Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Иммунный статус больных с гидроцефалией различного генеза

На правах рукописи

ФАИЗУЛЛИН АРТЁМ РИНАТОВИЧ

ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Сафин Шамиль Махмутович,

доктор биологических наук,

профессор Имельбаева Эльвира Аркамовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шутов Александр Алексеевич,

доктор медицинских наук,

профессор Теплова Светлана Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Зашита состоится « » апреля 2004 года в « » часов на заседании диссертационного совета К 208.006.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан « » марта 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Бабушкина Г.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследований адаптационных реакций иммунной системы в неврологии и нейрохирургии диктуется существенным ростом частоты заболеваний головного мозга среди населения и необходимостью разработки проблем, связанных с изменениями иммунореактивности организма при болезни поврежденного мозга [Вартанян М.Е., 1993; Старченко А.А., 2001]. Изучение взаимодействия нервной и иммунной систем, является новым перспективным направлением на стыке неврологических наук, эндокринологии и иммунологии [Корнева Е.А., 1992].

Гидроцефалия (ГЦ) является одной из наиболее распространенных форм патологии центральной нервной системы (ЦНС). По данным различных авторов, гидроцефалией страдают 0,05% новорожденных. В половине случаев ин-транатальная черепно-мозговая травма осложняется развитием водянки мозга. ГЦ развивается в 10-40% случаев постнатальной черепно-мозговой травмы. Нарушения ликворообрашения с расширением ликворосодержащих полостей встречаются у 20-94% пациентов с опухолями головного мозга- Гидроцефалия встречается также у 5-30% больных с цереброваскулярной патологией. Воспалительные заболевания нервной системы могут приводить к стойким расстройствам ликвородинамики, расширению и деформации ликворных полостей у 560% больных [Тюваев Ю.Г., 1996; Ким Вон Ги, 1996; Хайдер А., 1996; Сафин Ш.М., 1998; Хачатрян В.А. с соавт., 1998]. Развитие гидроцефалии часто отягощает течение основного заболевания и ухудшает его исход [Арендт А.А., 1948; Артарян АЛ., 1979].

Проблема ГЦ многогранна и подразумевает решение ряда ключевых ней-робиологических, нейроиммунологических, неврологических, нейрохирургических и социально-медицинских проблем [Берснев В.П., 1992; Хачатрян В.А., 1998; James H., Bruce D., 1992]. Иммунологические нарушения являются одними из не исследованных аспектов ГЦ, хотя часто наблюдаются при патологии ЦНС, при которой значительно изменяются иммунорегуляторные функции головного мозга. В свою очередь, возникающий вторичный иммунодефицит при патологии ЦНС нередко определяет дальнейшее течение и исход заболевания [Горбунов В.И. и соавт., 1996; Старченко А.А., 2001]. Имеющиеся сведения об изменениях иммунного статуса у больных при различной патологии головного мозга позволяют предполагать развитие иммунной дисфункции и при ГЦ. Ней-ро-эндокринно-иммунный дисбаланс является неотъемлемой составляющей внутричерепной гипертензии любой этиологии и поддерживается за счет нарушений кровообращения непосредственно в ядрах подбугорья и гипофиза (ин-траселлярная гипертензия), затруднения ликвороциркуляции, а также в результате истощающего перенапряжения гормонопродуцирующей системы при болезни поврежденного мозга [Корнева Е.А., с соайт^—19?9Т'СтарЧенKQ A.A.,

НАЦИОНАЛЬНА* | БИБЛИОТЕКА

¿"Ж

3

2001]. Однако, в научной литературе имеются только единичные работы, посвященные изучению показателей иммунитета при водянке головного мозга; практически отсутствуют данные по оценке иммунного статуса у больных с ГЦ после вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), несмотря на имеющиеся сведения о развитии различных иммунопатологических состояний после проведения ликворошунтирующих операций [Pierre-Kahn А., 1997; Yeh B.P., 1977; Foulard M., 1977; Olavarria F., 1977].

Комплексные клинико-инструментальные и иммунологические исследования гидроцефалии необходимы для разработки эффективных методов её диагностики и лечения, а также профилактики осложнений этой патологии.

Цель исследования. Оценка изменений клинико-инструментальных и иммунологических показателей у больных с гидроцефалией до и после вентрику-лоперитонеального шунтирования, а также при рецидиве гидроцефалии вследствие окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинико-инструментальных показателей и состояния иммунной системы по данным анамнеза и анкет на выявление иммунодефицит-ных состояний (ИДС) у больных с гидроцефалией.

2. Определить показатели клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета у больных с гидроцефалией до лечения, после вентрикуло-перитонеального шунтирования и при рецидиве гидроцефалии в результате окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

3. Оценить состояние иммунного статуса у больных с гидроцефалией в зависимости от степени декомпенсации гидроцефалии.

4. Оценить выраженность дисбаланса иммунной системы у больных с гидроцефалией с применением корреляционного анализа до проведения лечения, после вентрикулоперитонеального шунтирования и при рецидиве гидроцефалии в результате окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

5. Определить наиболее информативные показатели для оценки нарушений в состоянии иммунитета у больных с гидроцефалией.

Научная новизна. Впервые проведены комплексные клинико-инструментальные и иммунологические исследования у больных с ГЦ различного генеза, установлена высокая частота инфекционного синдрома у данной категории больных, являющегося клиническим маркером ИДС. Новыми являются данные об изменениях показателей иммунитета у больных с ГЦ после вентрикулоперитонеального шунтирования. Впервые установлены изменения в иммунной системе у больных при рецидиве ГЦ в результате окклюзии вентри-кулоперитонеального шунта. Показана диагностическая значимость иммунологических показателей при компенсированной и декомпенсированной ГЦ. Рекомендованы наиболее информативные показатели, отражающие высокий риск развития иммунопатологических состояний у больных с ГЦ: снижение количе-

ства естественных киллеров (ЕК) в крови, В-, Т-лимфопения в сочетании с эо-зинофилопенией, снижение сывороточного повышение уровня циркули-

рующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования характеризуют состояние иммунного статуса у больных с ГЦ, его изменения в результате вентрикулоперитонеального шунтирования и при окклюзии вентрику-лоперитонеального шунта, что является теоретической основой для разработки профилактических и лечебных иммунокорригируюших и иммунореабилитаци-онных мероприятий у неврологических и нейрохирургических больных. Полученные в результате комплексных клинико-инструментальных и иммунологических исследований данные свидетельствуют о необходимости оценки иммунного статуса у больных с ГЦ до ВПШ и при рецидиве ГЦ для включения в комплекс лечебных и лечебно-профилактических мероприятий иммунокорригирующих и иммуномодулирующих средств. Наиболее информативными показателями иммунной дисфункции больных с ГЦ являются ЕК-, В-лимфопения, Т-лимфопения в сочетании с эозинофилопенией, снижение сывороточного повышение

уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и О-клеток в крови.

Внедрение результатов исследований в практику. Результаты проведенных исследований используются в учебной и научно-исследовательской практике кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, лабораторной диагностики института последипломного образования, Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета, Центра иммуноаллергологии с отделением иммунологии Республиканской детской клинической больницы, иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы (РКБ) им. Г.Г. Куватова. Полученные в ходе проведенных научных исследований результаты отражены в методических рекомендациях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с гидроцефалией наблюдаются выраженные изменения кли-нико-инструментальных и иммунологических показателей, имеющих положительную динамику после вентрикулоперитонеального шунтирования и усугубляющихся при рецидиве гидроцефалии в результате окклюзии вентрикулопери-тонеального шунта.

2. Иммунный статус больных с гидроцефалией характеризуется выраженным дисбалансом иммунной системы, высокой напряженностью иммунологических процессов.

3. Наиболее значимыми критериями риска развития иммунной дисфункции у больных с ГЦ являются: ЕК-, В-, Т-лимфопения в сочетании с эозинофи-лопенией, снижение сывороточного повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ряде научных форумов: 14-ой Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 2000), 65-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000), 66-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2001), IV конгрессе Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), 67-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2002), 68-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» с международным участием (Уфа, 2001), Башкирском республиканском обществе иммунологов (Уфа, 2003), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии человека» (Уфа, 2004). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, лабораторной диагностики института последипломного образования, общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета 5 февраля 2004 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), раздела собственных исследований (четыре главы), заключения и выводов. Список литературы включает 279 источников, в том числе 151 отечественный, 148 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано сплошным методом 178 больных с ГЦ различного генеза, находившихся на стационарном лечении в отделении нейрохирургии РКБ имени Г.Г. Куватова г. Уфы с 1997 по 2003 г. Возраст больных составил от 16 до 60 лет. Контрольную группу составили здоровые доноры в возрасте 20-52 лет (п=50 человек). Клинический диагноз основного заболевания и ГЦ устанавливался нами на основании комплексного обследования больных, включавшего клинико-неврологические, рентгенологические, МРТ, ультразвуковые, электрофизиологические и ликворологические исследования. По результатам клинико-инструментальных исследований определяли степень декомпенсации ГЦ у больных согласно критериям В.А. Хачат-ряна с соавт. (1998). Больным с декомпенсированной ГЦ (п=146) проводили

оперативное лечение - ВПШ. Был использован разработанный в нейрохирургическом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова способ троакарной имплантации пе-ритонеального катетера (удостоверение на рац. предложение №2164, от 31.01.2000г.) с применением методики его эндоскопической установки в брюшную полость (патент на изобретение №99123510 от 15.10.99г.).

Для оценки состояния иммунитета и клинических проявлений его нарушений у больных с ГЦ проводили анализ данных анамнеза и анкеты на выявление ИДС, предложенной В.И. Федосеевой (1993). По результатам исследования анамнеза и анкет у больных с ГЦ определяли выраженность ИДС в баллах и распространенность основных видов иммунопатологических состояний.

Углубленные исследования состояния иммунной системы у больных с ГЦ проводили на базе иммунологической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова по данным иммунограммы. Изучение показателей иммунограмм начинали с исследования лейкограммы периферической крови по общепринятой методике [Карпищенко А.И., 1999]. Материалом для определения показателей иммунограммы служила венозная кровь больных, полученная утром натощак.

Оценку Т-звена иммунитета проводили по количественным характеристикам популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов: общую популяцию Т-лимфоцитов идентифицировали как CD3+, Т-хелперов как CD4+, Т-цитотоксических как CD8+ клетки микроцитотоксическим методом с использованием соответствующих моноклональных антител фирмы «МедБиоСпектр» г. Москва [Пинчук В.Г. с соавт., 1990; Тотолян А.А. с соавт., 1999]. Определяли относительные и абсолютные значения показателей, а также иммунорегулятор-ный индекс (ИРИ) - отношение количества CD4+ к CD8+ лимфоцитам. Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали методом спонтанного розет-кообразования с эритроцитами барана с предварительной инкубацией в течение 30 мин при 37°С (Е-РОК) [Jondal M. et а1., 1972] и без инкубации (Т-активные, Еа-РОК), а также в тесте торможения миграции лейкоцитов (ТТМЛ) с фитоге-магглютинином (ФГА) в дозе 20 мкг /мл [Карпищенко А.И., 1999; Лебедев К. А., Понякина И.Д., 2003].

Оценку состояния гуморального звена иммунитета проводили по относительному и абсолютному числу CD 22+ лимфоцитов и клеток, образующих розетки с эритроцитами мыши (М-РОК) [Пинчук В.Г. с соавт., 1990; Тотолян А.А. с соавт., 1999], содержанию иммуноглобулинов основных классов (1&А, ^в) в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре [МапсЫ 8. et а1., 1965], содержанию ЦИК методом осаждения в 4% растворе полиэти-ленгликоля [Гудина Р.В., 1988].

Оценку состояния неспецифических факторов защиты проводили по количеству, фагоцитарной, кислородзависимой метаболической и миелоперокси-дазной активности сегментоядерных нейтрофилов. Определяли относительные и абсолютные показатели фагоцитоза — фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитар-

ное число (ФЧ), абсолютное число активных фагоцитов (АЧАФ), общую фагоцитарную емкость (ОФЕ), характеризующих поглотительную способность ней-трофилов, а также спонтанную и стимулированную НСТ-активность [Шишкин В.Л. и др., 1987; Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003]. Миелопероксидазную активность нейтрофилов оценивали по появлению в цитоплазме окрашенного продукта пероксидазной реакции - оксибен-зидина, отражающего состояние антиоксидантных систем [Карпищенко А.И., 1999]. Кроме того, проводили оценку количества О- и ЕК-клеток, характеризующих количество малодифференцированных лимфоцитов и противоопухолевую защиту [Карпищенко А.И., 1999].

Состояние гуморальных неспецифических факторов защиты оценивали по активности системы комплемента сыворотки крови методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана СН50 [Меньшиков В.В., 1987].

Оценку суммарного содержания активированных лимфоцитов (Т- и В-лимфоцитов) в крови проводили по количеству клеток, несущих HLA-DR антиген [Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996].

Статисгический анализ был проведен с использованием программ Statistica v.6.0 и Statmeasure 3.1 методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М), стандартной ошибки средней и уровня статистической значимости (?) по Стьюденту для нормального типа распределения признаков. Зависимость одной переменной от другой считалась статистически значимой при Р<0,05. При корреляционном анализе использовали коэффициент Пирсона, связь считали сильной при | г |>0,75. Корреляционную связь считали достоверной при Р<0,05 [МалетаСМ., 1995; Гланц С, 1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-инструментальные обследования больных показали, что основным этиологическим фактором ГЦ являлись опухоли головного мозга (75,3%). Последствия воспалительных процессов приводили к развитию ГЦ в 11,2% случаев, в 6,2% случаев причиной возникновения гидроцефалии являлась черепно-мозговая травма. Доля аномалии развития ЦНС (главным образом — аномалия Арнольда-Киари) при ГЦ составила 3,9%. Вторично врожденная ГЦ встречалась у 0,6% обследованных лиц, цереброваскулярная патология являлась причиной развития ГЦ в 2,8% случаев. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о превалировании в структуре этиологии ГЦ опухолей головного мозга [Ким Вон Ги, 1996; Сафин Ш.М., 1998; Хачат-рян В.А. с соавт., 1998].

У всех обследованных больных с ГЦ наблюдался комплекс выраженных изменений клинических и инструментальных показателей, характерных для ги-пертензионно-гидроцефального синдрома: гипертензионная распирающая го-

ловная боль, сопровождающаяся рвотой; гипокинезия, брадикардия, нередко артериальная гипертензия, брадипноэ, эмоционально-волевые и интеллектуаль-но-мнестические расстройства. При развитии дислокационного синдрома отмечалось угнетение сознания, парез взора вверх, угнетение фотореакции, двусторонние патологические знаки, усугубление брадикардии. По результатам ней-роофтальмологических исследований в данной группе больных выявлено снижение остроты, сужение полей зрения, застойные диски и атрофия дисков зрительных нервов. По отоневрологическим данным в группе больных с ГЦ отмечалось снижение слуха, нистагм, изменения вестибулярных рефлексов. Данные ЭЭГ у больных гидроцефалией до ВПШ характеризовались снижением электровозбудимости мозга, появлением фоновых «тета» и «дельта» волн. КТ-исследования головного мозга у больных с ГЦ выявили расширение ликворо-содержаших полостей: при наружной гидроцефалии - субарахноидальных щелей, при внутренней - желудочков головного мозга. При окклюзионной гидроцефалии выявлялся выраженный в той или иной степени перивентрикулярный отек мозга. По данным магнитно-резонансной томографии не только визуализировали ликворосодержащие полости, но и уточняли этиологическую причину водянки мозга. При декомпенсированной ГЦ обнаруживались более выраженные изменения изученных клинико-инструментальных показателей.

На 8-е сутки после ВПШ наблюдалась стабилизация клинического состояния больных и значительные положительные сдвиги клинико-инструменталь-ных показателей; выявленные положительные изменения у большинства больных с ГЦ сохранялись и через 2 месяца после ВПШ. Однако, у некоторых больных в разные сроки после проведения ВПШ развивался рецидив ГЦ в результате окклюзии шунтирующей системы с выраженной дестабилизацией общего клинического состояния.

С учетом полученных данных и сроков наблюдения больные были подразделены на несколько групп для проведения иммунологических исследований. Первую группу составили лица, поступавшие в нейрохирургическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с различной патологией ЦНС, осложненной ГЦ, для проведения ВПШ (п=154). Вторую группу составили больные, обследованные на 8-ые сутки после проведения ВПШ (п=21). В третью группу вошли пациенты, которые обследовались через 2 месяца после ВПШ (п=38), в четвертую - больные с окклюзией вентрикулоперитонеального шунта в разные сроки после операции (п=24).

На начальных этапах исследования состояния иммунитета у больных с ГЦ был проведен анализ данных анамнеза и анкет на выявление иммунодефицитных состояний (ИДС) по В.И. Федосеевой с соавт. (1993) с определением баллов ИДС. Анкетирование позволило установить увеличение среднего балла ИДС в основной группе больных до 43±0,88 против 2,3±0,5 ед. в контроле (р<0,05). Данный показатель свидетельствует о неблагоприятном иммунологическом фоне у данного контингента больных. Преобладающей формой иммунопатологии у

больных с ГЦ явилось снижение противоинфекционной резистентности, проявлявшееся высокой предрасположенностью к инфекционно-воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей с затяжным торпидным течением со склонностью к частым рецидивам, ациклическому течению, тенденцией к хрони-зации. Частота выявления лиц со сниженной противоинфекционнной резистентностью в группе обследованных больных составила 60%.

При исследовании периферической крови у больных с гидроцефалией до ликворошунтирующей операции было выявлено повышение абсолютного и относительного числа нейтрофилов (р<0,05), достоверная моноцитопения (р<0,01) и эозинофилопения (р<0,01). На 2-ой месяц после ВПШ наблюдалось снижение содержания лейкоцитов за счет палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов. При окклюзии вентрикулоперитонеального шунта изменения гематологических показателей были наиболее выражены и характеризовались повышением содержания лимфоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтро-филов, а также снижением количества моноцитов и эозинофилов в сравнении с контрольной группой.

Выявленная нами активация нейтрофильного звена у больных с ГЦ, в соответствии с литературными данными [Лившиц ЛЯ., Шахарова Г.Г., 1975; Lu J., et a!., 1988], может являться результатом высвобождения активированными макрофагами провоспалительных цитокинов и активации гемопоэза в результате раздражения III и ГУ-го желудочков, отека и дислокации головного мозга, а также она может поддерживаться снижением противоинфекционной резистентности и частыми хроническими рецидивирующими воспалительными процессами у данной группы больных. Снижение уровня повреждения ткани головного мозга после проведения ВПШ приводит к нормализации показателей, отражающих наличие воспалительного процесса в организме, однако, уменьшение содержания эозинофилов в крови, установленное нами у больных с ГЦ во все сроки наблюдения рассматривается как одно из проявлений неблагоприятного течения болезни поврежденного мозга [Старченко А.А., 2001].

Для сравнительных исследований изменений иммунологических показателей у больных в зависимости от степени декомпенсации ГЦ были выделены группы больных с компенсированной и декомпенсированной ГЦ

На основании исследований иммунологических показателей было установлено, что выраженность общих иммунологических нарушений при ГЦ зависит от степени декомпенсации водянки головного мозга. У больных с декомпенсиро-ванной ГЦ отмечалась достоверно более выраженная, по сравнению с пациентами с компенсированной водянкой головного мозга, лейко- и Т-лимфопения, падение числа Т-активных и В-лимфоцитов, снижение уровня и фагоцитарного числа, увеличение уровня ЦИК.

В дальнейшем углубленная характеристика состояния иммунной системы у больных с декомпенсированной ГЦ нами была проведена по показателям Т, В

и неспецифического звена иммунитета. Результаты исследований представлены в таблицах 1,2,3.

У больных с ГЦ была установлена выраженная депрессия Т-звена иммунитета, характеризовавшаяся подавлением количественных и функциональных параметров Т-клеток, сочетавшаяся с активацией их лимфокин-продуцирующей способности, выявленной по снижению показателя ТТМЛ. Снижение количества Т-клеток у больных с ГЦ без изменения общего числа лимфоцитов расценивается в научной литературе как отсутствие стрессовой лимфопении на фоне нейрогенной иммунодисфункции при тяжелых формах болезни поврежденного мозга и обусловлено преобладанием О-клеток в периферической крови [Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999]. Сочетанное снижение числа Т-лимфоцитов и эозинофилов в крови, наблюдавшееся у больных с ГЦ, является неблагоприятным прогностическим признаком [Дранник Г.Н., 2003; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003], свидетельствующим об угнетении сопротивляемости организма, и согласуется с полученными анкетными данными у этих больных.

Депрессия Т-звена у больных с ГЦ усугублялась в ранние сроки после ВПШ (8-е сутки) с одновременным усилением функций клеток. Ко 2-му месяцу после операции у больных с ГЦ отмечались некоторые позитивные сдвиги показателей Т-системы иммунитета: восстанавливалось общее количество Т-лимфоцитов (CD3+), их способность к розеткообразованию, что отражает восстановление механизмов межклеточных взаимодействий и может быть связано с повышением содержания циклического аденозинмонофосфата в этих клетках. Наряду с этим в крови повышалось количество HLA-DR+ клеток, что обычно коррелирует со степенью Т-клеточной активности [Дранник Г.Н., 2003]. Однако, увеличение количества HLA-DR+ клеток в сочетании с ИРИ более 2 в этот срок может отражать активацию аутоиммунных процессов в иммунной системе [Хаигов Р.М. с соавт., 1995]. При рецидиве ГЦ вследствие окклюзии шунта показатели Т-звена отличались выраженным подавлением количественных и функциональных параметров клеток.

Супрессия В-звена у больных с ГЦ была выражена в большей степени, чем Т-звена иммунной системы: было установлено снижение в 2 раза, по сравнению с контролем, количества В-лимфоцитов и уровня 1§С в сыворотке крови. Купирование ГЦ не приводило нормализации изучаемых показателей и сопровождалось значительным увеличением уровня ЦИК в сыворотке крови, а рецидив ГЦ усугублял депрессивные изменения В-звена иммунитета.

Снижение концентрации у больных с ГЦ может быть связано с угнетением его синтеза, который является тимусзависимым и осуществляется только при участии Т-лимфоцитов, что может свидетельствовать о нарушении регуля-торной функции Т-звена [Дранник Г.Н., 2003] и согласуется с низкими показателями количества CD4+ лимфоцитов в крови у больных с ГЦ. Значения концен-

трации IgG у больных с ГЦ на 8-ые сутки после операции ниже критической величины (8 г/л) свидетельствуют о высокой вероятности развития инфекционных внутричерепных послеоперационных осложнений и могут отражать послеоперационное стресс-иммунодефицитное состояние, часто встречающееся после проведения различных нейрохирургических операций [Старченко А.А., 2001]. Присоединяющееся к дефициту IgG снижение концентрации IgA на 8-ые сутки и через 2 месяца после ВПШ усугубляет дисиммуноглобулинемию у больных с ГЦ. Отсутствие снижения концентрации IgM в сыворотке крови у больных с ГЦ во все сроки наблюдения, возможно, объясняется независимостью его синтеза от Т-лимфоцитов [Дранник Г.Н., 2003; Земсков A.M. с соавт., 2003].

Выявленное нами увеличение уровня ЦИК у больных с ГЦ через 2 месяца после ВПШ может быть обусловлено тем, что шунтирование создает «ворота» в барьерных структурах мозга и позволяет антигенам ЦНС вступать в контакт с иммунокомпетентными клетками с формированием аутоиммунного ответа. Высокие концентрации ЦИК являются показателем активации процессов протео-лиза при декомпенсированном течении болезни поврежденного мозга, свидетельствуют о нарушении их элиминации и могут приводить к повышению сосудистой проницаемости, активации свертывающей системы крови, нарушению гормонально-иммунных взаимодействий, срыву толерантности, развитию ауто-агрессии [Йегер Л., 1990; Старченко А.А., 2001; Дранник Г.Н., 2003].

Оценка состояния неспецифических факторов защиты показала, что у больных с ГЦ во все сроки исследования наблюдается активация фагоцитоза, кисло-родзависимой метаболической, антиоксидантной системы защиты фагоцитов, а также увеличение количества О-клеток и комплементарной активности сыворотки крови. При этом у больных с ГЦ наблюдалось резкое, в 2 раза более выраженное по сравнению с контролем, снижение количества ЕК клеток крови, обеспечивающих противоопухолевую защиту, и недостаточность резервных возможностей сегментоядерных нейтрофилов, проявлявшаяся снижением индекса стимуляции миелопероксидазы. Выявленные изменения фагоцитарной активности лейкоцитов у больных с ГЦ могут быть объяснены повреждением регуляторных центров гипоталамуса, нарушением секреции гипофизом нейропептидов и мак-рофаг-ингибирующего фактора, регулирующих активность фагоцитоза [Корнева Е.А., Шекоян В.А., 1982; Крыжановский Г.Н., Магаева СВ., 1998; Ковальчук Л.В. с соавт., 2001; Старченко А.А., 2001]. Повышение активности системы комплемента у больных с ГЦ можно объяснить тем, что синтез его компонентов происходит и в клетках ЦНС (астроцитах, микрокглии и др.), активация которого наблюдается при развитии различной патологии головного мозга [Ковальчук Л.В. с соавт., 2001]. Резкое снижение уровня ЕК при ГЦ может быть связано с угнетением центров иммуногенеза в головном мозге при развитии внутричерепной гипертензии [Лисяный Н.И. с соавт., 1988], устранение которой приводит к восстановлению количества этих клеток на 2-ой месяц после ВПШ.

Таблица 1. Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у больных с гидроцефалией

Показатель Группа

Контроль (п=50) Больные с гидроцефалией

ДоВПШ (п=31) 8-ые сутки после ВПШ (п=14) 2 месяца после ВПШ (п=22)

Лейкоциты, х10'/л 5,6+1,20 4,810,28 5,1 ±0,53 4,910,53

Лимфоциты, % 30,412,60 31,311,93 31,714,15 33,012,18

Лимфоциты, х 10'/л 1,7+0,31 1,5Ю,12 1,6+0,18 1,510,11

Т-лимфоциты (CD3+), % 65,9± 1,05 59,012,05* 56,0±2,17* 65,612,16

CD3+, х109/л 1,210,08 0,8±0,08* 0,910,18 0,9Ю,07

Е-РОК, % 65,5±2,11 59,111,80 65,7+3,98 62,112,37

Е-РОК, хЮ'/л 1,2±0,08 0,810,08* 1.1Ю.21 1,010,08

CD4+, % 39,7±1,12 32,611,66* 30,511,52* 32,512,63*'

CD4+, х109/л 0,7+0,05 0,510,05 0,5±0,09 0,5±0,06

CD 8+,% 28,211,52 19,710,55* 18,0±0,94* 16,511,66*

CD8+,х109/л 0,5±0,02 о,зю,оз* 0,310,05* 0,310,02*

CD 4 +/CD 8+ 1,5±0,05 1,810,15 1,7±0,08 2,110,33

Еа-РОК, % 39,2±0,86 21,310,94* 25,811,65* 20,3+1,38*

Еа-РОК, х107л 0,7±0,02 0,310,01* 0,4±0,03* 0Д10.02*

ТТМЛ (индекс миграции, доза ФГА 20 мкг/мл) 1,1 ±0,27 0,510,12* 0,410,09* 0,6±0,11

HLA-DR,% 25,4±1,15 25,012,06 27,512,89 37,314,75*

B-лимфоциты (CD 22+), % 12,2+1,00 6,610,41* 7,611,25* 8,011,78*

CD22+, х109/л 0,2+0,03 0,1+0,01* 0,1±0,03* 0,110,02*

М-РОК,% .. 8,3±0,81 5,8Ю,39* 6,6±0,69* 5,6+0,41*

М-РОК, х109/л 0,10±0,01 0,0810,01* 0,09±0,02* 0,1210,02*

IgG, г/л 13,710,68 10,810,60 7,910,79* 10,4+0,75*

(gA, г/л 2,5±0,17 2,210,16 1,7±0Д6* 1,610.15*

IgM, г/л 1,9±0,15 1,910,17 2,2±0,61 2,110,29

ЦИК,ед 32,314,09 42,3±3,77 39,018,16 61,3+7,68*

Примечание: ♦ - различие с контролем статистически значимо (р<0.05).

Таблица 2. Показатели неспецифического звена иммунитета у больных с гидроцефалией

Показатель Группа

Контроль (здоровые доноры), п=50 Больные с гидропе( ) алией

ДоВПШ (п=31) 8-е сутки после ВПИ1 (п=14) 2 месяца после ВПШ (п=22)

Сегмеягоядерные нейтрофи-лы, % 57,012.80 61,510,89* 66,311,89* 62.611Д1*

Абс., хЮ9/л 3,ОЮ,16 3,9+0,06« 4,010,01* 3,710,06*

Фагоцитарный индекс, % 38,013,06 51,212,13* 45,014,97 47,012,72*

Фагоцитарное число, ел 6,210,38 4,810,23* 5,610,51 4,310,26*

Абс. число активных фагоцитов, х10'/л 1,2±0,06 2,010,03* 1,8Ю,06* 1.7+0,03*

Общая фагоцитарная емкость, ед 7,110,37 9,610,14* 10,110,41* 7,4+0,13

НСТ-тест спонтанный, отн., % 13,010,75 12,7+1,73 14,311,63 13,311,08

Абс., (х10'/л) 0,4±0,02 0,5+0,07 0,610,05* 0,510,04

lCT-тест стим, отн.,(%) 29,4±1,88 30,7+1,49 25,511,81 28,012,55

Абс., (хЮ'/л) 0,910,05 1,2+0,06* 1,110,06 1,110,09

Ипдехс стимуляции НСТ-теста 2,5±0,43 2,610,31 1,510,13 2,6±0,51

Активность МПО снонт.. о е. 0,2±0,03 0,610,09* 0,8+0,14* 0,6+0,05*

Активность МПО стим., o.e. 0,3±0,04 0,810,24* 0,910,19* 1,0Ю,24*

Индекс стимуляции МПО активности 2.1+0Д1 1,310,10* 1,210,13* 2,010,23

Натуральные киллеры (CD 16+), % 12,111,19 6,410,75* 7,511,09* 9,711,12

Абс., (хЮ'/л) 0,2410,03 0,1010,02* 0,11Ю,01* 0,1510,02*

Активность комплемента, ед. оптической плотности 67,612,90 78.414,33* 84,719,95* 61,414^9

О-лимфошггы (CD3, CD22 негативные), % 21,7±1,03 34,5±2,10* 36,3± 1,90* 26,3± 1,80*

Абс., х10у/л. 0,31 ±0,06 0,50±0,07* 0,59±0,10* 0,48±0,10

а лимфоциты (Е, М-РОК негативные), % 26,2±1,21 35,0±U9* 27,7± 1,91* 32,2±1,49*

Абс,х10"/л. 0,41*0,06 0,52±0,09 0,38±0,08 0,44±0,09

Примечание: * - различие с контролем статистически значимо (р<0,05).

Полученные результаты отражают развитие выраженного дисбаланса в иммунной системе у больных с ГЦ, заключающегося в разнонаправленных изменениях показателей Т-, В- и неспецифического звена иммунитета. Для оцен-

ки выраженности дисбаланса иммунной системы у больных с ГЦ нами был проведен анализ степени сопряженности и взаимосвязи между показателями иммунограммы в исследуемых группах с использованием корреляционно-регрессионного анализа.

Таблица 3. Показатели иммунитета у больных с рецидивом гидроцефалии'

окклюзия шунта)

Показатель Группа

Контроль (здоровые доноры), п=50 Окклюзия шунта (п=12)

Лейкоциты, х 109/л 5,6+1,2 6,3+0,9

Лимфоциты, % 30,4±2,60 27,3±2,11

Лимфоциты, х10"/л 1,7±0Д9 1,4±0,08

Е-РОК, % 65,5±2,10 54,0±3,18*

Е-РОК, х109/л 1,2+0,08 0,7±0,08*

Еа-РОК, % 39,2±0.86 19,4±1,82*

Еа-РОК, хЮ'/л 0,7±0,02 0,3±0,03*

М-РОК,% 8,3+0,80 4,7±0,37*

М-РОК, абс., хЮ'/л 0,14±0,01 0,07+0,01»

ДО, г/л 13,65±0,68 9.65±0,75»

1£А, г/л 2,4510,17 1,79±0,17

lgM, г/л 1,87±0,15 2,67±0,52«

ЦИК, ед 32,83±4,09 52,0±6,19*

Сегментоядерные нейтрофилы, % 57.0±2,70 64,5±1,97»

Абс., х109/л 3,0±0,16 4,9±0,15*

Фагоцитарный индекс, % 38,0+3,06 55,6±4,45*

Фагоцитарное число, ед 6,2±0,38 5,3±034

Абс. число активных фагоцитов, х109/л и±о,об 2,7±0,09*

Общая фагоцитарная емкость 7,1±0,37 14,4±0,48*

Активность комплемента, ед. оптической плотности 67,6±2,80 75,4±5,78

О-лимфоциты (Е, М-ГОК негативные), %. 26Д±1Д0 33,1±1,60*

Абс., хЮ'/л. 0,4±0,06 0,5±0,08

Примечание: * - статистически значимое отличие по сравнению с контролем (р<0,05).

Было установлено, что у больных с ГЦ отмечается высокая степень напряженности иммунологических процессов, отражением которой является значительный удельный вес достоверных корреляционных связей между изученными показателями (таблица 4). Через 2 месяца после ВПШ происходит уменьшение «синдрома напряжения» иммунитета, а при рецидиве ГЦ на фоне окклюзии вен-трикулоперитонеального шунта наблюдается наибольшая степень выраженности

«синдрома напряженности» иммунной системы: число пар показателей, связанных сильной (тесной) корреляционной взаимосвязью, значительно возрастает.

Таблица 4. Суммарные показатели достоверных и сильных корреляционных связей у различных групп больных с гидроцефалией

Группа больных по срокам наблюдения Показатели

Количество достоверных корреляционных связей Количество сильных (тесных) корреляционных связей

Абс. Ош. (%) Абс. От (%)

До ВПШ 19 18.1 5 4,8

8-е сутки после ВПШ 3 2,9 3 2,9

через 2 месяца после ВПШ 11 10,5 2 1,9

Рецидив ГЦ при окклюзии вяггрихулоперитонеалыюго шунта 12 11,4 12 11,4

Известно, что развитие любой патологии в организме приводит к резкому возрастанию сопряженности физиологических процессов во всех системах, в том числе и иммунной, что связано с увеличением продукции факторов межклеточных взаимодействий (цитокинов). Увеличение числа достоверных корреляционных связей между иммунологическими показателями отражает степень выраженности «синдрома напряженности» системы иммунитета [Караулов В.А., 1999; Земсков А.М., Земсков В.М., 2003; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003]. Установленное нами увеличение количества и интенсивности взаимосвязей компонентов иммунной системы у больных с ГЦ согласуется с уменьшением значений показателя ТТМЛ, свидетельствующего о повышении лимфокин-продуцирующей способности Т-лимфоцитов. Следовательно, значительное количество достоверных корреляционных взаимосвязей между иммунологическими показателями, снижение индекса ТТМЛ у больных с ГЦ до лечения являются показателями высокой степени напряженности иммунной системы, в определенной степени компенсирующей таким образом количественный дефицит факторов иммунитета. Наблюдающееся через 2 месяца после ВПШ отсутствие корреляционной связи между общим количеством лимфоцитов и В-лимфоцитов и установление достоверной положительной корреляционной связи между уровнем IgG и ЦИК сыворотки крови могут являться признаками снижения адаптивных возможностей организма и формирования аутоаллерги-ческого компонента [Шибкова Д.З. и соавт., 2002; Давлетбаева Г.А.,2004]. При рецидиве ГЦ отмечается максимальное в исследуемых группах количество тесных достоверных корреляционных взаимосвязей иммунологических показате-

лей, что отражает усиление «синдрома напряженности» системы иммунитета, при длительном сохранении которого возможен срыв компенсаторных возможностей организма и развитие иммунной недостаточности [Караулов В.А., 1999; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003].

Исследованные иммунологические показатели вместе с данными корреляционно-регрессионного анализа позволили представить характеристику нарушений иммунного статуса у больных с ГЦ в целом, отраженную в схеме.

Таким образом, проведенные нами комплексные клинико-инструментальные и иммунологические исследования были вызваны высокой актуальностью проблемы ГЦ, связанной с распространенностью и тяжестью этой патологии. Иммунологические нарушения и их коррекция при лечении ГЦ оставались вне поля зрения исследователей. Полученные данные позволили впервые дать комплексную характеристику иммунного статуса больных с ГЦ до и после лечения с применением вентрикулоперитонеального шунтирования, а также при рецидиве ГЦ. Вариант функционирования иммунной системы у больных с ГЦ относится к равномерно супрессированному, при котором происходит снижение показателей Т- и В- звеньев с выраженным дисбалансом иммунной системы. Купирование ГЦ не приводит к нормализации иммунологических показателей больных, а рецидив ГЦ усугубляет существующие иммунологические нарушения. Выявленные вторичные иммунодефицитные состояния, дисбаланс показателей иммунитета, увеличение синдрома «напряженности» в иммунной системе являются ранними признаками развития системного воспалительного процесса. Полученные результаты оценки иммунного статуса диктуют необходимость проведения дальнейших исследований ключевых механизмов иммунологических нарушений при ГЦ: депрессии регуляторных и эф-фекторных Т-клеток, В-лимфоцитов, ЕК-клеток, образования и элиминации ЦИК для выявления диагностической и прогностической значимости различных показателей иммунитета, разработки возможных подходов к иммунокор-рекции и иммунореабилитации данной категории больных.

СХЕМА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

X

Нарушение нейроиммуно-эндокринной регуляции

Т звено

Т лимфоциты (СОЗ+) 1

С1Э4+ | СЭ8+ | Е-РОК 1

Еа-РОК | ТТМЛ I

ИММУННАЯ СИСТЕМА

В звено

Неспецнфическое клеточное звено

В лимфоциты (СВ 22+) I

М-ГОК|

цик|

Неспецифическое гуморальное звено

Сегментоядерные нейтрофилы |

Моноциты |

Эозинофилы I

Фагоцитарное число |

Фагоцитарный индекс |

МПО|

НСТ|

ЕК(СШ6+) 1

Комплементарная активность ^

О-клетки |

выводы

1. У больных с гидроцефалией до проведения лечения наблюдается комплекс изменений клинико-инструментальных показателей, характерных для гипертензионно-гидроцефального синдрома, и выраженный дисбаланс иммунной системы. Нарушения в системе иммунитета у больных с гидроцефалией характеризуются высокой предрасположенностью к инфекционно-воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей со склонностью к частым рецидивам, выявляемой у 60% больных. После вентрикулоперитоне-ального шунтирования наблюдается стабилизация состояния больных, значительное улучшение клинико-инструментальных показателей, сохраняющиеся до 2-х месяцев после купирования гидроцефалии.

2. У больных с различной патологией центральной нервной системы, осложненной гидроцефалией, наблюдается снижение количества Т-, В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток, индекса теста торможения миграции лейкоцитов, уровня IgG сыворотки крови, а также повышение числа HLA-DR+, О-клеток, концентрации циркулирующих иммунных комплексов, активация фагоцитарного и неспецифического гуморального звена иммунитета и высокое число достоверных корреляционных связей между компонентами иммунной системы.

3. Изменения иммунного статуса зависят от степени декомпенсации гидроцефалии и наиболее выражены у больных с декомпенсированной водянкой головного мозга.

4. Устранение гидроцефалии вызывает положительную динамику иммунологических показателей, снижает напряженность иммунологических процессов, но не приводит к их нормализации. Окклюзия вентрикулоперитонеаль-ного шунта приводит к рецидиву гидроцефалии с резко выраженным дисбалансом в иммунной системе, повышением напряженности иммунологических процессов.

5. Наиболее информативными показателями состояния иммунной системы при гидроцефалии являются: Т-лимфоцитопения в сочетании с эозинофило-пенией, В-, ЕК-лимфоцитопения, моноцитопения, снижение сывороточных IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наблюдающиеся у больных до лечения, в послеоперационном периоде, а также при рецидиве гидроцефалии значительные изменения количественных и функциональных характеристик Т- и В-лимфоцитов, естественных киллерных

клеток, неспецифических факторов защиты требует разработки методов имму-нокоррекции и иммунореабилитации у данной группы больных.

2. При гидроцефалии необходимо проводить исследования иммунного ста-Т]са больных до вентрикулоперитонеального шунтирования, а также при развитии окклюзии ликворошунтирующей системы с целью выявления иммунной дисфункции и проведения иммунокорригирующей и иммунореабилитационной терапии.

3. Наиболее информативными показателями для оценки выраженности дисбаланса иммунной системы у больных с ГЦ следует считать Т-лимфоцитопению в сочетании с эозинофилопенией, В-, ЕК-лимфоцитопению, снижение сывороточного IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ гематологических показателей у больных с лево- и правосторонней локализацией нейроэктодермальных опухолей головного мозга // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Мат. 14-ой Российской конференции. -Челябинск, 2000. - С.123. (соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин Ш.М.).

2. Гематологические показатели у больных с нейроэктодермальными опухолями головного мозга // Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч/гр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2000. - Т. 1. - С. 87 (соавт.: Имельбаева ЭА, Сафин Ш.М.).

3. Анализ гематологических показателей у больных с лево- и правосторонней локализацией нейроэктодермальных опухолей головного мозга // Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2000. -Т.1. - С. 86 (соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин Ш.М.).

4. Выявление иммунодефицитного состояния у больных гидроцефалией различного генеза // Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. на-уч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2001. - Т.2. - С.47 (соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин Ш.М.).

5. Показатели иммунодефицитного состояния у больных гидроцефалией различного генеза // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуноформакологии: Сб. трудов IV национального конгресса РЛАКИ. - М.: 2001. - С.230. (соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин И.Ш.).

6. Анализ гематологических показателей у больных с различной локализацией нейроэктодермальных опухолей головного мозга // Новые технологии в хирургии: Сб.трудов 5-ой Всероссийской конференции. - Уфа, 2001. - С.378 (соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин Ш.М.).

7. Выявление нарушений иммунологической реактивности у больных гидроцефалией различной этиологии // Новые технологии в хирургии: Сб.трудов 5-ой Всероссийской конференции. - Уфа, 2001 - С.379 (соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин Ш.М.).

8. Иммунологические методы оценки центральной нервной системы: информационно-методическое письмо. - Уфа: БГУ, 2001. - 28с. (Соавт.: Имельбаева Э.А., Сафин Ш.М., Валеева К.Г.).

9. Иммунологические аспекты гидроцефалии // Мат. Ш-го съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С.515-516 (соавт.: Сафин Ш.М., Имельбаева Э.А.).

10. Анализ динамики гематологических показателей у больных, подвергшихся вентрикулоперитонеальному шунтированию // Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 89. (соавт.: Кулова Е.И., Сахабутдинова А.Р.).

11. Анализ гематологических показателей у больных с дисфункцией вен-трикулоперитонеального шунта // Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 90. (соавт.: Кулова Е.И., Сахабутдинова А.Р.).

12. Исследования иммунологических показателей у пациентов с гидроцефалией различного генеза // Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2003. - С.172. (соавт.: Кулова Е.И.. Сахабутдинова А.Р.).

13. Исследование динамики иммунологических показателей у пациентов после вентрикулоперитонеального шунтирования // Вопросы теоретической и

практической медицины: Сб. науч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2003. - С. 173. (соавт.: Кулова Е.И., Сахабутдинова Л.Р.)

14. Иммунологические показатели у пациентов с дисфункцией вентрику-лоперитонеального шунта// Вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч.тр. молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2003. - С. 173. (соавт.: Кулова Е.И., Сахабутдинова А.Р.).

15. Показатели неспецифического звена иммунитета у больных с гидроцефалией различного генеза // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии человека: Мат. Всероссийской научной конференции. - Уфа, 2004. - с.273-274 (соавт.: Сафин Ш.М., Имель-баева Э.А.).

ФАИЗУЛЛИН АРТЁМ РИНАТОВИЧ

ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51

Подписано в печать 03.03.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 90.

4 6 3 îi

Актуальность проблемы

Актуальность исследований адаптационных реакций иммунной системы в неврологии и нейрохирургии диктуется существенным ростом частоты заболеваний головного мозга среди населения и необходимостью разработки проблем, связанных с изменениями иммунореактивности организма при болезни поврежденного мозга [Вартанян М.Е., 1993; Старченко А.А., 2001]. Изучение взаимодействия нервной и иммунной систем является новым перспективным направлением на стыке неврологических наук, эндокринологии и иммунологии [Корнева Е.А., 1992].

Гидроцефалия (ГЦ) является одной из наиболее распространенных форм патологии центральной нервной системы (ЦНС). По данным различных авторов, гидроцефалией страдают 0,05 % новорожденных. В половине случаев интранатальная черепно-мозговая травма осложняется развитием водянки мозга. Гидроцефалия развивается в 10-40 % случаев постнатальной черепно-мозговой травмы. Нарушения ликворообращения с расширением ликворосо-держащих полостей встречаются у 20-94 % пациентов с опухолями головного мозга. Гидроцефалия встречается также у 5-30 % больных с цереброваску-лярной патологией. Воспалительные заболевания нервной системы могут приводить к стойким расстройствам ликвородинамики, расширению и деформации ликворных полостей у 5-60 % больных [Тюваев Ю.Г., 1996; Ким Вон Ги, 1996; Хайдер А., 1996; Сафин Ш.М., 1998; Хачатрян В.А. и др., 1998]. Развитие гидроцефалии часто отягощает течение основного заболевания и ухудшает его исход [Арендт А.А., 1948; Артарян А.А., 1979].

Проблема ГЦ многогранна и подразумевает решение ряда ключевых нейробиологических, нейроиммунологических, неврологических, нейрохирургических и социально-медицинских проблем [Берснев В.П., 1992; Хачатрян В.А., 1998; James Н., Bruce D., 1992]. Иммунологические нарушения являются одними из неисследованных аспектов ГЦ, хотя часто наблюдаются при патологии ЦНС, при которой значительно изменяются иммунорегуля-торные функции головного мозга. В свою очередь, возникающий вторичный иммунодефицит при патологии ЦНС нередко определяет дальнейшее течение и исход заболевания [Горбунов В.И. и др., 1996; Старченко А.А., 2001]. Имеющиеся сведения об изменениях иммунного статуса у больных при различной патологии головного мозга позволяют предполагать развитие иммунной дисфункции и при ГЦ. Нейро-эндокринно-иммунный дисбаланс является неотъемлемой составляющей внутричерепной гипертензии любой этиологии и поддерживается за счет нарушений кровообращения непосредственно в ядрах подбугорья и гипофиза (интраселлярная гипертензия), затруднения лик-вороциркуляции, а также в результате истощающего перенапряжения гор-монпродуцирующей системы при болезни поврежденного мозга [Корнева Е.А., и др., 1979; Старченко А.А., 2001]. Однако, в научной литературе имеются только единичные работы, посвященные изучению показателей иммунитета при водянке головного мозга; практически отсутствуют данные по оценке иммунного статуса у больных с ГЦ после вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), несмотря на имеющиеся сведения о развитии различных иммунопатологических состояний после проведения ликворошунти-рующих операций [Pierre-Kahn А., 1997; Yeh В.Р., 1977; Foulard М., 1977; OlavarriaF., 1977].

Комплексные клинико-инструментальные и иммунологические исследования гидроцефалии необходимы для разработки эффективных методов её диагностики и лечения, а также профилактики осложнений этой патологии.

Цель исследования: оценка изменений клинико-инструментальных и иммунологических показателей у больных с гидроцефалией до и после вентрикулоперитонеального шунтирования, а также при рецидиве гидроцефалии вследствие окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинико-инструментальных показателей и состояния иммунной системы по данным анамнеза и анкет на выявление иммунодефи-цитных состояний (ИДС) у больных с гидроцефалией.

2.Определить показатели клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета у больных с гидроцефалией до лечения, после вентрику-лоперитонеального шунтирования и при рецидиве гидроцефалии в результате окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

3. Оценить состояние иммунного статуса у больных с гидроцефалией в зависимости от степени её декомпенсации.

4. Оценить выраженность дисбаланса иммунной системы у больных с гидроцефалией с применением корреляционного анализа до проведения лечения, после вентрикулоперитонеального шунтирования и при рецидиве гидроцефалии в результате окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

5. Определить наиболее информативные показатели для оценки нарушений в состоянии иммунитета у больных с гидроцефалией.

Научная новизна

Впервые проведены комплексные клинико-инструментальные и иммунологические исследования у больных с ГЦ различного генеза, установлена высокая частота инфекционного синдрома у данной категории больных, являющегося клиническим маркером ИДС. Новыми являются данные об изменениях показателей иммунитета у больных с ГЦ после вентрикулоперитонеального шунтирования. Впервые установлены изменения в иммунной системе у больных при рецидиве ГЦ в результате окклюзии вентрикулоперитонеального шунта. Показана диагностическая значимость иммунологических показателей при компенсированной и декомпенсированной ГЦ. Рекомендованы наиболее информативные показатели, отражающие высокий риск развития иммунопатологических состояний у больных с ГЦ: снижение количества естественных киллеров (ЕК) в крови, Т-лимфопения в сочетании с эозинофилопенией, В-лимфопения, снижение сывороточного IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Научно-практическая значимость работы

Результаты исследования характеризуют состояние иммунного статуса у больных с ГЦ, его изменения в результате вентрикулоперитонеального шунтирования и при окклюзии вентрикулоперитонеального шунта, что является теоретической основой для разработки профилактических и лечебных имму-нокорригирующих и иммуиореабилитационных мероприятий у неврологических и нейрохирургических больных. Полученные в результате комплексных клинико-ииструментальных и иммунологических исследований данные свидетельствуют о необходимости оценки иммунного статуса у больных с ГЦ до ВПШ и при рецидиве ГЦ для включения в комплекс лечебных и лечебно-профилактических мероприятий иммунокорригирующих и иммуномодули-рующих средств. Наиболее информативными показателями иммунной дисфункции больных с ГЦ являются ЕК-, В-лимфопения, Т-лимфопения в сочетании с эозинофилопенией, снижение сывороточного IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и О-клеток в крови.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований используются в учебной и научно-исследовательской практике кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, лабораторной диагностики Института последипломного образования, Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета, Центра иммуно-аллергологии с отделением иммунологии Республиканской детской клинической больницы, иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы (РКБ) им. Г.Г. Куватова. Полученные в ходе проведенных научных исследований результаты отражены в методических рекомендациях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с гидроцефалией наблюдаются выраженные изменения клинико-инструментальных и иммунологических показателей, имеющих положительную динамику после вентрикулоперитонеального шунтирования и усугубляющихся при рецидиве гидроцефалии в результате окклюзии вентрикулоперитонеального шунта.

2. Иммунный статус больных с гидроцефалией характеризуется выраженным дисбалансом иммунной системы, высокой напряженностью иммунологических процессов.

3. Наиболее значимыми критериями риска развития иммунной дисфункции у больных с ГЦ являются: Т-лимфопения в сочетании с эозинофилопени-ей, ЕК-, В-лимфопения, снижение сывороточного IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на ряде научных форумов: 14-й Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 2000), 65-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000), 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2001), IV конгрессе Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), 67-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2002), 68-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» с международным участием (Уфа, 2001), Башкирском республиканском обществе иммунологов (Уфа, 2003), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии человека» (Уфа, 2004). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, лабораторной диагностики Института последипломного образования, общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета 5 февраля 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах, содержит 17 таблиц и 18 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), раздела собственных исследований (четыре главы), заключения и выводов. Список литературы включает 273 источников 146 отечественный и 147 зарубежных.

выводы

1. У больных с гидроцефалией до проведения лечения наблюдается комплекс изменений клинико-инструментальных показателей, характерных для гипертензионно-гидроцефального синдрома, и выраженный дисбаланс иммунной системы. Нарушения в системе иммунитета у больных с гидроцефалией характеризуются высокой предрасположенностью к инфекционно-воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей со склонностью к частым рецидивам, выявляемой у 60 процентов больных. После вентрикуло-перитонеального шунтирования наблюдается стабилизация состояния больных, значительное улучшение значений клинико-инструментальных показателей, сохраняющиеся до двух месяцев после купирования гидроцефалии.

2. У больных с различной патологией центральной нервной системы, осложненной гидроцефалией, наблюдается снижение количества Т-, В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток, индекса теста торможения миграции лейкоцитов, уровня иммуноглобулинов G сыворотки крови, а также повышение числа HLA-DR+, О-клеток, концентрации циркулирующих иммунных комплексов, активация фагоцитарного и неспецифического гуморального звена иммунитета и высокое число значимых корреляционных связей между компонентами иммунной системы.

3. Изменения иммунного статуса зависят от степени декомпенсации гидроцефалии и наиболее выражены у больных с декомпенсированной водянкой головного мозга.

4. Устранение гидроцефалии вызывает положительную динамику иммунологических показателей, снижает напряженность иммунологических процессов, но не приводит к их нормализации. Окклюзия вентрикулоперито-неального шунта приводит к рецидиву гидроцефалии с резко выраженным дисбалансом в иммунной системе, повышением напряженности иммунологических процессов.

5. Наиболее информативными показателями состояния иммунной системы при гидроцефалии являются: Т-лимфоцитопения в сочетании с эози-нофилопенией, В-, ЕК-лимфоцитопения, моноцитопения, снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наблюдающиеся у больных до лечения, в послеоперационном периоде, а также при рецидиве гидроцефалии значительные изменения количественных и функциональных характеристик Т- и В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток, неспецифических факторов защиты требуют разработки методов иммунокоррекции и иммунореабилитации у данной группы больных.

2. При гидроцефалии необходимо проводить исследования иммунного статуса больных до вентрикулоперитонеального шунтирования, а также при развитии окклюзии ликворошунтирующей системы с целью выявления иммунной дисфункции и проведения иммунокорригирующей и иммунореаби-литационной терапии.

3. Наиболее информативными показателями для оценки выраженности дисбаланса иммунной системы у больных с ГЦ следует считать Т-лимфоцитопению в сочетании с эозинофилопеиией, В-, ЕК-лимфоцитопению, снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.