Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, диагностика и лечение ювенильного миеломоноцитарного лейкоза и миелодиспластического синдрома у детей

На правах рукописи

0034454Э8

ХАЧАТРЯН Лили Альбертовна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО МИЕЛОМОНОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА И МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

14 00 09-Педиатрия 14 00.29 - Гематология и переливание крови

РГБ ОД

г ив г 2008

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003445498

Работа выполнена в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе ГУ Российской детской клинической больницы г Москвы

Научные руководители.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексей Александрович Масчан Елена Владимировна Самочатова

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Александр Исаакович Карачунский Александр Валентинович Попа

Ведущая организация

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_

2008 г в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (117997, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте www nndg ru

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вениамин Михайлович Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Миелодиспластический синдром (МДС) - это гетерогенная группа клональных заболеваний, в основе которых лежит патология гемопоэтических стволовых клеток, приводящая к нарушениям (увеличению или уменьшению) пролиферации и дифференцировки морфологически распознаваемых предшественников миело-, эритро,- и мегакариопоэза с изменением их морфологических и функциональных свойств Клинически и морфологически МДС характеризуется неэффективным гемопоэзом с развитием различной степени выраженности цитопении с яркой тенденцией к последующей трансформации в острый лейкоз

МДС и ЮММЛ крайне редко встречаются в детском возрасте Общая заболеваемость составляет 3,6 случаев на 1 млн детского населения в год Частота ЮММЛ составляет приблизительно 18% от всех форм МДС и МД/МПЗ у детей младше 15 лет, а среди всех гематологических неоплазий детского возраста - менее 2%, заболевание чаще встречается у детей младше 4 лет с достоверным преобладанием мальчиков (С М Niemeyer, М Anco, G Basso et al, 1997)

Существуют определенные трудности в постановке диагноза МДС у детей и ювенильного миеломоноцитарного лейкоза (ЮММЛ), так как рекомендуемая к применению и принятая ВОЗ классификация МДС и миелодиспластических/ миелопролиферативных заболеваний (МД/МПЗ), куда отнесены ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ), атипичный хронический миелолейкоз (аХМЛ) и неклассифицируемый вариант, не адаптированы к педиатрической практике

Отсутствие общепринятой классификации МДС у детей и четких критериев, необходимых для постановки диагноза, а также редкость и гетерогенная природа МДС у детей, включающая в себя синдромы, имеющие особенности клинической презентации и течения по сравнению со взрослыми больными, а также многообразие терминов, используемых для обозначения МДС в медицинской литературе, обуславливают сложности диагностики и выбора рациональной тактики терапии в педиатрической практике

Этиология МДС и ЮММЛ мультифакторна, не исключено воздействие внешних факторов, но основную роль играют генетические предпосылки, особенно в детском возрасте Эти заболевания представляют собой результат многоступенчатого процесса

аккумуляции генетических повреждений, в частности, мутации генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции миелоидной дифференцировки и пролиферации N-ras, K-ras, NF1 (С М Neimeyer, S Fenu, H Hasle, G Mann, J Stary and E van Wermg,1998)

До настоящего времени диагнозы МДС и ЮММЛ ассоциированы с крайне плохим прогнозом у большинства больных и невозможностью достижения успеха при применении стандартных методов противоопухолевой химиотерапии Не существует единых эффективных протоколов и схем терапии Независимо от состава и интенсивности используемых режимов, вероятность полного излечения МДС с помощью стандартной химиотерапии минимальна, несмотря на возможность достижения в редких случаях полной ремиссии Единственным реально эффективным методом лечения МДС в настоящее время является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) Однако и в отношении места и тактики ТГСК в терапии различных вариантов МДС существует много открытых вопросов, включая определение оптимальных сроков проведения ТГСК и выбор эффективных режимов кондиционирования Несмотря на имеющиеся успехи в изучении данной нозологии, МДС и, в частности, ЮММЛ, по-прежнему остаются сложной практической проблемой в детской онкогематологии, как с точки зрения правильной и своевременной постановки диагноза, так и проведения эффективной терапии Отсутствие крупных мультицентровых рандомизированных исследований не позволяет разрешить многие проблемы, касающиеся данной группы заболеваний

Цель работы

Оценить применимость общепринятых диагностических критериев и эффективность различных видов терапии, определить факторы, влияющие на выживаемость на основании анализа репрезентативной группы детей с ЮММЛ и МДС

Задачи исследования

1 На основании анализа клинико-лабораторных проявлений ЮММЛ выделить основные и дополнительные критерии, необходимые для постановки диагноза

2 Описать клинико-лабораторные проявления МДС и проанализировать применимость современной классификации ВОЗ (2001) к МДС у детей

3 Оценить эффективность различных вариантов терапии (химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, дифференцировочная терапия), используемых при ЮММЛ

4 Оценить эффективность различных вариантов терапии (химиотерапия, трансплантация

гемопоэтических стволовых клеток), используемых при МДС 5 Изучить факторы, влияющие на выживаемость и течение ЮММЛ

Научная новизна

Впервые в России представлен опыт исследования репрезентативной группы больных ЮММЛ Показано, что частыми клиническими проявлениями ЮММЛ являются не только гепатоспленомегалия и лимфаденопатия, но и поражение кожных покровов, а также органов дыхания Определены лабораторные критерии ЮММЛ, среди которых ведущими в постановке диагноза являются моноцитоз выше 1х Ю'/л (в 100% случаев), гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы «влево», различной степени выраженности анемия и тромбоцитопения, повышение концентрации фетального гемоглобина (НЬР) в крови, спонтанный рост колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников (ОМ-колонии) периферической крови в полутвердой агаровой среде, цитогенетические аномалии Из других лабораторных данных наиболее частой находкой является гипергамм аглобулинемия

Впервые в отечественной педиатрической практике применена комбинированная терапия с использованием в низких дозах цитозин-арабинозида (Ага-С, 25 мг/м2) и высоких доз (100 мг/м2) 13-цис-ретиноевой кислоты (Роаккутан®, «Хоффманн-Ля Рош», Швейцария) в качестве терапии первой линии у больных ЮММЛ младшей возрастной группы (младше 3-х лет) Впервые показана достаточно высокая эффективность данного метода терапии у детей до 1 года с концентрацией НЬР менее 10%, который позволяет в ряде случаев достичь полной клинико-гематологической ремиссии, а также способствует улучшению качества жизни пациентов и позволяет провести поиск альтернативного донора для ТГСК

Впервые в России были проведены ТГСК больным ЮММЛ от геноидентичных и неродственных совместимых доноров с достижением полной ремиссии у 3 из 6 пациентов (50%), интервал наблюдения составил 9,24 и 34 месяца

Практическое значение работы

• Показано, что диагноз ЮММЛ можно предположить при наличии совокупности таких клинических симптомов как гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, лихорадка, как правило, сочетающихся со специфическим поражением кожных покровов и органов дыхания (ларингит, бронхит, пневмопатия), которые выявляются преимущественно у детей раннего возраста Окончательный диагноз может быть установлен при сочетании

данной симптоматики со следующими лабораторными критериями моноцитоз в крови выше 1х109/л, лейкоцитоз выше 10« 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, наличие бластных клеток менее 20% от содержания лейкоцитов в периферической крови и от ядросодержащих клеток в костном мозге (к/м), повышение концентрации НЬР больше возрастной нормы, спонтанный рост вМ-колоний

• Повышение количества клеток миелоидной и моноцитарной линии в крови является морфологической основой ЮММЛ и в 100% случаев обнаруживается уже в дебюте заболевания

• ЮММЛ необходимо включать в круг дифференциального диагноза у детей младшего возраста (до 3-х лет) при наличии таких ведущих симптомов как гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и лихорадка

• Комбинированная терапия Ага-С в дозе 25 мг/м2 (10-дневные ежемесячные курсы, подкожное введение) в сочетании с постоянным приемом роаккутана в суточной дозе 100 мг/м2 рекомендуется в качестве первой линии у детей с ЮММЛ младше 1 года и концентрацией НЬР менее 10% в крови

• При отсутствии эффекта от комбинированной терапии Ага-С в низких дозах и роаккутана в течение 8-10 месяцев необходимо решить вопрос о проведении ТГСК Для детей старше 1 года и с концентрацией НЬР выше 10% единственным эффективным методом терапии является ТГСК

• При наличии НЬА-совместимого родственного донора показана ТГСК в дебюте заболевания при удовлетворительном соматическом состоянии больного

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику детских онкогематологических и гематологических стационаров г Москвы (ГУ Российская детская клиническая больница, Морозовская городская детская клиническая больница департамента здравоохранения г Москвы)

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ФГУ ФНКЦ ДГОИ совместно с сотрудниками ГУ РДКБ 18 01 08 По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы

Работа выполнена в отделе клинической гематологии и трансплантологии гемопоэтических стволовых клеток (зав - кмн ММШнейдер) ФГУ ФНКЦ ДГОИ

(директор, член-корреспондент РАМН, проф А Г Румянцев), на базах отделения общей гематологии (зав отд — к м н М А Масчан) и трансплантации костного мозга (зав отд -д м н Е В Скоробогатова) ГУ РДКБ (главный врач - д м н , проф Н Н Ваганов)

Структура и объем диссертации

Диссертация включает следующие разделы введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследования, 2 главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации Объем работы составляе^^страницы машинописного текста Работа иллюстрированаУ^таблицами^^ рисунками и ^ клиническими примерами Библиография включает^" источников отечественной и ^/'источников иностранной литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования.

В исследование включены 60 пациентов с доказанными диагнозами МДС и МД/МПЗ, госпитализированные в гематологические отделения ГУ РДКБ с августа 1993 года по сентябрь 2006 года У 39 больных (65%) был установлен диагноз ЮММЛ (включая ЮММЛ в стадии трансформации в острый лейкоз, ЮММЛ-Т - 7 пациентов), у 16 - различные формы МДС (26,7%) рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) -11 пациентов (18,3%), рефрактерная цитопения с мультшшнейной дисплазией (РЦМД) - 3 (5%), рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС) - 1 пациент (1,7%), рефрактерная цитопения с мультшшнейной дисплазией и кольцевидными сидеробластами (РЦМД и КС) - 1 пациент (1,7%), у 5 пациентов - МД/МПЗ (8,3%) ХММЛ - 4 (6,7%) пациента (включая 2-х пациентов с диагнозом ХММЛ в стадии трансформации в острый лейкоз, ХММЛ-Т) и 1 пациент с диагнозом аХМЛ (1,7%)

При постановке диагноза учитывали анамнез, клинические проявления, данные лабораторных методов обследования

При сборе анамнеза учитывали возраст на момент начала заболевания, особенности клинической картины и данные лабораторных исследований в дебюте заболевания, длительность течения заболевания к моменту постановки диагноза При оценке клинического статуса больных ЮММЛ принимали во внимание лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, симптомы интоксикации (лихорадка, потеря веса, снижение аппетита и физической активности), анемический и геморрагический синдромы, наличие

специфического поражения кожных покровов (сыпь папулезного и пятнисто-папулезного характера с преимущественной локализацией на лице и верхней половине туловища) и органов дыхания (бронхит, пневмония, плеврит) Обращали внимание на наличие паранеопластических симптомов (артрит, аутоиммунный гемолиз)

При оценке клинического статуса больных МДС и другими формами МД/МПЗ (XMMJI, aXMJI) учитывали такие клинические симптомы как гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, симптомы интоксикации, а также бледность, геморрагический синдром, инфекционные осложнения

Комплекс обследования включал анализ крови на автоматическом анализаторе, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, определение эритроцитарных индексов и изучение морфологии эритроцитов, биохимический (б/х) анализ крови, пункцию костного мозга (3-4 точки), трепанобиопсию, стандартное цитогенетическое исследование костного мозга (не у всех больных комплекс исследований был выполнен полностью) Помимо общепринятых методов выполнялись также иммунологическое (определение уровня сывороточных иммуноглобулинов - Ig, антинуклеарного фактора - a-NF, тромбоцит-ассоциированных антител - ТАА, проба Кумбса) и вирусологическое исследования крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие цитомегаловируса (CMV), Эпштейн-Барр вируса (EBV), вируса герпеса VI типа Последние два исследования проводились в основном больным ЮММЛ для дифференциальной диагностики с вирус-ассоциированными миелопролиферативными синдромами Кроме того, у большинства пациентов с предположительным диагнозом ЮММЛ проводились два дополнительных анализа определение концентрации HbF и спонтанного роста GM-колоний

Диагноз ЮММЛ устанавливали на основании диагностических критериев, рекомендованных ВОЗ в 2001 году (Е S Jaffe, N L Harns, Н Stein, J W Vardiman Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues)

1 абсолютное количество моноцитов периферической крови составляет более 1x10%,

2 бластные клетки (включая промоноциты) составляют менее 20% от числа лейкоцитов крови и от ядросодержащих клеток к/м,

3 подтверждено отсутствие Ph-хромосомы или bcr/abl химерного гена,

4 дополнительно два или более из следующих критериев

• HbF выше возрастной нормы,

• наличие незрелых нейтрофильных предшественников в периферической крови,

• содержание лейкоцитов выше 10x109/л,

• наличие клональных хромосомных аномалий (в т ч, моносомии 7 хромосомы),

• гиперчувствительность миелоидных предшественников к гранулоцитарно-макрофагальным колониестумулирующим факторам (GM-CSF) in vitro

При постановке диагноза различных форм МДС и МД/МПЗ также учитывали диагностические критерии, рекомендованные ВОЗ (2001)

Из 60 больных терапию получили 50 (83%), остальным 10 (16,7%) пациентам терапию не проводили, что был обусловлено отказом родителей от лечения В лечении детей с МДС и МД/МПЗ использовали различные виды терапии в связи с отсутствием единых схем и протоколов ведения больных В каждом конкретном случае руководствовались индивидуальным подходом при подборе терапии, учитывая диагноз, клинический статус больного на момент постановки диагноза, а также наличие HLA-совместимого донора В связи с чем для удобства анализа результатов лечения и изложения материла терапия рассматривалась с патогенетической точки зрения, а различные виды лечения обозначены как «терапия I, II и III линий», что носит условный характер В качестве I линии применялись

1 Иммуносупрессивная терапия циклоспорином А проводилась 3 больным 2 пациентам с РАИБ и 1 - с РЦМД

2. Интенсивная цитостатическая полихимиотерапия (ПХТ) проводилась детям с РАИБ, ЮММЛ и ХММЛ (включая ЮММЛ-Т и ХММЛ-Т) и одному ребенку с РЦМД в стадии трансформации в острый лейкоз Использовали различные схемы терапии и протоколы (ОМЛ-ММ-2000, протокол для лечения больных с рецидивами ОМЛ и рефрактерными формами острых миелобластных лейкозов - TRIAL-Relapsed 2001/01, AVL-BFM-87, 90, 93, IPN-AML-93) В курсы ПХТ входили антиметаболиты (Ага-С, флударабин, кладрибин, метотрексат, меркаптопурин), алкилирующие агенты (ифосфамид и циклофосфамид), этопозид, антрациклины (даунорубицин, идарубицин, митоксантрон), соединения платины (карбоплатина), гемтузумаба озогамицин («Милотарг», «Wieth», США), иринотекан («Campto», «Aventis Pharma», Великобритания)

3 Дифференцировочная терапия с использованием роаккутана в дозе 100 мг/м2 (ежедневно, пероральный прием) и низких доз Ara-С в дозе 25 мг/м2 (п/к, ежемесячные 10-дневные курсы) Длительность терапии зависела от качества ответа Данную терапию получали только дети с диагнозом ЮММЛ в качестве терапии 1 линии или в качестве поддерживающей терапии после интенсивной ПХТ или ТГСК В единичных случаях проводилась монотерапия роаккутаном в дозе 100 мг/м2 4. Другие виды терапии

• Терапия с использованием ингибитора фарнезилтрансферазы - типифарниба («Зарнестра»®, «Johnson and Johnson» PRD) в дозе 300 мг/м2 (пероральный прием) проводилась трем пациентам с ЮММЛ в качестве терапии I линии либо в качестве под держивающей терапии после проведения интенсивной ПХТ,

• «Пробная» витаминотерапия (витамин В6, Bi2, фолиевая кислота) применялась у больных РАКС и РЦМД и КС,

• Химиотерапия 6-меркаптопурином (б- МП) в дозе 50 мг/м2, гидроксимочевиной в дозе 1-1,5 г/м2 и стандартными дозами Ага-С 40 мг/м2 (в/в) назначалась в основном в дебюте заболевания больным РАИБ и ЮММЛ

• В качестве терапии II и III линий применялись

1 Интенсивная ПХТ по протоколам лечения ОМЛ назначалась в основном больным ЮММЛ при отсутствии эффекта от дифференцировочной терапии

2 ТГСК проводилась больным ЮММЛ при отсутствии эффекта от проводимой дифференцировочной терапии и ПХТ, а также больным РАИБ В качестве донора выступали родственный и неродственный HLA-совместимые, а также частично совместимый доноры, аутологичная ТГСК, гаплоидентичная трансплантация Двум детям трансплантация проводилась в зарубежной клинике

3 Терапия, направленная на ингибирование апоптоза клеток костного мозга в составе ципрофлоксацин в дозе 30 мг/кг/сут + пентоксифиллин в дозе 30 мг/кг/сут + дексаметазон 2 мг/м2/сут (пероральный прием препаратов) была проведена одному пациенту с РАИБ, в связи с неэффективностью иммуносупрессивной терапии

При оценке ответа на терапию больных ЮММЛ и МДС за основу взяты критерии, предложенные международной рабочей группой по стандартизации критериев ответа при МДС (BD Cheson, J М Bennett, Н Kantarjianatal,2000)

Статистическая обработка данных

Для статистической обработки клинического материала была создана база данных при помощи программы Exel Математическая обработка данных проводилась с использованием программы Statgraphics и Statistica for Windows 6 0 Различия между группами оценивались с помощью U-критерия Манна-Уитни (непараметрический метод) с уровнем достоверности 0,05 Вероятность выживаемости оценивали при помощи построения кривых по методу Каплана-Майера

Результаты исследования и их обсуждение

Из 60 больных, включенных в исследование, бьио 34 (56,7%) мальчика и 26 (43,3%) девочек, соотношение 1,3 1 Медиана возраста больных на момент начала заболевания составляла 32 месяца (от 1 до 170 мес ) Медиана возраста на момент начала заболевания у мальчиков со всеми формами МДС и МД/МПЗ была достоверно меньше по сравнению с таковой у девочек - 16,5 и 44,5 месяцев соответственно (р=0,033) При анализе отдельных форм МДС и МД/МПЗ достоверные различия не получены

В группе больных ЮММЛ медиана возраста на момент начала заболевания составила 11 месяцев (от 1 до 96 мес), 75% пациентов составили дети в возрасте до 3 лет, отмечалось четкое преобладание мальчиков (соотношение мальчиков и девочек 2,25 1)

В группе больных МДС медиана возраста на момент начала заболевания составила 90 месяцев (от 12 до 165 мес), соотношение мальчиков и девочек -1 1,3

Несмотря на достаточность клинико-лабораторных данных при всех формах МДС и МД/МПЗ диагноз устанавливали очень поздно, в среднем через 5-8 месяцев от появления первых симптомов заболевания медиана интервала от начала заболевания до постановки диагноза составила 5 месяцев (от 0,5 до 84 мес) У 34 (58,6%) пациентов инициальный диагноз был ошибочным у больных ЮММЛ -в 24 случаях (61,5%), медиана интервала от начала заболевания до постановки диагноза составила 3 месяца (от 0,5 до 25 мес)

Клинические симптомы

Клиническая картина при ЮММЛ (табл 1) определялась явлениями интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита, дефицит веса), пролиферативным синдромом (гепатоспленомегалия, лнмфаденопатия) и симптомами, обусловленными цитопенией (бледность, геморрагический синдром) Более чем в половине случаев выявлялась специфическая сыпь, как правило, папулезного (53,6%), реже - пятнисто-папулезного (28,6%) и ксантомного (21,4%) характера с преимущественным расположением на лице и верхней половине туловища В двух случаях выявлялись пятна типа «кофе с молоком» (у одного ребенка гистологически доказан нейрофиброматоз)

У большинства пациентов, 33 (84,5) из 39, помимо классических симптомов ЮММЛ выявлялись и другие проявления болезни гнойный лимфаденит и болевой абдоминальный синдром, обусловленный перерастяжением капсулы печени и селезенки, -у 6 (15,4%) пациентов, тонзиллит - у 4 (10%), в единичных случаях отмечались артрит, периферические отеки и конъюнктивит (2,5%, 5,1%, 7,7% соответственно) Следует особо обратить внимание на высокую частоту поражения бронхолегочной системы - 23 случая

(59%) Нередко именно поражение органов дыхания (бронхит, пневмония, плеврит, специфическая пневмопатия) определяли тяжесть состояния ребенка в дебюте ЮММЛ

Данная симптоматика одинаково часто выявлялась как в дебюте заболевания, так и на момент постановки диагноза

При ХММЛ и аХМЛ клиническая симптоматика аналогична таковой при ЮММЛ за исключением сыпи, которая была лишь в одном случае и не имела специфического характера

Таблица 1 Клиническая симптоматика при ЮММЛ и ЮММЛ-Т на момент начала

заболевания.

Клинические симптомы* Встречаемость

Абс / %

Гепатомегалия (п=38) 38/100

Спленомегалия (п=38) 38/100

Лимфаденопатия (п=3 8) 36/95

Лихорадка (п=33)** 31/94

Бледность (п=39) 35/89,7

Снижение веса (п=36)** 28/77,8

Геморрагический синдром (п=38) 24/63

Специфическая сыпь (п=36)** 19/52,7

Другие симптомы (п=39) 33/84,5

* В дебюте заболевания не все клинические симптомы были доступны анализу ** У пациентов с ЮММЛ-Т указанные симптомы встречались в 100% случаев

При различных формах МДС клиническая симптоматика в основном определялась степенью цитопении (Табл 2)

Таблица 2 Клиническая симптоматика при различных формах МДС

Клинические симптомы Частота встречаемости при РАИБ-1 и РАИБ-2 (п=11), абс/% Частота встречаемости при РЦМД, РЦМД и КС, РАКС (п=5); абс/%

Гепатомегалия 3 /27,2 1/20

Спленомегалия 2 /18,2 1/20

Лимфаденопатия 3/27,2 2/40

Лихорадка 9/82 2/40

Сыпь* 2/18,2 3/60

Снижение веса 5/45,5 3/60

Бледность 11/100 3/60

Геморрагический синдром 6/54,5 2/40

Другие симптомы* * 7/63,6 2/40

*Сыпь не имела специфического характера у одного пациента с РАИБ отмечалась ксантоматозная сыпь, у одного ребенка с РЦМД выявлялись пятна типа «кофе с молоком»(см стр 11), у 3-х пациентов отмечалась пятнисто-папулезная сыпь

** У 4 пациентов отмечались отставание в физическом развитии и стигмы дисморфогенеза, у 2-х пациентов с РАИБ был выявлен артрит, у 2-х пациентов с РЦМД отмечалась периодическая лихорадка, сочетающаяся со спленомегалией и лимфаденопатией

Результаты лабораторных исследований 1 Общий анализ крови

У всех пациентов с ЮММЛ и ЮММЛ-Т в дебюте заболевания отмечался гиперлейкоцитоз (>10x10%), у больных с ХММЛ-в 50%,у больных с РАИБ-лишь в 3-х случаях (30%) При других формах МДС (РАКС и РЦМД) уровень лейкоцитов не превышал 10x10Ч/л Медиана лейкоцитов у больных ЮММЛ и ЮММЛ-Т составила 35х109/л (от 11,4 до 89x10%) и 48,8x10% (от 21 до 162x10%) соответственно, при ХММЛ - 11,85x10% (от 8 до 17,6x10%), при РАИБ - 10*10% (от 3,4% до 21,3 х10%), при РАКС и РЦМД - 4,6x10% (от 2,8 до 5x10%), в единственном случае аХМЛ отмечался высокий лейкоцитоз (до 70x10%)

В лейкоцитарной формуле выявлены следующие изменения

• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево в дебюте заболеваний был у всех больных ЮММЛ и ЮММЛ-Т (медиана содержания гранулоцитарных предшественников составила 8% и 7% соответственно) При ХММЛ незрелые гранулоцитарные предшественники выявлялись в 3-х случаях из 4-х, при РАИБ - в 4-х (44%) из 9 Сдвиг лейкоцитарной формулы не был выявлен ни в одном случае РАКС и РЦМД

• Властные клетки обнаруживались при всех формах МД/МПЗ и при РАИБ У 13 (42%) из 31 обследованного больного ЮММЛ и в 3-х из 4-х случаев ХММЛ относительное содержание бластных клеток составило от 1 до 5%, у 1/3 пациентов с ЮММЛ в дебюте заболевания бластные клетки не найдены При РАИБ бластные клетки выявлены у 3-х (33,3%) из 9 обследованных больных

• Абсолютный моноцитоз в дебюте заболевания отмечался у подавляющего большинства больных ЮММЛ, у 35 из 36 (медиана моноцитов - 6,7*10%), у всех больных ХММЛ и аХМЛ, и в 4-х (44,4%) из 9 случаев РАИБ Данный показатель не был повышен ни в

одном случае РАКС и РЦМД

• Нормобласты выявлены в половине случаев МД/МПЗ, в 1/4 случаев РАИБ и не обнаруживались при РАКС и РЦМД

• Эозинофилия и базофилия выявлялись у больных МД/МПЗ при ЮММЛ у 7 и 4-х из 28 обследованных пациентов (25% и 14,3% соответственно), в одном случае ХММЛ число эозинофилов и базофилов было повышено

Помимо изменений лейкоцитарной формулы в анализах периферической крови выявлялись различной степени выраженности анемия и тромбоцитопения

• В дебюте ЮММЛ в 50% случаев обнаруживалась анемия легкой степени (НЬ - 110-90 г/л), в 1/3 случаев - среднетяжелая (НЬ 90-70 г/л) и лишь у 5 пациентов из 30 обследованных (16,7%) - тяжелая анемия (НЬ <70 г/л) У больных ХММЛ в дебюте заболевания уровень НЬ всегда был выше 70 г/л, при РАИБ тяжелая степень анемии определялась у 2-х пациентов (18%), у больных РАКС анемия всегда носила тяжелый характер Для большинства больных МДС и МД/МПЗ характерным является микроцитоз или нормоцитоз эритроцитов, у 50 (89%) из 56, при ЮММЛ чаще отмечался микроцитоз, у 19 (65,5%) из 29, у всех больных отмечался анизоцитоз и пойкилоцитоз Повышение уровня ретикулоцитов было выявлено у 17 (56,7%) из 30 обследованных больных, чаще при ЮММЛ, у 10 (71,4%) го 14 пациентов Высокий уровень ретикулоцитов в 78% случаев был обусловлен «псевдоретикулоцитозом», что указывает на неэффективный эритропоэз

• Тромбоцитопения в дебюте заболевания отмечалась практически у всех больных, только у 4-х (7,5%) из 53 обследованных пациентов уровень тромбоцитов бьи в пределах нормальных значений

Показатели периферической крови при постановке диагноза практически не отличались от таковых в дебюте заболевания

2 Биохимический анализ крови

У большинства больных МД/МПЗ и МДС отмечалось повышение уровня лактатдегидрагиназы (ЛДГ), нередко - незначительное повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции и снижение альбумина На момент постановки диагноза повышение ЛДГ было отмечено у 42-х (75%) из 56 пациентов в 100% случаев ХММЛ (медиана -1025 МЕ/л), у 7 (87%) из 8 больных РАИБ (медиана - 519 МЕ/л), у 29 (71%) из 38 пациентов с ЮММЛ и ЮММЛ-Т (медиана - 708 МЕ/л и 755 МЕ/л соответственно) Максимально высокая концентрация ЛДГ была у больного ХММЛ -

2077 МЕ/л (при норме - до 320 МЕ/л) При РЦМД ЛДГ незначительно была повышена (медиана — 402 МЕ/л)

Повышение общего билирубина выявлено у 21 (36%) из 58 пациентов, чаще всего при ХММЛ - у 3-х из 4-х обследованных больных При ЮММЛ и ЮММЛ-Т частота повышения уровня общего билирубина составила 38,7% (у 12 из 31 пациента) и 28,6% (у 2-х из 7) соответственно У 17 (30%) из 57 обследованных пациентов с МДС и МД/МПЗ отмечалось снижение альбумина

Ни один из стандартных биохимических показателей не являлся диагностически значимым критерием

3 Цитоморфологическое исследование костного мозга

Исследование к/м было проведено всем больным МДС и МД/МПЗ В миелограмме оценивали клеточность, наличие и выраженность диспоэза, содержание бластных клеток, моноцитов и промоноцитов

Для большинства форм МДС и МД/МПЗ (39 случаев - 65%) характерна гиперклеточность к/м В 15 (25%) случаях отмечался гипоклеточный и лишь у 6 пациентов (10%) нормоклеточный к/м Чаще всего гиперклеточныи к/м выявлялся при ЮММЛ - у 27 (84%) пациентов, а также у всех больных РЦМД и РАКС Гиперклеточность к/м в основном была обусловлена гиперплазией гранулоцитарного ростка При ЮММЛ гиперплазия гранулоцитарного ростка была отмечена у 22 пациентов (68,7%), она часто сопровождалась одновременным сужением эритроидного ростка - у 20 (62,5%) пациентов

При трансформации заболевания в острый лейкоз отмечалось сужение как гранулоцитарного, так и эритроидного ростков Аналогичные изменения выявлены при РАИБ - у 8 (72,7%) пациентов При ХММЛ и РЦМД не было найдено каких-либо особенностей Количество мегакариоцитов (МКЦ) при МДС и МД/МПЗ, как правило, снижено, либо они не выявлялись вовсе - в половине случаев

Одно из самых частых изменений в миелограмме — моноцитоз, который был обнаружен у 54 (90%) больных Моноцитоз отмечался у всех больных ЮММЛ и у 10 (62,5%) - с МДС Наиболее высокий уровень моноцитов в к/м обнаружен при ЮММЛ (36%), ЮММЛ-Т (26,4%), а также при ХММЛ (22%), самый низкий - при РАКС и РЦМД (средний уровень - 6,32%) В ряде случаев в к/м выявлялись промоноциты в половине случаев ЮММЛ (максимальное содержание 4,6%) и в 75% случаев ХММЛ Максимально высокий уровень промоноцитов (10,8%) был выявлен при ХММЛ, минимальный при РАИБ-2,4%

Нередко при МДС и МД/МПЗ в к/м отмечались эозинофилия и базофилия - у 30 (50%) и 23 (38,3%) больных соответственно, чаще всего при ЮММЛ и ЮММЛ-Т у 19 (59,4%) и 4-х (57,1%) пациентов соответственно, реже при РАИБ - у 4-х (36,4%) пациентов и в единичных случаях ХММЛ и РЦМД Базофилия чаще встречалась при РАИБ и ЮММЛ-Т (в половине случаев), реже при ЮММЛ - у 12 (37,5%) пациентов и в одном случае ХММЛ Базофилия не отмечалась при РЦМД и РАКС

Практически у всех больных МДС и МД/МПЗ (за исключением РАКС и РЦМД) количество бластных клеток в к/м было повышено, у 53-х (88%) пациентов бластные клетки были отнесены к недифференцированным Лимфоидная, моноцитарная и мегакариоцитарная популяции бластных клеток выявлялись редко, в 5%, 5%, 1,6% случаев соответственно У 35 (58,3%) пациентов бластная популяция была полиморфной

Кольцевидные сидеробласты обнаружены у больных РАКС (относительное содержание 79%) и РЦМД и КС (65%), единичные клетки выявлены у одного больного ЮММЛ

Диспоэз отмечался во всех ростках кроветворения, преимущественно в гранулоцитарном и эритроидном

• Дисгранулоцитопоэз выявлен у 42 (71,2%) из 59 обследованных пациентов, чаще всего при РАИБ - у 10 (09,9%) пациентов и у всех больных РЦМД и РАКС С одинаковой частотой диспоэз отмечался при ЮММЛ и ЮММЛ-Т - у 21 (65,6%) и 4-х (57,1%) пациентов соответственно Морфологические изменения в клетках гранулоцитарного ростка затрагивали ядро клетки (ядерно-цитоплазматическая диссоциация, гипо- и гиперсегментация и уродливость ядер, гиперплоидия, кольцевидные формы) и цитоплазму (гипо- и гипергрануляция, базофильная и токсическая зернистость, гигантские гранулы) Изменения в ядрах обнаруживались с разной частотой при всех формах МД/МПЗ и МДС за исключением РАКС и РЦМД, изменения в цитоплазме - чаще при РАИБ

• Дизэритропоэз был выявлен у 34 (60,7%) из 56 обследованных пациентов Чаще всего изменения в эритроидном ростке обнаруживались у пациентов с ХММЛ, РАКС и РЦМД и были представлены, как правило, мегалобластоидностью (при всех формах МДС), «цитоплазматические мостики» и многоядерность встречались с одинаковой частотой при РАИБ, ЮММЛ и РАКС - у 1/3 пациентов

• Дисмегакарицитопоэз был отмечен у 25 (47,2%) из 53-х обследованных пациентов, чаще при РАИБ и ХММЛ в виде микро- и мононуклеарных форм МКЦ, сепарации ядер, в редких случаях - патологических и гигантских форм

4 Трепанобиопсия к/м проведена 17 (28,3%) пациентам В половине случаев костный мозг имел гиперклеточный характер, у 3-х (17,6%) пациентов - гипоклеточный и у 5 (29,4%) - нормоклеточный У большинства больных выявлялось расширение гранулоцитарного и сужение эритроидного ростка, как и в аспирате к/м

Властные клетки менее 5% и в интервале от 5 до 20% встречались редко, у 2-х (11,8%) пациентов У одного пациента обнаружено атипичное расположение миелоидных предшественников (ALIP) Фиброз был выявлен в 5 (29,4%) случаях у больных ЮММЛ, РЦМД, аХМЛ и у двух пациентов с РАИБ

5 Цитогенетическое исследование к/м проведено 41 (68,3%) пациенту У 21 (51,2%) больного выявлены хромосомные аберрации (табл 3) Наиболее частыми цитогенетическими аномалиями в обследованной когорте больных были варианты с вовлечением 7-й хромосомы - у 11 (26,8%) пациентов в и комбинированные хромосомные аномалии - у 10 (24,4%) пациентов, с одинаковой частотой обнаруживались трисомия 21-й и 8-й хромосом - у 3-х (7,3%) пациентов

Цитогенетические аномалии выявлены у всех больных ХММЛ и РЦМД При ХММЛ аномалии, как правило, имели комбинированный характер (у 3-х из 4-х пациентов), одинаково часто (у половины пациентов) встречались моносомия 7-й хромосомы, трисомия 8-й и 21-й хромосом При РЦМД отмечались такие аберрации, как инверсия 9 и трисомия 8 хромосом (при трансформации заболевания в ОЛ), а также комбинированные аномалии (inv 11 (q21,q23), -14, нестабильные аберрации)

На втором месте по частоте встречаемости цитогенетических аномалий были больные РАИБ - 6 (66,7%) из 9 обследованных У большинства пациентов выявлялись моносомия 7-й (44,4%) хромосомы и комбинированные хромосомные аномалии (+4, +19, -У, del 16-й хромосомы, t(2p))

Гораздо реже цитогенетические аномалии обнаруживались при ЮММЛ, у 7 (29%) из 24-х пациентов Чаще всего встречались моносомия 7-й хромосомы - у 4-х (16,6%) пациентов и комбинированные аномалии - у 3-х (12,5%) пациентов, в единичных случаях отмечались гиперплоидия, del (6)(ql5,q21), t(4,13), add 6, mv 9, del (16q), +5, +22

Таблица 3 Цитогенетические аберрации при различных нозологических формах

Цитогенетические аберрации* РАИБ -1/ РАИБ-2 ЮММЛ/ юммл-т ХММЛ/ хммл-т, яХМЛ РАКС и др

Количество обследованных больных 9(81,8%) 24(61,5%) 5(100%) 3 (60%)

Нормальный кариотип 3 (33,3%) 17(70,8%) - -

Моносомия 7 4 (44,4%) 4(16,6%) 2 (40%) -

Комбинированные 3 (33,3%) 3(12,5%) 3 (60%) 1 (33,3%)

Трисомия 8 - - 2 (40%) 1 (33,3%)

Трисомия 21 хромосомы 1 (11,1%) - 2 (40%) -

Гиперплоидия - 1 (4,2%) 1 (20%) -

Другие аномалии 3 (33,3%) 5 (20,8%) 3 (60%) 2 (66,6%)

Inv 9 - 1 (4,2%) 1 (20%) 1 (33,3%)

+4,+19 1 (11,1%) - . -

Del (16) (ql5,g21) - 1 (4,2%) - -

(-Y,-7,-21), del(16),+3 иеидентифицированиых маркера 1(11,1%) - - -

+11, кольцевидная хромосома - - 1 (20%) -

t(4,10) +10, 10 q- - 1 (20%)

t(4,13), add (6) - 1 (4,2%) -

Invl 1 (q21,q23),-14, нестабильные аберрации - - 1 (3%)

Inv9, del (16) - 1 (4,2%) -

+ 15 - 1 (4,2%) - -

tf2p) 1 (11,1%) - -

+22 - 1(4,2%) - -

* у некоторых больных одновременно обнаруживались несколько цитогенетических аномалий

б Клоногенное культивирование периферической крови (КОЕ-ГМ) в полутвердой агаровой среде проводилось только больным ЮММЛ и ЮММЛ-Т Спонтанный рост колоний получен у 21 (75%) из 28 обследованных пациентов, что подтверждает диагноз Отрицательный результат при наличии основных критериев не исключает ЮММЛ

7. Содержание фетального гемоглобина в крови определено у 48 (80%) пациентов, преимущественно у больных ЮММЛ, как дополнительное исследование, позволяющее подтвердить диагноз У 41 (85,4%) пациента выявлено повышение концентрации НЬИ (от 2,6% до 87%, медиана -11,6%) У 32 (91,4%) из 35 обследованных пациентов с ЮММЛ, включая ЮММЛ-Т, НЬБ был повышен (от 2,6% до 87%, медиана 19%) У 9 из 10 обследованных пациентов с МДС данный показатель также превышал норму (от 2,6% до 34,2%, медиана 9,8%), что указывает на вовлеченность эритроидного ростка в патологический процесс с развитием диспоэза и перестройкой на фетальный тип кроветворения

8 Иммунологическое исследование периферической крови, как правило, проводилось в качестве дополнительного исследования Из иммунологических нарушений чаще всего выявлялась поликлональная гипергаммаглобулинемия - у 23-х (63,9%) из 36 пациентов, в основном, за счет повышения уровня - в 18 (78%) случаях (от 1200 мг/дл до 2630 мг/дл, медиана - 1670 мг/дл) Чаще повышение отмечалось у пациентов с ЮММЛ - в 15 (65,2%) из 23-х случаев Снижение уровня выявлено у 3-х (8,3%) пациентов у одного пациента с ЮММЛ-Т и у двух - с РАИБ

Таблица 4 Основные изменения в лабораторных показателях при ЮММЛ (на момент постановки диагноза)

Лабораторные показатели Количество детей (абсолютные значения) Частота встречаемости (%)

Лейкоцитоз (> 10x10%) 31/32 97

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 30/32 94

Моноцитоз(> 1x10%) 32/32 100

Нормобласты в крови 24/32 75

Властные клетки в крови 28/32 87,5

Анемия (НЪ<110 г/л) 32/32 100

Тромбоцитопения (тромбоциты <150 х109/л) 30/32 94

Микроцитоз (МСУ <80 рт3) 19/29 65,5

Повышение ЛДГ (> 320 МЕ/л) 22/31 71

Гиперклеточностъ к/м 27/32 84,4

Расширение гранулоцитарного ростка в к/м 22/32 69

Сужение эритроидного ростка в к/м 20/32 62,5

Расширение моноцитарного ростка в к/м (> 2%) 31/32 97

Властные клетки > 5% в к/м 25/32 78

Повышение НЬБ 27/29 93

Спонтанный рост вМ- колоний 18/25 72

Повышение сывороточных 14/22 64

Результаты терапии

10 (17%) пациентам из 60 терапия не проводилась (5 пациентов с ЮММЛ, 3 с РАИБ и 1 пациент с РЦМД) Из 10 пациентов, не получивших терапию, на момент окончания исследования были живы 2 (20%) пациенты с РАИБ-2 и с РЦМД (период наблюдения составил 15 и 48 месяцев соответственно)

Остальным пациентам проводились следующие виды терапии I. Иммуносупрессивная терапия 1. Циклоспорин А Монотерапия циклоспорином А была проведена 3 пациентам двум с РАИБ и одному с РЦМД У 2-х пациентов с гипоклеточным к/м (РАИБ и РЦМД) получено минимальное гематологическое улучшение, в одном случае непродолжительное (3 мес) Из 3-х пациентов, получивших иммуносупрессивную терапию, в настоящее время жив и имеет минимальное клинико-гематологическое улучшение 1 пациент с диагнозом

РЦМД (длительность терапии 2 месяца, длительность наблюдения - 19 мес )

2. Кортикостероиды Терапия преднизолоном проводилась короткими курсами (максимально до 4-х недель) в дозе от 1 до 3 мг/кг/сут больным ЮММЛ в дебюте заболевания в связи с тяжелым состоянием, а также с целью купирования геморрагического синдрома

II. Ингибирование апоптоза клеток костного мозга Комбинированная терапия с использованием пентоксифиллина в дозе 30 мг/кг/сут + ципрофлоксацина в дозе 30 мг/кг/сут + дексаметазона в дозе 2 мг/м2 была применена только у одного пациента с диагнозом РАИБ Терапия проводилась в течение 2,5 месяцев, эффект не получен

III. Интенсивная полпхимиотерапия (ПХТ,) проводилась 30 пациентам в качестве терапии I линии - 20 пациентам, II линии - 9 и III линии - 2 пациентам, один больной ЮММЛ получил ПХТ повторно после 6-ти месячного курса дифференцировочной терапии Больные получали от 1 до 5 курсов ПХТ (в среднем 3) Независимо от диагноза, режимов и состава высокодозных курсов, интенсивная ПХТ была малоэффективной, только у 17 (56,7%) пациентов был получен транзиторный ответ

• полная клинико-гематологическая ремиссия достигнута у 5 (29,4%) детей с диагнозами РАИБ (1), ХММЛ (1), ЮММЛ (3) Длительность ремиссии составила от 3,5 до 30 месяцев (медиана - 13 мес ),

• парциальная ремиссия констатирована у 4-х (23,5%) пациентов РАИБ (2) и ЮММЛ (2) Длительность ремиссии составляла от 2 до 5 месяцев (в среднем 2,9 мес),

• клинико-гематологическое улучшение отмечено у 8 (47%) больных РАИБ (1), ХММЛ (1), ЮММЛ - 6 больных Длительность ответа - 2 месяца (у 1 пациента - 6 месяцев)

У 13 (43,3%) пациентов не был получен даже транзиторный ответ

• стабилизация состояния отмечалась у 8 пациентов (РАИБ-1, ХММЛ-2, ЮММЛ-5),

• прогрессия заболевания на лечении произошла у 5 пациентов, несмотря на лечение (РЦМД-1, РАИБ-1, ЮММЛ-3), 2 ребенка из 5 с диагнозом РАИБ и ЮММЛ умерли в состоянии аплазии кроветворения после ПХТ

В дальнейшем 8 (26,7%) пациентам из 30, получившим ПХТ, проводилась ТГСК в качестве терапии II и III линий

Из 17 детей, имевших промежуточный ответ на ПХТ, только один пациент с диагнозом ЮММЛ-Т на момент окончания исследования находился в полной клинико-гематологической ремиссии (интервал наблюдения 37,5 месяцев)

Из 30 пациентов, получивших интенсивную ПХТ, на момент окончания исследова-

ния были живы 5 (16,7%) пациентов с диагнозом ЮММЛ У 3-х из них сохранялась полная ремиссия, достигнутая после проведения неродственной НЬА-совместимой ТГСК (2 пациента, интервал наблюдения - 23,5 и 34 мес) и проведения интенсивной ПХТ (1 пациент) У 2-х больных отмечалась прогрессия заболевания после проведения ПХТ (ЮММЛ) и после проведения ПХТ с последующей родственной НЬА-совместимой ТГСК (ЮММЛ), интервал наблюдения составил 13 и 24 месяца соответственно

Кривая общей выживаемости пациентов с ЮММЛ, получивших интенсивную ПХТ, представлена на рис 1 (медиана выживаемости составила 16 месяцев)

Рисунок 1 Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ, получавших высокодозную

ПХТ

IV. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток проведена 11 пациентам (1 пациент умер от кровоизлияния в головной мозг на этапе кондиционирования) Группа больных, получивших ТГСК и подлежащих оценке, немногочисленна и полиморфна

- пациенты имели разные варианты МДС и МД/МПЗ РАИБ-4, ЮММЛ-6, ЮММЛ-Т-1,

- клинический статус на момент проведения ТГСК был различным у всех больных и, во многом, эти отличия были связаны со степенью агрессивности заболевания, а также с предшествовавшим лечением,

- проводились различные виды ТГСК,

- использовались разные режимы кондиционирования (табл 5)

У 5 пациентов был получен транзиторный ответ (ЮММЛ-2, ЮММЛ-Т-2, РАИБ-1) Однако, на момент окончания исследования были живы и находились в полной ремиссии только 3 пациента У двух пациентов (ЮММЛ и ЮММЛ-Т) ответ был потерян через 4 и 2

месяца соответственно Наибольшую эффективность показала неродственная ТГСК только при использовании этого вида ТГСК у 3 (30%) больных из 10 (двух с ЮММЛ и одного с ЮММЛ-Т), получивших ТГСК, получена полная продолжительная ремиссия Одинаковым у всех трех пациентов было отсутствие длительной интенсивной терапии и проведение ТГСК от полностью совместимого неродственного донора

Интервал от начала заболевания до проведения ТГСК в группе больных, получивших неродственную и родственную ТГСК, не имел достоверных различий (средний интервал в обеих группах составил 11,6 и 11,2 месяцев соответственно) При этом 4 из 5 пациентов, достигших состояния ремиссии после проведения ТГСК, на момент трансплантации находились либо в состоянии ремиссии, либо в хронической фазе заболевания (при ЮММЛ)

Таблица 5 Основные характеристики пациентов, получивших ТГСК

Вид Диагноз п Статус Интер- Резуль- Длите- Исход Длитель- Причина

ТГСК перед вал тат льно- ность смерти

ТГСК начало сть наблю-

болезни ремис- дения

-ТГСК сии (мес)

(мес.) (мес)

Ауто ЮММЛ 1 ПР 6 ПР-*Р 2 Смерть 11,5 П

Неродст- ЮММЛ 3 ГУ 5 ПР 28,5 Жив 34 -

венная СТ 12 ПР 11,5 Жив 24 -

П н/д БО - Смерть 11 н/д

РАИБ 3 Т-ОЛ н/д БО - Смерть 21 ОНМК

Т-ОЛ 19 ПР 5,5 Жив 25 -

СТ 21 БО - Смерть 26 ОРТПХ

Родстве- ЮММЛ 3 Т-ОЛ 7 БО - Смерть 12 П

нная Т-ОЛ 22 СТ - Жив 29 -

СТ 4,5 ПР—Р 4 Жив 9 -

РАИБ 1 ГУ 10 БО - Смерть 11 Сепсис

ПР - полная ремиссия, ГУ - гематологическое улучшение, СТ - стабилизация, П -прогрессия, Т-ОЛ -трансформация в острый лейкоз, БО - без эффекта, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОРТПХ острая реакция «трансплантат-против-хозяина»

Таким образом, из 11 пациентов (включая одного пациента, умершего на этапе кондиционирования), получивших ТГСК, на момент окончания исследования были живы 5 (45,5%), в полной ремиссии находились 3 пациента

V. Дифференцировочная терапия

Роаккутан в дозе 100 мг/м2 в сочетании с Ага-С в дозе 25 мг/м2 (п/к) получили 17 пациентов с ЮММЛ (включая 3-х пациентов с ЮММЛ-Т) В зависимости от характера

лечения пациенты были разделены на три группы, (табл 6)

В I группу включены 9 пациентов с диагнозом ЮММЛ, которые получили только дифференцировочную терапию

Во II группу включены 5 пациентов с диагнозом ЮММЛ, которые получали дифференцировочную терапию в качестве терапии I линии с последующим переходом на терапию II линии с применением интенсивной ХТ (3 пациента) и ТГСК (2 пациента) в связи с прогрессией заболевания

В III группу включены 3 пациента с диагнозом ЮММЛ-Т, которые получили дифференцировочную терапию с целью продления клинико-гематологического ответа, достигнутого после проведения ПХТ, или в качестве сдерживающей терапии

Таблица 6 Основные характеристики больных, получавших терапию роаккутаном и

низкими дозами Ага-С

Группа (кол-во) Диагноз Медиана возраста на момент начала болезни, мес (интервал) Длительность от начала болезни до терапии, мес (интервал) Медиана концентрации НЬР, % (интервал) Ответ

1(п=9) ЮММЛ 6,5 (1-46) 3,5 (0,5-10) 8 (1,7-52) ПР-4 ГУ-3 Б/О-5

П(п=5) ЮММЛ 10 (5-38) 5,5 (1,5-8,5) 21,2 (5,7-77,6) Б/О-5

Ш(п=3) ЮММЛ-Т 25 (3,5,25,36) 10(3, 10,17) 3,6 (0, 3,6, 8,2) П-2 ПР-1

Из 14 пациентов, включенных в группы I и И, ответ был достигнут у 7 (50%)

1 полная ремиссия была достигнута у 4 пациентов (медиана - через 9 месяцев от начала лечения) Медиана возраста на момент начала заболевания составила 5 месяцев (от 1 до 8 мес ), медиана уровня НЬР - 4,05% (от 1,7 до 15,3%),

2 клинико-гематологическое улучшение достигнуто у 3-х пациентов (ответ, в среднем, через 3 месяца) Возраст на момент начала заболевания 5, 6,5 и 46 месяцев Концентрация НЬБ 4,2%, 8%, 51,7%

Из 17 пациентов, получивших данную терапию, на момент окончания исследования были живы 12 пациентов (70,6%), у одного ребенка развился ОЛЛ спустя 98 месяцев от начала заболевания Из 5 (29,4%) умерших пациентов только у одного ребенка в результате терапии было достигнуто клинико-гематологическое улучшение, в остальных 4-х случаях ответ на терапию не получен

При оценке выживаемости пациентов с ЮММЛ было показано, что она достоверно выше у больных, получивших неинтенсивную (дифференцировочную) терапию, по

сравнению с

100%

90%

70%

60%

w 50% О

а 40%

30%

20%

10% 0%

N=10, живы 9 (89%±10%)

50 60 70 Время мео

60

100 110 120

Рисунок 2 Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ, получавших терапию на основе роаккутана и низких доз Ага-С

Анализируя данные по эффективности дифференцировочной терапии у больных ЮММЛ, были выявлены факторы, которые могут влиять на выживаемость и, соответственно, могут позволить выбрать правильную тактику терапии К таким факторам относятся возраст на момент начала заболевания и концентрация НЬР Возраст на момент начала заболевания (рис 3) Дети младше 1 года на момент начала заболевания имеют достоверно большую выживаемость, чем дети старше 1 года 100%

Log-Rank Test р=0,00029

60

Время, мес

100

120

Рисунок 3 Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от возраста на

момент дебюта заболевания

1 Возраст на момент начала заболевания менее 1 года, п=20, живы 15 (0,50±0,18)

2 Возраст на момент начала заболевания более 1 года, п=19, живы 3 (0,0)

Концентрация фетального гемоглобина Концентрация НЬБ выше 10% является плохим прогностическим фактором выживаемость больных с концентрацией НЬР менее 10% (составила 46±11%) достоверно больше по сравнению с выживаемостью больных с концентрацией НЬР более 10% (14±11%) (рис 4)

0 20 40 60 80 100 120

Время, мес

Рисунок 4 Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от уровня

фетального гемоглобина

1 Уровень фетального гемоглобина менее 10%, п= 12, живы 9 (0,46±0,11)

2 Уровень фетального гемоглобина более 10% п= 23, живы 8 (0,14±0,11)

При анализе факторов, влияющих на выживаемость, было оценено также значение наличия цитогенетических аномалий все больные были распределены на три группы в зависимости от наличия цитогенетических аномалий (согласно международной системе прогнозирования исхода заболевания при МДС -1Р88)

1 благоприятная группа (нормальный кариотип, -У, -20q)

2 промежуточная группа (другие аномалии)

3 неблагоприятная группа (более 3-х аномалий, а также аномалии 7 хромосомы)

На основании представленных данных оказалось, что выживаемость больных с так называемым «благоприятным» прогнозом согласно цитогенетическим характеристикам (группа I) не выше, чем в группе «промежуточного» и «плохого» прогноза (рис 5)

Таким образом, можно заключить, что при ЮММЛ наиболее значимыми прогностическими факторами из проанализированных являются концентрация НЬБ и возраст на момент начала заболевания, в то время как цитогенетические аномалии, скорее всего, не имеют столь однозначного значения, как при МДС у взрослых пациентов

Время, мес

Рисунок 5 Общая выживаемость больных МДС и МД/МПЗ в зависимости от

характера цитогенетических аномалий

Группа 1 («благоприятная» цитогенетика) п=20, живы 5 (25%), (0,0), Группа 2 («промежуточная» цитогенетика) п=8, жив 1 (12,5%), (0,125±0,117), Группа 3 («неблагоприятная» цитогенетика) п=13, живы 2 (15,4%), (0,0)

Как видно из рис 6, общая выживаемость не зависела от наличия у пациентов цитогенетических аномалий Однако в таких случаях заболевание достоверно чаще претерпевает трансформацию в острый лейкоз (р=0,0004, рис 7)

Время, мес

Рисунок 6 Общая выживаемость пациентов в зависимости от наличия цитогенетических аномалий

1 Пациенты с цитогенетическими аномалиями, 21, живы 5 (0,13+0,10),

2 Пациенты без цитогенетических аномалий, п=20, живы 5 (0)

Рисунок 7. Количество пациентов с трансформацией в острый лейкоз в зависимости от наличия цитогенетических аномалий

Таким образом, из 60 пациентов с различными формами МДС и МД/МПЗ на момент окончания исследования был жив 21 пациент (35%), потеряны из-под наблюдения - 2 (3,3%), умерли - 37 (61,7%). Продолжительность интервала от начала заболевания до смерти у всех пациентов составила от 5 до 46 месяцев (медиана - 21 месяц), у больных ЮММЛ - от 5 до 41 месяца (медиана - 19,5 месяцев).

Основной причиной смерти были прогрессия основного заболевания у 29 пациентов (78,3%), в остальных случаях: острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) - 1 пациент, кровотечение (2 пациента), инфекционные осложнения - у 4-х пациентов, по одному пациенту нет данных.

Трансформация заболевания в ОЛ произошла у 26 (43,3%) пациентов, у 20 (69%) пациентов она послужила причиной смерти; интервал от начала заболевания до трансформации в ОЛ составил от 2 до 98 месяцев (медиана - 16 месяцев).

При сравнении показателей общей выживаемости больных всей группы, больных ЮММЛ и больных другими формами МДС и МД/МПЗ достоверные различия не получены (рис.8). Однако наибольшая 5-летняя выживаемость констатирована в группе больных ЮММЛ.

Время, мес

Рисунок 8 Общая выживаемость пациентов с различными вариантами МДС и МД/МГО

1 Все больные с МДС и МД/МПЗ, п=60, живы 21 (14%±7%),

2 Больные с ЮММЛ и ЮММЛ-Т, п=39, живы 16 (20%±10%),

3 Больные с другими формами МДС и МД/МПЗ, п=21, живы 5 (13%±8%)

При анализе данных демографических и клинических характеристик, лабораторных показателей и особенностей течения и исхода процесса в репрезентативной группе детей, больных разными вариантами МДС и МД/МПЗ за 13 лет наблюдения, можно заключить, что, при очевидной редкости заболевания, пациенты этой нозологической группы имеют вполне четко очерченный синдромокомплекс, на основании которого диагностика этих заболеваний может быть проведена с достаточно высокой достоверностью Учитывая плохой прогноз, отсутствие других эффективных методов лечения, кроме ТГСК, короткий интервал от момента инициальной презентации до фатального исхода при неэффективности терапии, очевидна необходимость надежных ориентиров в определении показаний для проведения адекватного обследования, включая дорогостоящие и сложные в исполнении цитогенетические и молекулярно-цитогенетические анализы и особенно тщательную и квалифицированную оценку миелограммы С целью решения этих проблем и было предпринято данное исследование

Выводы:

1 Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз являлся самой частой формой МД/МПЗ в детском возрасте и составил 2/3 (65%) от всех форм МДС и МД/МПЗ с преимущественной встречаемостью у детей младшей возрастной группы, до 3-х лет

(75%), с преобладанием мальчиков (2,25 1)

2 Диагностические критерии ЮММЛ включают

- клинические симптомы гепатоспленомегалия (100%), лимфаденопатия (95%), лихорадка (94%), специфическая сыпь папулезного, пятнисто-папулезного и ксантомного характера (71,8%), а также поражение органов дыхания (57%),

- основные лабораторные критерии моноцитоз в периферической крови (свыше 1 х109/л), лейкоцитоз свыше 10x10'/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (пролиферация миелоидной и моноцитарной линий является морфологической основой ЮММЛ и в 100% случаев обнаруживается уже в дебюте заболевания), анемия и тромбоцитопения различной степени выраженности (в 100% случаев), в к/м выявляются расширение гранулоцитарного (69%) и в 97% моноцитарного ростков (в 48,7% случаев - омоложение до промоноцитов), сужение эритроидного ростка (62,5%), диспоэз в различных ростках кроветворения при количестве бластных клеток не более 20%,

- дополнительные лабораторные критерии повышение концентрации Н№ больше возрастной нормы - у 32 (91,4%) больных, спонтанный рост колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников периферической крови - у 21-го (75%) больного, цитогенетические аномалии - у 7 (29,2%) больных, поликлонапьная гипергаммаглобулинемия - повышение содержания иммуноглобулинов выявлено у 15 (65,2%) из 23-х больных ЮММЛ

3 МДС имеет свои особенности у детей

- МДС был представлен всеми вариантами, за исключением синдрома 5q- Наиболее частой формой МДС была РАИБ - И (68,7%) пациентов, остальные варианты (РАКС, РАКС и КС, РЦМД) были представлены единичными случаями Классификация МДС, предложенная ВОЗ (2001), может быть применена в педиатрической практике

- Цитогенетические аномалии при МДС в подавляющем большинстве (в 1/3 случаев) были представлены потерей 7 хромосомы или ее короткого плеча и комбинированными аномалиями Показано, что для прогноза долгосрочной выживаемости наличие цитогенетических аномалий и их характер не имели значения

4 Интенсивная цитостатическая химиотерапия, основанная на применении высоких доз цитозин-арабинозида, обычно используемая в лечении ОМЛ, малоэффективна при ЮММЛ и не позволяет достичь долгосрочной выживаемости и выздоровления больных ЮММЛ Только один пациент с диагнозом ЮММЛ-Т (5,3%) из 19,

получивших интенсивную химиотерапию, жив и находился в состоянии длительной полной ремиссии на момент окончания исследования

5 Комбинированная терапия 13-цис-ретиноевой кислотой с низкими дозами цитозин-арабинозида эффективна у больных ЮММЛ младше 1 года и с концентрацией НЬБ менее 10% У 7 (77,8%) из 9 пациентов, получивших данную комбинацию в качестве единственной терапии, был получен ответ у 4-х пациентов достигнута полная ремиссия, у 3-х клинико-гематологическое улучшение

6 Аллогенная ТГСК является единственным куративным методом терапии (терапией выбора) у больных ЮММЛ в продвинутой стадии заболевания (в стадии трансформации в острый лейкоз), а также для пациентов старше 1 года и с концентрацией НЬБ выше 10% Из 6 пациентов, получивших ТГСК от неродственных (3 пациента) и родственных (3 пациента) НЬА-совместимых доноров, полная ремиссия была достигнута у 3-х (50%) пациентов

7 Интенсивная химиотерапия, основанная на применении высоких доз цитозин-арабинозида, обычно используемая в лечении ОМЛ, малоэффективна и не дает преимущества в выживаемости детей, больных МДС все 7 пациентов с МДС, получивших интенсивную химиотерапию, умерли от прогрессии заболевания (5 больных) или осложнений терапии (2 пациента)

8 Выживаемость больных ЮММЛ достоверно выше, если заболевание развивается у детей младше 1 года и с содержанием НЬГ менее 10%

9 Цитогенетические аномалии не влияют на общую выживаемость детей с МДС и ЮММЛ, но повышают частоту трансформации заболевания в острый лейкоз

Практические рекомендации

1 При подозрении на ЮММЛ, особенно у детей младшего возраста (до 3-х лет), рекомендуется проведение следующих обследований подробный анамнез заболевания (возраст на момент начала заболевания; клиническая симптоматика и данные проведенных инициальных результатов обследования), клинический осмотр (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, симптомы интоксикации, немаловажное значение имеют наличие сыпи, поражение органов дыхания), лабораторные исследования должны включать комплекс стандартных анализов общий анализ крови (принципиальное значение имеют моноцитоз свыше 1х109/л, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), б/х анализ крови (повышение уровня ЛДГ),

морфологическое исследование костного мозга с учетом уровня и соотношения основных ростков кроветворения, относительного содержания бластных клеток и моноцитов, включая промоноциты, диспоэза Кроме стандартного комплекса обследования рекомендуется определение концентрации ПЬР и спонтанного роста колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников, стандартное цитогенетическое исследование костного мозга, а также определение уровня сывороточных иммуноглобулинов Окончательный диагноз может быть установлен только при совокупности клинической симптоматики с основными и дополнительными лабораторными данными

Кроме того, необходимо проведение НЬА-типирования больного и членов семьи При отсутствии родственного НЬА-совместимого донора как можно раньше необходимо начать поиск НЬА-совместимого неродственного донора (альтернативного)

2 Для диагностики МДС и МД/МПЗ рекомендуется тот же комплекс обследования, принципиальным является проведение стандартного цитогенетического исследования костного мозга

3 Алгоритм ведения больных ЮММЛ

- Пациентам в возрасте до 1 года и с концентрацией НЬР в крови < 10-15% рекомендуется проведение дифференцировочной терапии с использованием роаккутана в дозе 100 мг/м2 (постоянный пероральный прием) в сочетании с низкими дозами Ага-С (25 мг/м2, п/к) ежемесячными 10-дневными курсами При отсутствии гематологического ответа после 8-10 курсов терапии показана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

- Пациентам в возрасте старше 1 года при показателях НЬБ выше 10-15%, в качестве терапии первой линии, показана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток В период подготовки к ТГСК при удовлетворительном соматическом состоянии пациента возможно проведение дифференцировочной терапии При плохом соматическом состоянии больного, которое определяется симптомами интоксикации, поражением легочной ткани, а также степенью выраженности пролиферативного синдрома, показано проведение ПХТ с последующей возможной предтрансплантационной спленэктомией с целью уменьшения массы опухоли и трансфузионной зависимости

- Пациентам с другими формами МД/МПЗ (ХММЛ и аХМЛ) и с МДС показана ТГСК При плохом соматическом состоянии больного перед проведением ТГСК необходима интенсивная цитостатическая химиотерапия

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Хачатрян Л А, Самочатова Е В Хронический миеломоноцитарный лейкоз у детей Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2003, Т2, №4 с 10-17

2 Л А Хачатрян, МА Масчан, ЕВ Самочатова, ММ Шнейдер, ДД Байдильдина, Г Г Солопова, Е В Сунцова, Л И Жарикова, У Н Петрова, В В Синицына, Г А Новичкова, А А Масчан Дифференцировочная терапия с использованием 13-цис-ретиноевой кислоты и низких доз цитозин-арабинозида у детей с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом Онкогематология, 2008, № 1-2 с 19-24

3 Л А Хачатрян, Е В Самочатова, М А Масчан, Д Д Байдильдина, Г Г Солопова, А А Масчан Результаты терапии ювенильного мнеломоноцитарного лейкоза у детей Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 с 423

4 ММ Шнейдер, Л А Хачатрян, С А Варфоломеева, 3 М Дышлевая, Л И Жарикова, Д Д Байдильдина, Е В Сунцова, Л Н Шелихова, Ю Г Абугова, Д В Литвинов, М А Масчан, Н В Мякова, Е В Скоробогатова, Г А Новичкова, Е В Самочатова, А А Масчан, А Г Румянцев «Цитозаровое легкое» осложнение химиотерапии у детей с острым миелобластным лейкозом и миелодиспластическим синдромом Детская онкология, 2008, № 2 с 73-82

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ В ТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАТА

a-NF - антинуклеарный фактор CMV - цитомегаловирус EBV -вирус Эпштейна - Барра

GM - колонии - гранулоцитарно-макрофагальные колонии HbF - гемоглобин фетальный

HLA - лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости

Ig - иммуноглобулины

MCV- средний объем эритроцитов

АГ - антиген

аХМЛ - атипичный хронический миелолейкоз Б/Х - бохимия крови

ГСК - гемопоэтические стволовые клетки

К/М - костный мозг

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

Л/УЗ - лимфатический узел

МДС - миелодиспластический синдром

МЕ - международные единицы

МКЦ - мегакариоциты

МПС - миелопролиферативный синдром

ОЛ - острый лейкоз

ПХТ - полихимиотерапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - рефрактерная анемия

РАИБ - рефрактерная анемия с избытком бластов

РАКС - рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами

РТПХ - реакция трансплантат против хозяина

РЦМД - рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией

РЦМД и КС - рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевидными

сидеробластами ТАА - тромбоцит-ассоциированные антитела ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТОТ - тотальное облучение тела ХММЛ - хронический миеломоноцитарный лейкоз ЮММЛ - ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

ЮММЛ-Т - ювенильный миеломоноцитарный лейкоз в стадии трансформации в острый лейкоз

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г Москва, Ленинский пр-т, д 37А Подписано к печати 28 08 2008 г Тираж 100 экз