Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные раневые осложнения: частота, причины и методы хирургической профилактики (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи ВОЛЕН КО Александр Владимирович

УДК 617-089.168.1-06-084

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Зак. 2112

-'ГУ '

: МИНИСТЕРСТВО аЗРАВООХРАНШШ СССР

АШ1ЫЙ ОРДЕНА ЛЕША ИНСТИТУТ УСОБЕРШЕНСТВОВШШ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи ВОЛЕНКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 617-089.168.1-06-084

ПОСЖЖЕРАШШЕЫЕ РШВЫЕ ОСЛОШЕНЖ: ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ И МЕТОДЫ 23ФШЖЕСК0Й ПРОФИЛАКТИКИ

(Кшнико-экспершентад^ное исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени донора медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Московском городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-зсследсвательскш институте скорой помощи им. Н.В.Склифссовского

Научные консультанты:

- доктор медицинских, наук, профессор Н. ".Каншн

- доктор медицинских наук, профессор Г.П.Титова

- доктор медицинских наук Д. Д. Меньшиков

Официальные, оппонента:

- доктор медицинских наук, профессор О.К.Скобелкин

- доктор медицинских наук, профессор Б.[¿Буянов

- доктор медицинских наук, профессор A.C.Ермолов

Ведуцее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

на заседании специализированного совета д.иу^.ич.ш в центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей (Москва, 2-ои Боткинский проезд, дом 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина институте усовершенствования врачей

Автореферат разослан " (О» АиёйрЯ 13 9¿г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

Защита состоится

профессор

Р.Б.ШМВДЗЕ

ОБШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота послеоперационной раневой инфекции по данным различных авторов в настоящее ртемя достигает 10-40$, превысив уровень осложнений, существовавши дс широкого внедрения антибиотиков в хирургическую практику (Ю.О.Есакев с соавт.1979; Н.Е.Николаев,1981; Б.И.Стручков и В.К.Гостищев,1962; А.П.Ыолесов с соавт.1984; Б.М.Буянов ж С.С.Маскин,1950),

Раневая инфекция нередко протекает в виде тяжелю: нслоений, флегмон, способствует возникновению эвентрации, послеоперационных грыж, кишечных свищей, лигатурных свищей.

Послеоперационные раневые осложнения существенно удлиняет сроки стационарного и амбулаторного лечения, продолжительность крекер ной утраты трудоспособности, часто становятся причиной повторных госпитализаций, повторных хирурги"еских вмешательств, ухудсае? функциональные и косметические резулсаты хирургического лечения и нередко оказываются причиной летальнет-: исходов. Затраты на лечение гнойно-воспалительных осложнений хирургических ран достигают нескольких миллиардов долларов в год (М.Й.КузинД981; С.¡.'.Тихонов, 1983; A.C.Коган с соавт.19В5; В.С.СидоринДЭВб; Н.Н.Кашин с соавт.1989,1991; O.Horeyseck et и1. 1988).

Послеоперационные раневые осложнения, включая неинфекциокнне, носят слоеный полиэтиологический характер. Причины этих осложнена;' условно разделяют на факторы 'общего характера, зависящие от нарушений гомеостаза и иммунитета, и причины местного характера, связанные с фкзяко-бкологпческвки особенностями хирургической рани, как очага повреждения тканей и внедрения микрофлоры, ¡»¡кстие исследователи C4Lxают, что у большинства больных местные факторы являются ведущими в этиологии раневых осложнений (И.В.Давыдовекий, 1952Д969; Б.И.Стручков и В.К.Гостищев,1979,1982; Н.Н.Каншик с

- 4 -

соавт.1988,1969; Я.Золтан,1977).

Однако, несмотря на обилие работ по проблеме этиологии и патогенеза послеоперационных раневых осложнений многие из них носят общий, а подчас и декларативный характер и не раскрывают истинной роли того или иного фактора в возникновения конкретного раневого осложнения, отсутствует комплексная оценка роли местных факторов в этиологии раневых ослоЕнений.

В настоящее время разработано множество способов профилактики послеоперационной ранеЕОй инфекции. Основным и самым распространенным глет од ом. предупреждения нагноений заслуженно считается антибактериальная терапия. Хороший эффект оказывает однократное, внутривенное введение антибиотиков последнего поколешь* во время оперативного вмешательства (М.И.Кузин с соавт.1983; Е.IL Хлебников с соавт. 1987; М.М. м.м.Hares et аъ>1981). Однако, несмотря на широкое применение традащионь^Ё антибактериальной терапии,у хирургических больных частота послеоперационной раневой инфекции продолнает оставаться на высоком уровне (И.И.Дерябин с соавт.,1981; У.Милани,1972; L.Brock ,1975; P.A. Kling et ai. ,1990). Это объясняется снижением эффективности антибактериальной терапии вследствии повышения удельного веса антибиотикорезисчентных штатов микроорганизмов, изменением видового состава микрофлоры, изменением нжунорезистентности и аллергизадаей населения (А.М.Маршак и й.й.Колкер,1974; В.М.Мельникова с соавт.,1977; O.K.Скоб "мкин с соавт.,1979; М.Л.Горбунова с соавт.,1987; Д.Д.Менышюв,1938).

Наименьшее развитие и распространение получила методы хирургической профилактика, направленные на устранение непосредственно в самой ране причин раневых осложнений, нет научного обоснования такого направления в профилактике послеоперационных осложнений. Все сказанное свидетельствует о высокой актуальности именно мест-

ной, хирургической проста .теки послеоперационных раневых ослсяле ний.

Дедьи настоящего исследования является разработка методик эффективной местной профилактики послесперацискн^• раневых сслолже-нпй.

Для решения это5 дели били поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных ргневых осложнений е госпитальном и постгоспитаяьнем периодам леч;-хирургических больных и показать эконошчесшй ущерб, навосш. ; этил осложнениями.

2. На экспериментальных деделях ушитаг ран исследовать значение местных факторов в этиологии раневых осложнен« \

3. Изучить особенности заживления и динамику прочности швоп и рубца апоневроза белой линии яяьота в эксперименте. Изучить функциональные характеристики улитою срединного апоневроза в зависимости от вида шовного материала, спс:оба формирования швз и узлов,

4. Разработать антибактериалышй шовный материал я провести сравнительные исследования биологических и физических свойств различных шовных материалов.

5. Дать клиническую оценку неординарным иетодикам закрытия ла-паротошых ран при высоком риски эвентрадаи и тяжелого нагноения раны, а такзе разработать к усовершенствовать не обходный для этого инструментарии.

5. Разработать аппарат для эф! ективного профилактического промывания ран и оценить эту методику в эксперименте и клинике.

?. Разработать специальные лекарственные препараты для местной профилактической антибактериальной терапии и провести гас экспериментальную и клиническую апробацию.

8. Обосновать показания и оценить эффективность профилактичес-

кого аспирацкокно-срсшвкого дренирозания послеоперационных ран.

9. Дать сравкстелььуп клиническую оценку разработанным методам 2 новый хирургическим материалам для местной профилактики послеоперационных раневых осложнений.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на большем клиническом материале изучена частота ж характер пссггоспитальных раневых осложнений и показан их сдельный вес в структуре послеоперационных ослаблений. Показан экономический ущерб, связанный с развитием госпитальных и постгосгштальнкх раневых осложнений.

Исследоваио значение местных факторов, определяющих морфологический субстрат раны в этиологии раневых осложнений. Изучен пато-ыерфоз раневых осложнений и показано значение хар ктера и степени микробной обсеыененностж, тракты и ишемии паравулонарных тканей, дззит авизированных тканей, шовных материалов и способов ушивания раны в патогенезе нарушений раневого процесса. Установлено, что понятие "критической дозы" инфекта неравнозначно для внутриконного заражения (дермоненротичеекзя цроОа) и контаминации экспершенталь-ной раны. Заражение экспериментальных ран даке в дозах, превышающих критические, не является обязательной причиной нагноения при отсугствии других этиологических факторов. Изучена. динамика микробного пейзааа в процессе заживления ран и ее зависимость от характера микробного агента.

Изучена частота послеодер?ттюнных грыж и эвентраций у больных после операции на органах брюшной полости. ..оказано, что причинами этих осложнений, кроме нагноения хирургической раны, служат неправильная оценка анатомического строения брюшной стенки, неправильный выбор шовного материала, способа формирования шва и узлов.

Исследованы особенности закивлениа и динамика прочности шеов е рубца апоневроза бедой линии кивота. Дана функциональная харак-

теристика ряда шоеных мате_ залов и швов в процессе заживления рак:.-.

Разработан антибактериальный шовный материал. Показано, что покрытие полиамидныг нитей биосовыестзшым сополимером, содержащим антибактериальные препараты, придаст шовному :■.: .териалу пролснкфо-занные антибактериальные свойства и способствует сникеншо частоты послеоперационных раневых ослокнений, предупреждает развитие лигатурных свищей.

Разработана специальная лекарственная $орыа аптие'гтотиков для местной профилактической антибактериальной терапии. По. азано, что иммобилизация антимикробных лекарственных вецезтз в полимерах обеспечивает длительное н равномерное выделение их в ткана раны, способствует стимуляции репаративнкх процессов и элективно предупреждает развитие нагноений. Ыестная антибактериальная терапия а использованием специальных лекарзтвенннх форм обеспечивает целенаправленное терапевтическое воздействие антибиотиков на ралу.

Разработана методика профшактп :еского промывания операционных ран яшульенкм пульсЕруадаа душей а аппарат для ее осуществления. Показано, что проливание тканей раны в конце операции способствует снижении микробной обсекенекности в ЮСО раз, активно вымывает из ран кроме микрофлоры кроьь, фибрин, участга! девитализированнок ткани, способствуя предупреждении раневых осложнений и стимуляции ре-парат^.зяых процессов.

Практическая ценность работы. Разработан комплекс методик местной хирургической профилактики послеоперационных раневых осложнений, вклычающй рациональный подход к ушиванию лаларотомной раны, выбор шовного материала, способа форглпрования шва и узлов, прозвание ран импульсным пульсирующим душем жидкости пед давлением, местную антибактериальную терапию с использованием специальных лекарственных форм, аспирационно-промывное дренирование раны. Разработанные методы и ноше хирургические шовные материалы позволили

сократить частоту послеоперационных раневых оелоаненнй более чем в 4 раза, сроки стационарного лечения, получать значительный экономический; .эффект.

Показана зависимость надежности ушвання срединной дадаротомнай раны от выбора шовного материала, способа фаршированна шва и узлов. Даны рекомендации но ушиваний апоневротического слоя срединных ла-паротомных ран при использовании традиционных шовных материалов.

Разработан антибактериальный шовный материал кадромед, не уступающий по своим физическим характеристикам капрону и пригодный для ушивания каркасного слоя лаааротомных ран. Яапромед обладает пролонгированными антибактериальными свойствами, и обеспечивает, цри его использовании, снижение частоты после операнде ■ных раневых ослоз нений.

Разработан портативный аппарат для промывания ран импульсным пульелрушщм душем дикости под давлением, отвечающий всем требованиям хирургической асептики. Аппарат прошел технические испытания и внедрен в промышленное производство« Промывание операционных раз в конце операции импульсным пульсирующим душем жидкости под давлением способствует существенному сниаению частоты нагноений хирургических ран.

Разработаны специальные лекарственные форш антибиотиков для местной профилактической антибактериальной терапии. Разработанные лекарственные средства обладаг" местным пролонгированным антлбакте риальным действием, а нанесение их на рану предупреждает количеств нагноений более чем в 4 раза.

Внедрение. Разработан аппарат для промывания ран импульсным пульсирующим душем шдаорти "Санар-03" и получено разрешение комитета по ноеой медицинской технике ЫЗ СССР на промышленное произвол ¿тво ж кяиническое применение (протокол & II от 22 декабря 1ЭС8г.)

В 1591 г.. начинается прошптенное производство аппарата "Санар-03" на заводе "Вышел" ЫАП СССР.

Разработаны новые лекарственные форны ант" 'потиков дая лестной профилактической антибактериальной терашш, осдадагаэде пролонгированной местной терапевтической активностью. На разработанные препараты получено разрешение комитета по новой медицинской технике № СССР на клинические испытания (протокол й I от 13 февраля 1.987 г.).

Разработан новый антибактериальный шовный материал калроиед А. Получено разрешение комитета по новой медицинской -гехш»ке МЗ СССР на промышленное производство и клиническое применение капроиеда А (цротокол № 5 от 19 июня 1986 г.). Б 1990 г. начат промышленный выпуск калрсмеда А на опытном заводе НПО "Экран" и .."Л "Универс".

Разработанные методы местной профилактики послеоперационных раневых осложнении, изложенные в 2-х методических рекомендациях МЗ РСФСР на теш: "Аспирационные метода профилактики нагноения послеоперационных ран" и "Профилактика / • сепий хирургических ра_" рекомендованы для широкого внедрения в работу хирургических отделений.

' Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых НИИ скорой помопда ш.Н.З.Свли-фосовского; на Х7 съезде хирургов Украинской ССР (Симферополь, 1984г.); на городской научно-практической конференции врачей г„Зеленограда (1984г.); на Московском городском обществе микробиологов, зпидШ'ЯЕОлогов и. паразитологов ам.И.И. Мечникова (1385г.); на XXXI Всесоюзной съезде хирургов СССР (Ташкент,1386г.^; на 2-й Всесоюзной конференции по ранам и раневой инфекции-(Москва, 1986 г.); на научно-практической конференции "Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и 12 перстной кишки" (Ленинград,1987г.); па научно-практической конференции по кошлексному лечению перитонита (Тула,1988г.); на зональной научно-практической конференции

"Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии" (Москва,1988 г.); на 1-ой конференции проктологов г.Москш "Пути совершенствования прсктологической службы города" (Москва, '1988 г.); на Всесоюзной школе "Применение в медицине изделий и материалов с направленной физиологической активностью" (Москва, 1986г.); на Пленуме всесовзной проблемной комиссии и областной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости" (Симферополь, 1988 г.); на Всесоюзном семинаре, посвященной 90-ле-тизо со дня рокденпя основатели науки об антибиотиках в СССР академика ¿Ж СССР 3.В.Ермольевой (Москва, 1988 г.); на УП Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989 г.); на 1-ой Р.зсовзной конференции "Современные подходы к раЕработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" (Москва, 1989 г.); на 2314-м заседании хирургического :.аучнсго общества г.Москвы и Московской области (1990 г.); на Зоначьной конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Семипалатинск, 1991 г.); на Всесоюзной школе "Применение полшеров в хирургии" (Москва, 1991 г.). о Публикации. По материалам выполненных исследований опубликова-

но 32 научные работы, получено 5 авторских свидетельств па изобретения, 3 приоритетные справки по заявкам на изобретения и 7 рационализаторских предложений.

Структура и обьем работы. Диссертация состоит аз введения, восьми глав, заключения, выводов, практически.- рекомендаций, ешк-ка литературы и приложения. Работа изложена на ¿94 страницах мала:— нописного текста (без списка литературы) и иллюстрирована ^с ри-сункаш и Ч 9 таблицами. Список литературы включает С И ¿Ъ источников, из которых Ц -((, работ па русском и на иноспразнош языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой глинико-эксперимен-тальнсе исследование. Клинический материал исс-сдсЕаний включает 3613 хирургических больных, оперированных е плановом и экстренном порядке в НИИ' скорой помощи им. Н.В.Склыфоссвского и клинической базе института - городской больнице № 3 (г.Зеленоград). Из нес 1500 больных вопши в контрольную и 2113 в основнуг группы.

Экспериментальный материал включает 1213 крыс линии и 28 беспородных собак обоего пола. У 405 крыс»являющихся одновременно контрольной группой животных, проведены исследования этиологии и патокорфоза послеоперационных раневых ослс!_ ний. 7 807 крыс изучено влияние разработанных методов профилактики и есеых хирургических шовных материалов на течение раневого процесса и характер заживления экспериментальных раз. У 26 собак исследованы особенности заживления и динамика прочности >г?ов и рубка апоневроза Зелой линии кивота в послеоперационном периоде.

На материале 63 трупов исследована прочность и функциональные характеристики пзвсв апоневроза белой линии ашюта выше спигелсвед линии, а также изучена оптимальная сила давления жидкости в импульсной пульсирующем душе для промывания хирургических ран.

Д л более объективного подхода к изучению проблемы послеоперационных раневых осложнений, работа начата с исследований частоты и характера рапевых сслонненеи у хирургических больных, у которых не были использованы специальные методы профилактики.

Эта контрольная группа включает 1500 больных, у которых произведено 1505 хирургических вмешательств» 719 операций выполнено в экстренном ;47,8/£) и 786 в плановом (52,2$) порядке. Больных старше 60-летнего возраста бнло 229, что составило 15,3$. Для система-

тизации л дифференцированного подхода к изучению частоты раневых осложнений все больные были распределены по характеру операции на чистые, условно-чистые и загрязненные вмешательства. В основу такого распределения положена классификация, отражающая зависимость характера операции от риска возникновения послеоперационных- осложнений.

В госпитальном периоде, т.е. в процессе стационарного лечения частота нагноении после чистых операций составила 3,0+0,8$, после условно-чистых 9,1+1,3$ 0,001) и после загрязненных операций 22,4+1,8$ (Р ^ 0,001). Частота негнойных раневых осложнении по группам риска не имеет существенно значимых отличий. Всего в контрольной 1руше частота нагноений составила 11,740,8$, негнойных раневых осложнений 8,8+0,7$. Общая частота госпитальных раневых ос-лоанений составила 20,5+1,0$ (таблица Л I).

Постгоспоташше раневые осложнения изучены у 558 больных контрольной группы местных жителей г.Зеленограда, в сроки 1-17 месяцев после выписки га -стационара«, Это 'и осложнения, которые либо не были диагностированы в стационаре, либо развились в период амбулаторного долечивания. В постгоспитальном периоде нагноения ран дополнительно выявлены еще у 14,7^1,5$ и яегношые раневые ослокнежия у 13,7+1,4$ больных. Общач частота постгоспитальных раневых ослозще-ний составила 28,4+1,8$. Причем у всех этих больных заживление ран в стационаре было расценено как первичное натяьекие (таблица & 2). Постгоспитальнке нагноения, как правило, е.,ли характер мелких абсцессов , располагавшихся под конным рубцом.

В контрольной группе больных частота звентращш составила 0,7$ и послеоперационных грыя 1,5$, а из расчета на больных со срединными лапаротошями эти показатели оказались значительно выпе, составив 2,7$ и 8,1$ соответственно. Послеоперационные грыжи выявле-

ны через 2-5 месяцев пс^ле операции. Частота лигатурных свищей составила 4,4$ и повторных госпитализаций, связанных с развитием раневых осложнений, 1,1$ (таблица й 3).

Б 5 из 7 случаев с эвентрацией имело мест:- нагноение раны.

У 2 больных из 7 с эЕентрациями и у 2 больных из 5 с послеоперационными грыжами заживление ран проходило без нагноений. Причинами лигатурных свищей явились не только керассасывающиеся шовные материалы» но и рассасывающиеся - кетгут, локированный кетгут.

Всего частота госпитальных и постгоспитальных нагноении составила 26,4$ и негнойных раневых осложнений 22,5$. Общая частота всех видов раневых осложнений в контрольной, груз^.- составила 48,9$ (таблица № 3). -

Длительность стационарного лечения у хирургических больных при несслокненнсм течении послеоперационного периода составила в среднем 13,1+3,1 койко-дня, при нагноении раны 29,8+7,ь (Р<0,05) и при негнойных раневых осложнениях 16,5+4,3 койко-дня (Р>0,05).

Как госпитальные, так и постгоспитальные раневые осложнения существенно влияют на длительность амбулаторного лечения и продолжительность временной нетрудоспособности, на количество посещений хирурга поликлиники (после выписки из стационара) и объем амбулаторных лечебных мероприятий (таблица № 4).

Расчет экономического ущерба от развития раневых осложнений проведен по методике И.М.Трошиной с соавт. (1984), изложенной в методических рекомендациях МЗ СССР. Эти исследования показали,что дополнительный экономический ущерб, связанный с раневыш осложнениями, у 1500 больных контрольной группы составил 176477 рублей (таблица £ 3).

- 14 -

Таблица Jé I

Частота и характер госпитальных раневых осложнений. Контрольная группа больных. л = 1500

Характер операции :нагноения гран 'негнойные граяевые ос .ложненвя 'Всего ране -:внх ослса-.нений

Чистые операции

геркиопластяка флебэктомиа 186 148 7 I 19 8 26 9

по поводу тшухолей катких тканей 337 6 12 18

ИТОГО: Условно-чистые операции 471 14 (3,0+0,850 39 (8,3+1,3$) 53 (11,3+1,552)

на желудке и тонкой кишке . ........... 63 6 6 12

на желчном пузцре н внепеченочных желчных путях ......... 231 15 16 31

по поводу острого катарального и хронического аппендицита 130 13 П 24

по поводу ущемленных грын -.........- 50 6 7 13

прочие условно-чистые операции ИТОГО: [. Загрязненные операции 51 . 525 8 6 48 46 (9,1+1,3$) (8,8+1,250 14 94 (17,9+1,7$)

по поводу острого деструктивного аппендицита. 410 82 42 124

по поводу"острого деструктивного холецистита . . -..... 52 18 4 22

на толстой, .кияткв . 18 6 I 7

по поводу перфоратив-ной язвы .. .. 21 5 — . 5

прочие- загрязненные операции ИТОГО: 8 509 3 114 (22,4+1,850 47 (9,2+1,350 3 161 % (31,6+2,1$)

ВСЕГО: 1505 176 (11,7+0,8$) 152 (8,8+0,7$) 308 (20,5+1,0$)

Таблица Я 2

Частота госпитальных и постгоспитальных раневых осложнений в контрольной группе больных

Характер операций

Госпитальные раневые оолодно-шл в %» , и в 1505

нагноения :негнойные : ран раневые оо-

глсжнения !

Итого

Постгоспиталыше раневые оолояне-ная в %, п = 698

нагноения ран

негнойные

раневые

осложнения

Итого

Частые 3,0+0,8 8,3+1,3

Условно-чистые 9,1+1,3 8,8+1,2 Загрязненные 22,4+1,8 9,2+1,3

11,3+1,5 11,4+2,0 17,1+2,4 28,5+2,9

17,9+1,7 10,7+2,5 10,0+2,5 20,7+3,3

31,6+2,1 21,7+2,9 12,3+2,3 34,0+3,3

сл 1

ВСЕГО;

11,7+0,8 8,8+0,7 20,5+1,0 14,7+1,0 13,7+1,4

28,4+1,8

Таблица * 3

Результаты лечения 1500 хирургических (Зольных контрольной группы в госпитальном и ностгоспктальнон периоде

Характер осложнении | Частота осложнений б %

Нагноения хирургических ран 26,4

Пегнойше раневые осложнения 22)5

Итого раневых осложнений 48,9

Эвентрации 0,7 (2,7}х

Послеоперационные хрыга 1.5 (8,1)х

Лигатурные сезщи 4,4

Повторные госпитализация 1.7

Экономический ущерб, связанный с раневыш осложнениями 176477 руб.

х аз расчета на больных со срединными дапаротошяш.

Таблица й 4

Зависимость осно~лых показателей стационарного я амбулаторного лечения от исходов заяпвЕет хирургических ран

ос-ч. раневые ноЕнне^ ослскне— показат^ нжя ЛЕ СТаЦЕГО-Еарного ж амбулаторного лечения

.'Без ослсж-Гнений

•Госпгааль-:нне

:нагноения

"Постгссш-

:тальЕые :нагноения

Негнойпые раневые осложнен: I

Длительность ега-даонарного лечения в койко-днях 13,1+3,1

Длительность амбулаторного долечивания е днях

Длительность временной нетрудо^-способности в днях

Количество обращений в поликлинику

Количество перевязок в поликлинике

Количество физиотерапевтических процедур в поликлинике

19,4+5,6

33,5+4,3

4,6+1,2

0,6+0,9

29,8+7,6 25,9+9,2

59,2+1о,1

12,4+4,0 11,9+5,9

33,1+3,. 29,5+5,4

14,2+3,9 13,5+5,1

16,5+4,3 26,5+5,1

41,4+9,3 37,3;5,5

9,6+3,4 6,0+4,?

0,9+0,4 1,0+2,1 3,1+4,0 5,9+3,6

Дяя экспериментального заражения были использованы штаммы Staphylococcus aureus "Жаев", штамм Escherichia coli М—17 и Ш8Ш tasudoiaonas aeruginosa коле кади pigher • Проведенные исследования с использованием дерыонекрстичесной пробы показали, что минимальная критическая доза, способная вызвать гнойно- хекротический процесс у

<7 ..■-■-

крыс для s.aureus составила 10 колониеобразувдих единиц (КОЕ),

для p.aeruginosa 10 , для E.coli Ю и для смеси микроорганизмов

к с с

включающей все этж 3 втамма 10 , 10 ж 1С КОЕ соответственно.

Дгя экспериментального заракешн ран были использованы дозы списанных штаммов, превышающие критические, составившие дня монокультур з.вигвиа Ю8, ЮЭ, P.aeruginosa I0S KDE E сиепан-

й о

нал микробная популяция, вкгагааоцая все 3 штамма в дозе 10 , 10" и

Q

10 КОЕ соответственно.

Как е контрольных, так и в опытных сериях экспериментов на красах исследования равного процесса проводили на 2 неделях ушитнх ран, а животные соответственно были распределена на 2 основные серии экспериментов. Общиы дан всех шботенх явилась упштая резанная рана в мегагопаточной области сланы. Животных оперировали под внут-

ках и выводели жз опыта т. 3,л,10,14 г 21 сутки после операции методом декаштации, по 3 крысы на каждый срок наблюдений. У забитых животных брали материал из раз для микробиологического v морф ол ста ческого исследований.

Методика выполнения операций в I серии экспериментов, услов: э названной "резаная рана", заклиналась в нанесении когно-цодкожно-мышечной раны дайной 4 сы и ушивании ее S нелковыми швами. На моделях "резан ях ран" было изучено изолировазное ншшне инфицирования, шовных материалов и способов ушивания на течение раневого процесса и возникновение раневых осложнений, а также характер влияния разработанных методов профилактики на заживление таких "вдеаль-

гексенадовым наркозом, содержали в индивидуальных клет-

них ран".

Методика выполнен! I операций во 2 серии экспериментов, которую мы условно назвали "хирургическая рана" заключалась в нанесении аналогичных ран, дозированном травмировани:. . .пей кровоостанавливающим зажимом, введении в рану, участка девиталЕзнрованной ткани, шелковой иди кетгутовой лигатуры дайной до I см и ушивании колных краев раны наглухо. На моделях экспериментальных "хирургических ран" была изучена роль местных факторов (в комплексе) з тиологии и па-тсморфозе раневых осложнений, а такпе эффективность п. дменепля разработанных методик, специальных еоеннх материалов и лекарственных средств для профилактики нагноений.

Проведенные морфологические исследования опт-энных моделей ран показали, что когные края ран зaJ□2вaит достаточно быстро, причем, как правило, по типу пергичного натязения» На репарации коли не оказывает существенного влияния травма различных слсе_ рапы я инфицирование дане надкритическими дозами лвроорганизмов, и зашвлечие ко-гз не отражает характер раневых щ... .ссов, происходящих в глубоких отделах раны. В подкоееой клетчатке, реге в мышечной ткали происходит обязательное формирование раневой полости, сохраняющейся в большинстве наблюдений до 10-14 суток после операции. Заявление раневой полости происходит за счет пролиферации соединительной ткана в служат" неослссшезного заживления раны, и за счет грануляционной ткани в случаях нагноений.

Наличие шовного материала'в псслости экспериментальных асептических "реванше ран", а такке инфицирование танах ран надкритическими дозами монокультур и смесей микроорганизмов не является обязательной причиной развития раневых осло-щенкй, хотя эти факторы и увеличивают _ырахенность и длительность воспалительной реакции в I фазе раневого процесса,' принимающей в редких случаях характер

острот;- воспаления £ органического вагаоекЕЛ. Кетгут стгаулирует экс-судаавлнз® рзакдаю к способствуем1 форуврот«ниэ более крупных равевш: гожсстей в глубоких слоят раны, образованна очагов острого воспаления ь тканях, непосредственно чг-на-актзфувщпх с шовнш казгеркалом, со-хранявдаею: дательке очаги острого и хронячесг то воспаленвя в рубце, образованна лигатурных свищей.

Репарация экспериментальных асеигпескпх "гнрурпгчесжх ран",характерна звдгасся валЕчаеьг дозярованаой транш тканей, наличием в ране участков даиьтагЕзпрованноМ ткани и шовных материалов, происходила в бодьщЕыс-гве случаев по тису первичного натяжения. Заживлению таких оан свойственна гац&рнка созревания рубцовой ткана в результате сохраняющегося длительно ЕоспаленЕЕ, стимулированного шовита материалов е участками девиталжзированной ткани. Только лишь инфицирование такIX ран задаритвнесшог дозх^ аоло-шсгогс стафззкжокка, спнегвой-еой палочки зх смз^ееной ьа'чробной нопудящи!, а '^анЕе слсиизация тканей приводааш в больней части вабдаденз£ к нагноению. Интенсивное нагноение с сохраняющейся длительно шг "•енний мембраной сопровождается закедлензек колаагенообразованЕя, а б двтаа&век иаоспвьлм рубцеванием. Ерскеосс Боспаления и рубцевания в зкааериизнталБных "хкрурггчеб-зз ранах" не стихаги дахе чере~ 21 еугкг после операции* В инфшщро-ваннЕх. "хирургических ранах" в большем числе наблюдений имело место секвестрация к вкгнаазшне шовного материала с ^пращровангаг лигатурных свищей з белее огдаденнкз сроки после операпги.

Дяе акспериаентааьшх "идеальных" резазпшг , зарасешшг рга-. з&чвшя! таяевю за*фооргазкш>з, характерно быезрое енгаеенЕе суепеш ьажообиой обсеиекензости к 7-10 сутяаа после операппк я низкая често--та пнфязцрованностп раневого отделяемого в ЯЕнамгке наблюдений» Для экспериментальных "зкдрургзческах ран" характерно нараставне обсекенеВ' ности к 3-7 сух-ка^т и шеокзе показатели ее во все сроки наблюдений, а таете гыаокая частота нн$гшфозаньостЕ, достагаваая 80-100$ пабЕь-

дений.

Инфицирование хирургических ран надкритической дозой к.col? СМ—17) не оказывало существенного влияния на ,-t ;ние раневого процесса и в большинстве случаев не сопровождалось нагноением.

Эвентрации и послеоперационные грыжи в контрольной группе наблэдади у больных, оперированных из срединного лапаротомного доступа. У части больных эти осложнения возникли без гоедвари-тельного нагноения раны. Для исследования причин этлх осложнений нами проведено изучение особенностей анатомического строения и функциональные характеристики швов апоневроза белой линии живота.

Наибольшей прочностью обладает не свободная часть собственно срединного апоневроза белой линии живота, а место слияния его с передним и задним листкаки пряглгх ккщ живота. При ушивании срединной лапаротошой раны вюпо ение в шов лишь ¿фая апоневроза белой линии живота (ко не мене;.. 5 юл от кра? разреза) характеризуется низкой прочностью ушитого апоневроза и высокой частотой, прорезывания пшов, Включение в шов всего края белой линии, т.е. проведение шва через передний и задний листки влагалищ прямых мышц живота несколько латеральнее места их слияния намного.повышает прочностные характеристики ушитого апоневроза.

Однако капроновыз и лавсановые ппзы, завязанные 3 простыми узлами: (1=1=1) при такой ¡¿ет'одшсе ушивания развязались в 75-90:,' ьпучавЕ даже при достаточно низких нагрузках. Завязывание кап->сна ж лавсана хирургическими узлами типа (2=1=2) налзтого ccz-l-•ает прочность с надежность пвсв срединного апоневроза оелсе г~ии зевота vpnc.I).

хгс

ЕЗЙ (I! ПШ31Ш

ршрвиш

- РЯЗЗЗЗЙЛ^СЬ

с «зстщ 3dS3aiQH

назсгйК'В

/liiuâHHsè

шсанИ

с поло заштои в из kpds DÍ1I ПРОСТЫЕ m ИРУРГИШИС узла

ушет г

Рис.1. Прочность и функциональная характеристика eilob апоневроза белой лииш живот" (БЛН), наложенных лавсаном, в зависимости от способов формирования шва и узлов. Горизонтальными линиями- отмечена линейная п очность лавсана.

Исследование в эксперименте in vivo особенностей закивлешш: ушитых ран апоневротическок tk^hl показало, что к 14 суткам после операции формируется широкий рубец апоневроза с большим количеством коллатенознх волокон. Полная структурная перестройка рубца и^онев-роза белой линии живота заканчивается к 2 месяцам послеоперационного периода. Апоневротичзская ткань достаточно рнертна, воспалительная реакция в ней возникает в основном в местах контакта о шовным материалом. Нагноение в непосредственной зоне формирующегося рубца апоневроза возникает преимущественно вокруг шовного материача и участков некротизираванвой мышечной ткани, понавшй в швы. 3 процессе. заживления происходит разобщение пучков коллагена предсущест-вующего апоневроза с последующим вклалвияеи их в формирующийся рубец.

Через I сутки после опер дии прочность упщтого срединного апоневроза собаки полностью обеспечивается за счет швов и составит; 4,6+0,5 кгс/см. Через 7 суток прочность утат-ой белой линии шгосто собаки со шами (4,0+0,2 кгс/см) была псч:., . раза вшзе, чей после снятия шзов (2,1+0,5 кгс/см; Р< 0,05). Через 14 о уток поок операции прочность форшрудаагося рубца оредзашого апоневроза со ивами и после снятия их была практически одинаковой, ооетагутля соответственно 5,6+1,2 и 5,3+2,0 кгс/см (Г>0,05) i .т срок отмечено частичное прорезывание азов, нити itOToptnt с .'ажлятся подшга-пшя, а часть из них даге располагается в сторон» от ляниг соеяи-нения и срастания апоневроза. Через 21 супа прочность рубца апоневроза (6,2+0,2 кгс/см) уае- соответствует рас, жяау усклкв иптакг-ной белой линии живота (6,5+1,7 кгс/см). прочность рубпа апоневроза достигает макешука к 2 месяцам после операши (ркс,2).

иге м

кегбдмао прочность

п

Ь

□ - со ска

И 21 ,31> Ь» !И СУТИ

ПК

Рис.2. Прочности и функциональная характеристика швов и рубца

срединного апоневроза белой линии гнвота собаки в процессе заживления.

Любое хирургическое вмешательство основано на рассечении тканей и наложении швов, а кадеяное соединение тканей является залогом успеха любой ■ операции. Важнейший характеристиками шовных материалов является их линейная и узелковая прочность, а танае характер тканевой реакции, развивающийся на имплантацию нит 2.

Наш исследованы физические и биологические свойства простого кетгута, хромированного кетгута, шелка, лавсана, капрона, а также антибактериальных шовных материалов ¡поликопа (Болгария), капрогента и канро.меда. Физические свойства шовных материалов изучены на разрывной машине Хаа-Ыоп (Великобритания).

Линейная прочность шошых материалов находится в прямой зависимости от калибра нитей, выраженного условным номером. Узелковая прочность на 20-50^ ниже линейной прочности и существенно зависит, как уке было показано выше, от способа формирования узлов.

Простой кетгут, хромированный кетгут а шелк, завязанные 3 прсотыми узлами (1=1=1), обладают хорошей узелковой прочностью и надежностью (82,4-100$). Лазсан, капрон, Д' тикон и кадроген, завязанные 3 простыни узлами имеют плохие арочаостЕые характеристики, прежде всего из-за низкой надежности узла, составившей 37,5-72,8;». Завязывание таких скользких шовных материалов хирургическими узлами типа (2=1=2) намного повышает прочность и надежность сформированных узлов

Все шовные материалы после имплантации в организм подвергаются биологическому воздействию, вследствие чего они либо рассасываются, либо теряют свою прочность.

Наши исследования показали, что через 14 суток после имплантации у кетгута и хромированного кетгута сохраняется всего ляяь 16,2 и 21$ первоначальной прочности соответственно. Нерассасыващиеся шовные материалы медленнее теряют свои прочностные характеристики. Так, через 14 суток после операции у шелка сохраняется 65$ первонача

лькой линейной прочности, лг :сала 93,7^, капрона 75,кадромеда 92,9^, поликона 71,8$ и капрогента всего лишь ЗГДЗ (рис.3). В исследовании использованы шовныз материалы р'п ~-а условного номера 05 4).

Таким образом исследования показали, что кетгут, хромированный кетгут и калрогент за 10-14 суток имплантанта в организме теряют более 55-83,1! прочности и применение этих повнпх материалов для упиваяия каркасного алоя лапаротомншс рал нецелее; д5рг; ю.

кгс а

а-

о-

\ЩГУ1

* ша^ -О ¡\спгг;|

О 7 14 21 30

60

50 сутг.м

Рис.3. .ошамика абсолютно'!! потери прочности имплантировавшее в ткани крысы шовных материалов одного условного номера (£ 4).

Исследование тканевой реакции на имплантацию изучаемых иовиых материалов показало, что кетгут и особенно хромированный кетгут вызывает в тхыях острую воспалительную реакцию, переходящую в ряде наблюдений в гнойное воспаление с формированием лигатурных овшдей, и стахашуа только а СО сачкам, т.е. к иояенту полной ре-

зорбцок кетгута.

Еа имплантацию нерассасыБаюацЕхея шовных материалов в ткапях развивается умеренная воспалительная реакция разной степени внрааев ностй, которая быстро заканчивается формированием соединительнотканной капсулы вокруг лигатуры и фплааенггов литей. йпшыаяьная тка невая реакция отмечена на имплантацию капрона. Среди антибактериальных эоинкх материалов, вьфазенкая тканевая реакция характерна.дог поликоаа (Болгария), причем она сопровождается явлениями дистрофии «фузкамадх мышечных волокон, обусловленной антисептическим вецаст-зом, внесенным в шовный материал.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что местные факторы, такие как травма и ишемия паравульнарных ткалзй, инфицирование, наличие в ране девитализцрованных тканей и шовных материалов, особенно сочетание ряда факторов, а тают способ. ¿>ор;.шрозания шва и узла, во многом сзрзделлзт морфологический субстрат хирургических ран и играют существенную рать в этиологии раневых осложнений. Местная хирургическая профилактика послеоперационных раневых осложнений помимо строгого соблюдений асептики, атрав-матичксго оперирования и тщательного гемостаза должна базироваться яа рациональном выборе шовногс материала и способа формирования шва и узлов, дифференцированном подходе к ушиванию лапаротодаых раа, на аффективном промывании и дренировании операционных ран, на использовании местной антибактериальной терапии.

Дня ушивания хирургических ран нами изучен з эксперименте а. апробирован в клинике, разработанный совместно с отделом биополимеров аедишнокого назначения БВИЙШТ антибактериальный шовный материал, получивший название кздрокзд. Кааромед представляет собой псевдомо-иодильшгй шовный материал, в котором кислотомодифЕцщрованвые капроновые волокна пропитаны ж скгзязы бяэсогместпмызг сополимером, со-дсргащии антибиотика. Разработано несколько марок каяршеда, оюш-

чающиеся медду собой составом полимерного покрытия к содержащимся в нем лекарственным веществом, степенью эластичности и длительностью рассасывания. Капромед А погздыт сополимером марки ППБ-1 и ППМ-1 и содержит в своем составе 2Ъ% смеси дшег , ~та. и хинокспдша (капромед АДХ) или 25^ гентамшщна (кадрсмед АГ). Капромед М П01фыт сополимером мирки ППБ-1 и содержит в своем составе 15% вес облепз-хового масла. Капромед марки ПД покрыт иолиэтоксиэтилцианакрилатом и содержит з своем составе 25% смеси дисксвдина и т чс. г-г^на (капромед ШЩ) или 25% гетгаызцяна (капромед ПЦГ).

Выраженные антибактериальные свойства калрсмеда четко выявлены наш как на плотных, так л на ещцспх питательных средах.

После имплантации нетей з ткани зивого органис. из полимерного покрытия начинается медленная десорбция лекарственных веществ. -Пролангация местного антимикробного действия дяя гзцроиеда АГ составила 4 суток, для калрсмеда АЛХ 3 с^ток, для капромеда МГ 5 суток л калрсмеда ПЦГ и ПЦД1 7 суток после терапии.

Капромед по своим физическим свойства!? не уступает капрону (имея одинаковые с ним условные номера), обладает высокой линейной и узелковой прочностью, надеяно вягется 3-кя простыми узлами. После , имплантации капромеда в тканях развивается умеренно выраденнач воспалительная реакция, которая полностью разрешается к 7 суткам после операции.

В эксперзменхе полимерная ободочка калрсмеда препятствовала проникновению клеточных элементов в толцу лигатуры на протягенли 7-10 суток при имплантации капромеда А и 14-21 сутки калрсмеда ПЦ. Капромед-М способствует вырахенкой активации.фибробластических реакций и ускоренному формированию компактной соединительно-тканной капсулы к 7 суткам после операции.

В клинике капромедом АД5С и АГ были улиты все слоя операцион-

них ран у 443 больных. При этом но сравнению с контрольной группой частота послеоперационных раневых осложнений сократилась более чем з 4 раза и бшго предупреждено развитие лигатурных свищей.

Однако традициопнъми шовными материалами и с использованием традиционных методов ушивания не всегда удается надежно забыть лапа-ротомную рану. К этим случаям мы относим развившуюся эвентпацию в гнойную рану, рел2паротомии через нагноишухся ила воспалительно измененную лаларотомную рапу, а такге ситуации с высоким риском эвент-ракии и тяжелого нагноения.

При высоком риске эвентрацкн у ослабленных и истощенных больных при усиленном капле, при истонченном широком срединном апоневрозе, а такие яри наличии грыжи брашной стенки в проекции ллларотомногс доступа мы для ушивания мышечно-апонезротиче.ского слоя лапаротомзой раны используем деэпителизированнув по В.Н.Янозу подоску аутоксши, которуэ выкраиваем либо I начале операции специальным инструментом, состоящим из 3 лезвий безопасной бритвы, либо в конце операции по параметру раны. Мышечно-алоневротичесий слой лапаротомной раны узи-ваэм аутодермальнси полоской обвивши непрерывным швок с помощью специальной иглы оригинальной конструкции.

Аутодэрма является прочным левым ионным материалом, не обладающим антигенными свойствами и не будучи инородким телом, превосходит по своим прочностным характеристикам традиционные шовные материалы. Гистологические исследования аутодчрмалькых трансплантатов , использованных в условиях клинического эксперимента ь виде турунд-выпуск-ников показали, что через 3-10 суток после операции, в них происходит не1фоз и асептическое рассасывание придатков кони. Эластический и коляагеновый каркас всюду сохранен и жизнеспособен, и в ранние сроки лишь подвергается умеренному отеку и разрыхлении. Через 21 суз кн после операции аутодерыаяьные ишлантаты представляют собой пуч-

ки уплотненных коллагеновых волокон обычного вида.

7 больных с высоким риском нагноения, преимущественно у больных перитонитом, используем модщчщированную Н.Н.Каншиным методику наложения съемных швов на апоневроз с одновременные • ;ианием кожных краев раны. Узловые съемные лигатуры при этом собираем в пучки по 2-4 к выводим наружу между редкими кожными швами. Такая методика цре-пятствует обширному нагноению раны вследстнии хорошего оттока раневого отделяемого вдоль нитей в повязку, полностью исключает развитие лигатурных свищей. Звы с апоневроза снимаем оригинальным инструментом, проводимым по нитяному каналу без разведения сросшейся по типу первичного натяжения кожи.

При послеоперационном перитоните, при эвентрани в гнойную рану и релаларотомаях через нагноившуюся рану мы, используя предложенную Н.Н.Каншиным методику, не ушиваем брюшину и мышечно-апоневроти-ческнй слой ланаротоыной раиы. При этом петли кишечника отграничиваем от раны большим сальниках, фиксиг /я его отдельными узловыг,™ кетгутовнми швами к париетальной брющин=. Рану дренируем трубками ТЫМК или сквозным дренажем Шассеньяка, а швы накладываем только на кожу. Расхождение краев апоневроза сникает внутрибрвшное давление. . препятствует развитию тяжелого пареза кишечника, легочной недостаточности, облегчая тем самым течение послеоперационного периода. Кожная рана благ царя'аспярационно-дромызному лечению заживае-г, как правило, по типу первичного натяжения. Образующуюся послеоперационную грыжу можно устранить в отдаленном периоде.

Описанные оригинальные методики ушивания лаларотомных рал использованы нами у 226 больных, в том числе у 118 с тяжелым гнойным перитонитом и послеоперационным перитонитом, эзентрациями в гнойную рану. Эти методики позволите существенно сократить частоту раневых осложнений у больных с перитонитом, избежать эвентраций.

Для эффективного промывания ран с целью профилактики раневой инфекции нами разработан оригинальный портагившй ирригатор (A.C. 1463306 ), обеспечивающий подачу жидкости в рану в ввде вмпульсно го пульсирующего душа под давлением 3-5 йгс/см2 и частотой пульсаций до 100-120 в I ыину-гу.

Аппарат для промывания ран успешно прошел клинические испытания, рекомендован для промышленного производства ЬЗ ССОР. С 1921 г. начат промышленный выпуск ирригаторов с торговой маркой "Санар-ОЗ".

Обычно для одного профилактического промывания бывает достаточным 300-500 ш 0,1% раствора хлоргекседина бигдсконата.

Б эксперименте микробиологические и морфологические исследования показали, что однократное промывание раны в конце операции снижает первичную обсемененность в 100-1000 раз (рис.4).

ОБСЕМЕНИШЬ ЗОТЕНННХ ЭИЖРШШШХ M АО (□ ) И ПОСЛЕ (@) тшш ЙИПУЛЬОШ ДУЮ АНТИСЕПТИКА

тс.4. Обсемененность экспериментальных ран до и после однократного промывания их импульсным пульсирующим душен Q,I% раствора хлоргекседина биглвконата

Так, обсеыененность пегшилно-асептических "резанных ран" снизилась с 30,0+10,3$ ( . контрольной груше) до 5,0+4,9$ (Р< 0,05) и заракенных "хирургических ран" с 83,7+4,1 до Г ,0+6,5$ (Р<0,05). Количественные микробиологические исследования показали, что после профилактического промывания обсемененность ран в динамике наблюдений не превысила 10 К0Е/мл и быстро снижалась к 7-10 суткам после операции.

Промывание экспериментальных ран под - давлением 5 кг,- «м^ не оказывает травмирующего действия на ткали. Раны всех видое зажили но типу первичного натяжения с той лишь разницей, что в экспериментальных "хирургических ранах" острое воспаление носило очаговый характер- и не переходило в распространенное нагноение раны. Обработка ран импульсным пульсврущш душем жидкости во-Есех случаях стимулирует раннвто активацию ^Ебробластических реакции и ускоряет процессы репарации.

Промывание хирургических ран дапулъевым пульсирующим душем жидкости.с помощью аппарата "0анар-03" использовано в клинике у 384 больных, оперированных в плановом и экстренном порядке, что • позволило совратить частоту послеоперационных раневых ослокнений более чем в 5 раз.

Для повышения эффективности местной антибактериальной терапии необходима разработка новых лекарственных форм, которые, с одной стороны, обеспечивали бы длительное местное терапевтическое воздействие, а, с другой стороны!, уменьшали бы общий неблагоприятный эффект антябиотикотерапии. Одним из'путей решения этой проблемы является местное использование иммобилизованных антибактериальных препаратов.

Для целенаправленной штибистикопрсфилактики раневой инфекции нами разработана специальная иммобилизованная лекарственная

форма антибиотиков, представляющая собой мелкодисперстный порошок с размерами гранул100-300 мк и подучившая название "амбипор" (антимикробный биосоБместимай порошок). Для иммобилизации антибиотиков использован биосовместимый сополимер -виншширролидона с алкал-ыетакр платами. Амбшор Р. содержит 20^ риф&дина, амбшср К 20$ кеф-зола, амбшхор Г 20$£ ге.нтамивдна и амбипор Ж 35% смеет дпоксидана и жиноксвдана. На амбипор Г ж амбипор ЛХ получено разрешение МЗ СССР на клинические испытания.

Гранулы амбвдора гигроскопичны, обладают вцракенными адгезивными свойствами, десорбция антибактериального вещества начинается с момента контакта с тканями при набухании частиц препарата.

Изучение фармакокшетики различных марок амбипора показало,что все они обладают пролонгированным антибактериальным действием, составившим для амбжора К 6 часов с момента имплантации, дай амби-пора ДК 2 суток, амбгчора Г 3 суток и для амбипора Р более 7 суток.

Методика местной профилактической антибактериальной терапии заплетается в нанесении амбипора на ткани раны (методом дрипудрива-ней) в конце операции несплошным разномерным слоем. Как правило, дая обработки раны амбипором.бывает достаточно 0,3-0,5 г. препарата. После обработки раны в*. всех случаях ушивали наглухо.

При нанесении амбялора Г на ткани концентрации гентамицина в паравульнарных тканях через 2 часа после операции составила 50,8+1,9 мкг/мл, через 6 часов 30,1+1,4 , через 24 часа 24,0+2,1 , через 48 часов 3,8+0,4 ж через 72 часа нос; з операции 3,6+0,8 шл/ш При внутрамыпечном введении сопоставимой дозы гентамицина во время операции, концентрация его в тканях раны через 2 часа составила 6,4±0,8 и через 6 часов 4,8±0,Э мкг/мл. В более отдаленные срони исследований генташцин в паравульнарных тканях уже не определялся (рис.5).

Рис.5. Изменения по времени концентраций антиби гиков в пара-вульнарных тканях и сыворс чсе крови при однократном введении различных лекарственных форм гентамицина

При однократном местном введении офздикальной формы гентамицина в рану, длительность обнаружения антибиотиков в паравульнарных тканях не превысила 2 часов после операции.

Е сыворотке крови концентрация антибиотиков была минимальна, при пр^енении амбипора Г, в отличие от традиционных способов антибактериальной терапгч (рис.5).

Экспериментальные морфологические и микробиологические исследования показали, что обработка ран анбипором-.снизает первичную микробную обсемененность в 100-10000 раз, а посевы .из ран в конце операции, обработанных амбипором Г, во всех случаях не дали роста микроорганизмов.

При профилактической обработке амбипором первично зараженных гкспериментальных "хирургических ран" длительность выделения микро-

организмов из рай и раневого отделяемого не превысила 7 суток цри использовании амбшшра ДХ и 3 суток при использовании амбипора Г (рис.6).

Рис.6. Сбсеменекность экспериментальных "хирургических ран", зараженных надкритической дозой s.aureus при проведении местной антибактериальной терапии амбипором Г и амбипором ДХ. v

Сбсемененность экспериментальных "хирургических ран"» зараженных надкритической дозой s.aTureus в контрольной группе животных составила на 3 сутки г,1+0,7 и на 7 сутки после операции 5,3+0,8 log КОЕ/ш, а при местной антииактериалъной терапии с использованием амбипора ДХ обсемененность ран составила соответственно 2,6+0,8 и 1,6+0,4 log КОЕ/ыл (Р< 0,05). При обработке ран амбипором Г обсемененность аналогичных ран на 3 сутки после операции составила лишь 1,1+1,0 log КОЕ/мл (? < 0,001), а в ос-

тальныа сроки наблюдений посевы из ран оказались стерильными (рис-6).

Морфологические исследования показали, что .^работка ран амби-порсм ДХ и амбипором Г не оказывает отрицательного воздействия на течение раневого процесса. Амбипор способствует ускорению процессов репарации поврежденных тканей, стимулирует раннюю активации фиб^о-бластов, фиориллогенез, созревание рубцовой ткани. На имплантацию амбипора в тканях развивается реактивная ма1фофагальная реакция, стихающая по мере рассасывания гранул амбипора к 10-21 суткам после операции.

Таким образом, предложенная местная аптибакте: гяьная терапия является эффективным методом предупреждения нагноений, способствует ранней инкапсуляции шовных материалов и предупреждает тем самым развитие лигатурных свщей. Морфологически отмечена тенденция к раннему срастанию стенок раневой по;, ости. В клинике местная антибактериальная терапия с использованием'амбипора Г и амбипора К" применена у 396 больных, что позволило сократить частоту послеоперационных ранезых осложнений в 4,5 раза по сравнению с контрольной группой.

Закономерное формирование раневой полости в глубоких слоях ра-. ны делает целесообразным активное дренирование рая в первые несколько суток после операции.

Морфологические исследования с ушиванием полости в подконно-

»

жировом слое экспериментальных ран не предупреждает формирование раневой полости, которая в данном случае оказывается лишь разобщенней кетгутовыми швами на отдельные фрагменты. Кетгутовые лигатуры часто подвергаются выгнаиванию, способствуют длительному поддерживанию -воспалительной реакции, причем дасе в полностью зажившей ране , привода к возникновению инфильратсв, • сером.

Для профилактического дренирования ран используем аспирационно-промывной метод, заключающийся во введении в рану двухпросветной силиконовой трубки ТЫМК с последующей аспирацией раневого отделяемого и промыванием дренажной трубки и раны.

Асшгоационно-промызное профьяактичес ое дренирование ран использовано у 1011 хирургических больных. Частоту раневых осложнений при этом сокращена более чем ^ 3 раза по сравнению с контрольной группой больных.

Разработанные методы профилактики к новый хирургический шовный материал использованы у 2113 больных," у'которых было выполнено 2150 хирургически:: вмешательств. 945 операций выполнено в экстренном (43,9$) и 1205 в плановом (56,1$) порядке. Больных старте 60-детнегс возраста било 461, что составило 21,8$. В целях предупреждения раневых осложнений у 374 больных использовано цромывание ран импульсным пульсирующим душем жидкости под давлением, у ЗЭ6 местная профилактическая антибактериальная терапия, у 1011 профилактическое ас-пирационно-промывное дренирование раны, у 226 больных неординарные методики ушивания лацаротомных ран и у 448 больных дая ушивания ран использован разработанный антибактериальный шовный материал калро-мед. 7 166 больных основной 1-рухшы, разработанные методика местной хирургической профилактики были использованы в комплексе, с включением 2 и более способов.

Так же как и в контрольной группе больных, для более дифференцированного изучения характера и частоты послеоперационных раненых осложнений все больные были распределены на 3 группы, в зависимости от характера операции и риска послеоперационных раневых осложнений.

Б госпитальном периоде у больных основной группы частота нагное кий после чистых операций составила 0,5+0,3$ , после условно-^чистых 1,7+0,5$ и после загрязненных операций 3,5+0,4$. Общая частота

нагноений в осношой групп больных составила 2,1+0,3$, негноЁных раневых осложнении 2,4+0,3$ и всех ранеинх ослсннений 4,5+0,5$ (таблица & 5).

Постгоспнтальные раневые осложнения после ¿.••лиски из стационара изучены у 495 больных (части основной группы). Частота постгсс-питальЕых нагноений составила после чистых операций 3,7+1,6$ и че-гношшх раневых осложнении 5,9+2,0$, после условно-чистых 3,2+1,4$ и 1,3+0,9$ и после загрязненных операций 3,0+1,2$ т 3,5+1,3$ соответственно. Общая частота постгоспитальных нагноений составила 3,2+0,8$, негнойных раневых ослсннений 3,4+0,8$ и всего раневых ослоянений 6,7+1,1$. У всех больных с постгоспитальнши раневыми осложнениями заживление ран в стационаре было рас^.яено как первичное натяжение (таблица й б).

Постгоспитальные нагноения г основной группе,, также как и в контрольной, носили характер мелких абсцессов, расположенных под кожным рубцом. Негнойше раневые ос\.; ктекия, как по своей структуре, так и по.характеру течения не отличались от данных контрольной группы.

Частота эвентращй в осношой группе составила 0,1$ и лигатурных свищей 0,7$.

Общая длительность стационарного лечения у всех больных основной группы составила в среднем 12,9+2,1 койко-дня. При неослсгшен-ногл течении послеоперационного периода длительность пребывания больных в стационаре .составила 12,6^3,6 койко-дня, при нагноении раны 21,7+6,4 и при негнойных раневых осложнениях 14,1+4,1 койко-дня. Сравнение с данными контрольной группы показали, что об1цая длительность стационарного лечения в основной группп короче на 2,3 койко-дня, чем в контрольной группе. Одновременно отмечено С01фащение сроков стационарного и амбулаторного лечения при развитии раневых осложнений (таблица В-7).

Таблица В 5

Частота гсспиталънах послеоперационных ранезкх осложнений, у больны?; основной трухти с использованием разработанных методов местной хирургической профилактика. Л = 2113

Характер операции

•К-зо • '.операций

•кагиое-:кия ран

:негнойные Всего ране-•раневые ос-:еых ослож-:ложнения : нений

I. Чистые операции

герниопластика 415

по поводу опухолей . мягких тканей 124

прочие' чистые

операции 32

ИТОГО: . 575

П. Условно-чистые операции

на желчном пузыре и желчных путях 415

на желудке ... 117

по поводу острого хсатаратьного и хронического аппендицита ... 52

по поводу ущемленных' грш; 65

поочпе условно-

чистые операции 67

Ж'ОГО: 717

Ш. Загрязненные операции

по' поводу' острого деструктивного аппендицита . - - 446

по поводу острого деструктивного холецистита - -

на толстой кишке 98

по поводу кишечных

свищей-.. _____ ... ... 50;

по поводу прободной' язвы ... 25

прочие за1ряззенные операции 184

ИТОГО 858

ВСЕГО

2150

2 I

15 2

17 3

.3 19 22

(0,5+0,3$) (3,3+0,8$) (3,8+0 ,£

9

I

1

2 12

2 .15

15

3

2

4

4 27

(1,7+0,5$) (2,1+0,5$) (3,8+0,7$)

19

I

3

2 I

28

3

4

30

18

10 48

(3,5+0,4$) (2,1+0,5$) (5,6+0,8$)

45

5Я

97

(2,1+0,3$) (2,4+0,3$) (4,5+0,5$)

I

9

2

4

хаилицв № ь

Частота госпитальных и постгоспитальных раневых осложнений в основной группе больных

Госпитальные раневые осложнения : Постгоспитальные раневые осложнения в и = 2150 . в % , п = 495

Характер операций

Нагноения :Негнойные ран ', .раневые осложнения

Итого

:Нагноения ¡Негнсйше :ран :раневые ос-

ложнения

Итого

Чистые » 0,5+0,3 3,3+0,8 3,8+0,8 3,7+1,6 5,9+2,0 9,6+2,5

Условно-чистые •1.7+0,5 2,1+0,5 3,8+0,7 3,2+1,4 1,3+0,9 4,511,7

Загрязненные 2,5+0,4 2,1+0,5 5,6+0,В 3,0+1,2 3,5+1,3 6,4+1,7

ВСЕГО 2,1+0,3 2,4+0,3 4,5+0,5 3,2+0,8 3,4+0,8 6,7+1,1

а

- 4и -

Таблица £ 7

Сравнительная длительность стационарного - лечения у хирургических бОЛЬЕЫХ основной и контрольной групп в койко-днях

Характер раневых осложнений

Основная 1руппа, п=1500

Контрольная группа,

Без осложнений

Нагноения ран

Еегнойные раневые осложнения

Общий показатель

12,6+3,6 21,7+5,4

14,1+4,1 12,5+2,1 •

13,1+3,1 29,8+7,6

16,5+4,3 15,2+2,9

Таблица Л 8

Сравнительная частота в % и характер госпиталыг ; и постгос-ПЕтачьных.раневых ослоннений в основной и контрольной группах больных

Характер раневых осложнений Основная группа, п 1500 : Контрольная группа,

Нагноения ран -5,3 26,4

Негнсйные раневые осложнения 5,8 22,5

Итого ралевых осложнений II,I 48,Р

Звентрация 0,7 ОД

Послеоперационная грыжа

Лигатурные свища 4,4 0,7

'Экономический эффект, связанный с сокращением количества раневых осложнений составил 197077,2 руб.

Эковоптеокш ущеи' связанный с раневыми осложнениями составил 176477,2р;

Суммарная частота госпи альных и постгоспитальвых нагноений в основной группе больных составила 5,3$, негнойных раневых осложнений 5,8$, эвентрацдй 0,1$, лигатурных свищей 0,7$. Сбщая частота послеоперационных раневых осложнений составила 11,1;: Экономический аффект, связанный с использованием методов местной хирургической профилактики у 2113 больных составила 197077,2 руб. Экономический эффект связан с существенным сокращением частоты раневых осложнении, сроков стационарного и амбулаторного лечения, продолжительности временной нетрудоспособности (таблица # 8).

Таким образом, разработанные методы местной профилактики позволили сократить частоту всех видов ранеЕых осложнений в 4,7 раза и длительность стационарного лечения ка 2,3 ксйко-дня. Методы хирургической профилактики эффективно предупреждают послеоперационные раневые осложнения и могут быть рекомендованы для. широкого клинического внедрения.

. ВЫВОДА

1. Частота послеоперационных раневых осложнений после хирургических вмешательств у больных без специальных методов профилактики достаточно высока и достигает по нашим данным 48,9$, причем большая часть из них (28,4$) возникает после выписки из стационара, т.е. в постгоигитальном периоде лечения.

2. Местные факто^ч (травма и ишемия паравульнарнкх тканей, инфицирование, Еаличие в ране участков девитализировэнной ткани и шовных материалов) во многом определяют морфологический субстрат хирургической раны и играют существенную роль в этиологии раневых осложнений.

3. Изолированное присутствие одного из местных факторов в большинстве наблюдений не приводит к развития раневых осложнений. Так,

инфицирование ран надкритическими дозами монокультур и их ассоциаций не является обязательней причиной развития раневой инфекции, а само понятие "критическая доза" в отношении ран не мскет считаться обязательный фактором, приводящие: к развитию и прогрессировакию нагноения. В совокупности с тащыи факторам как трав:. налгчие в ране девита-лизированных тканей и шовных материалов, инфицирование ран приводив к нагноению, морфологические особенности которого связаны с характером микрофлоры.

4. Звентрации и послеоперационные грает воавнкаыг чаще у больных, оперированных из срединного лапарстомкого доступа. Причинами этих осложнений, кроме обширного нагноения раки, :.:огут служить неправильный выбор шовного материала, способа формирования пша и узлов,

а также неправильная оценка анатомического строения белой линии живота.

5. Анатомически и функционально наибольшими прочностными характеристиками обладает место слияния апоневроза белой линии живота (выше спигелевой 'линии) с передним задниц листкаш влагалащ прямых мышц живота. Невкдзчение этой зоны в шов резко снижает прочность ушитого срединного апоневроза, приводя к прорезыванию нитей.

6. Через 14 суток после операции в области уаитого срединного апоневроза.белой линии живота формируется шарокШ рубец с большим количеством кодлагеяозых волокон. К этому сроку швы апоневроза уже не оказнзают существенного влияния на прочностные характеристики формирующегося рубца. Полная структурная пер?отройка рубца алонещ л-за заканчивается к 2 месяцам после операции.

7. По1фытие кислотно модифицированных капроновых нитей биосов-местшш сополимером придает ш лсевдоглонофильный характер и препятствует проникновении в толщу нити клеточных элементов и шжрешгсры

в сроки (дан разных марок капромеда) от 7 до 21 суток после опера-

ции, что совместно с вкле знием в полимерное иокрытие капромеда антибактериальных лекарственных веществ снижает развитие раневых осложнений более чем в 4 раза по сравнению с контрольной группой больных.

8. Иммобилизация антибиотиков в гранулах а^иилора, состоящих из нерастворимого сополимера h/ -винилпирролидона с алкилмета' Пилатами, обеспечивает их длительное и равномерное выделение в тканях по мере деструкции сополимера, причем десорбция антибиотиков из гранул амбипора начинается с момента их контакта с гканямп. Длительность местного терапевтического действия амбипора находится в прямой зависимости от степени гвдрофобности сополимера, а такке от сеойств иммобилизованных в нем лекарственных средств.

9. Однократное нанесение амбипора на ткани раны в конце операции, как показали экспериментальные исследования, длительно обеспечивает высокие концентрации 'нтибиотиков в паравульнарнкх тканях, во много раз превосходящее тсковые при традиционных методах общей антибактериальной терапии, симулирует раннюю активацию фиб-рэбластов, {ибриллогенез, раннее созревание рубцовой ткани и существенно сокращает частоту послеоперационных раневых осложнений (з клинике более чем в 4 раза).

10. Промывание раны перед ее ушиванием импульсным пульсирующим ^ушем жидкости под давлением 2-3 кг/см2, не оказывая травмирующего действия к? ткани, обеспечивает вншвание элементов крови, обрывков клетчатки, разрушенных клеток, микроорганизмов, уменьшая микробную обсемененпость после однократной обработки в 100-1000 раз.

11. Закономерное формирование раневой полости в глубоких слоях раны при репарации ушитых ран делает целесообразным активное дренирование хирургических ран в первые несколько суток после one-

рации, особенно у тучных хирургических больных. Аспирационко-промыв-ное профилактическое дренирование обеспечивает принудительную эвакуацию раневого отделяемого, э^ект вакуум-шва, еозмоеностъ прозвания дреназаои трубки, а при необходимости.и самой раневой полости, способствуя тем самым снижению частота послеоперационных ране- ' вых осложнений после всех видов хирургических вмешательств.

12. Разработанные методики хирургической профилактики являются элективными способами предупреждения послеоперационных раневых осложнений, позволяю-т уменьшить сроки стационарного и амбулаторного • лечения, приводя к значительному экономическому эффекту и с успехом могут быть использованы как изолированно, таг. и в различных сочетаниях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аспирационный и аспирационно-пр.оглывной методы профилактики нагноений послеоперационных ран/ДУ Съезд хирургов Украинской ССР: Тез.док. - Киев, 1984. - с. 26-27. (со-вт. Н.Н.Каншин, А.В.Николаев, К.А.Файнберг).

2. Хирургическая тактика при внерсдовых повреждениях промежности

с внебршикным ранением прямой кишки //Хирургия. - 1984. - ^ 8.-с 77-80 (соавт. Н.Н.Каншпн, Ю.'¿.Максимов, СЛ.Яковлев).

3. Профилактика гнойно-воспатительных осложнений послеоперационных ран с высоким риском нагноения// Советская медицина.-19Б4.-& 12. - с. 30-34. (соавт. Н.Е.Каншин, А.В.Николаев, К.А.£айн-берг, Л.М.Эдзер, ВШ.Григорьевский).

4. Профилактическое дренирование бактериально обсемененных послеоперационных ран//Советская медицина.- 1985. - II 6. - с,16-20. (соаЕТ. Ю.М.Максимов, Д.Д.Меньшиков, А.В.Никол^зв, Ю.Г.Исаева).

5. Состояние микроциркуляторного русла парсвульнарнкх тканей при аспирационном дренировании послеоперационной раны//Рукопись депонирована во НШШИ, 1985г. (соавт. Е.В.Ром<_:енко, К.И.Рлеш-ко).

6. Аспиравдонные методы профилакти.'-: нагноения после операционных ран: Методические рекомендации !.;о РС^СР. - Ы., 1985, - 14 с. (соавт. К.Н.Кгншин, А.В.Николаев, Ю. ^Максимов).

7. Принципиальные вопросы оперативной тактики при остром гнойном перитоните//ХХХ1 Всесоюзный съезд хирургов: Тез.док. - Ташкент: Изд."Медицина", 1986. - с.39-40. (Н.Н.Каншпн, А.В.Николаев, С.И.Яковлев).

8. Закрытый аспирашонно-промывной метод как вариант лечения ран

в условиях управляемой абактериальной среды// П Всесоюзная конференция "Раны и раневая инфекция": Тез.док. - М., 1986. -с. 127-128. -

9. Медикаментозные методы профилактики нагноений загрязненных послеоперационных ран //Гнойные осложнения в неотложной хирургии

и травматологии. - М., 1986. - с. 19-24..

10. Дифференцированный подход к заливанию лапаротомных ран //Вестник хирургии. - 1985. - II. - с. 33-37. (в ссавт. Н.Н.Каншпн, А.В.Николаев, С.И.Яковлев, М.К,Магомедов, Л.М.Шупеля, В.Ю.Самсонов).

11. Профилактика раневой инфекции //Медищнскал газета. - № 60

/4713/ от 29 шаля IS87 г. (в соавт. Н.Н.Каншн)..

12. ¿Методики ушивания.ланаротомной раны при гнойном перитоните// Хирургия перитонита. Ультразвук в хирургии. - Омск, 1986. -с. 83-86. (в соавт. H.Н.даншин, С.И.Яковлев).

13. Местная профилактика нагноения операционной раны //Клиническая хирургия. - I9S8. - }5 I. - с. 1-3 (в с. двт. Н.Н.Каншн, С.Й.Бе-лых). ' ' . .. ..

14. Профилактическое. дрошвашг послеоперационных ран пульсирующей струей жидкости .//ХШ Республиканская научная конференция молодых медиков Грузии: Материалы док. —.Тбилиси, 1988. -е.253-254. (в соавт. Б.Б.Рыбншсов, Е.В.Поматун).

15. Местная профилактика раневой инфекции с применением новых хи-рургическах.штериалов//Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в неинфекцконной.. клинике. Всесоюз.семинар., -M..IS87. - с- IJS-II4. (в.соавт. С.И,Белых).

16. Перспективы, использования антибактериальных l jbhiîx материалов в хирургии /Д1олимеры и изделия из.них для медицины: Сб.док.-М., 1988. - с,21-23. (в соавт. К.Р.Александров, Т.А.Васина, М.К.Магомедов).

17. Целенаправленный подход к профилактике и .течению нагноений послеоперационных ран //Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии: Сб.каун.-тр. - M., 1988. -с. 15-20. (в соавт. Г.А.Степанов, Л.Ы.Эдзер, В.П.Рсаков, В.Ю. Самсонов и'др.).

18. Медицинские и экономические аспекты лечения нагноений ран после аппендэктодш/ДГ^офилактика и лечение гнойных ослошений в хирургии и травматологии. - М. ,1988...- с. 73-7Ь. (в соавт. К.А.Файнберг, Ч.С.Германович,-К.Р.Александров, С.П.Птляков).

19. Разработка комплекса мероприятий, позволяющих отсрочить первичную хирургическую, обработку ран в условиях массового поступления пострадавших //Профилактика и лечение гнойных осложнение

в хирургии и травматологии. - М. ,-1988. - с. 82-86. (в.. соавт. Ю.М.Ыаксдаов, Е.Д.Савченко, Г.В.Булава, Г.Я.Янискер,'И.М.Медведева).-— --. —......- ■

20. Профилактика раневых ослознений при - операциях по поводу острых хирургических заболеваний, органов бршзной полости//Ранние послеоперационные осложнения.в неотлоаной хирургии. - II., 1987. - с. I3I-I36, (в соавт. Н.Н.Каншн, А.В.Николаев,

С.И.Яковлев).

21. Профилактика цослеоиерг-лонной раневой, инфекции в хирургии толстой кишки/Дутл совершенствования проктологической службы. Материалы 1-ой конференции проктологов г^Москвы. - IL, 1989. -е..63-64. (в соавт. С.И.Белых, К.Р.Александров).

22. Местный подход к проблеме профилактики. наг. оений послеоперационных ран в абдоминальной хирургии//Актуалол:ые вопросы абдоминальной хирургии: Тез. УП Вс'еросс. съезда хирургов. - 1. ,IS8S.-с. 54-55 (в соавт. Н.Н.Кашпин, С.И.Белых, А.М.Бутенин).

23. Использование аутодермальных имплалтатов в хирургии/Дирургия,-1989. - й 10. - с. 82-85. (в соавт. Н.Н.КанЕЕн, М.К.Магомедов, С.И.Яковлев, Г.И.Царькова).

24. "Капромед" - новый антибактериальный хирургический шовный материал//! Всесоюзная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, и шовных материалов. - М., 1989. - с. 255-257. (в соавт. Н.Н.Каншин, К.Р.Александров, С.И.Белых, Р.А.Швец).

25. Местная профилактика и местное лечение нагноений послеоперационных ран//Послеоперационные осложнения. - Караганда, 1989.-с.10-15. (в соавт. Н.Н.Наншин).

26. Современные принципы профилактики нагноений послеоперационных ран при хирургическом лечении с строго аппендицита и другие острых заболеваниях кишечника//Современные. методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной, полости. - М., 1989. с. I07-II2.

27. Использование, новых.антибактериальных, хирургических материалов дня профилактики гнойных осложнений //Полимеры и изделия из них для. медицины. Тр. ЗЙИШи. - М. ,1989. - Вып. 9. - с.49-61. (в соавт. Н.Н.Каншин, С.И.Яковлев, К.Р.Александров, А.И.Йванов, Р.л.Швец, С.И.Белых.

28. Применение антимигробшх хирургических шовных материалов в неотложной хирургии органов» брюшной полости//Острые хирургические, заболевания брюшной полости. - Ростов н/Д., 1991. -с.27-31. (в соавт. С.И.Белых,. K.P.Александров).

29. Осложнения загшвления, раны после аппендэктомии. Медицинские и экономические аспекты/Дирургия. - 1991.-й 9. - с.119-124.

(в соавт. Н.Н.Каншин, К.А.^айнберг, Ч.С.Германович, В.В.Поме-тун).

30. Применение антимикробных нитей "капромед А" в хирургии брюшной полости//Применение полимеров. в .хирургии: Тез. док, - М. ,1991.-с. 5-7. (всоавт. К. Е.Александров). ____

31. Профилактика нагноений хирургических ран: Методические рекомен-. давди. - М. ,..1990. - 21 с. -Св соавт. Н.Н.Каншин, С.И.Яковлев,

Ч.С.Герыанович, К.Р.Александров). _ ..

32. Целенаправленный-мастный подход к профилактике послеоперационных гнойных осложнений//Вестник Академии мед.наук СССР. - 1991.-Ü 9. - с. 24-27. (в соавт. Н.Н.Каншин, С.И.Яковлев).

Изобретения:

1. Хирургический инструмент, .дда выдаивания кожных полосок. A.C. 1637766 от I декабря.1990г......

2. Ирригатор.-JL-C.-1463306. от"8 ноября 1988г.

3. Хирургический, шовный материал. A.C. 1556684.от 15 декабря 1989г.

4. Хирургическая жгла.. A.C. . 1156665. от. 22 января _"385г.

. 5. Способ-профилактики.лагноений хирургической раны.

Положительное решение по заявке на изобретение $ 4803207/14 от 8 февраля 1990г.

Рационализаторские предложения:

1. Хирургический инструмент. Удостоверение й 456, выданное НИИ скорой,помощи им. Н.В.Склифосовского от 5 ноября 1986г.

2. Лекарственный препарат для профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран. Удостоверение J& 576, выданное НИИ скорой помощи ш. Н.В.Склифосовскс;о от-13 декабря. 1988г.

3. Устройство для определения прочности-швов апоневрозг-. Удостоверение Js 432,.выданное НИИ скорой помощи им. Н.В.Скдифосовс-кого от 23 декабря-1985 .г.. .. ......... ... -

4. Способ-изучения, лро^аностд-швов апоневроза. Удостоверение $ 446, выданное НИИ скорой помощи ^.Н.В.Склифосовского от 22 мая 1986 г. - ..............-

5. Виброотсос»-Удостоверение й 4SI., выданное НИИ скорой помощи иьиЕ.В.Ск2шфосовскаго от 23 Декабря. .1985 г. .

6. Аппарат дан промывания ран импульсным душем жидкости.цсщ давлением.. Удостоверение Je 614, выданное НИИ скорой помощи им. Е.В.Склифосовского..от. 1990г. .

7. Способ забора раневого отделяемого.-Удостоверение & 615,выданное НИИ скорой помощи им. Н.В.Сшг*фосовского от 1990г.

Зак.2112