12%) 7(18%)

Epstein et al 12 7 (58%) 3 (25%) 2(17%)

Hoshimaru et al 7 2 (29%) 2 (29%) 3 (42%)

Учитывая выявленные значительные отличия наших результатов от приведенных литературных данных, мы попытались проанализировать различия в сериях Так в серии Сол^ял/т/ е1 а1 преобладали астроцитомы (эпендимом было лишь 12%), при этом им удалось достичь общей радикальности удаления около 78% Столь высокая степень радикального удаления в группе с преобладанием диффузных опухолей не может не

17 Сравнение проводится с данными, приведенными в работах [19], [22]

18 Один пациент (7%) ухудшился до тетраплегии

"Доступная полноценному анализу информация была обнаружена в следующих работах (СопяапПт 51, 2000, ЕрЫетРЗ, 1992, НоаШтагиМ, 1999)

отразиться на функциональных результатах операции, что мы и наблюдаем в этой работе Интересно, что если из процента радикально удаленных опухолей в серии Сот1апШ1 а1 вьиесть разницу с нашей серий по "ухудшению функционального статуса" [78-(33-9)=54%], то мы получим 54% - радикальность нашей серии Такой результат свидетельствует в пользу достигнутого нами баланса между "радикальностью" и "функциональностью" операции

В серии СгШаМе&Неггтапп наоборот преобладали отграниченные опухоли (61%), а радикальность удаления сравнима с нашей серией (55% тотально удаленных опухолей), тем не менее у них наблюдалось вдвое большее число послеоперационного ухудшения неврологического статуса Наиболее важное отличие серии СпягагЛе&Неггтапп от нашей - это отсутствие использования нейрофизиологического мониторинга Конечно, такое сравнение не является в прямом смысле доказательным в пользу использования МЕР, тем не менее, нам кажется что оно вполне корректно и указывает на возможную тенденцию

Вышеизложенные факты и соображения свидетельствуют в пользу выбранной нами хирургической тактики, позволяют рекомендовать ее для широкого применения и, в какой-то степени, определяют современные стандарты качества выполнения подобных операций Выявленные нами факторы риска позволяют еще на этапе планирования операции предвидеть возможные проблемы, подготавливаться к их решению и принимать научно обоснованные тактические решения в отношении пациента с ШВСТ

Выводы.

Анализ полученных результатов хирургического лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга позволяет нам сделать ряд выводов

I В нашей хирургической серии риск развития серьезных необратимых неврологических осложнений после радикального удаления интрамедуллярных опухолей был минимален и составил 4% Большая часть (80%) развивающейся после операции неврологической симптоматики носит обратимый характер

II При условии использования всего арсенала современной нейрохирургии, включая нейрофизиологический мониторинг, и достаточного опыта хирурга, стремление к максимально радикальному удалению опухоли не увеличивает риск инвалидизации пациента

III Возможность радикального удаления опухоли при соблюдении условий,

обозначенных в выводе II, определяется только характером роста опухоли

IV Предоперационный функциональный статус пациента является статистически значимым фактором, определяющим его послеоперационное состояние Результаты операции у пациентов в худшем функциональном статусе в среднем никогда не достигают результатов в группе пациентов более высокого функционального статуса Поэтому операция показана даже у пациентов с минимально выраженной неврологической симптоматикой, а ожидание клинических проявлений прогрессии опухоли не имеет смысла и идет только во вред пациенту

V Использование ламинотомии/ламинопластики не ухудшает хирургическую доступность опухоли и не ограничивает хирургические манипуляции и, может быть рекомендовано к широкому применению в хирургии IMSCT Использование ламинотомии/ламинопластики не удлиняет общее время операции и не повышает риск развития гнойно-септических раневых осложнений

VI Предоперационное предположение о вероятном злокачественном характере опухоли не является противопоказанием к операции У большинства таких пациентов при выработанном нами подходе к объему операции под контролем физиологического мониторинга удалось достичь значительного уменьшения объема опухоли, улучшения функционального статуса, что обеспечило более благоприятные условия для проведения лучевой терапии

VII Плохой предоперационный функциональный статус пациентов не является противопоказанием к "радикальному" удалению IMSCT Почти у половины сильно инвалидизированных до операции пациентов с интрамедуллярными опухолями спинного мозга имеется реальный шанс улучшения до уровня "самообслуживания" благодаря проведению радикальной операции

VIII Факт проведения лучевой терапии в анамнезе не является фактором риска ухудшения неврологического статуса пациента после "радикальной" операции и не должен рассматриваться как противопоказание к операции Однако, лучевая терапия в анамнезе в 11

раз повышает риск развития послеоперационной ликвореи, что следует учитывать при планировании лечения этой группы больных

IX Хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей спинного мозга в условиях "экспертной клиники" имеет минимальные риски развития общехирургических осложнений и летальность, не превышающую 2% Операции по поводу IMSCT не несут риска серьезной кровопотери и обычно не требуют переливания крови

X У пациентов с нейрофиброматозами частота встречаемости IMSCT в 10 раз выше чем в общей популяции, что следует учитывать при обследовании таких больных

Практические рекомендации

1 Учитывая редкость патологии, высокие потенциальные риски инвалидизации пациента в результате операции или при неправильном лечении, лечение подобных пациентов следует организовывать только в специализированных региональных нейрохирургических центрах В таких нейрохирургических центрах желательно выделение одного хирурга, целенаправленно специализирующегося на лечении подобной патологии, что может обеспечить достаточный для поддержания квалификации объем операций в год (желательно не ниже 20-25 подобных операций/год)

2 После постанов™ диагноза «интрамедуллярная опухоль» желательно направить пациента для окончательного принятия решение о тактике лечения в ближайшую «экспертную клинику»

3 В связи с тем, что факт "неоптимального" предыдущего лечения (это и ожидание прогрессии опухоли, и попытки декомпрессии/биопсии/частичного удаления/лучевой терапии и тд) значительно ухудшает предоперационный функциональный статус пациента, а значит и результаты последующей радикальной операции20, информированность докторов, первично консультировавших этих пациентов (неврологи, нейрохирурги городских больниц, специалисты КТ и МРТ диагностики), о современной тактике и возможностях хирургического лечения IMSCT могут значительно улучшить

20 Все 16 таких пациентов (20% от всей серии и 44% от подгруппы пациентов в плохом функциональном статусе) поступили к нам в плохом функциональном статусе

общие результаты лечения таких пациентов

4 Использование нейрофизиологического мониторинга в форме двигательных вызванных потенциалов должно считаться стандартом в обеспечении подобных операций на ряду с использованием микроскопа и всего арсенала микрохирургии

5 При обнаружении отграниченной опухоли, ее следует стараться удалить полностью

6 При обнаружении инфильтративной опухоли ее следует стараться удалить максимально радикально, но не в ущерб функциональному статусу пациента Достижение такой цели обеспечивается обязательным использованием мониторинга МЕР

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Опухоли спинного мозга // Справочник-путеводитель практикующего врача 2000 болезней от А до Я /Под ред И Н Денисова, Ю JI Шевченко - 2-е изд -М ГЭОТАР-МЕД, 2003 - 1344 с , стр 697-698

2 Гематомиелия // Справочник-путеводитель практикующего врача 2000 болезней от А до Я /Под ред И Н Денисова, Ю JI Шевченко - 2-е изд - М ГЭОТАР-МЕД, 2003 -1344 с, стр 249

3 Активная хирургическая тактика в лечении пациентов с интрамедуллярными опухолями, вызывающими грубый неврологический дефицит Что это дает?// Журнал Вопросы нейрохирургии им Н Н Бурденко - N4, с 14-17, 2006

4 "Radical" Surgery for intramedullary Spinal Cord Tumors in Pediatric Patients with Severe Neurological Deficit Is it Worth to Offer if March 29 - Apnl 1, 2006 Caen, France

5 Functional outcome of "radical" surgery for intramedullary spinal cord tumors in pediatnc patients with severe neurological deficit In prog The 2nd Annual International Neurosurgeiy Conference on the Internet, 2006 p 13

6 Остеопластическая ламинотомия единым блоком // Журнал Вопросы нейрохирургии им Н Н Бурденко - N4 с 38-40, 2004

7 Роль ламинотомии и ламинопластики в снижении частоты послеоперационных кифосколиозов у детей, оперированных по поводу интрамедуллярных опухолей// Журнал Вопросы нейрохирургии им Н Н Бурденко - (принято в печать) N3, 2007

8 «Open-door» ламинопластика для удаления распространенных интрамедуллярных опухолей у детей - новый подход к интрадуральной спинальной патологии// Журнал Вопросы нейрохирургии им H H Бурденко - (принято в печать) N2 с, 2007

9 Дорзальная экстрадуральная арахноидальная киста спинного мозга на уровне Th7-10, вызывающая прогрессирующую миелопатию// Журнал Вопросы нейрохирургии им H H Бурденко - N4 с 30-32, 2005

10 Феномен патологического МР сигнала в стволе мозга, вызванный интрамедуллярной (C2-Th2) астроцитомой (описание наблюдения)// Нейрохирургия и неврология детского возраста N2(7) с 10-13, 2005

11 Принципы современной хирургии интрамедуллярных опухолей у детей// Детская нейроонкология (актуальные вопросы диагностики и лечения) с 72-79, 2005

12 Ламинотомия и ламинопластика снижают количество послеоперационных кифосколиозов у детей с интрамедуллярными опухолями - анализ последовательной серии из 37 пациентов// Сб тезисов докладов IV съезда нейрохирургов России, Москва 2006, с 64-65

13 Роль интраоперационного мониторинга вызванных двигательных потенциалов в хирургическом лечении интрамедуллярных опухолей// Сб тезисов докладов IV съезда нейрохирургов России, Москва 2006, с 85-86 (соавт А А Огурцова)

14 Интрамедуллярные опухоли - нюансы хирургического лечения// Сб тезисов докладов IV съезда нейрохирургов России, Москва 2006, с 185

15 Функциональные результаты «радикальной хирургии» интрамедуллярных опухолей// Сб тезисов докладов IV съезда нейрохирургов России, Москва 2006, с 185-186 (соавт ЕАХухлаева)

16 Осложнения хирургического лечения детей с синдромом фиксированного спинного мозга// Сб тезисов докладов IV съезда нейрохирургов России, Москва 2006, с 391392 (соавт Е В Ерофеев и С С Озеров)

17 Хирургия интрамедуллярных опухолей у детей современное состояние проблемы// Сб тезисов докладов II Всеросийской конференции по детской нейрохирургии, Екатеринбург 2007

Заказ № 163/06/07 Подписано в печать 9 06 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 м>м>м> с/г ги, е-тт1 т/о@сА" ги

Опухоли спинного мозга составляют около 10% всех опухолей ЦНС, из них интрамедуллярные опухоли спинного мозга (IMSCT)1 составляют 30-50% в зависимости от возрастных групп. Для интрамедуллярных опухолей характерна доброкачественная гистоструктура (90% - глиомы низкой степени злокачественности), длительное развитие симптомов и прогрессирующее нарастание неврологического дефицита [50].

Стандартом лечения интрамедуллярных опухолей является "радикальное удаление". Только этот тип лечения в отличие от более консервативного подхода дает шансы на излечение пациента. Место консервативного подхода (биопсия + лучевая терапия) в настоящее время ограничено лишь группой больных со злокачественными опухолями спинного мозга [42], [54], [58], [79]. В связи с медленным ростом и биологической «неагрессивностью» большинства IMSCT ожидаемая продолжительность жизни для многих пациентов составляет десятилетия даже при условии «неоптимального» лечения. У длительно живущих пациентов понятие «качества жизни» выходит на первое место, а усугубление или появление нового сенсомоторного дефицита драматическим образом влияет на него. Поэтому, чрезвычайно важным является клинический и функциональный статус, в котором пациент окажется в результате лечения (после операции). Кроме того, появление после операции грубого тетрапареза/тетраплегии в ряде случаев ведет и к гибели больного в послеоперационном периоде из-за присоединения интеркуррентных заболеваний [30].

1. IMSCT - intramedullary spinal cord tumor - стандартное обозначение интрамедуллярных опухолей в современной нейрохирургической литературе

В связи с вышеизложенными соображениями, актуальность определения и возможность влияния на факторы, приводящие к неблагоприятному функциональному исходу операций по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга не вызывает сомнений.

Литература, посвященная "функциональным" результатам хирургического лечения IMSCT, и тем более осложнениям и нюансам, как их избежать крайне ограничена. Мы провели поиск в базе медицинской периодической литературы MEDLINE по ключевым словам «intramedullary spinal cord tumor», поиск был специально ограничен статьями, опубликованными в англоязычных или русскоязычных журналах начиная с 1990 года. Такое ограничение было вызвано необходимостью оценки современных серий пациентов, оперированных в эпоху использования МРТ в качестве основного диагностического инструмента IMSCT. Только в этом случае можно гарантировать относительную гомогенность и объективность анализируемых литературных данных. В результате поиска было обнаружено 518 работ (за 16 лет 1990-2006 гг), после прочтения названий и рефератов статей, из них было выбрано 27 статей, посвященных анализу результатов лечения интрамедуллярных опухолей. Из них 6 посвящены результатам лечения IMSCT у детей, а остальные - либо взрослым, либо смешанным сериям. Анализ литературных данных позволяет сделать несколько выводов:

1. Литература, посвященная результатам лечения интрамедуллярных опухолей крайне ограничена;

2. Все опубликованные серии являются ретроспективными;

3. В литературе озвучен единственный фактор, влияющий на функциональные результаты лечения IMSCT -предоперационный статус пациента;

4. Лишь в одной работе оценивалось влияние анатомических факторов (ширина и длина опухоли по данным МРТ) на результаты операции [100];

5. Среднее число наблюдений, на основании которых делаются выводы составляет 33 пациента, число серий с количеством пациентов более 60 - пять;

6. Средняя хирургическая активность по IMSCT составила 3 операции в год на хирурга/клинику; лишь у F.Epstein (США) и Chandy&Babu (Индия) хирургическая активность составила 12 операций/год;

7. Среднее время «набора» серий составило 14 лет

Вышеуказанные факторы делают анализ данных по результатам лечения практически невозможным со статистической и «доказательной» точек зрения. Это связано с высокой гетерогенностью пациентов в группе по многим показателям, включая и изменения в технологии и техническом обеспечении операций. Единственным общепризнанным фактором, влияющим на функциональный послеоперационный статус пациента, является его предоперационное состояние. На основании этого, многие авторы считают, что удаление интрамедуллярных опухолей у пациентов с грубым неврологическим дефицитом не улучшает их качества жизни и несет реальную угрозу для жизни больного [53].

С другой стороны, в нашей практике неоднократно встречались случаи, когда пациентам с интрамедуллярными опухолями отказывали в хирургическом лечении лишь на основании их «слишком хорошего» функционального статуса и отсутствия грубой неврологической симптоматики. Такие пациенты зачастую не получали адекватного лечения и инвалидизировались либо в процессе естественной прогрессии опухоли, либо в результате неадекватных лечебных мероприятий. Следует отметить, что в нашей серии такие больные составили 20% (16 человек за 4 года) и более половины из этих больных была с эпендимомами — т.е. с потенциально излечимым заболеванием. Складывается впечатление, что в отношении пациентов с IMSCT среди отечественных нейрохирургов доминирует устаревшая точка зрения по поводу высокого риска инвалидизации при «радикальном» удалении IMSCT у пациента в хорошем неврологическом статусе. Г.Ю.Евзиков (2006) абсолютно справедливо начинает свою монографию, посвященную хирургическому лечению интрамедуллярных опухолей следующими словами: "Возможность успешного удаления внутримозговых спинальных опухолей практически не обсуждается в российской медицинской литературе. В связи с этим у большинства нейрохирургов сложилось мнение о бесперспективности хирургического вмегиательства при данной патологии" [1]. На основании этих устаревших взглядов, операцию откладывают до момента грубой «естественной» инвалидизации. Такая тактика значительно ухудшает результаты лечения и коренным образом влияет на качество жизни пациентов.

Принимая решение о показаниях к плановой операции и предлагая ее пациенту, хирург взвешивает все "за" и "против". Основными критериями "за" в хирургии являются такие понятия как "шанс на излечение или улучшение самочувствия", а "против" - "риски ухудшения самочувствия и/ или развития осложнений в результате операции". Что касается проблемы хирургического лечения интрамедуллярных опухолей, то информация по функциональным результатам лечения крайне ограничена, а операционные риски детально не описаны, что делает данную работу чрезвычайно актуальной. а) Цель и задачи исследования (i) Цель

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями, повысить «качество жизни» пациентов, оценить вероятные хирургические риски связанные с такого рода хирургией и определить пути снижения этих рисков и) Задачи

1. Изучить хирургические особенности лечения интрамедуллярных опухолей;

2. Освоить и внедрить в клиническую практику доступы к интрамедуллярным опухолям спинного мозга, альтернативные классической ламинэктомии (ламинотомия и ламинопластика);

3. Разработать дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от характера роста опухоли

4. Изучить непосредственный хирургический результат вмешательств и проанализировать факторы, повлиявшие на него;

5. Выявить и проанализировать факторы риска ухудшения непосредственного послеоперационного клинического статуса пациентов;

6. Выявить и проанализировать факторы, влияющие на послеоперационный функциональный статус пациентов;

7. Оценить возможности хирурга учитывать эти факторы при планировании хирургического лечения и в процессе проведения операции;

8. Изучить общехирургические риски операций по поводу IMSCT;

9. Разработать детальный алгоритм взаимодействия хирурга и нейрофизиолога во время операции по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга.

Ь) Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном проспективном материале изучены результаты хирургического лечения IMSCT.

Впервые достоверно определены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей.

Впервые предложено использование ламинопластики в качестве доступа для удаления IMSCT.

Впервые систематизированы хирургические нюансы удаления интрамедуллярных опухолей в зависимости от их характера роста.

Впервые подробно описан алгоритм взаимодействия хирурга и нейрофизиолога при использовании нейрофизиологического мониторинга и даны практические рекомендации по поведению хирурга при появлении отрицательной динамики МЕР.

Впервые подробно описаны и проанализированы "общехирургические особенности и риски" операций по поводу интрамедуллярных опухолей. c) Практическая значимость

В работе подробно описан современный арсенал оборудования операционной, технических приемов и требований к квалификации и опыту хирурга, позволяющий максимально безопасно и в тоже время радикально удалять IMSCT. Доказательно показана целесообразность "регионализации" оказания хирургической помощи пациентам с интрамедуллярными опухолями. d) Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение интрамедулляных опухолей является предпочтительным и относительно безопасным способом лечения при соблюдении ряда условий: i. наличие современной оборудованной нейрохирургической операционной и возможности выполнения интраоперационного мониторинга двигательных вызванных потенциалов; ii. наличие хирурга, обладающего достаточным опытом выполнения подобных операций.

2. "Радикальная" операция по поводу IMSCT показана с момента постановки диагноза (при отсутствии общемедицинских противопоказаний), а "выжидательная" тактика выглядит нецелесообразной.

3. Проведенное ранее "неоптимальное лечение" (биопсия, лучевая терапия) не является противопоказанием к "радикальной" операции по поводу интрамедуллярной опухоли.

4. Возможность радикального удаления опухоли при достаточной квалификации и опыте хирурга в лечении IMSCT определяется только характером роста опухоли и наличием "плоскости диссекции".

5. Стремление к максимально "радикальному" удалению в подгруппе "неотграниченных" опухолей не ведет к повышению числа осложнений при соблюдении условий, перечисленных в первом параграфе.

6. Адекватное лечение пациентов с интрамедуллярньтми опухолями возможно только в клиниках с достаточным потоком таких пациентов. e) Внедрение в практику

Выработанные показания к хирургическому лечению интрамедуллярных опухолей спинного мозга, технология выполнения операций и методика нейрофизиологического мониторинга и широко применяются в ежедневной клинической практике НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН. Результаты лечения IMSCT оценены коллегами из различных регионов России и из-за рубежа, что проявляется целенаправленным направлением к нам в клинику пациентов с подобной патологией. f) Апробация работы

Материалы работы и отдельные её фрагменты были доложены на конференции по детской онкологии (Москва, 2005), на международной конференции в г.Кан, Франция (2006), на 2-й ежегодной международной нейрохирургической конференции в интернете (2006), на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), на итоговой научной конференциии НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (2006), на расширенном заседании проблемной комиссии "Спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов" НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (18 мая 2007), на II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007). д) Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 191 странице машинописного текста, содержит 34 рисунка, 27 таблиц и 16 диаграмм. Работа состоит из введения, обзора литературы, семи глав, заключения, выводов, трех приложений и библиографического указателя.

Выводы

Анализ полученных результатов хирургического лечения интрамедуллярных опухолей позволяет нам сделать ряд выводов:

I. В нашей хирургической серии риск развития серьезных необратимых неврологических осложнений после радикального удаления интрамедуллярных опухолей был минимален и составил 4%. Большая часть (80%) развивающейся после операции неврологической симптоматики носит обратимый характер.

II. При условии использования всего арсенала современной нейрохирургии, включая нейрофизиологический мониторинг, и достаточного опыта хирурга, стремление к максимально радикальному удалению опухоли не увеличивает риск инвалидизации пациента.

III. Возможность радикального удаления опухоли при соблюдении условий, обозначенных в выводе II, определяется только характером роста опухоли.

IV. Предоперационный функциональный статус пациента является статистически значимым фактором, определяющим его послеоперационное состояние. Результаты операции у пациентов в худшем функциональном статусе в среднем никогда не достигают результатов в группе пациентов более высокого функционального статуса. Поэтому операция показана даже у пациентов с минимально выраженной неврологической симптоматикой, а ожидание клинических проявлений прогрессии опухоли не имеет смысла и идет только во вред пациенту.

V. Использование ламинотомии/ламинопластики не ухудшает хирургическую доступность опухоли и не ограничивает хирургические манипуляции и, может быть рекомендовано к широкому применению в хирургии IMSCT. Использование ламинотомии/ламинопластики не удлиняет общее время операции и не повышает риск развития гнойно-септических раневых осложнений.

VI. Предоперационное предположение о вероятном злокачественном характере опухоли не является противопоказанием к операции. У большинства таких пациентов при выработанном нами подходе к объему операции под контролем физиологического мониторинга удалось достичь значительного уменьшения объема опухоли, улучшения функционального статуса, что обеспечило более благоприятные условия для проведения лучевой терапии.

VII. Плохой предоперационный функциональный статус пациентов не является противопоказанием к "радикальному" удалению IMSCT. Почти у половины сильно инвалидизированных до операции пациентов с интрамедуллярными опухолями спинного мозга имеется реальный шанс улучшения самочувствия до уровня "самообслуживания" благодаря радикальной операции.

VIII.Факт проведения лучевой терапии в анамнезе не является фактором риска ухудшения неврологического статуса пациента после "радикальной" операции и не должен рассматриваться как противопоказание к операции. Однако, лучевая терапия в анамнезе в 11 раз повышает риск развития послеоперационной ликвореи, что следует учитывать при планировании лечения этой группы больных.

IX. Хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей спинного мозга в условиях "экспертной клиники" имеет минимальные риски развития общехирургических осложнений и летальность, не превышающую 2%. Операции по поводу IMSCT имеют минимальные риски серьезной кровопотери и обычно не требуют переливания крови.

X. У пациентов с нейрофибоматозами частота встречаемости IMSCT в 10 раз выше чем в общей популяции, что следует учитывать при обследовании таких больных.

Практические рекомендации

1. Учитывая редкость патологии, высокие потенциальные риски инвалидизации пациента в результате операции или при неправильном лечении, лечение подобных пациентов следует организовывать только в специализированных региональных нейрохирургических центрах. В таких нейрохирургических центрах желательно выделение одного хирурга, целенаправленно специализирующегося на лечении подобной патологии, что может обеспечить достаточный для поддержания квалификации объем операций в год (желательно не ниже 20-25 подобных операций/год).

2. После постановки диагноза «интрамедуллярная опухоль» желательно направить пациента для окончательного принятия решение о тактике лечения в ближайшую «экспертную клинику».

3. В связи с тем, что факт "неоптимального" предыдущего лечения (это и ожидание прогрессии опухоли, и попытки декомпрессии/ биопсии/частичного удаления/лучевой терапии и т.д.) значительно ухудшает предоперационный функциональный статус пациента, а значит и результаты последующей радикальной операции45, информированность докторов, первично консультировавших этих пациентов (неврологи, нейрохирурги городских больниц, специалисты КТ и МРТ диагностики), о современной тактике и возможностях хирургического лечения IMSCT могут значительно улучшить общие результаты лечения таких пациентов.

45. Все 16 таких пациентов (20% от всей серии и 44% от подгруппы пациентов в плохом функциональном статусе) поступили к нам в плохом функциональном статусе.

Использование нейрофизиологического мониторинга в форме двигательных вызванных потенциалов должно считаться стандартом в обеспечении подобных операций на ряду с использованием микроскопа и всего арсенала микрохирургии.

При обнаружении отграниченной опухоли, ее следует стараться удалить полностью.

При обнаружении инфильтративной опухоли ее следует стараться удалить максимально радикально, но не в ущерб функциональному статусу пациента. Достижение такой цели обеспечивается обязательным использованием мониторинга МЕР.