Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-иммунологические и морфологические аспекты диагностики и лечения сепсиса в хирургической практике

0050474**

СКАЛОЗУБ ОЛЕГ ИВАНОВИЧ

На правах рукописи

/)

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Москва - 2012

005047422

Работа выполнена в Государственном учебно-научном учреждении Факультет фундаментальной медицины Московского Государственного университета имени М.В. Ломоносова.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Баранов Григорий Александрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургической инфекции ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

Сажин Александр Вячеславович

Толстых Пётр Иванович

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_201 _г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили М.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность проблемы сепсиса определяется многообразием этиологических причин, особенностями клинических проявлений, высокой летальностью, отсутствием единой точки зрения на понимание пато- и танатогенеза сепсиса у клиницистов и патоморфологов, отсутствием универсальных лечебных препаратов с высокой клинической эффективностью среди многофакторных лечебных мероприятий (Мишнёв О.Д.с соавт., 2006; Гринберг Л.М., Рудное В.А., 2007; Луцевич О.Э. с соавт., 2010, Савельев B.C. с соавт., 2011).

В основе современных представлений о патогенезе хирургического сепсиса рассматривается реакция иммунной системы на инфекцию различной природы, проявляющуюся «системным воспалением» (Bone R.C.,1996, Docke W.D. et al.,1997).

Среди лечебных мероприятий с конкретной патогенетической направленностью важное значение имеет иммунокоррекция (Шляпников СЛ., 2002,; Ронко К. с соавт., 2012).

Достижение адекватной функции иммунной системы на всех стадиях септического процесса является проблемой, решение которой может привести к значимому положительному результату лечения (Козлов В.К., 2006).

Состояние иммуннодефицита при сепсисе и методы его коррекции после хирургического устранения очагов инфекции побуждает исследователей к изучению вопросов реактивности иммунной системы в целом и её основных звеньев, костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов (Eremin О., Sewell Н., 2011).

Применение поликлональных иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса с точки зрения их воздействия на морфо-функциональное состояние иммунокомпетентных органов и тканей является малоизученным.

Обзор литературы даёт основание констатировать, что реакции иммунокомпетентных органов при инфекционном воспалении, в том числе при сепсисе, следует оценивать в качестве критерия эффективности проводимого лечения (Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., 1996; Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., 2003; Ярема И.В., Бабаев P.C., 2003; Кодина Т.В., 2005; Eremin О., Sewell Н., 2011). Изучение влияния поликлональных иммуноглобулинов на основные иммунокомпетентные структуры, оценка динамики иммунного статуса в совокупности с объективной оценкой общефизиологического состояния на фоне заместительной иммунотерапии

позволит установить рациональность применения поликлональных иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса.

Цель исследования

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных хирургическим сепсисом на основании изучения патогенетических механизмов при сепсисе и использования поликлональных иммуноглобулинов на различных стадиях септического процесса.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-лабораторные критерии тяжести течения сепсиса в зависимости от стадии септического процесса у больных хирургического профиля;

2,Определить патоморфологические особенности и признаки декомпенсации иммунной системы при сепсисе;

3. Изучить возможное влияние поликлональных иммуноглобулинов, применённых в комплексном лечении больных хирургическим сепсисом, на морфофункциональную структуру иммунокомпетентных органов и тканей (костный мозг, селезёнка, лимфоузел);

4. На основании клинико-лабораторных данных изучить эффективность применения поликлональных иммуноглобулинов на разных стадиях течения сепсиса и установить рациональность иммунотерапии.

Научная новизна

1. Установлена динамика показателей иммунного статуса до- и после применения поликлональных иммуноглобулинов в комплексном лечении больных хирургическим сепсисом.

2. Проведена сравнительная оценка показателей интегральных шкал APACHE II и SOFA в динамике 2-х недельного срока лечения больных сепсисом при использовании в комплексном лечении иммунотерапии поликлональными иммунноглобулинами и больших объемов донорской плазмы.

3. Установлены патоморфологические закономерности изменений в изученных иммунокомпетентных органах и тканях в зависимости от фазы септического процесса и проводимой иммунотерапии.

4. По результатам исследования патогенетически определена рациональность иммунотерапии поликлональными иммуноглобулинами.

Практическое значение

Определены морфологические признаки функциональной недостаточности иммунокомпетентных органов и тканей, которые могут быть использованы при патоморфологической диагностике тяжести септического процесса.

Для повышения эффективности лечения требуется применение совокупности средств медикаментозного воздействия, включая препараты

заместительной иммунотерапии в качестве необходимого компонента комплексного лечения.

В результате патогенетического подхода к лечению, включающему им-мунокомпенсирующую терапию поликлональными иммуноглобулинами, снижена летальность у больных хирургическим сепсисом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Генерализация инфекционного процесса при сепсисе вызывает функциональное напряжение центральных и периферических иммуннокомпетеншых органов и тканей. При этом наблюдается микроскопически плазматизация селезёнки, лимфоузлов, повышение макрофагальной активности синусных клеток лимфоузлов, значительная гиперплазия миелоидного ростка костного мозга с ускоренным созреванием клеток.

2. Для снижения функционального напряжения этих органов и тканей и предотвращения развития необратимой декомпенсации их функции необходимы своевременные иммунокомпенсирующие лечебные мероприятия.

3. При сепсисе наряду со своевременной адекватной хирургической санацией гнойных очагов и использованием методов экстракорпоральной детоксикации основным иммунокомпенсирующим воздействием является рациональное применение поликлональных иммуноглобулинов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений и отделений реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, в программу обучения клинических ординаторов кафедры хирургии с курсом эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, студентов на кафедре патологической анатомии медицинского факультета ГБОУ ВПО «РУДН».

Апробация работы и публикации

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены и обсуждены: 1) На IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», .Ярославль, 2007. 2) На научно-практической конференции, посвященной 50-летию хирургической службы ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, Москва, 2011. 3) На расширенном заседании кафедры хирургии ГУНУ ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова, хирургической службы ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, кафедры патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «РУДН» 27 декабря 2011 года. 4) На научно-практической конференции «Сепсис: Особенности диагностики, клиники и лечения», Москва, 2012.

По материалам исследования опубликовано 11 работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов исследования (5 разделов), их обсуждения, заключения и выводов. Список использованной литературы состоит из 167 источников, из них 95 отечественных, 72 иностранных. Работа содержит 47 рисунков и 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ лечения 71 больного хирургическим сепсисом в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ с 1995 по 2011 год и клинико-морфологические исследования у 39 пациентов, умерших в стационаре.

Проведены сравнительные клинико-патоморфологические исследования у 39 умерших от септических и несептических причин. Изучено состояние иммунокомпетентных органов и тканей в 4 сериях постмортальных исследований (отсутствие инфекционных заболеваний, наличие хронических очагов инфекции, верифицированный сепсис без лечения поликлональными иммуноглобулинами и с их применением).

В клинической группе среди больных сепсисом было 37 мужчин и 34 женщины (возраст пациентов от 17 до 92 лет). До 18 лет было 2 больных (2,8%), старше 60 лет - 42 (59,2%).

Первичным очагом сепсиса являлись: гнойные заболевания и инфицированные раны мягких тканей в 41 случае (57,7%), патологические процессы в брюшной полости - в 17 (23,9%), патологические процессы в лёгких - в 7 (9,8 %), гнойно-воспалительные заболевания кровеносных сосудов (тромбофлебиты, нагноение артериовенозных шунтов, сосудистых протезов) в 3 случаях (4,2%), остеомиелит - 2 (2,8%), заболевания мочеполовой системы - в 1 (1,4%).

Микрофлора из крови была выделена у 52 пациентов (73,2%), при этом монокультура встречалась у 46 больных (90,5%), ассоциации микроорганизмов - у 6 (9,5%) (табл.1). У 27 (38,0%) больных хирургическим сепсисом основным возбудителем сепсиса являлся золотистый стафилококк.

Грамотрицательная микрофлора (Е. coli, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia) выделена у 13 больных (18,3%), синегнойная палочка у 2 ( 2,8%) пациентов. Протейные палочки отмечены у 1 больного (1,4%) . С небольшой частотой высеивался стрептококк, у 5 (7,0%) пациентов, и у 4 пациентов (5,6%) - грибы рода Candida.

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования крови

Вид микрофлоры Количество больных (п = 71)

Золотистый стафилококк 38,0% (п = 27)

Грам «-» флора (Klebsiella, Acinetobacter, Serratia) 16,9% (п = 12)

Стрептококк 7,0% (п = 5)

Грибы рода Candida 5,6% (п = 4)

Синегнойная палочка 2,8% (п = 2)

Протей 1,4% (п= 1)

Кишечная палочка 1,4% (п= 1)

Всего получен рост 73,2% (п= 52)

Роста микрофлоры не получено 28,8% (п= 19)

При оценке тяжести состояния больных и клинических проявлений септического процесса у 38 больных (53,5%) сепсис протекал с полиорганной дисфункцией и соответствовал стадии тяжёлого сепсиса. У 33 пациентов (46,5%) септический процесс протекал как синдром системной воспалительной реакции с наличием очага инфекции, что соответствовало стадии сепсиса. У 7 (9,85%) пациентов было отмечено развитие септического шока. У 18 (25,3%) больных хирургических сепсисом патологический процесс протекал с наличием септических метастазов. При этом возбудителями септикопиемии у 14 (7,78%) больных была монокультура золотистого стафиликокка, а в остальных случаях - ассоциации с грамотрицательными бактериями.

Все больные были оперированы. При оценке объёма хирургического вмешательства отмечен достаточно широкий охват анатомических зон, содержащих первичный инфекционный очаг (табл. 2). Тем не менее, проявление клинико-лабораторной картины сепсиса не зависело от локализации первичного очага. Формирование первичного инфекционного очага отмечено преимущественно в мягких тканях, у 33 больных (46,5%), и брюшной полости, у 18 больных (25,3%), что потребовало хирургического вмешательства. При этом к заболеваниям мягких тканей отнесены 8 случаев формирования гнойно-некротических очагов в дистальных отделах нижних конечностей вследствие декомпенсации кровообращения. Основными патологическими процессами в брюшной полости были распространённый гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости. Распространённый перитонит отмечен вследствие острой кишечной непроходимости в 2 случаях, перфоративной язвы желудка в 1, деструктивного панкреатита - в 2 случаях, тупой травмы живота с множественными разрывами брыжейки

Таблица 2

Объём оперативного вмешательства при хирургическом сепсисе

Виды операций Первичный очаг Вторичный очаг

Санация фурункулов, абсцессов, флегмон мягких тканей, пролежневых язв различной локализации, локтевых бурситов, абсцедирующего лимфаденита, нагноившихся послеоперационных ран 33 18

Ампутация пальца, стопы, бедра 8

Дренирование абсцесса лёгких, эмпиемы плевры, плевропульмонэктомия 5 1

Вскрытие, дренирование гнойного переднего медиастинита 2

Иссечение вен по поводу гнойных тромбофлебитов подкожных вен предплечья 3

Операции по поводу патологических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве: - санация абсцессов брюшной полости и малого таза (аппендицит, холецистит, метроэндометрит, поддиафрагмальные абсцессы) - санация абсцессов печени, селезёнки - санация зон несостоятельности анастомозов лапаротомия, санация распространённого перитонита различной этиологии, дренирование сальниковой сумки релапаротомии, операции по поводу эвентрации, кишечных свищей, некрэктомии забрюшинной клетчатки 4 1 3 10 5 4 1 9

Вскрытие, дренирование гнойных артритов, секвестрэктомии при остеомиелите 2 3

ВСЕГО: 71 41

тонкой кишки в 1 случае, деструктивного аппендицита в 1 случае. В 1 случае диагностирован фибринозно-гнойный разлитой перитонит без выявленного источника. Абсцессы брюшной полости явились причиной сепсиса в 4 случаях. Несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза, холедоходуоденаль-ного анастомоза, пищеводножелудочного анастомоза потребовало дренирования зон несостоятельности анастомозов. В 7 случаях первичный гнойный очаг локализовался в органах грудной клетки. Причиной гнойно-воспалительных процессов в сосудах явились посткатетеризационные тромбофлебиты подкожных вен предплечья в 3 случаях. Формирование метастатических гнойных очагов отмечено в 41 случае, что было обусловлено, в первую очередь, тяжестью первичного поражения при развитии, в основном, гнойных патологических процессов в брюшной полости. Наличие выраженной сопутствующей патологии в большинстве случаев и преклонный возраст пациентов способствовали прогрессированию системного воспаления и формированию вторичных гнойных очагов.

Хирургическую санацию первичного очага инфекции считали первоочередным необходимым этапом в комплексном лечении больного сепсисом. Формирование вторичных гнойных очагов подтверждает, что одна лишь хирургическая санация очага инфекции без учёта особенностей нарушений гомеостаза организма и его защитных сил не может гарантировать успешного лечения. По поводу санации вторичных гнойных очагов была выполнена 41 операция.

Основными принципами лечения являлись адекватная хирургическая санация очагов инфекции, системная антибактериальная терапия, применение экстракорпоральных методов детоксикации, коррекция полиорганных нарушений.

Диагностированный септический процесс классифицировали по современным критериям: сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок (ACCP/SCCM, 1991; РАСХИ, 2004).

В определении клинико-лабораторных показателей тяжести септического процесса основным считали использование бальной шкалы оценки тяжести состояния больного APACHE II, что позволяло объективизировать тяжесть состояния больных с учётом возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний. Оценку тяжести органо-системных нарушений осуществляли по шкале SOFA.

Выбор в пользу именно шкал APACHE II и SOFA был сделан на основании анализа литературы по данному вопросу (Гелъфанд Б.Р.с соавт., 2001; Светухин А. М. с соавт., 2002; Савельев В.А., Гелъфанд Б.Р., 2011). При этом сделан вывод, что все системы (APACHE II, III, SAPS, SAPS II, MPM I, II), независимо от количества входящих в них параметров по таким

критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью. Для использования же в практической деятельности наиболее оптимальной шкалой по количеству оцениваемых параметров следует считать APACHE II и SOFA. Данный выбор согласуется и с рекомендациями Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) от 2004 года.

Шкала APACHE II предполагает оценку состояния физиологических параметров организма как сумму баллов, полученных при анализе 4 физиологических (температура тела, ЧСС, среднее АД, частота дыхания) и 7 лабораторных показателей (калий, натрий, креатинин, лейкоциты, гематокрит, НС03 венозной крови, рН артериальной крови), а также состояние нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго.

Органная дисфункция оценивалась на основании объективных методов исследования с использованием алгоритма шкалы SOFA, который предполагает оценку дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы, функции почек, печени и системы гемостаза с суммированием баллов от 1 до 4, в зависимости от показателей отношения рОг ЛпОг с учётом наличия (отсутствия) инспираторной поддержки, среднего АД, суммы баллов по шкале Глазго, сывороточного уровня креатинина (или показателей диуреза), сывороточного уровня билирубина и уровня тромбоцитов.

Для интегральной оценки тяжести септического процесса с использованием шкал APACHE II, SOFA исследуемые больные (п=71) были разделены на две группы. Первую группу с летальным исходом составили 30 человек (42,2%). Среди них было 14 (46,6%) женщин (56-85 лет) и 16 (53,4%) мужчин в возрасте от 46 до 83 лет. Вторую группу (выздоровление) составили 41 (57,7%) пациент (19 женщин в возрасте от 39 до 75 лет и 22 мужчин в возрасте от 28 до 92 лет).

В I группе больных учитывались показатели физиологических параметров организма с использованием шкал APACHE II и SOFA в первые 24 часа от момента диагностики септического процесса и за 3-10 часов до летального исхода.

Во II группе учитывались показатели физиологических параметров организма в первые 24 часа от момента диагностики патологического процесса.

Для сравнительной оценки иммунного статуса больных в динамике септического процесса были сформированы разные группы больных. В группу «А» вошли 26 пациентов, в лечении которых были применены

современные поликлональные иммуноглобулины. Группу «Б» составили 45 пациентов, не получавших в комплексном лечении иммуноглобулинов.

Для определения эффективности и критериев рационального применения поликлональных иммуноглобулинов были сформированы другие группы: «В» -15 больных, в лечении которых не было возможности применить поликлональные иммуноглобулины и оценивались результаты внутривенного введения донорской плазмы в количестве 2 и более объёмов циркулирующей крови. Использование больших объёмов плазмы крови расценивали и как способ заместительной иммунотерапии у больных сепсисом (п=45), не получавших в комплексном лечении поликлональные иммуноглобулины.

Группу «Г» составили 26 больных, в комплексном лечении которых в качестве заместительной иммунотерапии были применены поликлональные иммуноглобулины.

У 18 из 26 больных был применён препарат Пентаглобин, содержащий практически все классы иммуноглобулинов, - 12% Ig М и 75% Ig G. Согласно существующим требованиям каждая серия иммуноглобулинов должна быть получена из плазмы не менее, чем 1000 доноров, что позволяет значительно расширить многообразие содержащихся в них антител. Препараты вводили из расчёта 100-500мг/кг веса через день, используя двух-трёхкратное их введение. Введение иммуноглобулинов проводилось после детоксикационных мероприятий (дискретного плазмафереза, гемодиафильтрации). В 8 случаях применяли Интраглобин и Хумаглобин.

Эффективность лечения оценивали по динамике показателей шкал APACHE II, SOFA, иммунного статуса в течение 14 дней с момента установки диагноза. Двухнедельный период лабораторного мониторинга определялся фармакологическими рекомендациями по введению поликлональных иммуноглобулинов и средней длительностью лечения больного с сепсисом в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В иммунном статусе анализу подвергались показатели Т- и В-систем лимфоцитов, уровень фагоцитоза, сывороточных иммуноглобулинов Ig G, циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) с Ig G в периферической крови, величина иммунорегуляторного индекса № 1 (CD3 +CD4+/CD3 +CD8+>. Контроль иммунного статуса больных хирургическим сепсисом проводили до начала введения поликлональных иммуноглобулинов с последующим исследованием один раз в 3-7 дней. Исследования иммунного статуса больных проводились с использованием методов лазерной нефилометрии на аппарате DADE BERING (Германия) и прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3 +, CD3+CD4+, CD3+CD8+, а

также цитометрии в потоке на аппарате FACS CALIBUR (Becton Dickinson, США).

Углублённое комплексное обследование больных сепсисом включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий холестерин, общий белок и его фракции, билирубин, аланиновая аминотрансфераза, аспарагиновая аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, электролиты), коагулограмму, иммунный статус, посевы крови.

Забор крови для микробиологического исследования осуществлялся путём пункции периферической вены. Кожу перед пункцией обрабатывали спиртовой настойкой йода, а затем спиртом. В шприц набирали 5мл крови, посев осуществляли во флаконы со средой для гемокультуры. Для повышения точности исследования использовали посев крови 3-4- кратно в течение суток.

Из инструментальных методов обследования применялись ультразвуковое исследование, в том числе эхокардиографическое исследование, рентгенологическое исследование, в том числе компьютерная томография, эндоскопические методы обследования (бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия), МРТ.

Математическая и статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel версии 7.0. Для каждого показателя вычисляли среднюю арифметическую и её ошибку. Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.

Для исследования морфофункционального состояния иммуно-компетентных органов и тканей (костный мозг, селезёнка, лимфоузел) были проведены 4 серии гистоморфологических исследований у 39 умерших от септических и несептических причин (16 женщин и 23 мужчин) в возрасте от 50 до 93 лет. При этом была анализирована вся сопутствующая медицинская документация.

В первую серию вошли постмортальные исследования 10 случаев, когда заболевания и смерть не были связаны непосредственно с инфекционным процессом. Основным диагнозом были различные нозологические единицы из групп сердечно-сосудистых заболеваний сердца и головного мозга. Данная серия гистологических исследований была принята за норму.

Во второй серии был изучен материал от 10 умерших, страдавших хроническим неспецифическим инфекционным процессом. Здесь были представлены больные, страдавшие хронической обструктивной болезнью лёгких в стадии

обострения, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, распространнёнными пролежнями при цереброваскулярной патологии.

В третьей серии были исследованы ткани 10 умерших пациентов, у которых основным патологическим процессом или осложнением был верифицированный сепсис. Эти больные в комплексном лечении не получали поликлональные иммуноглобулины.

В четвёртую серию вошли исследования иммунокомпетентных органов и тканей 9 больных, умерших при клинической картине сепсиса и получавших в комплексном лечении поликлональные иммуноглобулины.

Для морфологического изучения были взяты следующие органы: селезёнка, костный мозг, лимфатические узлы. Кусочки органов фиксировались в 10% нейтральном формалине. После фиксации кусочки промывали водопроводной водой, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Гистологические срезы толщиной до 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты подвергались световой микроскопии и изучались на базе патологоанатомического корпуса ФГБУ « ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ по единой стандартной методике.

Результаты собственных исследований

Для определения клинической эффективности проводимого лечения и прогноза заболевания тяжесть состояния больных хирургическим сепсисом и тяжесть органно-системных нарушений оценивалась с использованием шкал APACHE II и SOFA. Полученные данные соответствуют мировым среднестатистическим данным и позволяют выделить стадии течения патологического процесса. Так, в изученной клинической группе стадии «сепсиса» соответствует тяжесть общего состояния наблюдаемых больных в 11,4 ± 0,46 балла по шкале APACHE II, тяжесть органно-системных нарушений - 3,0 ± 0,36 балла по шкале SOFA. Стадии же «тяжёлого сепсиса» соответствует 18,1 + 1,07 балла по шкале APACHE II и 7,6 + 0,47 балла по шкале SOFA. Динамика изменений показателей этих шкал позволила определить клиническую эффективность иммунотерапии поликлональными иммуноглобулинами в комплексном лечении хирургического сепсиса в сравнении с группой пациентов, получавших в качестве заместительной иммунотерапии только большие объёмы донорской плазмы (более 2-х ОЦК). При двухнедельном (от момента диагностики септического процесса) сроке лечения и наблюдения отмечено влияние именно поликлональных иммуноглобулинов в улучшении общефизиологического статуса пациентов.

Было проведено сравнение эффективности иммунотерапии поликлональными иммуноглобулинами с большими объёмами донорской

плазмы (2 и более ОЦК) в группах больных на стадии тяжёлого сепсиса. В случаях с последующим выздоровлением при тяжёлом сепсисе при лечении поликлональными иммуноглобулинами в стандартных дозировках, уже на 7 день после их применения отмечено значительное однонаправленное уменьшение показателей обеих шкал. Так, по шкале APACHE II зарегистрировано уменьшение с 16, 1 ± 1,87 до 8,3 ± 1,34 баллов (р<0,05), а по шкале SOFA с 7,0 ± 0,5 до 2,0 ± 0,4 (р<0,05).

В случаях же применения только больших объёмов донорской плазмы динамика показателей шкал не отличалась высокой активностью и через 7 дней комплексного лечения изменилась с 17, 2 ± 2,56 до 16,3 ± 1,78 баллов (р<0,05) по APACHE II и с 7,0 ± 1 до 6,0± 1 (р<0,05) по шкале SOFA (рис. 1).

Донорская плазма ( V более 2-х ОЦК) APACHE II SOFA

баллы

вначале через 7 через 14 лечения суток суток

сутки

вначале через 7 лечения суток

сутки

APACHE II

Поликлоначьные иммуноглобулины

SOFA

25

15

10

баллы

ле-

_ Щ тальный

исход

выздо-

"■"■'■••«ф ровле-

ние

в начале через 7 через 14 лечения суток суток

сутки

в начале лечения

через 14 суток

сутки

Рис. 1. Динамика показателей шкал APACHE П и SOFA в зависимости от применения поликлональных иммуноглобулинов и больших объёмов донорской плазмы.

Снижение кривых на графиках соответствует положительной динамике в общем состоянии больных, причём отмечается однонаправленность кривых как по APACHE II, так и по SOFA, что подтверждает их взаимодополняемость и объективность. При использовании поликлональных иммуноглобулинов динамика показателей отличается более высокой активностью, и даже в случаях с последующим летальным исходом наблюдалась пусть и кратковременная, но также положительная динамика в в общем состоянии больных.

Наряду с этим, при выполнении непосредственно хирургических вмешательств и проведении детоксикационных мероприятий, оценивали динамику показателей иммунного статуса пациентов на фоне проведения иммунотерапии донорской плазмой и поликлональными иммуноглобулинами.

При применении поликлональных иммуноглобулинов отмечался более широкий спектр показателей иммунного статуса больных, достоверно реагирующих на введение иммуноглобулинов.

При оценке показателей иммунного статуса у больных тяжёлым сепсисом с последующим выздоровлением после применения в комплексном лечении поликлональных иммуноглобулинов в стандартных дозировках отмечено достоверное изменение в периферической крови абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+), уровня фагоцитоза, количества Ig G и ЦИК с Ig G (табл. 3). Так через 7 суток от начала лечения с использованием поликлональных иммуноглобулинов на стадии тяжёлого сепсиса отмечено повышение до нормальных значений уровня CD 3+, с 0,89 х 10% + 0,03 до 1,82 ± 0,07 х109/л (норма 0,95-2 х 109/л); р< 0,05; CD3+ CD4+ с 0,56 ± 0,002 х 109/л до 0,96 ± 0,12 х 109/л (норма 0,57-1,3x10%); р< 0,05. Отмечено снижение уровня фагоцитоза с 420 ± 48 мВдо 380 + 36 мВ (норма 100 - 300 мВ), р< 0,05. При этом зарегистрировано достаточно выраженное количественное нарастание по сравнению с началом лечения Ig G в крови с 12,2 ± 0,18 г/л до 21,2 + 1,8 г/л; р< 0,05 (норма 9,2-19,2 г/л) и циркулирующих иммунных комплексов с Ig G с 0,04 ± 0,07 ед.опт.пл. до 0,25 ± 0,9 ед. опт.пл.; р< 0,05 (норма 0,02 - 0,14 ед.опт.пл.). Через 14 суток дальнейшее улучшение общефизиологического состояния больных, зарегистрированное шкалами APACHE II и SOFA, сопровождалось сохранением нормальных значений вышеуказанных показателей клеточного и гуморального иммунитета с продолжающимся снижением уровня фагоцитоза до 305 ± 72 мВ (р< 0,05). Подобные изменения в иммунном статусе больных трактовались как проявление снижения интенсивности межклеточных взаимодействий, гиперергических реакций в иммуннокомпетентных

Динамика показателей иммунного статуса, шкал ЛРЛСНЕ II и SOFA у больных на стадии тяжёлого сепсиса с последующим выздоровлением, получавших в комплексном лечении поликлональные иммуноглобулины (п=7)

Сроки исследов амия Показатели иммунного статуса Оценка степени тяжести

CD3+ норма 0,95-2 х 10/л CD3+CD4+ норма 0,57-1,3x10% CD19* норма 0,15-0,4х109/л фагоцитоз норма 100-300 мВ IgG норма 9,2-19,2 г/л ЦИК с IgG норма 0,02-0, 14 ед.опт.пл. ИРИ №1 норма 1-2,5 APACHE-II (баллы) SOFA (баллы)

в начале лечения 0,89 ±0,03* 0,56 ± 0,002* 0,28 ± 0,05 420 ± 48* 12,2 ±0,18 0,04 ± 0,07 2,32 ±0,12 16, 1 ± 1,87 7,0 ± 0,5

через 7 дней 1,82 + 0,07 0,96 ±0,12 0,39 ±0,26 380 ±36* 21,2+ 1,8* 0,25 ± 0,9* 1,3 ±0,09 8,3 ± 1,34 2 ±0,4

через 14 дней 1,7 ±0,06 1,4 ±0,02 0,17 ±0,2 305 + 72 17,5 ±2,2 0,19 ±0,04* 2,2 ± 0,07 5 + 0,85 2 + 0,4

Примечание: * - р< 0,05

- ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

- ИРИ № 1 (CD3+CD4+ /CD3+CD8+) - иммунорегуляторный индекс

Динамика показателей иммунного статуса, шкал APACHE II и SOFA у больных на стадии тяжёлого сепсиса с последующим летальным исходом, получавших в комплексном лечении поликлоиальные иммуноглобулины (п=9)

Сроки исследов ания Показатели иммунного статуса Оценка степени тяжести

CD3* норма 0,95-2 х 10®/л CD3+CD4+ норма 0,57-1,3 х 109/л CD19+ норма 0,15-0,4 х109/л фагоцитоз норма 100-300 мВ IgG норма 9,2-19,2 г/л ЦИК с IgG норма 0,02-0, 14 ед.опт.пл. ИРИ №1 норма 1-2,5 АРАСНЕ-И (баллы) SOFA (баллы)

в начале лечения 0,73 ± 0,08* 0,51 ±0,05* 0,14 ±0.04 630 ±108* 10,7+1,7 0,08 ± 0,04 1,2 ±0,07 18, 7 ±2,56 7±1

через 7 дней 0,98 ± 0,03 0,84 + 0,07 0,17+0,03 530 + 86* 16,2 ±2,4 0,31 +0,03* 1,3 ±0,08 15 ±1,52 6+0,5

через 14 дней 0,84 + 0,05 0,62 + 0,05 0,09 ± 0,05 575 ±82* 14,5 ±0,05 0,23 ± 0,02* 1,0 ±0,03 17 ±1,84 6±0,5

Примечание: * - р< 0,05

- ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

- ИРИ № 1 (CD3+CD4+ /CD3+CD8+) - иммунорегуляторный индекс

Динамика показателей иммунного статуса, шкап APACHE II и SOFA у больных на стадии тяжёлого сепсиса с последующим выздоровлением, получавших в комплексном лечении большие объёмы донорской плазмы (п=7)

Сроки исследов ания Показатели иммунного статуса Оценка степени тяжести

CD3+ норма 0,95-2x10% С03+С04* норма 0,57-1,3x10% CD19+ норма 0,15-0,4x10% фагоцитоз норма 100-300мВ IgG норма 9,2-19,2 г/л ЦИК с IgG норма 0,02-0,14 ед.опт.пл. ИРИ №1 норма 1-2,5 АРАСНЕ-И (баллы) SOFA (баллы)

в начале лечения 0,64 ±0,17* 0,49 ± 0,08* 0,3 ±0,12 542 ± 94* 9,1 ±4,8 0,09 ± 0,04 0,9 ± 0,2 17, 2 ±2,56 7 ± 1

через 7 дней 0,73+0,15* 0,51 ±0,04* 0,41 ±0,13 632 ±102* 10,1 ±3,6 0,11+0,03 1,3 + 0,2 16,3 ± 1,78 6± I

через 14 дней 0,68 + 0,14* 0,56 ± 0,06 0,52 ±0,11 437 ± 68* 9,5 ± 3,2 0,13 ± 0,03 2,1 ±0,4 15,5 ± 1,25 6± 1

Примечание: * - р< 0,05

- ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

- ИРИ № 1 (CD3+CD4+ /CD3+CD8+) - иммунорегуляторный индекс

Динамика показателей иммунного статуса, шкал APACHE II и SOFA у больных на стадии тяжёлого сепсиса с последующим летальным исходом, получавших в комплексном лечении большие объёмы донорской плазмы (п=8)

Сроки исследва ния Показатели иммунного статуса Оценка степени тяжести

CD3+ норма 0,95-2 х 109/л CD3+ CD4+ норма 0,57-1,3 х 109/л CD19* норма 0,15-0,4 х 109/л фагоцитоз норма 100-300 мВ IgG норма 9,2-19,2 г/л ЦИК с IgG норма 0,02-0,14 ед.опт.пл. ИРИ №1 норма 1-2,5 APACHE-II (баллы) SOFA (баллы)

в начале лечения 0,53 + 0,11* 0,47 ± 0,08* 0,35 + 0,09 637 + 84* 9,4 ± 2,4 0,12 + 0,02 1,7 + 0,4 19 + 2,14 8+ 1

через 7 дней 0,49 + 0,09* 0,39 ± 0,02* 0,12+0,07 650 + 76* 10,1 ± 1,6 0,11+0,02 2,8 + 0,3 21 + 1,63 8+1

Примечание: * - р< 0,05

- ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

- ИРИ № 1 (CD3+CD4+ /CD3+CD8+) - иммунорегуляторный индекс

Динамика показателей иммунного статуса (р < 0,05) при применении донорской плазмы

выздоровление

летальный исход

450 4«) 350 --300 --250 200 150 100 50 0

387,5

49.5 ^6,9 Й66.3

-н

СОЗ+ С03+С04+ фагоцитоз ЦИК с ^ О

]в начале лечения

3 через 7 дней

I через 14 дне ¡і

норма

350 -

300

250

100 50 ■ 0 ■

Т а, 318,5 325 | П в начале

— ~7 лечения

81 р~П через 7

і дней

-

- норма

35,4 33,2 50 2 41.Т

пя , Пи І : -1-1-1-

СОЗ+ СОЗ+СШ+ фагоцитоз

Динамика показателей иммунного статуса (р < 0,05) при применении поликлональных иммуноглобулинов

выздоровление

СОЗ+ СОЗ+СТ)4+ фагоцитоз

летальным исход

387,5

| в ТІЦК с <?

і і в начале лечения

ГТЗ через 7 дней

дней —»— норма

СОЗ+ СОЗ+СШ+ фагоцитоз ЦИКс^ Рис.2. Влияние на динамику показателей иммунного статуса больных тяжёлым сепсисом иммунотерапии донорской плазмой и поли-клональными иммуноглобулинами.

зонах, что, вероятно, соответствовало уменьшению синтеза цитокинов и достижению компенсации иммунного ответа.

В случаях с последующим летальным исходом (табл. 4) к 7 суткам от начала лечения, после применения поликлональных иммуноглобулинов, отмечены кратковременные положительные изменения показателей CD 3+ с 0,73 ± 0,08 х 109/л до 0,98 ± 0,03 х 10%, р< 0,05 (норма 0,95-2 х 10%), CD3+CD4+ с 0,51 ± 0,05 х 109/л до 0,84 ± 0,07 х 109/л, р< 0,05 (норма 0,57-1,3х109/л), уровня фагоцитоза, его снижения с 630 ± 108 мВ до 530 ± 86 мВ, р< 0,05 (норма 100 - 300 мВ) с последующей тенденцией к их угнетению к 14 суткам лечения до 0,84 ± 0,05 х 109/л CD 3+, 0,62 ± 0,05 х 109/л CD3+CD4+ и фагоцитоза до 575 ± 82 мВ. Подобные колебания в течение двухнедельного срока наблюдения демонстрировали и показатели уровня ЦИК с Ig G в группе больных с последующим выздоровлением. Так, к 7 суткам после применения поликлональных иммуноглобулинов отмечено достоверное нарастание их количества с 0,08 + 0,04 ед.опт. пл. до 0,31 ± 0,03; р< 0,05 (норма 0,02 - 0,14 ед.опт.пл.). На 14 сутки зарегистрированы нормальные значения ЦИК, которые составили 0,23 ± 0,02 ед.опт.пл.( р< 0,05). Изменения количества Ig G в крови у больных с последующим летальным исходом при наблюдении в течение двух недель от начала лечения были недостоверными и соответствовали нормальным значениям. Кратковременность положительных изменений показателей иммунного статуса у больных с последующим летальным исходом рассматривалась как критерий декомпенсации функции иммунокомпетентных органов и тканей.

Применение больших объёмов донорской плазмы на стадии тяжёлого сепсиса не способствовало нормализации иммунного статуса пациентов при комплексном их лечении и наблюдении в те же сроки. Так, на всём периоде наблюдения как в случаях с последующим выздоровлением (табл. 5), так и с последующим летальным исходом (табл. 6) оставались низкими показатели абсолютного количества CD 3+ в периферической крови, CD3+CD4+, чьи значения не превышали 0,73 ± 0,15 х 10 9/л (норма 0,95-2 х 10%) и 0,56 ± 0,06 х 10 % (норма 0,57-1,3x10%), р< 0,05. Оставался высоким уровень фагоцитоза, колебания которого были в пределах 650 ± 76 мВ - 437 ± 68 мВ; р< 0,05 (норма 100 - 300 мВ), что рассматривалось как преобладание катаболических процессов. Изменения же показателей Ig G, ЦИК с IgG, В-лимфоцитов (CD 19+), иммунорегуляторного индексам 1 (CD3+CD4+/ /CD3+CD8+) были недостоверными. Сравнительная оценка динамики показателей иммунного статуса больных хирургическим сепсисом в процентном отношении к норме в зависимости от применения стандартных

дозировок поликлональных иммуноглобулинов и больших объёмов донорской плазмы приведены на рис. 2.

Для того чтобы патоморфологически уточнить возможные механизмы положительного эффекта лечения, были исследованы иммунокомпетентные органы и ткани при неинфекционных, хронических инфекционных заболеваниях и на разных стадиях септического процесса с применением поликлональных иммуноглобулинов и без них. При изучении костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов различной локализации основной упор был сделан на их клеточный состав.

Влияние инфекционного процесса на особенности клеточного состава изучаемых органов по сравнению с нормой выражается в виде умеренно выраженной гиперплазии в селезёнке, лимфоузлах, костном мозге. В селезёнке наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением количества и размеров фолликулов. В лимфоузлах различной локализации — реактивная гиперплазия различной степени выраженности с морфологической картиной, характерной для иммунного ответа по В-клеточному типу, что было связано с поступлением в организм антител, в превалировании синусгистиоцитоза с различной степенью выраженности макрофагальной реакции. В костном мозге гиперплазия характеризовалась наличием выраженных процессов пролиферации клеток миелоидного ряда. Было характерно увеличение числа плазматических клеток в виде отдельных рассеянных клеток или в виде мелких скоплений, по 2-4 клетки.

В части наблюдений были отмечены умеренно выраженные признаки задержки созревания клеток с преобладанием промежуточных форм клеток над зрелыми формами. Эритроидный росток при этом был непостоянен, наиболее чутко реагировал на проводимые трансфузии крови и кровезаменителей, в основном, был расширен с увеличением количества эритробластов, единичных мегалобластов. Вызревание клеток не было нарушено, в петлях стромы было отмечено характерное мелкоочаговое рассеянное распределение нормобластов. Мегакариоцитарный росток был сохранён, но часть клеток его были с дистрофическими изменениями.

При сепсисе отмечались резкие изменения морфологии иммунокомпе-тентных тканей, отражающие интенсивность генерализованного воспаления. При исследовании селезёнки, лимфоузлов, костного мозга выявлен широкий диапазон морфологических изменений, в первую очередь, зависящий от стадии заболевания, качества иммунной реакции. В части наблюдений преобладали признаки выраженной реактивной гиперплазии. Наблюдалось не просто выраженное «заселение» селезёнки, лимфоузлов, костного мозга плазматическими клетками, но и их омоложение с появлением плазмо-бластов, что соответствует, по нашему мнению, напряжённому иммунному ответу и фазе компенсации функции исследуемых органов с наличием

активных межклеточных взаимодействий, сопровождающихся высоким уровнем синтеза цитокинов.

Однако, в ряде наблюдений была выявлена недостаточность как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета в виде распространённой де-лимфатизации, что было интерпретировано как фаза декомпенсации. В селезёнке отмечалось практически полное отсутствие белой пульпы с единичными скоплениями лимфоидных клеток, большая часть которых представляет собой зрелые плазматические клетки. В тимусзависимой зоне отмечен алимфоцитоз, отсутствие макрофагальной реакции. Площадь синусов при этом увеличена за счёт отёка, полнокровия, что характеризует результат системного повреждения цитокинами сосудистой стенки. Как следствие этого выявлен дефицит лимфоидных клеток, характеризующий недостаток иммунокомпетентных зон для пролиферации Т- и В-лимфоцитов. В лимфоузлах наблюдалось отсутствие ожидаемого реактивного напряжения, наоборот, общая структура лимфоузлов была близка к норме, площадь синусов была увеличена за счёт отёка, полнокровия. Так же, как и в селезёнке, отмечен дефицит лимфоидных клеток. В костном мозге системное повреждение сосудов приводит к дисмиелопоэзу, с задержкой созревания клеток миелоидного ростка на уровне промежуточных форм, уменьшению общего количества клеток эритроидного ростка с наличием единичных эритробластов и редких рассеянных нормобластов, что обусловливает хроническую анемию у больных сепсисом. Отмечены единичные мегака-риоциты при таком же отсутствии плазматических клеток, лимфоцитов.

Между описанными крайними состояниями исследуемых органов были выявлены и переходные изменения, которые характеризовались различной степенью реактивности.

В терминальной стадии септического процесса признаки репарации практически не определяются. Данный факт следует расценивать как развитие необратимой морфофункциональной декомпенсации исследуемых иммуно-компетентных органов и тканей из-за первоначально напряжённого иммунного ответа, сопровождавшегося системным повреждающим действием большого количества цитокинов в результате гиперергических иммунных реакций. Это во многом обусловливало и торпидность динамики показателей иммунного статуса, показателей шкал APACHE П, SOFA у больных с последующим летальным исходом, несмотря на весь комплекс интенсивного лечения.

После применения поликлональных иммуноглобулинов отмечено отсутствие реактивных центров в селезёнке, изменение качественного состава фолликулярного аппарата селезёнки и лимфоузлов в виде

преобладания зрелых лимфоцитов и значительного уменьшения количества плазматических клеток, заселение ими петель стромы костного мозга. Преобладание зрелых лимфоцитов в данном случае следует рассматривать как следствие снижения интенсивности пролиферации иммунокомпетентных клеток. Низкая интенсивность пролиферации лимфоцитов обусловливает и уменьшение образования плазматических клеток - продуцентов естественных иммуноглобулинов. Снижение антигенной нагрузки сопровождается выраженным увеличением макрофагальной активности синусных клеток селезёнки, лимфоузлов и повышением макрофагальной активности костного мозга. Введение поликлональных иммуноглобулинов способствует компенсации функции исследуемых органов и тканей, что подтверждается отсутствием алимфоцигоза с сохранением структуры стромы селезёнки, лимфоузлов, повышением макрофагальной активности во всех исследуемых иммунокомпетентных тканях.

Существенные различия касаются клеточного состава органов. Так, для сепсиса характерно увеличенное содержание полиморфных плазматических клеток во всех отделах селезёнки, что вызывается высокой антигенной нагрузкой. При лечении сепсиса поликлональными иммуноглобулинами наблюдается неравномерное распределение плазматических клеток, за счёт количественного их уменьшения с обеднением белой пульпы, где основной клеточной популяцией являются зрелые лимфоциты и только единичные, в основном, мелкие плазмоциты. В лимфоузлах отмечена стойкая, выраженная активизация барьерной функции в виде повышенной макрофагальной активности синусных клеток.

Сравнительное исследование костного мозга показало сходную гиперплазию миелоидного ростка с признаками дисмиелопоэза с преобладанием промежуточных форм клеток, обладающих более низкой функциональной активностью и усугубляющих общую клеточную ареактивность. Отличие при лечении поликлональными иммуноглобулинами заключается в заселении петель стромы костного мозга плазматическими клетками и повышении макрофагальной активности клеток. В красной пульпе селезёнки, синусах лимфоузлов сохраняется присутствие плазматических клеток, но количество их, по сравнению с группой без лечения иммуноглобулинами значительно уменьшено.

При введении поликлональных иммуноглобулинов отмечена более зрелая и менее интенсивная пролиферация лимфоцитов, что приводило к уменьшению плазматических клеток в селезёнке и лимфоузлах.

Таким образом, в результате гистоморфологического раздела работы было получено подтверждение эффективности применения поликлональных

иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса. Патоморфологически отмеченные фазы компенсации и декомпенсации функции иммунной системы подтверждают стадийность септического процесса. Эти фазы могут соответствовать стадии сепсиса и тяжёлого сепсиса по современной классификации.

Анализ результатов лечения хирургического сепсиса среди исследованных больных показал, что общая летальность при хирургическом сепсисе продолжает оставаться высокой - 42,2% (п = 30), несмотря на применение радикальных адекватных хирургических методов лечения гнойных очагов, в том числе и с применением современных экстракорпоральных методов детоксикации. Следует отметить, что на разных стадиях септического процесса летальность различалась. На стадии сепсиса летальность составила 21,2 % (п=7), при тяжёлом сепсисе летальность составила уже 60,5% (п =23). С применением же поликлональных иммуноглобулинов удаётся снизить летальность на стадии сепсиса с 30,4% до 0% и с 63,6% до 56,2 % на стадии тяжёлого сепсиса (рис.3).

Сепсис Тяжёлый сепсис

без Ig с Ig без Ig clg

^ть^. 30,4% • ф- 56,2%

всего п = 23 Let. п = 7 всего 11 = 10 Let. п = 0 всего 11 = 22 Let. п = 14 всего 11 = 16 Let. п = 9

Рис. 3. Летальность на разных стадиях септического процесса в зависимости от применения поликлональных иммуноглобулинов.

Таким образом, интегральная оценка степени тяжести септического процесса и степени полиорганной недостаточности, исследование иммунного статуса больных хирургическим сепсисом в динамике двухнедельного срока наблюдения от начала лечения с применением и без применения поликлональных иммуноглобулинов, оценка морфологического состояния иммунокомпетентных органов и тканей на разных стадиях течения септического процесса, оценка летальности при хирургическом сепсисе в зависимости от использования в комплексном лечении современных поликлональных иммуноглобулинов позволяют считать данный метод

иммунокоррекции эффективным. Необходимость применения поликлональ-ных иммуноглобулинов в комплексном лечении подтверждена положительным их влиянием на функцию иммунной системы и на результаты лечения хирургического сепсиса в целом при условии проведения своевременной адекватной хирургической санации гнойных очагов, системной антибактериальной терапии и методов экстракорпоральной детоксикации.

ВЫВОДЫ

1. Показатели интегральных шкал APACHE II и SOFA объективно отражают степень тяжести септического процесса. При этом значения по APACHE II свыше 11,4+0,46 соответствуют стадии «сепсиса», свыше 18,1±1,07 - стадии «тяжёлого сепсиса». Значения по шкале SOFA на стадии «сепсиса» - свыше 3,0± 0,36 баллов, на стадии «тяжёлого сепсиса» - свыше 7,6+0,47.

2. При септическом процессе имеются характерные морфологические признаки изменений в иммунокомпетентных органах, отражающие фазность течения заболевания. К общим критериям декомпенсации функции этих органов относится распространённая делимфатизация. В селезёнке и лимфоузлах наблюдается отсутствие макрофагальной реакции, увеличение площади синусов за счёт отёка, полнокровия. В костном мозге -дисмиелопоэз с задержкой созревания клеток миелоидного ростка на уровне промежуточных форм, уменьшение количества клеток эритроидного ростка.

3. Применение поликлональных иммуноглобулинов оказывает положительное влияние на морфофункциональное состояние основных иммунокомпетентных органов и тканей, выражающееся в уменьшении признаков их функционального напряжения.

4. Эффективность лечения поликлональными иммуноглобулинами регистрируется по интегральным шкалам, а также по клинико-иммунологическим показателям на всех стадиях септического процесса.

5. Включение в комплекс лечения препаратов поликлональных иммуноглобулинов показано с момента диагностики сепсиса. На стадии тяжёлого сепсиса показания к иммунотерапии поликлональными иммуноглобулинами являются абсолютными, что подтверждается результатами морфологических и иммунологических исследований.

6. Общая летальность при сепсисе составляет в изученной клинической группе 42,2%. При лечении поликлональными иммуноглобулинами в стандартной дозировке на стадии «сепсиса» удалось снизить летальность с 30,4% до 0%, а на стадии «тяжёлого сепсиса» - с 63,6% до 56,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексном лечении хирургического сепсиса использование поликлональных иммуноглобулинов показано на всех стадиях септического процесса. Абсолютные показания к применению современных поликлональных иммуноглобулинов имеются при тяжёлом сепсисе. Именно стадия тяжёлого сепсиса в дальнейшем должна рассматриваться как основное направление для разработок оптимальных программ иммунотерапии с использованием предельных концентраций современных поликлональных иммуноглобулинов в надежде на получение более значимого клинического эффекта.

При отсутствии микробиологического подтверждения сепсиса в гемокультуре результаты гистологического исследования селезёнки, костного мозга и лимфоузлов могут являться специфичными критериями наличия септического процесса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скалозуб, О.И. Современная иммунотерапия в комплексном лечении больных хирургическим сепсисом/ Е.А. Решетников, Г.А. Баранов, О.И. Скалозуб и др.// Хирургия. - 2008. - № 7. - С. 11 - 14.

2. Скалозуб, О.И. Клинико-морфологические аспекты диагностики и лечения хирургического сепсиса/ Г.А. Баранов, Ю.П. Трибунов, О.И. Скалозуб и др.// Хирургия. - 2011. - JV» 7. - С. 24-30.

3. Скалозуб, О.И. Эффективность и принципы рационального применения внутривенных иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса/ А.Т. Бронтвейн, Г.А. Баранов, О.И. Скалозуб и др. // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. - 2011. - № 4 - С. 39-41.

4. Скалозуб, О.И. Лечение геморрагических, гнойных и септических осложнений при тяжёлом течении панкреатита/ М.В. Чуванов, О.В. Колерова, О.И. Скалозуб О.И. и др. // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. - 2011. - № 4 - С. 102 -105.

5. Скалозуб, О.И. Применение стандартных иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса/ А.Т. Бронтвейн, Е.А. Решетников, О.И. Скалозуб и др.// Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» . - Ярославль - 2007. - С. 74 -75.

6. Скалозуб, О.И. Результаты лечения хирургического сепсиса с использованием стандартных иммуноглобулинов/ Е.А. Решетников, М.В.

Чуванов, О.И. Скалозуб // Сборник, посвященный 50-летию ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. - Москва. - 2007. - С. 46-48.

7. Скалозуб, О.И. Опыт применения препарата «Хумаглобин» в комплексном лечении больных перитонитом/ Г.А. Баранов Г.А., М.В. Чуванов, О.И. Скалозуб// Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. -Ярославль. - 2008. - T. XVII. - С. 203 - 204.

8. Скалозуб, О.И. Значение иммунокомпенсирующей терапии у больных с хирургическим сепсисом/ Е.А. Решетников Е.А., Г.А. Баранов, О.И. Скалозуб и др. // Материалы научно-практической конференции. -Красноярск. - 2008. - С. 379 - 380.

9. Скалозуб, О.И. Иммунодиагностика и иммунотерапия сепсиса в хирургической практике/ А.Т. Бронтвейн, Г.А. Баранов, О.И. Скалозуб // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ. - Москва. - 2010. - С. 143 -144.

10. Скалозуб, О.И. Иммунологические аспекты терапии сепсиса в хирургической практике/ А.Т. Бронтвейн А.Т., Г.А. Баранов, О.И. Скалозуб и др.// Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь. - Витебск. -2010.-С.157- 158.

11.Скалозуб, О.И. Клинико-иммунологические аспекты диагностики и лечения сепсиса в хирургической практике/ Г.А. Баранов, В.И. Ульянов, О.И. Скалозуб и др.// Информационные и телекоммуникационные технологии. -МАН ИПТ. - 2010. - № 11 - С. 67 - 70.

Подписано в печать 01.12.2012г.

Усл.п.л.-1.5 Заказ №11701 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность. В настоящее время сепсис рассматривается как патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) (РАСХИ, Москва, 2004г.).

Актуальность проблемы сепсиса определяется многообразием этиологических причин, особенностями клинических проявлений у разных категорий больных, стабильно сохраняющейся высокой летальностью, отсутствием единой точки зрения на понимание пато- и танатогенеза сепсиса у клиницистов и патоморфологов, отсутствием универсальных лечебных препаратов с высокой клинической эффективностью среди многофакторных лечебных мероприятий (Мишнёв О.Д. А.И. Щеголев, O.A. Трусов, 2006; Гринберг Л.М., Рудное В.А. , 2007; Луцевич О.Э.с соавт., 2010] Савельев B.C. с соавт., 2011).

До сих пор в этой проблеме много нерешённых вопросов, а многолетние дискуссии по ним и сегодня не потеряли своей остроты и актуальности. (Смольянников A.B., СаркисовД.С., 1983).

Сепсис и септический шок являются наиболее частыми причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Гринберг Л.М., Рудное В.А., 2007). Считают, что летальность при сепсисе выше летальности при инфаркте миокарда. (Пауков B.C., 2007). Общая летальность, по данным большинства публикаций составляет 24 - 70% (Рудное В.А. 2000., Bernard G.R. et al., 2001,Савельев В.А., Гелъфанд Б.Р., 2004).

В США {Angus D.C., Wax R.S., 2001) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) сепсис встречается с частотой 2-11%, занимая 10-е место среди причин всех летальных исходов и 2-е место в ОРИТ стационаров некардиологического профиля. Из 750 млн. случаев госпитализации в период с 1979 по 2000 г.г. было выявлено более 10 млн. 300 тыс. случаев сепсиса. (Martin G.S.et al., 2003).

В России количество пациентов с сепсисом соответствует частоте сепсиса в ведущих клиниках мира. Статистика отдельных российских лечебных учреждений России показывает данные практически не отличающиеся от опубликованных за рубежом. {Рожков A.C. с соавт.,2005). Так, например, в Главном военном клиническом госпитале им. H.H. Бурденко из 1020 пациентов, лечившихся по поводу раневых инфекций, признаки сепсиса диагностированы в 22,6 % случаев {Брюсов П.Г., Костюченко A.JI, 1997). По данным исследования, проведённого в Клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого, частота нозокомиальных инфекций с развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и органной дисфункции составляет 91,4%. При этом инфекционные осложнения приводят к развитию сепсиса в 43,9%, тяжёлого сепсиса - в 43%, септического шока - в 4,1% случаев ( Попов Т.В., 2006).

По данным результатов эпидемиологических исследований, проведённых в последнее время в США, Европе и Австралии, частота сепсиса в индустриально развитых странах составляет 50-100 случаев на 100 000 населения (Савельев В.А., Гелъфанд Б.Р., 2011).

Развитие септических осложнений увеличивает и общую стоимость лечения хирургических пациентов. На лечение больных сепсисом к началу 1990-х годов ежегодные затраты в США составляли от 5 до 10, в настоящее время - около 17 млрд. долларов, а в странах Европейского Союза они превышают 7,6 млрд. евро в год (Рудное В.А., Ефименко H.A., Гучев H.A., Сидоренко C.B., 2004).

Такая ситуация диктует необходимость углублённого изучения известных и выявление новых звеньев патогенеза сепсиса {Balk R. А., 2000., Idell S., 2001) с целью найти те патогенетические механизмы в течении септического процесса, лечебное воздействие на которые привело бы к значительному снижению летальности.

Перспективным, но неоднозначным в плане необходимого компонента комплексного лечения хирургического сепсиса является вопрос о применении поликлональных иммуноглобулинов. Так, результаты метаанализа клинических исследований, проведённого Кохрейновской группой (Alejandria М.М. et al., 2002) показали положительный эффект применения со снижением летальности вдвое при тяжёлом сепсисе и в раннюю фазу септического шока иммуноглобулина пентаглобина. В исследовании Turgeon A.F с соавт. (2007) указано, что наилучшая выживаемость больных сепсисом наблюдалась при дозах внутривенного иммуноглобулина, превышающих 1г/кг. При этом было показано снижение летальности только у больных тяжёлым сепсисом и септическим шоком, а в случаях с минимальными проявлениями сепсиса назначение поликлонального иммуноглобулина не влияло на летальность. Необходимость назначения иммуноглобулинов на разных фазах течения септического процесса, оптимальные курсовые дозы иммуноглобулинов, вопросы оценки эффективности лечения недостаточно освещены в литературе и требуют дальнейшего изучения (Савельев В.А., Гелъфанд Б.Р., 2011).

Перспективность применения поликлональных иммуноглобулинов при хирургическом сепсисе как одного из ключевых компонентов лечения, ведущим к успеху, определяется современным представлением о том, что в основе патогенеза сепсиса как инфекционного процесса лежат многочисленные взаимосвязанные процессы в иммунной сети макроорганизма, формирующие системную воспалительную реакцию в ответ на агрессию микроорганизмов (Bone R.C.,1996; Docke W.D. et al.,1997). Развиваются разнонаправленные механизмы, одни из которых приводят к сепсис - индуцированной анергии вследствие дисрегуляции апоптоза, другие, наоборот - к активации иммунной защиты, посредством стимуляции секреции цитокинов, реагируя, таким образом, на наличие некротизированных клеток (Вертиев Ю.В; 1987, Букринская А.Г., Жданов В.И., 1991; Abraham Е. et al, 1995; Murphy K.M., Sher А., 1996; Baue A., Faist E., Fry D., 2000; Савельев B.A., Гелъфанд Б.Р.,2011). Основную роль в развитии септического процесса имеет нарушение иммунного ответа в виде «имунного дистресс-синдрома» (.Шарыгин С.П. ,1997; Илюкевич Г.В.,2004).

Необходимость синтеза большого количества антител может приводить к декомпенсации функции иммунокомпетентных тканей, что требует заместительной терапии иммуноглобулинами.

Дальнейшее изучение применения поликлональных иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса должно быть направлено на определение необходимости и эффективности иммунотерапии современными поликлональными иммуноглобулинами в различных стадиях септического процесса на основании клинико-лабораторного подтверждения. При этом предполагается определить возможные патогенетические механизмы положительного эффекта иммунотерапии поликлональными иммуноглобулинами на основании изучения патоморфологических закономерностей изменений в основных иммунокомпетентных органах и тканях в зависимости от стадийности септического процесса.

выводы

1. Показатели интегральных шкал APACHE II и SOFA объективно отражают степень тяжести септического процесса. При этом значения по APACHE II свыше 11,4±0,46 соответствуют стадии «сепсиса», более 18,1±1,07 - стадии «тяжёлого сепсиса». Значения по шкале SOFA на стадии «сепсиса» - свыше 3,0± 0,36 баллов, а на стадии «тяжёлого сепсиса» - более 7,6±0,47.

2. При септическом процессе имеются характерные морфологические признаки изменений в иммунокомпетентых органах, отражающие фазность течения заболевания. К общим критериям декомпенсации функции этих органов относится распространённая делимфатизация. В селезёнке и лимфоузлах наблюдается отсутствие макрофагальной реакции, увеличение площади синусов за счёт отёка, полнокровия. В костном мозге — дисмиелопоэз с задержкой созревания клеток миелоидного ростка на уровне промежуточных форм, уменьшение количества клеток эритроидного ростка.

3. Применение поликлональных иммуноглобулинов оказывает положительное влияние на морфофункциональное состояние основных иммуноком-петентных органов, выражающееся в уменьшении признаков их функционального напряжения.

4. Эффективность лечения поликлональными иммуноглобулинами регистрируется по интегральным шкалам, а также по клинико-иммуноло-гическим показателям на всех стадиях септического процесса.

5. Включение в комплекс лечения препаратов поликлональных иммуноглобулинов показано с момента диагностики сепсиса. На стадии тяжёлого сепсиса показания к иммунотерапии поликлональными иммуноглобулинами являются абсолютными, что подтверждается результатами морфологических и иммунологических исследований.

6. Общая летальность при сепсисе составляет в изученной клинической группе 42,2%. При лечении поликлональными иммуноглобулинами в стандартной дозировке на стадии «сепсиса» удалось снизить летальность с 30,4% до 0%, а на стадии «тяжёлого сепсиса» - с 63,6% до 56,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В комплексном лечении хирургического сепсиса использование поли-клональных иммуноглобулинов показано на всех стадиях септического процесса. Абсолютные показания к применению современных поликлональных иммуноглобулинов имеются при тяжёлом сепсисе. Именно стадия тяжёлого сепсиса в дальнейшем должна рассматриваться как основное направление для разработок оптимальных программ иммунотерапии с использованием предельных концентраций современных поликлональных иммуноглобулинов для получения более значимого клинического эффекта.

При отсутствии микробиологического подтверждения сепсиса в гемо-культуре результаты гистологического исследования селезёнки, костного мозга и лимфоузлов могут являться специфичными критериями наличия септического процесса.