Профилактика и лечение осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений.

Рахмонов, Хуршед Джамшедович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Профилактика и лечение осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рахмонов, Хуршед Джамшедович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений.

■г '11

ИИ4Ы6154

РАХМОНОВ Хуршсд Джамшедович

Профилактика и лечение осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2010

- Л ЛЕН 2010

004616154

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Чабулов Аладост

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лихтерман Леонид Болеславович

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович

Ведущая организация: «ФГУ» главный военный клинический госпиталь имени академика имени Н.Н.Бурденко Министерства оборона Российский Федерации.

У. и

Защита состоитм « 1» /С " 2010г. в час на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу. 125047, Москва,4-я Тверская-Ямская,д.16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурдеико РАМН и на сайте института •.www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), особенно проникающая, занимает одно из лидирующих мест в причинах инвалидизации и смертности лиц молодого и среднего возраста, что делает их социальной и экономической проблемой. Среди причин проникающих ЧМТ доминируют дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, бытовые травмы и огнестрельные ранения (Полищук Н.Е., и соавт., 1996; Коновалов А.Н, 1998; Гайдар Б.В., 2002; Потапов А. А., 2004; Чабулов А., 2004; Arabi B et al 2004; Крылов В.В., 2005).

Проникающие повреждения черепа и головного мозга составляют от 22% до 28% всех причин ЧМТ мирного времени (Anderson S.L.,1993; Гайдар Б.В.,2002; Шагинян Г.Г., 2003), и обычно представлены наиболее тяжелой группой пострадавших. Сопровождаясь переломами костей черепа, повреждением твердой мозговой оболочки (ТМО), вещества мозга и их бактериальными загрязнениями, они характеризуются значительным удельным весом гнойно-воспалительных осложнений (от 11% до 42,0%) и высокой летальностью (до 57,0%) (Аминов М.,1997; Гарбунов В.М.,2000; Bullock et. al., 2000; Блогодатский М. Д., 2000; Arabi В, et. al., 2001; Гайдар Б.В., 2002; Потапов A.A., 2004; Крылов В.В., и соавт., 2005).

Несмотря на существеные успехи в профилактике и лечении интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО), появление всех новых и новых антибиотиков широкого спектра действия, прогресс в лучевой диагностике, проблема дифференцированного изучения гнойно-воспалительных осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях по-прежнему остается актуальным (Коновалов А.Н. и соавт. 2004; Гайдар Б.В., 2002; Крылов В.В., 2005; Arabi В, et, al., 2001). Разработка новых адекватных лечебно-диагностических мер, операции направленных на улучшение исходов эту тяжелой категории пострадавших, относится одной и из основных задач современной нейротравматологии. Необходимо уточнение факторов риска развития интракраниальных гнойно- воспалительных осложнений и оптимизация способов их профилактики и лечения при проникающих ЧМТ.

Цель работы. Изучить риск-факторы интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений и разработать способы их профилактики и лечения при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

Задачи исследования:

1. Определить структуру интракраниальных гнойно- воспалительных осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

2. Определить информативность клинических и параклинических методов исследования в диагностике осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

3. Выявить факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях и разработать способы их профилактики и лечения, с учетом опыта оказание помощи пострадавшим в период локального вооруженного конфликт в Таджикистан

4. Изучить ближайшие результаты лечения осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

Научная новизна. Изучены основные факторы риска развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при проникающих повреждениях черепа и головного мозга.

Разработан и внедрен модифицированный способ пластики твердой мозговой оболочки (ТМО) при ликвореи.

Выявлено корреляция возникновения интракраниальных ГВО с характером повреждения черепа и мозга и глубиной длительностью нарушения сознания после травмы.

Практическая значимость. Выбор разработанных вариантов лечебной тактики с учетом выявленных факторов риска, клинических особенностей интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, информативности диагностических методов исследований способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с открытой проникающей черепно-мозговой травмой.

Применение усовершенствованного способа пластики твердой мозговой оболочки приводит к уменьшению частоты раневой ликвореи в 2-Зраза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нерадикально проведенная хирургическая обработка черепно-мозговой раны, наличие инородных тел (металлические, костные и др.) в полости черепа, особенно их сочетании с раневой ликвореей, являются факторами высокого риска развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

2. При сравнительном изучении пострадавших с огнестрельными ранениями и открытыми проникающими повреждениями черепа и мозга вследствие ударно-противоударной травмы установлен более высокий удельный вес интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у первой группы.

3. Возникновение и исходы интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при проникающий ЧМТ находится в тесной корреляции с глубиной и длительностью включения сознания у пострадавших.

4. Предложенный способ пластики ТМО послеоперационной раневой ликвореи является надежной мерой профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику детского, взрослого отделений нейрохирургии Национального медицинского центра г.Душанбе, областных больниц Хатлонской, Согдиской областей, нейрохирургических отделений городов Ходжента и Турсун-заде Республики Таджикистан.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г.Турсунзаде, 2006); конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (г.Душанбе, 2007); научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Монакова Н.З. (г.Душанбе, 2007); годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества», (г.Душанбе, 2008); международной конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга» НИИ нейрохирургии им. Н.И.Бурденко РАМН (г.Москва, 2008); обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе, 2009).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 9 таблицами, 6 диаграммами. Список литературы включает 140 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 198 больных с проникающими черепно-мозговыми повреждениями, находившихся в

клинике кафедры нейрохирургии Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино на базе Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан с 1997 по 2008гг. у которых в 52 (26,3%) случаях развились интракраниапьные гнойно-воспалительные осложнения.

Возраст больных варьировал от 2 до 68 лет. Мужчин было - 172(86,8%), женщин -26(13,2%). Распределение больных по возрасту и характеру повреждения представлено на диаграмме 1.

£3 Проникающая ЧМТ

ЕЗ Проникающая

огнестрельная ЧМТ

Диаграмма 1. Распределение пострадавших по возрасту и характеру повреждений Отмечено заметное преобладание проникающей ЧМТ у лиц молодого, трудоспособного возраста (81,8 %), что делает эту проблему социально и экономически значимой. Нередко проникающая ЧМТ наблюдалось у детей (16,5%).

В структуре проникающих ЧМТ преобладали огнестрельные ранения 119 (60,0%) пострадавших, а травматические повреждение наблюдался у 79 (40,0%) больных. В диаграмме 2 представлены основные причины проникающих повреждений черепа и головного мозга.

ВБытовая нПадение с высоты ОДТП аОгн.ПРЧиГМ

Диаграмма 2. Распределение больных по механизму травмы

0-14 15-29 30-44 45-59 60>

Из общего(п=198) числа пострадавших с проникающими ЧМТ в ранние сроки травмы (до 5 суток) летальные исходы отмечены у 31 (15,6%) пострадавших, в том числе при огнестрельных черепно-мозговых ранениях (ОЧМР) из 119 больных у -24 (20,2%) и при проникающих ЧМТ из 79 пострадавших у -7(8,8%).Основными причинами смерти у этих пострадавших были крайне тяжелое состояние больных обусловленное первичным тяжелым повреждением головного мозга, отек и дислокация мозга

Из всех выживших в сроки более 5 суток после травмы -167 пострадавших, интракраниальные ГВО отмечены у 52 (31,1%) больных, в том числе из 95 больных с огнестрельными ранениями у- 32 (33,6%) и из 72 пострадавших с проникающими ЧМТ у 20 (27,7%) больных. Эти данные примерно соответствует литературным данным, где частота интракраниальных ГВО при проникающих ЧМТ составляет от 11% до 42%.

Из 52 пострадавших с проникающими ЧМТ, у которых развились инфекционные внутричерепные осложнения в 22 (42,3 %) случаях наблюдался менингит, в 14 (26,9 %) -менингоэнцефалит (в том числе в 4 случаях с пролапсом мозга), в 9 (17,3%) -вентрикулит, в 4 (7,7 %)- остеомиелиты костей черепа и в 3(5,8%) абсцессы головного мозга.

При анализе зависимости интракраниальных ГВО от нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), установлено более высокое количество ГВО в группе пострадавших с уровнем сознания меньше 8 баллов по ШКГ. Выявлена четкая корреляция между тяжестью проникающей ЧМТ и развитием осложнений.

Методы исследования. Пострадавшим с момента поступления в стационар и в процессе течения травматический болезни, проводилось комплексное клиническое обследование: клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, рентгенологическое, эхо- энцефалоскопия (ЭХО-ЭС), электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная-томография (КТ) головного мозга, бактериологические исследования.

Клиническое исследование проводилось по общепринятым методикам, при этом особое внимание обращалось на характер повреждения головного мозга, уровень сознания и совокупность симптомов развивающихся осложнений. Тщательно учитывались сроки развития интракраниальных ГВО, и зависимость осложнений от характера ранения черепа и головного мозга, способа хирургической обработки черепно-мозговой раны и наличия ликвореи, интракраниальных инородных тел (костные, металлические и др.) в полости черепа.

Краниография осуществлялась на аппаратах РУ М- 20 с УРИ ЪОХ 274 с помощью стола с диафрагмой ТАОиХ-И-ЕОК-750В и 12 П6. Обзорная краниография, произведенная у всех пострадавших с развившимся интракраниальными осложнениями в

основном давала информацию в остром периоде ЧМТ о характер перелома костей черепа, наличии костных и металлических инородных тел

Компьютерное- томографическое (КТ) исследование проведено у 44 (84,6%) больных с ингракраниальными ГВО с использованием аппаратов фирмы «TOSHIBA» (Япония) и «SIEMENS» (Германия). Из-за тяжести состояния, нетраспортабельности больных в 8 (15,4%) случаях КТ исследование не было проведено.

У 26 (50,0%) больных КТ- исследование проведено однократно, у 12 (23,1%) -двукратно и у 6 (11,5%) пострадавших - трехкратно. При оценке результатов КТ обращали внимание на: локализацию очага и его объем, ход, протяженность, форму раневого канала, его содержимое и отношение к различным структурам головного мозга; месторасположение и размеры инородных тел, их плотность; состояние желудочковой системы и ликворопроводяших путей и другие признаки.

ЭХО-ЭС. Данный метод относится к неинвазивным инструментальным методам диагностики и основан на отражение ультразвука от границы черепных образований (мягкие покровы головы, кости черепа, оболочки мозга, ткани мозга, желудочковой системы и ликвора). Важнейшим показателем при ЭХО-ЭС является положение срединных структур мозга (М-эхо). Особое значение ЭХО-ЭС приобретает при сдавлении головного мозга внутричерепными объемными образованиями (гематома, очаги размозжения, абсцесс мозга и др.). Метод работает принципами «аппарат к больному»и потому особенно полезен в ургентных ситуациях, когда другие методы верификации смещения мозга (КТ, МРТ) малодоступны. Одномерная ЭХО-ЭС осуществлялась, как в остром периоде травмы, так и при осложнениях проникающих ЧМТ.

ЭЭГ. Проведена 16 (30,8%) больным с интракраниальными ГВО, после стихания признаков воспаления. Исследование проводилось с помощью аппарата электроэнцефалографа РЕГ В СТ (ГДР) по общепринятой методике. На основании полученных данных, делали заключение о об общемозговых и очаговых изменений на ЭЭГ, их характере, степени выраженности, о наличии эпилептических проявлений, их формы и локализации о признаках заинтересованности в патологическом процессе, стволовых и подкорковых структур мозга.

Люмбальная пункция (ЛП) входила в необходимый перечень диагностических мероприятий, направленных на установление всего спектра осложнений и последствий при проникающих повреждениях головного мозга. С помощью этого метода определяли ликворное давление и подтверждали наличие воспалительных процессов в головном мозге, а также оценивали эффективность проводимой терапии по поводу гнойно-воспалительных осложнений.

Бактериологическое исследование (БИ) проводилось с целью обеспечения эффективного лечения и профилактики гнойно- воспалительных осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях. Проведенный анализ показал, что интракраниальные ГВО преимущественно развиваются в сроки до 2-3 недель после травмы, и в структуре этих осложнений чаще встречаются менингиты (26,2%) и менингоэнцефалиты (17,3%), реже вентрикулиты и абсцессы мозга. При идентификации микроорганизмов учитывались морфологические особенности (окраска по Грамму), культуральные и ферментативные свойства- сбраживание глюкозы и маннита в анаэробных условиях, лецитиназная, гемолитическая и плазмокооглюрущая активность, пигментообразование, окисление глицерина. Бактериологическое исследование проводилось в бактериологической лабаротории Национального медицинского центра Республики Таджикистан, за что выражаем им свою благодарность.

Результаты и их обсуждение Опираясь на данные мировой литературы последних лет, мы объединили различные концептуальные подходы выявления причин возникновения интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений и способы их профилактики при проникающих черепно-мозговых повреждениях для более адекватного лечения этой категории пострадавших.

Диагностика интракраниальных ГВО складывалась из данных клинико-неврологического осмотра, местных проявлений осложнений, данных дополнительных методов исследования.

Важными клиническими проявлениями интракраниальных ГВО при этом являлись ухудшение состояние пострадавших (100%), появление или усугубление общемозговых симптомов (80%), развитие менингеального синдрома (75%) и психомоторного возбуждения (82%). При очаговых формах осложнений (менингоэнцефалит с пролапсом мозга, абсцессы мозга), выявлялись очаговые симптомы в виде гемипареза (63%), чувствительных нарушений (45%), нарушение речи (35%) и зрения (27%). Следует отметить, что наиболее часто общее тяжелое состояние больных, нарушение уровня сознания в виде его усугубления, нарастание общемозговых, менингеальных симптомов и признаков общей интоксикации наблюдались при менингите, менингоэнцефалите и, еще более грубо, при вентрикулите. При абсцессах головного мозга, остеомиелите костей черепа вышеуказанные клинические проявления интракраниальных осложнений носили более мягкий характер.

Во всех 52 случаях проведен осмотр глазного дна. При этом наиболее частой патологией, была ангиопатия сетчатки - 17 (32,7%). Застой диска зрительного нерва

выявлен у 9 (17,3 %) пострадавших, другие признаки внутричерепной гипертензии - у 26 (50,0 %).

Обзорные краниограммы позволило получить представление о характере перелома кости, расположении костных и металлических осколков. В диагностике развившихся осложнений (повторное рентгенологическое исследование проведено у 23 (44,2%) и только в 10 (19,2%) выявлено наличие инородных тел в полости черепа (металлические -8, костные -2).

В диагностике интракраниальных ГВО информативность обзорной краниография составила 43,7%. Она позволяла получить представление о характере перелома костей черепа, расположении металлических и в ряде случаев костных осколков. Однако рентгенография черепа не позволяет судить о степени и локализации повреждения головного мозга, визуализировать раневой канал и определить характер осложнений.

Компьютерная томография (КТ) -давала достаточную информацию о характере ранения, масштабах повреждение мозга, форме и ходу раневого канала, количестве и глубине залегания инородных тел (металлические, костные и др.) и их отношении к различным структурам мозга. Важное значение КТ имела в диагностике и эволюции течения развившихся интракраниальных ГВО при проникающих ЧМТ. Следует отметить, что в 6- случаях при краниографии не обнаруженные переломы основание черепа и в 2 случаях развитие остеомиелита костей черепа были выявлены с помощью КТ.

Рис. 1 а) КТ- в костным режиме (линейный перелом лобной кости с переходом на основании черепа), б) на краниограме перелом не выявляется.

Рис.2 а). КТ в костном режиме. Имеются костные осколки в полости черепа. 6). КТ- абсцесс в правой темено-височной доле

Информативность КТ при менингитах составила 70%,менингоэнцефалитах-95%, абсцессах мозга-100%, вентрикулитах 90%, остеомиелитах костей черепа -100% и в четком выявлении интракраниапьных инородных тел 100% (рис 2).

Таким образом, КТ на современном этапе является высокоинформативным, неинвазивным методом лучевой диагностики и в решающей степени способствует адекватной тактики лечения интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при проникающих ЧМТ.

Люмбальная пункция проведена 29 (55,8%) больным с ГВО после проникающих черепно-мозговых повреждений. При бактериологическом мониториниге посева ликвора в большинстве случаев (52,3%) высеивались грамположительные микробы, -стафилококки, и в 1/4 случаев грамотрицательные микробы (Enterobakter и др.).

Бактериологические исследования показали, что в этиологии гнойно-воспалительных осложнений лидирующее место занимает S.aureus, который высеивался в 45,2% наблюдений и ассоциация микробов (40,5%). Из гнойного очага высеивались также штаммы клебсиелл (2,4%), синегнойной палочки (4,8%). В микробиологическом посеве ликвора (п=29) у 11 (32,2%) больных результаты были отрицательными.

Анализируя выписки из истории болезни пострадавших, переведенных из больниц первичного поступления, выявлено, что для лечения этих больных, в основном, назначались антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин, оксацилин, ампиокс и др.) и аминогликозиды (гентамицин). В условиях клиники бактериологическое исследование в виде посева из раны, энцефапитически измененных участков мозга (в случаях реоперации), ликвора из раны и при люмбальной пункции и содержимого гноя при абсцессах проводили неоднократно. Структура микрофлоры в целом представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура микрофлоры (п=42)

Виды микроорганизмов

Монокультура

абс.

в%

S.aureus

aeruginosa

Proteus

Pseudomonas

Klebsiela aerobacter

Str.pyogenus

S.epidermidis

Candida

Ассоциация микробов Итого:

3 2

~42~

45,2

2,4 7,1 4,8

40,5 100,0

При анализе чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратом выявлено, что грамположительные микроорганизмы преимущественно были чувствительными к амикацину, гентамицину, рифампицину, грамотрицательные -цефтазидиму, гентамицину, левомицитину, ципрофлаксацину, амикацину.

Таким образом, при бактериологическом мониторинге посевов при интракраниальных ГВО проникающих ЧМТ в большинстве случаев высеивались ассоциации микробов и стафиллакокки. Наиболее высокочувствительными микрофлоры были к антибиотикам цефалоспоринового ряда и аминогликозидам. Игнорирование данного факта при выборе антибактериальной терапии мы рассматриваем, как одну из причин развития интракраниальных ГВО при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

Для определение значимости факторов риска краниоцеребральных ГВО, мы провели статистический анализ связи интракраниальных осложнений в зависимости от вида ранения, характера повреждения черепа и головного мозга, наличия интракраниальных инородных тел, ликвореи, объема и качества хирургических вмешательств.

Произведенный анализ показал, что факторами риска возникновения интракраниальных ГВО являются слепой и трансвентрикулярный характер ранения, наличие раневой ликвореи, неадекватно произведенная ПХО черепно-мозговой раны и

наличие интракраниальных инородных тел (костные, металлические осколки и др.) в полости черепа.

Из 52-больных с интракраниальными ГВО 14(26,9%) пострадавших были первично оперированы в неспециализированных лечебных учреждениях республики врачами общехирургического профиля (общие хирурги, травматологи, детские хирурги). При анализе протоколов операции у этих пострадавших почти во всех случаях твердая мозговая оболочка (ТМО) не были ушита (10) или была ушита негерметично (3). У всех этих больных причиной развития ГВО была послеоперационная раневая ликворея. Из них в 10 (77%) случаев потребовалось производство ретрепанации с пластикой ТМО.

Таким образом, высокий процент (78,5%) интракраниальных ГВО в наших наблюдениях был обусловлены неадекватно проведенными ПХО черепно-мозговой раны и антибактериальной терапией в лечебных учреждениях первичной госпитализации.

Одним из высоких факторов риска итракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, на наш взгляд, является негерметичное закрытие ТМО, что является причиной возникновения раневой ликвореи и создает благоприятные условия для развития инфекционных интракраниальных ГВО.

Учитывая вышеизложенное, нами в клинике за последние годы (2005-2008г). разработан модифицированный способ пластики ТМО при её травматических дефектах. (Рационализаторское предложение № 124 от 18.10.2006 г. РТ). С использованием этого способа пластики ТМО, нами оперированы 23 (13,4%) больных и, только в 1 (4,3%) случае отмечено развитие послеоперационной раневой ликвореи, потребовавшее реоперацию с благоприятным исходом.

Сущность метода заключается в том, что после производства краниотомии и/или краниоэкгомии по завершению интракраниальной части операции, для пластического закрытия дефекта ТМО выкраивался трансплантат (надкостнично-апоневротический лоскут, широкая фасция бедра и др.), превышающий размеры дефекта ТМО. Трансплантат погружался под края дефекта ТМО на 1,0-1,5см, подшивался узловыми и непрерывными швами по краю ТМО. Учитывая, что при производстве ПХО проникающих ЧМТ в большинстве случаев имеется отек мозга с целью создании декомпрессии мозга, пластика ТМО производилась по типу «расширяющейся» пластики с созданием дополнительного пространства.

Использование разработанного нами способа пластики ТМО в 2 раза уменьшало возникновение послеоперационной раневой ликвореи.

фИЯГИНЕ ТЫ1Л1. (|) ДЕФЕЛ ТМО

^ Ыкг» и иФСиг кости.

«кг» , ТияШМИТкТ

■3 тыл ^ .. .

!| 1« ¡0«!

Рис. 3. Модифицированный способ пластики дефекта твердой мозговой оболочки. А)-аксиалъный вид трансплантата. Б)-фронталъный срез, трансплантат заходит под край дефекта ТМО на 1,5-2,Осм.

Нашими исследованиями выявлено, что послеоперационная раневая ликворея в сочетании с оставленными костными отломками, увеличивает риск развития интракраниальных осложнений почти в 4 раза.

От своевременной и правильно проведенной ПХО черепно-мозговой раны при проникающих ЧМТ, и ретрепанации при интракраниальных осложнениях во многом зависят течение и исход проникающих черепно-мозговьо . ;дений.

В остром периоде оперативное вмешательство при проникающих черепно-мозговых травмах является неотложным лечебным мероприятием. Основными принципами ПХО черепно-мозговой раны должны быть: максимально доступное обнажение области проникающего ранения; бережное отношение к ранам мягких тканей; удаление всех доступных инородных (костные, металлические и др.) тел; бережная аспирация и удаление размозженных участков мозга; проведения операции с использованием оптического увеличения и освещения (операционный микроскоп, ЛЕВО). Обязательным моментом операции должно быть герметичное ушивание ТМО, а при дефектах ТМО- его пластическое закрытие.

При резекционной трепанации черепа мы считаем, что размеры костного окна должны быть не менее 7x7 до 12x12см, что обеспечивает достаточную декомпрессию мозга. При малых трепанационных окнах высока вероятность пролабирования, ущемления и воспаления мозга в области трепанационного окна с развитием интракраниальных ГВО, что наблюдалась по нашему материалу в 4-случаях (рис.3).

Рис. 3 КТ-исследование и интраоперационная находка при менингоэнцефалите: а) КТ- аксиальный срез. Послеоперационный костный дефект теменно-височной кости справа с пролабированнием энцефалитически измененной ткани мозга в области костного окна; б) интраоперационно - участки ущемленного мозга в области костного дефекта.

Главным моментом при возникновении необходимости к проведению ретрепанации на фоне интракраниапьных ГВО, мы считаем полноценную дооперационную диагностику с использованием современных методов нейровизуализации таких, как КТ или МРТ.

Мы являемся сторонниками использования внераневого доступа, т.е. доступа не через первично проведенную ПХО раны. Из 10 проведенных ретрепанаций, внераневой доступ использован в 7 случаях, где во всех случаях отмечено первичное заживление раны с образованием незначительного косметического рубца. При использовании доступа по первичному рубцу в 3 случаях, 2 из них завершились нагноением и длительным периодом заживления послеоперационный раны.

При менингоэнцефалитах и пролапсах мозга должны быть максимально удалены нежизнеспособные, энцефалитически измененные ткани мозга, с обязательным использованием операционого микроскопа с увеличением не менее 12 раз, с осторожной термокоагуляцией. Стандартом при гемостазе должно быть использование гемостатических губок (Spongostani, surgicelii и др.). При дефектах кости необходимости в краниопластике нет, так как сохраняется риск прогрессирования интракраниапьных гнойно-воспалительных осложнений.

Решении приливно-отливном дренировании раны при ретрепанации вопрос должно быть сугубо индивидуалым, из-за увеличения риска развития инфекции при нахождении дренажных трубок в послеоперационной ране. Так, из 10 реопераций приливно-отливной дренаж был применен только в 3 случаях. В 7 наблюдениях он не был использован, и это никак не отражалось на результатах лечения этих больных.

В хирургическом лечении интракраниальных ГВО, существенным способом профилактики прогресирования внутричерепной инфекции, считаем использование антибиотиков широкого спектра действия непосредственно перед операцией (периоперационно, до разреза кожи в/венное введение кефзола 1,0-2,0 гр.). В процессе выполнения всех этапов операции, от разреза кожи до его зашивания, целесообразно орошение операционной раны мозга с использованием теплого физиологического раствора с добавлением 1%диоксидина 15-20мл.

Использование вышеизложенной методики в хирургии гнойно-воспалительных осложнений проникающих черепно-мозговых травм улучшило результаты лечения почти в 2 раза.

При анализе исходов интракраниальных ГВО установлено, что относительно благоприятные исходы отмечаются при проникающих неогнестрельного генеза ЧМТ (75%). Грубая инвалидизация и более высокая летальность (20%), наблюдалась при проникающих огнестрельных ранениях черепа и головного мозга.

После краткого изложения основных результатов произведенного исследования попытаемся провести их обсуждение и сравнительный анализ с литературными данными.

Результаты исследования выявили большую частоту интракраниальных ГВО при огнестрельных ранениях (33,6%), по сравнению с проникающей ЧМТ другого происхождения (27,7%). По данным литературы распространенность интракраниальных ГВО при проникающей ЧМТ колеблется от 11,0% до 42,0%. Вместе с тем, в связи с различными условиями оказания медицинской помощи, отличиями по оснащенности, тактическим подходам и другим факторам, судить об истинной частоте и исходах обсуждаемых повреждений не представляется возможным. Нами установлена высокая степень риска ГВО в зависимости от радикальности ПХО черепно-мозговой раны, производимых в неспециализированных учреждениях специалистами общехирургического профиля. Показана огромное значение современных неинвазивных лучевых способов диагностики (КТ) в диагностике и тактике лечения обсуждаемых повреждений.

Результаты исследования выявили преобладание в структуре гнойно-воспалительных осложнений менингита (42,3%), менингоэнцефалита (26,9%) и вентрикулита (17,3%). Соответственно этим формами ГВО утяжеляется течение процесса и возрастает летальность (4,5%, 35,7% и 44,4%). Изучена важная роль герметизации ТМО при ПХО проникающих черепно-мозговых повреждениях.

Анализ литературы и собственные наблюдения свидетельствуют об огромном значении укрытия дефектов ТМО в профилактике развития ликвореи и

интракраниальных ГВО. С учетом этого, в ходе выполнения настоящей работы усовершенствован способ закрытия дефекта ТМО, предотвращающий развитие этих осложнений.

Достигнутые успехи в профилактике и лечении интракраниальных ГВО при проникающих черепно-мозговых повреждениях объясняются широким внедрением в клиническую практику современных достижений нейротравматологии, а также оптимизацией тактики комплексной диагностики и лечения обсуждаемых осложнений с учетом факторов риска их развития.

ВЫВОДЫ

1. Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения чаще наблюдаются при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга, чем при проникающей черепно мозговой травме другого генеза. Среди интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при проникающей ЧМТ преобладают менингиты (42,3%), менингоэнцефалиты (26,9%) и вентрикулиты (17,3%). Реже наблюдаются остеомиелиты костей черепа (7,7%) и абсцессы головного мозга (5,8%).

2. В уточненной диагностике интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений вследствие проникающих черепно-мозговых повреждений, решающее значение имеют компьютерная томография (96%) и результаты бактериологического исследования (95%) с учетом клинической картина травмы.

3. Высоким факторами риска развития интракраниальных осложнений при проникающих ранениях черепа являются: нерадикально произведенная ПХО черепно-мозговой раны, особенно в условиях неспециализированных лечебных учреждений, раневая ликворея, интракраниальные инородные тела (особенно костные осколки) и неадекватная антибактериальная терапия.

4. Удельный вес хорошего восстановления при интракраниальных гнойно-воспалительных осложнениях составил 48,1%, умеренной инвалидизации - 23,1%, грубой инвалидизации - 9,6% при летальности - 19,2% с акцентом на ухудшение этих показателей при проникающей черепно-мозговой травме огнестрельного происхождения.

5. Надежным способом предупреждения послеоперационной раневой ликвореи, являющеся фактором высокого риска развития ГВО при ПХО проникающих ЧМТ, является модифицированный нами способ пластики твердой мозговой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавших с иитракраниапьными гнойно- воспалительными осложнениями целесообразно госпитализировать в специализированные нейрохирургические стационары, располагающие современной диагностической техникой (КТ, МРТ) поскольку эти методы дают ценную информацию о характере осложнений и, следовательно, позволяют планировать адекватную лечебную тактику.

2. В хирургической обработке проникающих черепно-мозговых повреждений необходимо особо обратить внимание на герметичное закрытие ТМО, удаление интракраниальных инородных тел (особенно костных осколков) и использование оптического увеличения и освещения в процессе операции.

3. Использование разработанного нами способа пластики ТМО, для пластического закрытия его дефектов, в значительной степени уменьшает риск развития послеоперационной раневой ликвореи и, тем самим гнойно-воспалительных осложнений.

4. При невозможности своевременного проведения бактериологического мониторинга у больных с интракраниальными ГВО, для нужд антибактериальной терапии препаратами выбора должны быть антибиотики цефалоспоринового ряда, поскольку резистентность флоры к данной группе препаратов наименьшая. Возможность проведения бактериологического мониторинга повышает успехи рациональной антибактериальной терапии.

Список опубликованных работ

1. А.Чабулов., ХД.Рахмоно., Б.Б.Ахмедов. «Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений при проникающих огнестрельных ранениях черепа и головного мозга». Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи: мат. науч. практич. конф, Душанбе, 2006, с. 193-195.

2. X. Д. Рахмонов, А.Чобулов, Б.Ахмедов. «Гнойно-воспалительные осложнения и их профилактика при ПОРЧ и ГМ». Актуальные вопросы хирургии поврежден: мататериал науч. практич. конф, Турсунзаде, 2006, с. 86.

3. X. Д. Рахмонов, Э. С.Хусаинов, Б.Б.Ахмедов. «Диагностическое значение КТ при проникающих черепно-мозговых травмах». Современные аспекты общественного здравоохранения: мат. науч. практич. конф, Душанбе, 2007. с. 334.

4. А. А. Потапов, А .Д. Кравчук, Г. Шагиниян, А.Гаврилов, 3. Киндаров, А. Чабулов, О. Иссаков, Х.Д.Рахмонов. «Диагностика, хирургическая тактика и исходы

огнестрельных ранений черепа и головного мозга в мирное время и в условиях локальных вооруженных конфликтов». IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда Москва, 18-22-июня 2006, с. 363.

5. А.Чобулов, Х.Д.Рахмонов, Р.Н.Бердиев. «Роль интракраниальных инородных тел в развитии гнойно-восполительных осложнений при проникающих огнестрельных ранений черепа и головного мозга». Ж. Поленовские чтения. Травма нервной системы. 23-27 апреля 2007, Санкт-Петербург, с. 63-64.

6. X. Д. Рахмонов, А.Чобулов, Э.С.Хусаинов, Б.Б. Ахмедов. «Новые технологии диагностики проникающих ранений черепа и головного мозга». Материалы И городской науч. практич. конф. хирургов с междун. участием. Душанбе, 2007. с. 137138.

7. X. Д. Рахмонов, А.Чобулов, Р.Г. Ашуров, Д.А. Тураев. «Ликворея и ее профилактика при проникающих огнестрельных ранениях черепа и головного мозга ». Вестник Авиценны. Душанбе, 2007, №1, с. 26-28.

8. А.Чобулов, X. Д. Рахмонов, Р.Г. Ашуров .«Постгравматические абсцессы головного мозга». Вестник Авиценны. Душанбе, 2007, №2, с. 37-40.

9. X. Д. Рахмонов, А.Чобулов, Р.Н.Бердиев. « Пластика дефектов ТМО при проникающих черепно-мозговых травмах». Акт. Вопр. экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов мат. науч. практич. конф. Душанбе, 2007, с. 96-98.

10. Х.Д.Рахмонов, А.Чобулов, Р.Н.Бердиев Р.Г. Ашуров,Б.Б.Ахмедов. «Тактика хирургического лечения гнойно-воспалительных осложнений при ПОРЧ и ГМ». Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента. Межд. науч. прак. конф. с межд. участием. Турсунзода, 2007. с. 233-234.

11. А.Чобулов, Х.Д.Рахмонов, Р.Н.Бердиев Б.Б. Ахмедов. «Послеоперационная раневая ликворея при проникающих огнестрельных ранениях черепа и головного мозга». Ж. Поленовские чтения. Травма нервной системы . 23-27 апреля 2007, Санкт-Петербург, с. 62.

12. Рахмонов X. Д. А.Чобулов, М.Хасанов, С.Шоев. «Особенности клиники, диагностики и лечения проникающей черепно-мозговой травмы у детей». II съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе, 2008, с. 271-273.

13. А.Чобулов, Х.Д.Рахмонов, Р.Н.Бердиев Р.Г. Ашуров С.Шоев. « Клиника, диагностика и осложнения проникающей черепно-мозговой травмы у детей». Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга . Междисциплинарный подход. Мат. кон. 2-4 июля, 2008, Москва, с. 102.

14. X. Д. Рахметов, Р.Г.Ашуров, Э.С.Хусаинов. «Клиника и хирургическое лечение проникающих черепно-мозговых повреждениях». Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения пути интеграции и сотрудничество. Материалы годичной науч. практич. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе, 2008, с. 62.

15. А.Чобулов, Х.Д.Рахмонов, М.Назаров. «Антибиотикотерапия у пострадавших с проникающими черепно-мозговыми травмами». Сборник научных тезисов 56-ой годичной науч. -прак. конф. ТГМУ им Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане». Душанбе, 2008, с. 370.

16. А.Чобулов, А.А.Потапов, X. Д. Рахмонов, К.А.Исмоилов, Р.Г. Ашуров, С.Шоев, С.Чобулов. «Особенности диагностики, лечения и исходов проникающих черепно-мозговых травм». Ж. здравоохранения Таджикистан, 2009, №1, с. 323-324.

17. А.Чобулов, X. Д. Рахмонов, Р.Н.Бердиев, Р.Г. Ашуров, С.Чобулов. «Структура микрафлоры гнойно-воспалительных осложнений при проникающих поврежденияхчерепа и головного мозга». Ж. здравоохранения Таджикистан, 2009, №1, с. 325-326.

18. Х.Д.Рахмонов, А.Чобулов, Р.Г. Ашуров, С.Шоев. «Интракраниальные осложнения при проникающих черепно-мозговых». Ж. Поленовские чтения. Травма нервной системы. Черепно-мозговая травма. 22-24 апреля 2009, Санкт-Петербург, с. 68.

19. Chobulov A, Rahmonov H, Ashurov R, Chobulov С. « Structure and risk factors of intracranial infectious complications caused by penetrating head injury». International conference on recent advances in neurotraumotology ICRAN-2010, Neurotrauma basic and applied aspects book of abstracts:

June 29th-July 1st,2010, St. Petersburg Russia, c. 126.

Рационализаторское предложение

Способ профилактики послеоперационной ликвореи при проникающих огнестрельных ранения черепа и головного мозга. // Рац. Предложение № 124, от 18.10.2006, выдано НМД РТ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БИ Бактериологическое исследование

ГВО Гнойно-воспалительные осложнение

ДТП Дорожно-транспортные происшествия

КТ Компьютерная томография

ЛП Люмбальная пункция

ЛД Ликворное давление

МРТ Магнитно-резонансная томография

НМЦ РТ Национальный медицинский центр

Республики Таджикистан НХО Нейрохирургическое отделение

ПОРЧ и ГМ Проникающие огнестрельные ранение черепа и головного мозга

ПХО Первичная хирургическая обработка

ТМО Твердая мозговая оболочка

ЧМТ Черепно-мозговая травма

ЭЭГ Электроэнцефалография

ЭХО-ЭС Эхоэнцефалоскопия

Подписано в печать:

01.11.2010

Заказ № 4427 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Рахмонов, Хуршед Джамшедович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Исторические аспекты проблемы проникающих огнестрельных 8 и неогнестрельных ранений черепа и головного мозга (обзор литературы)

Глава 2. Клинический материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования

Глава 3. Диагностика и лечение интракраниальных гнойно-воспалитель- 35 ных осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений и принципы их лечения

3.1. Особенности клиники и диагностики интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений

3.2. Факторы риска развития интракраниальных осложнений

3.3. Основные принципы комплексного лечение осложнений проникающих черепно-мозговых повреждениях

Глава 4. Результаты лечения осложнений при проникающих черепномозговых повреждениях Заключение

Выводы

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Рахмонов, Хуршед Джамшедович, автореферат

Актуальность, темы: Черепно-мозговая травма (ЧМТ), особенно проникающая^ занимает одно из? лидирующих мест в причинах инвалидизации и смертности лиц молодого и среднего возраста, что делает их социальной* и экономической проблемой; Среди5 причин* проникающих ЧМТ доминируют дорожно-транспортные происшествия^ падение-с высоты, бытовые травмы и огнестрельные ранения- (Полищук U.E., и соавт., 1996; Коновалов A.Hi, 1998;: Гайдар Б;В), 2002; Потапов Ä., А., 2004; Чабулов^ А'., 2004; Arabi В;et al 2004; Крылов ВШ., 2005).

Проникающие повреждения? черепа и головного мозга составляют от 22% до 28% всех причин ЧМТ мирного времени (Anderson S.L., 1993; Гайдар Б.В.,2002; Шагинян Г.Г., 2003), и обычно представлены наиболее тяжелой группой пострадавших. Сопровождаясь переломами* костей^ черепа; повреждением; твердой» мозговой оболочки (ТМО), вещества, мозга; и их бактериальными загрязнениями, они характеризуются значительным удельным весом гнойно- воспалительных осложнений (от 11% до. 42,0%) и высокой летальностью (до 57,0%) (Аминов М.,1997; Гарбунов B.Mi,2000; Bullock et. al., 2000; Блогодатский M. Д., 2000; Arabi В, et. al., 2001; Гайдар Б.В., 2002; Потапов A.A., 2004; Крылов В.В., и соавт., 2005).

Несмотря на существеные: успехи в- профилактике и лечении интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО), появление всех новых и новых антибиотиков широкого спектра действия^ прогресс в лучевой диагностике, проблема дифференцированного изучения гнойно-воспалительных осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях по-прежнему остается актуальным (Коновалов А.Н. и соавт. 2004; Гайдар Б.В., 2002: Крылов В.В., 2005: Arabi В; et. al., 2001). Разработка новых адекватных лечебно-диагностических мер, операции направленных на улучшение исходов эту тяжелой категории пострадавших, относится одной и из основных задач современной нейротравматологии. Необходимо уточнение факторов риска развития интракраниальных гнойно- воспалительных осложнений и- оптимизация способов их профилактики и лечения при проникающих ЧМТ.

Цель исследования - Изучить риск- факторы интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений и разработать способы их профилактики и лечения при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

Задачи исследования:

2. Определить информативность клинических и параклинических методов, исследования в диагностике осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

3. Выявить факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях и разработать способы их профилактики и лечения с учетом опыта оказание помощи пострадавшим в период локального вооруженного конфликт в Таджикистан.

4. Изучить ближайшие результаты лечения осложнений при проникающих черепно-мозговых повреждениях.

Разработан и внедрен модифицированный способ пластики твердой мозговой оболочки (ТМО) при ликвореи.

Практическая значимость. Выбор разработанных вариантов лечебной 5 тактики с учетом выявленных факторов риска, клинических особенностей интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, информативности диагностических методов исследований способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с открытой проникающей черепно-мозговой травмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. При сравнительном изучении пострадавших с огнестрельными ранениями и открытыми проникающими повреждениями черепа и мозга вследствие ударно- противоударной травмы установлен более высокий удельный вес интракраниальных гнойно- воспалительных осложнений у первой группы.

4.Предложенный способ пластики ТМО послеоперационной раневой ликвореи является надежной мерой профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское ' предложение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 9 таблицами, 6 диаграммами. Список литературы включает 140 источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение осложнений проникающих черепно-мозговых повреждений."

выводы

2. В* уточненной диагностике интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений вследствие проникающих черепно-мозговых повреждений, решающее значение имеют компьютерная томография (96%) и результаты бактериологического исследования (95%) с учетом клинической картина травмы.

4. Удельный вес хорошего восстановления при интракраниальных гнойно-воспалительных осложнениях составил 48,1%, умеренной инвалидизации - 23,1%, грубой инвалидизации — 9,6% при летальности — 19,2% с акцентом на ухудшение этих показателей при проникающей черепно мозговой травме огнестрельного происхождения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавших с интракраниальными гнойно- воспалительными осложнениями целесообразно госпитализировать в специализированные нейрохирургические стационары, располагающие современной диагностической техникой (КТ,МРТ) поскольку эти методы дают ценную информацию о характере осложнений и, следовательно, позволяют планировать адекватную лечебную тактику.

3. Использование разработанного нами способа пластики ТМО, для пластического закрытия его дефектов, в значительной степени уменьшает риск развития послеоперационной раневой ликвореи и, тем самим-гнойно-воспалительных осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рахмонов, Хуршед Джамшедович

1. Асадов Р Некоторые, аспекты- диагностики, клиники и лечения посттравматической; гидроцефалии; у детей / Притико А., и др.У/ Материалы IV съезда? нейрохирургов России. Москва: 18-22 июня 2006г. -С. 385.

2. Актуальные вопросы военной медицины /Сури Г. М. и др.; под редакции, Г.М. Сури. -Основные принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений проникающих черепно-мозговых ранений;- Кабул;.-1998; -147- 149 с.

3. Актуальные вопросы военной, медицины /Сури Г. М. и др.; под редакции Г.М: Сури. -Структура гнойно-воспалительных осложнений проникающих черепно-мозговых ранений; Кабул. -1998. - 145- 146 с.

4. Актуальные вопросы военной медицины /Теплящий В.Ф: .и др.; Приливно-отливное дренирование ран в> системе профилактики послеоперационный осложнений. -Кабул. -1988; 139-140 с.

5. Актуальные вопросы военной медицины- /Теплящий В.Ф. .и др.; Радикальное оперативное лечении осколочных проникающих ранений черепа и головного мозга. Кабул. -1988. -133-134 с.

6. Александров Н. Н. В кн. "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941- 1945гг" / Волков А. А.// Ранения синусов твердой мозговой оболочки. Москва., 1950, Том.4, С. 413- 422.

7. Аржанов Н. И. Некоторые особенности огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени. / Назаров В. М.\ Ковалева Т. С., Хоменко В. В.// -Тезисы доклада 1-съезда нейрохирургов Российской Федерации. -Екатеринбург. -1995. С.27.28.

8. Бабчин И.С. В книге «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. /Бабчин И.С.// Клиника проникающих ранений черепа и головного мозга. -Москва. -1950, том 4. С. 340-372

9. Белусов А. Д. Диагностика и лечение огнестрельной черепно-мозговой травмы. Тезисы доклада I съезда нейрохирургов Российской Федерации. -Екатеринбург. -1995. С. 32-33.

10. Беляков К, Инфекционные осложнения при огнестрельных черепно-мозговых ранения. / Дикарев Ю., Идричан С Л Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва-18-22 июня 2006. С- 320.

11. Бурденко Н. Н. Огнестрельные ранения черепа и мозга //Собранное сочинение. Москва. -1950., Том 4. -С. 167-198.

12. П.Бурденко Н. Н. Первичная обработка травм черепа в военно-полевых условиях и транспорт// Собранные сочинений. Москва. -1950. Том 4, С. 209-239.

13. Бабиченко Е.И., Огнестрельное черепно-мозговые ранения мирного времени. /Скулович С. 3., Фаин Б. М.// Тезисы доклада I съезда нейрохирургов Российской Федерации. — Екатеринбург. -1995. -С.

14. Белоитгщсй В. Инфекционные осложнения при огнестрельных черепно-мозговых ранениях. / Педаченко К, Гридина НУ/ IV съезда нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва: 18-22 июня 2006г. С 320.

15. Гайдар Б.В. В книге «Практическая нейрохирургия» Руководство для врачей. / Б.В.Гайдар //; под ред. Б.ВГайдар. Боевая повреждения черепа и головного мозга. Санкт- Петербург, издательство « Гиппократ», 2002г. С-112-161.

16. Гайдар Б. В. В книге: Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. / Гайдар Б. В., Шулев Ю.А. // Боевые повреждения черепа и головного мозга / под ред. АЛ. Коновалова. -Москва: 2001. -Т. П. С. 151-474.

17. Гайдар Б. В. Огнестрельные ранение черепа и головного мозга. //Материалы конференции «Современная огнестрельная травма». Санкт Петербург. -1998. - С. 15-16.

18. Горлов В .К Инородные тела огнестрельного происхождения при нейрохирургической патологии в мирное время. / Горлов В.К и др.//. Мат. науч. прак. конф. Тез. докл. I съезд нейрохирургов Российской Федерации. -Екатеринбург, 1995.-С. 90.

19. П.Древалъ О. Н. Посттравматическая субдуральная эмпиема Клиническое руководство по черепно мозговой травме Под редакцией / А Н Коновалова и др.; Антидор «М 2002 3 407412.

20. Доказательная нейротравматология /Потапов А. А. и др.; под редакции,

21. A.Н. Коновалов Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения. Москва. - 2003. - 86-94 с.

22. Доказательная нейротравматология /Потапов А. А. и др.. Проникающих черепно-мозговых ранения черепа и головного мозга; под ред. А.Н. Коновалов; Москва.- 2003. 83-114 с.

23. Иоффе Ю. С. Результаты лечения и хирургического тактика при оружейных черепно-мозговых ранениях /Крылов В. В., Лебедев В. В. и др. // Тезисы доклада И-съезда нейрохирургов Российской Федерации. -Нижний Новгород. -1998. -С.-38.I

24. Инородные тела огнестрельного мирного происхождения при нейрохирургической патологии в мирное времени ¡Горлов В. К, Лабутин

25. B. В., Вега А.// Тезисы доклада I съезда нейрохирургов<■ Российской Федерации. Екатеринбург. -1995. С. 90.

26. Компьютерная томография в неотложная нейрохирургия /Лебедев В. В. и др.. «Воспалительые заболевания головного мозга»., под ред. В. В. Лебедев. -Москва «Медицина»- 2000г. -339-363с.

27. Компьютерная томография в неотложная нейрохирургия Лебедев В. В. и др.. Гнойные посттравматические и послеоперационные внутричерепные осложнения., Москва «Медицина» 2005г. - 325-335 с.

28. Кравчук А. Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы: дисс. д-ра мед наук / Кравчук А. Д. -Москва. -2000,- 233с.

29. Кузнецов А.В Посттравматические менингиты и менингоэнцефалит /О. Н. Древаль //Менингит, менингоэнцефалит и вентрокулит / под ред. АЛ. Коновалов. -Москва «Антидор». -2002. Т. 2, -С. 418-434.

30. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: Учебная литература для слушателей системы последипломного образования / В. В. и др.; под ред. В. В. Лебедев. Москва «Медицина». -2005. — 9-94. с.

31. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме./ Коновалова А Н., и др.. под ред. А.Н.Коновалов.- Москва, «АНТИДОР». 2002.Том III.- С.-325

32. Компьютерная томография в неотложная нейрохирургия /Лебедев В. В. и др.; под.Ред.В.В. Лебедев- Оружейные ранения черепа и головного мозга.-Москва «Медицина»- 2005г. -149-175 с.

33. Леонов В.Г. Посттравматические абсцессы головного мозга (диагностика . лечение катамнез): автореф.дис. . канд.мед.наук / В.Г. Леонов; Москва, 1997.

34. Лихтерман Л. Б., Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и ее последствий. /Лихтерман Л. Б., Потапов

35. A. А., Кравчук А. Д//Вопросы нейрохирургии. № 3-1996. -С. 35-37.

36. Лихтерман Л. Б., Клиническая классификация последствий и осложнений черепно-мозговой травмы /Кравчук А. Д., Доброхотова Т. А., Непомнящий

37. B. П., Ярцев В. В.II Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. Екатеринбург. -1995 с. 75.

38. Лихтерман Л. Б., Концептуальные подходы к патогенетическому лечению последствий черепно-мозговой травмы, и полученные результаты / Потапов А. А., Кравчук А. Д. II Украинский вестник психоневрологии 1996, т. 4, выпуск 3 (10), 342-344.

39. Множественный абсцесс головного мозга обусловленным Ж)САЕШ1А ВЫА81ЬЕЫТ18 /А.Н.Коновалов и др./ Вопросы нейрохирургия. Журн.им. Н.Н.Бурденко. Москва: -2005. -№1. С. 39-43.

40. Нуржиков С. Р., Имшеницкая В. Ф. Послеоперационные гнойные осложнения при интракраниальных вмешательствах /Нуржиков С. Р., Имшеницкая В. Ф// Вопроси Нейрохирургии, 1196.- № 2.- С. 28-30.

41. Нейштадт-Абрамович Р. С. О поздних абсцессах головного мозга огнестрельного происхождения / Нейштадт-Абрамович Р. С.// Вопросы нейрохирургии.-1964.- №3.- С. 54-22.

42. Опыт советской медицины в Афганистане /Ерюхин И. А., и др.// Клиника, диагностика и лечение сочетанных огнестрельных ранений; под ред. Ерюхин И А. Москва. -1992. - С.24-25.

43. Овчинников С. Б. Опыт лечения пострадавших при огнестрельных ранениях черепа и мозга в мирной время /Овчинников С. Б., Хайкин И. Б.// Тезисы доклада I съезда нейрохирургов Российской Федерации.-Екатеринбург. -1995.- С. 89-90.

44. О показаниях и технике тотальной Экстирпация абсцессов головного мозга огнестрельного происхождения /Бабчин И. С.// В журнале "Вопросы нейрохирургии" 1946, № 5, С. 22-29.

45. Огнестрельное ранение черепа и головного мозга / Чобулов А., Нурханов Б.М// мет. рек. - Душанбе 2000. -стр-20.

46. Открытая черепно-мозговая травма /Шагиниян Г.Г. и др.; Боевые повреждения черепа и головного мозга.- Нижний Новгород. -1997. -. 106122 с.

47. Практическая нейрохирургия /Гайдар Б. В.// Осложнения повреждений черепа и головного мозга / под ред. Б.В.Гайдар -Санкт-Петербург. -Издательство «гипократ», 2002. -С. 138-162.

48. Полищук Н. Е. Особенности профилактики и лечения раненых осложнений при огнестрельных ранениях черепа /Полищук Н. Е., Старча В. И, Полищук Л. Л.Н Тезисы доклада II съезда нейрохирургов Российской Федерации; Нижний Новгород. -1998. -С. 39.

49. Патопов А. А., Охлопков В. А.,Кравчук А.Д,Лихтерман Л.Б., Постравматическая базальная ликворя \\ Клиническая неврология. Москва, Издво»Мудицина», 2004, том 3 (часть 1), С. 584 590.

50. Попов В. С. Опыт Советской медицины в Афганистане /Попов В. С//. Инфекционные осложнения огнестрельных ран черепа и их лечение. под ред.В. С. Попов. -Москва.-1992. - 42-43 с.

51. Пыхонин С. Н. Предупреждение и лечение инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. 14.00.28. Ленинград. -1992.

52. Посттравматическая базальная ликворея1 /Потапов А. А. и др.; под редакции Коновалова А. Н.- Москва -1997. 128 с.

53. Рошаль Л. Принципы лечение проникающих огнестрельных ранений черепа и головного мозга металлическими инородными телами ¡Рошаль Л., Семенов Ж, Кешишяи К,. Исхаков О. // IV съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. -Москва. -2006г. -С. 320:

54. Страчунсш Л. С. Практическое руководство. Учебник для вузов /Страчунский Л. С. и др.*.; Антибактериальная терапия. -Москва. -2000. 247-258 с.

55. Современная.тактика диагностики лечения боевых повреждений черепа и головного мозга в. условиях военных/ Гайдар Б. В., Шулев Ю. А. // Тезисы доклада II съезда нейрохирургов российской федерации. Нижний Новгород. -1998. -С. 37.

56. Сунгуров Е.Б. Постравматический вентрикулит /Е.Б Сунгуров., В:А. Охлопков// Клиническое руководство по черепно-мозговой- травме, под ред. А.Н.Коновалов.- М.: «АНТИДОР», 2002.Том III.- С.-423-430

57. Саар Д., Принципы лечения неогнестрельных ранения черепа и головного мозга металлическими инородными телами /Саар Д., Чурсин Д//Материалы съезда IV съезда нейрохирургов России. Москва: 18-22 июня 2006г. С-367.

58. Савченко А. Ю. Анализ огнестрельных ранение черепа и головного мозга и тактика лечения больных /Савченко А. Ю., Филатенков А. Д., Пирагов В. А., Глебов М. АЛ Тезисы доклада I съезда нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург, 1995, С. 100.

59. Самотокин Б. А. Руководство по нейратавматологии /Самотокин Б. А. -Особенности поражения нервной системы современным оружием -Москва.-1979. -309-312 с.

60. Скулович С. 3. Хирургическая тактика при огнестрельных раненияхчерепа и головного мозга в мирного времени ¡Скулович С. 3., Фаин Б. М.,99

61. Бабиченко В. В У/ Тезисы доклада II съезда нейрохирургов Российской Федерации.- Нижний Новгород, 1998.- С. 95.

62. Ткачек И. П: Рациональная антибиотикотерапия госпитальных инфекций в нейрохирургии /Ткачек И. П.// мет.рек. -Бюллетень. Украинской Ассоциации нейрохирургов. -2001.

63. Таубер А. С. Об оперативном вмешательстве при, свежих огнестрельных повреждениях головного мозга /Таубер А. С. Хирургия головного мозга. - Санкт- Петербург. -1998. - 227-240 с.

64. Таубер А. С. Актуальные вопросы военной; медицины. / Таубер А. С -Ранения огнестрельным оружием. Кабул -1988. -186-208 с.

65. Тапыпов А. Э. Поникающих оружейной черепно-мозговое ранение из пневматическое ружья,/ Талыпов А. Э., Морозова Л. А. // Журнал нейрохирургия— № 3.2001-. НИИ скорой помощи им. Склифосовского. Москва—2001. -С. 48-50:

66. Умаханов Р. У. Хирургическое лечение огнестрельных ранений черепа и головного мозга мирного времени /Умаханов Р: У//. -Тезисы доклада I съезда нейрохирургов Российской Федерации: Екатеринбург. -1995. - С. 110:

67. Хутарова Н.П. Риск развития внутричерепных осложнений при ЧМТ /Филатов П.Г., Бахтанов И.В.// Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: междисциплинарный подход. Мат. Конф. Москва. 2-4 июля. 2008, -С. 67.

68. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы /Коновалов, А.Н. и др. // под ред. А.Н.Коновалов. Последствия огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени. -Москва.-2006.-С. 286-317.

69. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. /Коновалов, АЛ и др. // под ред. А.Н. Коновалов. Инфекционные осложнения черепно-мозговая травма Москва. 2006. - С. 99-113.

70. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. /Коновалов, А.Н. и др. // под ред. А.Н. Коновалов. Клинические формы ликвородинамических последствий черепно-мозговой травмы. Москва- 2006 С. 27-3.

71. Хутаров Н. П. Риск развития внутри черепных осложнений при ЧМТ / Хутаров Н. П., Филипов П.Г., Бахтанов ИУ/ материалы конф.2-4 июля 2008г.- Москва.- С-67.

72. Харитонова К. К. справочнике по нейротравматологии /Харитонова К. К. Абсцесс головного мозга при черепно-мозговой травме.- Москва. -1994. -10-11 с.

73. Ч* ерепно-мозговая травма Клиническое руководство. /Коновалов А. НУ/ Понятие последствия черепно-мозговоштравмы / под ред. АН. Коновалова. — Москва«Ангидор». -1998.'-Т. I. -С. 97-123.

74. Черепно-мозговая травма Клиническое руководство. /Коновалов А. НУ/ Интракраниальные инородные тела / под ред. А.Н. Коновалова -Москва-«Ангадор».- 1998. -Т. I 196-217с.

75. Черепно-мозговая травма Клиническое руководство. /Коновалов' А. Н.// Осложнения / под ред. АН. Коновалова -Москва -«Антидор». 2002. -Т. II.-205-207 С.

76. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство /А.Н.Коновалов, и др.. // Классификация черепно-мозговой травмы; под ред. А.Н.Коновалова; Москва «Антидор».- 2002. Т. 1. 47-128с.

77. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство /Потапов А. А. и др.. Классификация огнестрельных ранений и взрывных порожений черепа и головного мозга.- / под ред. А.Н. Конавалова; Москва «Антидор». -2002. Том. I. 29-41с.

78. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство /Потапов А. А. и др.; под ред. А.Н. Конавалова. Принципы доказательный медицины в современный нейротравматологии. - Москва «Антидор». -2002. - Том. III. -. 29-41с.

79. Чобулов А. Особенности ОРЧ и ГМ в условиях локальных вооруженных конфликтов /Чобулов А., Тураев Д., Курбонов Н. А.Н -Материалы 52-года. Научно-практическая конференция ТГМУ. Душанбе - 2003. - С. 77-79.

80. Чобулов А. Особенности структуры, клиники, диагностики и лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга по материалам локальных вооруженных конфликтов в Таджикистане: дис. . д-ра мед. наук. /А. Чобулов; ТГМУ -Душанбе. 2004. - 256 с.

81. Шагиниян Г.Г. Диагностика к комплексное лечение осложненный и последствии огнестрельные черепно-мозговых ранений мирного времени.-диссертация доктора медицинских наук.- Москва. -2000. -С. 360.

82. Шагиниян Г.Г. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство Шагиниян Г.Г. и др.; Огнестрельные ранения, черепа и головного мозга. Историческое аспекты, //под редакции А. Н. Коновалова, Москва «Антидор» 2002.- Т. III. - 515- 521 с.

83. Шиголев Ю. С., Гизатулин Ш. X. Осложнения после огнестрельных черепно-мозговых ранениях /Шиголев Ю. С., Гизатулин Ш. ХЛ В сборник статье «Диагностика и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы».- Москва. -1997. - С. 13-17.

84. Шиголев Ю. С Современные особенности огнестрельных черепно-мозговых ранений /Шиголев Ю. С., Гизатулин Ш. ХЛ- Тезисы» доклад научно-практическая конференция «черепно-мозговая травма и его последствия».- Москва. -1998. С. 47-49.

85. Шагиниян Г.Г Диагностика и комплексное лечение осложнений и последствий огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени: дис. д-ра мед наук/Шагиниян Г.Г., Москва., 2000. — 360 с.

86. Шулев Ю. А. Поражение черепа и головного мозга при взрывах (Повреждающих механизмы, клинические проявления, принципы систематизации, дифференцированное лечение): -автореф. дисс. . д-ра мед наук. 14.00.28.- Шулев Ю. А., СПБ. -1993. - 50 с.

87. Ambrose J. Computerized X-ray scanning of the brain // J. Neurosurg.-1999.-Yol.-40.-P. 679-695.

88. Anderson S. I., Housley A. M., Jones P. A. et al. Glasgow outcome scale: an inter- rater reliability study. Brain injury-1993; Vol. 7; p. 309317.

89. Arutiunov N.et al. MR Ventriculoci sternomyel ography and Phase Contrast MRI with Cardiac Gating in Investigating Pathologies of CSF Dynamics.86 Scientific Assembly and Annual Meeting Radiological Society of North America, 2000, 150-151.

90. BernalSprekelsen M, BledaVazguez secondary to traumatic cerebrospinal fluid leakage (Вторичная травматическая спинно-мозговая ликворея). \\ Am J Rhinol. 2000 J.ulAug; 14(4); 257- 9.

91. Bucbvold F.I., Hand R., Hansenbout R. R.: Hospital-acquired bacterial meningitis in neurosurgical patients. I Neurosurg 46: 494-499, 1999.

92. Blomerth P. R. Normal pressure hydrocephalus. J Manipulative Physiology Therapy 1993; 16(2): -P. 104 -106.

93. Baltas I., Tsoulfa S., Sakellariou P., et al.: Posttraumatic Meningitis: Bacteriology, Hydrocephalus, end Outcome. Neurosurgery 35: 422-427, 1994.

94. Carey M.E., Young H.M., Mathis J.L., Forsythe J. A Bacteriological study of craniocerebral missile wounds from Vietnam. //J. Neurosurg.,1971;34;2; -P.145-154.

95. Chaudhri K.A., Choudhury A.R., Al Moutaery K.R., Cybulski G.R. Penetrating craniocerebral shrapnel injures during "operation desert Strom": early results of a conservative surgical treatment. //Acta. Neurochir (Wien), 1994; 126; 2-4; -P. 120-123.

96. Chauliac- oeo. ii F.C. Rose: The History of Head Injuries: An Overview, of the History of the Neurosciences. -1997. Vol. 6, № 2, -pp. 154-180.

97. Cooper P. R. ed. Head Injury. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 137-158.

98. Complications and sequel of head injury. Neurosurgical Topics. Edit. D. L. Barrow. 1992. 201 p.

99. Cocanour C.S., Ursic C, Fischer R.P. Does the potential for organ donation justify scene flights for gunshot wounds to the head //J. Trauma.( -1995; 39; 5; -P.968-970.

100. Domengie F, Cottir JP,Lescanne E,Aesch B, Vinikojf Sonier C, Gallas S, lierbreteau D. Management of cerebrospinal, fluid" fistulae; physiopathology, imaging and treatment. \\ J.Neuroradiol. 2004 Jan; 31(1);4759.

101. Drayer B,P, Neuroimaging clinics of North America, W,P, Neuroimaging clinics of North America; W,B ,Sounderes company, 2003, 13, 139152.

102. Evans R. W. Postconcussion syndrome end whiplash injuries. In Neur0trauma(Il0CTK0HTy3H0HHbiii синдром вслествии травмы спины). (Editors Raj К. Narayan, J! E. Wilberger, J. R., J.Povlishock), Mc Grow-Hill, USA, 1996, -P. 593-609.

103. Eberhardt K.E. et al MRI cisternography^ new method for the diagnosis of CSF fistulae.( MPT цистернография : новый, метод в диагностики СМЖ фистулы).\\Еиг1?ж1ю1.2005.-У.7^ .9Р. 1485-1491.

104. Foulkes М. A. NEUROSURGICAL DATA BASES. J. Neurosurg., 75 (suppl): 8-13, November, 1991.

105. Friedman J.,Ebersold M.,Quast L. Posttraumatic cerebrospinal Fluid Leakage. World J Surg. 2001, 25(8) 10621066.

106. Grahm T.W., Williams F.C.Jr., Harrington Т., Spetzler R.F. Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study. //Neurosurg.,2007; 27;5; -P.696-700.

107. Geraghy J Feely M: Antibiotic prophylaxis in neurosurgery Neurosurg 1984.№ 60.p 724-726.

108. History of Neurosurgery. In Its Scientific and professional Contexts Samuel H. Greenblatt Ed., AANS, Park Ridge, Illinois.,- USA. -1997.

109. Hammon W.M. Retained intracranial bone fragments: analysis of 42 patients. //J. Neurosurg. -1971. -34; 2; -P. 142-144.

110. Holodny A., George A., De Leon M.et al. Focal dilation and collapse of cortical fissures and sulci in patients with normal-pressure hydrocephalus. J Neurosurg., 1998; 89(5): 742-747.

111. Ibarra R., Jinkins J.R., Korvick D., Xiong L., Gao J. H. Evaluation of intrathecal gadoliniumenhanced MR cisneraography in a rabbit model of traumatic nasoethmoidal CSF fistula \\ J. Mang. Reson. Imaging. -2000.-Jan. V.11.N1.P.2024.

112. Kaufman BA, Tunkel AR,Pry or IC, et al. Meningitis in the neurosurgical patient. Infect Dis Clin North An 1990. №4p 677-701.

113. Khutarova N. P. The risks of the development intracranial complications under craniocerebral injury. Material recovery after traumatic brain injury. A multidisciplinary approach conference materials.- Syst.-2008; pp-67.

114. Kamikawa S., Kuwamura K., Fujita A., Ohta K., Eguchi T., Tanaki N. The management of slit-ventricle with the Medos programmable Hakim valve and the ventriculofiberscope. No Shinkei Geka. 1998; 26(4): -P. 349-356.

115. Kojima T., Waga S., Kubo Y., Shimizu T. Successful removal of air gun bullets from the third ventricle. // Neurosurgery, -1987.

116. Konovalov A. N., Likhterman L. B., Potapov A. A. I Traumi cranio-encefalici classificazione e clinica, Arcadia, Modena, (Italy. 1995; 385 p.

117. Kastner S,Schroth I, Deinsberger W, Jodicke A, Boker DK. Delayed traumatic CSF fistulas; a retrospective analysis.W Zentralbl Neurochir. 2001;62(3);1025.

118. Lee Ch., Go J. Imaging of head trauma. Neuroimaging clinics of North America.W.B. Saunders company.- 2002, 12, 2.

119. Likhterman L. B., Potapov A. A. , Kravtchouk A. D. Classification of acute craniocerebral trauma and its sequelae in Russia. J. Anestesia 2000, Vol. 1,№ 1: -P. 86.

120. Payne R.J., Frenkiel S., Glikstein R., Mohr G. Role of compound tomographic cisnernography in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. / // J Otolaryngol: 2003 Apr; 32(2);P.93100.

121. Rose F. C.: The History of Head injuries: An> Overview, J. of the History of the Neurosciences, 1997, Vol. 6, № 2, pp. 154-180.

122. Sousa J; Sharma R.R., Pawar S.J:, Mahapatra A, Lad S.D. Long' term outcome in patients with severe head injury and bilateral fixed- dilated pupils //Neurol India,.2002 Dec; 50 (4); P 4305.

123. Shahinian G. G., Potapov A. A. , Kravtchouk A. D. et al. Consequences of gunshot penetrating head injuries, indications to surgery. Neurotrauma. Abstracts. Thessaloniki, Greece. 1995; p. 112-113.

124. Tokisato K, Lnatomi Y, Yonehara T, Fujioka S, Uchino M. A case with bacterial meneingitis caused by cerebrospinal fluid rhinorrhea 22 years -after head trauma. // Rinsho Shinkeigaku.2001 Jul; 41(7);P.4357.

125. Jefferson A., Reilly G. Fractures of the floor of the anterior cranial fossa; the selection of patients for dural repair. \\Br. J. Surg.2006.Vol.59.P.585592.

126. Taha J.M., Haddad F.S., Brown J.A. Intracranial infection after missile injuries to the brain: report of 30 cases from the Lebanese conflict//Neurosurgery, 1991; 29; 6; P.864-868.

127. Warnecke A., Averbeck T,Wurster U,Harmening M, Lenarz T,Stover T. Diagnostic relevance of beta 2 transferrin for the detection of cerebroshinal fluid fistulas. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.2004.oct., 130 (10);117884.

128. Wengen D. F., Huber A., Mindermann T. Diagnosis of cerebrospinal- fluid leakage at the base of the skull. // Schweiz . Med. Wochenschr. 2000.Nov.V. 11; 130.N45.P. 17151725.