Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гидро- и гемодинамика глаза у больных с ХПН в условиях современного лечения

9 0

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 617.75:616.61-089.843

ПУНУСАШ ПАДИАЧИ ПАРЖАСИВЕН

ЩЦРО- 1|ЬмОДИНА1ЛИКА ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ С ХПН В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских>наук

Москва 1990

Работа выполнена во Втором Ташкентском государственном

медицинском институте.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки УзССР,

доктор медицинских наук, профессор Т.Г.Ильина.

Официальные оппоненты -

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Е.С.Либман,

доктор медицинских наук Ь.М.Коредка,

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца.

Зашита состоится "Ч" 'дг. в \\ часов на заседании специализированного совета К.074.04.02 в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей по адресу: 123836, Москва, Баррикадная, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, просп.Калинина, дом 54.

Автореферат разослан " У$г" ч^УО 1990

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.К.Мошетова

ции

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Как известно из литературных источников, хроническая почечная недостаточность - неизбежный исход, многих хронических почечных заболеваний, приводит человека к глубокой инвалидности, в ряде же случаев и к смерти больного (3.Виктор, 1968; Г.Мовдраков, 1973). Работами ряда авторов установлено, что при ХПН страдает регуляция состава внутренней среды организма за счет нарушения ввделительной, кровоочистительной функции почек, накапливаются в организме продукты азотистого обмена, которые не могут быть полностью ввделены внепочечным путем (В.А.Вайсман, 1965; Е.М.Тареев, 1972).

Высокая концентрация мочевины (являющейся осмотическим диуретином) способствует полиурии и, нередко, значительному выделению натрия и других солей из организма (О.Тик, 1967; Н.И.Вербовая, 1967 и др.). Помимо ввделительной функции почек при ХПН страдает и кроветворение (А.Я.Ярошевский и др., 1971). Анемия у больных хронической почечной недостаточностью свидетельствует о внутри-сосудистом гемолизе со снижением содержания сывороточного глобулина ( Eolleey , Harrington и др., 1962).

Наряду с этим, нарушения (функциональной способности почек приводят я поражению рада органов и систем человека, в том числе и глаза, тем более, что глазу в клиническом изучении микроциркуляции принадлежит особое место, поскольку сосуды многих его отделов доступны прижизненному минроскопированию.

Исследованиями, проведенными Berlyne (1968, 1972), Л.К.постовой (1968, 19Ш), Szmigieiski и соавт. (1970), Ehler^ и соавт. (1971), Х.С.Агэаыовой (1975), И.М.Гамидовым и соавт.(198I), Р.Г.Альбековой и соавт. (19Ъ6), доказано возникновение тяжелых изменений со стороны глаз при ХПН.

- г -

Учитышш, что работы вышеуказанных авторов, хотя и освещают данную проблему, но не дают полного представления о возможных изме нениях переднего отрезка глаза и глазного дна при ХИН, особенно их динамику при применении различных методов лечения.

Несмотря на то, что авторами изучались отдельные функции, ' микроциркуляторные и гемодинамические параметры глаз, нет четкой взаимосвязи этих изменений с функциональным состоялием почек {Х.С. Агзамова, 1975; И.М.Гамидов, 1984). Авторы связывают возникновение различных осложнений со стороны органа зрения в основном за счет нефрогенной гипертонии, без учета всевозможных нарушений электролитного и белкового обменов, из-за угнетения выделительной и кровоочистительной функций почек.

Актуальность исследований в этом направлении объясняется' ешв и тем, что совершенно не изучено влияние трансплантации почки на функции, гемо- и гидродинамику глаза и состояние глазного дна. Необходимо учесть, что по состоянию органа зрения можно судить о течении процесса в почках, а также об эффективности того или иного вида лечения, применяемого при Х1Ш.

В связи с этим, работу, посвяшенную изучений гемо- и гидродинамики глаза при терминальной ХПН в зависимости от метода лечения, считаем вполне обоснованной.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является изучение нарушений функций, гемо- и гидродинамики глаз, a гаюге состояния глазною дна при ХПН в зависимости от метода лечения.

Задачи исследования. Для выполнения данной работа перед нами были поставлены следующие задачи:

I. Выявить характер изменений в органе зрения при ХПН.

'¿. Изучить функции органа зрения у больных с ХПН в зависимости от метода лечения (консервативное, гемодиализ, пересадка почки).

3. Выявить характерные изменения м-лкро циркуляции бульбарной конъюнктивы у больных с ХПН при различных видах лечения.

4. Изучить взаимосвязь гидро- и гекодинамических изменений глаз у больных с ХПН, получивших разные виды лечения.

5. Провести сравнительный анализ состояния органа зрения до и после пересадки почки.

6. Выявить возможность оценки функционального состояния почек по данным офтальмологического статуса.

Научная новизна. Впервые, в сравнительном плане, изучены функция, гало- и гидродинамика глаза у больных с терминальной ХПН в зависимости от метода лечения; установлена зависимость изменений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы с функциями органа зрения и состояния глазного дна. Установлена роль современных методов лечения в восстановлении патологических изменений глаза, возникающих при ХПН.

Практическая ценность. Внедрение результатов работы в практическую медицину будет способствовать раннему выявлению расстройств гидродинамики и гемодинамики, функций органа зрения при ХПН, я следовательно, и определения тяжести течения и прогноза данного заболевания. Применяемые методы изучения состояния органа зрении при ХПН могут служить критерием оценки еффективности используемого метода лечения. Путем офтальмологических методов исследования установлено, что траксплантанция почки является наиболее радикальным методом лечения ХПН. Изучение микроциркуляции бульбарной конъ-внктивы путем биомикроскопии и данных офтальмоскопии глазного дна могут сдужить дополнительными тестами для нефрологов при диспансерном наблюдении за больными в динамике.

Внедрение. Применяемая в работе методика изучения гемо- и гидродинамики глаз с оценкой состояния органа зрения и его микро-

циркуляции внедрена в клиническую практику в глазном, нефрологи-ческом отделениях и в центре гемодиализа клиник Второго ТашГосМИ и в центрах гемодиализа и пересадки почки Республиканской клинич! ской больницы и I.

Аггсобация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедр офтальмолоп Второго ТашГосМИ и ТатМПИ и на УШ съезде офтальмологов Украины (1990 год). .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научные рабе (перечень работ приведен в конце автореферата).

Основные положения, представляемые к защите:

1. У больных с ХПН нарушается микроциркуляция, гемо- и гидр« динамика глаз, что влияет на состояние глазного дна и функции органа зрения.

2. Проводимые методы лечения (консервативное., гемодиализ,, п< ресадка почки) оказывают разной степени выраженности влияние на восстановление возникающих изменений и осложнений со сторона гла:

3. Путем офтальмологических методов исследования усташвлеш что трансплантация почки является наиболее радикальным методом лечения ХПН.

4. Применяемые методы изучения состояния органа зрения при ХПН могут служить критерием оценки эффективности используемого мех-ода лечения.

Структура и объем диссертации. Ди с с ертацзю иная работа излое< на на 13? страницах машинописи и состоит из введения, обзора лит(

г

ратуры, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (86 отечественных и 42 иностранных авторов), Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и ¿8 рисунками.

- 5 -

СОДЕРЖАНИЕ РАВОШ:

Материалы и методы исследования. В работе обобщены результаты, полученные у 101 больного с терминальной хронической почечной недостаточностью. Аз них 23 больных получали консервативное лечение, 50 - программный гемодиализ, 23 подвергались пересадке почки. Среди обследованных мужчин было 64, женщин - 37. Возраст их варьировал от 18 до 64 лет, составляя в среднем 31,23 - 0,90 лет. Причинами развития ХПН у 63 больных был хронический гломерулонефрит, у 30 - хронический пиелонефрит, у 5 - поликистоз почек, у 3 -этиологические факторы были смешанными.

Таким образом, в зависимости от метода лечения были выделены 3 группы больных, кроме этого отдельно обследовались 20 здоровых лиц (контрольная группа).

План обследования включал проведение следующих методов исследования: визометрию - проектором для исследования зрения М 110 фирмы Карл ЦейосМена (ГДР), периметрию - сферопериметром Гольдма-ка на белый цвет (объект Ш - 3 мм), исследование микроциркуляции бульварной конъюнктивы, эпибульбарных тканей и хрусталика с помощью щелевой лампы с фотонасадкой М-<2П фирмы Карл Цейсс Йена (ГДР) с последующей фоторегистрацией и количественной оценкой МЦ по методу Л.Т.ЙадоЙ н соавт. (1977, 1981), офтальмоскопию электрическим офтальмоскопом с фоторегистрацией на ретинофоте М ¿II фирмы Карл Цейсс йена (ГДР), офтальмодинамометрию по Байяру, тонометрию по А.Н.Маклакову 10 гр.грузом, 3-х минутную упрошенную тонографига по А.П.Нестерову (1%3). Статистическая обработка полученных результатов производилась по методике, предложенной И.А.Ойвиным (1960),

Результаты собственных исследований. Состояние остроты и поля зрения у больных с ХПН в зависимости от метода лечения.

Результаты наших исследований показали, что у больных с ХПН

имеют место заметные нарушения со стороны функций органа зрения. Так, острота зрения у больных с ХПН в результате консервативного лечения в среднем была равна 0,75 - 0,0223, что значительно ниже, чем в контрольной группе (Р ^ 0,001) и, в основном, связана с патологическими изменениями глазного дна.

В группе больных с ХПН, получавших гемодиализ, острота зрения в среднем была равна 0,798 - 0,021, что хотя и достоверно выше по сравнении с группой больных, получавших консервативное лечение, но и достоверно гапе, чем в контрольной группе (Р ^ 0,001).

У больных с ХПН, подвергавшихся пересадке почки, острота зрения в среднем оказалась равной 0,817 £ 0,032, что значительно вше, чем у больных с ХПН, получавших другие методы лечения (см.табл.1, рис Л). Высокая острота зрения после трансплантации почки, по'нашему мнению, была связана с восстановлением кровоснабжения глаза и водно-электролитного баланса организма.

Изучение суммарных границ поля зрения показало, что у больных, получавших консервативное лечение, поле зрения остается резко суженным, преимущественно с латеральной стороны. У данной группы больных суммарные границы шля зрения в среднем были равны 394,¿8* 7,742, что значительно уже, чем в контрольной группе (Р ^ 0,001). У больных с ХПН, получавших гемодиализ, после лечения мы отмечали заметное улучшение периферического зрения, которое, по-видимоеду, было связано с улучшением кровообращения и с последующим уменьшением отека сетчатки. Так, у вышеуказанной группы больных суммарные границы поля зрения были равны 440,5 - 5,566°, что значительно шире, чем у группы больных, получавших консервативное лечение {? 0,001). У группы больных, подвергшихся пересадке почки,суммарные границы поля зрения, хотя и были уже нормы, но были значительно шире, чем у лредвдуиих 2-х групп (см.табл.1, рис.2).

Таблица I

Состояние остроты и поля зрения у больных с ХПН в зависимости от метода лечения

2® ! Группы обследованных ! Острота зрения

г ! М + м

I. Больные с ХПН, получавшие 0,75 + 0,0223 394,28 + 7,742

консервативное лечение Р^.0,001 Р/_0,001

2. Больные с ХПН, получавшие 0,798 + 0,021 440,5 + 5,566

гемодиализ Р£0,001 Р/_0,001

Р^О.05 Рр/_0,001

3. Больные с ХПН, подвергавшиеся 0,817 + 0,032 468,15 + 8,025

пересадке почки Р/,0,001 ?£0,001

Р2/_0,05 ?2/_0,001

Р^0,5 Рз^О.001

4. Здоровые лица 1,0 + 0,0 540 + 1,8

Примечание: Р - достоверность разницы между данными больных обследуемой группы и контрольной Рт- достоверность разницы между данными больных с ХПН, получавшими консервативное лечение и гемодиализ Ро- достоверность разницы между данными больных с ХПН, получавшими консервативное

лечение и подвергавшихся пересадке почки Ро- достоверность разницы между данными больных с ХПН, получавших гемодиализ и подвергавшихся пересадке почки.

Рис. I

Острота зр©ни V больных с ХПН в зависимости от МЕТсууч лечения

А,О 0,9

0,Ь О,? 0,6 0,5 0,4 0,3 ОД

О,л

I - НОРМА

| - консервативное лечение

_| - ГЕМОДИАЛИЗ.

^ О ^^ - пересАДКА почки

£1317

Рио.2.

Поле зрения V больных с ХПН в зави-симости ОТ методд

ЬчО лечения

I

со

I

Полученные положительные результаты мы объясняем тем, что пересаженная почка играет важную роль в восстановлении водно-электролитного баланса, в связи с чем у наших больных гэзко уменьшается или исчезает отек сетчатки. Кроме этого, по наиему мнению, необходимо учесть, что вследствие исчезновения патологических импульсов от удаленной пораженной почки при трансплантации снижается ангио-спазм и улучшается микроциркуляция во внутренних оболочках глаза, что также способствует восстановлению или улучшению периферического зрения.

Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и хрусталика у больных с ХПН в зависимости от метода лечения.

Анализ результатов при консервативном лечении показал, что нарушения гемодинамики при ХПН были наиболее выраженными в микро-циркуляторном русле бульбарной конъюнктивы (см.табл.2, рис.3). Как видно из таблицы, у этой группы больных обший конъюнктивальный индекс (ОКИ) был равен 18,0 - 0,804, что значительно выше, чем в контрольной груше. Количественная опенка порциальных конъюнкти-вальных индексов показала, что ОКИ был повышен в основном за счет внутрнсосудиетого индекса (ВИ). Периваскулярный индекс (ПВЛ) у больных с ХПН в среднем был равен 2,53 - 0,13, что составляет 14% от ОКИ. У больных с ХПН, получавших гемодиализ, этот показатель в среднем оказался равным 1,72 i С,134, что составляет от ОКИ. Это достоверно ниже, чем в предыдущей группе. В III группе больных с ХПН, подвергшихся пересадке почки, ПВИ.был равен 1,26 - 0,0936 и составлял I2& от ОКИ.

Качественная характеристика ПВИ показала, что в группе больных, получавших консервативное лечение, остается периваскулярный отек (100%), свежие кровоизлияния (32,14%). В группе же больных, получавших гемодиализ, периваскулярный отек был значительно меньше (умеренно выраженный в 60% случаев, выраженный - в 10%), но

Таблица 2.

Состояние гемодинамики глаза у больных с ХПН в зависимости от метода лечения

К?! Группы ! обследованных

I

! Давление в ЦАС _!

|систоличес!диастоличес|

! М+м ! М+м ! М+м ;

пзи

М+м

Ви

М+м

ИВИ М+м

ОКИ М+м

I. Больше с ХПН, получавшие консервативное лечение

2.

Больные с ХПН,

получавшие

гемодиализ

3. Больные с ХПН, подвергашмеся пересадке почки

4. Здоровые лица

82,5+1,707 р/_0,001

76,0+2,21

р/_оТг

Р];/_0,02 71,0+1,795

Р2^0,001 Р^О.Об

74,0+1,8

42,5+1,34 ?/_0~,001

39,0+1,45

р/_оТоо1

Рх:\о,О5

37,5+0,833

Р^ОДХЛ

Ро/_0,01

Р^\>0,2

30,58+1,6

38,8+1,326 2,53+0,13 Р/_0~001 Р/_0~001

9,82+0,40о 5,82+0,212 18,0+0,604

р/_и~оо! р/_о,оо1 р/_о7оо!

35,03+1,538 1,72+0,134 8,22+0,28 3,86+0,114 13,56+0,521

Р\,0,01 Р2_0Т001 р/_0'001 Р/_0Т001 Р/_0,001

Р^О.ОБ Р^^_0,001 Рр/_0,01 Р ,001 Р^О.ои!

32,37+0,9485 1,26+0,0936 5,695+0,29 3,13+0,13 10,04+0,437'

РОД Р2_О,ОО1 Р2_О,ОО: Р/_О7ОО1 Р^О.ОЯ о

Р2/_0,001 Р2/_0,001 Г9/_0,001 Р2/_0,001 Р2/_0,001 •

Р^О.1 Рз^.0,01 Р^.0,001 Рз^_0,001 Рз^.0,001

30,58+0,6 0,0+0,0 2,1+0,06 0,1+0,06 2,2+0,1

ПВИ - периваскулярный индекс ; ИЗИ - интраваскулярный индекс;

Примечание: ЦАС - центральная артерия сетчатки; ВИ - васкулярный индекс; ОКИ - общий коньюнктивальный индекс; Р - достоверность разницы данных между обследуемой и контрольной группой; Рт- достоверность разницы данных больных с ХПН,получавших консервативное лечение и гемодиализ,

'Р.,- достоверность разницы данных больных с ХПН, получавших консервативное лечение *• и подвергнутых пересадке почки,

Р-1- достоверность разницы данных больных с ХПН, получавших гемодиализ и подвергавшихся пересадке почки.

Рис. 3

Состояние МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БУЛЬВАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ V БОЛЬНЫХ с ХПН в зависимости от методд лечения

Примечлние:

Л -консеРВАТиеное лечение 2 -гемодиАлиз З-переслдкА почки

- пермвАскуляРный индекс к I - васкулярный индекс ^^ - ИНТРАВАСКУЛЯРНЫЙ индекс

I I - общий конъюнктибальный индекс

- 12 -

геморрагии у них встречались чаше С4056).

У больных с ХПН после пересадки почки отмечается резкое уме шение периваскулярного отека (21,73%). Свежие кровоизлияния были обнаружены в 17,39$ случаев, что по сравнению с данными предадут: группы говорит о резком улучшении кровообращения. У них превалир вал гемосидероз (86,95%).

Полученные нами данные указывают на то, что метод лечения X путем гемодиализа, хотя и способствует уменьшению периваскулярно отека, но геморрагии продолжают оставаться. После пересадки яе л ки восстанавливаются не только водно-злектролитный баланс, но и микроциркуляция эпибульбарных тканей, о чем свидетельствует увел чение удельного веса гемосидероза и уменьшение количества свежих кровоизлияний, т.е. операция приводит к обратному развитию перив кулярных патологических изменений в тканях.

Васкулярныэ изменения (ВИ) в эпибульбарных тканях у больных с ХПН, поручавших консервативное лечение, в среднем были равны 9,82 - 0,408, что составляло 54$ от ОКИ. Этот показатель у больных с ХПН, получавших гемодиализ, в среднем был равен 8,22 £ 0,2 и составлял Ш/5 от ОКИ. В Ш груше больных, подвергшихся пересад ке почки, ВИ в среднем был равен 5,695 * 0,29, т.е. Ъ% от ОКИ. Качественный анализ ВИ в зависимости от метода лечения показал, что б группе больных, получавших консервативную терапию, ВИ в ос новном характеризовались нарушением соотношения калибра артернол и соответствующих венул (100$) за счет резкого сужения артерий, I извитостью (100$), неравномерностью калибра вен (10055), микроане: ризмамн , изменением количества функционирующих капилляров за счет их уменьшения (60$). У больных, получавших гемодиализ,эт( показатель был увеличен до 8,22 * 0,283 за счет нарушения саотно' шения диаметров артериол и соответствующих венул (100$), хзракте^ ризовался неравномерностью их калибра и их извитостью (100$), мм

роаневризмами (7СД), изменения количества функционирующих капилляров за счет их уменьшения (3£Й), за счет их увеличения (17%).

В группе больных, подвергшихся пересадке почки, неравномерность калибра сосудов в эпибульбарных тканях встречались у 81% больных, их извитость отмечается в 84%, нарушения соотношения ар-териол и соответствующих венуд в 67%, микроаневризмы встречалиЬь у 18$, изменения функции нирутих капилляров в сторону их увеличения были обнаружены в в&%, уменьшения их количества - в 6%. Как видно из вышеприведенного, метод лечения ХПН путем пересадки почки способствует восстановлению всех параметров качественной оценки ВН. Мы полагаем, что увеличение количества функционирующих капилляров при этом можно рассматривать как компенсаторный механизм улучшения мияроциркуляций организма в целом, и в частности, в глазу,

ИнтраваскулярныЯ индекс (ИВИ) у больных с ХПН, получавших консервативное лечение, был равен в среднем 5,82 - 0,212, что составляет 32% от ОКИ, у больных с ХПН, получавших гемодиализ, соответственно 3,86 - 0,114 и 20$, а у больных с ХПН, подвергшихся пересадке почки, соответственно был равен 3,13 - 0,13 и 31%. При этом ИВИ в первой группе больных характеризовался сладжфеноменом и микротромбами почти во всех сосудах микроциркуляторного русла, включая артерии крупного калибра. Во второй группе больных, хотя следя-фэномен встречался в 10055 случаев, количество микротромбов было значительно меньше (4^). У больных после пересадки почки удельный вес микротромбов резко снижался до 17%.

Полученные результаты указывант на то, что метод лечения гемодиализом способствует улучшению белковой и ферментной системы крови. Таким образом, после пересадки почки происходит нормализация вышеуказанных параметров, о чем свидетельствует резкое уменьшение тромбообразования. Заметную роль при этом оказывает восста-г пление калибра микрососудов, увеличение же количества функцио-

нируюшх капилляров в тканях глаза также способствует улучшению кровотока и идет параллельно с улучшением зрительных функций у Сольных после трансплантации почки.

Наряду с ,;тими изменениями при биомикроскопии у больных с ХП были обнаружены отложения солей кальция в перилимбальной зоне, которые, по нашему мнению, также способствуют ухудшению микроциркуляции и свидетельствуют о нарушении электролитного баланса. Если у больных с ХПН, поручавших консервативное лечение, эти изме нения составляли 53,57% (30 глаз), то в группе больных, получавши гемодиализ, оно встречалось в 48,С$ (48 глаз), у больных же после пересадки почки в 41,30% (19 глаз). Подученные данные дают основа ние считать, что метод лечения ХПН путем трансплантации является наиболее оптимальным.

Обнаруженные нами в ¿8,26% случаев (13 глаз) после пересадки почки помутнения в хрусталике, по-видимоцу, связаны с применением гормонов, тем более, что эти изменения были обнаружены в разное время после трансплантации и не зависели от возраста больного. Данное обстоятельство дает нам основание рекомендовать фармакологам искать новые, менее токсичные препараты для профилактики отторжения трансплантата, так как пересадка почки на современном этапе развития медицины является ведущим методом лечения терминальной ХПН.

Состояние гемодинамики глаз у больных с

ХПН в зависимости от метода лечения

Нарушения гемодинамики в сосудах глазного дна при ХПН, обнаруженные нами путем офтальмодинамометрии по Байяру, характеризовались повышением диастолического и систолического давления в центральной артерии сетчатки, вследствие чего повышалось среднее динамическое давление в центральной артерии сетчатки и соответственно увеличивался коэффициент Лобштейна, что указывало на дефи

цит кровоснабжения глаза (табл.2, рте.4). Как видно из таблицы, у больных с ХПН, получавших консервативную терапию, давление в центральной артерии сетчатки равно 62,5 £ I,707/42,Ь - 1,34 мм рт.ст., что достоверно оказывалось выше, чем в контрольной группе. Коэффициент Лобттейна у этих больных был равен 38,8 ± 1,326. У больных же, получавших гемодиализ, эти показатели были значительно ниже и соответственно равны 76,0 - 2,21/39,0 ± 1,45 и 35,03 - 1,538, а у больных после трансплантации почки полученные результаты соответствовали данным группы практических здоровых.

Вышеуказанное подтверждает высокую эффективность хирургического лечения ХПН путем пересадки почки на восстановление гемодинамики глаза.

По сравнению с группой лиц, получавших гемодиализ, как видно из приведенных данных в табл.2, рис.4, консервативное лечение практически не оказывает влияния на восстановление кровообращения в глазу. При этом нами обнаружен параллелизм мевду интраваскуляр-кыми, васк.уляргагми изменениями бульварной конъюнктивы и величиной гемодинамических показателей в сосудах глазного дна. Кроме этого, было установлено, что у больных с нормальными цифрами среднего динамического давления в центральной артерии сетчатки величина коэффициента АобштеПна и функции органа зрения оказались высокими.

Состояние гидродинамики глаз у больных

с ХПН в зависимости от метода лечения

Нами установлено, что гемодинамические нарушения в сосудах глазного дна у больных сопровождаются изменениями со стороны гидродинамики глаза. Эти изменения сопровождались снижением офталь-мотонуса, уменьшением продукции внутриглазной жидкости и связанным с последней уменьшением истинного внутриглазного давления и величиной легкости оттока внутриглазной жидкости.

Наши исследования показали, что офтальмотонус у больных с ХПН при консервативном лечении продолжает оставаться сниженным

Рис. 4

Ддвлеиие в центрдльной Артерии сетчдтки и коэффициент /\ОБШгейнд у больных с ХПН в зависимости от методд лечения

(по сравнению с контрольной группой). При гемодиализе этот показатель, хотя и был выше, чем в предыдущей группе, но достоверно был ниже по сравнению с контрольной группой (см.табл.3, рис.5). У группы больных с пересаженной почкой величина офтальмотоцуса приближалась к нормальным цифрам, незначительная разница в цифрах оказалась статистически недостоверной.

Продукшг внутриглазной жидкости у больных при консервативной терапии оказалась резко сниженной, составляя в среднем 1,369^ 0,174, что достоверно ниже, чем в контрольной группе. Это обстоятельство объясняется нами резким угнетением функции цилиарного тела. При лечении гемодиализом нами наблюдалось заметное увеличение этого показателя (2,25 i 0,138), что, хотя было и достоверно вышо, чем в предвдушей группе, но все see было ниже, чем в контрольной группе.

В группе больных, подвергавшихся пересадке почки', мы наблюдши резкое улучшение продуцирующей функции цилиарного тела, что по-видимому, является отражением восстановления его кровообращения и уменьшением влияния токсикогенных агентов. При этом величина продукции внутриглазной жидкости в среднем составляла 3,212 - 0,228 мм3 в I мин. на I мм рт.ст. и была несколько выше, чем в контрольной группе.

Величина истинного внутриглазного давления у больных, получавших различные методы лечения, колебалась в пределах от 14 до 20 мы рт.ст. и полностью зависела от продукции внутриглазной жидкости.

Отток внутриглазной жидкости у всех обследованных нами больных был в пределах норам, за исключением тех больных, у которых била обнаружена глаукома. Исходя из анализа полученных нами результатов исследований, мы полагаем, что изменения величины истинного внутриглазного давления связано с продукцией внутри-

Таблица 3.

Состояние гидродинамики глаза у больных с ХПН в зависимости от метода лечения

Группы

обследованных

Офгальмотонус

Показатели гидродинамики

Ь Больные с ХПН, получавшие консервативное лечение

2. Больные с ХПН, получавшие гемодиализ

3. Больные с ХПН, подвергавшиеся пересадке почки

4. Здоровые лица

КБ

, рю (в мм рт.ст.) М+м !(в мм р9.ст. ! М+м ! )!(в мм3 в I мин) ! на I мм рт.ст. ( М+м ч | (в ММЭв I '\ мин.) 1 Ы+м I \ М+м

20,82+0,267 14,37+0,399 0,3337+0,014 1,369+0,174 52,7+4,255

р/_о,ои Р/_0,001 Р/.0.1 Р/_0,001 .Р/_0,01

21,09+0,202 16,835+0,3609 0,34+0,0105 2,25+0,138 57,85+3,555

Р/_0,01 Р/_0,001 Р/,0,05 р/_о7оо1 Р/,0,02

Р^О.ООТ Р^О.5 Р^О.ООТ Р^О,?.

■21,47+0,390 19,54+0,549 0,34+0,016 3,212+0,228 67,08+6,417

Р/_0,5 Р/_0,05 Р_^0Т05 Р\>0Д Р/_0,5

Р2^0.05 Р2^.0,001 Р2/_0,5 р^о.оог Р2/_0,05

Р3^0.2 Рз£_0,001 Рз^.0,5 Рз/_0,001

21,8+0,02 18,4+0,096 0,305+0,017 2,93+0,004 73,29+5,29

со )

Примечание: Р - достоверность разницы данных обследуемой и контрольной группы

Рт- достоверность разницы данных больных с ХПН, получавших консервативное лечение и гемодиализ,

Р?- достоверность разницы данных больных с ХПН,получавших консервативное лечение

и подвергнутых пересадке почки, Ро- достоверность разницы данных больных с ХПН, получавших гемодиализ и подвергнутых пересадке почки,

Р.- истинное внутриглазное давление; С - отток внутриглазной жидкости,

Р^- продукция внутриглазной жидкости; КБ- коэффициент Беккера.

!

2а ЛЧ

1а

■ъ 16 •15 М 13

•и

ао

9 е

7 б 5 а 3 2. -I

ПсЖАЗАТеЛИ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ с ХИН

В зависимости от методл лечения

Рис. 5

49,54

Ш ЛЬ&

<4.5?

1

I

1

4-

НОРМА

консервативное

"лачениа

- гемодиАЛИЗ

- переелдка почки

i -истинное внутриглазной давление

II -коэффициент легкости оттока внутри-

__ ГЛАВНОЙ ЖИДКОСТИ

]П - продукция внутриглазной 3,212

жидкости

2,93

0,305 0,333

пшШ

2,25

4,366

1

I

I

ю

I

- 20 - • глазной кидкосги и носит компенсаторный характер, т.е. отражает колебания величин продукций внутриглазной жидкости. Обнаруженная нами у больных коррелятивная связь мевду снижением продукции внутриглазной жидкости и параллельном повышением ОКИ доказывает тесную связь гемо- и гидродинамики глаза и полную зависимость изменений гидродинамики глаза больных от кровоснабжения глаза, приводящие к улучает® топографических показателей у боль ных с ХПН после пересадки почки. Последнее доказывает целесообразность данного метода лечения ХПН по сравнению с другими методами.

Состояние глазного дна у больных

с ХПН в зависимости от метода лечения

Характер изменений на глазном дне у наших больных при применении различных методов лечения заметно отличается друг от др.\ га (см.рис.6). При консервативном лечении больных с ХИН превалирует ретинопатия, составляя 53,95?, нейроретинопатии и ангиопа-тии встречались реже, составляя соответственно ¿Ъ% и 21,42$.

Лечение гемодиализом приводит к некоторому уменьшение числа больных с ретинопатией (47%) и нейроретинопатией (2У%>), при этом число больных с ангиопатией было больше и составляло 33%, что, по-видимому, было связано с заметным восстановлением водно-элект ролитного баланса и проницаемости сосудов. У больных после пересадки почки состояние глазного дна было заметно лучше, у них ан-гиопатия встречалась в 67.3У5& случаев, ретинопатия - в Г?,39Й, нейроретинопатия - в 15,21?. Как видно из рис.6, метод лечения ХИН путем трансплантации почки способствует резкому снижению удельного веса нейроретинопатий.

У больных с ХПН при консервативном лечении картина глазного дна характеризовалась, наряду с резко выраженными сосудистыми изменениями, распространенным отеком сетчатки, сопровождающимся

Рис. 6

Удельный рас изменения глазного дна v больных с ХПН в зависимости от метод а лечения

При^ечАНие? 4 - конеередтмвное лечение ЩЦ ~ Ангиопати^ 2 ГСМ0ДИЛЛИЗ 1—1 - РетИНОПАТИЯ

3-пересАДКА почки ~Нейроретинопдтия

ги »

I

очагами точечных кровоизлияний различной формы и величины, а также давности. В группе больных, леченных гемодиализом, нар: с сосудистыми изменениями, наблюдались также переваскулярные отеки. Но они были менее выражены, что, несомненно, связано < улучшением электролитного баланса и кровообращения глаза. У : больных чаще встречались очаги кровоизлияний, что говорит об рицательном влиянии данного метода на сосудистый тонус. У бо. них с ХПН после пересадки почки на глазном дне отмечалось за: ное .уменьшение сосудистых изменений, резкое уменьшение отеш очагов свежих кровоизлияний и почти не встречались изменения стороны диска зрительного нерва. При этом у большинства болы наблюдались остаточные явления патологического процесса, дег! ративные изменения на глазном дне в виде атрофических очагов очагов нежной пигментации от бывших до лечения кровоизлияний

Необходимо отметить, что у больных с ХПН при консерват лечении изменения со стороны глазного дна сопровождались нарт ниями основных функций органа зрения - центрального и перифе; ческого зрения. У больных, подвергшихся пересадка почки, фук органа зрения были значительно выше и свидетельствовали об 01 тимости многих функциональных изменений, происходящих в орга! больного.

Таким образом, метод лечения ХПН путем трансплантации и ведет не только к восстановлению водно-электролитного баланс; функций сердечно-сосудистой системы, к улучшению кровоочисти ной и выделительной функций почек, ведущей к улучшению реоло: ческих свойств крови, но и к последующим улучшениям состояни. микроциркуляции крови в организме больного в целом, и глаза : частности.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются значительные изменения микроцирнуляции, гидро- и гемодинамики глаза.

2. Изменения в системе МЦ внутренних оболочек глазного яблока с последующими нарушениями гидродинамических показателей

в сочетании с изменениями в гемодинамике и в электролитном балансе крови больного при терминальной ХПН приводит к транссудации через измененную стенку сосудов плазмы и форменных элементов крови, вызывая патологические изменения на глазном дне в виде ангио-патий, ротино- и нейроретинопатий, которые, в своп очередь, ведут к снижению функций органа зрения.

3. Метод биошкроскопии зпибульбарной ткани позволяет врачу не офтальмологу по изменениям ПВИ, ВИ, ЯВИ судить о состоянии

и динамике мипроцнркуляции в организме больного ХПН.

4. Исследования ПВИ, ВИ, ИВИ в сосудах эпибульбарных тканей глаза могут явиться одним из тестов при. диспансерном наблюдении за больными урологом для определения эффективности применяемого метода лечения.

5. Консервативное лечение больных с ХПН не оказывает заметного влияния на возникшие изменения эпибульбарных тканей и внутренних оболочек глаза, при данной патологии.

6. Лечение больных с ХПН гемодиализом приводит к улучшению микроцирхуляции, гемодинамики и гидродинамики, и функций органа зрения, при этом значительной стабилизации патологического процесса в эпибульбарных тканях и внутренних оболочек глаза не наблюдается.

7. У больных с ХПН пересадка почки приводит к выраженному улучшению микроциркуляции, гемо- и гидродинамики глаза, что,

в свою очередь, приводит к улучшению функции органа зрения, а также состояния глазного дна, которое находится в прямой зависимости от давности произведенной операции.

0. Сопоставление показателей микроциркуляции бульбурной конъюнктивы, давления в ЦАС, состояния глазного дна и функций органа зрения больных с ХПН при различных методах лечения свидетельствует о том, что трансплантация почки является наиболее эффективным и единственно радикальным методом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. ХПН сопровождается довольно стойкими нарушениями кровоснабжения и кровообращения глазного яблока, его гидродинамики

и изменениями глазного дна, в связи с чем больные нуждаются в постоянном наблюдении не только уролога, но и офтальмолога.

2. Изменения в системе микроциркуляции необходимо рассматривать как фактор, определяющий прогноз заболевания и возмояност появления осложнений со стороны органа зрения, в связи с чем комплексное исследование микроциркуляции бульварной конъюнктивы, эпибульварных тканей и глазного дна у больных ХПН можно рекомендовать кейс дополнительный диагностический тест.

3. Изучение глазного дна в сочетании с определением состояния гидро- и гемодинамики и функцией органа зрения наиболее полно отражает не только состояние глаз, го и организма в целом, и в динамике может служить критерием оценки того или иного метода лечения.

4. Применяемые методы (биомикроскопия, офтальмоскопия, оф-тальмодинамометрия, тонография) доступны практическому врачу-офтальмологу, дают возможность наблюдать за больным с ХПН в процессе лечения.

5. Учитывая, что больные после лечения трансплантацией поч-

ки принимают длительное время гормональную терапию, которая может дать осложнения со стороны глаз (катаракта, офтальмогипертен-зия), следовательно, нуждаются в постоянном диспансерном наблю-цении у офтальмолога, с обязательным исследованием хрусталика (биомикроскопия), офтальмоскопией глазного дна и исследованием гидродинамических показателей.

6. Простота и доступность биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с количественной оценкой микроциркуляции по балльной системе может служить врачам урологам дополнительным тестом при определении тяжести общего состояния больного в процессе лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Дунусами П.П., Джалилов Х.Х., Ильина Т.Г., Агзамова Х.С. Влияние гемодиализа и пересадки почки на состояние глазного дна и микроциркуляцию )) Мед.журнал Узбекистана. - Ташкент. - 1990. -99.- С.35-36.

2. Дунусами П.П., Ильина Т.Г., Агзамова Х.С. Состояние глазного дна и эпибульбаркых тканей у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом и после пересадки почки /7 Тезисы докладов Восьмого съезда офтальмологов Украинской ССР. - Одесса. - 1990. - С.Ш-П2.

Подписано в печать 14.11. 1990 г. За таз 296 Издаг.38<+ Глраз 100 экз. Рогаприых ЦОЛЛУВ