Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и лечение послеоперационной раневой инфекции в нейрохирургии

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГЗ ОД

На правах рукописи

МАТВЕЕВ Николай Витальевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В НЕЙРОХИРУРГИИ

Специальность 14.00.28 - нейрохирургия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Ваенно-медицинской академии

■Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Гайдар доктор медицинских наук, профессор В.И.Кочеровец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор C.B. Можаев доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Гольдин

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. А.Л.Поленова.

Защита диссертации состоится "10" июня 1995 года в " 10 " часов на заседании специализированного совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии ( 194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат

.1996 г.

Ученый секретарь специализированного'совета доктор медицинских наук, профессор

НЕЧИП0РЕНК0 В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Наиболее значимым фактором, обуславливающим актуальность выполненного исследования является постоянно растущая частота нейрохирургических и нейротравм среди населения. По данным последних лет, в нашей стране ежегодно получают черепно-мозговую травму свыше 1 200 ООО человек, из которых 50 ООО погибают и почти треть становится инвалидами (Георгйева С.А. и др., 1993). Смертность при травме мозга составляет 30 человек на 1200 тыс. населения (Лебедев Э.Д. и др., 1991), причем свыше трети пациентов погибают в раннем периоде (Сер-ватинский Г.Л., 1991). При этом, наиболее часто подвергаются черепно-мозговой травме люди наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет). Частота внутричерепных инфекционных осложнений составляет 0,3% от всего количества пострадавших (Рыбаков Г. Ф.,1993).

Непрекращающиеся в различных точках нашей страны и мира локальные военные конфликты выдвигают на первый план проблемы совершенствования диагностики и лечебной тактики в рамках военно-полевой хирургии (Нечаев Э.А. и др., 1993). По данным С.Н.Пыхонина (1992) огнестрельные ранения черепа и головного мозга во время ведения боевых действий в Республике Афганистан составили от 3,3 до 7,4 % от всех ранений, при этом инфекционные осложнения развились в 18,6Х. Аналогичные статистические данные получены Ю.А.Шулевым и соавт. (1993).

По данным Института нейрохирургии РАМН, частота инфекционных осложнений после плановых нейрохирургических интрак-рзнизлькыл вмешательств, достигает 5,3*, аналогичные данные приводятся и зарубежными авторами (4,75%) (Арутюнов А.И.,

Имшенецкая В.Ф., 1971). При этом антибактериальная терапия оказывается безуспешной у 5 - 15% больных, приводя к летальным исходам.

Современные достижения теоретической и клинической медицины расширили наши знания об этиологии и патогенезе послеоперационных нагноений в общехирургической практике, одна-' ко целенаправленные исследования отечественных авторов, посвященные раневой инфекции в нейрохирургии представлены единичными работами.

Для специалистов практического здравоохранения многие вопросы исследуемых осложнений остаются малоизученными. При детальном анализе было установлено, что:

- современный уровень проводимой этиологической диагностики и экспресс-диагностики недоступен практическим лечебно- диагностическим учреждениям;

- отсутствуют обобщенные данные о современной этиологической структуре инфекционных раневых осложнений в нейрохирургии;

- не изучена роль группы неспорообразущих анаэробов как возможных возбудителей гнойных послеоперационных процессов;

- не разработаны клинические критерии в дифференциальной диагностике осложнений, обусловленных различными видами возбудителей;

- остаются неясными клинические факторы, способствующе развитию послеоперационных нагноений, характер расстройств иммунного статуса у обследуемой категории больных;

Таким образом, возникла необходимость комплексного на-

учного решения методических, теоретических и практических вопросов диагностики послеоперационных раневых инфекционных осложнений в нейрохирургии

Дели и задачи.

Цель исследования: изучить современную этиологическую структуру гнойной послеоперационной инфекции у нейрохирургических больных, оценить возможности ранней клинико-микробиологической диагностики с целью разработки рациональных схем антибиотикотерапии и профилактики воспалительных осложнений в нейрохирургии.

В соответствии с целями исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить роль различных микроорганизмов (аэробных и анаэробных) в развитии гнойно-воспалительных осложнений в нейрохирургии;

2. Изучить клинические проявления воспалительных послеоперационных процессов в зависимости от их этиологического фактора;

3. Оценить диагностическую информативность некоторых методов экспресс-диагностики исследуемых осложнений: световой микроскопии, газожидкостной хроматографии патологического материала, изучить клеточные и гуморальные защитные реакции у нейрохирургических больных с признаками раневой инфекции;

4. Определить возможности прогнозирования и профилактики развития послеоперационной раневой инфекции в доопераци-

онном периоде;

Научная новизна.

Впервые в нашей стране на современном методическом уровне проведено комплексное исследование этиологической клинико-лабораторной диагностики гнойных послеоперационных раневых осложнений в нейрохирургии с учетом вероятности анаэробной этиологии, возможностей их прогнозирования и профилактики с учетам современной этиологической структуры.

Впервые установлено значение неспоробразующих анаэробов в развитии послеоперационных осложнений. Определены основные типы клинического течения осложнений в зависимости от этиологического фактора. Впервые применительно к нейрохирургической клинике адаптированы методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции, проведена оценка их эффективности и обоснована целесообразность применения. Впервые выявлена зависимость ряда клинических факторов с частотой развития нагноений. Установлен характер нарушений иммунитета у больных с гнойными осложнениями, определены возможности их коррекции как элемента комплексной терапии.

Практическая ценность работы.

Внедрение в клиническую практику данных о современной этиологической структуре гнойных раневых осложнений с учетом участия неспорообразущих анаэробных возбудителей, предложенного алгоритма клинико-лабораторной их диагностики, методов экспресс-диагностики позволяет уже в первые сутки клинической манифестации осложения проводить адекватную этиотроп-

ную терапию, что определяет меньшие сроки купирования нагноения и продолжительности стационарного лечения больных. Показаны возможности дифференциальной атиодиагностики на основе клинической картины осложнения. В работе представлены основные принципы и методы комплексного лечения гнойных раневых ослоднений в нейрохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В современной этиологической структуре гнойных раневых послеоперационных осложнений в нейрохирургии сохраняется незначительное преобладание грамположительной кокковой флоры.

2. Анаэробные неспорообразующие возбудители участвуют в развитии гнойна-воспалигепльных осложнений в 15,3% наблюдений, что исключает их достоверную этиологическую диагностику традиционными микробиологическими методами и обуславливает необходимость применения методов анаэробной бактериологии.

3. Послеоперационная раневая инфекция в нейрохирургии протекает на фоне вторичного иммунодефицитного состояния, патогенез ее развития связан с резким истощением гуморальных факторов защиты как в периферической крови, так и в ликворе, общим Т-В иммунодефицитом. Выраженная степень нарушений защитных сил организма является прогностическим фактором возникновения нагноения. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии позволяет в значительной степени снизить значимость атого фактора.

4. Вероятность развития раневых инфекционных осложнений имеет прямую зависимость о длительностью оперативного вмешательства, типом дренирования, полноценностью хирургической

- б -

обработки при черепно-мозговой травме, существенно увеличивается при каждой реоперации.

5. В клиническом течении нагноений, обусловленых различными группами возбудителей, существуют характерные черты, позволяющие предположить их этиологию. Экспресс-диагностика рассматриваемых осложнений с помощью бактериоскопии и гаэо-жидкостной хроматографии в сочетании с клиническими данными позволяют в течении 20 мин. - 2 час. поставить этиологический диагноз с точностью до 981.

6. Наиболее эффективными антибиотиками в отношении нейрохирургической послеоперационной раневой инфекции в современных условиях являются препараты группы аминогликозидов, цефалоспорины последних поколений, левомицетин. Развитие анаэробной инфекции требует проведения специфической терапии препаратами из' группы имидааолов.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц, 7 иллюстраций, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Список литературы включает 215 источников (93 отечественных и 122 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

С 1987 по 1995 г. под нашим наблюдением находилось 159 пациентов (см. табл. 1): 81 больной с клиническими признаками послеоперационного менингита, 78 больных с нагноением после-

- ? -

операционных ран после нейрохирургических вмешательств, кроме того в число обследованных попало 30 больных с исключенной впоследсгвие нейрохирургической инфекцией. Большая часть пациентов оперирована в условиях клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, нейрохирургических отделениях Александровской больницы (Гор.больница N 17, СПб), в/ч 41567 (г.Владикавказ, Северная Осетия).

Таблица 1.

Распределение бальных по нозологическим формам основного заболевания

Опухоли головного мозга 69

1.Конвекситальные 18

2.Основания черепа 29

3.Задней черепной ямки 22

Черепно-мозговая травма 43

- открытая (проникающая) 39

- закрытая 4 Огнестрельная черепно-мозговая травма 18 Сосудистая интракраниальная паталогия 3 Дефект свода черепа 5 Позвоночно-спинальная травма 2 Опухоли спинного мозга 3 Грыжи м/позвонковых дисков 5 Прочие 10 Всего 159

Основанием для включения больного в обследование служило: появление и повышение в динамике воспалительных изменений в ликворе, появление общих (гипертермия, признаки общей интоксикации) или местных признаков инфекционного осложнения.

Методы клинического обследования включали традиционный сбор анамнеза болезни и жизни, объективную оценку предоперационного статуса с акцентом на тяжести общего состояния, длительности течения заболевания, наличии сопутствующей общесоматической паталогии.

В оценке хода оперативного вмешательства обратилось внимание на его продолжительность, адекватность хирургической обработки (при огнестрельных ранениях), особенности анестезии, метод закрытия дефекта твердой мозговой оболочки и дренирования раны.

В послеоперационном периоде исследовалась динамика общего состояния, соматического и неврологического дефицита на фоне развития раневого гнойно-воспалительного процесса. Для объективной оценки тяжести и распространенности нагноения оценивали некоторые показатели гемограммы (количество гемоглобина, лейкоцитов с их дифференциацией, величину СОЭ), данные биохимического анализа крови. Проводились в динамике ликворологические исследования, при необходимости выполнялись специальные методы обследования (эхоэнцефалоскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография зоны оперативного вмешательства).

Параллельно клиническому обследованию проводился комплекс микробиологических, иммунологических и биохимических

исследований.

Особенностью микробиологического исследования было применение на всех этапах исследования методов и приемов анаэробной бактериологии. Исследованию подлежал ликвор больных с явлениями послеоперационного менингита, гнойное отделяемое послеоперационных ран, содержимое послеоперационных абсцессов. Микробиологическая экспресс-диагностика включала в себя экстренную световую бактериоскопию, непрямой ИФА-тест в диагностике бактероидных инфекций, газожидкостную хроматографию патологического материала. Иммунологическое обследование включало в себя определение наиболее информативных показателей (Старченко А.А.,1994) гуморального и клеточного иммунитета. В отличии от большинства работ, посвященных изучению иммунных расстройств при гнойно-воспалительных процессах, исследуемые величины оценивались параллельно в сыворотке крови и ликворе в дооперационном периоде и после операции в динамике. Биохимическое исследование патологического материала было направлено на обнаружение специфических продуктов метаболизма анаэробных возбудителей - летучих жирных кислот и осуществлялось методом газожидкостной хроматографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целом по опыту кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии за 1986-95 гг. частота послеоперационных раневых инфекционных осложнений варьировала в пределах 2-2,5%, что не отличается от описанной в специальной литературе. Общая летальность в группах обследованных больных составила 6,9Х (погибло 11 пациентов), из них - в группе больных с

послеоперационным менингитом - 9 пациентов (11,IX), в группе с нагноением послеоперационной раны - 2 (2,5%).

При исследовании клинических закономерностей отмечено, что вероятность развития раневых инфекционных осложнений имеет прямую зависимость с длительностью оперативного вмешательства, избранным типом дренирования, полноценностью хирургической обработки при черепно-мозговой травме, существенно увеличивается при каждой реоперации.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в целом, для послеоперационной нейрохирургической инфекции характерна преобладание в материале аэробной и факультативна анаэробной микрофлоры над анаэробами. В группе послеоперационных менингитов всего выделено 102 штамма аэробных возбудителей, 8 штаммов анаэробных.

В общей структуре рассматриваемых осложнений неспорооб-разующие анаэробы были выделены у 8 (9,8%) пациентов. Только анаэробная инфекция отмечена лишь у 2 (2,5%) больных, у 6 (7,4%) наблюдались аэробно-анаэробные ассоциации возбудителей. В целом, по нашим данным, для послеоперационного менингита не характерен полимикробный характер, ассоциации возбудителей выделены лишь у 11 (13,6%) пациентов, соответственно в 70 (86,4%) наблюдениях этиология была представлена монокультурой.

На полученном материале определяется четкая доминирующая этиологическая роль аэробной грамположительной кокковой флоры (52,8Х), однако, меньшая в сравнении с литературными данными. Этот факт является, вероятно, проявлением общебиологической и эпидемиологической закономерености, свойствен-

ной госпитальной инфекции в последние годы - в этиологии послеоперационных нагноений растет роль условно патогенных грамотрицагельных возбудителей. Роль стафило-, стрептококковой флоры снижается также и за счет впервые диагносцирован-ной в отечественной нейрохирургической практике анаэробной инфекции мозга. Среди анааробов преобладали бактероиды (50%).

Применение строгой анаэробной техники при работе с на-тивным материалом и культурами возбудителей позволило существенно повысить результативность микробиологического исследования ликвора не только за счет выделения анаэробов, но также и за счет повышения высеваемости факультативных анаэробов и аэробов. Так, высеваемость при менингите в наших исследованиях составила 54%, в то время как результативность традиционных бактериологических методов составила 27%. Для сравнения, по данным Харитоновой К.И. (1980) общепринятые показатели высеваемости при указанных осложнениях составляют 17-20%.

Для нагноения послеоперационных ран в отличии от инт-ракраниальных процессов в большей степени характерны поли-микробность, большая доля участия неспорообразующих анаэробов. В общей структуре рассматриваемых осложнений неспорооб-разущие анаэробы были выделены у 18 (23,IX) пациентов. Только анаэробная инфекция отмечена лишь у 4 (5,1%) больных, у 14 (17,9Х) наблюдались аэробно-анаэробные ассоциации возбудителей. Аэробно-аэробные ассоциации возбудителей выделены у 32 (41,0%) пациентов, соответственно в 46 (59,ОХ) наблюдениях этиология была представлена монокультурой. Всего выде-

лено 124 штамма аэробных и 22 штамма анаэробных возбудителей.

Еысеваемость микроорганизмов в условиях применения строгой анаэробной техники достигла 96,4%, что практически не отличается от последней при применении методов традиционной клинической микробиологии. Этиологическая структура отличается от описываемой в литературных источниках большей долей грамотрицательяой микрофлоры. Впервые в отчественной практике оценена роль анаэробных возбудителей.

Выделение и идентификация строгих анааробных возбудителей с применением классических микробиологических приемов продолжительно (до двух и более недель). Исходя из этого нами были изучены и адаптированы применительно к нейрохирургическому стационару некоторые методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции ЦНС: световая и люминисцентная микроскопия, газожидкостная хроматография, освещение нативного материала в проходящих ультрафиолетовых лучах и непрямой метод флюоресцирующих антител. Длительность этих исследований составляла от 20 мин. до 2 часов, а информативность достигала 80-95%.

Решающая роль в диагностике раневых осложнений принадлежит клинической картине заболевания, обуславливающая необходимость применения дополнительных методов обследования. В настоящей работе предпринята попытка описать клинику различных форм послеоперационной нейрохирургической инфекции в зависимости от их этиологии. Впервые в отечественной практике описаны признаки анаэробного осложнения в нейрохирургии.

Для менингитов, обусловленных аэробной грамположитель-

ной кокковой флорой, в целом более характерно острое проявление инфекционного процесса. На фоне неосложненного течения послеоперационного периода, на 3-4 сутки отмечается подъем температуры тела, превышающий 39.0 С. Состояние больных резко ухудшается, как в общесоматическом так в неврологическом статусе. В 56,8% отмечалось умеренное углубление расстройств сознания, не приводящее, однако,к коматозному состоянию. Отмечались выраженная вялость, адинамия, сухожильные рефлексы равномерно повышались. Ухудшение состояния редко (в 41,7Х) сочеталось с появлением оболочечных симптомов, а в случае присутствия последних при сохраняющемся послеоперационном субаракяоидальном кровоизлиянии, развитие менингита не приводило к их нарастанию в первые 2-3 суток манифестации осложнения. Осложнения рассматриваемой группы в большинстве наблюдений развивались на фоне незавершенной санации ликвора от крови, высокого 3,1 + 0,4 г/л содержания белка, что имеет, вероятно, патогенетическое значение, облегчая рост возбудителя .

Для менингитов, обусловленных грамположительной кокковой флорой в большей степени, чем для других, характерны эн-цефалитические проявления, встретившиеся в 31,4% наблюдений, причем необходимо,отметить что все аэробные послеоперационные абсцессы мозга в нашем исследовании протекали также с участием этих возбудителей.

Представляет клинический интерес частота сочетания рассматриваемых осложнений с выраженностью послеоперационных воспалительных изменений со стороны органов дыхания. Так в 69,9% стафило- и стрептококковые менингиты развиватась на

фоне выраженных застойных изменений в легких, а в половине наблюдений сочетались с послеоперационной пневмонией различной распространенности.

Для менингитов, обусловленных грамотрицательной аэробной микрофлорой, в большей степени характерен стертый характер общеинфекционных проявлений. Осложнение, как правило, манифестирует постепенным нарастанием оболочечных симптомов. Повышение температуры тела выше 39,0 С отмечено лишь в 13,7% наших наблюдений. Первым признаком послеоперационного неблагополучия была сохраняющяся нз протяжении 6-7 дней после оперативного вмешательства субфебрильная температура, характер которой не соответствовал объему операции, умеренная головная боль, ликворная гипертензия. К окончанию первой недели медленно растущая температура достигала 37.7-38.0 С, что-сопровождалось умеренным нарастанием общемозговой симптоматики. Несмотря на это в целом состояние больных обычно средне-тяжелое, субъективная переносимость осложнения легче, чем менингита кокковой природы.

Общее ухудшение состояния коррелировало с нарастанием менингеальной симптоматики, воспалительных изменений в крови и ликворе.

Необходимо отметить, что лабораторные признаки воспаления также имели более стертый характер. Если в группе кокковых менингитов воспалительные изменения в анализах периферической крови нарастают в течении первых суток, составляя: лейкоцитоз - 24,7 +1,1 х 109/л, СОЭ - 31,0 +2,4 мм/час., то в группе "грамотрицательных" менингитов их средние значения: лейкоцитоз в крови составлял 14,8 + 1,6 х 10э /л, СОЭ

нарастало до 26,7 +3,9 мм/час. Данные ликворологического исследования в первые сутки проявления осложненияподтвержда-ют это положение: цигоз в группах составлял в среднем 4350,5 + 190,7 и 816,4+290,8 в 1 мкл.

В группе "грамогрицательных" менингитов находятся пациенты, максимальный цитоз в ликворе у которых на протяжении' всего периода манифестации осложнения не превышал 200 клеток в 1 мкл. ,чго по общепринятой классификации соответствует не гнойному, а серозному процессу. По нашим данным клинические проявления менингита даже при отсутствии выраженных воспалительных изменений в ликворе должны служить абсолютным показанием к выполнению комплекса бактериологических исследований.

По своим клиническим проявлениям анаэробные послеоперационные менингиты объединяют в себе черты вышеописанных групп. Характеризуясь тяжелым течением они манифестируют практически во всех случаях к 5-6 суткам послеоперационного периода. На фоне нарастающего меншгеального синдрома выражены признаки общей интоксикации: повышение температуры тела до 38,1 + 0,9 С . Общее состояние больных тяжелое, в некоторых случаях крайне тяжелое. Неврологический статус характеризуется быстрым нарастанием общемозговой симптоматики, усиливаются головные боли, отмечается тошнота, рвота. Во всех наблюдениях в той или иной степени нарастала очаговая симптоматика, что расценено как проявление послеоперационного менингоэнцефалита.

Анализ гемограмм позволил установить, что для анаэробного послеоперационного менингита характерно умеренное сни-

жение гемоглобина (97,4 + 2,7 г/л), и увеличение СОЭ до 42,2 + 3,1 мм/час..количество лейкоцитов в периферической крови составляло 15,3 +0,8 х 109/л.

Ивменения в ликворе свидетельствовали о выраженном инфекционном процессе мозга. Выраженность клеточно-белковой диссоциации в первые дни манифестации осложнения: цитоз -890,7 + 45,1 клеток в 1 мкл, при содержании белка 1,8 + 0,4 г/л , стирается к 3-4 суткам, и может даже трансформироваться в белково-клеточную при превалировании клиники энцефалита. В двух наблюдениях анаэробного абсцесса нам удалось выявить диагностический признак, признанный в литературе патог-номоничным для анаэробных процессов - скопление газа в полости абсцесса. Существенно, что в обоих наблюдениях предположение о характере процесса было сфомировано до операции по данным КТ головного мозга.

Обобщая наш наблюдения, мы пришли к выводу, что для анаэробных менингитов характерен тяжелый тип течения, обусловленный выраженной общей интоксикацией, анемизацией, склонностью гнойного процесса к распространению вглубь, абс-цедированию. Под нашим наблюдением находилось 8 пациентов, нагноение у которых было обусловлено участием анаэробов, у одного из них (13,5%) осложнение послужило основной причиной смерти. В половине наблюдений анаэробные менингиты сочетались с тяжелой послеоперационной пневмонией.

Аналогичные тенденции просматриваются и в клиническом течении местных послеоперационных нагноений. Осложнения, обусловленные грамположительной кокковой флорой характеризуются более острым началом, выраженностью общеинфекционных

проявлений, тяжестью течения в отличии от "грамотрицатель-ных" нагноений. Нами выделены характерные клинические черты местного анаэробного осложнения. К типичным признакам анаэробного поражения мы относили прежде всего гнилостный характер изменений в тканях. Очаги нагноений содержали значительное количество бесструктурного детрита серого или зеленовато-серого цвета, иногда с черными иди коричневыми участками. При ревизии ран не удавалось выявить четких границ распространения инфекции, формирования единой полости, отделяемое равномерно распространялось по межтканевым щелям. При ревизии раны обращали внимание на запах экссудата и его цвет. В подавляющем большинстве наблюдений неприятный гнилостный запах экссудата свидетельствовал об участии анаэробов в инфекционном процессе. В то же время необходимо отметить, что отсутствие неприятного запаха не исключает анаэробной этиологии нагноения. Имел свои особенности и цвет экссудата. Как правило, он был серо-зеленым, нередко коричневым. При скоп-лених гноя в клетчатке (при спинальной паталогии) он обычно жидкий, в большинстве наших наблюдений наблюдалась анаэробная инфекция мышечного слоя, для которой характерен скудный экссудат, диффузно пропитывающий ткани. Указанные признаки наиболее ярко были выражены на ранних стадиях осложнения, впоследствие они приобретают стертый характер. Описываемого в большинстве литературных источниках диагностического признака - газообразования в наших наблюдениях поверхностной раневой инфекции не отмечалось. Вероятно это обусловлено практическим отсутствием клетчагочных пространств в зоне большинства нейрохирургических доступов.

Проведенный комплекс иммунологических исследований позволил выявить ряд закономерностей развития инфекционного процесса. Осложнения возникают на фоне развития общего Т-В-иммунодефицита и снижения уровней субпопуляций хелпе-ров/индукторов. В послеоперационном периоде у больных наблюдается медленное увеличение большинства количественных показателей к 21 суткам, однако их уровни не достигают уровня контроля. В функциональной активности не отмечено развития нейросенсибилизации, наблюдается гипоергия в отношении стандартных митогенов вплоть до середины периода разгара осложнения. В данных функциональной активности Т-лимфоцитов на 3-5-7 сутки закрепляется тенденция к слабой гипоергии на фоне умеренной активации к мозговому антигену. Кроме страдания клеточного эвена отмечена значимая связь развития осложнения с резким истощением гуморальных факторов защиты как в периферической крови, так и в ликворе уже в первые трое суток после операции или транш. По мере течения периода разгара осложнения возникает саногенетическая реакция, выражающаяся в увеличении интрагекального синтеза 1е Оп и связывании антигенов в циркулирующие иммунные комплексы, таким образом достигается генеральная цель иммунной реакции - санация инфекционного очага.

Изучение этиологической структуры исследуемых осложнений сочеталось с исследованием антибиотикочувствительности выделенных возбудителей. По нашим данным наиболее широко применяемые в клинической практике антибиотики в среднем лишь в четверти случаев активны в отношении возбудителей нейрохирургической инфекции. Наибольшей активностью обладали

препараты группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин), левомицетин, а также цефалоспорины последних поколений, что дает основание рекомендовать эти препараты к использованию при отсутствии результатов бактериологического исследования.

Таким образом, комплексное изучение гнойных раневых послеоперационных осложнений в нейрохирургии с введением в комплекс микробиологического обследования методов и приемов анаэробной бактериологии позволило существенно расширить представления об их современной этиологической структуре. Предложенные методы -экспресс-диагностики в сочетании с клинической этиодиагностикой позволяют в считанные часы начать этиотропную антибактериальную терапию, с учетом ее особенностей в лечении инфекций центральной нервной системы. Полученные данные о характере иммунных нарушений расширяют знания о патогенезе рассмотренных осложнений.

Выводы.

1. В современной этиологической структуре гнойных раневых послеоперационных осложнений в нейрохирургии сохраняется незначительное преобладание грамположительной кокковой флоры.

4. Анаэробные неспорообразующие возбудители участвуют в развитии рассматриваемых осложнений в 16,3% наблюдений, что исключает их достоверную этиологическую диагностику традиционными микробиологическими методами и обуславливает необходимость применения методов анаэробной бактериологии.

3. Послеоперационная раневая инфекция в нейрохирургии протекает на фоне вторичного иммунодефицитного состояния,

патогенез ее развития связан с резким истощением гуморальных факторов защиты как в периферической крови, так и в ликворе, общим Т-В иммунодефицитом. Выраженная степень нарушений защитных сил организма является прогностическим фактором возникновения нагноения. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии позволяет в значительной степени снизить значимость этого фактора.

4. Вероятность развития раневых инфекционных осложнений имеет прямую зависимость с длительностью оперативного вмешательства, избранным типом дренирования, полноценностью хирургической обработки при черепно-мозговой травме, существенно увеличивается при каждой реоперации.

5. В клиническом течении нагноений, обусловленых различными группами возбудителей, существуют характерные черты, позволяющие предположить их этиологию. Экспресс-диагностика рассматриваемых осложнений с помощью бактериоскопии и газожидкостной хроматографии в сочетании с клиническими данными позволяют в течении 20 мин. - 2 час. установить этиологический диагноз с точностью до 98%.

6. Большинство применяемых в клинической практике антибиотиков имеют низкую активность в отношении возбудителей нейрохирургической инфекции, клиническая эффективность их применения ограничивается особенностями барьерных образований центральной нервной системы. Наиболее эффективными антибиотиками в современных условиях являются препараты группы аминогликозидов, цефалоспорины последних поколений, левами-цетин. Развитие анаэробной инфекции требует проведения специфической терапии препаратами из группы имидазолов.

Практические рекомендации.

1. Для повышения эффективности этиологической диагностик! послеоперационных раневых осложнений в нейрохирургии целесообразно включение в комплекс микробиологического исследования методов анаэробной бактериологии, что дает возможность установить присутствие в патологическом материале не только неспорообразующих анаэробов, но и всей микрофлоры патологического процесса, включая факультив-но-анаэробные, микроаэрофильные и аэробные микроорганизмы.

2. Для ускоренной этиологической диагностики гнойных раневых осложнений рекомендуется применение в качестве экспресс-тестов световой и люминисцентной микроскопии, непрямой метод флюоресцирующих антител, газожидкосгнуга хроматографию патологического материала.

3. Вероятность развития раневых инфекционных осложнений имеет прямую зависимость с длительностью оперативного вмешательства, избранным типом дренирования, полноценностью хирургической обработки при черепно-мозговой травме, существенно увеличивается при каждой реоперации. Знание выявленных факторов риска, особенностей клинического течения нагноений, обусловленных различными группами возбудителей, позволяет проводить зтиотропную профилактику и лечение осложнений на ранних этапах их развития.

4. Наиболее эффективными антибиотиками в современных условиях являются препараты группы аминогликозидов, цефалоспоринов последних поколений, левомицетин. Развитие анаэробной инфекции требует проведения специфической терапии препаратами из группы имидазолов.

-РА-

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лабораторные основы диагностики анаэробных послеоперационных менингитов // Тез.докл.итоговой конф.ВНОС ВМедА. -Л. - 1987. - стр. 127-128.

2. Использование анаэробной техники для диагностики бактериальных менингитов // Тез.докл.итоговой конф.ВНОС ВМе-дА. - Л. - 1987. - стр.71, (соавт. Захаренко С.М.)

3. Эффективность анаробных методов выделения возбудителей при менингококковом меннингите // Тез. докл.итоговой конф.ВНОС ВМедА.- Л. - 1988.- стр. 233. (соавт.Захаренко С.М).

4. Некдостридиальные анаэробные инфекции центральной нервной системы // Журн.Вопр.нейрохир. - 1988.- N6 - стр. 42-45. (соавт. Кочеровец В.И., УсановВ.И.)

5. Послеоперационные инфекции в нейрохирургии // Тез.докл.итоговой конф. ВНОС ВМедА. - Л. - 1989. - стр. 136.

6. Современные принципы антибиотикотерапии острых бактериальных менингитов // Антибиотики и химиотерапия. - 1989. - N 10. - стр.782-786. (соавт. Кочеровец В.И., Усанов Е.И.)

7. Технические средства культивирования анаэробной микрофлоры человека // Сб.науч.тр. "Колонизационная резистентность и химиотерапевтические антибактериальные препараты". -М. - 1989. - стр. 54-62. (соавт.Кочеровец В.И., Берлев И.В.)

8. Микробиологическая диагностика бактериальных менингитов // Тез.докл.научн.конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб. - 1995. - стр. 421. (соавт. Захаренко С.М.)