Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после трансплантации почки

Л\ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРА1 И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ^;^,

На правах рукописи

УДК 616.61-008.4—036.12—089.844 ФИЛИПЦЕВ Павел Яковлевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

V»

И ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.00.41 — трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР и Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институте имени М. Ф. Владимирского.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БЕЛОРУСОВ О. С. доктор медицинских наук, профессор ЕРМОЛЕНКО В. М. доктор медицинских наук БАЕВА Л. Б.

Ведущая организация — НИИ урологии МЗ РСФСР.

Защита состоится « » 1990 г. в 14 часов

на заседании Специализированного Совета (Д.044.3401) научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов.

(Москва, ул. Пехотная, 21).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов.

Автореферат разослан « » 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ПИСАРЕВСКИИ А. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За более чем двадцатилетний период развития в нашей стране клинической трансплантологии возник целый ряд вопросов организационного и медицинского характеров, отрицательным образом сказывающихся на результатах трансплантации почки, а также и на всем последующем развитии этой проблемы. Так, в стране недостаточно быстро увеличивается число диализных мест, что не может не сказаться на всех дальнейших этапах оказания помощи больным с хронической почечной недостаточностью; отсутствует какая-либо диспансеризация, что приводит к тому, что в отделения поступают больные с выраженной картиной уремии, нередко в запущенном состоянии, со многими вторичными осложнениями, часть из которых можно считать за потенциально смертельные.

Вопросы, связанные с техническими моментами и осложнениями, возникающими после трансплантации почки, остаются актуальными до сего дня. Связано это со спецификой самой проблемы, с недостаточным персональным опытом немалого числа хирургов, сравнительно небольшой хирургической активностью большинства подобных отделений, приходом в клиническую трансплантологию новых кадров.

До настоящего времени неосложпенный послеоперационный период у значительной части больных остается нечастым явлением. Связано это как с перечисленными выше факторами, так и со сложностью самой проблемы. Все перечисленное выше способствует возникновению большого числа осложнении хирургического характера, любое из которых может привести к потере трансплантата, либо к смерти больного. Ознакомление широкого круга специалистов, работающих в отделениях гемодиализа и трансплантации ночки с опытом двух ведущих учреждений в стране — НИИ трансплантологии и искусственных органов и МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского — за 15-ти летний период — определяет актуальность данной работы. Задачей представленного исследования явилось разработка диагностики и лечения наиболее часто встречающихся осложнений хирургического характера у двух взаимосвязанных групп — находящихся на гемодиализе и после трансплантации почки.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось своевременная диагностика и лечение хирургических осложнений, возникающих во время проведения гемодиализа и после трансплантации почки. Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

— выявить наиболее часто встречающиеся осложнения со стороны доступов к сосудам;

— определить наиболее долговечный и наименее безопасный для больного доступ;

— выработать показания для проведения тотальной паратиро-идэктомии;

— разработать критерии оценки эффективности паратиродэк-томии;

— определить показания к лечению хирургических форм уремического перикардита;

— определить тактику при возникновении мочевых свищей различной локализации;

— определить место ультразвуковых исследований и манипуляций при коррекции урологических осложнений;

— определить факторы, влияющие на развитие септических осложнений, развивающихся после трансплантации почки;

— разработать меры организационного и медицинского характера при лечении и профилактики септических осложнений;

— выявить причины возникновения разрывов трансплантата;

— определить хирургическую тактику при разрывах трансплантата.

Научная новизна исследования.

1. Представлены данные, касающиеся наиболее часто встречающихся осложнений со стороны стандартных и альтернативных доступов к сосудам.

2. Выбран наиболее оптимальный доступ к сосудам — как первичный, так и альтернативный.

3. Впервые четко установлены диагностические критерии вторичного гиперпаратиреоза.

4. Впервые начато выполнение тотальной паратироидэктомии с аутотрансплаитацией фрагментов паращитовидной железы.

5. Определены объективные критерии эффективности паратироидэктомии.

6. Определены показания к хирургическому лечению различных форм уремического перикардита.

7. Впервые показана возможность перкутанных методов коррекции свищей мочевой системы трансплантата.

8. Разработана новая методика уретероцистонеостомии.

9. Впервые определены до- и послеоперационные факторы, влияющие на развитие септических осложнений.

10. Разработана методика длительного промывного дренирования забргошинного пространства при его инфицировании.

11. Разработана новая органосохраняющая тактика хирургического вмешательства при разрывах трансплантата.

Практическая значимость работы.

1. Разработана определенная тактика создания разнообразных доступов к сосудам, заключающаяся в постепенном переходе—при наличии показаний — от самых простых к наиболее сложным доступам, что позволило уменьшить число подобных вмешательств и, следовательно, осложнений, связанных с этой процедурой.

2. Показана возможность хирургической коррекции гиперпара-тиреоза у больных, находящихся на программном гемодиализе. Операция включена в комплекс подготовительных мер, производимых в процессе подготовки реципиента к трансплантации почки.

3. Предложены четкие диагностические критерии к выполнению той или иной операции при разнообразных формах уремического перикардита.

4. Разработаны показания к разнообразным операциям при /рологических осложнениях.

5. Определено место ультразвуковой диагностики в профилактике осложнений септического характера.

6. Выработана тактика ведения реципиентов после возпикно-¡ения у них осложнений септического плана.

7. Определена хирургическая тактика при возникновении раз-швов трансплантата.

Работа представляет ряд новых направлений среди традиционных методов лечения хирургических осложнений у больных с хронической уремией, либо у больных после трансплантации почки.

Диссертация является фрагментом плановой темы НИР (№ осрегистрации 01.84о0002719/ДЮНИКИ им. М. Ф. Владимирского : выполнена в рамках Союзной проблемы 22.00 «Трансплантоло-пя и искусственные органы».

пробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на сесоюзных съездах трансплантологов (1975, 1976, 1977, 1978, Э84 г.г.), хирургов (1981, 1986), нефрологов (1976, 1986), эндо-рииологов (1984).

Публикация и внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы опубликованы в 72 печатных работах, 16 статей в центральных медицинских журналах, 3 методических рекомендациях.

Результаты исследования внедрены в работу отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, а также аналогичных отделений НИИТиИО МЗ СССР, ВНЦХ АМН СССР, в отделениях гемодиализа и трансплантации почки г. Ленинграда, Минска, Киева, Вильнюса.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена па 290 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 98 рисунками и 80 таблицами. Указатель литературы включает 120 работ отечественных и 280 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Создание доступов к сосудам — шунтов н фистул — одна из первых технических проблем, с которой пришлось столкнуться специалистам, занимающихся больными с хронической почечной недостаточностью. Несмотря на то, что этой проблеме посвящен огромный объем литературы, до сих пор ряд вопросов, связанных с созданием долгосрочных доступов к сосудам не разрешены — не существует ни идеального материала как для наружного, так и для подкожного шунтирования, пи самой модификации такой операции. Кажущаяся с первого взгляда простота формирования доступов к сосудам является ошибочной, т. к. операция предполагает выполнение такого шунта, который был бы способен полноценно функционировать долгие годы.

Тромботическпе и нетромботические осложнения, отрицательным образом сказывающиеся на сроках функционирования доступов к сосудам, со временем приводят к тому, что в последующие операции вовлекаются крупные сосуды в критических сегментах конечностей, что делает саму операцию неопасной как для конечности, так и для самого больного.

На основании многолетнего опыта использования 3 6 49 стандартных и нестандартных типов шунтов и фистул нами разработана определенная тактика при создании доступов, заключающая ся в последовательном использовании сосудов конечности — фор мировании простых, а затем — при необходимости — более и бо лее сложных доступов. В случае отсутствия возможности форми рования одного из первичного или вторичного доступов, сразу ис

пользуется какой-либо заменитель сосудов, имеющийся в распоряжении хирурга. Таким наиболее доступным материалом являются собственные большие подкожные вены бедра. Однако, в силу ряда причин — заболевания вен, их небольшого калибра, склероза, рассыпного типа — подобная операция не может быть выполнена. В этой ситуации в качестве материала для АВФ может быть предложена алловена. При отсутствии и такой возможности в качестве альтернативных материалов нами использовались синтетические протезы из политетрафлюороэтилепа (ПТФЕ) и тефлона, ксепо-н аллоартерни, а также протезы из модифицированных человеческих пуповин. Такие осложнения, как тромбозы, стенозы протезов II анастомозов, нагноения ран до трансплантата, развитие аневризм с наименьшей частотой встречается у больных, у которых фистулы были сформированы из аутовеп. Сравнимые результаты были достигнуты при использовании протезов из ПТФЁ. На следующем лесте по частоте тромбозов стоят протезы из вен пупочного кана-шка. Несмотря на успехи, достигнутые при использовании альтер-1ативпых доступов к сосудам следует отметить, что наилучшие результаты достигаются при создании стандартных доступов к создам. Именно доступы такого типа, будучи сразу сформирован-1ыми при поступлении больного, а еще лучше — до этого момен-а, обеспечивает простой и надежный доступ к сосудам на долгие оды.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с уремией ачинаются задолго до появления этих больных в поле зрения кли-шцистов. Естественно, что при выявлении больного, требующего гмодиализа, практически всегда имеют место те или иные нару-иения минерального обмена этого типа. Гиповитаминоз Д, приме-ение водопроводной воды для приготовления диализата, возии-агощая со временем автономия паращитовидных желез рано или оздно приводит к положению, когда вопрос о показаниях к опе-ацип или активизации консервативных мер становится главенст-ующим. Не исключено, что пренебрежение вопросами лечения арушенин фосфорно-кальциевого обмена может привести к ос-ожнениям как на гемодиализе (инфаркты, септические осложне-ия, некрозы кожи, переломы, деменция), так и после трапеплан-ацни почки) асептические некрозы, симптоматическая гиперкаль-емия, гипертония). Одним из основных вопросов, связанных с гой проблемой являются вопросы диагностики и показаний к опе-ации при вторичном гиперпаратиреозе. С этой целью пепользует-г ряд биохимических, рентгено- и радиологических методик. Прак-[чески у всех 40 оперированных больных показания к операции авились на основании клинических, рентгенологических и бионических проявлений гиперпаратиреоза. Из них первое мес-) по своей значимости следует поставить рентгенологические про-ления гиперпаратиреоза. Среди них преобладают, как, правило,

резорбтивные процессы, которые имеют место практически во все* частях скелета. Специфичными также являются оссифнкагы в области мягких тканей (15%), кальцификация сосудов (12,5%), периартикулярные оссификаты (8%), развитие коричневых опухолей (7%). Нами было показано, что степень резорбтивных процессов соответствует тому или иному уровню щелочной фосфатазы и ператгормона. Аналогичная взаимосвязь обнаруживается и при интракортикальной резорбции (табл. № 1).

Таблица № 1. Взаимосвязь тяжести резорбтивных процессов с некоторым!

биохимическими показателями у больных с гиперпарати-реозом.

и

и ю о о. к о

О- п 57 V с о.

кмсти

стопы

Щелочная фос-фатаза

I

Паратгормон

0

1

II Ш

2 10

1

3 0

13

297 ±3512 275,8 ±34,1 521,8 ±1273,3 922,3 ±268,5

377±51,7 540 ±162,2 407,5±72,9 698,6 ±66,1

V

к я л о ч о. ' га о

К т

0

1

н /11

о

7 2

(3

314,9±28,4 1214,3 ±41,9 350,5 ±79,8 1919,7±440,1

443,8.± 70,0 373,0± 118,4 569,9±76,6 675,2±88,4

В качестве операции выбора нами отдавалось предпочтение тотальной паратироидэктомии. Во время операции удалялись все 4 паращитовидные железы. 1 (3—1) 2 части железы измельчались и имплантировались в мышцы предплечья. Эта мера позволяла в случае рецидива фиброзного остеита произвести удаление ткапн ларащитовидной железы без каких-либо технических трудностей. Оставшаяся часть паращитовидной ткани подвергалась программному замораживанию. У 12 (30%) больных вследствие стойкой послеоперационной гилокальцемии с приступами тетании или наличии их предвестников, в случае неэффективности консервативной терапии производилась повторная имплантация ранее законсервированной аутологичной ткани. Подобная мера оказывалась эффективной у всех больных, подвергнутых этой манипуляции.

Результаты после операции оценивались комплексно, включая в себя динамику клинических, рентгено-радиологическнх и биохимических проявлений гиперпаратиреоза. Динамика некоторых биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена находится в прямой зависимости от объема удаленной ткани паращитовид-ных желез, (табл. № 2).

У части больных удавалось проследить за положительной рент генологической динамикой, выражающейся в исчезновении осси фикатив мягких тканей, ликвидации резорбтивных процессов. Наи

более демонстративной методикой является определение костной минеральной массы. При этом удается выявить увеличение объема минеральной массы кости с первых месяцев после операции.

Таблица № 2. Динамика биохимических показателей после паратироид-эктомии в зависимости от удаленного объема паращито-видной ткани.

Объем пара-тироидэк-ТОМ1Ш

Биохимические показатели

Сроки после паратнроидэктомии

Исх од

1 мес

6 мес.

12 мес.

Тотальная

Са 2,53 ±0,06 ] ,95 ± 0,07 2,17±0,05 2,07±0,06

Р 1,92 ± 0,08 1,62 ± 0,08 1,65±0,11 1,65±0,13

СахР 4,66 ±0,24 3,24±0,21 3,59±0,28 3,32±0,32 щелочная

фосфатаза 583,0±151,9 -184,8± 118,4 298,9 + 39,2 301.8+13

Паратгор-

584,2 ±56,0 47,6 ±7,4

67.8 ± 14,1 100,8 ± 23

^уототаль-иая

! паращито-

шдных

келез

Са Р

СахР щелочная фосфатаза паратгор-мон

2,46±0,13 1,62 ±0,13 4,29 ±0,8

1138±474

1,89±0,14 1,64±0,20 3,24 ±0,75

481 ±113

352,4±43,5 88,0 ± 23,5

Са 2,69 ±0,11

Р 1,96±0,17

СахР 5,08±0,39 щелочная

фосфатаза 238,1 ±21,0 паратгор-

мон 439,3 ±98,2

2,19 + 0,07 1,78 ±0,14 4,13±0,29

249.3 + 19,7

179.4 ±58,1

2,05 + 0,05 1,76 + 0,19 3,94 + 0,46

2,14 + 0,09 1,88 ±0,23 •1,05 ± 0,50

341 ±90 241 ±13 153,4 ±13,4 170 ±27

2,23±0,06 1,9±0,16 4,52 ±0,32

251,3 ±21,7

223±80,0

2,30±0,04 1,77 ±0,18 4,16 ±0,08

197,2 ±23,1

172,9 ± 45,1

Уремический перикардит — хорошо известное осложнение хро-ической уремии. Возникновение этого осложнения всегда счита-ось прогностически неблагоприятным. Причины уремического пе-икардита многообразны, а само оно является проявлением поли-фозита, который сопровождает, как правило, симптомокомплекс ыраженной уремии. Возникновение перикардита является неред-им осложнением, т. к. в силу отсутствия диспансеризации нередко эльные поступают с выраженными уремическими осложнениями, дним из которых можно считать и перикардит. Наиболее часто эемический перикардит встречается в первые три месяца после зчала проведения гемодиализа (72%). В последующем частота ого осложнения резко падает в связи с частичным обратным швитием уремии. В отдаленном периоде уремический перикардит

имеет связь с нарушением диализной программы, септическими осложнениями, сопровождающимися выраженным катаболизмом. Иными словами, уремический перикардит, развивающийся спустя несколько месяцев после начала проведения гемодиализа можно отнести за счет неадекватного гемодиализа. Диагностика выпот-ного перикардита, требующего при развитии тампонады оперативного вмешательства, относительно проста и при ежедневном физи-кальном контроле и известном навыке не требует каких-либо специальных исследований. В затруднительных случаях ситуацию облегчает динамическое ультразвуковое исследование, способное документировать трансформацию сухого перикардита р выпотную форму, а также позволяющее следить за уменьшением' или увеличением объема выпота.

Первоначально дренирование перикарда выполнялось нами через торакотомнын разрез (24 операции), однако тяжелое исходное состояние больного и большая по объему операция в лучшем случае приводила к длительной реабилитации таких больных. 7 больных (29%) после такой операции умерли в ближайшем послеоперационном периоде. В последующем мы стали применять фе-нестрацшо перикарда, выполняемую после предварительного удаления мечевидного отростка. Подобная операция может быть выполнена под местной анестезией, она не является полостной и тем не менее достигает тех же результатов, что и дренирование перикарда через торакотомный разрез. В тех же случаях, когда во время фе-нестрации обнаруживается резко утолщенный перикард, покрытый слоями организованного фибрина, спайки с миокардом, клиническая картина расценивается нами как подострый перикардит и больной оперируется повторно — через 5—7 дней. Во время этой операции производится торакотомия с целью удаления максимально возможной части перикарда. Результаты разнообразных вмешательств при хирургических формах уремического перикардита представлены в табл. А1? 3.

На основании полученных послеоперационных результатов можно сделать вывод, что активная тактика в отношении больных с уремическим перикардитом оправдана. Как правило, у большинства больных этой группы наблюдается быстрая реабилитация, при которой возможно говорить о последующем шаге в отношении этих больных — трансплантации почки.

Раневые осложнения, возникающие после трансплантации почки в зависимости от их распространенности могут поставить под сомнение не только судьбу трансплантата, но и привести к смертельному исходу. Развитие таких осложнений связано как с качеством донорской почки, так и с состоянием самого реципиента, пред шествующим трансплантации. Так, у значительной части больны> нередко предоперационные гипопротеинемия, гипогаммаглобули немия, повсеместно имеет место резко выраженная анемия, на-8

рушения функции тромбоцитов и лейкоцитов, ряд расстройств иммунологического плана. Все это создает предпосылки для замедления репаратнвных процессов, нередко способствует развнти'о геморрагических осложнений со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Таблица № 3. Результаты оперативных вмешательств после различных операций и манипуляций при хирургических формах уремического перикардита.

Название операции

Смертность

Количе-

ство операций Во время После опе-

операции рации

Реабилитация

Перевод на гемодиализ

Выполнение трансплантации

Перикардио-центез Перикардио-стомия плановая экстренная Псрикардэк-томня частичная субтотальная

13

5

49

31 4

ИТОГО: 102 (100)

3 (23,0)

0 (0,0) 4 (8,1)

7 (22,5)

1 (25) 15 (14,1)

О (0,0)

0 (0,0) 2 (4,08)

1 (3,2)

0 (0,0) 3 (2,9)

3 (23,0)

1 (25,0) 12 (24,4)

13 (41,9)

2 (50,0) 31 (30,3)

10 (76,9)

4 (80,0) 31 (63,2)

10 (32,5)

1 (25,0) 56 (54,9)

Раневая инфекция после трансплантации почки представляет собой нередкое явление и сопровождает эту операцию на протяжении всего исследуемого периода. Структура раневой инфекции представлена в табл. № 4.

Таблица № 4. Распределение раневых осложнений по группам операций.

Группа операции Количество операций Количество больных Г. Д. И. Количество осложнений и их частота Г. Д. И.

I 230 195 (0,4565) Pi =0,4031 Р2 = 0,5107 105 (0,5385) Р, = 0,4797 Р2 = 0,3962

II 232 214 (0,3578) Р, = 0,3080 Р2 = 0,4108 83 (0,3879) Р1 = 0,3348 Р2 = 0,4436

Ш 247 234 (0,7871) Р, = 0,2446 Р2 = 0,3369 71 (0,3034) Р, = 0,2565 Р2 = 0,3548

IV 274 244 (0,1642) Р, = 0,1308 Р3 = 2042 45 (0,1844) Pi = 0,1472 Р2= 0,2286

Итого: 983 887 (0,3093) Р, = 0,2856 Р2 = 0,3310 304 (0,3427) Р, = 0,3171 Р2=0,369»

Нами произведено исследование влияния разнообразных до- н послеоперационных факторов риска на частоту развития раневой инфекции. В результате было обнаружено, что среди первых достоверное влияние па развитие раневой инфекции оказывает гипо-протеинемия, гипогаммаглобулинемия, эпизоды септицемии, возникающие в процессе проведения гемодиализа, истинная потеря веса до операции, превышающая 15 кг, группа больных с ожирением.

Из числа послеоперационных факторов следует указать на отрицательную зависимость начальных доз стероидов в дозе 2 мг/кг по сравнению с меньшими дозами, использование больших доз внутривенных стероидов (более 10 г па курс) во время купирования отторжения, развитие стероидного диабета. По понятным причинам к факторам риска следует отнести ревизии трансплантата, в особенности по поводу возникновения мочевых свищей.

Наиболее опасным является инфицирование забрюшинного пространства. При этом в раневой процесс вовлекается сам трансплантат, а также его сосуды и мочеточник. Это обстоятельство может привести к арозин магистральных сосудов, сепсису и септи-копиемии (табл. № 5).

'1 а б л и ц а № 5. Исходы глубокого нагноения после трансплантации почки.

Характеристика инфицирования

Коли-

Количество осложнении чество удаленных трансплантатов Сепсис 11 его частота Септико-пиемия Арозия магистральных сосудов

Летальность

Локальное 1 2

3

Распространенное

4

5

ИТОГО:

(0,217) (0,667) (0,179)

4 (1,000) 4 (1,000)

72 (0,306)

4 4

22

3 (0,130) 1 2 (0,667) 0 5 (0,128) 1

(0,043) (0,000) (0,026)

4 (1,000) 2 (0,500) 4 (1,000) 1 (0,250)

18 (0,250) 5 (0,069)

9 (0,391) 1 (0,333) 16 (0,410)

(0,250) (0,500)

2 (0,087) 1 (0,330) 5 (0,128)

3 (0,750) 3 (0,750)

29 (0,403) 14 (0,194)

Исходы подобных осложнений труднопредсказуемы. При этом возникает группа больных, требующих длительное время самой интенсивной терапии, ежедневного гемодиализа, инфузий белка, крови. Реабилитация такого больного может затянуться на многие месяцы. Нередко после завершения септического процесса больной настолько дистрофируется, что вопрос о повторной операции вообще не может быть решен положительно. Тщательное соблюдение правил асептики на всех этапах подготовки и проведе-

пия трансплантации — от момента изъятия почек до проведения трансплантации, а также во время удаления почки по различным причинам, своевременное прекращение иммунодепрессии в случае ее неэффективности или появления клинической картины сепсиса, своевременный перевод больного па гемодиализ и постановка вопроса о повторной трансплантации приводит к снижению осложнений подобного рода и к улучшению результатов самой трансплантации.

Урологические осложнения остаются до сего времени нередкой причиной удаления почки, частота которых по данным литературы колеблется от 1 до 30%. Среди них свищи мочеточника п мочевого пузыря являются наиболее тяжелыми, требующими у большинства больных тяжелых реконструктивных операций (таблица № 6).

Таблица № 6. Урологические осложнения после трансплантации почки.

Группы осложнении

Количество осложнении |

Процентное отношение к числу операций

I. Осложнения со стороны мочеточника

1. Интраоперационные:

а) связанные с дефектным изъятием

б) экстравазация мочи

в) кровотечение

2. Урологические осложнения ближайшего послеоперационного периода:

а) некроз мочеточника

б) окклюзия мочеточника

II. Осложнения со стороны мочевого пузыря

1. связанные с атрофией мышечного слоя

2. несостоятельность уретероцистоанасгомоза

III. Тампонада мочевого пузыря IV. Образование лимфатической кисты забрюшинного пространства

28 22 14

33 7

18 19 10

70

2,8 2,2 1,4

0,7

1,9 1,02

7,1

Диагностика мочевых свищей не представляет трудностей. Вопрос об оперативной тактике при этих осложнениях следует решать индивидуально. Так, если околопузырное пространство инфицировано, а также если имеет место высокий дефект мочеточника, в качестве первого этапа производится дренирование около-¡узырного пространства по Буяльскому. После заживления раны производится восстановление пассажа мочи — повторное создание ретероцисто- или уретероуретероанастомоза. Последнее время нами гроизводится перкутанное отведение мочи. Эта мера позволяет избавить больного от травматических и нередко малоэффективных шераций. Суть процедуры заключается в проведении антеградной

[иелографии, определения места дефекта мочеточника, который ши-

нируется. При недостаточности этой меры перкутанно создает« нефростома. Манипуляция может быть дополнена окклюзией моче точника зондом Грюнцига. Все эти меры способствуют быстрому заживлению раны, ликвидации септического очага и репарацш области дефекта мочеточника. Используя перкутанное дренирование лоханки при свищах мочеточника нам удалось сохранить 100% трансплантатов, что значительно превышает прежние результаты, т.е. когда после больших восстановительных операций положительный результат был достигнут лишь у 25—50% больных

Окклюзия мочеточника вызывается в основном техническими причинами. Наиболее частым местом обструкции является моче-точниково-пузырный сегмент. Причинами этого осложнения являет ся стеноз пузырно-мочеточникового соустья, фиброз в этой облает! лимфатическая киста в забрюшинном пространстве. Подобное осложнение встретилось у 7 больных (0,7%). Единственным методом лечения акклюзии является резецирование части мочеточникг в области стеноза с последующим восстановлением пассажем мочи В отдаленном послеоперационном периоде окклюзия мочеточннкг представляет собой редкое осложнение (3 больных).

Осложнения со стороны мочевого пузыря представлены его свищами и тампонадой. Первые связаны с атрофией стенки мочевого пузыря (30%), а также с самой методикой уретероцистонео-стомии, применяемой при трансплантации почки. Лечение свище? такого типа заключается в дренировании пузыря через уретру, создание эпицистостомы или дренировании забрюшинпого пространства по Буяльскому.

Тампонада мочевого пузыря встретилась у 10 больных (1,01%) У 5 из них уретероцистоанастомоз был выполнен по Мебель-Шумакову и у 5 на 40 операций (12,5%) по собственной методике Последняя группа осложнений связана с периодом разработки и освоения новой методики уретероцистоанастомоза. В настоящее время подобное осложнение (томпонада) больше не встречается

Нередким осложнением отдаленного послеоперационного периода является образование лимфатической кисты, размеры которой могут колебаться от нескольких сантиметров до гигантских. На 983 трансплантации лимфатическая киста была зарегистрирована V 70 больных (7,12%). Из них 35 больных было оперировано.

Часто от большой лимфатической кисты страдает трансплантат. Наиболее опасно сдавление мочеточника, что приводит к развитию гидронефроза. Оперативное лечение кист заключается в дренировании их в брюшную полость. После операции, как правило, всс симптомы, сопровождающие обычно кисту-отек конечности, лнмфо-стаз, гидронефроз — быстро подвергались обратному развитию.

Разрывы трансплантата связываются обычно с такими факторами, как ишемические повреждения трансплантата, нарушений лимфообращения в трансплантате, иммунологические поражения,

вызываемые реакцией .отторжения. Частота этого осложнения колеблется от 0,5 до 8—10%. По данным литературы смертность от этого осложнения достигает 10%, а потеря трансплантата имеет место у 70—75% больных.

Разрыв трансплантата обычно развивается остро. Клиника в основном обусловливается величиной разрыва и, следовательно, объемом кровопотери. На нашем материале разрывы встретились у 103 больных, что составляет 10,4%. Следует отметить, что в последние годы разрывы наблюдаются значительно реже. Наибольшее их число — 75 произошло до 1983 г. Объясняется это, по-видимому, изменением иммунодепрессии) работа с циклоспорином), возможно с изменением сроков консервации в сторону их уменьшения, ужесточением критериев при решении вопроса об использовании того или иного донора.

При попытке выявить зависимость частоты разрывов от данных тканевого типирования какой-либо связи между этими двумя показателями не было определено. Выявляется отчетливая зависимость частоты разрывов от начальной функции трансплантата (табл. № 7).

Т а б л и ц а „V» 7. Влияние начальной функции трансплантата на частоту их разрывов.

Начальная функция Количест- Количество разрывов и их частота Г. Д. И.

трансплантата во операций

Анурия 107 31 (0,157) Pi = 0,l 19

Р2 = 0,205

Олигурия 234 ЗУ (0,167) Р, = 0,130

Р2=0,210

Полиурия:

а) с самостоятельным

восстановлением

функции 90 3 (0,033) Р, = 0,013

Р2 = 0,080

б) с применением

гемодиализа 31 9 (0,290) Р, = 0,178

Р2= 0,437

Нормурия 431 21 (0,049) Р, = 0,034

Р2 = 0,069

ИТОГО: 983 103 (0,110) Р, = 0,094

Р2=0,128

Так, если таковая изначально отсутствует или резко снижена, а больному в послеоперационном периоде проводится гемодиализ, частота разрывов в этой группе составляет 30% от их общего числа, нежели в группе, где восстановление фупкцнн произошло самостоятельно (2,8%), т. е. без применения гемодиализа, что свидетельствует лишний раз о главенствующей среди причин разрывов ишемических расстройств.

Вопрос об оперативной тактике при разрывах решался каждый раз индивидуально. Так, если разрыв больших размеров, консервативные мероприятия, направленные на сохранение трансплантата оказываются неэффективными, а трансплантат функционирует, показана операция, во время которой производятся попытки сохранить трансплантат. Как правило, участки поврежденной паренхимы ушивались. При больших разрывах, а также при рецидивных разрывах, при отсутствии функции трансплантата предпочтительнее произвести его удаление. Последнее время нами отдается предпочтение консервативной методике ведения больных с разрывами. При этом у подавляющего числа больных проведение комплекса мер, включающих в себя гемостатическую терапию использование больших доз стероидов, гипотензивных, инфузий крови и белковых препаратов позволяет добиться стабилизации состояния в связи с прекращением активного кровотечения и формированием гематомы, которая в комплексе с приведенными выше мерами выполняет гемостатическую функцию в силу компрессии места разрыва. Через несколько дней после разрыва гематома может быть удалена в плановом порядке или же в случае ее небольших размеров оставлена на месте (табл. № 8).

Т а б л и ц а Л1> 8. Виды предпринимаемых вмешательств по поводу разрывов трансплантантов и их результаты.

Виды оперативного вмешательства

Число разрывов

Число сохраненных трансплантатов и их частота

Г. Д. И.

Число удаленных трансплантатов и их частота

Г. Д. И.

1. Ушивание мест разрывов

2. Заклеивание мест разрывов с ушиванием

3.

24 (23,3%) 12 (0,500)

21 (20,3%) 10 (0,476)

Консервативная терапия с отсроченным удалением гематомы

Удаление трансплантата

28 (27,1%) 24 (0,857)

30 (29,1 %) 0 (0,000)

Р1 = 0,341 Р2 = 0,659

Р, = 0,310 Р2 = 0,647

Р| = 0,717

Р2=0,938

Р1 = 0,000 Р2 = 0,083

12 (0,500)

11 (0,496)

4 (0,154)

О (0,000)

Р, = 0,199 Р2 = 0,501

Р, = 0,192

Р2 = 0,513

Р, = 0,560 Р2 = 0,831

Р, = 0,000 Р2=0,083

4

Применяя подобную тактику нам удалось сохранить гораздо большее число трансплантатов — до 80%, нежели чем при старой, активной хирургической тактике.

ВЫВОДЫ

1. Первичная радиоцефальная фистула является доступом к сосудам, приближающимся по большинству параметров к «идеальному». При поступлении больного на диализ в отношении к доступам следует придерживаться определенной тактики, заключающейся в строго последовательном использовании для этой цели сосудов конечности.

2. Из альтернативных доступов к сосудам наименьшим числом осложнений и наибольшими сроками функционирования обладает артерио-вепозная фистула из аутовенозного трансплантата.

3. Наиболее информативным методом диагностики различных форм почечной остеодистрофии является рентгенологическое исследование костной системы. Между такими биохимическими показателями, как паратгормон и щелочная фосфатаза и выраженностью резорбтивных процессов, свойственных вторичному гииерпаратиреозу, отмечается прямая связь

4. Наилучшие результаты при хирургическом лечении вторичного гниериаратиреоза является тотальная паратироидэктомия с ау-тотрапеплантацней фрагментов паращитовидной железы. При

этом достигается наиболее полная реверсия клинических, биохимических и рептгепологческих проявлений фиброзного остеита.

5. Операцией выбора при выпотном перикардите является фенес-трация перикарда, выполняемая под местной анестезией или нейролептаналгезией. Фенестрацня перикарда сопровождается минимальной смертностью п быстрейшей реабилитацией боль-пых.

(■>. Строгое соблюдение асептики на всех этапах подготовки и проведения трансплантации, учет влияния до- и послеоперационных факторов риска на частоту развития септических осложнений, отход от применения больших доз стероидов, а также своевременное удаление неполноценно функционирующего трансплантата способствует снижению частоты послеоперационного сепсиса (с 9,1 до 3,2%) и смертности от септических осложнений (с 8,2 до 4,3%).

7. Перкутанная пефростомия, применяется при свищах мочеточника, является малотравматнчной и эффективной процедурой, позволяющей сохранить 100% трансплантатов с этим осложнением. 3. Разработанный новый способ уретероцистостомии сопровождается минимальной операционной травмой мочевого пузыря и мочеточника и сводит тем самым до минимума вероятность возникновения свищей мочевой системы.

9. При разрывах трансплантата в тех случаях, когда отсутствует угроза геморрагического шока, консервативная тактика, заключающаяся в отсроченном оперативном вмешательстве пли даже отказ от него, позволяет сохранить до 80% трансплантатов с разрывами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к У больных, выявленных в состоянии субуремии целесообразно формирование простейшего доступа к сосудам-радиоцефальной фистулы, т. е. доступа, с которым связано минимальное число осложнений. Если промедление с началом гемодиализа невозможно, наилучшим вариантом является формирование шунта па голени, вслед за чем спустя короткий промежуток времени необходимо создание простейшего долгосрочного доступа—радио-цефалыюй фистулы. В случае невозможности формирования первичной фистулы из альтернативных доступов предпочтение следует отдать фистуле из аутовенозного трансплантата или из политетрафлюороэтиленового протеза.

2. Рентгенологическое исследование костной системы потенциальных реципиентов необходимо производить в обязательном порядке совместно с определением уровня щелочной фосфатазы и неретгормона. В случае определения в какой-либо части скелета резорбтивных процессов, оссификатов в различных органах и тканях и других рентгенологических признаках, характерных для вторичного гиперпаратиреоза, необходима постановка вопроса об оперативном вмешательстве — тотальной паратироидэк-томин с аутотрансплантацией фрагментов паращитовидной железы. Максимально возможное удаление гипертрофированной ткани перещитовидпых желез способствует быстрой реверсии клинических, биохимических и рентгенологических признаков вторичного гиперпаратиреоза.

3. При развитии у больного сухого перикардита необходим тщательный контроль—физикальный, ультразвуковой или рентгенологический—за его дальнейшим течением. При прогрессировном увеличении объема выпота, примерный объем которого лучше всего определяется при ультразвуковом исследовании, вопрос об оперативном вмешательстве решается положительно либо при наростанип клиники сердечной недостаточности, либо при появлении определяемого при ультразвуковом исследовании «переднего» выпота.

4. Наименьшая по объему операция — фенестрация перикарда — достигает тех же результатов, что и перикардэктомия. При обнаружении во время фенестрации элементов констрпктивного перикардита — организующегося фибрина, рыхлых сращений между перикардом и миокардом, резко утолщенного перикарда

или изолированных камер — необходима дополнительная операция — субтотальная перикардэктомия.

5. При инфицировании забрюшипного пространства развитие сепсиса делает практически невозможным дальнейшее проведение иммунодепрессивной терапии. Своевременное и адекватное дренирование раны, назначение антибактериальных препаратов, дезиптоксикациопной терапии, ипфузии белковых препаратов в сочетании с редуцированной иммунодепрессиен при отсутствии сепсиса создает предпосылки для сохранения трансплантата.

6. Сохранение кровоснабжения мочеточника в процессе изъятия н трансплантации почки является наилучшей гарантией от образования его свищей. В случае же развития последних целыо первоначального вмешательства является полное отведение мочи из раны. Наилучшим способом для этого является перкутап-пая пефростомия.

7. Применение новой модификации уретероцистонеостомпи с условием тщательного гемостаза культи мочеточника гарантирует больного от развития свищей мочеточника и мочевого пузыря.

8. Отказ от ревизии при разрывах трансплантата у тех больных, у которых удастся остановить кровотечение более эффективен, нежели применение активной тактики — повторного вмешательства па трансплантате. Вопрос об удалении гематомы необходимо решать через несколько дней в индивидуальном порядке.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальные и клинические вопросы консервации органов. Материалы VII научной сессии ВНИИКиЭХ МЗ СССР «Реконструктивная хирургия и трансплантация органов». Москва, 1973, с. 48—50. Соавт.: В. И. Шумаков, Е. Ш. Штенгольд, H.A. Онищенко, В. А. Зубарев, А. Е. Куваев.

2. Туберкулез у больных после пересадки почки. Материалы Ивановского мед. института «Экспериментальная и клиническая оценка эффективности хирургических методов профилактики и лечения почечной недостаточности». Иваново, 1974, с. 52—56. Соавт.: В. И. Шумаков, Н. Ф. Поряднп, Л. А. Зейдлиц, Э. Р. Левицкий, Т. Н. Невзорова.

3. Влияние фармакологической подготовки донора на функцию пересаженной почки. Материалы Ивановского мед. института «Экспериментальная и клиническая оценка эффективности хирургических методов профилактики и лечения почечной недостаточности. Иваново. 1974, с. 42—47. Соав.: В. И. Шумаков, Е. Ш. Штенгольд, Л. А. Зейдлиц.

4. Расходные характеристики изолированных трупных почек в зависимости от условий атонального периода доноров. «Кровообращение» (Академия наук Арм. ССР), VII, 16, 1974. С.: 68—72. Соавт.: Е. Ш. Штенгольд, Н. А. Онищенко.

5. Результаты повторных пересадок почек. Научные труды ИТОиТ, «Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов», Москва, 1975, е.: 28—39.

5 Безперфузионный метод консервации почек в клинике с помощью специального раствора. Хирургия, 1974, Л"? 9, 114—117. Соавт.: В. И. Шумаков, Э. Р. Левицкий, Е. Ш. Штенгольд, А. И. Крылова.

7. Наш опыт внутривенной пульсовой кортикостероидной терапии криза отторжения почечного трансплантата. Материалы III Республиканского симпозиума. «Иммунодепрессип при аллотрансплантации», выпуск III, Ташкент, 1975, е.: 54—58; соавт.: В. И. Шумаков. Э. Р. Левицкий, Н. Ф. Порядин, Л. А. Зей-длиц. В. И. Слепцов.

8. Клинический анализ и пути улучшения результатов трансплантации почки. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 1975.

9 Клинический анализ и пути улучшения результатов трансплантации почки. Диссертация па соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1975, 155 с.

10. Первый опыт использования длительно консервированных венозных алло-трансплантатов для артерио-венозных фистул у больных с ХПН. Научные труды ИОиТ «Трансплантация и искусственные органы». Москва, 1975, С.: 201—210. Соавт.: Э.Р. Левицкий, Л. А. Зейдлиц. Н. Ф. Порядин, В. И. Слепцов.

11. Гамма-облучение почечного трансплантата в комплексном лечении криза отторжения. Медицинская радиология, 1976, № 3, е.: 22—25. Соавт.: В. И. Шумаков, Ф. М. Лясс, А. М. Локшин, Э.Р. Левицкий.

12. Анализ желудочно-кишечных осложнений до и после пересадки почки. Труды МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского «Актуальные вопросы нефрологии», том. X, Москва, 1976, е.: 148—153. Соавт.: В. И. Шумаков. Э.Р. Левицкий Н. Ф. Порядин, Л. А. Зейдлиц.

13. К вопросу о показаниях к удалению почечных трансплантатов. Труды МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского «Актуальные вопросы нефрологии», том X, Москва, 1976, е.: 153—158. Соавт.: В. И. Шумаков, Э. Р. Левицкий, А. Д. Сутыко, Л. А. Зейдлиц, Н. Ф. Порядин.

14. Вопросы терапии у детей при ХПН с врожденными и наследственными нефропатиями. Материалы III пленума Всесоюзного научного общества нефрологов. Баку, 1976. С.: 21—22. Соавт.: Л. Б. Ильин.

15. Хирургические асппсты сосудистой пластики при пересадке трупной почки. Материалы научной конференции молодых медиков Грузии, Тбилиси, 1976. С.: 117—118. Соавт.: Л. А. Зейдлиц, Г. О. Нишнианидзе.

16. Аррозивные кровотечения из подвздошных сосудов у больных после пересадки почки. Материалы VII Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. Ростов (Дон, 1976, С. 30—31. Соавт.: В. И. Слепцов. Г. О. Нишнианидзе.

17. Хирургическая тактика и варианты сосудистых артерио-венозных фистул для целей программного гемодиализа. Материалы научной конференции молодых медиков Грузии. Тбилиси, 1976, С. 96—98. Соавт.: Л. А. Зейдлиц, Г. О. Нишнианидзе.

18. Первый опыт использования длительно консервированных аллотранспланта-тов для артерио-венозных фистул у больных с ХПН. Научные труды ИТОиТ «Трансплантация почки и искусственные органы». Москва, 1976, с. 201—204. Соавт.: Э. Р. Левицкий, Л. А. Зейдлиц, Н. Ф. Порядин, В. И. Слепцов.

19. Зависимость гнойных осложнений при пересадке трупной почки от тяжести состояния в дооперационном периоде. «Иммунодепрессия при аллотрансплантации», Ташкент. 1977, с. 85—87. Соавт.: Б. Л. Фридман, В. И. Слепцов.

20. Исследование специфичной активности тимус—зависимых лимфоцитов в клинике аллотрансплантации органов. Проблемы гематологии и переливания крови, As 9, 1977. С. 25—30. Соавт.: Л. П. Алексеев, Э. Р. ¡Левицкий, Н. Ф. Порядин, Л. А. Зейдлиц, Л. В. Алексеев, О. М. Саркисян, А. И. Полунин.

21. Предварительные данные о применении нового иммунодепрессанта батриде-на у больных после трансплантации трупной почки. «Вопросы трансплантологии и искусственных органов», Москва, 1977. с. 31—34. Соавт.: Е. Д. Ло-

баиова, А. В. Барабаш, Н. Ф. Порядин, Б. С. Лазарев, С. В. Зверев, Л. В. Пляскина.

22. Пересадка трупной почки в клинике. Научный отчет по проблеме «Пересадка почки», Москва, 1977, 186 е., соавт.: Н. Ф. Порядин, В. И. Слепцов.

23. Клинический и иммунологический статус больных при трансплантации трупной почки, особенности иммунодепрессии, осложнения. «Программный гемо-диад и трансплантация почки», Рига, 1978, 34—43, соавт.: Э. Р. Левицкий, Б. Л. Фридман, Н. Ф. Порядин.

24. Начальная функция пересаженной почки и особенности течения острой почечной недостаточности трансплантата. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс, 1978, с. 53— 54, соавт.: Н. Ф. Порядин, В. Ф. Каменев, В. И. Родионов.

25. Пересадка левой доли печени в клинике. «Трансплантация органов в клинике и эксперименте и искусственные органы». Москва, 1978, с. 73—79. Со-аЪт.: В. И. Шумаков, Э. И. Гальперин.

26. Кинетика и термодинамика тепловой инактивации трионин-серин-дегидратазы печени человека. Биохимия, т. 43, вып. 2, 1978, с. 2027—2032. Соавт.: М. А. Акопов, Э. С. Коган, Т. Т. Березов.

27. Обнаружение и свойства трионин-серин-дегидрогеназы печени человека. Биохимия, т. 43, вып. 10, 1978, с. 1860—1872. Соавт.: М. А. Акопов, Э. С. Коган, Т. Т. Березов.

.°8. Разрыв трансплантированной почки. Труды Медицинской академии, том XIX, «Медицина и физкультура», 1978. София, с. 103—405, соавт.: В. И. Шумаков, Э. Р. Левицкий, Н. Ф. Порядин.

29. Пересадка трупной почки больным с хроническим пиелонефритом, поликис-тозом почек и различными аномалиями мочевыводящнх путей. «Хронический пиелонефрит», Челябинск, 1977, с. 94—96. Соавт.: В. И. Шумаков, Э. Р. Левицкий, Л. А. Зейдлиц, Н. Ф. Порядин.

30. Иммунодепрессивная терапия лри пересадке трупной почки. Материалы Всесоюзного симпозиума «Иммуносупрессия при аллотрансплантации», Ташкент. 1977, с. 34—37, соавт.: В. И. Шумаков, Н. Ф. Порядин.

31. Роль гемостаза в патогенезе острого отторжения трансплантации почки. Советская медицина, № 11, 1977, с. 10—18, соавт.: В. И. Шумаков, А. К. Че-пуров, Э. Р. Левицкий, Н. Ф. Порядин.

32. О хроническом отторжении почечных трансплантатов. Труды НИИТиИО. «Вопросы трансплантации и искусственных органов», Москва, 1977. с. 16— 19. Соавт.: М. Я. Ратнер, Н. А. Томилина, Э. Р. Левицкий, Л. А. Зейдлиц.

33. Особенности уремических перикардитов у больных, леченных гемодиализом и трансплантацией почки. «Трансплантация органов в клинике и эксперименте и искусственных органов», Москва, 1978, с. 24—26. Соавт.: 10. В. Анохина, С. Г." Диденко, Б. Л. Фридман, Н. Ф. Порядин, В. И. Слепцов.

34. Значение уремического пневмонита в патогенезе пневмонии после трансплантации почки. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс, 1978, с. 5—7, соавт.: С. Г. Диденко, Н. Ф. Порядин.

35. Разрыв почечного трансплантата в практике неотложных состояний при пе-: ресадке трупной почки. Труды НИИТиИО «Актуальные проблемы хирургии». Москва, 1977, 5—7, соавт.: Н. Ф. Порядин, В. И. Слепцов, В. И. Родионов, Г. О. Нишнианидзе.

36. Использование реакции клеточно-опосредованного лимфолиза в клинике трансплантации почки. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки». Вильнюс, 1978, 96—98. Соавт.: Л. П. Алексеев, Э. Р. Левицкий, Л. В. Алексеева, Н. Ф. Порядин, С. Я. Сухоцкий.

17. Артерио-венозные фистулы из трупных венозных трансплантатов из человеческих вен. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс. 1978, с. 18—19. Соавт.: Э. Р. Левицкий, В. И. Родионов, В. И. Слепцов.

38. Частичная перикардэктомия как метод лечения тампонады сердца у больных, находящихся на программном гемодиализе. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс, 1978, с. 23—24. Соавт.: В. И. Шумаков, Э. Р.. Левицкий, Б. Л. Фридман, С. Г. Ди-денко.

39. Трансплантация почек с множественными сосудами. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс, 1978, с. 37—38. Соавт.: В. И. Шумаков.

40. Сепсис у реципиентов с почечными трансплантатами. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс. 1978, с. 66—67. Соавт.: Э. Р. Левицкий, В. И. Слепцов, В. И. Родионов.

41. Разрыв трупного почечного трансплантата, клинико-морфологический анализ, раскрывающий причины и механизмы спонтанных разрывов. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки «Трансплантация почки», Вильнюс, 1978, с. 73—74, соавт.: Э. Р. Левицкий, А. Е. Иванов.

42. Клинические, рентгенологические и биохимические особенности остеодист-рофии после трансплантации трупной почки. «Трансплантация почки», Москва, 1981, с. 10—12. Соавт.: О. Н. Варламова, И. П. Ермакова.

43. Опыт работы Всесоюзного центра заготовки трупных почек в свете прогноза и перспектив развития проблемы. «Трансплантация и искусственные органы», Москва, 1981, с. 98—102, соавт.: Ч. С. Гусейнов.

44. Нефрэктомия при аллотрансплантации трупной почки. «Вопросы трансплантации и искусственных органов», Москва, 1981. с. 21—23.

45. Анализ выживаемости почечных трансплантатов по результатам пересадок Всесоюзного центра консервирования и типирования органов и тканей. «Трансплантация органов и тканей», Москва, 1982, с. 3—5. Совет.: А. Г. Долбин.

46. Хирургическое лечение стеноза артерии пересаженной почки». Трансплантация органов и тканей», Москва, 1982, с. 14—16, соавт.: О. В. Осипова.

47. Нефрэктономия трансплантата. «Трансплантация органов и тканей», Москва, 1982, с. 11—13. Соавт.: Э. Р. Левицкий, В. И. Слепцов, С. И. Наумцева.

48. Эхокардиография как метод диагностики уремических перикардитов. «Трансплантация органов и тканей», Москва, 1982, с. 38—40, соавт.: С. У. Элиаш-вили.

49. К вопросу о хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности. Материалы Республиканской конференции эндокринологов Эстонии, Тарту, 1984, с. 153—154, соавт.: А. П. Калинин. И. А. Иванов.

50. Паратироидэктомия как метод подготовки больных с ХПН к трансплантации почки. Материалы III Всесоюзной научной конференции «Кровообращение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях». Ереван, 1984, с. 464—465. Соавт.: И. А. Иванов, Е. О. Щербакова, В. П. Суслов, В. Т. Новичков.

51. Хирургические методы подготовки больных с ХПН к трансплантации почки. Материалы III Всесоюзной научной конференции «Кровообращение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях». Ереван, 1984, с. 471—472. Соавт.: В. Л. Черняков, И. А. Иванов, Е. О. Щербакова,

A. М. Шустер, В. В. Кирхман.

52. Диагностика и лечение разрыва почечных трансплантатов. Материалы III Всесоюзного симпозиума трансплантологов. Рига, 1984, с. 37—39. Соавт.: И. А. Иванцов, Е. О. Щербакова, Л. П. Иванцова.

53. К проблеме сосудистого доступа у больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Материалы III Всесоюзного симпозиума трансплантологов. Рига, 1984. С. 39—40. Соавт.: А. С. Сокольский, Я. Г. Мойсюк.

54. Ждем помощи психологов. Психология, N? 4, 1984, с. 28—29. Соавт.:

B. В. Кирхман.

55. Плазмаферез в лечении криза отторжения пересаженной почки. Материалы X Всесоюзной конференции по трансплантации органов. «Трансплантация

органов», Киев, 1985, с. 95—96. еоавт.: В. Л. Черняков, Е. О. Щербакова, В. А. Щербаков.

56. Исследование фракционной экскреции натрия после трансплантации почки. Материалы VII Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена. Чернигов, 1985, с. 231—232, соавт.: Е. О. Щербакова, В. Л. Черняков, А. М. Шустер, А. С. Сокольский, И. А. Иванов.

57. Опыт хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза. Материалы X Всесоюзной конференции по трансплантации органов «Трансплантация органов», Киев, 1985, с. 44—45, соавт.: Т. В. Лосева, В. Т. Новичков.

58. Проточный метод ультрафиолетового облучения крови больных в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений при почечной недостаточности. Советская медицина, № 3, 1986, с. 37—42, соавт. А. М. Сазонов, В. Л. Черняков, В. А. Щербаков, О. Н. Ветчинникова.

59. Факторы риска и результаты трансплантации почки. Терапевтический архив, № 8, 1986, с. 87—89, соавт.: Е. О. Щербакова. И. А. Иванов.

60. Факторы риска и результаты трансплантации почки. Терапевтический архив. 1986, 8, 87—89.

61. Опыт хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности. Материалы XXXI Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986, с. 266—267. Соавт.: И. А. Иванов. Е. О. Щербакова.

(;2. Гемоднафильтрация в комплексном лечении хронической уремии. Материалы III Всесоюзного съезда нефрологов, том 2, 19. Киев, 1986, с. 170—171. Соавт.: В. В. Кирхман, В. Л. Черняков, А. М. Шустер.

63. Особенности течения сепсиса у больных терминальной хронической почечной недостаточностью. Советская медицина № 3, 1987, с. 92—95, соавт.: В. Л. Черняков, О. Н. Ветчинникова, А. Ф. Астахов.

'•4. Электромиографические критерии эффективности лечения гемодиафильтрацией больных в терминальной стадии ХПН. Урология и нефрология, № 3, 1987, 29—31. Соавт.: Т. С. Лагутина, Н. В. Морозова, В. В. Кирхман.

65. Оценка эффективности гемодиафильтрации у больных с осложненной уремией Материалы Республиканского сборника научных трудов «Актуальные вопроси экстракорпоральной детокенкации организма». Москва, 1987, 56—60. Соавт.: В. В. Кирхман.

66. Комплексная терапия сепсиса у больных терминальной хронической почечной недостаточностью. Методические рекомендации. Москва, 1987. Соавт.: В. Л. Черняков, В. А. Щербаков, О. Н. Ветчинникова.

67. Тактика ангиохирургического обеспечения больных на программном гемодиализе. Методические рекомендации. Москва, 1987. Соавт.: Я. Г. Мойсюк, И. А. Иванов, А. С. Сокольский.

68. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза. Методические рекомендации. Москва, 1987. Соавт.: И. А. Иванов, В. П. Суслов.

69. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности. Материалы Республиканского сборника «Вопросы эндокринологии». Рига, 1987, 22—23. Соавт.: И. А. Иванов.

70. Сепсис у больных терминальной хронической почечной недостаточностью, Хирургия, № 3, 1988, с. 131 — 137. Соавт.: О. Н. Ветчинникова, В. Л. Черняков.

71. Инфекционные осложнения после пересадки почки. Урология и нефрология,

1988, 5, 65—70. Соавт.: О. Н. Ветчинникова.

72. Проблемы амбулаторного лечения больных с трансплантированной почкой. Советская медицина, 1988, № 7, 61—63. Соавт.: Щербакова.