Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-бактериологические параллели при сепсисе у детей раннего возраста в Таджикистане

1 I и

О г?

- _ 'СС^ На правах рукописи

Аминов Хусейн Джумаевич

Юишико-бактериологические параллели при сепсисе .V детей раннего возраста в Таджикистане

14.00.09- Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 1999

Работа выполнена в Таджикском Государственном медицинском универстатете им. Абуали ибни Сино.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор С.М.Кабулова; доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.Файзуллаев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.Р.Раупов доктор медицинских наук С.С,С|тгоров

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится «ДД,»_ноября 1999г. в /£?часов на

• заседании диссертационного совета Д 085.01.01 в Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734У03, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тадшжжог ^осэдедуниверситета им. Абуали ибни Сино. ■ Автореферат разослан _октября ' 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Л.А. Бабаева

кандидат медицинских наук, доцент,

ВВЕДЕНИЕ

Сепсис занимает ведущее место в структуре заболеваний раннего детского возраста, характеризуется зачастую тяжёлым течением, развитием грозных осложнений, способствующих летальному исходу ( Студенкин М.Я. с соавт.,1974; Тоболин В.А., Стерлигов Л.А.,1979; СотниковаК.А.,1982; То-болин В.А. с соавт., 1986; Долецкий С.Я., 1991; Немсадзе К.П., 1993; Кабуло-ваС.М.,1993, 1997; Каримова Д.Ю., 1995; ОрзуевМ.И., 1997; Нестеренко А. Г., 1998 и др.).

Исследования последних лет во многом расширили представления об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении сепсиса периода новорожденное™ и детей раннего возраста, однако изучению течения сепсиса в этой возрастной группе в условиях жаркого климата посвящены единичные работы. К тому же полученные авторами сведения противоречивы (Кабулова С.М. с соавг. 1980, 1983, 1990; Абдурахманова М.В.,1982; Отабековз Ш.Г., 1987;Нестеренко А.Г.1996).

Повышенный интерес к данной проблеме объясняется также и тем, что сепсис не имеет своего специфического возбудителя, прослеживается тенденция к изменению его этиологической структуры возрастанием роли граммотрицательной и смешанной флоры и связанную с этим изменением клинической картины, течения и исходов заболевания (Стерлигов JI.A., 1985; Островский А.Д., Воробьев A.C., 1985; Торопова Т.Е.,1986; Давдариани Б.М.,1987; Устинович А.К. с соавт.,1992; Гумеров A.A. с соавт.,1995; Голу-быхТ.Ф.,199б; Шахметова О.,1998; Salgo J.Z., Heroz P.,1981, Shah P.M. с со-авт., 1987; James L., с сэавт., 1988).

Определяющими в развитии тяжелых форм сепсиса и высокой летальности у детей раннего возраста при этой патологии являются нарушения в системе гемостаза с развитием синдрома диссеминировашого внутрисосу-дистого свертывания и изменение реактивности организма. Показатели спер-

тывающей и фибршголигпческой систем крови и гуморального иммунного ответа весьма чувствительны к различным факторам внешней и внутренней агрессии и имеют особенности зависящие как от возраста ребенка, так и климатических условий. Тем не менее, клинико-лабор.аторные особенности сепсиса у детей в условиях Таджикистана изучены крайне недостаточно и посвящены сепсису иериода новорожденное™ (Кабулова С. М.,1973; Абду рахыанова МБ.,1989; Отабекова Ш.Г.,1987).

Вышеихюженные данные и отсутствие глубоких исследований системы гемостаза послужили основанием для изучения сепсиса у детей раннег возраста. К тому же исследования профессора С.М.Кабуловой (1973-1981) касаются периода превалирования стафилококка, как основного этиологического фактора данной инфекция.

Цель работы. Изучить этиологическую структуру, особенности клинического течения сепсиса, характер нарушений гемостаза я гуморального иммунитета в условиях жаркого сухого климата Таджикистана с разработкой принципов ранней диагностики сепсиса и его осложнений, комплексной терапии и профилактики.

Задачи исследования.

1. Определять этиологическую структуру сепсиса у детей раннего возраста в условиях жаркого сухого климата.

2.Вкделигь особенности патогенеза, клиники и течения сепсиса у д< тей рашгего возраста.

3 .Установить характер и выраженность нарушений гемостаза к гумо рального иммунитета у детей сепсисом.

4.Усовершенствовать принципы ранней диагностики, этаопатогене-тической терапии и профилактики сепсиса у детей в условиях жаркого сухс го климата с учётом нарушений системы теместаза, 1уморального звена им мунитета.

Научная новизна. Впервые изучена этиологическая структура, собенности клиннко-биохимических проявлений и течения сепсиса у детей аинего возраста в условиях жаркого климата Таджикистана.

Проведено сопоставление данных параллельно проводимых клтш-:о-бактериологических комплексных исследований гуморального звена им-1унитета н показателей свертывающей и фибринолптической систем крови I жаркий и холодный периоды года при сепсисе у детей раннего возраста.

Установлено, что активация свертывающего потенциала, депрессия фибринолптической активности крови и проявления диссеминированного шутрисосудистого микросвёртывания крови усиливаются при развитии ;ептикопиемической формы и в жаркий период года.

Усовершенствованы принципы ранней диагностики, этиопатогене-гической терапии и профилактики сепсиса у детей раннего возраста, способствующих благоприятному исходу патологического процесса. Обоснована приоритетность данных бактериологических исследований, показателей гемостаза и гуморального иммунитета при оценке тяжести состояния, прогнозирования развития осложнений, подбора адекватной терапии сепсиса в условиях жаркого сухого климата.

Практическая значимость. Выявленные клинические и биохимические особенности течения сепсиса у детей раннего возраста позволили определить принципы ранней диагностики сепсиса и разработать дифференцированную терапию и рекомендацию профилактических мероприятий с цел...о предупреждения развития септического процесса и его осложнений в условиях Таджикистана.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику .л-деления патологии новорожденных и реанимации городского медицинского центра, детской клинической больницы, поликлиникой? г. Душанбе, а также в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии и детских болезнен ле-

чебного факультета, педиатрии для субординаторов,Таджикского госмеду-ниверситета им. Абуали ибни Сино.

По материалам работы выпущены в практику методические рекомендации « Питание здоровых новорожденных и больных сепсисом » (1994).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на III съезде детских врачей Таджикистана (Душанбе, 1988г), I Республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991г.), научно-практической конференции детских врачей Кулябской области Республики Таджикистан (Куляб, 1992 г.), заседании научного общества детских врачей Республики Таджикистан ( Душанбе, 1995 г.), годичных научно-практических конференциях Таджикского госмедуниверситета (Душанбе, 1990-1998гг.), I конгрессе мед. работников Республики Таджикистан (Душанбе, 1997г. ), IV съезде педиатров Таджикистана (Душанбе, 1998г)и заседании Республиканской экспертной комиссии по терапевтическим дисциплинам Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан ( Душанбе, 1999г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, полный перечень которых приведен в конце автореферата.

ОбъелI и структура работы. Диссертация изложена на 116. страницах машинописи, состоит из введения, 7 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 141

»*

работ отечественных и 51 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками.

Цтожения выноси.мые на защиту:

1. В условиях жаркого сухого климата Таджикистана за период наблюдений отмечено снижение частоты высеваемости ведущего этиологиче-

кого агента сепсиса-стафилококка, при увеличении высеваемости кишечной галочки и клебсиеллы, особенно в жаркий период года.

2. Изменения показателей гемостаза свидетельствуют о повышении свёртывающего потенциала крови, особенно при сепгякопиемической форме сепсиса в начале болезни, с заметным истощением его в разгаре. Сопоставление полученных данных у детей раннего возраста в стадии разгара сепсиса свидетельствуют об усилении процесса диссеминированного внут-рисосудистого микросвёртывания с развитием «гипофибриногенемии потребления».

3. В жаркий сезон года в условиях Таджикистана растет заболеваемость сепсисом, учащается сепгнкопиемическая форма с развитием депрессии гуморального звена иммунитета.

4. Выявленные изменения свёртывающих и фибринолитической систем крови и гуморального иммунитета, установленная зависимость между ними и клинической манифестацией сепсиса, позволили заключить, что они входят в ряд патогенетических факторов септического процесса и должны быть учтены при разработке дифференцированной терапии и мер профилактики.

Материал и методы исследования. Обследовано 150 больных сепсисом в раннем детском возрасте. Из них детей до 3-х месяцев -63 (42%), от 3-х месяцев до года -80 (53,3%) и с 1 года до 2-х лет -7 (4,7%). Мальчиков было-85 (56,7%), девочек -65 (43,3°/«). •

Диализ «Сепсис» был установлен на основе комплексного клиника-лабораторного обследования и у 80,7% детей был подтвержден выделением возбудителя из крови.

Больные находились на стационарном лечении от 28 до65 суток. В тяжелом состоянии поступили 125 (83,3%) больных, из них 38 (25,3%) находились в реанимационном отделении.

Бактериологические н клинлко-биохимические исследования всем больным проводились каждые 8-10 дней.

Контрольную группу составили 40 практически здоровых детей раннего возраста, родившихся от здоровых матерей, у которых беременность г роды протекали благополучно.

Клнмато-гемрафическая характеристика Юга Таджикистана как жаркого и сухого, деление года на жаркий и холодные периоды, основано на анализе метеорологических данных за 1990-! 993 гг. При этом учитывались количество атмосферных осадков, среднегодовая температура и относительная влажность воздуха.

Исследования проводили в жаркий ( вторая половина апреля - первая половина октября) и в холодный ( со второй половины октября до перво1 половины апреля ) периоды шда. :

Для выявления факторов риска развития сепсиса изучался премор-бидный фон, анамнестические и объективные данные с оценкой состояния и соматического статуса ребенка. Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов, характера и тяжести послеродовых осложнений матерей.

С целью определения этиологической структуры сепсиса всем детя! проведено бактериологическое обследование методом типирования. Материалом исследования послужило содержимое носоглотки, пупочной ранки, крови, мочи, кала, гноя мз очагов поражения.

Для изучения особенностей гуморального иммунитета исследовано содержание основных классов сывороточных иммуноглобулинов - А, М,0 45 больных детей сепсисом методом радиальной иммуноднффузии гю Манчиии с соавт. (1965.),'в модификации Д. В.. Стефани (1981).

Показатели свертывающей и фибринолитической систем крови изуче ны у 45 больных, следующими методами:

1. Тромбиновое время, протромбииовый индекс, содержание фибри-гогена (Балуда В.П., Баркаган 3., Гольдберг Е.Д.,1980).

2. Время рекальцификации (по унифицированной методике Детин-сина Г. Н. с соавт,, 1983).

3. Толерантность плазмы к гепарину по Зиггу и тромботеста по М.А. {отовщиковой (1963).

4. Проба с В-нафтолом по Ситтте е1 а!.(1948), этаноловый тест по :п§гат О. с соавт., (1982), продукты деградации фибрина по унифицированной методике Габитова С.З. с соавт. (1982).

5. Лизис сгустка разведённой крови, Хагеманзависимый 3>ибринолиз и стрептазаиндуцируемый фибринолиз определены по унифицированной системе микротестов ( Баркаган Л.З. с соавт., 1984,1987 ).

Комплексная терапия проводилась с учетом бактериологических и

л-

клшшко-биохимических данных. При этом учитывалфь эффективность терапевтических подходов. г

Катакшестнческое наблюдение осуществлено за 45 реконвелесцента-ми в течении 2-х лет.

Математическая обработка полученного материала проведена методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента.

;_Результаты собственных исследований.

Анализ анамнестических данных показал, что только в 1,3% случаев у матерей больных детей сепсисом беременность и роды протекали без осложнений. У 75 (50%) женщин беременность осложнилась поздним токсикозом, у 15 (10%) - отмечена аномалия родовой деятельности, в 30 случаях (20%) новорожденные родились в асфиксии, у каждой 5-ой матери роды закончились оперативно. Выяснилось также, что у 48,7% женщин послеродовой период осложнился гнойно- воспалительными заболеваниями, 5 том чис? ле: маститом(19,3%), эндометритом (10%), воспалением придатков матки

(4,7%), сепсисом (4,7%), фурункулёзом (4%), тонзиллитом или отитом (5,3%).

Преморбидный фон у детей характеризовался рядом сопутствующих заболеваний: предшествующей инфекцией ( 92,1% ), гипотрофией ( 86,8 % ), энцефалопатией (54%), рахитом (25,3% ), экссудативным диатезом (18,7% ), врожденными пороками развития (10,7%),недоношенностью (10% ). Харак-. терно, что сепсис у 42 % детей раннего возраста развился как при изолированных, так и при комбинированных гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки, в том числе: в 12% наблюдений выявлен вези-копустулёз, 16% - пиодермия, 6%-абсцессы, 3% - пузырчатка и флегмона и 2% - дерматит Риттера.

В большинстве случаев (61,3%) сепсис развивался спустя 3-4 недели с момента появления гнойно-септического очага. Входными воротами инфекции кроме кожи и подкожной клетчатки часто служат пупочное кольцо (38,7% ), желудочно-кишечный тракт (10%) и дыхательные пути ( 10% ). У 15 больных детей (10%), пути проникновения инфекции не были установлены.

Изучение характера питания больных выявило, что 42% из них находились на искусственном вскармливании, 31,6% - на смешанном и только 26,4 % детей - на грудном. Анализ сроков госпитализации больных показал, что абсолютное большинство больных поступали в стационар значительно позже после проявления начальных симптомов заболевания, 60% из них госпитализировались с ошибочным диагнозом (ОрВИ, энтероколит неясной этиологии, пилороспазм, пиелонефрит и др.).

Таким образом, факторами риска развития сепсиса являются осложнённое течение беременности, родов и послеродового периода, предшествующая гнойно-септическая инфекция матери и ребенка, отсутствие грудного вскармливания, перинатальная энцефалопатия, недоношенность.

Анализ результатов бактериологического исследования крови (табл. 1) показал, что у 30 % больных сепсисом ведущим агентом заболевания в монокультуре был золотистый, либо эпидермальный стафилококк; кишечная палочка была обнаружена у 20% больных, клебсиелла - у 12 %, стрептококк у 5,4 %, синегнойная палочка у 4 %, эшерихии у 0,65%, протей-0,65%. Стафилококк является преобладающим и в ассоциации микробов (6,7%).

Таблица 1.

Частота выделения возбудителей сепсиса из крови больных детей раннего возраста

Вид возбудителя Годы ВСЕГО

1990 1991 1992 1993 Абс %

А. В монокультуре 1. Стафилококк 20 12 8 5 • 45 30

2. Кишечная палочка 6 10 6 8 30 20

3. Клебсиелла 2 3 6 7 18 12

4. Стрептококк 1 2 2 3 8 5,4

5. Синегнойная палочка - ■ 1 2 3 6 4

6. Протей - - - 1 1 0,65

7. Эшехерии - - 1 1 0,65

Б. В ассоциации микробов: 1. Стафилококк+ кишечная палочка 2 3 5 , 3,4

2. Стафилококк + синегнойная палочка 1 2 3 2

З.Стафилококк+клебсиелла - 1 - 1 2 1,3

4. Протей + эшехерии - - 1 1 2 и

В. Возбудитель не обнаружен 15 10 2 2 29 19,3

а

Таким образом, полу ченные результаты бактериологическо.гоиссле-довання свидетельствуют о значительных изменениях этиологической структуры сепсиса. Установлено, что стафилококк как золотистый, так и эиидер-мальный чаше высевался в 1990 году, начиная с 1991 года появилась некоторая тенденция роста фаммотрицагельной флоры, преимущественно за счёг

кишечной папочки. Роль грамыотрицателшой флоры как этиологического

5

фактора сепсиса особенно возрастает а жаркий период года, хотя ведущим возбудителем болезни по прежнему остаётся стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации.

Установлены отчетливые сезонный колебания заболеваемости сепсисом : максимальное число регистрируемых случаев приходится на жаркий период года (65,3%), тогда как в холодный период - 34,7%. При этом в самые жаркие месяцы (июнь-сентябрь) поступили более Головины (53,3%) детей с сепсисом. ' '

г

Отсутствие характерных симптомов сепсиса является основной причиной поздней диагностики и госпитализации больных (по нашему материалу в 93%). Анализ полученных результатов показал, что при тщательном сборе анамнеза, объективных дгнвых, учете факторов риска и сезона года н при выявлении наиболее частых и ранних симптомов сепсиса (в жаркий пе рнод года - анорексия (89%), остановка или потеря массы тела (85%), гепа-тосплсномегачия (80%), ^грый или землянистый цвет кожи (70%), расстройства стула (62%) и несколько реже высокая температура (70%), рвота или срышвание (48,5%), признаки поражения нервной системы (68%); в холод-кый период года - бледность кожных покровов (92%), гепатомегалия (92%) снижение аппетита (70%), вялость (72%), потеря массы тела (69%) и несколько реже лихорадка (41,3%) и расстройства стула (40,6%)), - можно заподозрить данную патологию.

В жаркий период года заболевание чаще протекает в септикопиемиче-ской форме - 85,7%, характеризуется подострым или затяжным течением

(63%), частыми осложнениями (77,6%), и более высокой летальностью (15,3%).

В холодный период года была уст ановлена, в основном, септицемия с острым течением заболевания; летальность значительно реже, чем в жаркий Период (9,6%).

Резюмируя приведенные выше данные следует отметить, что сепсис у детей раннего возраста в условиях юга Таджикистана чаще регистрируется в жаркий период года, протекает преимущественно в септикопиемической форме, характеризуется бурным началом, более высокой температурной реакцией, явлениями токсикоза и эксикоза, затяжным течением.

Анализ гемограммы при сепсисе у детей раннего возраста показал, что анемия наблюдается у 104 (69,3 %), лейкоцитоз - у 105 (70 %), нейтрофи-лез - у 131 (87,3 %), ускорение СОЭ - у 112 (74,7%) больных. Нередко выявляется лейкопения (20 %), что является плохим прогностическим признаком; токсическая зернистость нейтрофилов и сдвиг влево с появлением молодых форм до миелоцитов(18,7%). Содержание тромбоцитов в начальном периоде сепсиса часто повышена (55,1% ), но в разгаре болезни наблюдается тромбо-цитопения ( 24,5%), что характеризует тяжесть Течения патологического процесса.

В жаркий период года лейкоцитоз, иейтрофилёз со сдвигом влево и ускорение СОЭ отмечены чаще, а анемия несколько реже, Эти изменения связаны, главным образом, с тяжелым течением сепсиса и частотой его осложнений и изменением удельного веса анемии - отчасти сгущением крови.

Изучение показателей свертывающей и фибринолитической «л;тем крови у здоровых детей раннего возраста выявило незначительные сезонное колебания: в жаркий период года отмечается склонность к активации коагу-' ляционных сзойств крови.

При сепсисе же выявляется достоверное укорочение времени кровотечения, времени рекаяьцификации, тромбинового времени, повышение •

толерантности плазмы к гепарину (Р < 0,01) и нарастание содержания фибриногена (Р < 0,05), наиболее выраженное в жаркий период года. Об активации внутрисосудистога микросдергывания крови в этот же сезон свидетельствуют учащение положительных этанолового и В-нафтолового тестов, продуктов деградации фибрин/фибриногена (табл. 2).

Полученные данные комплексного исследования свертывающей системы и фибрицолитической активности крови у больных сепсисом детей раннего возраста указывают на повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитаческой активности крови, выражающееся в удлинении времени лизиса сгустка разведенной крови, с большей степенью достоверности в жаркий сезон года ( Р < 0,05 ). Такая же тенденция отмечена и в отношении стрептазаиндуцированного фибринолиза (Р > 0,05 ). В то же время угнетение коалшшндуцйрованного фибринолиза у детей сепсисом наблюдалось как в жаркий, так и в холодный сезоны года (Р > 0,05)/ при этом отсутствовали значимые различия показателей. ,

Таким образом, при сепсисе у детей раннего возраста отмечается депрессия фибринолиза, обусловленного, как внешним механизмом, так и л внутренним. Степень депрессии фибринолитаческой активности более выражена в жаркий период года, что достоверна в первом этапе и имеет такую же тенденцию в конечном этапе фибринолиза.

Анализ полученных данных изучения системы гемостаза у больных детей раннего возраста в зависимости от формы и стадии сепсиса (табл 3), показал, что при септицемической форме в начале болезни наблюдается повышение свёртывающих свойств крови, что подтверждается укорочением времени кровотечения и времени рекальцификации (Р<0,05), повышением содержания фибриногена, и степени тромботеста (Р< 0,05). Об активации внутрисосудистого свёртывания свидетельствуют положительные паракоагу-лационные тесты и продукты деградации фибрина (Р<0,05). Активация фибринолиза в начале септицемии (всех этапов) несущественна (Р > 0,05 ).

Таблица 2.

Сезонные различия показателей свёртывающей и фибринолитической систем крови у больных сепсисом детей раннего возраста.

Показатели Период года р

Жаркий (п-27) Холодный (п-18)

Время кровотечения (сек) 2,01 -и 0,09* 2,28 + 0,11* <0,05 .

Время рекальцификации (сек) 70,4 + 3,8'* 80,2 + 4,6* <0,05

Протромбиновый индекс (%) 87+ 1,72* 83,2+ 1,54* >0,05

Тромбиновое время (сек) 12,8+0,37* 14,6+0,35* , <0,01

Толерантность плазмы к ге-

парину (сек) 314,5 + 24,6* 447,2 + 31,3* <0,01

Фибриноген(г/л) 4,1 + 0,16* 3,97 + 0,14* >0,05

Тромботест (усл. Ед. степени) 4,8 + 0,2* 4,6 + 0,1* >0,05

Этаноловый тест (%) 44,4* , 38,8* >0,05

Продукты деградации фиб- ' ' . . ■

рина (%) • 38,8* . 33,1* >0,05

Проба с В-нафтолом(%) 53,2* ' 46,8* >0,05

Лизис сгустка разведён, кро-

ви (мин) . 278,4+ 12,1* 236,2 + 11,2* <0,05

Хагеманзависимый фибрицо-

лиз (мин) 14,8+1,1* 14,2+1,14* >0,05

Стрептазиндуцируемый фиб- ■ „•■ '••

ринолйз (сек) 128,4+11,3* ■ 123,3 + 10,7* >0,05

*- отмечены достоверные различия при сравнении с контрольной фуштой Р- достоверные сезонные различия показателей у.больных сепсисом

Период разгара септицемической формы характеризовался повышением свертывающего потенциала крови, повышением внутрисосудистого свертывания и депрессией фибринолитической активности крови. При этом, депрессия всех этапов фибринолиза в стадии разгара септицемии при сравнении с началом болезни значительно выражена ( Р < 0,05 ).

В начальной стадии септикопиемической формы по сравнению с септицемической установлено отчетливое повышение свертываемости крови, активация внутрисосудистого свертывания крори.

Депрессия фибринолитической активности крови, как Хагеман-зависнмого, так и стрептазаиндуцированного, явилась особенностью септи-копиемии и в начале., и в разгаре болезни, что свидетельствует об истощении резерва плазминогена. ,

В разгаре сепгикопиЫической формы сепсиса у детей раннего возраста выявлено значительное уменьшение содержания фибриногена и удлинение тромбииового времени и времени рекальцификации ( Р < 0,05 ).

. • Таким образом, сопоставление данных показателей гемостаза в зависимости от формы сепсиса выявило значительное повышение свертывающего потенциала крови при септикопиемической форме в начале болезни, с заметным его истощением в разгаре, о чём свидетельствуют высокие значения этаноловой и В- нафтоловой проб, и продуктов, деградации фибрина. Эт< наряду со снижением содержания фибриногену является доказательством усиления внутрисосудистого микротромбообразования с развитием «гипо-фнбриногенемии потребления ». Депрессия ^фибринолитической активности крови отмечается как в начале,так и в разгаре септикопиемической формы болезни. •. '

■

Таблица №3. .

Показатели свёртывающей и фибринсуштической систем крови у больных сепсисом детей раннего возраста в зависимости от формы болезни.

Показатели Кснгр. Группа п-Зб Форма сепсиса

Септицемическая п-16 Септикопиемическая п-29

Начало Разгар Начало Разгар

Время кровоте-

чения (сек) 2,58+0,14 2,21+0,11* 1,92+0,09* 1,91+0,10** 2,08-10,08*

Время рекаль-

цификации'(сек) 83,8+4,6 82,6+3,1* 70,9+3,3* 68,1+4,2** 81,2+3,5**

Протромбино-

вый индекс (%) 81,7+1,7 83,1+1,6 88,5+1,9* 87,1+1,8* 82,4+1,7

Тромбиновое

время (сек) 15,8+0,43 13,1+0,34* 14,2+0,31* 14,4+0,35** 15,9+-0,30**

Толерантность

плазмы к гепа- 419,3+32,3 402,4+26,2 472,3+21,5* 358,5+29,1* 366,1+27,2*

рину (сек)

Фибриноген(г/л) 3,30+0,2 ' 5,65+0,11* 4,72+0,17* 4,96+0,15* 3,93+0,14*"

Тромботест (усл. 4,3+0,1**

ед. степени) 4,0+0,1 4,5+0,1* 4,8+0,2* 4,9+0,2**

Этаноловый тест

<%) 8,4 ■ 37,6* 59,5* 45,6* 68,9*

Продукты де-

градации фиб-

рина (%) 8,62 28,2* 52,6* 43,8** 68,9'*

Проба с В-нафто-

лом(%) 19,5 34,4* 59,5* 65,6** 90,8**

Лизис сгустка

разведён, крови 227,3+11,4 213,2+11,2 276,1+11,6* 298,3+11,4* 300,4+12,5*

Хагеманзависи-

мый фибринолиз 16,2+1,12**

(мин) 11,1+1,23 9,7+1,11 15,8+1,3* ' 15,3+1,15**

Стрептазинду-

цируемьш фиб- 151,4+12,8*

ринолиз (сек) 96,8+11,7 85,1+11,2 126,2+12,3* 136,7+11,4*

х - достоверные различия с контрольной группой

хх - достоверные различия с соответствующим периодом септицемнпеской формы сепсиса.

Анализ содержания сывороточных иммуноглобулинов у здоровых детей раннего возраста показал, что между возрастом ребенка, сезоном года и их содержанием существует определенная зависимость: в жаркий сезон г ода у детей в возрасте до 6 месяцев уровень иммуноглобулина А и М ниже, • ем у детей старше б месяцев (Р < 0,05 ). В то время как низкие показатели 1ц О констатированы у детей второго полугодия жизни.

В холодный сезон года прослеживается такая же динамика изменений уровня иммуноглобулинов А и М; различия в содержании иммуноглобулина в в зависимости от возраста детей - отсутствовали.

Изучение содержания иммуноглобулинов при сепсисе в зависимо* сти от периода года выявило выраженную диеиммуноглобулинемию в жаркий сезон у детей до б мес, что подтверждается достоверным повышением иммуноглобулинов А и М, иа-ряду со снижением иммуноглобулина О (Р < 0,05 ). В группе дети! старше б мес имеется тенденция к увеличению иммуноглобулина А и снижения в в жаркий период года (Р > 0,05). Что касается повышения уровня иммуноглобулина М в жаркий сезон года, то оно существенно при сравнении двух возрастных групп ( табл. 4 ). Следует отметить, что повышение содержания иммуноглобулина М - наиболее постоянный признак сепсиса, протекающего с явной манифестацией и имеющего более тяжелое и затяжное течение.

Изучение содержания иммуноглобулинов в, зависимости от фор-' мы сепсиса показан, что в начальном периоде наблюдается достоверное повышение уровня иммуноглобулинов А и М и снижение иммуноглобулина в, особенно при септикопиемичсской форме болезни.

Таким образом, состояние гуморального иммунитета у здоровых детей Таджикистана имеет свою специфику, зависящую как от возраста, так и лериодз года. Септический процесс у детей раннего возраста характеризу-

гтся дисиммуноглобулинемией более выраженной в жаркие месяцы и при септикопиемической форме болезни.

Таблица № 4

Содержание сывороточных иммуноглобулинов при сепсисе у детей раннего возраста в зависимости от периода года (мг%)

иммуноглобу-

возраст больных лины (п=45) Период года

жаркий (п=27) Холодный (п=18) Р

до 6 месяцев А 206+17,0* 142+16,2* <0,05

М .330+17,1* 282+11,5* <0,05

в 428,8+31,1* 528,4+33,2* <0,05

старше 6 мес. А 238+22,9*' 132+17,8* >0,05

М , . 358+17,0* 298+18,9* <0,05

О 474,8+49,6* 533+36,8* >0,05

*- отмечены достоверные различия с контрольной группой Р- различия в разные периоды года

Анализ полученных результатов терапии сепсиса у детей раннего возраста показал, что усовершенствованная этиопатогенетическая терапии сепсиса должна проводиться с учетом следующих обстоятельств: сезона^о-' да, оценки тяжести состояния и ведущего синдрома или синдромов болезни; данных лабораторного исследования. '

Комплексная терапия сепсиса включала следующие основные направления:

1. Воздействие на возбудителя сепсиса. При этом учитывались результаты антибиотикограмм, подбирались клинически эффективные дозы антибиотиков. В жаркий сезон года доза препаратов возрастала в 1,5 — 2раза.

2. Коррекция водно-электролитных нарушений проводилась с учетом выраженности токсикоза и эксикоза, введением внутривенно коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 или 1:2. В холодный период года количество вводимой жидкости составляло 120150 мл/кг, а при токсикозе с обезвоживанием и в жаркий период года ее объем увеличивался до 200-500 млУкг, с учетом водноэлектролит-ного обмена и кислотно-щелочного состояния крови.

3. Коррекция нарушений гуморального звена иммунитета: применение антистафнлакокковой Плазмы и гаммаглобулина, противосинегнойно-го гамма-глобулина.

4. Восстановление нарушений гемостаза. При этом, лечение ДВС - синдрома в фазе гиперкоагуляции проводили гепарином, обычно в дозе 100-150 ед\кг. При признаках гепаринорезистентности назначались . ингибиторы протеаз (коигрикал, гордокс), антнагреганты (куран-тил, трентал ), свежезамороженная плазма (при отсутствии-нативная

■ плазма ). Гепарин отменяли только при проффузных кровотечениях.

5. Организация рационального санитарно-гигиенического и теплового режима, питания ( назначение кислых или подкисленных смесей, особенно в жаркий период года). ,

Длительность комплексного лечения сепсиса в среднем составляла 40-45 дней при средне-тяжелой форме и 45-60 дней при тяжелой.

В результате проведенной терапии из 150 детей сепсисом полное выздоровление или значительное улучшение общего состояния отмечено у 70% детей, в 16,7 % случаях заболевание приняло затяжное течение и в 13,3 %

(20 наблюдений) - отмечался летальный исход (в жаркий сезон года умерли 15 детей, в холодный - 5).

Анализ полученных данных клинического наблюдения и изучения динамики сывороточных иммуноглобулинов в процессе лечения показал, что при выздоровлении содержание иммуноглобулинов А и М снижалось, а иммуноглобулина в возрастало. Тем не менее, в раннем восстановительном периоде они ие достигли физиологических норм, характерных для здоровых детей раннего возраста. На фоне проводимой терапии динамика повышение иммуноглобулина в и снижение иммуноглобулина М была обратно пропорциональна нивелированию симптомов сепсиса.

Результаты катамнестического наблюдения за 45 больными показал, что полное выздоровление наступило у 88,8 % больных и у 11,2% отмечено затяжное течение с постепенным выздоровлением в течении б месяцев и отставанием физического развития у 30% детей.

Более благоприятный исход сепсиса у детей раннего возраста наблюдается у больных с септнцемяческой формой, при длительности стационарного лечения более 2 мес с последующим диспансерным контролем в течении 2 лет.

Таким образом, проведенные исследования в условиях сухого жаркого климата юга Таджикистана свидетельствуют об изменении эт иологической структуры сепсиса у детей раннего возраста ( возрастания роли кишечной палочки, клебсяеллы), о значимости иммунологических сдвигов и нарушения гемостаза в развитии тяжелых форм сепсиса и возникновении осложнений (развития имиунодефишшгого состояния с пролонгацией становления иммунитета, разнонаправленные сдвиги показателей гемостаза в зависимости от стадии и формы сепсиса, сезона года и возраста детей). Детальный анализ клинико-лабораторных и катамнестических наблюдений способствовали усовершенствованию принципов ранней диагностики, этиопатоге-нетической терапии и профилактики сепсиса у детей раннего возраста и ею

осложнений, эффективной реабилитации в условиях жаркого сухого климата.

ВЫВОДЫ

!. В условия* жаркого и сухого климата сепсис чаще встречается у детей первого года жизни. Факторами риска его развития являются предшествующая вирусная инфекция и гнойно септические заболевания матери и ребёнка, перинатальная энцефалопатия, экссудативный диатез, внутриутробная и перинатальная гипотрофия.

2. В этиологической структуре сепсиса у детей раннего возраста в условиях жаркого климата доминирует стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации, несколько реже - граммотрица-тельная флора ( кишечная палочка, клебсиелла и синегнойная палочка).

3. Заболеваемость сепсисом имеет отчетливые сезонные колебания: более высокие показатели наблюдаются в жаркий период года ( с мая по октябрь мес ). При этом возрастает частота сеп-тикопиемии и тяжелых форм болезни.

4. Начальными симптомами сепсиса у детей раннего возраста являются: анорексия, потеря или остановка прибавки веса, гепа-тосплеломегаяия, лихорадка, землянистия или серая окраска кожных покровов. В условиях жаркого и сухого климата^ разга

'-Ч___

болезни характеризуется синдромом токсикоза и эксикоза, поражением нервной системы, частыми осложнениями.

5. Сдвиги показателей свертывающей и фибринолитичесхой систем крови в раннем периоде болезни свидетельствуют о повы-

шении свертывающего потенциала с последующим его истощением и развитием « коагулопатии потребления » в разгаре.

6. Гуморальное звено иммунитета при сепсисе у детей раннего возраста характеризуется диссиммуноглобулинемией, проявляющаяся повышением уровня 1£ А и М и отчетливым снижением иммуноглобулина О, особенно в жаркие месяцы года и чаще всего у больных с септикопиемической формой.

7. Данные бактериологических и клинико-биохимических исследований в условиях жаркого климата являются приоритетными при решении вопросов этиологической, дезинтоксикационной терапии, предупреждения и лечения ДВС-синдрома и обоснования необходимости специфической иммунотерапии при сепсисе у детей раннего возраста.

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики сепсиса неоднократному бактериальному исследованию крови должны подвергаться дети раннего возраста с наличием факторов риска в анамнезе (перинатальная энцефалопатия, гипотрофия, пороки развития, поздний токсикоз и гнойно-септические заболевания матери и ребенка) и проявлением начальных симптомов заболевания ( анорексия, потеря веса, лихорадка, землянистая и серая окраска кожных покровов, гепагоспленомегалия) протекающая без отчетливых органных поражении.

2. В условиях жаркого сухого климата у детей раннего возраста следует ожидать учащение септикопиемии, тяжелых и осложненных форм сепсиса. Ле гальный исход чаще отмечается в жаркий период года и, в преобладающем большинстве слуы-

ев, развивается на фоне лейкопении, депрессии гуморального иммунитета и фибринолитической активности крови.

3. При составлении плана этиопатогенетической терапии необходимо учитывать данные бактериологических и клинико-биохимическкх ( показатели гемостаза, бактериологических посевов, сывороточных иммуноглобулинов) исследований, сезон года: 1,5 - 2х кратное увеличение доз антибактериальных препаратов и увеличение количества вводимых коллоидных и кристаллоидных растворов в жаркий сезон года; проведение гепаринотерапии в стадии гиперкоагуляцин и назначение антиагрегантных ( курантил, трентал) и антиферментных ( гордокс, контрикал) препаратов при развитии гепаринорези-стентности; дифференцированное проведение специфической иммунотерапии.'

4. Дети перенесшие сепсис в раннем возрасте подлежат диспансерному наблюдению в течении не менее 2 лет. Реконвал'ес-центы должны наблюдаться у врача в течении 3 месяцев ежемесячно, затем каждые 3 месяца. При первых признаков локальных ( органных) воспалительных процессов (отит, респираторная инфекция, пневмонии) рекомендуется повторная госпитализация.

5. Организация рационального санитарно-гигиенического и теплового режима, вскармливания (детя^, находящимся на сме-

»

шанном или искусственном вскармливании показано назначение кислых или подкисленных смесей) и быстрая коррекция неблагоприятных моментов имеют важное значение для окончательного выздоровления детей раннего возраста перенесших сепсис.

список

научных работ соискателя кафедры Мспиталмтн педиатрии 'ГГМУ Аминов» Хусейна Джучае-вича по теме диссертации "Кяннико — бактериологические параллели сепсиса у де|ей раннего возраста в Таджикистане" на соискание ученой степени кандидата медшшнеких наук

1. Течение сепсиса у недо-ношенных печ. детей на отяго-щенном премобняном фоне

1. Учебно-методическое посо-бие для стулекюв (1гдиа1р11-ческ01 о факультета по са-мостопельной работе.

3. Некоторые особенности современного печ. течения сеп-тическкх инфекций.

4. Влияние жаркого климата на спита иммуноглобулинов у здоровых детей *. рэшмо возраста. ; 1

5. Современные методы лечения сепсиса печ. у детей раннего возраста.

6. Уход за детьми раннего возраста с печ. пювно-сепютеской инфекцией.

7. Профилактика сепсиса у детей раннего печ. возраста.

8. Питание здоровых новорожденных н печ, больных сепсисом.

9. Структура заболеваемости и смертно- пен, ста новорожденных, родившихся от матери с анемией и гестозом.

10. Клиническое течение стафклококково- неч. го сепсиса у недоношенных детей.

И. Отдаленные результаты лечения боль- печ. ных перенесших сепсис в период новорожденное™.

12. Частота и тяжесть гноГнкз-сситпчсскич печ. икфекциЯ"у новорожденных при отягощенном анамнезе матери.

13. Клиника стафилококкового сепсиса \ . печ. недоношенных детей.

14. Диспансерное наблюдение за недоко- печ. шенными детьми, перенесших сепсис.

15. Факторы риска и формирование сепси- печ. са у детей раннего возраста

16. Этнологическая структур3 сепсиса у печ. детей раннего возраста.

17. Клннико-им.чунологические параллели печ. при сепсисе у детей, вызванных гра-мотрнцательными микробамн.

18. Учение о новорожденных детях в тру- пгч. дах ученых эпохи Сашнияоа

Сборник научных трудов 4 Пяшаева А.Д.

"Физическое развитие и со- Пашенки ДФ.

стояние здоровья детей шко- Умаров А О

льного возра.зта" И др

Душанбе, 1990, 91 Кабуловэ С.М.

91 ст)1. Губермаи НИ

Дубнова С.Л.

И др.

Актуальные вопросы педиат- 1 Тошматова X.

рии. Тезисы докладов конф. Низометдннева Г

Куляб. 1992. стр.87.

Там же, с. 1 -16 Каб>лона С.М.

Губермаи И.И.

"Здрапоохранение Таджики- 5 КабуломС М

стана ".19<53Л4.с.17.21.

Таи же. с. 75-77. 3 Кабулоаа С М.

Актуальные вопросы профи- 3 Кабулом С.М.

лактики болезней человека. Атлджоиоиа I ?

Материалы 42-ГГюлчч. конф.

ТГМУ. ¡994с.58-59.

Метотмчсская рекоченда- 14 Каб>лова С.М

ши.Душаибе 1994 14 стр. Гулова С.А*

Актуальные проблемы теоре- 3 Атаджонов Г.П.

тической и

прак.медншшы.ТГМУ,

1994, с. 58- 59

Там же.с.283-284 3 Нестереико А Г

Кабул ова С.М.

Таи же.с.282-283 3 Кабуловэ С.М.

Псстерснко А.1

Актуальные вопросы теоре- Каб\лоьа С.М.

тической и практической Сафаров Н С.

мел. ТГМУ.1996С. 113

Мат. Конгресс;! мед. работ1- ■ 3 Кабулова СМ.

никое 1>Т, 1997. с. 174-175 Нсстеренко А I".

Там же,с.81- 83 3 Несгеренко А Г

Кабулояа С М.

Материалы 1Усъезла педиат- 2 Агаджанов Т В.

ров Таджикистана, декабрь, . Кабулова С.М.

1995 г.,с. 65

Там же, с.66 ■>

Там же,67-б8 2 Кабулом С.М.

Атаджанов С.М

В сб.*Т(/ббн лавраи Сомони- 3 Каб>ло»а С.М.

еи".Мзт.46-й , 10-

лнч.конф.ТГМУ. Душзи-

бе, 1998,

с. 106-108.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ

К.М.И., ДОЦЕНТ