Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиника, диагностика и лечение терапевтического сепсиса

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ II СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Па пралах рукописи

БОЧО РПШВПЛН Тамара Вахтанговна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СЕПСИСА

14.00-05 — Внутренние болезни 14.00.10 — Инфекционные болел шг

Автореферат Ч

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тбилиси —

1992

Работа выполнена в Республиканском нропшосенснсном центре Министерства здравоохранения н социального обеспечения Республики Грузия.

Официальные онпоиенты: Академик ЛИ РГ доктор медицинских наук В. II. Бахугашвцли

доктор медицинских наук, профессор Т. В. Закариадзе

доктор медицинских наук, профессор Н. М- Махвнладзс

Ведущее учреждение — Тбилисский медищшский институт.

Защита диссертации состоится „—902 г в —^—— часов на заседашш специализированного совет.

Д 078.02.01 при НИИ экспериментальной и клинической те рашш Министерства здравоохранения и социального обеспе

чеыня Республики Грузия (380059 г. Тбилиси, ул. Люб' ляпы № 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НШ экспериментальной п клинической тераппн МЗ п СО РГ.

Автореферат разослан «———1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук ..... С. Г. Хомсрша

, " I

л ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Многовековой интерес к нэ только на угасает, он 5озобновляется с новой силой на каждом повороте, ва кавдом новом этапе развития медицины и здравоохранения. Именно и здравоохранения тоже, так как без введения новых структур организации медицинской помощи больным сепсисом нельзя успешо решать важнейшую задачу повсеместного снижения летальности от сепсиса и особенно возникновение его у больных гнойно--воспалитедьноЁ патологией.

Уке многолетний опыт работы противосепсисного центра Республики Грузия убедил нас в и так очевидной истине, что успешность лечения сепсиса тесно связана со сроками диагностика и, следовательно, периодом начала адекватной терапии, да и сама адекватная терапия в разные периоды заболевания совершенно различная и с запаздыванием диагноза лечения становится нэ только менее эффективным, но и значительно более дорогам (В.Г. Бочори-швшш, 1979, 1984, 1987, 1990; Г.В. Бочориивили, 1900).

Выработка новых организационных принципов медицинской помощи большем сепсисом и гнойно-воспалительной патологией, разработка кляяико-латогенетлческой периодизации острого сепсиса дала возможность нашему центру в значительной мере снизить летальность при возх видах сепсиса: терапевтическом, педиатрическом и особенно аяушерсно-гявекологаческоы (до 4-8'Д).

Это стало возможно еще и потому, что концентрация больных всеми видами сопсиса в нашем центра я изучоше важных сторон па-топенеза сепсиса позволили нш по-новому осшсдить и сформулировать основные вехи патогенеза самого соиезез, что, в своп очо-родь, основывается на признанна принципиального различия пато-гегаза сворзаптогенлцх, патогенных и условно патогенных кнфек-

ций. Бее это явилось основой формирования четырех клинических критериев диагностики острого сепсиса а переоценки всех существуй! лабораторных, тестов, приводимых в литературе.

Это дало возможность в подавляющем большинстве случаев ставить диагноз острого сепсиса с высокой долей вероятности, а в большинстве случаев даже безоговорочно в самые ранние периоды острого сепсиса, порой еще при удовлетворительном состоянии больного.

Последовательно и плодотворно принципы диагностики, периодизации и патогенеза сепсиса в литературе не приведены. В старой литературе преобладают описательные, синдроыальныэ подходы к диагностике острого сепсиса, что не только малоэффективно, но часто является источником ошибок.

Так, все определения указывает, что так как сепсис - тяжелое заболевание, нельзя ставить диагноз сепсиса, даже при стойкой бактериемии, тек более при быстром эффекте интенсивной антибактериальной терапии.

Суть дела состоит в том, что формирование сепсиса, т.е. спонтанно необратимого, генерализованного условно патогенного инфекционного заболевания при молниеносном сепсисе происходит в первые же часы, а при остром сепсисе - не позже 4-5 дней болезни, когда состояние больного нередко битаот не только среднетякелым, но даже удовлетворительным. Наши принципы диагностика позволяют распознать с.е пет с именно в этот период болезни.

Б новой же литературе прослеживается явная переоценка диагностического значения лабораторных тестов, подавляющее большинство из которых выявляет не сепсис, а степень тяжести инфекционного процесса; нарушения тех или иных компонентов гомеоста-за у тяжело больных, независимо от нозологической единицы (так,

например, уровень фиброн&ктина, зластазн нейтрофилов, средних молекул и др.). Из лабораторных тестов, как доказали наша наблюдения» лить плотная бактериемия {антигенемия), вызванная условно патогенными микробами, может быть использована как критерий диагностики острого сепсиса.

Отсутствие единства взглядов по многим ваянейшим вопросам патогенеза, лечения, организации лечебной помощи больным сепсисом могут объяснить и столь разноречивые данные по летальности при этом заболевании.

На фоне увеличения абсолютного числа больных сепсисом (что признается всома авторами) неудовлетворительными остаются результаты его лечения. Летальность при сепсисе колейлется от 25 до QQ%, а при септическом шоке достигает 80% (Uил et , ISS9;

n.báe '.'i üi., 1983; s.Pop>:irov •:>:. , IS84; • ,

, 1985). И в то же время материальные затраты при лечении больных сепсисом оказываются весьма значительными.

Все выаесказанное определяет актуальность проведенного ис-

СЯЗД0ШН2Л.

Цель работа - разработать систему ранней диагностики, дать даффзренцгсльаую оценку кшшичэских и лабораторных критериев ее, дать клшшго-патогенагдчсскую периодизацию острого сепсиса и определение объема «едацансной по.'ющл в зависзыостн от srax дерзо-дсз; улучшать результаты диагностики и лечения нехирургетоского свасзса.

8ШЗ:

~ изучат» ишияо-патогакотячоскао особаццости асш:рургичз~ ского {сорзсгхтачэскогэЭссаегс-з, в зависзюзтя от этаслогдс ;

- пскрк» сугЕОсть сэоозсз при рзгинчпнх гр?втх (епрхшгео-:он:г:гл, ixr.w-ozavx a условно гз?огзш:к) zz&ts&ü;

- разработать клинико-дабораторные критерии ранней диагностики острого нехирургвчэского сепсиса;

- дать клиническую оценку матодам лечоння сепсиса а определить необходимый объем лечебной помощи в зависимости от фазы (периода) развития острого сепсиса.

Научная новизна. Впервые поднята проблема и в значительной мере решена (клинически и экспериментально) о сущности сепсиса, как одной из форм инфекционного заболевания, тесно связанного с характеристикой шкроба (сверхдагогеыннй, патогенный, условно патогенный) и статусом неспецифвческой резистентности и системы иммунитета макроорганизда. На этом основании установлено:

1. Сущность сепсиса заключается в принципиальной спонтанной необратимости генерализованной инфекции.

2. Эта необратимость формируется при молниеносном сепсисе

в первые же часы (до 24 часов), от начала клинических проявлений, а при остром сеасисе а первые дни (до 5-го дня болезни).

3. Вопрос о формировании сепсиса при свархсатогенных инфекциях решает характеристика шкроба (количество, вирулеытяоеть, путь поступления в организм), при патогенных инфекциях не только характеристика микроба, но состояние иммунной системы, поэтому при обычном уровне иммунной реактивности резервов кгауногенеза развивается не сепсис» 8 обычное циклическое заболезанио (брашной тиф, сыпной тиф м др.). При генерализации яе условно патогенной инфекции прекращение генерализованного процесса целиком зависит от соотноиения санирующей способности факторов несцеццфзчз-ской защиты организма (клеточной в виде степени завершенного фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов и гуморального в виде комплемента, пронердина, бетализинов, катиокных белков несповдфиче-ских антител и др.) в момент генерализации микроба. Отсутствие

существенных резервов неспецифической защиты и неэффективности

системы иммунитета в борьбе 'с условно патогенными микробами обуслоатавает формирование необратимости генерализованной условно патогенной инфекции на рашшх этапах генерализации инфекции.

4. Клинические критерии молниеносного сзпсиса:

- для грэкотрацатэлыюго: а/ бурное начало; 6/ инфакциошю-токсический оок в первые яоз часы пли по крайней мере в первые сутки;

- для грзмпалогательного (стафилококкового) триада: а/ рзршз-ное напало заболевания; б/ раннее развитие левожелудочковой сердечной недостаточности; в/ страх смерти.

5. Клиническими критериями при остром сепсисе являются: а/ несоответствие ыэзду незначительным местным очагом (колкая рана, фурункул, гнойничок) и выраженной общей интоксикацией;

б/ продолжающаяся общая интоксикация после надежной санации местного очага любой величины; в/ формирование гематогенных (нерегке-нарных) инфекционных метастазов; г/ увеличение селезенки на фоне воспалитально-рэзорбтивной лихорадка.

6. Лабораторный критерии сепсиса единственный: плотная бактериемия (антигенемая), длящаяся болез 3-5 дней, вызванная условно патогенном микробом.

7. Евделены три клинико-пзтогеяетаческие фазы течения острого сепсиса: I - ранний период, когда ведущим звеном патогенеза является микробная штокепкация; П - запоздалый, когда к микробной интоксикация присоединяется ткзнэвэя; Ш - поздний период, когда на аерзг-й план выступает полиорганная недостаточность, обусловленная генерализованным тромбогеморрэгичаским синдромом (11X2).

8. Объем лочобао;! пс.,;ои"д в первом периоде ограничивается этлотропноМ тзсзпвеУ, во втором - четырьмя основными направление цротасосаасасиоЗ терапгл, а в зрэгьем езрзодо появляется

необходимость применения одного или нескольких компонентов и пятого резервного направления.

Основные положения, выносимте на защиту;

1. Острый сепсис - спонтанно необратимая, как правило, условно патогенная инфекция.

2. Формирование сеясиса происходит на самых ранних этапах генерализации условно патогенной инфекции, независимо от тяжести. состояния больного в момент обследования; тяжелое состояние не есть доказательство сепсиса и удовлетворительное состояние больного никак не исключает сепсис.

3. Разработанные на!,а клинические критерии острого сепсиса предельно демонстративны и высокодостоверны.

4. Лечение больных как молниеносным, гак и острым сепсисом по принципам и предложенным схемам высокоэффективное и обеспечивает выздоровление подавляющего большинства больных.

5. Летальныо исходы, как правило, обусловлены поздней диагностикой сепсиса, что, в свои очередь, связано с отсутствием надлежащей организации лечебной помощи больным сепсисом (где нет таких организаций) или невыполнение ее рекомендаций, где такие организации имеются (в частности, республике Грузия).

Практическая ценность;

- обеспечение ранней диагностики сепсиса в подавляющем большинстве, до 84$ острого сепсиса, при своевременной обращаемости за консультацией;

- резкое снижение лотальности, особенно при раннем начале лечения;

- значительное улучшение даффорояциальной диагностики а ранняя идентификация заболеваний, симулирующих острый сепсис (колла-генозы, туберкулез, систедшне заболевания крови, онкопатология);

- возможность сокращения сроков лечения ц значительного удешевления терапии при ранней диагностике-.

Внедрение результатов^ практику. Разработанная система организации ранней диагностики, дифференциальной диагностики, кли-нико-пзтогенетпческой периодизации острого сепсиса и определение объема лечебной помост в зависимости от этих периодов применяется в практике Республиканского протнвосепсисного центра Минздрава Ресяуйгани Грузия, в городской больнице }£ I г. Тбилиси, родильных домах .'5.'» I, 2, 5 г. Тбилиси, детской инфекционной больнице, республиканской клинической инфекционной больнице и других стационарах г. Тбилиси.

Результаты исследований по принципам организации противо-свпснсаой слузхбц, диагностики, лечения включены в лекционный материал для слушателей Тбилисского института усовершенствования врачей: организованы месячные циклы ТУ по сепсису как для врачей всех специальностей, так и для профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей.

Надо отметать, что созданы филиалы з городах Сухуми, Кутаиси, Цхяназли. По приказу начальника Окружного военного госпиталя на базе JS 337 создан протазосепсасный центр для КЗакЗО. Ба цоследняо годы про'Лчвосолсасшй службы база организованы в Воронеже, Спордявзскз, Луганске.

Апробзшя работы. Результаты проведенных посладовандй доложены и обсуздонп на: Пленуме научного совета АМН СССР по эхш-дсетологап, сэрэзгсологк:: а ккфакцпоааым болезням (Тбилиси, IS8I-), I Республиканской конференции по сэпсзсу (Тсйлдсл, 1984), П Рес-пубянапской копфзроццка по сепспсу (T6r_t:tc:i, IS87), на Зсзсоюз-ной конференции г.о сепсису (Тйшса, ISSD), csc-здэ айфэкцяоцястов УССР (Кпзз, ISS3), УШ съезде гэрапезтоз Грузга (Кутаиси, ID33),

Всесоюзной конференции по септическому эндокардиту (Новосибирск, IУШ).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании

мокт.федрального заседания института усовершонствовашя врачей 'бтапси и шзни j!99í года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 318 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 'И уют очников, из них 325 отечественных и х^озарубеж-кых авторов.

Работа иллюстрирована 1с таблицами, ~¿¿ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика наблюдений

Основу работы составляю результаты исследования и лечения 525 больных с установленным диагнозом сепсиса терапевтического профиля, госпитализированных в Республиканский противосепсисный центр (РПСЦ) МЗ Республика Грузия за 10 лет (с 1980 по ISS0 гг.).

Для иллюстрации отдельных положения использован также архивный материал за все время существования центра и даже в период его формирования.

Наряду с этим, в рамках изучения проблемы сепсиса и гнойно--воспалительшк заболеваний, а такке больных, у котррых инфекция имела местный характер и представляла большую дифференциально-диагностическую трудность с другими лихорадочными заболеваниями.

Надо отметить, что спецификой нашего центра является госпитализация больных с установленным диах'нозом сепсиса, с подозрением на сепсис, а также больных со значительным риском развития сепсиса, при этом диагноз сепсиса подтверждается в среднем у

38-455? больных. Из наблвдае'ыьй нами больных с диагнозом установленного сепсиса 85,6$ были переведены в наш стационар из других лечебных учреждений в связи с безуспешностью лечения общепринятыми в настоящее время методами (в основном после консультации специалистов нашего центра).

Большинство (81,8$) анализируемых больных было трудоспособного возраста, старше 60 лет (13$), а исход сепсиса в этой группе был наиболее тяжелым.

При поступлении крайне тяжелое состояние у 125? (63) больных, тяжелое - у 238 (45,352), средней тяг.зсти - у 224 (42,6$).

После длительных наблвдений и проведенных симпозиумов в нашей' клинике принят в окончательном виде термин определения сепсиса, его сокращенная форма: сепсис - генерализованное инфекционное заболевание, не пыевдеэ наклонность к самовыздоровлению. Говоря о термине нехирургическнй (терапевтический) сепсис, мы учитываем не происхоздение сепсиса, а нуждаемость больных в консервативной терапии, хирургической, гинекологической и др., хотя надо отметить, что нередко одна форма сепсиса трансформируется в другую.

Клиническая классификацня сепсиса может быть представлена с различных точек зрения: а/ по месту проникновения инфекции ("входные ворота", табл. I); б/ по возбудителю (табл. 2); в/ по наличию или отсутствию гнойных метастазов и поражении эндокарда; г/ по течению и тяжести.

. Зтиологию по данным микробиологического обследования аам удалось установить у 60,8:3 больных (319 человек). Причем, наибольший' процент бактериологического подтверждения в группе больных с септическим эндокардитом (СЭ) 78$ (98 чел.), острьм сепсисом (187 чел.) а молниеносным 88,2$ (30 чел.) (табл. 2).

Наиболее частым возбудителем сепсиса по-преднему остается

стафилококк а 88,7/1 (283 чел.), из них золотистый стафилококк в

88 (28$) случаев, эпвдермальный - у 195 (61%) больных.

Таблица I

Ра отделение больных сепсисом нехирургического профиля по месту "входных ворот"

т ГШ Наименование ^входных ворот" или первичных септических очагов Количество больных %

I. Чрезкожный/лосгинъекционный . 27/25 5,15/4,7'

2. Криптогенный 100 19

3. После операционный 80 15,2

.4. Акушерско-гинекологический 133 25,3

5. Оральный (тонзиллогенный, одонто-генный) 14 2,6

6. Септический эндокардит 126 24 •

7. Урологический 3 0,6

8. Холангаогекный 4 0,8

9. БронхолегочныЙ 2 0,4

10. Ангиогеныый (посткатетеризацаонный) 9 1,7

II. Другие причины (травмы и др.) 2 0,3

Таблица 2 Диагноз подтвержден бактериологически

Вид сепсиса Общее число Цодтвервден в абс. Подтвержден

Молниеносный 34 30 88,2

Острый 322 184 57

Хронический 43 7 16,3

Септический эндокардит 126 98 77,8

Всего : 525 319 60,8

Грамотрицательная флора у 36 (11%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Выделение возбудителя в зависимости от вида сепсиса

Возбудитель

Молниеносный

абс. %

Острый

Хронически!

СЭ

Всего

абс. %

абс

абс.

Эшдармальшй стафилококк

Золотистый стафилококк

Кишечная палочка

Протей

Сальмонелла

Моракселла

Неустановленная этиология

17 8 5

50 23,5 14,7

и,е

136

13 18 8 3

138

74

10, 9,

4,г 1,€

43

36

71,4

14,2 44,2

83,7

52

44 I

I 28

53

44,9 I

193

80 28 13 4 I

22,2 206 I 39,2$

в/ По клинако-патогенетаческш формам мы придерживаемся простой, как нам кажется, верной классификации (В.Д. Беляков и соавт., 1976; И.И. Лнтюш'н соавт., 1960):

1. Сецтщомия (молниеносная, острая, хроническая).

2. Свптшкишвыяя Xмолниеносная, острая, хроническая),

3. Септический эндокардит (острый, хронический). Нокоторю авторы отрздавт правомочность деления сепсиса на

свптвдвмив я септякспиемпю (П.Н. Напалков, 1982), объясняя это нестабильностью форм и зззаимопарэжодом. Ил полностью согласны, что эти форт т стабалыщ (на то они а фораы!), но дяффоронца-ровка этих состосшй необходима, лбо лечебная тактика прз этих формах соазрззазо рззяпчва.

Из .тттч етгоргалз сэцтпцзгля охчззчекз у 352 больных (67#),

%

%

5

4

септикогшемия - у 47 (9$) больных, а септический эндокардит - у 126 (24$) больных.

г/ По течению различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсисы. . -••■

Молниеносным мы считаем такой сепсис, который полностью развивается в течение первых часов или первых суток,* острым - в течение первых 2-х месяцев; от 2 до 6 месяцев - затязншл, а после 6 месяцев - хрониосепсис.

Хрониосепсис явился исходом острого сепсиса только у II (25,6%) больных, у 32 (740) - первично хроническое течение. В дальнейшем мы будем придерживаться деления на следующие группы: молниеносный - 34 (6,5$), острый - 322 (61,3$), хрониосепсис - 43 (8,2$), СЭ - 126 (24$). При этом СЭ на ранее не измененных клапанах у 74 (5ЭД - I группа, у 52 (41%) - П группа - СЭ развился на фоне ранее существующего поражения клапанного аппарата сердца.

В первой группе мы найлвдали локализацию инфекционного очага на следующих клапанах: аортальных - 56, двухстворчатых - 13, трехстворчатых - 2, пристеночный эндокярдат - 3. Во второй группе у 44 из 52 человек СЭ возник на фоне сформировавшихся ранее пороков сердца: ревматических - 35, вровданяых - 9.

Интересно отметить, что у всех больных I группы удалось проследить провоцирующий момент, в то время как во П группе такие способствующие факторы выявлялись значительно реже (15,5/0. а у 26,9$ больных этой группы в качестве последнего можно предположить (по записям участкового врача) острое респираторное заболезание.

Паавное условие успешности лечения - своевременная диагностика, а значит, и своевременно начатое лечение, что особенно важно при молниеносном сепсисе. Так, например, Грант и Сенека (1976) показали, что при молниеносном сепсисе успешным может быть лечение

только в первые 8-24 часа, поэтому мы особое внимание уделяем срокам начала лечения (табл, 4).

Таблица 4

Сроки начала лечения у больных с разными видами сепсиса

Вид сепсиса Первые 24 часа 1-3 дня 4-20 дней 21-40 дней 41-60 дней от 2 до 5 мес. от 5 24 мес. более 2-х лет

Молниеносный 6 22 6 - - - - -

Острый - 31 105 83 74 28 - -

Хронический - - - - - 2 17 24

СЭ - 8 9 38 - - 71 38

В подтверждение значения начала сроков лечения приводим следующую таблицу (табл. 5).

Таблица 5

Летальность при септическом эндокардите в зависимости от сроков начала лечения

Сроки поступления Количество больных Летальность в абс.ч. Летальность в %

1-3 дня 8 - -

4-20 дней 9 I 11,1

21-40 даей 38 9 23,6

5-24 месяца 71 37 - 52,1

Кромз госпитальной истории болезни на кавдого больного мы составляли краткую выписку из истории болезни (вместе с температурным листом) и дальнейшее наблюдение осуществляли в специализированной амбулэторно-поликлиническом отделении.

Методика исследования. Кроме полного клинико-инструменталь-

hoto обследования больных (общий и биохимический анализ крова, общий анализ мочи, кала, рентгенографии легких, ЭКГ-обследования), выполнялось тщательное бактериологическое исследование, включающее в себя многократные посевы биологических жидкостей, внутри-кожные пробы со стафилококковым анатоксином, иммунологические реакции, ряд коагулологаческих обследований, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я. Кальф-Калифоа (1941).

Изучение показателей гемостаза включало в саба определение спонтанного свертывания цельной крови по Ли к Уайту; определение протроыбинового времени ПО Quick в модификации В.Н. Туго-лукова; определение тромбинового времени свертывания по Biggs, :.4:cfariar.; ; определение содержания фибриногена в плаз-

ме с использованием унифицированного гравиметрического нетодаj определение фябрин-ыономерных количеств (продуктов паракоагуляции) по Gobi в модификации В.Г. Лычева; определение ан~ титромбина Ш ПО Honren, Lof1í;;ít , МОДИфИКай^Я

М.К. Бишевского; определение свободного гепарина.

Бактериологические исследования. Основное внимание уделялось своевременным и многократным посевам венозной крови больных. Для исключения загрязнения посевы производились одномоментно в 2 флакона. Процент высеваемости весьма различен (от 22,5 до 87,5%). При СЭ и подозрении на него проводили забор и артериальной крови.

Иммунологические исследования. Изучались следующие тесты: а/ определение Г- и B-FOK, хелперов, супрессоров. Т- и В-лимфоциты определяли по реакции розеткообразования. Дополнительно ограниченному числу больных (48) определяли субпопуляции Т-лимфоцатов в периферической крови с применением моноклональных антител; б/ определение общего уровня комплемента в сыворотке по мнкромето-дике В.Н. Андреева (1975); определение фагоцитарной активности по

методике Е.А. Каст и М.Е. Стёшсо (1975), завершенность фагодатоза по методике Н.И. Антонзвского и С.А. Анатолий (1976); г/ определение сцзороточных ЕкмуногдскЗулинов A, !¡3, С- по методу Манчянп; д/ определение антистафалококкового альфатоксина; г/ определение анти стафилококковых агглютининов в РИГА.

На основании собствонных наблюдений, работ нашего центра, а татга современных достижений макробиологии и иммунологии мы пришли к заклвчэпшо, что суть сепсиса - спонтанная необратимость генерализованной инфекции. Причина за спонтанной необратимости принципиально разная при разных группах возбудителей.

С этой точна зрения ш разделили микробы на три группы: (I) евврхаатогённкэ, (2) - патогенные, (3) условно патогенные. Сверхпатогенкга в салу своей высокой патогенности, вирулентности при определенно;! пути их проникновения в организм, обеспечивающем быстроо нэзодаенЕв организма этими возбудит&тяма cata срывают как несшцпфзчесную, так а иммунную систему защиты и потому во всех 100* случаев вызывают гепоралазоваянпе спонтанно необратимое заболевание, т.е. сепсис (легочная чума, легочная сибирская язва).

Вторая группа гакробеш - патогенные, ойаадая достаточной швазиваостьо, сааз преодолеваю? даяэ эдоровыа биологические барьери а лзгко генерализуются (брлп:оЛ тиф, скшой тиф, бруцеллез п др.). Однако га это врэмя пока их сдергивает неспецифаче-esmn заката» жхузтя сясгвгя успевает ыобааиаосагься и в конце хюацез г-ырабатг^тПется ландтаг. Сепсис в таксу случае возаоаан только при сршзо з^мушмй системы, что обычно обусловлено лг.бо тяаолки прэкор&дага фовез '(А<|хаясяий опыт) или необычайно зисо-кой дозоЗ ицфзцпромния, обггпю ао эта иифзщия вызывают циклические заболегапзя.

Совершенно иной патогенез гснерп.тазованнс2 условно-патоген-аой изфэкцяи. Its шшазиваыо свойства тчтозш: даг.з у поворозд«н-

ного в нормальных условиях заселение ими (колонизация) происходит без каких-либо патологических изменений. В подавляющем боль-еинстве случаев даже дополнительные факторы дают возможность этим микробам вызывать лишь местный воспалительный процесс - реже кратковременную генерализацию и ун крайне редко (по сравнению с частотой инфицирования ими) они обуславливают более длительную генерализацию инфекционного процесса и в таких случаях (когда бактериемия длится более 4-5 дней) процесс становится принципиально спонтанно необратимым, то есть формируется сепсис.

Мы предполагаем, что это связано с недостаточной антигенной гетерогенностью условно патогенных микробов и антигенов организма или с наличием у них перекрестно реагирующих с нашим организмом антигенов, то есть существованием феномена антигенной мимикрии (Каплан и Сахи, 1964; Росохшю М.И. , Мазина Т.Е, 1966).

Предполагаемый на>ли механизм необратимости относительно длительный (4-5 дней) и плотной условно патогенной бактериемии нельзя считать доказанным, однако каков бы ни бил этот механизм, сам факт необратимости указанного вида бактериемии и формирование сепсиса в эти сроки не вызывает сомнения и подтверждается как в наших экспериментах на кроликах, так и в только что опубликованной работе Барсукова B.C. (1991), который в опытах на трехстах мышах линии СВА, зараженных внутрибршинно двумя млрд микробных тел госпитального штамма золотистого стафилококка показал, что вначале происходит активация фагоцитарного аппарата и клеточного иммунитета и только в этом периоде в части случаев удается пресечь начальную бактериемию и локализовать гнойно-воспалительный процесс. У таких животных в фолликулах лимфоузлов и селезенки образуются реактивные центры из проди^ерарумЕИХ шмунобластов, продуцирующих иммуноглобулин. Однако пели бактериемия не пресекает-

ся в первые не дни, то есть если процесс принимает септическое течение, от чего яивотные в дальнейшем гибнут - локализации инфекция вообще нэ происходит {т.е. развивается септицемия). Вслед за возбуждением иммунитета наступает перенапряжение, а затеи и истощенно. Вот почему шиунннз тела если и вырабатываются - они бессильны обусловить спонтанное (без лечения) выздоровление яивотных.

В подтверждение высказанного нами первоначально георепче-.ского аредполоаения, которое мы постаилась продемонстрировать клинически, хотелось бы правэста данные М.В. Кобаладзе (1991). В кацдидагсхой дассартацаи автор показала формирование экспериментального сепсзсз тэта в ранние срока генерализации стафилококковой инфаицпя, чю сопровождалось морфологическими изменениями, снижением активности, а затем и некрозом тканевых базофалов, что является, по данным автора, надежным критерием сепсиса. Интересно отмотать, что прз отсутствии сепсиса (генерализации инфекции) да-ss в сакоЗ ткзяя иатки при гнойном эндометрии подобных изменений не наблвдаля, напротив, ваблвдаегся повкшение функциональной активности упомянутых клеток.

Приведенная интерпретация сепсиса дала возможность разработать на« новкэ подходы к диагностике сепсиса.

Клиническая картина молниеносного сепсиса настолько яркая, что здесь достаточен описательный приндап диагностики.

Острый нйфзЕцаоннс-токсзческий сок, развивавшийся в первые сутки, а иногда з э первна часы от начала заболевания, в подавля-xqeM болхгайетЕО есть надеалый критерий молниеносного граиотрица-тольнаго сепсиса, a триада: взршшое начало лихорадки, ранняя ле-всиелудочковая сг~дечная недостаточность и страх слэрта - ишшиэ-носяого стафилококкового сепсиса.

Картина граыотрицателыюго молниеносного сепсиса обусловлена сосудотропшстью грамотрицательного эндотоксина, а грамположи-тельного - кардаотропностью токсина золотистого стафилококка; в подтверждение последнего можно сказать и то, что ни в одном случае молниеносного сепсиса не была выделена культура эпидермально-го стафилококка.

Так, из 36 случаев молниеносного стафилококкового сепсиса у 34 больных диагноз был поставлен по этим критериям (т.е. в 94,4$).

Диагностика острого сепсиса основана презде всего на доказательстве генерализации условно патогенной инфекции более чем 4-5 дневной давности.

Нами выделено четыре клинических критерия, каждый из которых имеет самостоятельное значение и дает право диагностировать сепсис без сочетания с другими.

Первый - несоответствие величины местного очага и степени интоксикации организма (высокая лихлрадка, ознобы и др. на фоне фурункула, мелкого гнойника и т.д.).

Второй критерий - образование нерегионарных (гематогенных) метастазов. Исключение могут составить эмболические процессы (инфаркт, пневмония).

Третий критерий - продолжающаяся лихорадка и интоксикация (изредка интоксикация без лихорадки) после ликвидации или надежного хирургического дренирования местного гнойного очага. Но существу это есть дифференциально-диагностический признак мекду гноШо-резорбтивной лихорадкой и сепсисом.

И, наконец, четвертый критерий - увеличение селезенки в динамике на фоне местного очага любой величины и любой характеристики.

Из лабораторных критериев мы признаем лишь относительно

длительную (больше 4-5 дней) 'и плотную (положительный 50% и более посев крови) бактериемию, вызванную условно патогонным микробом.

Примерно такое же значение имеют аллергологаческие гесты на гиперчувствительность к аллергену упомянутых микробов.

Монократерий мы встречали у 1У4 части больных острил сепсисом, у большей части - 74,8$ (241 больной) мы наблюдали сочетание этих критериев, причем чаще всего одновременно трех критериев у 155 больных (48$) (табл. 6).

Таблица 6

Монократерии Частота в абс. Частота в % Сочетание критериев Частота в абс. Частота в %

± 21 6,5 1-Я 21 6,5

П 32 9,9 1-Ш - -

ш 16 4,6 I-I7 - -

17 13 4,0 П-Ш 14 4,3

П-1У 18 5,6

Ш-1У 33 10,2

1-П-Ш 51 15,8

1-Д-1У 24 12,7

1-П-Ш-1У 63 19,5

Распознавание острого криатогенного сепсиса - трудная задача. Она основана на двух принципах: (I) исключение других лихорадочных заболеваний и (2) повторные кланикочюбораториые исследования с целью доказать условно патогенную бактериемию, длящуюся больше 4-6 дней.

Для правильной ориентации в определении объема лечебной помощи мй создали клишшо-патогонетвческую периодизации острого сепсиса, .чы пришли к убеждению, что било доказано и экспериментально, что микробная интоксикация присутствует на всех этапах развития острого сепсиса и она является причиной последовательного возникновения других токсических субстанций (тканевые токсины, Ферменты, кинины), а аллергические реакции организма но что иное, как реакции на микробный или аутоаллерген, возникший под воздействием микроба.

Б конечном счете периодизация выглядит следующим образом:

I период - ранний, когда ведущим патогенетическим фактором является микробная интоксикация, что клинически проявляется почте полним благополучие..! в часи онироксии. '¿тот период может длиться от Ь-IO дней до 2-х месяцев и более - и от этого его сущность не меняется. île меняется п объем лечебной помощи, о чем будет сказано ниже.

il - запоздалый, когда к микробной интоксикации добавляется тканевая аутоинтоксикация. Клинически это проявляется отсутствием часов анмрексии или значительными нарушениями функций органов и систем и в часы апироксии, продолжительность периода такяе значительно варьирует.

К - поздний, знаменуется не только постоянством признаков общой интоксикации, но и симптомами полиорганной недостаточности как результат инфекционного TTC тре'тьей степени в клинической интерпретации этого термина.

Суть хрониосепсиса в том, что это хроническая генерализованная условно патогенная инфекция, при которой удаление септического очага (если таковой имоется) но приводит к выздоровлению, ¿ели ае при санации очага наступает выздоровление - это не хрониосеп-

23 -

сис, а хроническая очаговая инфекция. По нашим данным, хрониоссп-сис составляет 8,2$ (43 человека) от сепсиса (всех видов).

Диагностика хрониосепсиеа довольно трудоемкая, но зато здесь ног фактора нехватки времени, а бактериемию установить удается только у 16,3$ (у 7 из 43), ангигенемию - у 35$ (у 15 из 43).

Что касается течения хрониосепсиса, в 76$ случаев оно было вялым и непрерывным, в 24$ случаев рецидивирующее.

Диагностика острого септического эндокардита - решающее условие его успешного консервативного лечения. Именно поздней диагностикой нужно объяснить непростительно высокую летальность при этой патологии, достигающей 84$. Так, по нашим данным, даже при остром СЭ легальность была лииь 5,5$, если лечение начиналось до 14 дня болезни, а в случав начала лечения после 40 дня болезни летальность подскакивала до 45$ (общая 33,5$).

Многолетние наблюдения, поиски клинических и лабораторных критериев убедили нас, что ранняя диагностика СЭ невозможна в принципе, ибо единственные®более или менее достоверными признаками этого заболевания являются симптомы, указывающие на остров поражение клапанного аппарата и тромбоэмболию сосудов головного мозга, сел98энки или почек (реле других). Это указывает на далеко зашедший процесс как бы рано они не проявлялись.

Чтобы обеспечить раннее начало лечения острого СЗ, мы решили вовсе отказаться на первых порах от попытки во что бы то ни стало уточнить диагноз СЭ и ограничиться только диагностикой острого сепсиса.

Нами подробно исследованы, изучены и оценены с диагностической и прогностической точек зрения изменения различных органов и систем у больных острил сепсисом. 3 частности, показано, что гекти-ческий характер температурной кривой, описываемый как классический, при тарчпентпчзого:.! сопсисз вогрзчаотся не более, чем в 32-34$

случаев, примерно с такой же частотой лихорадка послабляющего типа. Более того, диагностическое значение характера температурной кривой невысоко, так как гектическая лихорадка сплошь и рядом встречается при диффузных поражениях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях и других патологиях.

Наиболее интересным представляются нам описываемые нами два весьма характерных, хотя и редких симптома: очаговая безболезненная ивдураюш кожи и шейный миозит, а также систематизированные и диагностически оцененные нами, помогающие и ыешакщЕе диагностике сепсиса изменения коки, мышц и суставов.

Триада: вторичные гнойные высыпания, острые некрозы и кристаллика млллиарпя на фоне лихорадки диагноз острого сепсиса делают высоко вароятнш (табл. 7).

Таблица 7

Кожные поражения при различных видах сепсиса, в зависимости от тяжести течения

Симптом Остры^ сепсис Хрон|осепсис Септический эндокардит %

средней тяжести тяжелая легкой средней тяжести острый затяжной

А. Вторичные гнойные высыпания 28 14 2 36,4 0 0

Б, Острые сухие и влажные некрозы 10 26 0 0 46,8 21,8

В. Кристаллиыа милдиария 4 23 0 0 12 0

Г. Безболезненная крупноочаговая индура пая коки I 5 0 25 3 0

К мешающим симптомам мы отнесли инфекционно-аллрегичоскио дермзтиты, миозиты п артриты, уводящие диагностическую мысль в сторону рев-магизма и системных заболеваний ооединитедьной ткани.

Опуская обзор изменений в различных внутренних органах, очень кратко коснемся особенностей патологии легких а почек при стафилококковом сепсисе, доминирующим сегодня_

На вскрытии у умерших от сепсиса пневмония обнаруишаэтся с высокой частотой (83$) у 54.

Они оценивались патанатомом как тлкоочаговые у 12, инфзльт-ративно-доструктавная - у 34, диссемшшрованная - у 7, односторонняя - у 8, двухсторонняя - у 46 больных. Из выздоровевших пневмония была констатирована у 161 (35£) больных, только у 56 больных (12$) она становилась в динамике заболззания ведущим симптомом;

В отличие от прежного стрептококкового сепсиса, когда так называемая септическая почка (пиелонефрит), а то и гломерулонеф-рит были неотъемлемым атрибутом острого сепсиса при стафилококковом проблему составляет лишь метастатическое молкое абсцедирова-няе, которое, как правило, при жизни не диагностируется и на нашем материале тоже является патанатомической находкой (всего 7 случаев - 1,3?).

Незначительная альбуминурия, микрогематурия, лейкоцитурия встречалась всего липа, у 11-13? больных и функциональное состояние почек само по себе не создавало проблем.

Из состояния ЦНС заслуживает быть отмеченным частое отсутствие головной боли дане при высокой лихорадке у больных со стафилококковым сепсисом (интенсивная головная боль отмечена только у 5%) и, напротив, тифоподобные головные боли - у 75-80$ больных с грамотрицательным сепсисом, но еще в большей степени описанный впервые сотрудниками нашего центра (М.В. Мамулова, 1989) и в даль-

нейшем проанализированный наш особый вид инфекционного психоза -- шизофренические синдромы у больных стафилококковым сепсисом.

Шизофренический синдром в общей сложности за время существования нашего центра был зафиксирован у 24 больных, хотя в представленном материале у 5 больных. Он возникает не только с началом лихорадки или в разгар сепсиса, но я до подъема температуры иногда за 1-2 недели, что необходимо помнить при диагностике.

Мы неоднократно подчеркивали, что все лабораторные тесты за исключением бактериологических и серологических исследований не специфичны, но имеют в известной мере прогностическое значение.

Наиболее динамичным был показатель содержания лейкоцитов, что значительно варьировало в зависимости от вида сепсиса, а именно, при криптогенном сепсисе, да и других видах, где явных пиеми-ческих очагов не имелось, мы наблвдали нормоцитоз у 64,5$ больных, умеренный лейкоцитоз 23,3% больных, выраженный лейкоцитоз у 6,В% больных, а у 4,9$ даже лейкопения.

СОЭ почти во всех наблюдениях значительно превышало нормальное значение, за исключением единичных случаев - 9 (2,7$) больных.

Сепсис характеризуется, как известно, интоксикацией, а эздок-син сосудистый и мембранный яд. Отсвда при генерализованных инфекциях и нарушения носят генерализованный характер и, прежде всего, в клиническом плане наиболее важны нарушения в сосудистой системе и свертывающей системе крови.

Нарупения возникают в системе регуляции агрегатного состояния клеточных структур и крови, прогресируя в соответствии с 4 стадиями TTC.

Анализируя данные коагулограш у больных с различным течением сепсиса и дака при септическом эндокардите, кояно сказать, что изменения в параметрах в основной однотипны, е определенное

отлична есть лишь в кодичэегвензух измзлок^э:. ДБС опрадь-

денную стадийность течения л разнонаправленные изменения, выявляемые на коагулограмые, зависят, в первую очередь от той стадии, которую проходит развивающийся ДВС у данного пациента.

Из иммунологических сдвигов наиболее значимым нам представляется показатель завершенного фагоцитоза, который уже в самом начале острого и тем более молниеносного сепсиса снижен (при некотором увеличении фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса) и ого повышение всегда благоприятный прогностический признак, дальнейшее снижение указываем на плохой прогноз.

Накопление анти с/, токсина почта постоянное явление и встречается у 90-91$ больных независимо от того, проводилась или нет иммунотерапия, однако его прогностическое значение не определено, что особенно ярко проявляется при септическом эндокардите, где уровень антител вообще не имеет никакого прогностического значения. Нередки высокие уровни перед самим фатальным исходом, а также низкие уровни у выздоровевших больных.

Большое прогностическое значение имеет уровень иммуноглобулина, особенно снижение которых в динамике часто совпадает с плохим исходом. Наиболее характерно снижение ОКТ-4 (хелперов), режа супрессоров. В-димфоциты часто остаются в пределах нижних границ.нормы. Но важно отметить, что какими бы глубокими не были нарушения как в иммунной системе, так и в фагоцитарном звене в случае выздоровления, они нормализуются или приближаются к норме. Все это говорит о вторичности описанных изменений у подавляющего большинства взрослых больных (по крайней мере терапевтическим сепсисом) и мы имеем полное право считать их следствием инфекционного процесса, а не причиной возникновения сепсиса.

Лечение сепсиса. Основное внимание мы уделили вопросам лечения больных острым сепсисом, при этом во главу угла ставим этио-

тройную терапию, исходя из концепции, что на любом этапе сепсиса микробная интоксикация играет неослабную роль. На втором и третьем этапах добавляются другие весьма важные патогенетические факторы (тканевая интоксикация, TTC) и потому объем лечебной помощи должен быть расширен. Однако этиотропная терапия, ставшая недостаточной, все же останется необходимым компонентом лечения. Характеризуя в общем лечебную стратегию при молниеносном и остром сепсисе, а также и при остром СЭ, мы выделяем следующие направления: (I) антибактериальная терапия, (2) шааунная терапия, (3) антикоа-гулянтное лечение, (4) антиферментноз лечение и (5) методы экстракорпоральной детонешьациа (плазмаферез, цитоферез, геыооорбция, УФО крови, лазёрное облучение крови, подключение ксэносалезенки, частичнда зашнныэ перелава нал крови).

Этиотродное лечение. Здесь мы решали две, с одного взгляда, противоположные задачи: с одной стороны, учитывали чувствительность возбудителя к антибактериальному препарату, а с другой стороны, обеспечивали как можно раннее начало этого вида лечения, ибо, как мы неоднократно подчеркивали, с течением времени эффективность этиотропной терапии понижается. Так, при молниеносном сепсисе лишь первые 8 часов являются оптимальным сроком начале лечешщ и первые 24 часа еще более или менее благоприятными, после чего летальность приближается к 100?.

При остром se сепсисе лечение должно быть начато в первой фазе сепсиса или по крайней мере во второй; в тратьэй результаты соиштельвы. Учитывая реальные сроки получения гемов^яьтур и соответственно антнбаотикограшы, необходимо решать упомянутую выт задачу при помощи анализа, стараясь по клиническим данным предположить этиологию сепсиса, а ук по опыту центра (екегодное подытоживание наиболее часто встречающихся антцбаотшеограмм Базэдрзреавого

возбудителя) подбирать соответствующие антибиотики. Так, молниеносный стафилококковый и грамотрицательный сепсисы клинически хорошо дифференцируются.

Первый практически всегда бывает вызван только золотистым стафилококком, второй же всего тремя-четырьмя представителями грамотрицательных палочек. И, как показывает практика, это дает возможность довольно адекватно подобрать антибактериальный препарат. Так, например, к цефалоспоринам третьего ряда чувствительны около 80% стафилококков. К гентамицину, карбенициллину, амино-гликозидам вообще значительный % псевдоыона.с. Протей часто чувствительный к хлоранфениколам и этим же аминогликозидам.

Дозировку мы выбираем близкую к максимально допустимой, так как оптимальную дозировку практически невозможно определить, тем более в условиях, когда концентрация антибиотиков в крови в динамике не определяется, а также тест бактерицидной активности. Так, цефалоспорины мы назначаем 9,0 г в сутки в/в. Из аманогликозидов отдаем предпочтение ашкацину (от 1,5 до 3,0 г в сутки). Хорошо показали себя и такие препараты как таривид, дапробай, эремоыицин и др.

Продолжительность антибактериальной терапии в каждом конкретном случае зависит от клонической эффективности. Обычно значительное улучшение состояния больного и снижение температуры происходит на 3-4 день антибактериальной терапии, реже на 5-6 день и только в единичных случаях мы получили клинический эффект на 7-8 день, как правило же, если эффекта кет на 6 день лечения, в дальнейшем его трудно ожидать. Поводом для смены антибиотиков мы считаем только его клиническую неэффективность.

Иммунотерапия. Как было нами,показано при сепсисе страдают все звенья иммунитета: как гуморальное, так и клеточное и, что са-

мое главное, иммунная система (даяе совершенно нормальная) пресечь бактериемию, вызванную условно патогенными микробами не в состоянии, поэтому искусственное повышение иммунитета (введениз готовых антител или стимуляция иммуногенеза) является практически обязательным званом в лечении острого сепсиса ула со второго периода (фазы) заболевания.

Активная иммунотерапия при остром сепсисе совершенно неэффективна, ее мо:шо применять только в период затянувшейся вяло текущей реконвалесценцин.

При хрояиосепсисе эффективным оказался этот препарат у 56,3? и у 73,0? больных с затяжными редадавлрующтя гнойно--воспалительньш заболевания:«! кожи.

Пассивная иммунотерапия являетоя весьма эффективной. Как наши прешше нзбладашя (1984, 1985), так и последние исследования убедили нас, что независимо от препарата пассивной иммунотерапии (плазма, гашаглобулин, игздуноглобулин) - минимальной дозой надо считать 10 ед на кг массы тела, а оптимальной 30 ед. Из всех препаратов преимущество ш отдаем гетерогенному (лошадиному), стафилококковому глобулину.

Аптикоа гулянткая терзпия.

Мы проанализировали результаты гепарииогорапии у 325 больных и пркшш к заклэченшз, что оптимальной надо считать екечасное внутривенное ввадениэ суточной дозн гепарина, разделенной на 24 части, шш непрерывное введение щи помощи аппарата линвомата. Суточная &о доза в основном зависит от сгешна интоксикации в момент начала терапии, ибо вдгаоЕЪ ГГС пряло коррелирует с тяжестью интоксикации. Мы начинаем, как прз-

вило, с 24 тыс. ед. и при недостаточной клинической эффективности увеличиваем до 30-50, а изредка до 60-80 тысяч единиц. Продолжительность гепаринотерапии зависит от продолжительности интоксикации. Поэтому при успешном лечении сепсиса гепаринотерапия длится 5-6 дней, но изредка даже 2-3 недели.

Вопрос о передозировке решается довольно просто, как только появляется подозрение на гипергепаринизацию, следует прекратить введение гепарина на 2-3 часа. Если при этом кровоточивость не прекращается, а напротив усиливается, то никакой гппергепари-низации нет, напротив, следует увеличить дозу гепарина. При этом надо определить и уровень антитромбина Ш, ибо, как известно, причиной безуспешности гепаринотерапии может быть резкое снижение концентрации антитромбина Ш (редчайшее явление в нашей практике).

Ангиферментная терапия. Справедливо расценивая сепсис как ферментативный взрыв, мы известное значение придаем связыванию протеолитическах ферментов. С этой целью мы чаще всего применяли контрикал 200000 ед. в су пси, реже грасилол, гордокс. Е-ами-нокапроновую кислоту мы не применяли, гак как она не ингиблрует стафилококковых протеаз.

Резервное направление. Оно становится необходимым, когда лечение приходится начинать в поздней (третьей) фазе сепсиса. Конечно, они могут быть применены и во второй фазе, но в третьей они становятся совершенно необходимы.

У особо тяжелых больных нередко приходится применять почти что все компоненты этого направления: начиная от гемосорбции и плазмэферзза, кончая различными облучениями крови, частичными за-меннши переливаниями крови и применение ксеноселезенки. Наименее опасным из них и достаточно эффективным является плаз.маферез. Специально детоксикационная группа нашего центра с большим успе-

хом осуществляет эту процедуру даже у самых тянелых больных и при тяжелом нарушении гемодинамики. Однако только следует напомнить, что без адекватной этиотрошой терапии эффект бывает очень кратковременным, за которым следует резкоэ ухудшение, поэтому главное звено терапии - эгиотропное не дсшшо быть забыто.

Надо помнить и то, что при шшзгафереэе кровь очищается не только от токсинов, но и от антибиотиков и иммунных тол, и потоку сразу после плазмафереза долгны быть введены соотвзготвущне препараты. Плазмаферез делаем, как правило, ежедаевно, а иногда н 2 раза в день.

Изъятую плазму лучше всего возглашать краоплазыой влг по крайней мере свежей натввной.

Несколько слов о ксеноселезенке. Ее автор, профессор Цшнн А.Б. после своей клиники впервые сям вподркл этот иэгод в наш центр. И мы полностью подтверздаш ¡>ф|октлвность этого метода, однако со временем мы убедились, что он далеко на безопасен, особенно при повторном его проведана, когда мы наблюдали рззвитиэ не только пирогеаной реакции, но п настоящего шока тала Ензфалак-тичоского. Бот аочеиу мы цриззлз в тексте мудрые слова профессора Николаева В.Г., что самая лучшая гсмосорбция тс, которая не проведена. Это полностью относится как к ксеносолззошсе, так е за-ионнки переливаниям крова.

Как видам, от одной фазы к другой незбходамый обьс;: лэчзб-ной помоая возрастает, розко увзличЕЕсетса к стггкосяь лз"с:зя, с результаты, конечно, ухудзакгся. Здесь ецз раз пллвстрцруотсл большею значение рапного располагайся острого сепсиса, v.*o в значительной коре обзспзчзгзйтсс ерзианенном на практы:э пгг^х критериев его диагностика.

Вяутряпаакая g-п гототгупя. En ejeassesa Ецхргвояозсй! англ-

стафилококковый фаг (Тбилисского института вакцин и сывороток) у 52 больных сепсисом при недостаточной эффективности других методов лечения, а, хотя отчетливый клинический эффект был получен лишь у 39 (75%) больных, но сепсяо настолько многоликое заболевание я в части случаев настолько трудно поддающееся лечению, что и этим препаратом не следует пренебречь, однако хотелось бы подчеркнуть, что мы не рисковали и другим не советуем рискнуть применить этот препарат в разгар заболевания, как единственное средство лечения. Хотя при экспериментальном стафилококковом сепсисе такая возможность доказана (Г.Г. Думбадзе и соавт., 1987), этот препарат пока что рекомендуем применять при безуспешности основных направлений лечения сепсиса, при доказанной стафилококковой этиологии сепсиса. При этом аелательно определение чувствительности возбудителя к применяоыому фагу. В случае нечувствительности - приготовление аутофага.

Даченне хронзосапсиеа имеет значительные особенности. Первая и самая главная состоит в том, что ныне существующая этиотроп-ная терапия дает сомнительные результаты при рецидивах и еще более сомнительные при обострениях, абсолютно бесполезна при вяло текущем репздивноы течении сепсиса. Она не дает не только санирующего эффекта, но а сколько-нибудь достоверного клинического эффекта, нередко приводя, напротив, к развитию различных форм лекарственной болезни и в связи с этим более тяжелому течению самого хрониосепсиса. Тем не менее лечение стафилококкового хро-няосепсиса (другой этиологии хрониосепсис мы наблюдали лишь в одном случае - сальмонеллезный) аельзя считать делом безнадежным, оно должно основываться на следующих принципах: (I) тщательное выявление и лечение фоновых заболеваний (диабет, хронические очаговые инфекции, различные обменные нарушения, гельмин-

тозы, гипо- и гипертиреозы и др.), (2) иммуностимуляция, (3) десенсибилизация и (4) внутривенная фаготерапия, гетерогенный глобулин (особенно последний).

Применяя эти принципы длительной ремиссии, равной так называемому практическому выздоровлению мы могли добиться у 63$ больных, которые без этого были бы обречены если не на гибель, то по крайней мере на инвалидность.

Лечение острого септического эндокардита принципиально не отличается от лечения других форм острого сепсиса. Но есть и некоторые особенности: (I) антибактериальная терапия с максимальным учетом антабиотикограммы возбудителя должна быть более длительной (не менее 6 недель), (2) никогда нельзя быть уверенным, что больной выздоровел, а не находится в длительной ремиссии, поэтому после годичного диспансерного наблюдения по обычной схеме последующие годы реконвалесцент должен проходить амбулаторное обследование два раза в год, при этом кроме обшешшнических параметров совершенно необходимо серологическое и аллергологичесное исследование, а также хотя бы однократный посев артериальной крови.

При положительных результатах любых этих исследовании больной подлежит стационарному лечению. Последнее - это вопрос о показании к хирургическому лечению; ввделяем два показания - безуспешность консервативной терапии, когда не удается пресечь септический процесс и второе, когда формируется такой порок, при котором нельзя рассчитывать на длительную компенсацию гемодинамики за счет перегрузки миокарда.

Проведенное по таким принципам лечение 126 больных острым септическим эндокардитом позволило вылечить 79 (62,7$), из них прооперировать 12 (16$) человек.

35

ВЫВОДЫ

1. Сущностью сепсиса является принципиальная спонтанная необратимость генерализованной инфекции, как правило, условно патогенной .

2. Формирование сепсиса (го есть спонтанной необратимой генерализованной инфекции) происходит при молниеносном сепсисе в первые же сутки, а при остром сепсисе на 3-5 дни генерализованной инфекции.

3. Вопрос о формировании сепсиса при сверхпагогенных инфекциях целиком зависит от количества и путей поступления возбудителя; при патогенных инфэкциях от состояния иммунной системы, при нормальном статусе которой формируется нэ сепсис, а циклическая инфекция; при условно патогенной - купирование генерализованного процесса, зависит в основном от факторов неспецифической защиты. Иммунная система нэ в состоянии (быть может, и не предназначена) успешно бороться с условно патогенной инфекцией. Отсутствие резервов у неспецифической защиты обуславливает формирование сепсиса на самых ранних стадиях генерализации.

4. Клинические критерии молниеносного сепсиса - для грам-отрицвтельного: а/ бурное начало и б/ икфекщшнно токсический шок в первые часы или по крайней мере в первые сутки; - для грамполо-жительного (стафилококкового) триада: а/ взрывное начало заболевания; б/ раннее развитие левокелудочковой острой сердечной недостаточности; в/ страх смерти.

5. Клиническими критериями при остром сепсисе являются: а/ несоответствие между незначительным местным очагом и выраженной общей интоксикацией;

б/ продолжающаяся общая интоксикация после надежной санации местного очага любой величины;

в/ формирование гематогенных (нерегионарных) инфекционных метастазов;

г/ увеличение селезенки на фойе воспалательно-резорбтивной лихорадки.

6. Лабораторный критерий острого сепсиса единственный: плотная бактериемия (антигенемия), длящаяся более 3-5 дней.

7. Сформулированы четыре основных и пятое резервное направление лечения сепсиса: а/ антибактериальное; б/ антикоагулянгное; в/ антиферментное; г/ иммунотерапия и д/ различные методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция, плазмаферез, КО крова, лазеротерапия, ксеноселезенка и др.).

8. Острый сепсис характеризуется фазностьв течения. Hat.® выделены три фазы: I - ранняя, когда ведущим званом патогенеза является микробная интоксшидая; JI..- запоздалая, когда к микробной интоксикации присоединяется тканевая; III - поздняя, когда на первый план выступает полиорганная недостаточность, обусловленная TTC.

9. Объем лечебной помощи в первом периоде ограничивается этиотропной терапией, во втором - четырьмя 'основными направлениями противосепсисной терапии, a в третьем периоде необходимо использование пятого резервного направления.

10. Принципы организации лечебной помощи больпыа сепсисом состоят:

а/ интеграция инфвкцаонзстов (терапевтов), хирургов, гинекологов, Еедпатров и рениыатологов; споциализац&я их по сепсису а создание таким образом повёл икшшсажх специалистов сзпсасоло-гов;

б/ обеспечение консультативной покоща сэасасологоз ьсах ле-чабшх учреждений республика;

в/ провизорная госапталпзацгя подозрительных па сзпк;с8 с

лихорадками неясной этиологии и тяжелой гнойао-розорбтивной лихорадкой;

г/ единая тактика диагностика и лечения сепсиса; д/ диспансеризация переболевших острим и белеющих хронио-сепсисом.

11. Предложенные методы диагностики, лечения и организации лечебной помощи дзли возмоглость снизить летальность при терапевтическом сепсисе с 53% до 4-10$ (в разнш годы), а рецидивы с 10-11% до 1-3?: (в разню годы).

12. При соблюдении требований современной сепсисологии больной острым сепсисом не должен умереть, если он не страдает другим смертельным заболеванием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РГОМЕЩАВДИ

1. При любой неясной лихорадке, длящейся более 3-5 дней, обеспечить консультацию сепсисолога.

2. Сепсисологу в случае диагностических затруднений госпитализировать тагах больных в диагностическое отделение противо-сеисисного центра.

3. Там, где нет прогивосепсисного центра, рекомендуется создать отделения для септических больных при инфекционных, хирургических, акушерско-гинекологических и педиатрических стационарах, а руководителям эмх отделений создать консультативный совет и осуществлять совместно эту работу по борьбе с сепсисом (консультативно-лечебно-диагностическую, организационную), которую осуществляет наы центр.

4. В диагностике острого сепсиса руководствоваться пятью критериями, предложенными нами, а при диагностике СЭ выявленном остро развившейся клапанной патологии сердца и тромбоэмболией, придавать также значение безуспешности противосепсисной адекват-

-заной терапии, а такта положительной гемокультурэ при нормальной температуре. Никогда не ждать уточнения диагноза, поначалу довольствоваться диагнозом острого сепсиса и немедленно начать лечение.

5. При ранней диагностике сепсиса' (первый период) мокно ограничиться рациональной бактериальной терапией, при запоздалой необходимо применение всех четырех необходимых направлений (антибактериальное, антиферментное), а при позднем одного или многих компонентов резервного пятого направления (плазмаферез, ге-мосорбция и др.).

6. Переболевшие острым сепсисом должны пройти диспансерное обследование через I, 3, 6 и 12 месяцев, а септическим эндокардитом, кроме сказанного, два раза в год все последующие годы жизни. Кроме клинических методов диспансерное обследование должно охватывать определение антител к возбудителю сепсиса и гипер-чувсгвительности к его аллергенам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУШЕОВАИНЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о применении гетерогенного (лошадиного) пали-глобулина в лечении больных стафилококковым сепсисои/Д!агериалы конференции молодых ученых медиков Тбилисского ПЩУВа, посвященной 110-й годовщина со дня рождения В.И. Ленина. - 27 мая 1930. - С. 14-15.

2. Некоторые иммунологические сдвиги и иммунотерапия при генерализованных формах стафилококковой инфекции (стафилококковом сепсисе)//В кн.: Иммунологические аспекты инфекционной патологии. - Таллин, 1981. - С. 100-102 (в соавторстве с В.Г. Бочори-нвилп, И.С. Соловьевым, И.М. Бурматовой, Л.И. Дагидзе).

3. О новом серологическом диагностическом тесте для"установления стафилококковой этиологии сепсиса'"/Датвраалц научней

сессии Тбил. ГИУВа. - Тбилиси, 1281. - С. I7I-I74 (з соавторстве с В.Г. Бочоришвили, Я.И. Соловьевым, Н.М. Мяхваладзв, А.И. Лагид-зе, М.К. Глгаура).

4. Результаты лечения различных форм сепсиса по материалам стационара для нехирургичэских больных противосепсисаого центра //В сб.: "Септические заболевания". - Материалы пленума научного совета АМН СССР. - Тбилиси, 1982. - С. 1СЙ-Ю7 (в соавторстве с В.Г. Бочорншзили, К.Н. Гоиолаури, Г.М. Антелава, Н.М. Махвиладзе, Э.Ш. Боцвадзе).

5. Стафилококковый гетерогенный глобулин Тбилисского НИИ вакцин и сывороток в лечении стафилококкового сспсиса//В сб.: "Септические заболевания". - Материалы пленума научного совета А1Ш СССР. - Тбилиси, 1282. - С. 82-88.

6. Опыт организации лечебной помощи больным сепсисом в условиях РДСД//В сб.: "Септические заболевания". - Материалы пленума научного соЕетз АМН СССР. - Тбилиси, 1982. - С. НА-107.

7. Проблема хрониосепсиса в работе республиканского противо-сспсисного центра МЗ ГССР//В сб. "Септические заболевания". - Материалы пленума научного совета АМН СССР. - Тбилиси, 1982. - С. 99-103 (в соавторстве с В.Г. Бочоришвили, Н.Ы. Махвиладзе, Э.Ш. Боц-вадзе).

8. О благоприятном исходе тяяэлейшого стафилококкового сепсиса, протекающего с тромбозом сосудов кавернозных синусов, деструкции легких и меникгознцефалитом//В сб.: "Септические заболевания". - Материалы пленума научного совета АМН СССР. - Тбилиси, 1982. - С. II2-II8 (в соавторстве с В.Г. Бочоришвили, K.M. Махвиладзе, Э.Ш. Боцвадзе, М.К. Гигаури).

9. Применение антитоксического, антибактериального глобулина в эксперименте и в клинике/Д. "Сабчота медицина", IS8I. - 6.

- С. 20-24 (в соавторстве с И.А. Георгадзе, П.И. Соловьевым).

10. Два случал благоприятного исхода при тяжелом стафилококковом сенс.се//Е. "Клиническая медицина". - 1981. - 7. - С. III-II2 (в соавторство с В.Г. Бочоршщшга, Н.М. Махвиладзе, М.К. Гигаури).

11. Диагностика и лечение молниеносного сепсиса//В сб. научных трудов реаниматологов Грузии, 24-26.IX.I98I. - С. 232-233.

12. Вопросы иммунологии и иммунотерапии стафилококкового сепсиса/Л'атериалы П конференции "Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств".

- 5-8.£.1981. - Тбилиси. - С. 90-92.(в соавторства с В.Г. Бочара-швали, И.А. Георгадзе, А.И. Лагвдзэ, И.М. Бурмзтовой, П.И. Соловьевым) .

13. Клиническая оценка различных методов иммунотерапии и внутривенной фаготерапии генерализованных фора стафилококковой ш#зкцеи//Тознск дисладов 1У Всесоюзно!! конкуренции по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционню; болезней. - Рига, 19-20.IX.I9S3. - С. 583-584 (в соавторство с В.Г. Бочораззияи, А.И. Лагидзе).

14. Некоторкз показатели иммунитета в лечении стафадококкоЕО-го сепсаса/УТезпсы докладов 1У Всесоюзной конференции по клинической бвохшан, иорфологии и иммунологии Езфэкщонних болезней, --Рига, I8-20.II.I9S3. - С. 584-535 (в соавторство с В.Г. Бзчорл-тпяп, А.И. Лагадза).

15. Дпнайиа содерханая ;сайвоц::тараого плтор^оросе у больных с-хафплококкоБ^ сэнспсом, леченных гэторогелнкл стафилококковым г;:обулляом//В кв.: Материалы Всесоюзного симпозиума, сосвящанного 60-гэт5п Тбилисского ШШЕС. - Тбилиси, 1981. - 601 с.

16. Клааичзскгэ ocaextru пжунотэрата с^а^'щюкохжового ссп-

саса//Тезясн расау0ш:зкскоЗ кспфвргйцпи по ссасг.су. ~ Tú^zzcs,

34-25.У.1984. - С. 49-51.

17. Вопросы этиологии, диагностики и лечения бактериального эндокардита//В кн.: Тезисы республиканской конференции по сепсису. - Тбилиси, 1984. - С. 51-53.

18. Осложненный септический эндокардит и некоторая особенность его клиники и леченияУ/В ich.: Тезисы республиканской конференции по сепсису. - Тбилиси, 1984. - С. 82-64 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

IS. Морфофункцнональные наруаения в системе PACK при бактериальном эндокардиге//В кн.: Тезисы республиканской конференции по сапсису. - Тбилиси, IS84. - С. I2S-I3I (в соавторстве с В.Г. Бочоришвшш, Н.М. Махвиладзе, М.К. Гигаури, ,'Д. Ткешелашвили, H.a. Хвадагиани).

20. Диагностика и лечение бактериального эндокарцята//В кн.: Материалы П-го съезда инфекционистов УССР. - Киев, 1983. - С. 245 (в соавторстве с В.Г. Бочоришвили).

21. Об опыте применения автоматизированной диалоговой системы в Грузинском противосспсисном центре/УВ кн.: Сепсис. - Тезисы Ш респ. конференции, - Тбилиси, 1987. - С. 45-^17 (в соавторстве с И.Д. Долидзе, Я. Гондашлашвшш, З.Л. Берадзе, У.С. Чурадзе, Г .А. £охобашвили).

22. Результаты клинико-морфологического обследования боль-щх, умерших от сепсяса//В кн.: Сепсис. - Тезисы Ш респ. конфе-зенции. - Тбилиси, 1987. - С. 87-88 (в соавторстве с В.Г. Бочори-тили, Ы.К. Гигаури, U.M. Махвиладзе, М. Ткешелашвили, М.К. Гига-'ри).

23. Хрониосепсис по материалам Р11СЦ МЗ ГССР за 12Ш-85 годы /В кн.: Сепсис. - Тезисы Ш роен, конференции. - Тбилиси, 1987. -

. 88-S2 (в соавторстве с З.Г. Гочори/шили, Н.Д. Бурджанадзе, ?Л.Б. анаивили).

24. Взаимосвязь биоэлектролитограммы крови с ЭКГ/Д!атериалы УШ съезда терапевтов Грузии. - Кутаиси, IS03. - С. 814 (в соавторстве с Г .С. Шония, О.Г. Дяваршейшш).

25. Актуальные вопросы в лечебной помощи больным септическим эндокзрдатом/УМатериалы УШ съезда терапевтов Грузки. - Кутаиси, 1987. - С. 356 (в соавторстве с В.Г. Бочоришзили, Ü.K. Гигаури).

26. О "кишечном сепсисе" у взросяыхУ/Сообщения АН ГССР, 1989.

- Т. 134. - JS 2. - С. 401-403 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

27. О пищевых токсикоинфекциях, осложненных сепсисом//Клин, медицина, 1989. - Т. 67. - № 8. - С. 103-104 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

28. О клинике кишечного сепсиса//В кн.: Труды ЩШ ИУВ. -Тбилиси, 1989 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

29. Об особенностях клиники эшерихяозного сепсиса у взрослых //В кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сецсисоло-гии. - Тбилиси, I99Ü. - С. 136-142 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

30. О клинике острого протейного сепсиса//3 кн.: Всесоюзная конференция по актуальны!.! вопросам сепсясалогии. - Тбилиси, 1990.

- С. 133-136 (в соавторстве с И.Д. Долпдзэ).

31. Коллагенозоподобныэ синдромы, связанные с очагами апфек-ционно-аллергического воспаления,в работе РД&У/В ich.: Всесоюзная конференция по актуальны/, вопросам сепсисолок-а. - Тбилиси, 1990.

- С. 70-75 (е соавторстве с В.Г. Бочоризвили, ILA. Чкнчарадзе, И.Д. Долидзе).

32. Два случая благоприятного исхода при тяяслом сэптглзскаи зЕдокардигоУ/З кн.: Всесоюзная конференция по актуальны:-.: вопросам еэпсасологии. - Тбилиси, 1990. - С. 137-189 (в соавторства с В.Г. Бочоргшвили, H.H. Ыахв;:ладзе, М.Г. Лсмсадзз, A.A. Еохуа).

33. Ыорс/ологячгсскдо признаки сгкуноде^цита иг;. созс::со//3

кн.: Всосовзная конференция но актуальным вопросам сепсисологии.

- Тбйлиси, 1290. - С. 202-203 (в соавторства с Н.М. Махвилэдзе, М.Э. Мамуловой, A.A. Бохуа, М.Г. Алавидзе, JI.K. Махэрадзе).

34. Иммунологические показатели и их прогностическое значение у (Зольных септическим эндокардптом/УВ кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сепсисологии. - Тбилиси, 1990. -

С. 196-198 (в соавторстве с М.Э. Мамуловой).

35. Динамика изменений некоторых показателей иммунологического статуса под действием леченая тималином больных с гнойно--соптичеснимн заболеваниями/ТВ кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сепсясологии. - Тбалиси, I9S0. - С. 80-81 (з соавторстве о В.Г. Бочорзэвилн, H.A. Хвадагааш, М.Г. ТкеЕелаыва-лп, C.B. Ддазаня, М.Г. АлаЕНДзе» Г.С. Иония).

36. Исходы инфекционного эндокардита в завасамости от сроков качала .гэчешя а ввда возбудятеля//Рев}:атология, 1985. - й 2.

- С. 44-47.

37. Сепсисологня с осаовзки инфекционной аятологап. - Монография. - Тбилиси, 1988 (под облей редакцией В.Г. Бочоришвилн).

38. Об остром протейном кккечнои сопсвсе/УСообщекия АН ГССР, 1990. - Т. 138. - Л 2. - С. 405-408 (з соавторстве с И.Д. Додпдзе).

39. Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении сепсиса и гнойно-рэзорбтивяых процессов//В кн.: Всесоюзная конференция по актуальнее вопросам сепсисологии. - Тбилиси, 1990. -

С. 65-70 (в соавторство с В.Г. Бочорзивила, H.A. Чинчарадзе, И.Д. Долидзе, А.Ш. Ыануашвали).

40. О проведении клинических испытаний отечественного препарата эремомнцана сульфата у септических больных//В кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сепсисологии. - Тбилиси, 1990. - С. II6-II3 (в соавторстве с Л.Е. Гольдборг, С.Т. <5илнппось-янц, ¡I.A. Гиоргобиани, М.А. Алавидзе, Т.Г. Кереселидзе).