Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Создание модели оценки и совершенствования качества помощи при сепсисе у новорожденных

На правах рукописи

СОКОЛОВСКАЯ Юлия Валерьевна

СОЗДАНИЕ МОДЕЛИ ОЦЕНКИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА ПОМОЩИ ПРИ СЕПСИСЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АУДИТ)

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Байбарина Е.Н. Фролова О.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Рюмина ИЛ. Пономарева Л.П.

Ведущая организация - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Калинина Е.А.

Защита состоится «_»

2005г. в_часов на заседании

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания

• ДС - диагностическая специфичность

• ДЧ - диагностическая чувствительность

• ИВЛ - искусственная вентиляция легких

• НИ - нейтрофильный индекс

• ПОН - полиорганная недостаточность

• ГОСТ - прокальцитонин

• СВО - системный воспалительный ответ

• СРБ - С-реактивный белок

• ЦНС - центральная нервная система

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Важнейшей задачей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи. При этом важна не только разработка высокотехнологичных стандартов лечения, но и выявление того, как они применяются в практике и какие барьеры существуют для их внедрения.

В целях комплексной оценки действительной терапевтической эффективности, экономической оправданности и доступности существующих диагностических или лечебных мероприятий в клинической практике используется т.н. медицинский аудит [Bugalho А, Bergstrom S., 1993, Dunn P.M., 1996, Swain S., 1994].

В зависимости от поставленных задач применяют разные виды медицинского аудита, однако, наиболее распространен локальный аудит (проводящийся в медицинском учреждении или определенной территории) по какой-либо четко очерченной проблеме.

При проведении этого вида аудита группа экспертов, анализируя медицинскую документацию, выявляет соответствие пациента критериям включения, то есть верифицирует диагноз, а затем сравнивает проведенное лечение с существующими стандартами [Mcllwaine G.,1996], Это дает возможность выработки обоснованных рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи.

В нашем исследовании в качестве модели проведения аудита выбран сепсис новорожденных, поскольку эта проблема остается одной из наиболее актуальных в современной педиатрии.

Актуальность изучения сепсиса новорожденных определяется не только высокой летальностью при этой патологии, доходящей, по данным отделыщх,авторов до 90% [Kaplan S.L.,1998, Todd J.K., 1997], но и

появлением новых данных, касающихся патогенеза сепсиса, что привело к необходимости введения новой терминологии и пересмотру существующих классификаций.

Все большее распространение в терапевтической и хирургической практике приобретает новый подход к диагностике сепсиса, позволяющий объективизировать верификацию этого заболевания. Указанный подход изложен в классификации, принятой в начале 90-х на Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США [Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B.,1991, Bone R.C., 1992], в которой рекомендованы для практического применения следующие определения и понятия: сепсис-синдром, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.

В системе диагностики сепсиса у взрослых к настоящему времени произошли качественные изменения: теперь сепсис верифицируется на основе четких показателей, из процесса диагностики практически исключен элемент субъективизма.

Для новорожденных эти принципиально новые диагностические подходы еще не разработаны. Дискуссионными на сегодня являются само определение сепсиса, критерии постановки диагноза и выявления синдрома системного воспалительного ответа организма (СВО) [Володин КН., 2003].

В отечественной и зарубежной литературе упоминания о проведении перинатального аудита при сепсисе новорожденных нам не встретилось, в то же время его проведение позволило бы выявить резервы снижения летальности при этой патологии [Bugalho A., Bergstrom S., 1993; Swain S., 1994].

Для проведения аудита по сепсису у новорожденных необходимо иметь его четкие диагностические критерии, позволяющие включать в аудит только детей с объективно верифицированным заболеванием, необходимы также критерии качества лечения.

К настоящему времени, указанные обязательные условия еще не разработаны, так же как не создана и модель проведения аудита по какой-либо патологии, что и послужило побудительным мотивом для проведения данной работы.

Цель исследования

Разработка модели перинатального аудита при сепсисе у новорожденных.

Задачи исследования

1. На основании вычисления диагностической чувствительности и диагностической специфичности клинико-лабораторных тестов определить оптимальные критерии для выявления синдрома системного воспалительного ответа при сепсисе у новорожденных. Создать систему критериев для объективизации диагноза «сепсис» у новорожденного.

2. Разработать шкалу для количественной оценки степени выраженности полиорганной недостаточности.

3. Провести ретроспективный анализ качества диагностики и лечения сепсиса у новорожденных.

4. Представить модель оценки и совершенствования качества помощи при сепсисе у новорожденных.

Научная новизна:

Впервые с позиций доказательной медицины разработаны критерии объективной диагностики сепсиса у новорожденных на основе наличия инфекционного очага, полиорганной недостаточности и вычисления диагностической чувствительности, а также диагностической специфичности комплексов признаков системного воспалительного ответа.

Впервые разработана модель перинатального аудита, применение которой позволило выявить, что лечение сепсиса проводится наименее качественно у детей с неверно выставленным диагнозом, а также при сочетании сепсиса с тяжелыми врожденными пороками развития и структурной патологией ЦНС.

Впервые показано, что использование критериев минимального достаточного объема медикаментозной помощи позволяет снизить летальность при сепсисе новорожденных в 3,4 раза.

Практическая значимость:

Разработанные критерии диагностики сепсиса новорожденных позволяют объективизировать верификацию диагноза, а также получать более достоверные данные для сравнения частоты этого заболевания, оценки эффективности комплексного лечения в различных регионах и, таким образом, наметить пути снижения летальности в группах новорожденных с сепсисом.

Использование разработанных критериев объективной диагностики и качества медикаментозного лечения позволяет существенно повысить эффективность лечения сепсиса у новорожденных.

Показано, что применение шкалы определения степени тяжести состояния новорожденных (ШОТ) позволяет количественно оценить выраженность полиорганной недостаточности, а определение уровня прокальцитонина - подтвердить наличие системного воспалительного ответа при сепсисе.

Создание модели оценки и совершенствования качества помощи при сепсисе может послужить методологической основой для проведения перинатального аудита при других заболеваниях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины позволяет разработать объективные критерии установления диагноза и достаточности медикаментозного лечения. Диагноз «сепсис» у новорожденного верифицируется при наличии инфекционного очага, полиорганной недостаточности и системного воспалительного ответа. Последний документируется при выявлении двух признаков системного воспалительного ответа если один из них является гематологическим, либо не менее трех любых признаков СВО.

2. Экспертный анализ карт новорожденных с исходным диагнозом «сепсис» позволил выявить гипердиагностику в 5,1%, а при первичном диагнозе «пневмония» в 16% случаев выявлен «сепсис». Ложноположительное выявление СВО при пневмонии составило 6,8%, а ложноотрицательное его отсутствие при сепсисе - 8,5%.

3. Проведение аудита в группе новорожденных с сепсисом показало, что наиболее часто недостаточное лечение выявляется в группах больных с неверно выставленным диагнозом, а также при сочетании сепсиса с другими тяжелыми заболеваниями (пороки развития, структурная патология ЦНС). Проведение медикаментозного лечения в соответствии с критериями достаточности снижает летальность в 3,4 раза.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и используются в лекциях и семинарах для практических врачей.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции «Инфекции плода и новорожденного. Современные технологии в диагностике и лечении» (Казань, 2005), IV съезде РАСПМ (Москва 2002), на межотделенческой конференции и апрбационной комиссии ГУ НЦАГиП РАМН.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся: обзор литературы, объем и методы

исследования, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 19 рисунков. Библиография включает 162 литературных источника, в том числе 70 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Содержание работы

Объем и методы исследования

Работа проведена в рамках нескольких «пилотных» родовспомогательных учреждений Москвы (3 учреждения), Архангельска, Омска, Смоленска, Уфы. Проанализировано 275 карт новорожденных, страдавших сепсисом (группа 1) и пневмонией (группа 2) и 90 историй развития родов у женщин за период с 1980 по 2005 год. Характеристики новорожденных каждой группы представлены в таблице 1.

80% детей с сепсисом, и 67 % детей с пневмонией родились у матерей с многочисленными факторами риска. Наиболее частой патологией у матерей новорожденных группы 1 была угроза прерывания беременности, кольпит, хр. пиелонефрит с обострением во время беременности, хориоамнионит, у матерей новорожденных группы 2 -угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, развитие острого респираторного заболевания во время беременности и обострение хронических инфекционных заболеваний.

Таблица 1.

Характеристика пациентов

группы Гестационный Масса тела Оценка Оценка дети

возраст при Апгар на Апгар на

рождении, г 1 мин на 5 ИВЛ

мин <%)

1 группа 34,9+0,34 2425+72 5,1+0,33 6,5+0,21 37

2 группа 33,3+0,46 1934+78 4,2+0,25 5,9+0,19 67,7

В группе 1 врожденный сепсис отмечен у 56% новорожденных. У 44% детей (родившихся преимущественно недоношенными, длительно находящимися на лечении с применением инвазивных методов) развился сепсис новорожденного.

В группе 2 у 49% детей развилась внутриутробная, а у 51% детей неонатальная пневмония (на фоне частичных ателектазов и болезни гиалиновых мембран).

Среди сопутствующих заболеваний в обеих группах чаще встречалась патология центральной нервной системы (у 65% группы 1 и 54% группы 2), у 25% детей в каждой группе имелись внутрижелудочковые кровоизлияния. ДВС синдром отмечен у 18,3% детей группы 1 и у 24% детей группы 2. Нарушение функции почек развилось у 10,8% детей группы 1 и у 16% детей группы 2, что в 89,4% и 70,5% случаев соответственно привело к возникновению острой почечной недостаточности.

Заболевание закончилось летальным исходом у 70 новорожденных с пневмонией и 100 - с сепсисом.

Данные о патологоанатомическом диагнозе имелись в картах 97 новорожденных из группы 1 (у 3-х вскрытия не проводилось), и 69 детей, из группы 2 (у одного ребенка вскрытия не проводилось).

Для разработки диагностических критериев сепсиса новорожденных из общего числа карт были отобраны карты детей, умерших от сепсиса, и от пневмонии, при наличии патологоанатомического подтверждения (рисунок 1).

■к.

Умершие ■1 Умершие

и пат/ан- пат/ан-

сепсис пнеемония

П-10Т п=вв

к. J

| Разработка критериев сепсиса

Рис. 1. Дизайн исследования - 1 этап.

На втором этапе во всей группе детей (275 карт) в соответствии с разработанными критериями диагностики проведена верификация диагноза и отбор группы новорожденных для проведения аудита (рисунок 2).

Рис. 2. Дизайн исследования - 2 этап.

Создание системы критериев постановки диагноза "сепсис" у новорожденных проводилось на основе определения сепсиса, консенсусно принятого рабочей группой по сепсису Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) [Володин Н.Н., 2003]:

СЕПСИС - бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции организма и полиорганной недостаточности.

Разработка диагностических критериев сепсиса проводилась на основании трех составляющих данного определения, а именно наличия:

1. очага гнойного воспаления и/или бактериемии

2. признаков полиорганной недостаточности

3. признаков системной воспалительной реакции организма.

О наличии очага гнойного воспаления судили по выявлению воспалительных процессов различной локализации (пневмония, омфалит, менингит, перитонит, конъюнктивит).

Наличие полиорганной недостаточности оценивали на основании признаков, разработанных экспертами РАСПМ [Володин H.H., 2003].

Кроме того, состояние новорожденных, обследованных проспективно, оценивали на основании шкалы CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев) [Cocburn F., Cooke R.W.J., 1993] и шкалы NEOMOD [Janota J, Stranak Z, 2001] и разработанной шкалы оценки степени тяжести состояния новорожденного (ШОТ).

О наличии СВО судили по следующим лабораторным признакам: повышение/снижение температуры тела, лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез/нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение нейтрофильного индекса (НИ), С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), появление токсической зернистости нейтрофилов, лабораторных признаков синдрома гиперкатаболизма (повышение мочевины плазмы, гипергликемия, ацидоз)[Шабалов Н.П., 1999г].

Основным методологическим приемом исследования явилось определение диагностической чувствительности (ДЧ) и диагностической специфичности (ДС) одного или различных сочетаний признаков [Флетчер Р., Флетчер С.. Вагнер Э., 1998].

Обработка полученных результатов проводилась с использованием персонального компьютера и программы STATISTTCA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Первым обязательным условием проведения аудита является наличие разработанных диагностических критериев сепсиса у новорожденных. Для этого из общего числа карт (N=275) были отобраны карты детей с патологоанатомически подтвержденным диагнозом «сепсис» (всего -107), и «пневмония» (всего - 59). Именно эти карты с «золотым стандартом» подтверждения диагноза были включены в первый этап исследования.

Хотя бы один гнойно-воспалительный очаг присутствовал у 100% больных с сепсисом и пневмонией. Среднее число гнойно-воспалительных очагов в группе сепсиса составило 2,8±0,12, в группе пневмонии -1,4±0,09. Чаще всего, в качестве воспалительного очага в обеих группах встречалась пневмония.

Положительная гемокультура отмечена также в обеих группах. Посев крови в первые два дня заболевания был положительным у 17 (73,9%) из 23 детей с сепсисом, которым проводилось исследование. Из больных с пневмонией исследование крови на выявление возбудителя заболевания проводилось у 16 (27,1%) детей, рост бактерий получен в половине исследований. В спектре возбудителей преобладала грамположительная флора.

Таким образом, наличие гнойно-воспалительного очага и/или бактериемии встречалось и при сепсисе и при пневмонии. Указанные признаки не позволяли дифференцировать эти заболевания.

С целью углубленного анализа признаков ПОН дети с сепсисом и с пневмонией были оценены по шкалам: CRIB - индекс клинического риска для младенцев и шкале NEOMOD, которая служит для оценки состояния недоношенных новорожденных. При этом показатели были выше в ipyirae

детей, страдавших пневмонией, что, по нашему мнению, отражает недостаточно углубленную оценку тяжести ПОН по этим шкалам. В связи с этим нами была разработана более подробная шкала оценки тяжести состояния (ШОТ), в которую были включены данные о степени нарушения функции по каждой из систем органов с учетом гестационного возраста пациента, а также применения современных высокотехнологичных методов лечения с возможностью оценки изменения состояния ребенка в динамике. И действительно, при использовании шкалы ШОТ оценка у детей с сепсисом (29,1±6,7) была статистически достоверно выше, чем у детей с пневмонией (22,0±0,98).

Признаки ПОН минимум по трем системам отмечались у всех исследуемых, в среднем по 5,5±0,1 систем органов в группе умерших от сепсиса, и 4,7±0,11 в группе умерших от тяжелой пневмонии.

Таким образом, одно только наличие признаков ПОН не может быть само по себе диагностическим критерием сепсиса. Эти данные также свидетельствуют о том, что классификация сепсиса по Bone неприемлема для новорожденных.

Итак, при наличии одного гнойно-воспалительного очага и полиорганной недостаточности диагностика сепсиса может основываться лишь на выявлении системного воспалительного ответа. В дальнейшем над поиском критериев его выявления работа была продолжена.

Анализ признаков системного воспалительного ответа у исследуемых детей показал, что в группе детей с сепсисом чаще всего выявлялись: тромбоцитопения и другие признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) - у 47,7%, токсическая зернистость нейтрофилов - у 41,4%, выраженный лейкоцитоз - у 36%, повышение уровня мочевины - у 29,7% и сдвиг

формулы крови влево - у 27,9% детей, появление белка острой фазы - С-реактивного белка у 75% обследованных детей. Нейтрофилез (13,5%) и повышение нейтрофильного индекса (НИ >_0,2 - у 15,9%, НИ > 0,4 - у 11,7%) определялись со значительно меньшей частотой.

В группе детей с тяжелой пневмонией чаще выявлялись: гипогликемия - у 22%, повышение уровня мочевины - у 18,6%, тромбоцитопения и другие признаки ДВС-синдрома - у 13,5%. Гипотермии, нейтропении, повышения нейтрофильного индекса более 0,4 у больных пневмонией отмечено не было.

Таким образом, ни один признак СВО не встречался у всех больных с сепсисом, поэтому было решено подойти к поиску наиболее надежного диагностического теста используя методологию определения диагностической чувствительности и диагностической специфичности различных признаков и их групп. Компромисс между ДЧ и ДС выражали, как это принято в современной клинической эпидемиологии, характеристической кривой (рисунок 3).

В начале было выявлено, - если принять, что СВО имеется при наличии хотя бы одного любого лабораторного признака (Kl), то диагностическая чувствительность составляет 100%, (то есть у всех новорожденных с сепсисом имеется хотя бы один признак СВО), но и диагностическая специфичность составляет всего 35,6% (т.е. у 64,4% больных тяжелой пневмонией обнаруживается такой признак). Показатели диагностической чувствительности и специфичности по одному признаку СВО нас не удовлетворили. Далее мы проанализировали ДЧ ДС одновременного наличия двух любых лабораторных признаков СВО (К2). При этом диагностическая чувствительность составила 94,3%, а частота ложноположительных результатов при пневмонии составила 25,4%.

При индивидуальном анализе карт мы отметили неравнозначность признаков СВО, так наиболее часто при сепсисе отмечались изменения в клиническом анализе крови. Поэтому было решено диагностировать СВО при наличии одного гематологического признака плюс не менее одного другого, либо при наличии не менее, чем трех разных клинико-лабораторных признаков СВО (К2-3). Такой подход продемонстрировал диагностическую чувствительность 91,5% (8,5% ложноотрицательных результатов при сепсисе) и 6,8% ложноположительных результатов при пневмонии, что являлось вполне удовлетворительным показателем.

Повышение количества признаков при констатации СВО до четырех (К4) снизило диагностическую чувствительность до 38,3%, резко повысив при этом специфичность до 98,3%.

Поскольку оптимальное соотношение между ДЧ и ДС находится на «плече» характеристической кривой, искомым нами признан тест, где СВО документируется у больного при выявлении двух или трех его лабораторных признаков.

9 детям проводили определение уровня прокальцитонина (ПКТ). У детей с сепсисом его концентрация превышала 10 нг/мл. У детей с пневмонией значения не превышали 2нг/мл, что подтвердило правильность группировки больных в соответствии с разработанными нами критериями.

'»

К2

К1

94 91,5

Истинно-положительные

¡Км

г

результаты при сепсисе (%)

6,8 25,4 64

Ложноположительные результаты при пневмонии (%)

Рис. 3. Характеристическая кривая тестов выявления СВО. Ю-при наличии одного любого признака, К2 - при наличии двух любых лабораторных признаков, К2-3 - при наличии двух-трех лабораторных признаков, К4 - при наличии четырех любых лабораторных признаков.

Таким образом, на основании полученных нами данных, критериями постановки диагноза сепсис новорожденного мы предлагаем одновременное наличие:

- гнойно-воспалительного очага/очагов и/ или бактериемии

- Признаков ПОН

- Признаков СВО

Предложенные диагностические критерии мы использовали как критерии включения новорожденных в программу аудита по сепсису.

Для того, чтобы аудит носил абсолютно объективный характер, нам следовало выработать критерии качественного (оптимального) и некачественного (субоптимального) лечения.

Располагая лишь заполненными картами, а не полными историями болезни, мы могли разработать только модель проведения аудита, поскольку многие вопросы качественности проведенного лечения будут недоступны для нашего анализа. Поэтому, мы поставили перед собой задачу определить объем минимального достаточного медикаментозного лечения сепсиса, обоснованный с позиций доказательной медицины.

По сведениям, полученным нами из базы данных Кохрановского сообщества, основой медикаментозного лечения сепсиса (категория доказательности А) является рациональная антибактериальная терапия и применение внутривенных иммуноглобулинов [Cochrane Database Syst Rev., 2002].

Анализ качества лечения проведен в группе (145 детей) с диагнозом, верифицированным в соответствии с разработанными критериями (рис.2). Лечение в случаях с летальным исходом признано неоптимальным у 87% детей, а среди выживших - у 35,9% детей. Полученные результаты свидетельствовали о недостаточном качестве лечения при сепсисе у 68,2% всех исследованных детей.

Далее, в исследуемой группе мы выделили группу умерших от сепсиса в сочетании с другими тяжелыми заболеваниями (пороки развития, структурная патология ЦНС).

Наиболее часто субоптимальное лечение было выявлено именно в этой подгруппе детей - в 62,5% случаев и в группах больных с неверно выставленным диагнозом - в 78,9%.

Ретроспективный экспертный анализ качества лечения показал, что летальность при нерациональной антибактериальной терапии и отсутствии заместительной иммунотерапии составила 100%, при рациональной антибиотикотерапии без иммунглобулина - 55,5%, в то

время как при комбинированной антибиотикотерапии в сочетании с применением внутривенных иммуноглобулинов она не превышала 29,2%. Проведение медикаментозного лечения в соответствии с критериями достаточности может снизить летальность в 3,4 раза (рисунок 4).

Таким образом, анализ карт детей с сепсисом выявил существенно высокий процент некачественного лечения, что на первый взгляд можно легко объяснить недостаточными материальными ресурсами. Однако, проведение перинатального аудита помогло выявить и другие важные причины не полного использования терапевтических возможностей: это неверная диагностика, которая зачастую является следствием недостаточного обследования детей группы риска, и наличие у ребенка кроме сепсиса иной тяжелой патологии.

нерациональная антибактериальная

терапия без иммунотерапии

Рациональная антибиотикотерапия без иммунотерапии

Рациональная антибиотикотерапия и иммунотерапия

летальность

| ] летальность > {55,51

Снижение в 3/4 раза

летальность

Рис. 4. Летальность при разных видах лечения.

Другими словами, дети, считающиеся некурабельными, вследствие тяжелых врожденных пороков развития и органических поражений центральной нервной системы при возникновении у них септического процесса не получили достаточного объема лечения, становясь потенциальным источником вспышки гнойно-септических инфекций в родовспомогательных или детских учреждениях.

Поскольку перинатальный аудит является постоянно действующим процессом улучшения качества медицинской помощи, то после внедрения указанных рекомендаций следует провести новую «спираль аудита» на новом уровне. Для этого потребуется разработка новых карт с обеспечением адекватных сведений по исследуемой патологии или проблеме данным и сбор информации.

Для объективного анализа карт необходимо выработать критерии включения в исследование и критерии качественности медицинской помощи, а затем, на основе проведенного аудита разработать соответствующие рекомендации.

Указанная модель перинатального аудита применима к любому заболеванию и, являясь действенным инструментом повышения качества медицинской помощи должна широко использоваться в современной медицине.

Выводы

1. Перинатальный аудит является современным инструментом повышения качества медицинской помощи. Модель его проведения заключается в разработке объективных критериев верификации диагноза и оценки оптимальности' лечения, анализе данных о лечебном процессе, проводящемся в реальных условиях, и в выработке на этой основе концепции совершенствования медицинской помощи матерям и детям.

2. Объективными критериями верификации диагноза «сепсис» у новорожденных являются наличие инфекционного очага, полиорганной недостаточности и системного воспалительного ответа. На основе применения методик доказательной медицины установлено, что наличие последнего может быть документировано при выявлении двух лабораторных признаков системного воспалительного ответа если один из них является гематологическим, либо трех любых его признаков. Ложноположительное выявление системного воспалительного ответа при пневмонии отмечено в 6,8%, а ложноотрицательное при сепсисе - в 8,5% случаев.

3. Использование шкалы определения тяжести состояния новорожденных (ШОТ) дает возможность количественно оценить выраженность полиорганной недостаточности, а определение уровня прокальцитонина - подтвердить наличие системного воспалительного ответа при сепсисе.

4. В результате проведения аудита выявлено, что в 16% случаев сепсис распознан не был и проходил под диагнозом пневмонии. Гипердиагностика сепсиса выявлялась в 3 раза реже - в 5,1% случаев.

5. С позиций доказательной медицины основой медикаментозного лечения при сепсисе (категория А) является рациональная антибиотикотерапия в сочетании с применением внутривенных иммуноглобулинов. Ретроспективный экспертный анализ качества лечения показал, что проведение медикаментозного лечения в соответствии с указанными критериями снижает летальность в 3,4 раза.

6. Наиболее часто недостаточное лечение выявлено в группах больных с неверно выставленным диагнозом - 78,9%, а также при сочетании сепсиса с другими тяжелыми заболеваниями (пороки развития, структурная патология ЦНС) - в 62,5%.

7. Для совершенствования качества помощи новорожденным при сепсисе необходимо внедрение стандарта обследования новорожденных с высоким риском развития септического процесса (дети матерей с обострением хронических воспалительных процессов и хориоамнионитом) и проведение регулярного внутреннего аудита для решения вопроса о качестве рутинно оказываемой помощи и постоянного ее совершенствования на новом уровне знаний.

Практические рекомендации

1. С целью объективизации диагностики сепсиса новорожденных рекомендуется использовать следующие критерии: наличие гнойно-воспалительного очага (очагов) и/или бактериемии, полиорганной недостаточности (не менее 3 систем), признаков системного воспалительного ответа (два признака, при условии, что один из группы гемограммы, либо не менее, чем один признак из трех разных групп).

2. При наличии у новорожденного подтвержденного по критериям сепсиса в план лечебных мероприятий помимо поддержания основных жизненно важных функций организма рекомендуется включить: стартовую эмпирическую комбинированную антибиотикотерапию с использованием препаратов широкого спектра действия, а, затем антибактериальную терапию по чувствительности высеваемой флоры в сочетании с внутривенным применением иммуноглобулинов.

3. Для повышения точности определения степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденных при сепсисе рекомендуется использовать шкалу оценки степени тяжести состояния новорожденного и определение уровня прокальцитонина.

4. У детей, с подозрением на септический процесс в план лабораторного обследования с целью выявления возбудителя и установления наличия признаков системного воспалительного ответа необходимо включить: клинический анализ крови с количеством тромбоцитов, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня мочевины и глюкозы, микробиологическое исследование крови.

5. Основные этапы проведения перинатального аудита у новорожденных должны включать разработку объективных критериев диагностики, обоснование минимального достаточного объема медикаментозного лечения, основанного на доказательных принципах, анализ качества помощи и выработку обоснованной концепции путей совершенствования помощи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Байбарина E.H., Соколовская Ю.В. Диагностические критерии сепсиса у новорожденных // материалы IV Российского форума «Мать и Дитя»: / - М, ч.2Д002г.- с 487-488.

2. Байбарина E.H., Соколовская Ю.В. Доказательная медицина в неонатологии // тез. форума «Репродукция человека 2003»: / -М, 2003г.- с.23.

3. Володин H.H., Антонов А.Г., Байбарина E.H., Дегтярев Д.Н., Соколовская Ю.В. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика-новый подход к повышению качества медицинской помощи// Журнал Педиатрия. - 2003 .-№5. - с. 56-59.

4. Байбарина E.H., Сорокина З.Х. Трудные вопросы диагностики и терапии вирусно-бакгериальных инфекций у новорожденных.// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2005.-№4.

5. Соколовская Ю.В. Создание модели оценки и совершенствования качества помощи при сепсисе у новорожденных // материалы V съезда РАСПМ./ - М., 2005г.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 or01.12.99 г. Подписано к печати 16.05.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л.1,5. Тираж 100 экз. Заказ 321. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

»11247

РНБ Русский фонд

2006-4 5936