Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Аллотрансплантация почки от живого родственного донора

1 "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.61—089.843—089.166

ГОРЯЙНОВ Виктор Андреевич

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

(14.00.41 — трансплантология и искусственные органы)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре хирургии Академии медицинских наук СССР.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор О. С. Белорусов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Э. Р. Левицкий доктор медицинских наук, профессор В. В. Сура доктор медицинских наук, профессор В. Н. Жигалкин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт урологии Минздрава РСФСР

Защита состоится « » 1991 г. в 14.00 часов

на заседании специализированного совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР (123436, ул. Щукинская, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР.

Автореферат разослан «

1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Писаревский

»

/ ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Данные мировой статистика показывают, что число больных в терминальной стадии хроаяческой почечной недостаточности, нущаидихся лвЗо в лечении программным гекоддали-зоы, либо в трансплантации почка, увеличивается с каждым годом. Несмотря на то. что количество пересадок почки, выполняемых ежегодно, также увеличивается, всё же оно значительно отстаёт от потребности в ней. Разрыв между числом больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности /ХПЗУ и количеством выполняемых пересадок продолжает увеличиваться.

Для сокращения этого разрыва а восполнения дефицита донорских органов были предложены различные меры. Начали использовать почки от трупных доноров старше 60 лет или новорожденных, стали пересаживать- почки от «ивых неродственных доноров в т.д. Вышеупомянутая нехватка трупных донорских органов послужила одной из причин трансплантации почек от живых родственных доноров ДРЦ/. Другая, более важная, причина применения органов от кивых доноров заключалась в том, что результаты родственных пересадок значительно лучше, чем результаты аллотрансплантации псяек от других видов доноров.

Одним из преимуществ пересадки потек от ЖРй является то, что эту операцию можно планировать и, следовательно, больной избавлен от длительного и мучительного ожидания "подходящей для него" трупной почки. Естественно, что всё это время больной находится на программно« гемодиализе, являющемся довольно дорогостояще!» процедурой.

*

Число больных, включённых в лист ожидания отделения трансплантации ВНЦХ АШ СССР, составляет 100-120, а количество операций пересадки групаьсг почек, ежегодно производимых в данном отделении, составляет 45-55, т.е. в 2,5-3 раза меньше числа больных, нуждающихся в ней. Следовательно, средняя продолжительность ожидания больным операции пересадки трупной почки составляет 2-3 года. Beg это время, как уже было сказано, больной находится на программном гемодиализе.

В Советском Союзе количество центров гемодиализа значительно отстаёт от потребности в них, а оснащение подавляющего большинства из них таково, что оно не гарантирует должного качества проводимого гемодиализа. В результате этого определённая часть больных погибает, не дождавшись пересадки почки.

Более широкое внедрение в клиническую практику нашей страны ■ операций пересадки'почки от ЯЩ позволит не только сократить пребывание больного на хроническом гемодиализе, что само по себе имеет немаловажное значение с экономической точки зрения, но и даст возможность повысить эффективность лечения больных с данной патологией. В настоящее время отделение трансплантаций ВЕЩ АШ СССР является учреждением, разрабатывающим данную проблему с 1965 года и располагавшим наибольшим опытом в данном вопросе.

Если сравнить годовую летальность у 'больных, находящихся на гемодиализе, с летальностью больных после пересадки почки, то это сравнение в пользу последней,По данным Ва,раьо*£ Д937/, годовая летальность у больных на гемодиализе составляет 21%, а после пересадки почки - 4-7%.

На основании вышеизложенного становится понятным» насколько-актуальна проблема пересадки почек от родственных доноров для aaieft страны.

Цель и задачи исследования. На основания анализа материала,-накопленного в отделении трансплантация ВНЩ АШ СССР, оценить эффективность операции-аляотрансплантацвя почка от ЖРИ так метода лечения йолышг о терминальной стадией ХШ, а также определить факторы, влияющие на результата данной операции. Кроме того, целью исследования является оценка риска, которому подвергается живой родственный донор. Для достижения этих целей был» поставлены следующие задачи:

1. проанализировать критерии отбора 2РЯ, использовании в отделении трансплантации ВШИ АШ СССР;

2. проанализировать характер осложнений» разни вавзшхся у доноров как в раннем, так и в отдалйяноы послеоперационном периоде;

3. дать оценку функциональной способности почки, оставшейся у донора;

4. дать оценку хирургической технике, используемой при пересадке почек от 2РД;

5. дата оценку методам и у.»/унодо гиче ского определения степени тканевой совместимости между донором и реципиентом;

6. проанализировать частоту развития кризов отторжения при пересадке почки от ЖРД, с учётом характера проводимой иммунодепрео-сии и состояния показателей трансплантационного иммунитета у реципиента ;

7. проанализировать осложнения, развивагоздеся у реципиентов в раннем а отдалённом послеоперационном периоде;

8. провести многофактораый анализ результатов операции пересадки почек от родственных.доноров.

Научная новизна. Работа обосновывает и развивает новое направ-

ление - аллотрансплантацвя почки от ЖЕН как одного из наиболее аффективных методов лечения больных с терминальной стадией ХПН.

Впервые в СССР анализируется достаточно большой материал по пересадке почек от родственных доноров, что позволят ответить на ряд вопросов, связанных с данной проблемой. В частности, оправдан ли риск, которолу подвергается КРД, в каковы пути уменьшения этого риска; какова эффективность пересадка родственных почек в лечении больных, страдаю дих терминальной стадией ХПН, и пути повышения этой эффективности; оценить факторы влияющие на результаты пересадки почек от ХЕК.

Практическая значимость работы. Разработан л предложен для практического использования один из наиболее эффективных методов лечения больных, страдающих терминальной стадией ХЩ, — аялэтрано-плантация почки от живого родственного донора.

Внедрение в практику. По материалам исследования изданы методические рекомендации "Пересадка почки от живого родственного донора" /Минздрав СССР, М. ,1990/.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на Всесоюзных научных конференциях до пересадке органов и тканей / Ереван, 1989;Львов, 1990, Москва, 1982 /, на пленуме Научного совета по трансплантаций и искусственным органам при АШ ОХР / Доцецк» 1989 /.

Публикация. По теме диссертация опубликованы 17 работ.

Объём и структура диссертация. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста, содержит 35 таблиц и 19 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, одиннадцати глав, излагающих результата собственных исследований, заключения, выводов"и

указателя литературы / 396 источников, из которых отечественных 24; зарубежных - 372 /.

Место выполнения работа. Работа выполнена в отделении трансплантации почки и хронического гемодиализа / руководитель - доктор медицинских наук, профессор 0«СЛ5елорусов / Всесоюзного научного центра хирургии АШ СССР / директор - члеа-корр. АШ СССР , профессор Б J .Константинов /. По отдельным вопросам осуществлялось сотрудничество о отделов клинической физиология ВНШ АШ СССР / руководитель - докт.мед.наук В .А .Сандриков /, Типирование по антигенам HtA-A.B, и постановка реакции МЩ производилась в лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов ИЗ СССР / директор - академик АШ СССР, профессор В.И.Шука-itco /.

СОДБШНИВ РАБОТЫ.

Краткая история вопроса. История пересадки почки от SRI восходит к 1953 году, когда <Afiehon с соавгг. описали первый случай трансплантации потки от матери мальчику 15 лет, у которого оыла удалена единственная почка по поводу её травматического разрыва. Трансплантат функционировал в течение 3,5 месяцев, затем, развилось необратимое отторжение. В 1954 году в

/Бостон, США/ бала пересажена впервые в мире почка от однояйцевого близнеца /t>ß/«*t*r ллУ M*t>i/*ie>fi ,1963 /. Всего было произведено. -Г7 подобных операций и в 16 случаях получена хорошая функция абиогенной почки. Шксимальная продолжительность жизни больных к 1963 году составила 9 лег. С тех. пор пересадка почек от 1РД стали выполнять не только в США, но и во многих странах Европа, Азии, Латинской Америки, а также в Австралии.

У вас в Советском Союзе первая успешная пересадка почки от живого родственного донора выполнена академиком БЛ .Петровским 15 апреля 1965 года / Б.В. Петровский о соавт., 1966; Б^В.Петровский, 1968, 1968 в др./. В последующем эти операции осуществлялись его учениками / Г.Ы.Соловьёв, В.ЙЛПу маков, О.СЛ>елорусов /.

Со временем становилось всё очевиднее, что результаты пересадка почек от родственных доноров значительно лучше, чем результата пересадок от других видов доноров. Однако, несмотря на это, отношение к проблеме родственных пересадок неоднозначно и удельный вес родственных пересадок в общем числе аллотрансплантаций почки неодинаков: в СШ ф 25-60% /?/♦>таМ,1977;5д/>-е/а^-., 1937/; в Швеции - 12-В0й /Я& .,1932 /; в остальных странах Европы - от 1,52 до 13,5%. В странах Ближнего Востока доля родственных пересадок составляет 80-952 ¿ЗоюЬан ,1988; Нфгд£ ^д£. Д589 Дав Австралвл - 7,336 /2)'Лр/се-1988 /.

Неоднозначность такого отношения к данной проблеме объясняется тем риском, которо&у подвергается ЖРД в результате нефрэктомии. Это является главным пунктом проблемы, лодводашаы следующие вопроса:

1. имеет ли право врач подвергать риску совершенно здорового человека ?

2. какова степень этого риска ?

3. оправдан ли этот раек ?

Чтобы ответить аа поставленные вопросы, необходимо: оценить критерии отбора доноров, и хирургическую технику /особенно при нефрэктокии у донора/, проанализировать осложнения, развивающиеся у доноров в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, оценит!

функцию оставшейся почки у донора, проанализировать результаты. операции пересадки почки от ЯРД.

В работах, посвященных проблеме пересадки родственных почек, освещались следующие вопросы: отбор живых родственных доноров }Во^ .1987 ; ¿C¿cu»¡-i .,1988 и др./, хирургичес-

кая техника jSpa-n^é &¿<. Д974 ¿fot, ..1989 ; fío-

¿я. ¿¿1989 и др./, функция оставшейся почки у донора /7&-Р -¿f¿»7 г/,1986; ,1988 и др./, осложнения у

донора в отдалённом послеоперационном периоде /tíaki/п -е£ , 19S4; üJ&th/'ck 1988 я др./, морально-этические аспекты

1976 и др./.

Улучшению пересадки почки вообще и от ЕВД в частности способствовало внедрение в клиническую практику нового имвднодепрессан-та - Сандииздна /циклоспорина ,1983 x&abtoh

.,1987 ;Л/е&слаЛр/1988 и др./. Благодаря ему годовая выживаемость родственных аллотрансплантатов повысилась с 85% до 96,8% ,1987/.

ДО сих пор спорным остаётся .вопрос о том, какой из иммунологических методов исследования следует считать наиболее надежным при подборе пар донор-реципиент .1985;

¿t .,1987.1988; /¿ах&мя* и др./. Большое внима-

ние уделено и кризам отторжения при пересадке почек от ЕРД.

Таким образом, краткий обзор данных литературы показывает, что,-пересадка почки от ЖРД считается наиболее эффективным методом лечения больных с терминальной стадией ЗШЙ. Риск, которому подвергается живой донор, мни дален и, следовательно, пересадка почки от родственного донора оправдана с морально-этической точки зрения.

Учитывая вышесказанное, нами был предпринят анализ опыта, накопленного в отделении трансплантации БЩХ АШ СССР. Проблема пересадки почек от живых родственных доноров сложна, многогранна и ответить на все вопросы, связанные с ней, в одной работе невозможно* Поэтому мы ограничились теми задачами, которые были перечислены выше.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

С 15 апреля 1965 г. по ноябрь 1989 г. в отделении трансплантации Центра оыли выполнены 99 операций пересадки почка от ЖРД 99 больным с терминальной стадией ХПН. В работах, посвященных много-факторяодр анализу результатов пересадки почки, к числу важных факторов отнесено время, как показатель накопленного опыта, изменений в тактике ведения больных и иммунодепрессии, а такке подбора пар донор-реципиент и т.д. ; ^-¿¿у ,1936/. В

связи с этим» анализируя каш материал, мы сочли себя вправе выделать два периода в работе отделения нашего Центра над проблемой пересадки почки от ЕРД: 1965-1973 гг. Д период/ и 197&-1989 гг. /й период/.

Необходимо отметить следующее. Работая с историям болезни I периода, ш не смогли получать информацию по,многим вопросам, в частности; а/ дозировка шоднодепрессантов, б/ методы подбора пар донор-реципиент, в/ диагностика и лечение кризов отторжения. Следовательно, при освещении этих вопросов мы опирались на материал 197&-Х989 ГГ.

Из 99 болъныг, оперированных в Центре, 72 мужчины и 27 женщины, Возраст больных колебался от II до 45 лет, составляя в среднем 26,3*6,15. Распределение больных по полу и возрасту представ^-лево в таблице I. '

Распределение больных по полу в возрасту.

возраст /годы/ 10-20 ¿-30 31-40 41-50 Всего

Мужчины .15 37 17 3 72 /72,7%/

Женщины 12 II 3 I ." 27 /27,3%/

Все го 27 27,3% 48 48,5» 20 20,2% 4 4,0% 99 /1002/

Из данной таблицы видно, что подавляющее большинство больных /75,8%/ были моложе 30 лет. Все больные, поступившие в отделение, находились в терминальной стадии ХПЕ, причины которой представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от причин почечной недостаточности.

Причина почечной недостаточности Число больных Процент

Хронический гломерулояефрвт 86 86,9%

Хронический пиелонефрит — 7 7,1%

Поликистоз почек 2 2,0%

Ренопрявное состояние 4 4,0*,

Всего 99 100,0%

У всех больных была выраженная гиперазотемия / мочевина крови 30,6 £ 5,6 ммоль/л, креатинин крови - 1,03 ¿.0,14 ммоль/л /, однако гемодиализ перед трансплантацией проводили не всем. Сказанное относится к больным I периода: из 42 больных у 10 перед пересадкой, не было пооведено ни одного сеанса гемодиализа, у остальных количество сеансов варьировало от I до 96 / 9 + 8 /.

У 18 больных из 99 наблюдалась выраженная артериальная гяпер-

- го -

тензия о повышением артериального давления /АД/ до 190-210/110-130 од рт сг. У В пациентов она была корригирована при помощи гемодиализа, 8 больным была выполнена билатеральная нефрэктомия, 2 - эьь болизацвя почечных артерий. У 7 больных АД было в пределах нормы, у 74 - артериальная гипертензия носила умеренный характер / АД = 150-170/80-100 мм рт сг / и поддавалась коррекции гипотензивными препаратами.

По поводу выра&енной анемии / эритроциты крови 2,64+0,35 млз/км3, гемоглобин - 50,7+11,4 г/л / больным проводили гемотрано-Фузия. /цельная кровь или эратроцитарная масса /. К переливанию цельной крови прибегали у больных, у которых анемия сочеталась с гйяопротеинемией.

В предтрансплантацяонноы периоде у больных 1978-1989 гг. определяли титр ляь/фоцитотоксическях антител ДЦТ/, уровень тотальных Т-розеткообразу5сз1иг клеток /ТГ-РОК/ а уровень активных Т-ро-зеткообразуюших клеток /АТ-ТОК/. Для оценки степени гястосовмести-мости между донором и реципиентом использовали реакцию сметанной культуры лимфоцитов Д'ЛЦ/, титрование по антвгепгм Н1А-А,В,®2г я перекрёстную прооу.

Для контроля за состоянием трансплантированной почки использовали следаше тесты: проба Реберга, анализ шчн, посев мочи, ультразвуковая эхография /УЗЭ/ и реовазояефрографвя /РВГ/, радиоизотопная сцинтиграфия с 1-131-гиппураном, с Тс-99ш-пертехнетатом натрия и Тс-99ш-ДТПА; также прибегали к ангиографии и компьютерной томографии. Кроме того, определяла концентрацию сандивдуна в крови.

Таким образом, арсенал средств, применённых для обследования больных в пред- и постгрансплантационном периоде, позволял получить достаточно полное представление о его состояния а о функции

аллогеяяой почки.

Отбор живых родственных доноров.

В настоящее время во всех центрах трансплантации мира, выполняющих пересадку почки от ЖРД, приняты сяедукщие критерии отбора доноров:

1. потенциальный донор должен иметь приемлемый возраст,

2. потенциальный донор должен быть здоров как физически, так и психически,

3. потенциальный донор должен иметь две нормальные почки и не иметь в анамнезе почечной патологии,

4. потенциальный донор должен икеть здоровую мотивировку к донорству,

5. потенциальный донор должен быть оовместяшм с реципиентом по группе крови, резус-фактору и антигенам системы Н1А ;

д£-. .1932 -Лш»* . .1986 ; -¿¿*/г£-„1987 и др./.

Оптимальным для донора считается возраст в пределах 18-55 лет» хотя в литературе описаны многочисленные случаи отклонения в ту или другую сторону.

За 1965-1989 гг. были обследованы 180 кандидатов в доноры, из которых пригодными оказались 99 /55%/. Возраст доноров от 20 до 62 лет / в среднем 44,2+7,5/. Во всех случаях это были близкие родственники больных: мать /49/, отец /22/, сестра /18/, брат /10/.. У всех доноров была одна мотивировка - спасти жизнь близкого игл человека, страдаю'дего неизлечимым недугом. Распределение доноров по возрасту представлено в таблице 3.

Таблвца 3. Распределение доноров по возрасту.

Возрастная группа Число доноров Процент

20 - 30 лет . 8 8,1%

31-40 лег 22 22,2%

41-50 лет 45 45,4%

51 - Ю лет 19 19,2%

61 - 65 лет 5 5,1%

В ходе работы наш были пересмотрены некоторые противопоказания к донорству, в частности, эссенциальяая гипербилврубинемия. Побудила нас к этову донор-мать, 52 лет, у которой при обследовании было обнаружено повышение билирубина до 22 шдоль/д. Будучи поставленной в известность о том, что она не может быть донором ПО данной причине; тем не менее шть продолжала настаивать, утверждая» что нетто, её не остановит в своНм желании отдать почку своему единственному сыну. Бьша сделана уступка силе её мотивировки. Послеоперационный пераод у донора прошёл без осложнений и на 8 сутки после операции она была выписана в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее обследование показало, что самочувствие её удовлатворвтельао. Таким образом, в настоящее время мы не считаем незначительную гивербйлирубинеыия противопоказанием к донорству.■ Для оценка функция почек у доноров использован комплекс методов исследования: проба Реберга, общий анализ мочв, проба Зимниц-кого, посев мочи, радиовзвтопная сшшгяграфая.с 1-131-гиппураном / последний метод позволял получить раздельную информацию о функции каждой из почек /» Результаты проведенных исследований представлены в таблице 4.

Показатели функции почек у живых родственных доноров.

Параметр Величина /М+ш/

Мочевина крови 4,18 + 1,15 ммоль/л

Креатиния крови 0,06 0,013 ммоль/л

Клу бочковая фильтрация ЕУ7,4 + 6,9 мл/мин Реабсорбционная способность 99,8 + 0,15%

Радиоизотопная сцинтиграфшг с 1-131-гшпураном Т-макс.'/лев.почка/прав.почка/ 3,7+0,21/ 3,7 + 0,25 мин.

Т-1/2 /лев.почка/прав.почка/ 6,7+0,50 / 7,6. + 0,68 мин.

Как правило, кандидата в доноры отклоняли, если параметры сшнтиграшы выходили за пределы нормы. Однако в 3 случаях мы были вынуждены согласиться на донорство со стороны лиц, у которых показатели сцинтиграмыы одной из почек были за пределами Пород* И здесь мы также уступали силе мотивировки. Решая вопрос о выборе'почки для трансплантации, ш руководствовались првнци-тюш/ктуа^ /1963/:" Выбирать нужно ту почку, которая "менее нормальная". Послеоперационный период у этих доноров протекал без особенностей, самочувствие их в отдалённые сроки после операции было удовлетворительным. .

Все потенциальные доноры были осмотрены психиатром для оценки их эмоционально-психического статуса. Заключительным этапом обследования была ангиография, дававшая информацию о характере магистрального кровоснабжения почек.

Наблюдения за донорами в различные сроки после операции, о чём будет сказано ниже, позволили- нам сделать вывод, что использованные наш критерии при отборе родственных доноров, несмотря на некоторые отступления от них, достаточно надёжны и позволили отбирать доноров с минимальной степенно риска для них.

Хярургическая техника при пересадке почки от живого родственного донора.

Особенности хирургической техники при данного вида пересадках заключаются в двух моментах: I. не$рэктомая у донора, 2. пересадка почек со множественными артериями. На этих особенностях и сосредоточено внимание настоящего раздела.

I. Нефрэктомян у донора. Риск, которому подвергается ЖРД, является единственным "слабым местом* этой проблемы. Важным моментом указанного риска является доступ, который должен удовлетво -рять следующим условиям: I. быть минимально-травматичным, 2. давать возможность подучить полноценный орган для трансплантации, для чего необходим хороший обзор всех отделов почки, её сосудов и мочеточника.

У наших доноров использованы два вида доступа: а. простая люм-ботомия, б. забркшинная торако-лапаротомия. Из первого доступа изымала почки у доноров 1965-1973 гг. и у 5 доноров 1978-1989 гг. Затем, перешли на торако-лапаротомный забрюшинный доступ, который кажется более травматичным. Однако он обеспечивает более полный обзор всех отделов почка, её сосудов и мочеточника. Кроме того, пра выделении почки из этого доступа отпадает необходимость её тратив, приводящей к вяутряпочвчаому ангиоспазаду.

О степени травматячностя того ела аяого доступа кожно судить по продолжительности послеоперационного койко-дня, а также по частоте осложнений, разваваюцихся после операции. Сравнительный анализ дал следующие результаты.

У 47 доноров /I группа/ почки удалены из люмботомного доступа. Возраст доноров - 21-61 год /45,9+8,8/. Осложнения развилась у 6 из них /12,8*/: нагноение послеоперационной раны /I/, поддиафраг-

мальный абсцесс /I/, плевропневмония /2/, поверхностный инфиль-' трат послеоперационного шва /2/. К оперативному лечению осложнений прибегали у 2 доноров /по поводу нагноения послеоперационной раны и подциафрагмального абсцесса/. У остальных обошлись консервативными мерами. Все доноры были выписаны в удовлетворительном состоянии через 8-53 дней после нефрэктомиа /27,3+4,1/.

У 52 доноров /П группа/ почки были изъяты из торако-лапаро-томйого-забрютинного доступа. Возраст доноров - 26-62 года . /43,6+7,7/. Вопрос о переходе на данный вид доступа.возник после того, как при выделении почки у донора, осуществляемом из люмботомного доступа, была пересечена верхнеяолюсяая артерия, неидентифицированная на ангиограмме. Выбор забрюшшной торако-лапаротомии был подсказан большим опытом операций на сосудах почки, выполненных из этого доступа. Осложнений, связанных с ним не наблюдали ни у кого из больных.

Во П группе осложнения развились у 14 доноров /26,9%/: флегмона бедра./I/, незначительный выпот в плевральной полости /5/, поверхностный инфильтрат послеоперационного шва /4/, незначительный пневмоторакс /I/, острая язва желудка /2/. Ни у кого не было серьёзных осложнений, связанных с самим доступом. Хирургическое вмешательство потребовалось только по поводу флегмоны бедра.

Хотя общий процент осложнений у доноров П группы выше, чем у-доноров I, однако, частота серьёзных осложнений у последних в 4,5 раза выше. Кроме того, у доноров П группы была ниже продолжительность послеоперационного .койо-дня. Для большей наглядности сравнительные данные по обеим группам доноров представлены в ■таблице 5.

Сравнительная характеристика обеих груш доноров.

Параметр простая люмбото;,.»1Я Забрюшинная то-рако-лапаротомия

Число доноров /п/ 47 52

Возраст доноров /М+ш/ 45,9+8,8 Р>0,1 43,6+7,7

Обэдй процент осложненний 12,8% 26,9%

Процент серьёзных осложн. 8,5$ 1,9%

Продолжительность койко-дня после операции /М+ш/ 27,3+4,1 р<0.05 16,0+3,1

Таким образом, анализ нашего материала доказал, что забрюшш-ный торако-лапаротомный доступ вполне приемлем для нефрэктоми у живых родственных доноров а не увеличивает риск операции.

Пересадка почек со тожественными артериями. До некоторого времени считалось, что наличие более чем одной артерии у почки ЖРД служит противопоказанием к её использованию /57тъон* ,

1971 ,-а1976/. Затем от этого мнения отказались. Трудность пересадки подобных почек от КРД заключается р том, что здесь нет возможности взять эти артерии единым блоком на аортальной пло!дадке, что значительно осложняет формирование артериальных анастомозов. Кроме того, увеличивается риск-потерять почку из-за технических неудач и таких осложнений, как: острый тромбоз анастомоза, кровотечение, острый каяальцевый некроз. Однако, несмотря на все эти опасения, пересаживать подобные почки от ЖРД продолжают с хорошим результатом.

Б Центре трансплантировать почки со множественными артериями от ЖРД начали с 1978 года и подобных операций выполнено 3 /12,3%/г шести больным пересажены почки с двумя артериями, одному - с тремя. Во всех случаях самой имплантации предшествовала зкстракорпо-

ральная реконструкция на артериях, выполняемая в условиях холодо-вой консервации. Были использованы следующие варианты хирургической техники: I. при-пересадке почки .с тремя артериями обе добавочные артерии анастомозированы о основным стволом конец-в-бок, 2. в 5 случаях добавочная артерия анастомозирована с основным стволом конец-в-бок, 3. в одном случае добавочная нижнеполюсная артерия анастомозирована с нижней надчревной артерией конец-в-конец. Экстракорпоральная реконструкция на артериях выполнена с использованием микрохирургической /4 случая/ или прецизионной /3 случая/ техники.

Ни у кого из больных мы не наблюдали вышеупомянутых осложнений. Все трансплантаты начали функционировать на операционном столе. Диурез в течение первых 24 часов - 2,5-14.0 литров, нормализация азотистых шлаков крови наступила на 3-14 сутки после операции. Годовая актуарная выживаемость трансплантатов составила 100%, через 2 года - 85%.

Заключая раздел, посвященный хирургической технике, можно сказать, что:

1. операция нефрэктомии у ЖРД сопряжена с малым риском для них, так как все доноры были выписаны в удовлетворительном состоянии. Забршинная торако-лапаротодая вполне приемлема для нефрэктомии у живых доноров, она не более травматична, чем простая люмбо-томия и даёт лучший обзор всех отделов почки, её сосудов и мочеточника ;

2. пересадка почек со множественными артериями от КРД - полноправный эффективный метод лечения больных с терминальной стадией ХЩ. Самым ответственным моментом подобных операций является экстракорпоральная реконструкция на артеоиях почки', выполняемая в ус-

ловиях холодовой консервации. Для обеспечения успешного исхода реконструкции необходимо использование микрохирургической или прецизионной техники.

Интраоперационная почечная гемодинамика пои пересадке почки от живого родственного донора.

Анализ мировой литературы показал, что работ, посвященных этому вопросу, крайне мало. В доступной нам литературе встретилась только одна статья /ЧЬнё&шаяЫ . ,1974/. 3 связи с этим

описание гемодинамики при изъятии почки у донора и при имплантации её реципиенту представляет несомненный интерес.

Исследование почечной гемодинамики при помощи электромагнитной флоуметрии проведено у 42 доноров и у 56 реципиентов. Во время операции определяли размеры почки, чтобы вычислить величину должного кровотока по формуле С/икВ с соавт. Д980/. Сравнение величины фактического кровотока с должным позволяло оценить степень вазоконстрикции или вазодилатации.

Измерение кровотока у доноров показалг, что величина общего фактического кровотока варьировала от 176 до 876 мл/мин, составляя в соеднем 456,2+28,2 мл/мин. Средняя величина должного кровотока" составила 611,6+17,0 мл/мин. Разница между этими величинами статистически достоверна /¿"= 4,72, р<0,001 /, что указывало на то, что в процессе изъятия почек в них развивалась вазоконстрик-ция - явление, как показал дальнейший анализ, нежелательное.

. Было замечено, что донор-женщины обладают большей наклонностью к вазоконстрикции, чем доноры-мужчины. Также большей склонностью к вазоконстрикции обладают доноры старше 50 лег. Это обстоятельство необходимо учитывать при подготовке доноров к операции и проводить профилактику данного осложнения.

Измерение кровотока у реципиентов показало, что его величина варьировала от 90 до 1200 мл/мин /621,0+46,2/. Сравнение средних величин фактического кровотока у доноров и реципиентов показало, что увеличение кровотока у последних статистически достоверно /¿"= 5,75, р.<0,001/. Это свидетельствовало о том, что в трансплантатах:, в подавляющем большинстве случаев, развивается вазодилата-ция, приводящая к увеличению к них кровотока.

Анализ почечной гемодинамики у реципиентов показал, что у 73,8% из них развивается вазодилатаддя, у 26,2% - вазоконстрикция, при которой отношение величины фактического кровотока к должному варьирует от 90% до 12%. У 12 реципиентов ваооконстрикция носила выраженный характер /отношение фактического кровотока к должному менее 5056/, У них частота кризов отторжения в раннем постгрансллангацяокном периоде была в 2 раза выше, чем у больных без ангиоспазма.

Был также зафиксирован другой интересный факт. Правые почки обладает гораздо более выраженной наклонностью к ангиоспазму, чем левые. Факт трудно объяснимый. Какой-либо корреляционной зависимости между характером и степенью родственных отношений между донором и реципиентом выявить не удалось. Сказанное относится и к степени совместимости по антигенам системы Н£А-А,В. Замечена прямая корреляционная зависимость между величинами фактического кровотока и клубочковой фильтрации в первые 24 часа после операции.

Таким образом, интраоперацаонное исследование почечной гемодинамика дало весьма интересную информацию о состоянии кровообращения в почке при изъятии её у донора и после включения этой почки в кровоток реципиента.

Кризы отторжения при пересадке почки от живого родственного донора.

Кризы отторжения не являются редкостью при пересадке почки от ЕРЦ, несмотря на генетическое родство между донором и реципиентом, а также на предтрансплантацвонную иммунодепрессвта ¡Воче. -е/ IS88 ; ,1988 ; StbAfifct, ^/<^,1988 и др./.

В связи с этим представляется небезынтересным анализ факторов, способствующих или препятствующих развитию данного осложнения цри родственных пересадках. Для анализа взяты больные, оперированные в 1978-1989 гг., поскольку именно в этот период проводили типирова-ние по HLA—А,Б, ©г, ставили реакцию МЩ определяли титр ЛЦТ, а также уровень ТТ-РОК и АТ-РОК.

Из 57 больных ранний послеоперационный период осложнился развитием кризов отторжения у 27 /47,4%/, у 8 /14,0%/ из них кризы были необратимыми. Из 15 больных, которым проводилась традиционная шщ-нодепрессия, кризы отторжения развились у II /73,3%/; а из 42 больных, которым назначали сандиммун. они- наблюдались у 16 /38,1%/, т.е. почти в 2 раза реке. Необратимые кризы отторжения развились у 6 больных со стандартной иммунодепрессяей /40%/,- на фоне терапии санд-бэдуноы - у 2 /4,8%/, т.е. в 8,3 раза реке. Следовательно, применение сандиммуна способствовало резковд снижению частоты ранних кризов отторжения. '

Другим фактором, который мог бы влиять на частоту ранних кризов отторжения, является степень совместимости между донором и реципи -ентом по антигенам Н А-А,В. В литературе мнения на этот счёт весьма разноречивы. Анализ наших, данных показал, что в группе больных с ранними кризами отторжения средний показатель совместимости был 2,04+0,16, а у больных с бескризовьш течением раннего послеопераци-

онного периода - 2,2+0,14. Однако эта разница статистически недостоверна /¿"= 0,76, р^0,4/, что даёт нам основание .утверждать, что степень гаплоидентичности между донором и реципиентом не влияет на частоту кризов отторжения в раннем посттрансплантационном периоде.

Чтобы выяснить влияет ли степень родственных отношений между донором и реципиентом на частоту ранних кризов отторжения, был проведен соответствующий анализ. Из 39 реципиентов аллопочек от родителей кризы отторжения развились у 20 /51,3%/,.необратимые -у 6 /15,4%/; при пересадке почек от сибсов - у 7 из 18 /38,9%/, необратимые - у 2 Д 1,156/, т.е. в 1,5 раза меньше. Следовательно, пересадка почек от сибсов сопрововдается меньшей частотой кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде, чем пересадка почек от родителей. ' ,

Помимо типирования по антигенам Н А-А,В, у 14 пар донор-реципиент была проведена реакция М1Ц. Совместимость считалась хорошей, если индекс стимуляции /ИС/ был не выше 5. У 7 пар данной группы ИС был 1,1-3,7 /2,09+0,3//Труппа А/, а у 7 пар - 8,5-28 /15,3+2,6/ /группа Б/. Разница мевду средними значениями ИС статистически достоверна Jt= 19,7, р<0,001/. А группе А обратимый криз отторжения наблюдали только у одного больного, в группе Б - у 3, у одного из них необратимый . Напрашивается вывод, что реакция МЛЦ более достоверно отражает степень гистосовместимости, чем цитирование по.--* Ш-А.В.

' Интересные данные получены при сравнении частоты кризов отторжения в зависимости от принадлежности пар донор-реципиент по антигенам ABO. Замечено, что у реципиентов с группой крови А/П/ кризы ■отторжения наблюдалась чаае всего. Небольшое число наблюдений не

даёт нам права делать категоричных выводов, тем не менее, можно думать, что группа крови А/Ц/ является группой крови наибольшего риска.

Таким образом, 8 аллотрансплантатов потеряны в раннем послеоперационном периоде в результате необратимого отторжения. Анализ показал, что три фактора чётко коррелировали с частотой кризов отторжения: I. включение саадиммуна в комплекс иммунодепрессии, 2. величина КС по данным реакции ИЩ, 3. степень родственных отношений между донором и реципиентом. Степень совместимости по антигенам АьН-А.В не оказывает влияния на частоту ранних кризов оттор-нения.

Е отдалённом послеоперационном периоде эпизоды отторжения наблюдали у 15 больных, у 12 из них - необратимые. Частота зпиз'одов отторжения в отдалённые сроки после операции находится в тесной корреляционной зависимости со степенью совместимости по антигенам Н1Д-А,В. При совместимости по I антигену необратимые эпизоды отторжения развились у 36,4% больных, по 2 антигенам - у^ 22,2%, по 3 -у 10,2% больных. При НИ-вдентичности необратимых эпизодов отторжения не бьшо.

Дальнейший анализ показал, что при пересадяё почек от матерей частота эпизодов необратимого отторжения составила 35,7%, от отца-9,1%, от- сибсов - 9,1%. Иными словами, при пересадке почек от матерей эпизоды необратимого отторжения наблюдались в <3 раза чаще, чем при трансплантации от других прямых родственников. Внедрение сандищуна не повлияло на частоту эпизодов отторжения в отдалённом послеоперационном периоде.

Таким образом, из 57 трансплантатов 20 /35,12/ были потеряяй в результате необратимого отторжения: В — в раааеы а 12 - в о5да-

ленном посттрансплантационном периоде. Это может свидетельствовать, с одяой стороны, о несовершенстве методов оценки степени тканевой совместимости, с другой, о неадекватности икмунодепрессии. Проделанный анализ позволил прийти к следующим заключениям:

1. при оценке степени гистосовместимости мевду донором я реципиентом нельзя ограничиваться только типированием по антигенам Н1Л-А,В, необходимо также проводить типирование со НЬА-^ь а ставить. реакция МЩ;

2. внедрение сандзмвдпа привело к снижению частоты ранних кризов отторжения, не не повлияло на частоту данного осложнения в отдалённые сооха после операции*}

Урологические осложнения при пересадке почки от тазого родственного донора.

Урологгззстшо осложнения, наблюдающиеся'при пзресадке почкп, приводят как к потере трансплантатов, так и п гибели больных. Частота этих осложнения, по данным литература, снизилась с 8-12% до 1,6-6%, но полностью избавиться ог них пока не удалось. Основны-кч причинам.! этих осяслнения считаются: а/ технические погрешности, б/ криза отторжения, вовлекающие в процесс мочеточник аллопо-чки ЯЬсМг-л . ,1988/.

Из 99 больных, оперированных в нашем Центре, урологические осложнения развились у 12 /12,2%/: у 6 больных 1965-1973 гг. /14,Эа/ л у 6 больных 1978-1989 гг. /10,5%/.

1965-1973 гг. /6 больных/: у 5 больных наблюдались мочевые затеки, у I - ятрогенный стеноз мочеточнико-пузырного анастомоза. Причиной затёков были: у 4 - недостаточность мочеточнико-пузырного анастомоза,у 1 - гнойное расплавление мочеточника. Во всех случаях

первоначальная тактика ведения этих больных была консервативной, затем, одному больному, через 5,5 месяцев после трансплантации, была выполнена реконструкция мочевыводяашх путей - сформирован уретеро-уретероанастомоз. Трансплантат функционировал в течение 14 лет. У 3 больных наступила генерализация инфекции, первоисточником которой было вторичное нагноение послеоперационной раны.

По поводу стеноза мочеточнико-пузырного анастомоза была наложена кутанео-уретеростош на 14 сутки после пересадки. Но судить об эффективности операции не представлялось возможным, поскольку больной погиб через сутки от эмпиемы плевры.

Таким образом, из в больных, у которых развились урологические осложнения, погибли 5 /83,Зй/. Относительно общего числа больных потеря составила 11,9%. Причина летальных исходов - генерализация инфекции. У одного больного, наоборот, нагноение послеоперационной раны привело к гнойному расплавлению мочеточника и мочевому затёку.

1978-1989 гг. /6 больных/: у 5 развились мочевые затёки, у I-стеноз мочеточнико-пузырного анастомоза. Причиной последнего осложнения был периуретеральный фиброз. Этому больному была выполнена реимплангация устья мочеточника с хорошим результатом - трансплантат продолжает нормально Функционировать до настоящего времени.

Причинами затёков были: некроз мочеточника - I больной, некроз лоханки - 2 больных, недостаточность мочеточнико-пузырного анастомоза /I больной/ и прокол стенки мочеточника /I больной/. У одного больного с некрозом лоханки пришлось удалить трансплантат на 10 сутки после пересадки, поскольку локализация некротизированного• участка и его размеры не позволили выполнить реконструктивное'вме-

шательство. Этому больному в последующем была успешно выполнена пересадка' трупной почки.

У другого больного-, у которого участок некроза располагался на границе лоханки и мочеточника и был около 2 мм в диаметре, выполнена пластика дефекта фасцией. Через 1,5 месяца после реконструкции больной был переведен в другое учреяздение. В дальнейшем развился апосгематозный нефрит трансплантата 'и он был удалён. Через несколько месяцев этому больному была успешно выполнена пересадка трупной почки.

Больной, у которой причиной мочевого затёка бьша недостаточность мочеточнико-пузырного анастомоза, на следующие сутки после пересадки осуществлена успешная его реконструкция. Также успешной была реконструкция мочевыводяцих путей и у больного, у которого причиной мочевого затёка был поокол стенки мочеточника. У больного с некрозом дястального отдела мочеточника была наложена кутанео-уретеростома. Все больные были выписаны с хорошо функционирующими трансплантатами. __

Таким образом, в данной группе не было ни одного летального исхода, потеряны два трансплантата /3,8%/. По сравнению с 19651973 гг. потери трансплантатов сократились в 3 с лишним раза.

Такая разница в результатах объясняется, прежде всего, более активной тактикой по отношению к урологическим осложнениям. Омрачающим моментом является некроз лоханки у 2 больных. Объяснить .их можно излишней скелетизацией при изъятии почек у донора. Замечено, что в обоих случаях некроз располагался на задней стенке лоханки /относительно естественного положения почки/. Следовательно, необходимо быть особенно внимательным при выделении задней стенки лоханки, сохраняя максимум окружающей клетчатки.

У больных 1965-1973 гг. недостаточность кочеточиико-пузырного анастомоза наблюдали в 4 случаях /9,5%/. а в 1978-1989 гг. - в I случае /1,8%/, т.е. в 5,3 раза реже. Одним из объяснений может быть то, что у больных второй группы использован экстравезикальный метод наложения мочеточяико-лузырного анастомоза по Брауну-Мебелю-Щумакову. Это даёт нам право считать данный метод формирования анастомоза более надёжным.

Гнойно-инфекциоаные осложнения при пересадке почки от живого родственного донора.

Реципиенты, получающие имвднодепрессивную терапию, представляют собой весьма благоприятную почву для развития гнойно-инфекционных осложнений, частота которых варьирует от 3,1% до 56% ее гЬ ..1969; Коу-вл. 1988 и др./. Наиболее частыми яв-

<7

ляотся: нагноение послеоперационной раны, сепсис и пневмония. Настоящий вопрос не утратил своей актуальности и по сей день.

Из 95 больных мы наблюдали подобного рода осложнения у П.

В 1965-1973 гг. гнойно-инфекционные осложнения развились у 6 больных из 42 /14,3%/: у 4 - нагноение послеоперационной раны /у 3 из них в сочетании с мочевыми затёками/, у I - пневмония, у I -сепсис; источник которого не был установлен,'?" всех больных были факторы, предрасполагающие к развитию подобных осложнений: в частности, мочевые затёки /3 больных/ и эпизоды отторжения, потребовавшие назначения больших доз кортикоотероидоз /3 больных/. Необходимо отметить, что в тог период а в йш?о принято [¡птраоп ераци онное »веашв внтйбиэжэв. Причина габели § Сольных - генерализация ин-феквди, одного - суицид, Таким образок, летальность от гнойно-ин--фекционных осадздемй относительно общего числа больных составила' 11,9*.

В 1978-1989 гг. гнойно-инфекционные осложнения наблюдались у 5 больных из 57 /8,8%/, т.е. в 1,6 раза меньше по сравнению с предыдущим периодом. У 3 больных развилось нагноение ложа трансплантата, у 2 - пневмоцистная пневмония. Последнее осложнение сопровождалось легальным исходом в обоих случаях. Наш опыт показал, что, если данное осложнение начинает развиваться ещё во время нахождения больного в стационаре, то своевременными мерами удавалось спасти больных:. Но оба больных, вошедших в настоящую группу, были уже выписаны и госпитализированы вновь тогда, когда у них в течение нескольких дней наблюдалась гипертермия до 38-39°С. Следовательно, лечение начато поздно и потому оказалось неэффективным.

Нагноение ложа трансплантата у больного больного привело к развитию аррозионного кровотечения на 15 сутки после пересадки. В связи с опасностью дальнейшего оставления трансплантата и продолжения инедунодепрессии, почка была удалена и больной переведен на програгл-мный гемодиализ.

У 2 больных нагноение ложа трансплантата развилось на 58 и 98 сутки после пересадки. Следует отметить, что ни у кого из них не было признаков нагноения, раны зажили первичным натяжением и больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Госпитализированы они вновь по поводу гипертермии до 39°С и неприятных ощу ленш': в области аллопочки. При ультразвуковом исследования у них обнаружили полостные образования в области нижнего полюса трансплантата.--'' При пункции полостей был получен гной, бактериологическое исследование которого позволило установить, что выделенная из него фяора бшга адентична той, которая бала высеяна из мочк ете з предтраяс-плантацнонном периоде.

Генез данного ослокнения ясен: попадание жидкост:) • моченого

пузыря в. рану во время операции привело к контаминации окружающих тканей. Массивная антибактериальная терапия, проводимая в раннем послеоперационном периоде, оказала временное бактериостатическое действие на некоторое время. В дальнейшем произошла активация микрофлоры с последующим образованием абсцесса. У обоих больных выполнено вскрытие и дренирование послеоперационной раны, трансплантаты удалены. Проводилась массивная антибактериальная терапия.

Таким образом, из 5 больных погибли 3. Относительно общего числа больных летальность составила 5,3%, т.е. в 2 с лишним раза ниже, чем у больных предыдущей группы. Несомненно положительную роль в этом сыграл сандиммун, позволивший сократить дозы кортико-стероидов, что, в свою очередь, привело к уменьшению нагноений в 2 раза. Но, с другой стороны, сандимвдн стая причиной новых осложнений, в частности, пневмоцистной пневмонии. Положительную роль сыграла и интраоперадионная инфильтрация тканей раствором антибиотика.

, Стеноз артерии трансплантированной почки.

Посттрансплантационный период чреват развитием ещё одного осложнения, представляющего существенную угрозу как для трансплантата, так и для больного. Это стеноз артерии трансплантированной почки, сопровождающийся, как правило, злокачественной артериальной гипертензией. Частота указанного осложнения варьирует, по мнению различных авторов, от 1% до 12,4% аб.'ШЪ;

и др./.

В отделении трансплантации ВШК АШ СССР диагностикой и лечением данного осложнения начали задаваться с 1978 года. Стеноз артерии аллопочки обнаружен у 8 больных из 57 /14%/: 7 вджчин и I

женщина. У 7 больных к моменту диагностики стеноза АЗ было на уровне 190-210/120-140 мм рт ст, у одного больного - в пределах нормы. У последнего больного заподозрить стеноз артерии аллопочки позволил грубый систолический шум над трансплантатом.

Анализ нашего материала показал, что у 6 больных из 8 в раннем посттрансплантационном периоде были кризы оттоожения. Анализ показал, что в группе больных с ранними кризами отторжения стенозы развивались-, в 20,7% случаев, а при бескризовом течении раннего послеоперационного периода - в 7,1%, т.е. почтя в 3 раза.реже. Кроме того, выявлено, что при пересадке почек от сибсов стеноз артерии аллопочки развивался в 22,2% случаев, и при пересадке от родителей -в 10,2% случаев.

Тот факт, что в группе больных с ранними кризами отторжения стенозы развивались в 3 раза чаде, чем при бескризовом течении раннего периода, свидетельствует о том, что в генезе данного ослодне-ния определённую роль играют иммунологические механизмы.

Двум больным была выполнена успешная открытая хирургическая коррекция стеноза артерии трансплантата. Трём больным проведена баллонная дилаташя, сопровождавшаяся рестенозом у 2 из них. Этик больным осуществлена повторная дилатация, В одного из этих больных в процессе повторной баллонной дилагации развился острый тромбоз дилатируемой артерии, по поводу которого выполнено экстренное вке-шагельство - почечно-подвздошное аутовенозное шунтирование. 3 гзэс^" леоперацюнном периоде наблюдалась поститемическая нефропатпя, сопровождавшаяся транзиторным повышением уровня азотистых шлаков крови. Больной был выписан с хорошо функционирующим трансплантатом.

У двух больных, которым, трансплантированы почки со множествен-•нымя артериями, не было возможности выполнить бчллэннуп дрзатзагг.

так же как и открытую хирургическую коррекцию. Им проводилась симптоматическая терапия. В последующем у обоях больных развилось необратимое отторжение.

Больному, у которого стеноз артерии аллопочки не сопровождался выраженной артериальной гипергеязией и нарушением функции трано-плантата, активных вмешательств не потребовалось.

Итак, по поводу стеноза артерии трансплантированной почки, развившегося у 8 больных, успешная открытая хирургическая коррекция выполнена у 2, рецидива стеноза мы не наблюдали. Трём больным проведена баллонная дилатация, у 2 из них наблюдался рестеноз. Следовательно, открытую хирургическую коррекцию стеноза артерии алло-генной почки следует считать более эффективной.

Был замечен параллелилизм между частотой кризов отторжений в ранней послеоперационном периоде и частотой развития стенозов. Гистологическое исследование резецированных участков артерии показало, что изменения в них идентичны тем изменениям, которые происходит во вяутрипочечных артериолах на фоне отторжения. Такое наблюдение даёт нам основание считать, что в генезе стенозов немаловажную роль играют иммунные механизмы. Следует отметить, что в результате стеноза артерии аллопочки не было потеряно ни одного трансплантата.

Отдаленный послеоперационный период у живого родственного донора.

Обследование живых родственных доноров в отдалённые сроки после операции ставило перед собой следующие задачи: а/ показать, что удаление одной почки не оказывает отрицательного воздействия на самочувствие донора и на характер его жизни, б/ продемонстрировать, что оставшаяся почка способна поддерживать гомеостаз организма донора на протяжение всей его жизни.

В отдалённые сроки после операции были обследованы 45 доноров из 99 /45,4%/. Шесть доноров были "неудачными", т.е. пересаженные от них почки отторглись в раннем послеоперационном пеоиоде. Продолжительность наблюдения от I года до 20 лет /в среднем 5,7+5,5/. Оценивали общесоматический и психический статус донора, а также функцию оставшейся почки.

Опрос доноров показал, что никто из них не высказал сожаления по поводу того, что они отдали свою почку. Напротив, они утверждали, что были рады сделать всё для спасения жизни близкого им человека. Знакомство с их анамнезом показало, что подавляющее большинство из них сразу же возвратились к прежней работе, исключение составили три донора, у которых работа была связана с тяжёлой фдзи-ческой нагрузкой. Они были вынуждена на 6-9 месяцев перейти на более лёгкую работу.

Обследование доноров включало: обшеклинический осмотр с измерением артериального давления, а также целым комплексом инструментально-лабораторных исследований.

Повышение артериального давления до 150-160/90-95 гда рт ст ее- . фиксировано у 5 доноров-женяин /11,1»/, старше 50 лет. Артериальная гипертензкя поддавалась медикаментозной коррекции, у 3 докеров она не сопровождалась.неприятными ощущениями. При более обстоятельном опросе было установлено, что повышение АД наблюдалось у них ещё до операции, однако, они скрыли этот факт, чтобы им не -ъ^- ~ ло отказано в донорстве. Следовательно, наблюдавшуюся у этих до:;о-. ров артериальную типертензию нельзя считать результатом не&з?кт;— май. Она была продолжением предоперационной транзиторной артериальной гипертонии.

Оценка функции оставшейся у донора почки,'Проведенная чег-е;

-321,2,3,4,5,10, 15 в 20 лет после операции, показала следующее. У всех доноров в различные сроки после операции уровень азотистых шлаков крови оставался в пределах нормальных величия. Хотя сравнение послеоперационного уровня креагинина с предоперационным и показало некоторое его увеличение, однако, эта разница была статистически недостоверной = 0,98, р>0,1Л Аналогичное можно сказать и о наблюдавшемся снижении величины клубосковой фильтрации 2,01, р>0,05/.

В раннем послеоперационном периоде протеинурия, не превышавшая 200-220 кг/сутки, наблюдалась у 22 доноров, лишь у одного из них зафиксировано однократное повышение уровня белка в моче до 1382 мг/сугки, в последующих анализах мочи она была не выше 180 мг/сутки. В отдалённые сроки после операции протеинурия сохранялась у половины доноров, не превышая, как правило, 25-33 мг/сутки.

В отдалённые сроки после операции у 10 доноров из 45 наблюдались следующие осложнения: инфекция мочевых путей /3/, язва желудка /2/, калькулёзный холецистит /2/, панкреатит /V, опухоль молочной железы /I/, камень оставшейся почки /I/. Следует отметить, что-осложнения развивались преимущественно у доноров-женщин / у 8 из 10/.

Оценка психо-эмоциональной сферы показала, что она не подвергалась отрицательному воздействию со стороны нефрэктомии: ни у кого из доноров не было чувства подавленности, даже у "неудачных" доноров. Последние лишь высказали сожаление по поводу того, что пересадка почек от них не увенчалась успехом.

Таким образом, отсутствие отрицательного воздействия на профессиональные способности у донора и их психо-эмоциональную сфе-

ру, а также на самочувствие и ойраз жизни доноров в различные . крови после операции, даёт моральное право считать нефрэктомию у живых родственных- доноров сравнительно безопасной для них операцией.

' Отдалённые результаты пересадки почки от живого родственного донора.

Из 99 аллопочек от ЖРД 19 /19,2%/ были потеряны в раннем послеоперационном периоде /в первые 3 месяца после операции/ и в отдалённый период вступили 80 реципиентов с функционирующий ал-лотрансплантированными органами: 34 периода 1965-1973 гг. и 46 пеэиода 1978-1989 гг. Процент потерь трансплантатов в раннем периоде практически одинаков для обеих групп. Однако, если•сравнить актуарную выживаемость больных для каждой из этих групп, то разница существенная, о чём свидетельствуют данные, представленные /

з таблице 6.

Таблица 5.

Актуарная выживаемость-больных:

А.- в 1965-1973гг., Б.- в 1978-1989 гг.

Срок после операции 6 мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 мес.

А / п = 34 / 70+8% 57+8% 54+5% 45+9% 39+9*

Б / п = 46 / 91+4% 89+3% 85+4*. 79+4% 75+5%

Статистическая обработка показала, что эта разница статистически достоверна /t- 3,6-4,8; р<0,05 /.

Включение сандиммуна в комплекс средств подавления трансплантационного иммунитета оказало благотворное воздействие на результаты пересадки родственных почек /см. таблицу 7/.

Актуарная выживаемость трансплантатов в зависимости от вида иуеднодепрёссии: А. кортикосгероиды+Аза+сандиадун, Б. кортикостероиды+Аза.

Срок после операции 6 мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 мес.

А / п = 38 / 92+4% 84+5% 73+6% 54+1% ' 54+0%

Б../ п = 42 / 71+7% 61+6% 56+5% 46+8% 39+8%

Статистическая обработка показала, что разница статистически достоверна для сроков 6, 12 и 24 месяца и недостоверна для срока в 36 месяцев, а в 48 месяцев - вновь статистически достоверна.

Сравнение выживаемости трансплантатов в зависимости от характера родственных отношений между донором и реципиентом представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Актуарная выживаемость тоансплантатов: А. при пересадке от сибсов, Б. при пересадке от родителей.

Срок после операции 6 мес. 12 мео. 24 мес. 36 мес. 48 мес.

А / п = 25 / 96+4% 82+8% 82+0% 77+6% 77+0%

Б 1 д =■ 55 / 78+6% 67+5% 53+7% 46+6% 41+7%

Образает на себя вяямааие тот $акг, что с течением времени раздала в выживаемости трансплантатов становится больше, о чём свидетельствует увеличение ¡значения критерия Стьюдента с 2,5 до 7,1 /р<"0,001/.

Представляется небезынтересным изучение вопроса о влиянии ранних кризов отторжения на отдалённые результаты родственных пересадок. Для анализа взяты больные, оперированные в 1978-1989 гг. Из 46 больных-, вошедших в данную группу, ранние кризы наблюдались у 20.. При Ра счёт б актуарной выживаемости в группу остановившихся заносй-лис* те трансплантаты, которое были потеряны в результате отторке-

пня./ см. таблицу Э /.

Актуарная выживаемость трансплантатов в зависимости от наличия или, отсутствия ранних кризов отторжения.

Срок после операции 6 мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 мес.

Кризы + /п = 20/ 90+7% 72+10% 66+8% 60+8% 60+0%

Кризы - /п = 26/ 100+0% 92+5% 80+7% 80+0% 76+2%

Разнша в выживаемости трансплантатов налицо, однако, статистическая обработка показала, что для 6, 12 и 24 месяцев она статистически недостоверна /¿" = 1,4-1,8 , р>0,05/; далее она становится статистически достоверной 3,22 - 4,8, р^О.ОГ /.

Анализ, предпринятый для выяснения зависимости мевду сте:л;Аьп совместимости по антигенам ШЛ-А,В и отдалёнными результатами, дал результаты, которые представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Актуарная выживаемость трансплантатов в зависимости от степени совместимости по антигенам системы НЛ - А,В.

Срок после операции 6 мес. 12 мес. 24 мес. 35 мес. 48 мес,

Совместимость по I антигену /п=9/ 89+10$ 78+11% 67+13% 53+17% 53+0»

Совместимость по 2 антигенам /п=24/ 88+7% 80+6% 66+9% 51+11% 42+15%

Совместимость по 3 а.нтигенам /п=9/ 89+10% 78+11% 78+0% 78+0% 78+0%

Совместимость по 4 антигенам /п=4/ 100+0% 100+0% 100+0% 100+0% 100+0%

Обращает на себя внимание тот факт, что при совместимости по* 2 антигенам выживаемость трансплантатов, начиная с 24 месяца, несколько хуже. Величина стандартной ошибки в каждой из групп показывает, что при совместимости по 2 антигенам потери трансплантатов наблюдаются вплоть до 4 года после операции. При совместимости по 3 антигенам вероятность яотеои трансплантата в результате нг.У5ратп->-

го отторжения сохраняется только в течение первого года после пересадки. -

Несмотря на то, что определённая часть аллотрансплаятатов теряется в результате необратимого отторжения больные погибают в результате различных осложнений, всё же результатв пересадки родственных почек лучше, чем результаты трупных пересадок. Для сравнения взяты группы больных с трупными аллопочками за 1965-1973 гг. и за 1978-1989 гг. Отбор больных производился рандомизированным способом. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице II.

Таблица II.

Сравнительная оценка результатов пересадки

почек от ЕРД и трупных доноров}

А. за 1955-1973 гг., Б. аа 1378-1989 гг.

Срок после пересадки 6 мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 ыёс.

А. Трупные пересадки 2 п = бз_/ Родственные пересадки / п = 42 / 35+7* 70+836 21+6% 57+8% 14+9% 54+5% 11+8% 45+9% 11+6% 39+9%

Б. Трупные пересадки / п = 65 / 61+796 92+4% 46+6% 84+5% 39+8% 73+6% 37+7% 54+1% 36+5% 54+0%

Статистическая обработка' показала, что и для периода А и для периода Б разница в выживаемости трупных и родственных трансплантатов статистически достоверна / р 0,02/. Но для периода Б среднее значение критерия Стыодента было 3,6210,89, а для периода Б -3,32+0,48, что свидетельствует о том, что разница в выживаемости между трупными и родственными трансплантатами в периоде Б выражена в большей степени.

Заключение.

В начале настоящей работы были поставлены кардинальные вопросы, затрагиваюдие проблему пересадки почки от.живого родственного до- "

нора: I» является ли нефрэктомия у ЖРД операцией, связанной с . большим риском для них, 2. оправдан ли этот риск ?

Анализ материала, накопленного в отделении трансплантации ВгШ АШ СССР, даёт нам право ответить на эти вопросы следующим образом: а/ операция нефрэктомии у родственных доноров сопряжена с малым риском, поскольку не оказывает отрицательного воздействия на их психо-эмоциональный и соматический статус; б/ оставшаяся почка способна взять на себя функцию удалённой почки и адекватно поддерживать гомеостаз организма донора на протяжение всей его жизни /20 и более лег/; в/ риск нефрэктомии оправдан, поскольку пересадка родственных почек даёт лучше результата, чем трупные пересадки и, следовательно, является наиболее эффективным методом лечения больных, страдающих терминальной стадией почечной недостаточности.

Однако, как показал анализ наших наблюдений, ряд факторов ока-зквает отрицательное воздействие на результаты данной операции. К ним относятся: кризы отторжения, гнойно-инфекционные и урологические осложнения. Дальнейшая разработка этой проблемы должна быть направлена на: I» совершенствование методов подбора пар донор-реципиент, 2. поиск оптимального режима иммунодепрессии, позволяющего получить эффективное подавление трансплантационного иммунитета, не ослабляя сопротивляемости больного к инфекции; 3. разработка мер профилактики инфекционно-гнойных и урологических осложнений, особенно в раннем послеоперационном периоде.

\

Выводы.

1. Лллотрансплаятацяя почки от живэго родственного донора является наиболее эффективным методом лечения больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, давая годовую выживаемость больных с функционирующими трансплантатами 84+5%, по сравнению с 46+7$ при пересадке трупных почек. Разница статистически достоверна, /¿"= 4,2, р<£0,001/.

2. Операция нефрэктомии у живого родственного донора связана с малым риском. Используемый при нефрэктомии тораколапарогомный заб-рюшинный доступ вполне приемлем, так как не повышает риска операции. Кроме того, этот доступ обеспечивает более полный обзор почки и её сосудов, чем простая люмботомвя.

3. Трансплантация Почки со множественными артериями от живых родственных доноров-вполне правомочна, поскольку результаты таких операций идентичны результатам пересадки почек с одной артерией.

I

При выполнении подобного.рода операций необходимо применять прецизионную или микрохирургическую технику.

4. Несмотря на генетическое родство между донором и реципиентом, кризы отторжения в раннем посттрансплантационном периоде развиваются у 47,4% реципиентов, необратимое отторжение - у 14% реципиентов. К факторам, способствующим снижению частоты данного осложнения, следует отнести внедрение сандикмуна в комплекс имь^ноде-прессик и низкий индекс стимуляции по данным реакции Ш1.

5. Наименее благоприятным донором следует считать мать, поскольку частота эпизодов необратимого отторжения в поздние сооки после- пересадки почек от матери развиваются в 4 раза чаще, чем при пересадке от других видов прямых родственников. Оптимальными еле-

дует считать "й.А-адентичных братьев в сестёр /сибсов/, поскольку при пересадке почек от них не наблюдалось эпизодов необратимого отторжения.

6. Оценка степени гистосовместимости между донором и реципиентом только по результатам тапирования по антигенам ЩД-А.В недостаточна. Отсутствие корреляционной зависимости меязду степенью совпадения по антигенам данной система и частотой кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде даёт основание полагать, что результаты типирования по Н1_Й-А,В не отражают истинной гистосовмес-тимости. Более показательным следует считать величину индекса стимуляции по данным реакции ШЦ.

7. Урологические осложнения /мочевые затёкя л стеноз мочеточ-плко-пузарного анастомоза/ развивались у 12,1% больных в отрицательно сказывались на результатах пересадки- почки, приводя к гибели больных или потере трансплантатов. Экстравезикальную технику наложения мочеточнико-пузырного-аяастомоза по Брауну-Мебелю-Шума-кову следует считать предпочтительной, поскольку она сопровождается меньшей частотой развития урологических осложнений.

6. Гнойно-инфекционные осложнения наблюдались у 11,1% больных, главным образом в раннем послеоперационном периоде и гораздо чаще у мужчин. Указанные осложнения также отрицательно сказываются на результатах пересадки почки от живого родственного донора, приводя либо к гибели больных, либо к потере трансплантатов. Для профилактики данного вида осложнений, особенно нагноения послеоперационной раны, необходимо строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики на всех этапах, а также профилактическое поименение антибактериальной терапиа.

9. Урологические осложнения и нагноения послеоперационных рая взаимосвязаны, поскольку развивающиеся мочевые свищи могут приводить к нагноению послеоперационной раны и, наоборот, нагноение послеоперационной раны может привести к гнойному расплавлению мочеточника и вторичной недостаточности мочеточнико-пузырного анастомоза.

10. Стеноз артерии трансплантированной почки при пересадке от живых родственных доноров наблюдается в 12,3$ случаев, поражая в 3 раза чаде мужчин, чем женщин. В генезе данного осложнения, на наш взгляд, главенствующую ролб играет иммунологический конфликт мевду донором и реципиентом. Подтверждением этому тезису являются два факта: а/ гистологические изменения, развивающиеся в сте-нозированном участке артерии, и во вяуз^ипочечных артерволах' на фоне отторжения, идентичны; б/ у всех больных развитию стеноза предшествовало отторжение.

К. Лечение стенозов артерии трансплантированной почки оперативное: либо открытая хирургическая коррекция, либо эндоваокулярная баллонная дилатация. Открытую хирургическую коррекцию следует считать более эффективной, поскольку она не сопровождается развитием рестеноза.

12. Идтраоперационная электромагнитная флоуметрия является ценным методом исследования почечной гемодинамики. Благодаря ей было обнаружено явление вазоконстрикции, развивающейся в почке при изъятии её у донора, и в трансплантате после включения его в кровоток реципиента. Вазэконстрикция чаще развивается у доноро-жешин и у доноров старше 50 лег. Была обнаружена корреляционная зависимость между степенью вазоконстрикции и характером течения

13- Обследование живых родственных доноров через 1-20 лет после нефрэктомии показало, что эта операция безопасна для них, поскольку не оказала от: 'цательного воздействия на их соматический и психо-эмоциональный статус, профессиональную способность и образ жизни. Оставшаяся почка у донора способна поддерживать гомеостаз организма донора на протяжение длительного времени. Это даёт оо~ вания считать нефрэктомии у живых родственных доноров операцией, оправданной с' морально-этической точки зрения.

- СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Соловьёв Г.М., Ярмолинский U.C., Горяйнов В.А. Аллотрансллантация почки как метод лечения ренопривных состояний.

Клиническая хирургия, 1968, 10, 56-58.

2. Ярмолинский И.С., Горяйнов В.А.

Функция почки, трансплантированной от живого родственного донора. Советская медицина, 1971, 3, 31-36.

3. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Готман H.H. Реконструктивные операции при стенозе артерии трансплантированной почки.

Вестник хирургии, 1980 , 7, 25-29.

4. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Сандриков В.А. ЭлекгоошЕнятная Ьлоуметрия при пересадке почки.

Хирургия, 1981, 2, 84-86..

5. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Рабкин ИЛ..

Стеноз артерии трансплантированной почки / клиника, диагностика, лечение /.

Цайтшрифт фюр Урологи удн Нефрологи, 1981, 74, 813-819.

6. Белорусов О.С., Горяйнов ЪЛ., Егорова И.А.

Опыт применения ямеднодепрессявного препарата Сандимууна при трансплантации почки в клинике. Хирургия, 1986, 3, 72-75.

7. Белорусов О.С., Горяйнов В.А», Готман Ж.Н.

Успешная реконструкция при остром постдилатационном тромбозе артерии аллогеаной почки.

Хирургия, 1986, 5, 3S0-I3I.

8. Петровский Б.В., Белорусов О.С., Горяйнов BJU Опыт 800 аллотрансплантаций почка.

Вестник АШ СССР, 1987, 5, 9-16.

9. Белорусов О.С., Горяйнов В .А., Сандриков В Л. и др. Интраоперационная гемодинамика при пересадке, почки от живого родственного донора.

Хирургия, 1988, 5, 79-83.

10. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. Успеха и перспективы трансплантации почки.

Хирургия, 1988, 6," 146-150.

П. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Садовников В.И. Кровообращение в аллогенных органах от живых родственных доноров. Кровоснабжение, метаболизм и функция при реконструктивных операциях. Ереван, 1989, 343-344.

12. Горяйнов В.А., Ниланов Н.О. Пересадка почки со множественными артериями от живого родствен-• ного донора.

Кровоснабжение, метаболизм и функция при реконструктивных операциях. Ереван, 1989, 347-348.

13. Белорусов О.С., Горяйнов 3.Ä. Пересадка почки от живого родственного донора.

Методические рекомендации. Москва, 1990.

14. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. Пересадка почки от живого родственного донора.

Вестник АШ СССР, 1990 , 6, 85-90.

15. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Цыганкова С.Т. и др. Ранние кризы отторжения при пересадке почки от живого родственного донора.

Хирургия, 1990, 5, 8-II.

16. Белорусов O.G., Горяйнов В.А., Миланов И.О. Пересадка почек со множественными артериями от живого родственного донора.

Хирургия, 1991, I, 26-29.

17. Белорусов О.С., Горяйнов З.А.

Выбор доступа при нефоэктомии у живого родственного донора. Клиническая хиоургяя, 1991, 2, 82-84.