Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение осложнений при пересадке почки

< ОД

МИНИСТЕРСТВО .ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ' ; НАУЧНЫЙ^ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ.А.Н.СЫЗГАНОВА

На правах рукописи

УДК 616.61-08Э.843-06-07-08

ИСМАГИЛОВ РЕНАТ ЗАКУАНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕСАДКЕ ПОЧКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г.Алматы - 1996 г.

Работа выполнена в Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова МЗ PK

Научный консультант:

академик HAH Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии Республики Казахстан М.А.АЛИЕВ

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Российской Академии Медицинских Наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук - Ш.Ш.ЖУРАЕВ

член-корреспондент НАН РК доктор медицинских наук

профессор доктор медицинских наук профессор

Защита состоится

„ £ „

Н.И.ИЗИМБЕРГЕНОВ

Г.Н.АНДРЕЕВ

.1996 г.

Л

часов

на заседании специализированного совета Д 09.07.01 при Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова по адресу: 480004, г.Алматы, ул.Желтоксан, 62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова.

.. / ■■ iMt

Автореферат разослан " (, " ^ 19Яв г.

Ученый секретарь специализированного "совета доктор медицинских наук

В.А. ДЖАКУПОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Использование современной диагностической и лечебной аппаратуры, новых методов экстракорпоральной детоксикации, новейших лекарственных препаратов открывает большие возможности в успешном развитии клинической трансплантологии.

На сегодняшний день для исследователей в области трансплантологии основными направлениями совершенствования этой службы являются решение организационно-правовых аспектов трансплантации органов вообще и донорства органов в частности, эффективная диагностика, лечение и профилактика осложнений, возникающих до и после пересадки органов.

Наряду с научными и клиническими успехами, трансплантология поставила перед обществом принципиально новые морально-этические и правовые проблемы, новизна и необычность которых лежит в основе невиданного ранее интереса широкой общественности к событиям, происходящим в трансплантологии ( С.Л.Дземешкевич. И.В.Богоград, 1994; Б.А.Константинов с соавт., 1994; D. Price. 1993; K.Ota, 1994). В дискуссии вовлечены не только врачи, но и юристы, психологи. экономисты, философы, представители различных религий и даже вооруженных сил (P.J.Little et al.,1994).

Процесс изъятия органов, пригодных для трансплантации, требует особого и тщательного подхода, т.к. связан с проблемой определения четкой грани между жизнью и смертью. Именно поэтому трансплантология, как ни одно из других направлений медицины, требует серьезной законодательной регламентации и предъявляет повышенные требования к медицинским работникам. Особенно это стало очевидным, когда Казахстан стал суверенным государством, что потребовало в первую очередь решения праровых вопросов, т.е. быть или не быть трансплантации органов в республике. Поэтому, прежде чем продолжать научно-медицинские исследования, необходимо было провести информационный поиск в области законодательных основ трансплантологии и подвести законодательную базу для дальнейшего развития этого современного вида медицинской помощи в Казахстане.

Учитывая то обстоятельство, что в каждой стране подход к развитию службы трансплантации основывается на особенностях традиций, религии, морали и т.д., включение этого раздела в нашу работу является актуальным и необходимым, так как подобных исследований в Казахстане не проводилось.

Наряду с правовыми проблемами, важным звеном в развитии трансплантологии является решение организационных вопросов (А.С.Никоненко с соавт.,1995; В.А. Сагатович с соавт. ,1995;

В.К.Денисов. 1995). Для того, чтобы служба трансплантации оргг нов, в частности, почек, функционировала эффективно и стабильно необходимо развитие её инфраструктуры: организация и укреплена базы отделений гемодиализа, совершенствование службы заготовь органов, внедрение современных методов диагностики и лечени? особенно в области иммуносупрессивной терапии, развитие информг ционной службы учета потенциальных пациентов на пересадку и с трансплантированными органами (И.С.Ярмолинский. 1984; Г.Б.Г} ба, А.И.Сидоркин. 1995; Л.И.Винницкий,' Н.Т.Воробьева, 1995). Эт проблемы до настоящего времени в Казахстане окончательно не ре шены и требуют пристального внимания. ;

Известно, что успехи клинической трансплантологии во многс зависят от выбора правильной тактики лечения с учетом совремег ных достижений в этой области, четкого анализа возникающих ос ложнений и повышения эффективности профилактики и лечения эт1 осложнений.

На первом месте среди осложнений, значительно снижающих р< зультаты пересадки почек, стоят острые и хронические кризы о: торжения, как результат неадекватной иммуносупрессивной терапш Выбор лекарственных средств и повышение эффективности лечеш кризов отторжения - важная задача практической трансплантолог! (В.И.Шумаков с соавт.,1994; З.Р.Ьее ег а1.,1994).

Второй серьезной проблемой являются инфекционные осложнен! и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, знач! тельно ухудшающие результаты лечения больных до и после Переса, ки почки ( В. С.Колыбин,Ю. Л.Гулый, 1981; В. С.Арзуманов. С. Л.Ин< земцев, 1985; К.Б.Ко е1 а1., 1994; К.Ба1;о е1 а1., 1994). Разр; ботка и совершенствование мер профилактики и методов лечен] гнойно-септических заболеваний у больных с почечной недостато1 ностью и реципиентов почечных трансплантатов является предмет! постоянного поиска для специалистов, занимающихся вопроса] трансплантации органов.

Часто возникающие кровотечения из верхних отделов пищевар: тельного тракта значительно снижают качество подготовки больн: в терминальной стадии хронической почечной недостаточное (ТХПН) к операции и являются нередкой причиной смерти у рецип: ентов почечных трансплантатов ( В. ¡0.Клейза с соавт., 1982; К. СЮизе еХ, а1.. 1985; С.БоЬеПу, 1992; У. FгishЬerg et а1.. 1995 Так как основная роль в выявлении патологичеких процессов вер них отделов пищеварительного тракта принадлежит эндоскопическо и. особенно, морфологическому методу исследования, а именно э два аспекта диагностики поражений являются наименее изученным

то наиболее актуальными задачами являются совершенствование эндоскопической и морфологической диагностики патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН до начала лечения гемодиализом, в процессе диализной терапии и после трансплантации почки ( Ю.В.Васильев. ^1978; ^ А.В.Калинин, И.И.БагмЬг, 1985; М.А.Алиев с соавт.,1987). "

Решение всех перечисленных проблем должно быть комплексным., Выпадение из поля зрения одной из них сразу4 ухудшает результаты трансплантаций и может сделать их невыполнимыми.

Все вышеизложенное обусловливает важность и актуальность изучаемой проблемы и придает ей большую практическую значимость.

Целью настоящей работы является: улучшение результатов трансплантации почек путем совершенствования организации помощи больным с почечной недостаточностью и методов диагностики и лечения осложнений при пересадке почки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить правовые и организационные основы трансплантации органов и тканей в Казахстане.

2. Определить частоту и характер осложнений у больных уремией до и после пересадки почки, усовершенствовать тактику их диагностики, лечения и профилактики.

3. Дать клиническую, эндоскопическую и морфологическую характеристику патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки, разработать классификацию и разработать концепцию об уремической эзофа-гогастродуоденопатии.

4. Дать спектроскопическую характеристику электролитных нарушений в слизистой оболочке пищевода и желудка у больных при пересадке почки.

5. Усовершенствовать методы профилактики и лечения осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки.

6. Оценить эффективность методов диагностики, лечения и профилактики осложнений по результатам трансплантации почек.

- 6 -Научная новизна

Создана правовая база для дальнейшего развития трансплан1 дии органов и тканей в Республике Казахстан с учетом этичесю моральных, религиозных и других особенностей развития суверен! го государства.

Разработаны и внедрены законодательные акты, организов; единая служба гемодиализа и трансплантации почки в Республ! Казахстан.

Установлено, что развитие частоты и тяжести осложнений I пересадке почки зависит от применения различных вариантов им} носупрессивной терапии.

Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику мете профилактики и лечения гнойно-септических осложнений с помои обработки ран гипохлоридом натрия, ;озоном и применения мете интенсивного промывания ран с активным дрениерованием.

На основании эндоскопических исследований впервые разрас таны критерии визуальной оценки уремических поражений верх^ отделов пищеварительного тракта у больных терминальной почеч^ недостаточностью до, в процессе лечения программным гемодиализ и после пересадки почки, изучены их частота, характер и предг жена эндоскопическая классификация этих патологических проце сов.

Впервые на светооптическом и ультраструктурном уровнях да морфологическая характеристика прижизненных изменений в слизи той оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки больных уремией при динамическом наблюдении до и после пересад почки.

В процессе углубленного морфологического и спектроскопиче кого анализа определены закономерности развития патологическ процессов в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительно тракта, предложена новая концепция пато- и гистогенеза этих п ражений у больных с почечной недостаточностью до, в процессе л чения гемодиализом и после пересадки почки.

Разработана градация тяжести морфофункциональных изменен в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта п нарушениях водно-электролитного обмена. Доказана роль этих нар; шений в развитии эрозивно-язвенных поражений и синдрома Малл( ри-Вейсса.

Предложен новый способ диагностики и лечения "предсиндрома" и синдрома Маллори-Вейсса у больных с ТХПН, защищенный патентами Республики Казахстан (Н 4802) и Российской Федерации (Ы 2026617).

Разработана схема патогенетически обоснованной терапии эро-зивно-язвенных поражений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта у больных в процессе лечения гемодиализом и после трансплантации почки.

Практическая значимость

Разработанная и утвержденная законодательная база службы трансплантации почек и гемодиализа в Казахстане (впервые в среднеазиатском регионе СНГ) и решение многочисленных организационных вопросов позволяют продолжать и совершенствовать оказание специализированной медицинской помощи больным с почечной недостаточностью, а также внедрять трансплантацию других органов (печени, поджелудочной железы, сердца, легких и др).

Проведенный анализ неудачных трансплантаций и возникших осложнений позволяет направить основные усилия на профилактику и лечение наиболее тяжелых осложнений, а именно гнойно-септических заболеваний и патологических состояний желудочно-кишечного тракта.

Определены наиболее оптимальные методы диагностики, предложена эндоскопическая классификация поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки.

Полученные новые данные о патогенезе развития и характере патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у больных уремией в различные сроки лечения гемодиализом и после пересадки почки, а также рекомендуемая тактика их профилактики и лечения дают возможность прогнозировать их развитие и позволяют значительно снизить частоту летальных осложнений.

Внедрение в практику

На основании проведенной разработки правовых положений, приказов и законодательных актов в Республике Казахстан приняты статья N 23 "Трансплантация органов и Тканей"'Закона "Об охране здоровья народа в Республике Казахстан", Постановление Верховно-

го Совета РК "О внесении изменений в Закон РК "Об охране зд ровья народа в Республике Казахстан", также приказы Министерст здравоохранения РК: N 92 от 22.02.1991 г. "О мерах по дальнейш му улучшении службы трансплантации органов в Казахской ССР"; 482 от 29.11.1993 г. "О дальнейшем развитии клинической тран плантологии"; N 429 от 14.11.1994 г. "О внесении изменений и д полнений в приказ Минздрава РК от 29.11.93 г. И 482"; N 188 26. 04.1996 г."О дальнейшем развитии и совершенствовании гемоди. лизной службы и трансплантации органов и тканей в Республике К. захстан"; инструктивное письмо Минздрава РК N 5-2-32-5498 17.11.95 г. "Об обеспечении гемодиализаторами, иммуносупрессн ными препаратами, концентратами". Разработка и принятие этих д кументов направлены на создание единой службы гемодиализа трансплантации почки, с целью совершенствования трансплантац органов и тканей в Республике Казахстан.

Результаты научно-клинических исследований внедрены в пра тику отдела трансплантологии НЦХ им.А.Н. Сызганова, отделений г модиализа городской клинической больницы N7 г. Алматы, области клинической больницы г.Алматы, больницы скорой медицинской пом^ щи г.Алматы. областной клинической больницы г. Шымкента и г.Ci мипалатинска. Республиканской детской клинической больницы, ме, санчасти АО "Химпром" г.Жамбыла.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Создание правовой и законодательной базы, оптимальная орг; низация службы трансплантации и искусственных органов в Реслу лике Казахстан.

Оценка результатов пересадки почки, частоты и характе] возникающих осложнений у больных уремией на фоне применения coi ременных методов лечения гемодиализом и иммуносупрессивной тер; пи ей.

Совершенствование методов диагностики и лечения кризов о1 торжения и гнойно-септических осложнений у больных после nepi садки почки.

Эндоскопические критерии и классификация различных тиш уремической эзофагогастродуоденопатии.

Концепция пато- и гистогенеза уремической эзофагогастроду! денопатии.

Диагностика и лечение синдрома Маллори-Вейсса у больных с уремией.

Лечение патологических процессов пищеварительного тракта в сочетании с адекватной детоксикационной терапией и коррекцией водно-электролитных нарушений.

Апробация работы: Основные положения проведенных исследований доложены на XXIX Конгрессе Европейской Ассоциации по диализу и трансплантации, Париж,1992 г; на 6-м Конгрессе Европейской Ассоциации по трансплантации органов. Греция, 1993 г; на 3-м Международном Конгрессе по Циклоспорину, Испания, 1994 г; на XXXII Конгрессе Европейской Ассоциации по диализу и трансплантации, Греция, 1995 г; на 4-м Конгрессе Азиатской Ассоциации по трансплантации, Корея, 1995 г; на XI Всесоюзной конференции по пересадке органов, Киев, 1985 г; на XII Всесоюзной конференции по трансплантации органов, Львов, 1990 г; на XXII пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и V съезде хирургов Казахстана, Алма-Ата, 1990 г; на IV конференции урологов Казахстана, Алма-Ата, 1992 г; на хирургическом обществе г.Алматы и Алматинской области 1988, 1991 гг; на республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии" Кзыл-Орда, 1992 г; на научно-практической конференции НИИКиЭ хирургии, Алматы, 1993 г.; на научно-практической конференции, посвященной 125-летию Южно-Казахотанскйй областной клинической больницы. Шымкент, 1993 г.; на республиканской научно-практической конференции хирургов "Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции". Актюбинск. 1993 г; на республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Ташкент, 1994 г; на съезде трансплантологов Украины "Современные проблемы клинической и экспериментальной трансплантологии", Киев, 1995 г; на V съезде терапевтов Казахстана. Алматы, 1995 г; на республиканской конференции "Раны и раневая инфекция", Андижан. 1995 г; на научной конференции, посвященной 50-летию Научного центра хирургии, Алматы, 1995 г.

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 43 научно-практических работы. Получен один патент на изобретение и один предпатент.

Объем и структура работы: диссертационная работа содержит введение, семь глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 343 машинописных страницы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, цифровой материал представлен 19 таблицами.

Указатель литературы включает 162 отечественных и 164 зарубежных источников. Работа входит в тематический план Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова МЗ Республики Казахстан, регистрационный N 0194РК00128.

- и -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и лечения

С целью разработки законодательных основ трансплантации органов и тканей, проблем донорства органов были изучены истори-ко-архивные материалы ( законы и приказы Минздрава СССР, Казахской ССР, Российской Федерации, Украины), исследования в этой области, проведенные в различных странах мира, материалы Всемирной Организации Здравоохранения и др.

Объектом комплексного изучения организации гемодиализной помощи были 24 отделения гемодиализа и республиканский центр трансплантации и искусственных органов Казахстана. Исследования проводили на основании данных 1978 - 1995 гг., по специальной программе, базирующейся на методах экспертной оценки. Изучению подвергались материально-техническое оснащение центров, количество проведенных сеансов гемодиализа больным с острой и хронической почечной недостаточностью, уровень профессиональной подготовки медицинского персонала.

Кроме того, был проведен анализ объема и качества транс-плантологической помощи в отделе трансплантологии НЦХ, изучены ближайшие результаты пересадки почки при применении различных схем иммуносупрессивной терапии, дана сравнительная характеристика наиболее тяжелых и часто встречающихся осложнений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностьи (ТХПН) до и после пересадки почки, ухудшающих результаты проводимых операций.

Факторы, влияющие на выживаемость больных и трансплантата исследовали на основе анализа 223 историй болезни больных, которым была проведена аллотрансплантация почки. Единицей наблюдения был больной, перенесший трансплантацию трупной почки.

В течение 1979-1996 гг. под наблюдением в отделе трансплантологии Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова МЗ РК находилось на лечении 1292 больных ТХПН. Мужчин было 894 (69,2%), женщин - 398 (30,8%) в возрасте от 14 до 61 года.

Большинство больных - 1038 (80.2 %) находилось в зрелом, наиболее трудоспособном возрасте. ТХПН развивалась на фоне различных .заболеваний почек. Наиболее частой причиной ТХПН был хронический гломерулонефрит (89.2 %).

- 12 - .

Сроки с момента возникновения заболевания до поступленv больных в отделение трансплантации и искуственных органов бы/ от 6 месяцев до 24 лет. Наблюдения за больными осуществляли пр помощи общеклинических методов обследования. Функциональное сос тояние почек оценивали на основании данных о клиренсе креатини на. ТХПН констатировали при концентрации креатинина плазмы кроЕ свыше 0.64 ммоль/л (И. Е.ТарееваД995).

Всех пациентов лечили программным гемодиализом на аппарата СГД-8. Количество сеансов гемодиализа у различных больных сос тавляло от 10 до 672. 211 больным, находившимся на лечении прог раммным гемодиализом, было произведено 223 операции транспланта ции трупных почек, одному больному была пересажена материнска почка. 6 больным проведены аутотрансплантации почек.

После пересадки почки всем больным вплоть до 1988 года про водилась иммуносупрессивная терапия преднизолоном (0,5-5 мг на кг массы тела в сутки) и азатиоприцом (в среднем 2 мг на 1 к массы тела в сутки). С 1989 года в протокол иммуносупрессивно терапии был включен Циклоспорин А (СуА), т.е. проводилась трех компонентная иммуносупрессивная терапия. Эта схема включает себя СуА, который назначается больному с первых часов после one рации в дозе 7-10 мг/кг массы тела больного в сутки, преднизо лон и азатиоприн. Контроль уровня содержания СуА в крови больны после пересадки почки выполняли с помощью иммуноферментного ана лизатора фирмы "ABBOT".

При проведении комплексных исследований поражений верхни отделов пищеварительного тракта и при оценке влияния основны осложнений на результаты предоперационной подготовки и транс плантации почки использовали метод определения достоверност различий (разности) показателей исследуемых групп больных.

Статистическую обработку полученных результатов проводили использованием непараметрического метода (хи-квадрат) и вычисле ния среднеарифметической, стандартной ошибки, достоверности п критерию t-Стьюдента.

С целью изучения патологии верхних отделов пищеварительног тракта было обследовано 496 больных ТХПН до начала лечения гемо диализом, в процессе проведения диализной терапии и после пере садки почки. Мужчин было 332, женщин - 164, возраст - от 14 д 57 лет.

Все 496 больных были разделены на 2 группы. Первая группа (202 больных) обследовалась на предмет выявления патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощзю общепринятых клинических методов исследования. 73 больным произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. 15 больным с целью определения содержания свободной соляной кислоты в полости пищевода и желудка проведена рН-метрия.

Больным второй группы ( 294 пациента), наряду с общим обследованием до начала лечения, в процессе лечения программным гемодиализом и после пересадки почки дополнительно регулярно выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

За период наблюдения выполнено 427 фиброэзофагогастроскопий и 403 дуоденоскопии 294 больным второй группы. Эндоскопические исследования проводили после общего обследования больных до лечения программным гемодиализом, в процессе проведения диализной терапии и после пересадки почки. 65 больным, при подозрении на возникновение кровотечения, помимо плановых, проводились экстренные ФЭГДС с диагностической и лечебной целью.

Для верификации диагноза у 186 из этих больных была произведена биопсия. Биопсии производили прицельно щипцами FB-IF во время ФЭГДС больным до начала лечения, в процессе лечения программным гемодиализом и после пересадки почки.

В задачи настоящего исследования входило: установить частоту и характер поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при уремии, дать их подробную гистологическую характеристику на световом и ультраструктурном уровнях. Для решения поставленных задач изучено 383 биоптата из верхних отделов пищеварительного тракта, взятых у 186 больных с ТХПН в различные сроки лечения программным гемодиализом и после пересадки почки. Кроме того, у 29 больных с ТХПН биоптаты слизистой оболочки пищевода исследовались с помощью электронной микроскопии.

Материалом для спектроскопических исследований послужили биоптаты слизистых оболочек верхней, средней и нижней трети пищевода и желудка, полученных при эндоскопическом исследовании 120 больных ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом и после пересадки почки. Контролем послужили биоптаты слизистых оболочек пищевода и желудка, взятых при эндоскопическом обследовании 40 пациентов с нормальной функцией почек.

Оценка эффективности диагностики, профилактики и лечения

кровотечений у больных ТХПН до и после пересадки почки проводи лась в результате сравнительной характеристики двух групп боль ных.

Больным первой группы применялись методы общепринятого кли нического, рентгенологического обследования и консервативног лечения кровотечений. Лечебные мероприятия включали гемостати ческую терапию (переливание одногруппной крови и кровеземените лей, аминокапроновой кислоты, внутривенное введение дицинона викасола, хлористого кальция, наружное охлаждение эпигастрально области.

Больным ТХПН второй группы, помимо вышеуказанного обследо вания, проводилось динамическое эндоскопическое исследовани верхних отделов пищеварительного тракта для выявления патологи ческих изменений до и в процессе лечения гемодиализом и поел пересадки почки.

При эндоскопической диагностике кровотечения из верхних от делов пищеварительного тракта больным этой группы проводили ле чебные эндоскопические мероприятия, которые заключались в ороше нии источников кровотечения хлорэтилом, холодным раствором ами нокапроновой кислоты, дициноном. При выявлении кровоточащего со суда использовали эндоскопическую электрокоагуляцию. В комплекс с эндоскопическими лечебными мероприятиями всем больным с желу дочно-кишечными кровотечениями назначалась консервативная гемос татическая терапия.

В этой группе больных, дополнительно к проводимой гемоста тической терапии назначался фитоменадион (Витамин К 1). синтети ческий водорастворимый аналог витамина К, участвующий в образо вании протромбина и способствующий нормализации свертывания кро ви. Этот препарат, разработанный в НИИ тонкой химической техно логии им. М.В.Ломоносова, впервые начал применяться нами в вид) капсул, содержащих 0,01 г Витамина К 1 у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. После остановки кровотечений вышеописанными методами, а также при эндоскопическом выявлении эрозив-но-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, всем больным назначалась длительная консервативная терапия, I которую включались: диетотерапия (диета N 1 и N 1а), спазмолитические, ощелачивающие. защитные. стимулирующие регенирацш средства (алмагель, масло шиповника или облепихи, сок подорожника, викалин, оксиферрискарбон натрия, анаболические гормоны I

др.). Обязательным условием являлось введение в комплекс лечения эрозивно-язвенных и геморрагических поражений желудочно-кишечно-' го тракта циметидина. * '

Одним из основных методов профилактики желудочно-кишечных кровотечений являлась своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, строгое соблюдение ими водно-питьевого режима и снижение уровня уремической интоксикации. В случаях выявления кровотечений 1, и даже 2 степени из верхних отделов пищеварительного тракта нами, в большинстве случаев (57%), продолжалось лечение программным гемодиализом с обязательным условием проведения регионарной гепаринизации.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С распадом СССР и обретением Республикой Казахстан суверенитета возник законодательный вакуум, в том числе и по проблеме трансплантации органов и тканей. Поэтому, любые вопросы, касающиеся пересадки органов, нуждались прежде всего в законодательной основе. Вот почему, наряду с решением сугубо медицинских вопросов, возникла острая необходимость в скорейшем решении проблем законодательства с учетом юридических, национальных, экономических, культурных, и др. особенностей Казахстана.

Поскольку трансплантация органов осуществлялась лишь в одном научно-медицинском учреждении Казахстана, а именно в Научном центре хирургии, мы, под раководством академика М.А.Алиева, который был народным депутатом Республики Казахстан, приняли непосредственное участие в разработке, обсуждении и принятии законодательных положений по вопросам трансплантологии. В результате на основании глубокого анализа существующих в мировой практике прецедентов были разработаны проекты закона и подзаконных актов, регламентирующих трансплантацию органов и тканей в республике, которые были приняты и утверждены в 1992 году (Ведомости Верховного Совета Республики Казахстан, 1992, N 3, С.47).

В принятый Закон "Об охране здоровья народа в Республике Казахстан" внесена статья 23. "Трансплантация органов и тканей" (Ш 1107-ХН от 10.01.1992). в которую включены следующие пункта:

1. Донором по трансплантации органов и тканей может быть человек, труп человека, а также животные.

- 16 - ,

2. Принудительное изъятие органов и тканей и их пересадк не допускаются.

3. Порядок проведения трансплантации органов и тканей о человека к человеку, от трупа к человеку и от животных к челове ку устанавливается Министерством Здравоохранения Республики Ка захстан.

Разработанный проект порядка проведения трансплантации ор ганов нашел свое отражение в Приказе Министерства Здравоохране ния Республики Казахстан N 482 от 29 февраля 1993г. "О дальней шем развитии клинической трансплантологии". В этом документе ут верждены общие положения о порядке проведения трансплантации ор ганов и тканей, инструкция о порядке изъятия органов и тканей доноров-трупов и инструкция по констатации смерти в результат необратимого прекращения функции головного мозга, с приложение; соответствующих актов.

Принятие этих документов сыграло решающую роль в дальнейше; развитии клинической трансплантологии в Казахстане. Появилас возможность не только продолжать и развивать трансплантацию по чек. но активно включиться в работу по подготовке необходимы: условий для внедрения в клиническую практику пересадки островко вых клеток поджелудочной железы, печени, сердца, легких и други: органов.

С целью успешного развития трансплантации почек необходим! было решение многочисленных организационных проблем. В перву) очередь. - это организация отделений гемодиализа в различных регионах республики, совершенствование подготовки больных к трансплантации, обеспечение донорскими органами и эффективная иммуно-супрессивная терапия в ближайших и отдаленных послеоперационны: периодах.

К настоящему времени в Казахстане развернуто 24 отделени; гемодиализа, включающие республиканский детский центр трансплантации и гемодиализа. Создание этого центра, подготовка детей н; гемодиализе и наличие правовой базы по трансплантации позволил] с 1993 года начать осуществлять пересадку почек детям.

С целью оптимизации работы службы заготовки и консерваци! органов и тканей и увеличения количества донорских органов бы. разработан и издан приказ Министерства здравоохранения Казахско! ССР "О мерах по дальнейшему улучшению службы трансплантации органов в Казахской ССР" N 92 от 22.02.1991 г., предусматривавши

организацию групп по забору донорских органов 'для трансплантации в большинстве областных центров Казахстана и полностью регламентирующий порядок проведения заготовки, консервации и транспорта-', ровки донорских органов. Эта работа, согласно приказу Министерства здравоохранения, активно проводится в жизнь, обучаются хирурги и медицинские сестры, подбираются необходимые инструменты, консервирующие растворы и т.п.

В 1994-95 годах практически полностью реорганизовано и переоснащено отделение трансплантации и искусственных органов Научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова. Создан отдел трансплантологии, оснащенный новейшей лечебной и диагностической аппаратурой. лекарственными препаратами, позволяющими проводить подготовку и реабилитацию больных на гемодиализе, послеоперационную иммуносупрессивную терапию на современном уровне.

Учитывая важность возникших проблем в этой области медицины. на коллегии Минздрава РК 07.11.1995 г. был рассмотрен вопрос "О состоянии и перспективе развития трансплантации органов и тканей в республике Казахстан", результатом которой явилось принятие инструктивного письма N 5-2-32-5498 от 17.11.95 г. "Об обеспечении гемодиализаторами, иммуносупрессивными препаратами, концентратами". Следующим важным шагом в создании единой службы трансплантации и гемодиализа была разработка и издание приказа Минздрава РК N 188 от 26.04.1996 г. "О дальнейшем развитии и совершенствовании гемодиализной службы и трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан", регламентирующего положения об отделениях гемодиализа и центре трансплантации, их штатном расписании. подготовке медицинских кадров и др.

Проблема нехватки донорских органов стоит сегодня на первом месте среди других проблем центра трансплантации. Среди организационных мер наиболее валены мероприятия, направленные на расширение сети медицинских учреждений, где будет возможно осуществление забора почек у потенциальных доноров, обучение медицинского персонала этих учреждений ориентировочным критериям оценки пригодности умирающих больных для донации органов, обеспечение оперативной связи центра по забору с этими учреждениями и быстрое реагирование на поступивший сигнал о наличии донора. Целесообразность проведения этих мер подтверждается данными о том. что в настоящее время производится забор почек лишь у 1/6 - 1/3 всех, теоретически потенциальных доноров. Для решения этой прог-

раммы в ноябре 1995 года было проведено совещание в Министерств здравоохранения PK главных врачей, заведующих реанимационным отделениями больниц г.Алматы и Алматинской области по вопроса: координации усилий с целью увеличения количества и улучшения ка чества заготовки донорских почек и принято соответствующее реше ние.

Крайне важным является решение вопроса о налаживании тесны контактов с ближайшими центрами трансплантации государств Ев ро-Азиатского региона для обмена донорскими органами. Для осу шествления этих задач налажена связь с Европейской Ассоциацие. по Диализу и Трансплантации (EDTA). с Европейским Общество: Трансплантации Органов (ES0T), с Азиатским Обществом Трансплан тации и Диализа. Проводится обмен опытом, научной информацией обучение специалистов, обсуждаются вопросы дальнейшей совместно: практической работы.

Улучшение качества подготовки больных к операции, примене ние с 1989 года иммуносупрессивного препарата циклоспорина А под контролем уровня его концентрации в крови, в комплексе другими иммуносупрессантами. положительно сказалось на результа тах проводимых трансплантаций. Так. выживаемость почечног трансплантата в течение года повысилась с 41.2% до 64,7%. Коли чество острых кризов отторжения и разрывов почечных транспланта тов снизилось соответственно с 36,9% до 20,7% и с 12,8% до 8,5%

Применение СуА существенно изменило структуру непосредс твенных причин смерти, снижая уровень летальных исходов вообще от кризов отторжения в частности, соответственно повышая уровен прочих, не иммунологически зависимых, непосредственных причи: смерти. Применение СуА ведет к заметному уменьшению частот серьезных, в том числе, летальных бактериальных, грибковых : (или) вирусных инфекций, по сравнению с традиционной схемой им муносупрессии.

Следует отметить, что снижение количества нагноительных за болеваний после пересадки почки обусловлено также тем, что нам внедрена методика интраоперационной профилактики инфекционны раневых осложнений. Она заключается в обработке операционной ра ны, при завершении операции, раствором гипохлорида натрия. Это1 препарат обладает выраженной антимикробной активностью с широки спектром действия, как в отношении грамположительной, так и гра мотрицательной микрофлоры, которая, по нашим данным, встречаете.

- 19 -

в подавляющем большинстве (70.7%) случаев.

Положительные результаты лечения гнойных ран у больных до и после пересадки почки были достигнуты также при применении комплексного подхода, который включал в себя интенсивное проточное промывание раны с активным дренированием.

Кроме того, нами был применен метод обработки гнойных ран озоном у больных ТХПН, а также брюшной полости во время операции у двоих больных с перитонитом. Во всех случаях отмечен положительный результат. Несмотря на небольшое количество наблюдений, мы считаем целесообразным применение этого метода у больных ТХПН до и после пересадки почки.

Таким образом, лечение гнойных ран у больных с ТХПН;находящихся на лечении программным гемодиализом и у реципиентов почечных трансплантатов, должно быть комплексным, с применением современных антисептических средств, в том числе, раствора гипохло-рида натрия, озона и др. методов. Применение вышеуказанных методов позволило сократить количество инфекционных осложнений у больных до и после пересадки почки с 24,7% до 8,5%.

Патология желудочно-кишечного тракта при заболеваниях почек в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей как в нашей стране, так и за рубежом. Однако, до сих пор не существует общепринятой точки зрения на механизм формирования поражений органов пищеварительной системы при заболеваниях почек как на фоне хронической почечной недостаточности, так и при сохранной функции почек. Эта проблема приобретает особое значение при лечении больных ТХПН программным гемодиализом и трансплантацией почек.

Клиническое обследование верхних отделов пищеварительного тракта проведено 496 больным с ЦПН, находившихся на леченииов отделе трансплантологии Научного центра хирургии.

Было проведено изучение патологии верхних отделов пищевари- , тельного тракта на клиническом, рентгенологическом, эндоскопическом, микроскопическом и ультраструктурном уровнях. На основании полученных данных разработана концепция об уремической эзо-фаго-, гастро- и дуоденопатии. Эти данные имеют важное теоретическое и практическое значение, так как открывают перспективы для разработки методов эффективной профилактики и адекватного лечения выявленных поражений.

Клинические проявления уремических поражений пищевода, же-

лудка и двенадцатиперстной кишки, если они не становились экс тремальными (кровотечения, разрывы, перфорации), обычно были н ярко выражены и трудно дифференцировались. Чаще всего можно был говорить о клинической симптоматике не отдельных органов, а все го верхнего отдела пищеварительного тракта.

Диспептические жалобы отмечены в 68.3% случаев. При это наиболее часто выявлялась тошнота (59,6%), рвота (39,4%), от сутствие аппетита (32,3%), сухость во рту (25,3%). Почти одина ково часто ( в 12 - 13% случаев) больные отмечали неприятны привкус во рту, боли в эпигастральной области и жажду. У 79.9 больных отмечалось сочетание вышеуказанных жалоб в различны комбинациях. Пальпаторно выявить болезненность в эпигастрально области удалось лишь у 16,5% больных ТХПН.

В процессе лечения гемодиализом количество диспепсически жалоб несколько уменьшилось, что согласуется с данными литерату ры о переходе больных в субуремическое состояние.

Наиболее частыми симптомами желудочно-кишечного кровотече ния были: рвота с примесью крови (30,0%), мелена (35,0%), сниже ние артериального давления (25,0%) и уменьшение в анализах кров количества эритроцитов и содержания гемоглобина (70,0%). Опера тивное лечение возникающих серьезных осложнений не проводилос из-за тяжести состояния больных. Консервативная гемостатическа терапия позволила остановить кровотечения у 40% больных ТХПН 35,0% умерли от продолжающегося кровотечения, остальные больны в связи с рецидивами кровотечений и ввиду инкурабельности и тя жести общего состояния были выписаны по месту жительства.

Приведенные результаты лечения кровотечений охватывают пе риод 1978 - 1982 гг., когда эндоскопические методы диагностики лечения возникающих осложнений со стороны желудочно-кишечног тракта в нашей клинике широко не применялись.

Рентгенологические исследования, проведенные у 73 больны ТХПН, позволили в подавляющем большинстве случаев выявить следу ющие изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечног тракта: нарушения тонуса, дискинезии, рубцовые деформации и по ражения слизистой оболочки, которые рентгенологически трактова лись как воспалительные. Обращает на себя внимание частое соче тание различных типов патологии.

Представленные данные показывают, что рентгенологически методы исследования, выполненные по общепринятой методике, поз воляют выявить у 89,0% больных ТХПН различные патологические из менения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а у 91.6 больных - функциональные нарушения. Рентгенологический мето

позволяет уточнить расположение и характер патологического процесса, однако дифференцировать тонкие изменения в слизистой оболочке этим методом не всегда удается. Для определения различных форм уремической эзофагогастродуоденопатии необходимо дальнейшее совершенствование этого метода. Применение рентгенологических методов исследования очень эффективно в экстренных случаях при желудочно-кишечных кровотечениях и синдроме Маллори-Вейсса, когда эндоскопические методы являются недостаточными или их выполнение затруднено и может повлечь за собой возникновение осложнений.

С целью диагностики рефлюкс-эзофагита, а также изучения содержания свободной соляной кислоты и ее патологического воздействия на слизистую оболочку пищевода и желудка, у 15 больных ТХПН была проведена рН-метрия пищевода и желудка. Установлено, .что уровень рН в пищеводе и желудке^у большинства больных" уремией оставался в пределах нормы, но йри рефлюкс-эзофагитах рН в нижней трети пищевода смещалась в кислую сторону (до 1,8-5,8).

Одним из наиболее объективных и легкодоступных методов диагностики уремических поражений верхних отделов пищеварительного тракта явиляется фиброэзофагогастродуодёноскопия (ФЭГДС).

Эндоскопический метод позволяет осуществлять объективную визуальную оценку состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и обуславливает высокую достоверность диагностики их заболеваний.

Учитывая тот факт, что до последнего времени уремические поражения верхних отделов пищеварительногч тракта эндоскопически не выделялись в отдельную группу и соответствующая классификация их до сих пор отсутствует, мы поставили перед собой задачу дать всестороннюю эндоскопическую оценку поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН до начала лечения гемодиализом, в процессе гемодиализной терапии и после пересадки почки.

427 эндоскопических исследований было проведено в динамике 294 больным ТХПН. Проводя одновременное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, мы учитывали, что комплексность - необходимое условие при обследовании верхних отделов пищеварительного тракта, ибо заболевания этих органов обычно взаимосвязаны и патогенетически обусловлены единым эндогенным, токсическим повреждением при уремии.

На основании эндоскопических исследований нами были разработаны критерии визуальной оценки уремических поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН при динамическом наблюдении и предложена классификация этих процессов.

Эндоскопическая классификация патологических процессов верхних отделов пищеварительного тракта у больных уремией

ОРГАН И ТИП ПОРАЖЕНИЯ

ПИЩЕВОД

Хроническая уремическая эзофагопатия:

- катаральный тип

- атрофический тип

- гипертрофический тип

- эрозивный тип Уремический рефлюкс-эзофагит Пептические язвы

"Предсиндром" и синдром Маллори-Вейсса. ЖЕЛУДОК

I. Уремическая гастропатия:

- поверхностный тип

- атрофический тип

- гипертрофический тип

- эрозивный тип

II. Язвы.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

I. Уремическая дуоденопатия: ,

- поверхностный тип

- атрофический тип

- гипертрофический тип ..

- эрозивный тип II. Уремический дуодено-гастральный'рефлюкс

III. Язвы.

Эндоскопическая диагностика уремических поражений пищевод - одна из наименее изученных глав в эзофагологии. Работы в это направлении единичны и основываются на анализе лишь небольшог количества наблюдений.

II. III. IV.

I

При оценке патологии пищевода у больных ТХПН мы предлагаем различать хроническую уремическую эзофагопатию, подразделяя ее на ряд типов и уремический рефлюкс-эзофагит. Характерной чертой всех уремических поражений пищевода являются бледность, отечность слизистой оболочки и множественные геморрагии. Они обусловлены такими осложнениями уремии, как анемия, нарушения водно-солевого обмена, расстройства микроциркуляции. В задачу настоящего исследования входило описание визуальных изменений в пищеводе, наблюдаемых при различных видах эзофагопатии, и сравнение частоты и характера патологических процессов в различные сроки наблюдения: до начала лечения гемодиализом, в процессе диализной терапии и после пересадки почки.

Частота поражений пищевода в различные сроки наблюдений прогрессивно нарастала (Табл.1).

Таблица 1

Частота и характер патологических процессов пищевода по материалам 427 эзофагоскопий, проведенных у 294 больных ТХПН

Характер патологического процесса Количество обследованных больных

До лечения гемодиализом В процессе лечения гемодиализом После пересадки почки

абс. % абс. % абс. %

Кол-во исследований 141 211 % 75

Не выявлено изменений 14 9,9 9 4,3 - -

ТИП ЭЗОФАГОПАТИИ:

Катаральный 54 38,3 77 36,5 19 25.3

Атрофический 7 5.0 17 8,1 2 2,7

Гипертрофический 26 18,4 38 18,0 21 28,0

Эрозивный 14 9,9 14 6,6 10 13.3

Уремический рефлюкс-эзофагит 26 18,4 48 22,7 22 29.4

Пептические язвы - - 1 0.5 1 1.3

С-м Маллори-Вейсса - - 7 3,3 - -

ВСЕГО 127 90,1 202 95,7 75 100.0

- 24 -

Если в начальном периоде она составляла 90,1%, то в процессе лечения гемодиализом она достигала 95,7%, а после пересади почки патологические изменения отмечены в 100% случаев. Изменялась и частота отдельных типов эзофагопатии. Обращает на себ? внимание значительное увеличение эрозивных форм ( 9,9%, 6,6% \ 13,3% соответственно). Известно, что именно эрозивный тип эзофагопатии может быть наиболее предрасполагающим при развитии кровотечений и разрывов. Сохраняющаяся при лечении гемодиализом субуремическая интоксикация и назначаемая иммуносупрессивная терапия у реципиентов пересаженной почки являются, фоном для развития вышеуказанных осложнений.

Итогом наблюдений является утверждение, что патология пищевода при уремии является довольно частой, имеющей свою специфику развития, которая характеризуется как эзофагопатия различных типов и степеней выраженности.

Наши данные свидетельствуют о необходимости тщательногс обследования пищевода у больных ТХПН, с обязательным применена эзофагоскопии в различные периоды наблюдения, и учета характера выявленной патологии при назначении лечения.

Поражения желудка при уремии давно привлекают к себе внимание исследователей и изучены более глубоко, нежели патология пищевода.

Как показали исследования, частота патологических процессо? в желудке у больных ТХПН, была очень высокой и колебалась в пределах от 92,0% до 96,2% (Табл.2).

Во время лечения гемодиализом несколько уменьшилось числс атрофических изменений ( с 53,2% до 44,5%), но значительно возросла частота эрозивной гастропатии ( с 7,0% до 16.6%) и язвенных поражений ( с 0,7% до 5.7%). После пересадки почки, по сравнению с гемодиализным периодом, удельный вес язв желудка увеличился почти вдвое ( с 5,1% до 9,4%), а эрозивные поражения остались на прежнем уровне (16,6% и 16,0% соответственно).

Таким образом, роль эндоскопических исследований в диагностике поражений желудка подтверждена большим количеством наблюдений, позволивших установить частоту патологических процессов е желудке при уремии, доказать специфичность поражений и классифицировать эту патологию как различные виды уремической гастропатии. Нарастание частоты наиболее тяжелых (эрозивных и язвенных) патологических процессов во время лечения гемодиализом и послс

пересадки почки требует разработки специальных мер по предупреждению развития и лечению этой патологии.

Таблица 2

Частота и характер патологических процессов желудка по материалам 427 гастроскопии, проведенных у 294 больных ТХПН

Характер патологического процесса Количество обследованных больных

До лечения гемодиализом В процессе лечения гемодиализом После пересадки почки

абс. % абс. % абс. %

Кол-во исследований 141 211 75

Не выявлено изменений 10 7.2 8 3.8 6 8.0

ТИП ГАСТРОПАТИИ:

Поверхностный 31 22.0 38 18,0 16 21,3

Атрофический 75 53,2 94 44,5 28 37.3

Гипертрофический 13 9,2 24 11.4 6 8,0

Эрозивный 10 7,0 35 16.6 12 16,0

Язвы желудка 1 0.7 12 5,7 7 9.4

Гастроптоз 1 0.7 - - - -

ВСЕГО 131 92,8 203 ' 96.2 69 92,0

С внедрением (сравнительно недавним) в практику эндоскопических исследований дуоденоскопии, оказалась возможной прижизненная диагностика уремической дуоденопатии и других патологических изменений, возникающих в двенадцатиперстной кишке у больных с хронической почечной недостаточностью.

Степень участия двенадцатиперстной кишки в изменениях пищеварительной системы при почечной недостаточности освещена в литературе недостаточно.

Малая изученность уремической патологии двенадцатиперстной кишки, чрезвычайная важность детальной визуальной характеристики патологии этого органа, в связи с большой частотой кровотечений, ведущих к летальным исходам, заставляют с особым вниманием отнестись к разработке эндоскопической классификации поражений

двенадцатиперстной кишки и динамическому наблюдению за течение» патологических процессов на разных этапах лечения ТХПН.

Как уже указывалось выше, проведено 403 дуооденоскопическю исследования 294 больным ТХПН в различные сроки лечения. Пр! этом диапазон различных поражений, выявляемых визуально был достаточно широк.

В периоде до лечения гемодиализом различные виды патологи! этого органа выявлены эндоскопически в 53,6%. Во время леченю программным гемодиализом их частота несколько снизилась (Д( 44,0%), а затем, после пересадки почки, резко возросла (д< 74,6%)(Табл.3).

Таблица 3

Частота и характер патологических процессов двенадцатиперстной кишки по материалам 403 дуоденоскопий, проведенных у 294 больных ТХПН

Количество обследованных больных

Характер патологического процесса До лечения гемодиализом В процессе лечения гемодиализом После пересадки почки

абс. % абс. % абс. %

Кол-во исследований 151 193 59

Не выявлено изменений 70 46,4 108 56,0 15 25.4

ТИП ДУОЛЕНОПАТИИ:

Поверхностный 21 13,8 21 10.9 8 13,5

Атрофический 19 12,5 9 4,6 11 18.6

Гипертрофический - - 4 2,1 - -

Эрозивный 11 7,3 22 11. 4 10 17,0

Язвы луковицы 1 0,7 5 2,6 6 10;.2

Рубцовая деформация луковицы 10 6,6 • 10 5,2 5 8,5

Полипоз луковицы 2 1.4 « 1 0,5 Ч 1.7

Дуодено-гастраль-ный рефлюкс 15 9.9 12 6,2 3 5, 1

Дискинезия 2 1,4 1 0,5 - -

ВСЕГО 81 53,6 85 44,0 69 74.6

Возможно, усовершенствование методов диализной терапии сказалось на состоянии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, несколько снизив частоту развития ее патологии. Однако, нами отмечена высокая поражаемость этого органа эрозивными и язвенными процессами и нарастание этих видов патологии в динамике. Так, при лечении гемодиализом частота эрозивных ( с 7,3% до 11,4%) и язвенных (с 0,7% до 2,6%) форм поражений значительно возросла. После пересадки почки частота этих патологических процессов увеличилась до 17,0% и 10,2% соответственно. Это заставляет относиться к уремической патологии двенадцатиперстной кишки с особым вниманием. Всесторонняя характеристика визуальной картины различных видов патологии двенадцатиперстной кишки, проведенная нами в настоящем исследовании, поможет в дифференциальной диагностике и разработке тактики лечения поражений этого органа.

Исследования последних лет показали, что морфологическая верификация патологических процессов, выявленных в желудочно-кишечном тракте при различных видах исследования, имеет огромную важность и является тем завершающим моментом, который позволяет улучшить диагностику этих поражений.

Морфология уремических поражений пищевода в литературе почти не представлена, поэтому мы уделили этому вопросу особое внимание. Морфологические исследования были проведены на материале 244 биопсий, полученных от 120 больных и 34 умерших от хронической почечной недостаточности.

На светооптическом и ультраструктурном уровнях у больных с ТХПН до начала лечения программным гемодиализом в 96,4% случаев была выявлена уремическая эзофагопатия, которая характеризовалась следующими структурными признаками:

- преимущественно гиперпластическими изменениями в эпителии пищевода;

- выраженной вакуольной дистрофией эпителия и отеком в субэпителиальном слое;

- нарушением электролитного обмена, в частности, отложением кристаллов кальция как в эпителии, так и в субэпителиальном слое;

- частым образованием эрозий и развитием диапедезных кровоизлияний;

- наличием характерных патологических изменений в железистом аппарате-и нервных сплетениях пищевода, а также в эндотелии

и стенке сосудов.

Комплекс этих патологических процессов определяет суть уре мической эзофагопатии и отличает ее от банального хроническог эзофагита.

У больных с ТХПН в процессе лечения гемодиализом явлени уремической эзофагопатии установлены у 97,5 % больных. Отмечает ся более частое и выраженное нарушение водно-электролитного ос мена в слизистой оболочке пищевода. У 7,5 % больных этой групг выявлено наличие эрозивно-язвенных форм уремической эзофагопа тии.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевс да в процессе лечения гемодиализом обнаружено значительное уве личение частоты и тяжести нарушений водно-электоролитного обме на. Внутриклеточный отек с развитием балонной дистрофии эпители наблюдался в 36,5% случаев, выраженный межклеточный отек -41,3%, развитие "полостей" и "озер", заполненных отечной жид костью, встречались в 28,8% случаев. Последние часто занимал всю толщину пласта и достигали значительных размеров. У 13.8 больных отек распространялся до базальной мембраны, а у 31.3% наблюдался отек подлежащих слоев. Патологические изменения нервных сплетениях пищевода на секционном материале отмечено 75% случаев.

Значительное нарушение обмена кальция в виде отложения ег солей в эпителии, собственном слое слизистой и в подслизисто пищевода выявлено у 16,3% больных.

Гистологическое исследование показывает, что уремическа эзофагопатия при лечении гемодиализом характеризуется нарастани ем частоты таких патологических процессов как эрозии (до 5, 0%) они становятся более глубокими, появляются язвы (в 2,5% сЛуча ев), нарастают нарушения водно-электролитного обмена.

Некоторые различия в частоте отдельных патологических про цессов, наблюдаемых при эндоскопическом и микроскопическом исс ледованиях, закономерны. Эндоскопически удается тщательно опи сать панораму изменений в целом. При биопсиях не всегда удаетс получить материал из очагов наибольших изменений, но глубин гистологических исследований биоптатов восполняет этот недоста ток.

Уремическая эзофагопатия обнаружена у 100% больных и умер ших в различные сроки после трансплантации почки. При этом диет

рофические изменения эпителия типа гипер- и паракератоза установлены в 81,4% случаев, нарушения водно-электролитного обмена -в 74.0%, фосфорно-кальциевого обмена - в 29,6%. Лейкоплакии выявлены в 25,9%. На биопсийном материале гиперплазия эпителия наблюдалась в 77,8% случаев, удлинение соединительнотканных сосочков собственной пластинки слизистой - в 70,4% и увеличение их количества на косых и горизонтальных срезах - в 48,1%. Явления базальноклеточной пролиферации встретились в 77,0% случаев, полнокровие сосудов, пролиферация эндотелия и дистрофические изменения в их стенке, вплоть до наличия кальцинатов, отмечены в 40,7% случаев. Лейкопедез наблюдался в 11.1% случаев. Довольно частыми были мелкие и более крупные диапедезные кровоизлияния. Внутриклеточный отек вплоть до образования балонной дистрофии эпителия наблюдался нами в 55,5% случаев, межклеточный отек - в 25,9%. При этом "полости" и "озера", заполненные отечной жидкостью. встретились в 18.5% случаев, отек, достигающий базальной мембраны - в 11,1%, отек собственного слоя слизистой и подсли-зистой оболочки - в 25,9%. Кристаллы кальция в эпителии, а также их отложение в собственном слое слизистой и подслизистой. наблюдались в 29,6% случаев.

Таким образом, уремическая эзофагопатия у больных с пересаженной почкой характеризовалась тяжелыми эрозивно-язвенными процессами. особенно часто выявляемыми на секционном материале. Нарастали также дистрофические изменения в эпителии. Были выражены нарушения водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена.

Одним из тяжелейших и довольно частых осложнений у больных с уремической патологией пищевода и желудка является синдром Маллори-Вейсса. Патогенез и гистогенез этого заболевания у больных ТХПН практически не изучен.

В процессе исследования нарушений водно-электролитного обмена, играющих по нашему мнению ведущую роль в патогенезе развития синдрома Маллори-Вейсса, мы предложили классифицировать четыре степени нарушения водно-электролитного обмена в слизистой оболочке пищевода:

I - вакуолизация цитоплазмы клеток плоского эпителия;

II - внутриклеточный и межклеточный отек, вплоть до развития "балонной" дистрофий";

III - явления внутри- и межклеточного отека, вплоть до разрушения клеток и образования "полостей" и "озер", запол-

- 30 -

ненных отечной жидкостью; наличие в цитоплазме клето: включений из кристаллов кальция;

IV - внутри- и межклеточный отек с распространением на ба зальную мембрану, ее разрывом, отслойкой эпителия 1 значительным скоплением жидкости в субэпителиально! слое; наличие большого количества кристаллов кальция ! клетках эпителия и в соединительнотканных слоях слизис той и подслизистой оболочек пищевода.

\

Эта градация разработана нами впервые и имеет важное значение в диагностике "предсиндрома" и 'синдрома Маллори-Вейсса. Спо соб диагностики этих поражений защии^н Патентом РесЬублики Ка захстан N 4802 и Патентом Российской Федерации N 2028617.

Обнаруженные у 31,3 % больных с ТХПН значительные нарушени: водно-электролитного обмена являются, предрасполагающим факторо] в возникновении синдрома Маллори-Вейсса, так как разрыв пищевод; развился только в этой группе больных. Если нарушения вод но-электролитного обмена в слизистой оболочке пищевода не был! выраженными, синдром Маллори-Вейсса не наблюдался ни в одно] случае.

Ультраструктурная характеристика поражений эпителия пр! уремической эзофагопатии не только подтверждает изменения, выяв ленные при гистологическом исследовании на световом уровне, н> значительно углубляет и детализирует их.

Таким образом, гистологические и ультраструктурные данньи показывают, что у 96.4 % больных с ТХПН имеются патологически! изменения слизистой оболочки пищевода, характерные для уремичес кой эзофагопатии. Дистрофические изменения проявляются гипер-паракератозом. Кроме того, при гистологических и электронномик роскопических исследованиях обнаружены признаки водно-электро литных нарушений в слизистой оболочке пищевода, морфологическ характеризующихся межклеточным отеком, вплоть до балонной диет рофии, наличием кристаллов кальция в клетках эпителия и подели зистом слое, резким расширением цистерн гранулярного и аграну лярного цитоплазматического ретикулума, набуханием митохондрий разрывом цитоплазматической сети и значительным отеком гиалоп лазмы.

В связи с тем. что в морфологии пищеварительного тракта на световом и. особенно, на ультраструктурном уровне много нерешенных вопросов, мы решили дать подробную морфологическую характеристику поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН при различных видах лечения, выявить специфические особенности патологических изменений этих органов на световом и ультраструктурном уровнях. Это дает возможность обосновать тактику лечения и профилактики этих осложнений.

Обычно в литературе описывают два типа поражения слизистой оболочки желудка при уремии - поверхностный и атрофический. Мы при морфологическом описании уремических поражений желудка различали следующие типы гастропатии: поверхностный, с поражением желез, атрофический. атрофически гиперпластический и эрозивный тип (или эрозивно-геморрагический).

Поверхностный тип уремической гастропатии до начала лечения гемодиализом был отмечен в 27,6% случаев, в процессе диализной 'терапии частота его почти не изменилась (25,8%), а у больных после трансплантации почки удельный вес этого типа поражений значительно снизился (17,6%), в основном, за счет нарастания частоты других, более тяжелых поражений.

Атрофический тип уремической гастропатии был наиболее частым поражением желудка вообще, и в период до начала лечения гемодиализом, в частности, когда этот тип патологии наблюдался у 40,8% больных. В процессе лечения гемодиализом частота этого поражения несколько снизилась (до 30,3%), а у больных с пересаженной почкой вновь увеличилась (до 35,3%).

Атрофически-гиперпластический тип гастропатии встретился в 6,6% случаев до начала лечения, в процессе лечения гемодиализом частота его увеличилась более чем в два раза (15,2%), а у больных с пересаженной почкой он встречался в 11,8% случаев.

Развитие множественных эрозий и язв на фоне уремической гастропатии не может не привлечь внимание исследователей, так как именно они зачастую являются источником кровотечений, лечение которых, представляет значительные трудности и может явиться причиной летального исхода.

В додиализном периоде эрозивно-геморрагические поражения отмечены в 5,2% случаев. В процессе лечения гемодиализом частота

их значительно возрастала (13,7%). достигнув своего пика у боль ных после пересадки почки (17,7%). Эти данные совпадают с данны ми эндоскопических исследований и подтверждают мнение авторов том, что гемодиализ и пересадка почки не устраняют полность последствия уремической интоксикации, а наоборот, прибавляютс дополнительные факторы ( стресс, водно-электролитный дисбалланс иммуносупрессивная терапия и др.). усугубляющие имеющиеся пато логические процессы ( Р.Л.Розенталь, И.М.Ильинский,1981; И.С.Яр молинский. 1984).

Анализируя гистологические особенности изменений в слизис той оболочке желудка и в железистом эпителии при различных типа уремической гастропатии, следует отметить выраженную гиперплази; покровно-ямочного эпителия и мукоидизацию клеток с обильным вы делением слизи на более ранних стадиях поражения. В дальнейшем когда изменения захватывают тело желез, в них отмечается н> только изменение числа главных и обкладочных клеток, но и сниже ние их активности. Можно согласиться с мнением Г.В. Ратобыльскоп (1974), что "снижение секреторной активности главных и обкладочных клеток можно расценить как компенсаторно-приспособительну] реакцию в ответ на раздражение клеток, продуцирующих слизь ] вместе с ней выделяющих азотистые шлаки". В то же время угнетение секреции основных клеток является показателем повреждающеп действия выделительных шлаков на слизистую желудка.

Необходимо отметить, что наиболее характерными для уремической гастропатии являются патологические процессы в слизисто! оболочке, обусловленные нарушениями водно-электролитного обмена, как-то - выраженный отек и кальциевая дистрофия, обуславливавши: частое развитие эрозивных и геморрагических поражений.

Таким образом, морфологические исследования на светово! уровне подтверждают наличие у больных ТХПН уремической гастропатии. которая отличается своеобразием и не может трактоваться ка! банальный эндогенный гастрит.

Полученные данные расширяют представления об уремичесш гастропатии, глубине и выраженности морфологических сдвигов I слизистой оболочке желудка у больных ТХПН до начала лечения гемодиализом, в процессе диализной терапии и после трансплантацш почки. Представленные данные являются основой профилактически)

мероприятий и способствовуют разработке адекватных методов лечения.

Ультраструктурные исследования патологии желудка при ТХПН позволяют говорить о том, что при "уремической гастропатии" ат-рофического характера у больных с ТХПН до начала лечения гемодиализом в поверхностном эпителии были отмечены явления атрофичес-ки-гиперпластического гастрита с гиперплазией низкодифференциро-ванного эпителия крипт и добавочных клеток желез желудка. Отек базальных слоев поверхностного и шеечного эпителия приводил к несостоятельности, некрозу поверхностных клеток, слущиванию эпителия. За счет явных нарушений водного обмена в области базаль-ной мембраны развивались выраженные изменения стромо-эпителиаль-ного контакта, что вело к образованию огромной предэрозивной поверхности слизистой оболочки желудка у больных с ТХПН.

Наблюдается также компенсаторная гиперплазия всех отделов желудочного эпителия с различной степенью дистрофии и потери функции кислотообразования.

При гипертрофическом типе уремической гас,тропатии у болыцрс ТХПН усиленная кислотно-пептичеакая функция желудочного эпителия, на фоне гиперплазии эндокринного аппарата, возможно, является одним из факторов развития язвенной ситуации у данных (больных. V N

\

В литературе почти нет сведений, касающихся морфологической характеристики патологических процессов двенадцатиперстной кишки как на световом, так и на ультраструктурном уровнях.

Мы изучили изменения в её слизистой оболочке у больных ТХПН до начала лечения гемодиализом, в процессе лечения гемодиализом и после пересадки почки.

При морфологическом исследовании патологические изменения двенадцатиперстной кишки были обнаружены в 100% случаев, на всех этапах динамического наблюдения, что значительно превышает частоту патологии, выявленной при эндоскопическом обследовании.

Мы различали несколько типов уремической дуоденопатии: поверхностный, диффузный, атрофический и эрозивный. Отсутствие язвенных поражений в морфологическом материале объясняется тем, что опасаясь кровотечений, биоптаты из краев язв не брали. Поверхностный тип дуоденопатии был наиболее редким и наблюдался

лишь в додиализном периоде (12,5%) и в процессе лечения гемодиа лизом (21,4%). Удельный вес диффузного типа в динамике изменяло незначительно (18,8%, 14,3%, и 16,7% соответственно). Эрозивны же тип дуоденопатии резко учащался в процессе гемодиализной те рапии и. особенно, после пересадки почки ( 12.5%, 21,4% и 33,3 соответственно). Наиболее частым видом поражения была атрофичес кая дуоденопатия, удельный вес которой оставался высоким на про тяжении всех этапов лечения (56,2%, 42,9% и 50,0%).

Таким образом, при гистологическом исследовании отмечен выраженные изменения в слизистой двенадцатиперстной кишки по ти пу уремической дуоденопатии с некоторым преобладанием атрофичес ких изменений слизистой и довольно частыми эрозивными изменения ми. Характерным для дуоденопатий было наличие выраженного отека полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и отложения крис таллов кальция.

Электронно-микроскопическое исследование патологии двенад цатиперстной кишки, проведенное впервые, выявило наличие тонки внутриклеточных механизмов повреждения, обусловленных уремичес кой интоксикацией и нарушениями водно-электролитного обмена. На иболее тяжелые.из этих изменений нарастали в процессе динамичес ких наблюдений.

Гистологические исследования уточняют данные эндоскопичес кого обследования и свидетельствуют о том, что изменения в две надцатиперстной кишке наступают рано, носят выраженный характе и, возможно, обусловлены тем, что элиминация токсических конеч ных продуктов белкового обмена в просвет двенадцатиперстной киш ки осуществляется шире, чем в просвет желудка, что обуславливав1 более глубокие ее изменения.

С целью подтверждения обнаруженных при гистологических : ультраструктурных исследованиях водно-электролитных нарушений : определения степени их выраженности, проведены спектрофотометри ческие исследования на материале биоптатов из слизистой оболочк: пищевода и желудка, полученных у 120 больных ТХПН, находившихс: на лечении гемодиализом и после пересадки почки. Контролем слу жили биоптаты слизистой оболочки пищевода и желудка, полученны: при эндоскопическом обследовании 40 пациентов с другими видам] патологии, но с нормальной функцией почек.

Как показали проведенные исследования, при почечной недос-•аточности значительно нарушается минеральный гомеостаз. Во всех •тделах пищевода и в слизистой оболочке желудка наблюдается зна-ительное увеличение содержания кальция по сравнению с нормой Рис.1). х I. . ,о'

□ Пищевод В Желудок

□ Контроль

Рис.1. Количественное содержание кальция в слизистых оболочках пищевода и желудка у больных ТХПН

Наибольшее накопление неорганического кальция отмечено в лизистой оболочке нижней трети пищевода (12,2 ± 1,1 мг% при орме 4,75 ±0,9 мг%) и желудка (12,9 +1,3 мг% при норме 4.3 + .3 мг%).

Исследования, проведенные методом атомной абсорбции, пока-али. что во всех отделах пищевода и желудка наблюдается значи-ельное увеличение содержания кальция по сравнению с нормой. По-ышенное. почти в три раза, содержание кальция в тканях пищевода желудка при наличии у больных хронической почечной недостаточ-ости. подтверждает данные, полученные при гистологическом и льтраструктурном исследовании о выраженных нарушениях вод-о-электролитного обмена вообще и. особенно, обмена кальция у азанной группы больных.

Следует отметить, что у больных ТХПН; при лечении гемодиа-изом может возникнуть синдром Маллори-Вейсса, который наблюдал-я нами у 7 (2,4 %) из 294 больных ТХПН. обследованных эндоско-

пически.

Развитию синдрома Маллори-Вейсса предшествуют характернь морфологические изменения слизистой оболочки пищевода и желудь в виде уремической эзофагопатии и уремической гастропатии, одщ из проявлений которой является гидропическая дистрофия эпител^ вплоть до базальной мембраны, внутриклеточный отек с образовг нием крупных "полостей", заполненных отечной жидкостью и отела* вающих поверхностные слои эпителия от подлежащих тканей. Эти и; менения нарушают биомеханические свойства слизистой оболочки m щевода и желудка, снижая тем самым ее прочность на разрыв, чт при рвоте (встречающейся у 10% больных ТХПН) может привести возникновению синдрома Маллори-Вейсса с последующим кровотечею ем. Эти патологические процессы, впервые выявленные нами в хо; морфологического исследования и названные "предсиндромом" Маллс ри-Вейсса. предшествуют развитию этого тяжелого осложнения позволяют прогнозировать возможность его развития у больнь ТХПН.

В лечении патологических состояний верхних отделов пищевг рительного тракта до сих пор очень много неясных вопросов. Оче видно, это обусловлено как недостатками в диагностике, отсутс твием единой точки зрения на патогенез развития этих осложнений так и малой эффективностью проводимых хирургических и консервг тивных методов лечения.

Учитывая данные, полученные при комплексном обследоваго верхних отделов пищеварительного тракта, мы поставили перед сс бой задачу усовершенствовать методику лечения эрозивно-язвеннь поражений и особенно осложняющих их кровотечений у больных ТХГО находящихся на лечении гемодиализом и у пациентов с пересаженнс почкой.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта 294 больных, обследованных в различные сроки лечения, мы наблк дали в 21,1% случаев ( у 62 пациентов). Из них наиболее част кровотечения (46,8%) наблюдалось из эрозий и язв желудка, вторе по частоте кровотечений была двенадцатиперстная кишка (27,4%) третьим - пищевод (14,5%). Это объяснялось тем, что наибольше количество эрозивных и язвенных поражений у больных ТХПН эндос копически диагностировано в желудке (39,6% и 15,8% случаев соот ветственно), далее следовала двенадцатиперстная кишка (35,7% 13,5% случаев) и пищевод (29,8% и 5.1% случаев соответственно).

Удельный вес кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у больных в процессе лечения программным гемодиализом составлял 67,7%. а у реципиентов почечных трансплантатов -32.3%. Увеличение количества кровотечений на фоне гемодиализной терапии связано с воздействием на уже измененные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта стресса, хронического гемодиализа, перегрузки жидкостью, коагулопатии, применения больших доз антикоагулянтов и т.д. Ведущая роль в возникновении кровотечений у пациентов после пересадки почки принадлежит, стероидной терапии.

В комлекс лечебных,мероприятий по остановке желудочно-кишечных кровотечений мы включили эндоскопические методы лечения, которые заключались в орошении источников кровотечения хлорэти-лом, холодным раствором аминокапроновой кислоты, дициноном. При выявлении кровоточащего сосуда в большинстве случаев (72,6%) пользовались эндоскопической электрокоагуляцией. С 1987 года нами впервые применен лекарственный препарат "Фитоменадион" (Витамин К 1). Назначение этого препарата 51 (82,3%) из 62 больных с кровотечениями значительно улучшило результаты лечения этих тяжелых осложнений. Особенно эффективное действие нами отмечено у больных с кровотечениями 1-2 степени из множественных эрозий верхних отделов пищеварительного тракта и на фоне эрозивно-ге-моррагической гастропатии.

Введение в комплекс консервативной терапии эрозивно-язвен-ных и геморрагических поражений желудочно-кишечного тракта лекарственного препарата циметидина являлось обязательным условием. Получен положительный эффект применения этого препарата.

Учитывая, что уремическая интоксикация и нарушения водно-электролитного обмена в слизистых оболочках пищеварительного тракта являются предрасполагающим фактором развития тяжелых поражений, в том числе, желудочно-кишечных кровотечений у больных ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом, одним из основных методов профилактики желудочно-кишечных кровотечений явилась своевременная коррекция водно-электролитных нарушений в организме больных ТХПН. строгое соблюдение ими водно-питьевого режима и снижение уровня уремической интоксикации. В случаях выявления кровотечений 1 и даже 2 степени из верхних отделов пищеварительного тракта больным, в большинстве случаев, продолжалось лечение гемодиализом с использованием регионарной гепаринизации.

Следовательно, внедрение методов динамического эндосколи ческого обследования верхних отделов пищеварительного тракта больных ТХПН, своевременное комплексное консервативное лечени эрозивно-язвенных поражений, применение методов эндоскопическо остановки кровотечений, включение в схему гемостатической тера пии лекарственного препарата Фитоменадиона, тщательная профилак тическая и лечебная гемодиализная коррекция уремической интокси кации и водно-электролитных нарушений, позволило значительн улучшить результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений больных до и после пересадки почки. Летальность от кровотечени в группе больных ТХПН, получавших вышеперечисленное лечение составила 12,9% по сравнению с 60% у больных ТХПН первой группы

Таким образом, создание прочной законодательной базы в воп росах трансплантации органов и тканей, решение многих вопросо организации единой службы гемодиализа и пересадки почки позволи ло успешно продолжать лечение больных с почечной недостаточ ностью, а также создает возможность развития трансплантации дру гих жизненноважных органов.

Внедрение в клиническую практику современных достижений области диализного оборудования и иммуносупрессивной терапии качественная предоперационная подготовка больных ТХПН, своевре менное динамическое эндоскопическое выявление и лечение патоло гических изменений верхних отделов пищеварительного тракта, и прогнозирование, профилактика и комплексное консервативное лече ние, использование новых антисептических препаратов в комплекс с антибактериальной терапией, регулярное диспансерное наблюдени за реципиентами почечных трансплантатов позволяет значительи улучшить результаты трансплантации почек в Казахстане.

- 39 -ВЫВОДЫ

1. На основании разработанных нормативных и законодательных актов, учитывающих юридические, экономические, этические, национальные и религиозные аспекты в Республике Казахстан создана правовая и законодательная база службы трансплантации органов и (или) тканей.

2. Организация и совершенствование единой службы гемодиализа и трансплантации почки, охватывающих 24 отделения гемодиализа, обеспечивает оказание специализированной помощи больным с почечной недостаточностью во всех регионах республики и открывает перспективы внедрения трансплантации других органов и тканей.

3. Основными причинами, снижающими результативность пересадки почки являются некоррегируемые острые и хронические кризы отторжения (53,9%). инфекционные осложнения (24,7% случаев) и кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (21.1% случаев).

4. Включение в схему иммуносупрессивной терапии Циклоспори-та А снизило частоту острых и хронических кризов отторжения до 32,9%. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений с лрименением гипохлорида натрия, озона и проточного дренирования знойных ран, на фоне траехкомпонентной иммуносупрессивной тера-тии позволили снизить частоту данных осложнений с 24,1% до 8,5%.

5. Разработаны эндоскопические критерии и предложена классификация различных типов уремической эзофа1*о-, гастро- и дуоде-шпатии,основными визуальными признаками которой являются блед-юсть, выраженная отечность слизистых оболочек, множественные геморрагии и высокая частота эрозивно-язвенных поражений, достигших 27,2%.

6. При морфологическом исследовании на светооптическом и 'льтраструктурном уровнях биоптатов больных с терминальной по-¡ечной недостаточностью выявлены особенности уремических пораже-шй верхних отделов пищеварительного тракта, которые заключались неимущественно в дегенеративно-дистрофических изменениях раз-:ичных структурных компонентов слизистой оболочки и морфофункци-нальных проявлениях нарушений водно-электролитного обмена с нутри- и внеклеточными депозитами кальция. На основании полу-енных морфологических и спектроскопических данных усовершенс-вована концепция о пато- и гистогенезе уремической эзофагогаст-

родуоденопатии.

7. Впервые описаны морфологические критерии "предсиндром. Маллори-Вейсса, которые характеризуются тяжелыми нарушения] водно-электролитного обмена в слизистой оболочке пищевода и лудка, приводящими к снижению ее биомеханических свойств. Свое] ременная диагностика данных изменений, коррекция водно-электр! литных нарушений, снижение уровня уремической интоксикации, на: начение противорвотных препаратов являются эффективной профила: тикой синдрома Маллори-Вейсса.

8. На фоне лечения гемодиализом и после пересадки почки о мечается нарастание частоты наиболее тяжелых эрозивно-геморраг: ческих и язвенных типов уремической эзофагогастродуоденопатии развитием желудочно-кишечных кровотечений. Применение совреме] ной эффективной гемодиализной терапии с адекватной коррекции водно-электролитных нарушений, динамический эндоскопичесю контроль, введение в комплекс лечения циметидина, является це] ным методом, предупреждающим развитие кровотечений. Внедрение клиническую практику эндоскопических методов остановки кровот чений, применение препарата "Фитоменадион", а также гемодиали с регионарной гепаринизацией, позволило снизить летальность желудочно-кишечных кровотечений у больных до и после пересад почки с 60% до 12,9%.

9. Повышение качества подготовки больных к операции и го> леоперационного ведения, своевременная диагностика и лечение о< ложнений на фоне применения трехкомпонентной иммуносупрессивн терапии позволили улучшить результаты трансплантации почек в К захстане с 41,2% до 64,7%.

Практические рекомендации

1. Для совершенствования и дальнейшего развития новых на равлений трансплантологии необходимо использование в полном об еме разработанных основополагающих документов по трансплантац органов и тканей и четкая организация всех структурных подразд лений, обеспечивающих оказание этого вида медицинской помощи.

2. С целью профилактики острых и хронических кризов отто жения в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки почки нео ходимо применение трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии обязательным иммунологическим мониторингом и контролем уров

Циклоспорина А в крови.

3. В комплекс анибактериальной терапии гнойно-септических и инфекционных осложнений у больных до и после пересадки почки рекомендуется включение гипохлорида натрия, метода проточного дренирования гнойных ран и обработки ран озоном.

4. Динамическое эндоскопическое и морфологическое наблюдение за состоянием верхних отделов пищеварительного тракта до лечения гемодиализом, в процессе диализной терапии и после пересадки почки позволяет своевременно диагностировать нарастание чатоты наиболее тяжелых эрозивно-язвенных поражений, что создает возможность проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий.

5. Наличие геморрагических и эрозивно-язвенных форм поражений верхних отделов пищеварительного тракта требует проведения комплексного консервативного лечения под контролем эндоскопических исследований с целью предупреждения возникновения кровотечений.

6. Морфологическое исследование прижизненно взятых биопта-тов слизистой оболочки пищевода может помочь в выявлении признаков "предсиндрома" Маллори-Вейсса и способствовать своевременному лечению и предупреждению развития этого синдрома.

7. Для профилактики развития синдрома Маллори-Вейсса необходимо соблюдение больными водно-питьевого режима, проведение эффективного и адекватного программного гемодиализа, назначение противорвотных препаратов. 1

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Консервация перивитальных почек в клинике. Соавт. Сутыко А.Д., Куркаев P.A., Нуралиев М.А. //Здравоохранение Казахстана. 1981,- N10,- С.68-69.

2. Меры пролонгирования жизнеспособности почечного трансплантата. Соавт. Гончаров А.И. //В кн. "Организационные и научные аспекты трансплантации консервированных трупных почек". минск,- 1983,- С.23-24.

3. Некоторые аспекты лечения урологических осложнений у боль-

ных с пересаженной почкой. Соавт. Гончаров А.И. //В кн."Трансплантация почки". Рига.- 1984.- С. 56.

4. Реконструктивная хирургия и аутотрансплантация почки. Соавт. Гончаров А.И., Куркаев P.A. //В кн. "Кровоснабжение,

метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях". Ереван,- 1984,- С.470-471.

5 . Аутотрансплантация почки в лечении вазоренальной гипер-тензии. Измуханов А.К., Гончаров А.И., Джакупов В.А. //Здравоохранение Казахстана. 1986,- N12,- С.24-26.

6. Диагностика, лечение и профилактика патологических измене-

ний пищевода при хронической почечной недостаточности. Соавт. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц.. Кашкин H.A.. Гончаров А. И., Потапов В.А., Адильгиреева Л.X. //Информационный листок КазНИИНТИ,- 1988.

7. Влияние гемодиализа и пересадки почки на состояние слизистой оболочки пищевода у больных с уремией. Соавт. Алиев М. А., Иоффе Л.Ц., Потапов В.А. //В кн. Трансплантация органов.- Львов,- 1990,- С.249-250.

8. Синдром Маллори-Вейсса у больных с уремией при лечении программным гемодиализом. Соавт. Гончаров А. И. //В кн. Трансплантация органов.- Львов.- 1990,- С.260-261.

9. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с ХПН до и после пересадки почки. Соавт. Иоффе Л.Ц., Потапов В. А. //В кн. Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии.- Алма-Ата.- Кзыл-Орда.- 1992.- С.74-76.

10. Сегментарная гетеротопическая аутотрансплантация поджелудочной железы в эксперименте как метод профилактики послеоперационного сахарного диабета. Соавт. Алиев М.А., Сейсембаев И.А., Доскалиев Ж.А., Пак Н.Г., Федотовских Г. В., Шерипов М.Ж., Ахметжанов Е. Д., Моисеенко Т. А. //В кн. Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии.-Алма-Ата,- Кзыл-Орда.- 1992,- С.57-58.

И. Хирургические аспекты лечения ХПН в Казахстане. Соавт. Алиев М.А., Дрейзин В. ¡0. //В кн.:Экологические аспекты урологической патологии,- Алматы.- 1992.- С.103-104.

12. Состояние и перспективы развития службы гемодиализа в Казахстане. Соавт. Дрейзин В.Ю., Дембицкая Л.И. //Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 125-летию Южно-Казахстанской обл.клин.больницы.- 1993,-С. 144.

13. Лечение гнойно-септических ран у больных ХПН до и после пересадки почки. Соавт. Алиев М.А., Куркаев Р.А., Гончаров А.И., Доскалиев Ж.А. //В кн. Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции.- Актюбинск.-1993,- С.111-112.

Рентгенэндоскопическая диагностика поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки. Соавт. Иоффе Л.Ц.. Хамзабаев Ж.X., Потапов

B.А. //В кн.: Материалы научно-практической конференции КазНИИ КиЭХ им.А.Н. Сызганова. МЗ РК.-Алматы,- 1993.-

C. 158-160.

). Endoscopie and hlstological oesopfageal findlngs in chro-nlc haemodlalysls patients. Соавт. Aliev M.A.. Potapov V.A. //"Nephrology Dlalysls Transplantation".- Oxford Unlverslty Press.- 1993.- Vol.8.- N9,- P.976.

3. Опыт применения методов экстракорпоральной детоксикации ^. крови у детей при хронической Точечной недостаточности. ' Соавт. Турсунов К.Т.,Джумагулов Б., Аязбеков Е.А.. Салие-ва С.А. //В кн.: Охрана здоровья матери ^ ребенка.- АГМИ МЗ РК. - Алматы, - 1993.- С.111-114. ''

К Реконструктивная хирургия при трансплантации почек. Соавт. Шепетов А.М., Калышев P.C. //В кн.: Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Ташкент. -1994,- С.50-52.

3. Гистологическая и ультраструктурная характеристика эзофа-гита при хроническом гемодиализе и после пересадки почки. //В кн.: Актуальные вопросы хирургии. МЗ РК. НЦХ им. А.Н.Сызганова.- Алматы,- 1994.- С.102-107.

3. Тактика лечения инфицированных ран у больных ХПН до и после пересадки почки. //В кн.: Новые направления в диагностике и лечении хирургических заболеваний. МЗ РК. НЦХ им.А.Н. Сызганова.- Алматы, - 1994.- С.111-115.

Э. Диагностика и тактика лечения поражений пищевода у больных ХПН до и после пересадки почки. //В кн.: Современные проблемы хирургии. МЗ РК, НЦХ им.А.Н.Сызганова,Алматы.-1994,- С.88-93.

1. Способ диагностики синдрома Маллори-Вейсса. Патент РК N 4802. Соавт. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Потапов В.А., Адиль-гиреева Л.Х. //Бюллетень "Промышленная собственность".-1994,- N4.

2. Имплантация культур островковых клеток поджелудочной железы (обзор литературы). Соавт. Алиев М.А.. Абикулов К.А., Рысбеков M.М., Доскалиев Ж.А.. Шепетов А.М. //Здравоохранение Казахстана,- 1995,- N2,- С.62-64.

3. Лечение гнойных ран у больных с ХПН. находящихся на программном гемодиализе. Соавт. Алиев М.А.. Калышев P.C., Шепетов А.М. //В кн.: Раны и раневая инфекция. МЗ Республи-

ки Узбекистан, - Андижан,- 1995,- С.47.

24. Предсиндром Маллори-Вейсса у больных с хронической почечной недостаточностью. Соавт. Сарсенбеков Р.А. //В кн. : Современные проблемы клинической и экспериментальной трансплантологии. МЗ Украины,- Киев.- 1995.- С 86-87.

25. Экспериментальное обоснование применения токоферола и АМФ с целью противоишемической защиты донорской почки. Соавт. Куркаев Р.А.. Верболович В.П.. Калышев Р. С. //В кн.: Современные проблемы клинической и экспериментальной трансплантологии. МЗ Украины,- Киев,- 1995.- С.85-86.

26. Лечение терминальной стадии ХПН В.Казахстане. Соавт. Алиев М. А. //Материалы V съезда терапевтов Казахстана. - Ал-маты.- 1995,- С. 37.

27. Первый опыт применения рекормона у больных с почечной недостаточностью. " Соавт. Юсумбаева A.C., Яценко C.B. //Материалы V съезда терапевтов Казахстана,- Алматы.- 1995.-С. 39.

28. Опыт работы центра трансплантации Республики Казахстан. Соавт. Алиев М.А. //Хирургия Казахстана,- 1995,- N3-4.-С.6 - 8.

29. Первый клинический опыт трансплантации культур островко-вых клеток больным инсулинзависимым сахарным диабетом. Соавт. Алиев М.А.. Мамадалиев С.М., Рысбеков M.М., Битаев К.Б., Басуева Е.Г. //Хирургия Казахстана,- 1995,- N3-4.-С.16-18.

30. Использование метода определения содержания миоглобина в тканях донорских почек для функционального прогноза перед трансплантацией. Соавт. Верболович В.П., Калышев Р.С., Гончаров А.И.. Теплова Л.Л. //Хирургия Казахстана.-1995,- N3-4,- С.25-27.

31. Endoscopic and histological oesophageal findings In renal transplant patients. Соавт. Allev M.A., Potapov V. A. //Abs- tracts, XXXII Congr.Europ.Renal Assoc.Europ.Dial, and Transplant.Assoc.- 1995. - Athens. - P.313.

32. Immunity status m haemodialysis patients and its correction on a-tocopherol. Соавт. Aliev M.A.. Verbolovlch V. P.. Zelentsova O.k., Tsol G.M. //Abstracts, XXXII Congr.Europ.Renal Assoc.Europ. Dial, and Transplant.Assoc. -1995,- Athens.- P.313.

33. Правовые и организационные аспекты пересадки органов и тканей в Казахстане. Соавт. Алиев М.А., Альбазаров Б.Ш. //В кн. : Актуальные вопросы хирургии. - Алматы,- 1995.-

С. 4-6.

34. Имплантация культур островковых клеток поджелудочной железы при сахарном диабете. Соавт. Рысбеков М.М., Басуева Е. Г. //В кн.: Актуальные вопросы хирургии.- Алматы.-1995,- С.92-93.

35. Определение содержания миоглобина в тканях донорских почек для оценки их жизнеспособности. Соавт. Верболович

B.П., Калышев P.C. //В кн.: Актуальные вопросы хирургии.-Алматы,- 1995.- С.95-96.

36. Использование лазерного облучения в трансплантологии. Соавт. Верболович В.П. Калышев Р. С. //В кн.: Актуальные вопросы хирургии.- Алматы,- 1995,- С.96-98.

37. Отдел трансплантологии. //В кн.: 50 лет Научному Центру хирургии им.А.Н.Сызганова.- Алматы.- Талым",- 1995.-

C. 118 - 128.

38. Профилактика и методы выявления ишемических повреждений трупных донорских почек. Соавт. Верболович В.П.. Калышев P.C. //Хирургия Казахстана.- 1995.- N5-6.- С.23-27.

39. Современные аспекты пересадки островковых клеток поджелудочной железы. Соавт. Алиев М.А.. Рысбеков М.М. //В кн. : Клиническая медицина,- Алматы,- 1995.- Т.1,- С.34-39.

40. Способ приготовления биопротезов для пластики сосудов. Соавт. Егембердиев Т.Ж., Шепетов A.M.. Калышев P.C.. Айт-жанов Э.В. // Предпатент PK N 950055.1,- НКИ 5А 61В17/00 по заявке от 01.06.1995.

41. Имплантация островковых клеток поджелудочной железы при экспериментальном диабете. Алиев M.Ä., Абикулов К.А.. Рысбеков М.М.. Доскалиев Ж. А.', Шепетов A.M. //В кн.: Клиническая медицина,- Алматы,- 1995,- Т.1.- С.39-42.

42. Нарушения водно-электролитного обмена в слизистой оболочке пищевода у больных с уремией. //В кн.: Клиническая медицина. - Алматы.- 1995,- Т.1.- С.42-48.

43. Методы заготовки, консервации и сохранения жизнеспособ-0 ности трупных почек. СоавтЛ Калышев P.C.. //Клиницист.-1995,- N3,- С.43-52.

44. Патологические изменения пищеварительного тракта у больных уремией до и после пересадки почки (обзор литературы). //Клиницист,- 1995,- Мб,- С.19-26.

45. Сосудистые доступы при экстракорпоральной детоксикации. Соавт. Шепетов A.M. //Хирургия Казахстана.- 1996,- N1-2.-С.59-64.

Ismagllov Renat Zakuanovich

Of the dissertation "DIAGNOSIS AND TREATMENT OF

COMPLICATIONS UNDER RENAL TRANSPLANTATION" for

the degree of Doctor of Medical Sciences

14.00.27 - Surgery Summary

The paper is aimed at improving the resalts of renal transplantation by means of improving assistance to the patients suffering from renal failure and diagnostic methods and treatment of complications due to renal transplantation.

On the basis of legislative acts (the author participated in drafting these acts) the legal 'basis for the activities of transplantation of organs and tissues has been established in Kazakhstan. Great job has been completed on establishing 24 centers of hemodialysis and renal transplantation center covering all regions of Kazakhstan.

Resalts of treatment of complications observed for 1293 patients being treated by hemodialysis and 223 recipients of donor kidneys have been analysed.

The frequency and character of the most serious complications observed for chronical renal failure (CRF) patients before and during the process of hemodialysis treatment and after renal transplantation have been determined.

Working out and improving methods of treatment of pus-septic complications allowed to decrease the frequency from 24.7% up to 8.5%.

On the basis of clinical. X-ray. endoscopic, morphological and spectroscopic methods of studies of the upper parts of gastrointestinal tract of 496 CRF patients we have determined endoscopic criteria and proposed the classification of different types of lesions as well as modified concept on patho- and hystogenesis uremic aesophagogastroduode-nopathy.

Introduction of complex methods of diagnosis and treatment of bleeding of upper parts of gastrointestinal tract of CRF patients allowed to decreas the frequency from 60.0% up to 12.9%.

Improving the quality of preparation of patients for operations and postoperatlonal treatment, timely diagnostics and treatment of complications increased the results on renal transplantation In Kazakhstan from 41.2% up to 64.7%.

Исмагилов Ренат Эакуанглы

"БУЙРЕК; АЛМАСТЫРЫП КЩДРРАНДА КЕЗДЕСЕТ1Н

АС1ЩНУЛАРДЫ АНЬЩТАУ МЭНЕ ЕМДЕУ" Ь*

Медицина гылмыньщ докторы деген гылыми дврежеге жету Y"iH.

14.00.27 - хирургия \ ,

Мазмуны

Буйрек, алмастыру операциясыныц (трансплантация) нэти-жесщ жаксарту уинн буйрек цызмет1Н1ч жет!мс1зд1г4н емдеп, 5уйрек ауыстырып кондырганда гсездесетчн еркилы аскынуларды анык,тау жане емдеу меселерше арналган гылыми ецбек.

Осы ецбект! орындаушыньщ кызу катысуына байланысты Кдзак;стан Республикасында мушелермен тканьдардыц трансплан-гациясы туралы кызметтп!, праволык, зан,га суйенген базасы ^урылды, Кдаакстан бойынша гемодиализ жасай алатын 24 бел1-vfu;e ашылды, буйрек алмастыру операциясын жаеайтын Республи-талык, орталык, уйымдастырылды.

Гемодиализ eaiciMeH емделген 1292 наукастардыд нвтиже-TepiHe су йене отырып донорлык буйре^Пд к;ызмет1н 223 реципи->нте жан-жак,ты зерттедь

Терминалу созылмалы бурек цызмедппд JneTK^iKCi3iri .ТСВКД) дагдайына ушыраган наукдстардьщ арасындагы кездесе-Чн аск,ынулардыи, Typi, жтлт гемодиализ ôfliciH к,олданар ¿лдында, колданганнан кей^н жене бУйрек алмастыру операциями жасаганнан кейш артурл! зерттеулер журпзу арк;ылы анык;-"алган.

Урiцд1 - септикалык аскынуды емдеу ici жет!лд1р1лгенд1-;тен, жацартылгандыктан аегцыну саны 24,4%-тен 8,5%-ке шей1н 'вмендед1.

ТСВКД жагдайына ушыраган 496 наукаск;а клиникалык;, рент-'ен свулес^мен, эндоскопиялык, морфологиялыц жене спектрос-'.опиялык, зерттеулер журпзу арк,ылы зндоскопиялык, критерий, 1елп аныкталып, буйрек ауруларын топтастыруга мумк1ннил1к айда болды жене уремиялыь; эзофагогастродуоденопатиянын па-огенез бен гистогенез туралы концепциясы жацартылды.

ТСБКД ауруы бар науцастарда асцазан мен Пиектерд^ц жо-аргы бвл1мдер1 кансырай бастаганда оны дер кезшде анык/гау ;вне комплекса ем «yprisy арцасынды кдисыраудык, жи1Л1П 0,0%-тен 12,9%-ке шей!Н темендедь

Наукас адамды операцияга дайындау сапасы жаксартылган-ан жэне операциядан кей^нп мезплде KyTiMiHe арнайы к,ен1л ел) нгенджтен, пайда болган аскынуды дер кез^нде аныктау рк,ылы Кдзацстан бойынша буйрек алмастыру операцияларыньщ втижес! 41,2%-тен П4,7%-ке шей in жакрартылып жогарлады.