Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Биопсия в дифференциальной диагностике заболеваний позвоночника с ограниченной деструкцией у детей

МАЛАМАШИН Денис Борисович

БИОПСИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА С ОГРАНИЧЕННОЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2099

Санкт - Петербург 2009

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Юрьевич Мушкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Михайлович Репин доктор медицинских наук Марина Эдуардовна Лозовская

Ведущее учреждение: ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «22» декабря 2009 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. (812)-579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. (812)-579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан «19» декабря 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ивановна Виноградова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Первичная диагностика туберкулеза и остеомиелита позвоночника, а также его опухолевых поражений у детей традиционно базируется на комплексе клинических, лабораторных и лучевых методов. Использование в клинической практике магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и остеосцинтиграфии предоставляет дополнительную информацию о каждом из видов патологии, однако их информативность для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвоночника у детей, как и структура такой патологии, ранее не изучалась. Тем не менее, даже совокупность указанных признаков позволяет лишь предположить этиологию процесса, поскольку окончательным звеном верификации является морфологическое или бактериологическое исследование, отказ от которых в пользу динамического наблюдения ведет не только к диагностическим, но и к принципиальным тактико-лечебным ошибкам, в том числе к проведению мануальной терапии и физиотерапии, противопоказанных при инфекционных и опухолевых поражениях.

Материал для морфологического исследования предполагаемого процесса в позвоночнике может быть получен при закрытой или открытой биопсии, в том числе - в ходе лечебно-диагностической операции. Наименее инвазивный способ - чрескожная пункционная трепанбиопсия позвонков -предложена еще в 30-е годы прошлого века и входит в стандартный план обследования взрослых с подозрением на опухолевый процесс, однако у детей этот метод практически не применяется, что приводит к высокому проценту ошибок на дооперационном этапе [Зацепин С.Т., 2001; Валиев А.К. и др., 2004; Пташников Д.А., Усиков В.Д., 2006; Howard S., 1998].

Благодаря К. Tomita и N. Kawahara, в настоящее время в хирургическом лечении метастатических поражений позвонков у взрослых применяют унифицированные принципы [Tomita К. et al., 1994, 1997; Дудаев А.К. и др., 2006]. Для детей такие принципы не выработаны, как не

определены и показания к динамической оценке эффективности химиотерапии.

Таким образом, несмотря на бурный прогресс хирургической вертебролоши, до настоящего времени отсутствует четкая систематизация заболеваний, сопровождающихся ограниченными деструктивными поражениями позвоночника у детей, не изучена значимость традиционных методов клинической, лабораторной и лучевой диагностики в их дифференциации, не определены показания и методика малоинвазивных и открытых хирургических методов диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвоночника у детей, путем определения информативности традиционных (клинико-лабораторно-лучевых) и разработки инвазивного метода диагностики -закрытой чрескожной пункционной трепанбиопсии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру заболеваний, протекающих с ограниченной деструкцией позвоночника у детей.

2. Оценить значимость основных клинических, лабораторных и лучевых проявлений ограниченных деструктивных поражений позвоночника для дифференциальной диагностики вызвавших их заболеваний.

3. Разработать методику закрытой чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков, адаптированную для пациентов детского возраста, и установить ее диагностическую эффективность.

4. Определить показания к открытой биопсии позвоночника у детей в системе современной диагностики и лечения его ограниченных деструктивных поражений.

Научная новизна. Определена частота встречаемости инфекционных (туберкулезных и неспецифических) воспалительных, опухолевых (доброкачественных и злокачественных) поражений, а также асептических

некрозов позвонков у детей с лучевым синдромом ограниченной деструкции позвоночника.

Изучена диагностическая значимость и показана ограниченная информативность большинства традиционно используемых клинических, лабораторных и лучевых признаков для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвонков у детей.

Разработана методика малотравматичной закрытой чрескожной трепанбиопсии грудных и поясничных позвонков у детей и доказано ее высокое диагностическое значение для верификации диагноза. Практическая значимость исследования. Определена этиологическая структура заболеваний позвоночника (туберкулез, остеомиелит, опухоли, асептический некроз), сопровождающихся ограниченной деструкцией позвонков у детей.

Внедрение закрытой чрескожной трепанбиопсии позвонков повышает эффективность дооперационной верификации заболеваний при наличии 01раниченн0Й деструкции позвонков у детей до 83,3%, а также позволяет выработать адекватную лечебную тактику.

Алгоритм этапной верификации заболеваний с ограниченной деструкцией позвоночника определил место малоинвазивных чрескожных и открытых операционных биопсий в современной системе их диагностики, а также в оценке эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту: 1. Основными этиологическими факторами, вызывающими ограниченные деструктивные поражения позвоночника у детей, являются туберкулез, асептический некроз, неспецифический остеомиелит, злокачественные и доброкачественные опухоли, диагностика которых крайне сложна и сопровождается высокой частотой расхождений первоначального и окончательного диагнозов.

2. Традиционные клинические, лабораторные и лучевые признаки, выявляемые при ограниченных деструктивных поражениях позвоночника у детей, не позволяют достоверно дифференцировать между собой вызвавшие их заболевания.

3. Основной компонент дооперационной диагностики ограниченных деструктивных поражений позвоночника у детей - морфологическое исследование патологического материала, полученного в результате чрескожной пункционной треианбиопсии позвонков.

4. Показания к открытой операционной биопсии позвоночника у детей с ограниченными деструктивными поражениями определяются при невозможности верифицировать диагноз по данным чрескожной пункционной трепанбиопсии.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования используются в работе детской хирургической клиники «ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологаи Росмедтехнологий»; отделения нейрохирургии, травматологии и ортопедии Ленинградской областной детской клинической больницы; детского отделения Российского НИИ нейрохирургии им. A.JI. Поленова; детского отделения ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО СПб MAIIO по курсу вертебрологии.

Апробация работы. Основные результаты по теме диссертации доложены и обсуждены на VII и VIII Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); секции хирургии детского возраста Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, 2009); учредительном съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (Саратов, 2009) и конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 1 статья - в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки России.

Объем н структура диссертации. Диссертация включает аналитический и методический разделы, представлена на 104 страницах, иллюстрирована 9 таблицами, 26 рисунками. Список литературы представлен 154 публикациями, в т.ч. 92 отечественными и 62 зарубежными.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования - данные историй болезни, осмотра и объективных обследований 104 больных в возрасте от 11 месяцев до 17 лет с ограниченными деструктивными поражениями позвоночника, находившихся в детских стационарах Санкт-Петербурга в период с 1991 по 2009 г.г. Подавляющее большинство пациентов (83 ребенка) обследовано в детской клинике ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонолопш Росмедтехнологий» с подозрением на туберкулезный спондилит.

Критерием деструктивного поражения являлось рентгенологически выявляемое разрушение (или рассасывание) позвонка (в отличие от врожденных аномалий и дисплазий, сопровождающихся нарушением формы при нормальной костно-балочной структуре). Параметры «ограниченного» поражения соответствуют клинической классификации туберкулеза костей и суставов [Гарбуз А.Е. и др., 2005; Мушкин А.Ю., 2008] и подразумевают поражение одного иозвоночно-двигательного сегмента (ПДС), т.е. не более двух смежных позвонков с соответствующим фиксирующим аппаратом.

Ретроспективно на основании морфологических (цитологических, гистологических или иммунногистохимических) и бактериологических данных, больные разделены на 3 группы:

группа 1-26 пациентов (25,0%) с инфекционным воспалительным поражением позвонков, из них 5-е туберкулезным спондилитом и 21 -неспецифическим остеомиелитом позвоночника;

группа 2-59 больных (56,7%) опухолевыми поражениями позвонков, в том числе 34 - доброкачественными и 25 - злокачественными;

группа 3-19 детей (18,3%), у которых исключена инфекционная и опухолевая этиология процесса, а морфологические данные не противоречат диагнозу «асептического некроза позвонка» (т.н. болезни Кальве).

В ходе исследования при решении задач 1 и 2 анализировались данные по всем 104 больным; задач 3 и 4 - данные 27 пациентов, обследованных в период с 2005 rio 2009 годы.

Клинико-лабораторпое исследование проведено 104 больным, в т.ч. у 83 - с применением принятых во фтизиатрии методов рентгенотомографии органов грудной клетки, туберкулинодиагностики (РМ 2ТЕ; ГКП; РМ 5 и РМ 6), ИФА. Лучевое обследование позвоночника включало рентгеноспондилографию в 2 проекциях (п=104), MPT (n=37), КТ (n=41), а также остсосцинтиграфию (ОСГ) скелета с Тс99 (п=29).

Цитологические исследования выполнены у 30 пациентов, в т.ч. у 27 -на базе цитологической лаборатории НИИ онкологии им. Н.Н.Пстрова в ходе решения задачи 3, при операционной экспресс-биопсии - у 3. Гистологические исследования проведены в патоморфологических лабораториях учреждений, в которых пациенты оперированы (большинство в СПб НИИФ); при подозрении на опухолевый процесс или несовпадении цитологического и гистологического заключений препараты консультировали независимые гистологи.

Бактериологическое исследование осуществлено у 83 оперированных. Операции диагностического и лечебного характера выполнены у 91 ребенка, чрескожная пункциоиная трепанбиопсия позвонков - у 27, из которых 26 в последующем оперированы.

Статистическая обработка. При определении информативности клинических, лабораторных и лучевых признаков для диагностики заболеваний анализировали данные анамнеза (боль и подъемы температуры выше 38°); изменения гемограммы (число лейкоцитов >10х106 и/или СОЭ

>15мм/час); результаты туберкулинодиагносгики; накопление радиофармпрепарага более 130% в сравнении с фоном; наличие патологических изменении в костном мозге; характер деструкции позвонка, а также паравертебральный или эпидуральный компоненты процесса, выявляемые лучевыми методами.

Значимость клинических, лабораторных и лучевых признаков определяли с помощью программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0 методом статистического анализа - непараметрический U-mecm (тест Манна-Уитни) с критическим уровнем достоверности р=0,05. Возможность использования указанных признаков в дифференциальной диагностике оценивали путем расчета их чувствительности и специфичности для каждого заболевания.

Результаты и их обсуждение

Среди заболеваний, сопровождающихся синдромом ограниченной деструкции позвоночника у детей, расхождение между установленными на этапах обследования и окончательным диагнозами выявлено в 83,6% случаев.

Несмотря на то, что подавляющее число больных на этапах диагностики обследовано фтизиатрами, в структуре патологии опухолевые процессы значительно преобладали над воспалительными и асептическими некрозами (56,7%, 25% и 18,3% соответственно). В свою очередь, среди инфекционных поражений неспецифические остеомиелиты встречались чаще туберкулезных (в отношении 4,2:1), в структуре доброкачественных опухолей наиболее часто диагностированы гистиоцитоз (59%) и гигантоклеточная опухоль (14%), а среди злокачественных - неходжкинские лимфомы (44%).

Распределение больных в группах по уровню патологического процесса представлено па рис. 1 и отражает более частое поражение грудного

отдела позвоночника при доброкачественных опухолях, а поясничного - при остеомиелите.

25 п

20

15

■ С

□ ТИ

10

вэ

5

0

ДО 30 АНП ТВ Ост

Рис. 1. Распределение больных по уровням поражения с учетом этиологии

(абсолютные данные) ДО, 30 - доброкачественные злокачественные и опухоли, ЛИП асептический некроз позвонка, ТВ - туберкулезный спондилит, ОСТ - остеомиелит позвоночника

Многоуровневые поражения выявлены у 11 из 25 больных со злокачественными процессами (44% от их общего числа), при доброкачественных - у 3 из 34 (8,8%), при асептическом некрозе - у 1 из 19 (5%). 3 случая (14.2%) многоуровневого остеомиелита позвонков явились проявлениями редкой формы патологии, т.н. нодострого рецидивирующего мультиочагового остеомиелита.

Стандартное фтизиатрическое обследование 83 детей, включавшее ренггенотомографию органов грудной клетки, РМ 2ТЕ, РМ 5 и РМ б, ГКП и ИФА не установило специфичности анализировавшихся признаков для дифференцирования туберкулезных и нетуберкулезных поражений позвонков.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% ТВ Ост АНП ДО ЗО

Рис.2. Частота встречаемости болевого синдрома, фебрильной лихорадки и изменений гемограммы у обследованных детей

Рисунок 2 демонстрирует существенные различия между группами в частоте болевого синдрома и температурной реакции при незначительных различиях основных показателей гемограмм.

Таблица 1

Накопление радиофармпрепарата в зоне ограниченной деструкции

позвоночника

Всего Степень гиперфиксации РФП(% к

Заболевание обследовано фону)

низкая умеренная высокая

<130 >131 -<150 >151

ТВ 2 1 1 -

Ост 3 - 3 -

АНП 8 1 7 -

до 8 1 6 1

ЗО 8 1 4 з

Всего 29 4 21 4

Результаты остеосцинтиграфии у больных с ограниченной деструкцией позвоночника представлены в таблице 1. Исследование проведено на малых выборках в группах, тем не менее, обращает внимание преимущественно умеренное повышение фиксации РФ11, в т.ч. при опухолях и

неспецифичсских спондилитах, обычно считающихся высоко метаболически активными процессами.

Изучение пунктата костного мозга (стернального) 23 больных разных групп выявило патологическую (токсическую, не лейкемическую!) реакцию лишь у 1 из 8 обследованных со злокачественными поражениями.

Оцененный рентгенологически тип деструкции позвоночника соответствовал спондилитическому (или центральному) разрушению тела при сохранении или незначительном снижении высоты смежных дисков у 97 пациентов. У 6 детей с остеомиелитом позвоночника и одного - со злокачественным поражением процесс протекай по типу спондилодисцита с резким снижением высоты диска и контактным разрушением прилежащих позвонков. Поражение корней дуг позвонков отмечено только при опухолевых процессах, но лишь в 9 из 59 наблюдений (15,2%), что не согласуется с градиционной трактовкой данного признака как патогномоничного для этой патологии.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

%

1 -

■ J :

л § §j

1

эС"

Рис. 3. Частота встречаемости экстравертебрального компонента

Рисунок 3 иллюстрирует частоту выявления параоссального (пре-

/паравертебрапьного и эпидурального) мягкотканного компонента,

оцененного суммарно по данным рентгенографии, контрастной мислографии

и МРТ, а также преобладание эпидурального компонента при

12

злокачественных опухолях. Данные по туберкулезному спондилиту нерепрезентативны, т.к. получены по 5 наблюдениям.

Статистическая обработка с использованием непараметричсского теста Манна-Уитни установила следующую достоверность исследованных признаков для каждой патологии (табл. 2).

Таблица 2

Значения достоверностей признаков (р) при разных заболеваниях

Признаки ТВ Ост АНП ДО 30

Р Р Р Р Р

Температурная реакция (Т>38°) 0,0204 0,0000 0,1673 0,2061 0,0238

Болевой симптом 0,0368 0,0371 0,0255 0,0396 0,0381

Лейкоцитоз (Ь > 10,0x10Й) 0,9385 0,3509 0,3227 0,1326 0,6300

Увеличение СОЭ > 15мм/ч 0,9385 0,9356 0,7430 0,1283 0,1322

Сцинтиграфия (>130%) 0,2206 0,5402 0,0483 0,2605 1,0000

Патологическая миелограмма 1,0000 0,5402 0,3864 0,3876 0,3864

Особенности костной деструкции позвонков 0,1814 0,4504 0,1250 0,1034 0,4309

Поражение корней дуг 0,3134 0,4320 0,0541 0,4610 0,5544

Паравертсбральный компонент 0,0307 0,0391 0,3426 0,0089 0,1075

Эпидуральный компонент 0,0009 0,3810 0,1482 0,1167 0,0343

Примечание: выделены показатели, соответствующие р<0,05

Приведенные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что такие признаки, как а) высокое число лейкоцитов периферической крови, СОЭ более 15 мм/ч, показатели миелограммы, рентгенологические особенности поражения позвонков) не являются статистически достоверно значимыми для рассматриваемых заболеваний; б) высокая температура, болевой синдром, наличие паравертебрального или эпидурального патологического компонента диагностически значимы как минимум для 2 из 5 рассматриваемых заболеваний; в) патологическое накопление РФП при остеосцинтиграфии значимо лишь для асептических некрозов тел позвонков.

Таблица 3

Чувствительность и специфичность признаков при разных патологических процессах (в %)

—Патология Признак Воспалительные заболевания Опухоли Асептический некроз позвонка

С Ч С Ч С Ч

Температура (1°>38°) 18,9 50 63,3 15,2 12,2 15,7

Болевой симптом 22,9 69,2 51,4 84,7 25,7 52,6

Показатели гемограммы (1>10х10били СОЭ>15мм/ч) 30,2 38,5 47,1 40,6 22,6 36,8

Накопление РФП>130% 33,3 80 33,3 87,5 33,3 87,5

Патологическая МГ 20 0 60 7,69 20 0

Деструкция корня дуги 27,4 0 52,6 15,2 20 0

Центральный тип разрушения ("спондилит") 85,7 73,1 14,2 98,3 0 100

Периферический тип разрушения ("спондилодисцит") 21,6 23 59,8 1,7 19,6 0

Паравертебральный компонент 16,8 46,1 66,3 40,6 15,7 26,3

Эпидуральный компонент 10,9 46,1 65,6 28,8 23,4 21

С - специфичность, ч - чувствительность; МГ - миелограмма (стернальный пунктат)

Сведения о диагностической чувствительности и специфичности указанных признаков для каждой группы заболеваний приведены в таблице 3, при этом группы спондилитов и опухолей объединены (туберкулез + остеомиелит, доброкачественные + злокачественные опухоли) для большей объективности сравнения. Данные таблицы подтверждают отсутствие сочетания специфичности и чувствительности признаков и позволяют считать сомнительным их использование для дифференцирования заболеваний. Достаточно высок лишь показатель признака «спондилитический тип деструкции» при воспалительных поражениях.

С учетом анатомических особенностей обосновано проведение чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков у детей на грудном и поясничном уровнях из экстрапедикулярных доступов с использованием игл

1ат5Ы(11. Манипуляция выполнена 27 пациентам в возрасте от 4 до 16 лет на шейных (1), грудных (14) и поясничных (12) позвонках. Осложнение (пневмоторакс) отмечено в одном случае, что составило 3,7% от общего числа биопсий. Результаты цитологического исследования, полученного при биопсии мазков-отпечатков, сопоставлены с гистологическими заключениями материалов последующих 26 операций и одной аутопсии. Совпадение диагнозов имело место в 20 случаях, расхождение - в 4; неинформативны по техническим причинам (качество мазков) 3 биопсии. Таким образом, диагностическая ценность процедуры составила 74%, а при исключении неинформативных отпечатков - 83,3% (20 из 24 исследований), что свидетельствует о высокой эффективности предоперационной диагностики этим методом.

До 2005 года верификация диагноза у детей проводилась только по результатам лечебно-диагностических операций фактически представлявших собой реконструктивно-сгабилизирующие вмешательства. Внедрение чрескожной пункционной биопсии существенно изменило показания к открытой операционной биопсии, которые ограничиваются: 1) отсутствием верификации диагноза после комплексного обследования с применением трепанбиопсии; 2) необходимостью морфологически обосновать продолжение, прекращение или возобновление химиотерапии. Открытая биопсия позвоночника как самостоятельная диагностическая операция выполнена 3 детям: у двух верифицирован гистиоцитоз с многоуровневым поражением, у одного - анапластичсская лимфома. Лечебно-диагностические операции на этапах комплексного лечения опухолей в объеме тотального удаления позвонка и одномоментной стабилизации позвоночника проведены 2 больным. Показания к операции в одном случае определялись изменением МР-сигнала позвонка, не позволяющим исключить сохранение активности процесса; во втором - реконструкция выполнена и по ортопедическим показаниям ввиду отсутствия опорное™ и кифозировании позвоночника. Сроки операции по отношению к курсам химиотерапии определяли

онкологи. В обоих случаях атипичных клеток и активных митозов в материале не обнаружено, что подтвердило эффективность химиотерапии.

Таким образом, этапы верификации диагноза у пациентов детского возраста с ограниченной деструкцией позвонков могут быть представлены в виде алгоритма, приведенного на рис. 4.

Выводы

1. Ограниченная деструкция позвоночника у детей вызывается опухолевыми (преимущественно доброкачественными) и инфекционными воспалительными (неспецифический остеомиелит, туберкулез) поражениями, а также асептическими некрозами позвонков с распределением их по частоте встречаемости в отношении 3,1 : 1,4:1.

2. Диагностика заболеваний, протекающих с ограниченной деструкцией позвоночника у детей, на основании клинико-анамнестических, лабораторных и лучевых методов сопровождается высокой (более 80%) частотой ошибок на этапах обследования.

3. В комплексной диагностике заболеваний, сопровождающихся ограниченными деструктивными поражениями позвоночника у детей, ведущая роль принадлежит морфологической верификации материала, полученного путем чрескожной пункционной трепанбиопсии или открытой операционной биопсии.

4. Чрескожная пункционная трепанбиопсия позвонков у детей является малотравматичной манипуляцией, позволяющей повысить эффективность дооперационной верификации ограниченных деструктивных заболеваний позвоночника до 83%.

5. Показаниями к открытой биопсии позвоночника у детей является невозможность верифицировать диагноз путем чрескожной пункционной трепанбиопсии.

Ограниченная деструкция позвоночника у ребенка

Рис. 4. Алгоритм верификации диагноза при ограниченных поражениях позвонков у детей

Практические рекомендации

1. Первичная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом ограниченной деструкции позвоночника у детей, должна проводиться на основании клинико-анамнестических, лабораторных и лучевых критериев с обязательным использованием чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков.

2. У детей с ограниченными деструктивными поражениями позвоночника КТ и МРТ должны обязательно включаться в комплекс дооперационного обследования, при этом по КТ уточняют особенности разрушения позвонков, а МРТ используют для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга, а также паравертебральных тканей.

3. Малоинвазивную чрескожную трепанбиопсию позвонков следует использовать для ранней верификация заболеваний, сопровождающихся их ограниченной деструкцией.

4. Чрескожную пункционную трепанбиопсию тел позвонков у детей следует проводить из экстрапедикулярных доступов трепанационными иглами Jamshidi среднего и малого диаметра с последующим цитологическим исследованием пункционного материала.

5. При многоуровневых поражениях позвоночника и неинформативной чрескожной пункционной трепанбиопсии, в случае невозможности проведения радикальной реконструкции позвоночника, показано выполнение открытой биопсии.

6. Диагностические и лечебные манипуляции при ограниченных поражениях позвоночника различной этиологии следует осуществлять в специализированной клинике, имеющей опыт реконструктивных операций на позвоночнике с учетом современных технических и инструментальных хирургических возможностей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мушкин А.Ю. Операции на шейном отделе позвоночника в клинике хирургии костно-суставного туберкулеза у детей / А.Ю. Мушкин, А.В. Алаторцев, В.А. Евсеев, Е.Ю. Малярова, М.Н Бакин, К.Н. Коваленко,

18

B.М. Брагилевский, Д.Б. Маламашин, A.A. Псршин // Хирургия позвоночника ~ полный спектр. - М., 2007. - С. 132-135.

2. Мушкин А.Ю. Опухоли и опухолсподобные заболевания позвоночника в практике отделения костно-суставного туберкулеза у детей / А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII съезда фтизиатров. - М., 2007,- С. 302.

3. Мушкин А.Ю. Туберкулез шейного отдела позвоночника у детей - особенности дифференциальной диагностики и лечения / А.Ю. Мушкин, A.B. Алаторцев, Д.Б. Маламашин // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 301-302.

4. Мальченко О.В. Ретроспективный анализ рентгенологических особенностей гемангиом тел позвонков у детей / О.В. Мальченко, B.C. Кириллова, Д.Б. Маламашин // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2008. - С.336.

5. Мушкин А.Ю. Диагностические возможности чрескожной трепанбиопсии при ограниченных деструктивных поражениях позвоночника у детей / А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин, JI.A. Красильникова // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2008.-

C. 338-339.

6. Мушкин А.Ю. Биопсия в дифференциальной диагностике ограниченных деструктивных поражений позвоночника у детей / А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин // Материалы Всерос. симпозиума детских травматологов-ортопедов «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». - Казань, 2008. - С.200.

7. Мушкин А.Ю. Оперативное лечение нетравматической патологии шейного отдела позвоночника у детей / А.Ю. Мушкин, A.B. Алаторцев, A.A. Першин, К.Н. Коваленко, В.А. Евсеев, М.Н. Бакин, Е.Ю. Малярова, Д.Б. Маламашин // Материалы Первого объединенного науч.-практ. форума детских врачей. - Орел, 2008. - С.108.

8. Мушкин А.Ю. Чрескожная трепанбиоисия у детей с ограниченными деструктивными поражениями / А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин // Материалы Первого объединенного науч.-практ. форума детских врачей. - Орел, 2008. - С. 134.

9. Маламашин Д.Б. Информативность чрескожной трепанбиопсии в диагностике деструктивных ограниченных поражений позвоночника у детей / Д.Б. Маламашин // Материалы II Международной науч.-практ. конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвящ. 20-летию Центра патологии позвоночника. - Новосибирск, 2008. - С.61-62.

10. Маламашин Д.Б. Диагностические возможности закрытой рентген-контролируемой чрескожной трепанбиопсии при ограниченных деструктивных поражениях тел позвонков у детей / Д.Б. Маламашин, А.Ю. Мушкин, Е.С. Кириллова // Материалы Невского радиологического форума. -СПб., 2009.-С. 332-333.

11. Маламашин Д.Б. Ограниченные деструктивные поражения позвоночника в практике отделения хирургии костного туберкулеза у детей /

Д.Б. Маламашин // Материалы науч.-практ. конференции «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей». -М„ 2009. - С. 63-64.

12. Маламашин Д.Б. Возможности рентген-контролируемой чрескожной трепанбиопсии и ее диагностическое значение при ограниченных деструктивных поражениях тел позвонков у детей / Д.Б. Маламашин // Материалы VIII Всерос. науч.-практ. конференции «Поленовские чтения».- СПб., 2009. - С.332.

13. Мушкин А.Ю. Чрескожная пункционная трепанбиопсия при ограниченных деструктивных поражениях позвоночника у детей / А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин, Л.А. Красильникова // Хирургия позвоночника. -2009. - №2. - С. 62-67.

14. Мушкин А.Ю. Структура опухолевых поражений позвоночника у детей и возможности их малоинвазивной диагностики / А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин // Развитие вертебрологии на современном этапе: материалы науч.-практ. конференции. - Минск, 2009. - С. 177-180.

Подписано в печать 10.11.2009 Формат 60x90/16. Объем 0.75 усл. п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 291.

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Диагностика деструктивных заболеваний позвоночника, к которым прежде всего относятся инфекционные воспалительные и опухолевые процессы, остается одной из наиболее сложных проблем современной детской вертебрологии [39,68]. Особую сложность представляет наблюдаемый при разных заболеваниях синдром ограниченных деструктивных поражений позвоночника, что обусловлено не только относительной редкостью указанного варианта патологии у детей в сравнении с взрослыми пациентами, но и отсутствием специфичной клинической картины и лучевых данных. До настоящего времени структура нозологических форм, сопровождающихся этим синдромом, у детей целенаправленно не изучалась.

Ведущим в первичной диагностике поражений позвонков у детей остается комплекс клинических, лабораторных и лучевых методов [2,3,8,32]. При этом их совокупность позволяет лишь ориентировочно предположить этиологию процесса. Внедрение в клиническую практику таких визуализирующих методов диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и радиоизотопная сцинтиграфия позволяет улучшить диагностический процесс, однако, их информативность для дифференциальной диагностики не изучалась.

Окончательным методом верификации диагноза является морфологическое исследование, отказ (или "отодвигание" по времени) от которого ведет не только к диагностическим, но и к принципиальным лечебным ошибкам: в ряде случаев, по поводу предполагающихся заболеваний проводится мануальная терапия и физиотерапевтическое лечение, абсолютно противопоказанные как при воспалительных, так и при опухолевых процессах [34,39,57,58].

Материал для морфологической верификации патологии может быть получен разными путями — пункцией, трепанацией либо в результате открытой операции, которая одновременно может носить не только диагностический, но и лечебно-диагностический характер и выполняться в объеме резекции или тотальной эксцизии пораженного сегмента. Чрескожная биопсия тел позвонков, предложенная еще в 30-е годы прошлого века [13,14], входит в стандартный план обследования взрослых пациентов с подозрением на опухолевый процесс. Ее информативность при очаговых поражениях позвоночника у взрослых под флюороскопическим или КТ-контролем достигает 67 — 97% и приближается к диагностической ценности открытой биопсии. Однако у детей данный метод практически не применяется, что сопровождается высокой частотой диагностических ошибок на дооперационном этапе [36,57,68,135].

Благодаря работам К. Тот^а и N. Ка\уаЬага ,(1993, 1997), в последнее десятилетие в вертебрологии применяется унифицированная тактика хирургических вмешательств при злокачественных метастатических поражениях позвонков у взрослых [34,58,59]. В отношении детского возраста принципы хирургического лечения опухолей позвонков не выработаны, а публикации традиционно касаются доброкачественных процессов и обычно носят характер описания отдельных клинических случаев [68].

Таким образом, несмотря на бурный прогресс хирургической вертебрологии, до настоящего времени отсутствует четкая систематизация заболеваний, сопровождающихся ограниченными деструктивными поражениями позвоночника у детей, не изучена значимость традиционных методов клинической, лабораторной и лучевой диагностики в их дифференциации, не определены показания и методика малоинвазивных и открытых хирургических методов диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвоночника у детей, путем определения информативности традиционных (клиниколабораторно-лучевых) и разработки инвазивного метода диагностики — закрытой чрескожной пункционной трепанбиопсии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру заболеваний, протекающих с ограниченной деструкцией позвоночника у детей.

2. Оценить значимость основных клинических, лабораторных и лучевых проявлений ограниченных деструктивных поражений позвоночника для дифференциальной диагностики вызвавших их заболеваний.

3. Разработать методику закрытой чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков, адаптированную для пациентов детского возраста, и установить ее диагностическую эффективность.

4. Определить показания к открытой биопсии позвоночника у детей в системе современной диагностики и лечения его ограниченных деструктивных поражений.

Научная новизна

Определена частота встречаемости инфекционных (туберкулезных и неспецифических) воспалительных, опухолевых (доброкачественных и злокачественных) поражений, а также асептических некрозов позвонков у детей с лучевым синдромом ограниченной деструкции позвоночника.

Изучена диагностическая значимость и показана ограниченная информативность большинства традиционно используемых клинических, лабораторных и лучевых признаков для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвонков у детей.

Разработана методика малотравматичной закрытой чрескожной трепанбиопсии грудных и поясничных позвонков у детей и доказано ее высокое диагностическое значение для верификации диагноза. Практическая значимость исследования

Определена этиологическая структура заболеваний позвоночника (туберкулез, остеомиелит, опухоли, асептический некроз), сопровождающихся ограниченной деструкцией позвонков у детей.

Внедрение закрытой чрескожной трепанбиопсии позвонков повышает эффективность дооперационной верификации заболеваний при наличии ограниченной деструкции позвонков у детей до 83,3%, а также позволяет выработать адекватную лечебную тактику.

Алгоритм этапной верификации заболеваний с ограниченной деструкцией позвоночника определил место малоинвазивных чрескожных и открытых операционных биопсий в современной системе их диагностики, а также в оценке эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными этиологическими факторами, вызывающими ограниченные деструктивные поражения позвоночника у детей, являются туберкулез, асептический некроз, неспецифический остеомиелит, злокачественные и доброкачественные опухоли, диагностика которых крайне сложна и сопровождается высокой частотой расхождений первоначального и окончательного диагнозов.

2. Традиционные клинические, лабораторные и лучевые признаки, выявляемые при ограниченных деструктивных поражениях позвоночника у детей, не позволяют достоверно дифференцировать между собой вызвавшие их заболевания.

3. Основной компонент дооперационной диагностики ограниченных деструктивных поражений позвоночника у детей - морфологическое исследование патологического материала, полученного в результате чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков.

4. Показания к открытой операционной биопсии позвоночника у детей с ограниченными деструктивными поражениями определяются при невозможности верифицировать диагноз по данным чрескожной пункционной трепанбиопсии.

Апробация работы

Основные результаты по теме диссертации доложены и обсуждены на VII и VIII Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); секции хирургии детского возраста Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, 2009); учредительном съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (Саратов, 2009) и конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Весь набор клинического материала, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены автором самостоятельно. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении 40 больных, находившихся в клинике ФГУ СПбНИИФ, в т.ч. - в проведении операций и биопсий у 26 больных.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования используются в работе детской хирургической клиники «ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий»; отделения нейрохирургии, травматологии и ортопедии Ленинградской областной детской клинической больницы; детского отделения Российского НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова; детского отделения ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО СПб МАЛО по курсу вертебрологии.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 1 статья - в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки России.

Структура диссертации

Диссертация напечатана на 104 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 9 таблицами, 26 рисунками. Текст диссертации включает введение, обзор литературы, материал и методы; три главы отражают собственные результаты исследований и представлены аналитическими и методическим разделами; завершают диссертацию заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы представлен 154 публикациями, в т.ч. 92 отечественными и 62 зарубежными.

Выводы

1. Ограниченная деструкция позвоночника у детей вызывается опухолевыми (преимущественно доброкачественными) и инфекционными воспалительными (неспецифический остеомиелит, туберкулез) поражениями, а также асептическими некрозами позвонков с распределением их по частоте встречаемости в отношении 3,1 : 1,4 : 1.

2. Диагностика заболеваний, протекающих с ограниченной деструкцией позвоночника у детей, на основании клинико-анамнестических, лабораторных и лучевых методов сопровождается высокой (более 80%) частотой ошибок на этапах обследования.

3. В комплексной диагностике заболеваний, сопровождающихся ограниченными деструктивными поражениями позвоночника у детей, ведущая роль принадлежит морфологической верификации материала, полученного путем чрескожной пункционной трепанбиопсии или открытой операционной биопсии.

4. Чрескожная пункционная трепанбиопсия позвонков у детей является малотравматичной манипуляцией, позволяющей повысить эффективность дооперационной верификации ограниченных деструктивных заболеваний позвоночника до 83%.

5. Показаниями к открытой биопсии позвоночника у детей является невозможность верифицировать диагноз путем чрескожной пункционной трепанбиопсии.

Практические рекомендации

1. Первичная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом ограниченной деструкции позвоночника у детей, должна проводиться на основании клинико-анамнестических, лабораторных и лучевых критериев с обязательным использованием чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков.

2. У детей с ограниченными деструктивными поражениями позвоночника КТ и МРТ должны обязательно включаться в комплекс дооперационного обследования, при этом по КТ уточняют особенности разрушения позвонков, а МРТ используют для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга, а также паравертебральных тканей.

3. Малоинвазивную чрескожную трепанбиопсию позвонков следует использовать для ранней верификация заболеваний, сопровождающихся их ограниченной деструкцией.

4. Чрескожную пункционную трепанбиопсию тел позвонков у детей следует проводить из экстрапедикулярных доступов трепанационными иглами Jamshidi среднего и малого диаметра с последующим цитологическим исследованием пункционного материала.

5. При многоуровневых поражениях позвоночника и неинформативной чрескожной пункционной трепанбиопсии, в случае невозможности проведения радикальной реконструкции позвоночника, показано выполнение открытой биопсии.

6. Диагностические и лечебные манипуляции при ограниченных поражениях позвоночника различной этиологии следует осуществлять в специализированной клинике, имеющей опыт реконструктивных операций на позвоночнике с учетом современных технических и инструментальных хирургических возможностей.