Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение ультразвуковых допплеровских методов исследования у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ДАДОВА Лариса Валерьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДОППЛЕРОВСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич доктор медицинских наук Носенко Екатерина Михайловна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гогин Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Михаил Иванович

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий

Защита состоится «19 мая» 2008 года в «14 00» часов на заседании диссертационного совета Д 121001 01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации Адрес 103875, г Москва, ул Воздвиженка, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Автореферат разослан 18 апреля 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, д м н

МД Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АГ - артериальная шпертензия АСБ - атеросклеротическая бляшка БЦА - брахиоцефальные артерии ВСА - внутренняя сонная артерия ИАД - интерадвентициальный диаметр ИБС - шнемическая болезнь сердца ЛИ -полемический инсульт ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела ИР - индекс ремоделирования ОР - относительный риск ОСА - общая сонная артерия

ПНМК- преходящее нарушение мозгового кровообращения СД - сахарный диабет

ССО - сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза ТИМ - толщина комплекса интима-медия ФК - функциональный класс ХС - холестерин

ХИНК- хроническая ишемия нижних конечностей

ХМСН - хроническая мозговая сосудистая недостаточность

ЦДС - цветовое дуплексное сканирование

ЦТКДС - цветовое транскраниальное дуплексное сканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Атеросклероз артерий различных сосудистых бассейнов является одним из основных патологических процессов, приводящих к развитию тяжелых заболеваний, исходом которых являются инвалидизация и смерть (Б В Петровский, Б А Константинов, Ю В Белов, 1997, JIА Бокерия и соавт, 2005) Сахарный диабет (СД) 2 типа - наиболее значимый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, и связанных с ним сердечнососудистых осложнений (инфарктов, ишемических инсультов, транзиторных ишемических атак, острой ишемии нижних конечностей) (ИИ Дедов, 2006) Наличие СД в четыре раза повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных атеросклерозом (J ABeckman, 2002) Из 100 миллионов пациентов, страдающих СД во всем мире, у 90-95% наблюдается СД 2 типа (A F Amos, 1997, А Н Mokdad, 2001) Среди пациентов одинаковых возрастных групп и при наличии одинаковых факторов риска смертность больных от сердечнососудистых осложнений атеросклероза у пациентов с СД в два раза больше (J Stamler, 2006), а выживаемость после инфаркта миокарда меньше, чем у больных без диабета (J М Sprafka, 2007)

Многими исследователями предлагаются различные ультразвуковые программы обследования для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов, включающие цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) Однако данные литературы, касающиеся прогностического значения предлагаемых методик у больных атеросклерозом с СД 2 типа, противоречивы (JI П. Агаджанова, 2002, С Э Лелюк, В Г Лелюк, 1999, 2005, Ю М Никитин, А И Труханов, 2002, В С Савельев, В М Кошкин, 2003, JD Spence, RA Hegele, 2004) Недостаточно изучены геометрические и механические показатели состояния сосудистой стенки и ультразвуковые признаки артериального ремоделирования у больных атеросклерозом в сочетании с СД 2 типа Лишь в единичных исследованиях обсуждалось значение различных ультразвуковых показателей в оценке риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза (Т В Балахонова, 2005, Г И Кунцевич, 2006, А В Покровский, 2006)

Особую актуальность приобретают научные исследования, направленные на прогнозирование риска развития осложнений атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД 2 типа, поиск высоко информативных ультразвуковых диагностических показателей возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у этих больных

Цель исследования: определить значение ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике атеросклеротического поражения и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа Задачи исследования:

1 Установить преимущественную локализацию и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа

2 Выявить взаимосвязь выраженности и характера поражения сосудистой стенки с возрастом и полом больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа, а также с другими факторами риска сердечнососудистых осложнений атеросклероза

3 Изучить особенности геометрических и механических характеристик атеросклеротически измененных артерий у больных с СД 2 типа.

4 Выявить особенности и различия в характере ремоделирования сонных артерий у больных в зависимости от наличия СД 2 типа

5 Определить диагностическую значимость наиболее информативных ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета

6 Изучить возможности прогнозирования возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с С Д 2 типа и без сахарного диабета

7. Определить прогностическую значимость основных ультразвуковых показателей в оценке риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа 8 Разработать алгоритм применения ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике характера ремоделирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показана возможность использования ультразвукового допплеровского метода исследования цветового дуплексного сканирования (ЦДС) для диагностики геометрических и механических параметров ремоделирования сосудистого русла под влиянием атеросклеротического поражения в сочетании с СД 2 типа Впервые предложены основные ультразвуковые критерии, характеризующие артериальное ремоделирование в сопоставлении с важнейшими клиническими и лабораторными показателями у больных с СД 2 типа Определена взаимосвязь клинических и ультразвуковых параметров (предрасполагающих факторов) риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом и СД 2 типа Разработаны критерии прогнозирования относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этих больных

Практическая значимость работы. Составленный алгоритм ЦДС дает возможность неинвазивно и высоко достоверно оценить у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа геометрические и механические характеристики артерии в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области, а также определить тип и характер ремоделирования На основе полученных данных отработана методика определения 10 ультразвуковых параметров, характеризующих состояние артериальной стенки у больных с СД 2 типа, которые позволяют прогнозировать относительный риск развития шпемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза Основные положения, выносимые на защиту

1 Для больных СД 2 типа, преимущественно пожилого возраста, характерно одновременное поражение трех сосудистых бассейнов коронарного, брахиоцефального и артерий нижних конечностей, то есть имел место мультифокальный атеросклероз, который выявлен у 81 % больных

2 Поражение сонных артерий у больных с СД 2 типа выражалось в изменении геометрических и механических свойств сосудистой стенки, характеризующих увеличение жесткости и снижения эластичности на уровне атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области

3 У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди рассмотренных 12 клинических и лабораторных факторов риска наиболее

значимым, достоверно влияющим на степень атеросклеротического поражения артериальной стенки был СД 2 типа

4 Методом ЦДС выявлена зависимость атеросклеротического поражения общих сонных артерий от длительности СД 2 типа в виде увеличения соотношения ТИМ/ИАД

5 При формировании атеросклеротической бляшки происходят компенсаторные изменения геометрии сосуда, у больных с СД 2 типа эти процессы нарушены Имеют место значительные различия в характере ремоделирования между больными с СД 2 типа и без сахарного диабета у первых - чаще встречалось внутреннее ремоделирование, у вторых — наружное

6 При оценке относительного риска развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с СД 2 типа наряду с клиническими факторами риска могут использоваться 10 ультразвуковых показателей, характеризующих геометрические и механические свойства артериальной стенки

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с Поликлиникой» Управления делами Президента РФ и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ» Результаты исследования включены в методические рекомендации под редакцией академика В С Савельева «Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике» -М -2002 - 44 С

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 18 мая 2007 г на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ» с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы Материалы диссертации доложены и представлены на VI European Congress of Clinical Gerontology Moscow 2002 г, на Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2002, на Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» Санкт-

Петербург, 2003 г, на Второй международной конференции "Высокие медицинские технологии XXI века Испания, Бенидорм, 2002 г, на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» - Санкт-Петербург, 2003 г, на XIII Международной научно-практической конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006 г, на XIV Международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2007 г, на 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007 г

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 244страницах машинописного текста и включает введение, шесть глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы результатов собственного исследования с обсуждением полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 315 источников, в том числе отечественных - 101 и зарубежных - 214 Работа содержит 44 таблицы и 18 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 14270 больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении в отделениях терапевтического и хирургического профиля ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, направленных на ЦДС в кабинет сосудистых исследований с 1997-2006 г, отобраны 546 больных с мультифокальным атеросклерозом, у 184 из которых он протекал на фоне СД 2 типа

Руководствовались следующими критериями включения в исследование мужчины и женщины старше 40 лет, наличие клинически выраженного атеросклероза различных сосудистых бассейнов с симптомами ИБС, хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН), хронической ишемии нижних конечностей (ХННК), СД 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации Критериями не включения в исследование являлись следующие клинические состояния. СД 1 типа и СД 2 типа в стадии декомпенсации, тяжелая артериальная гипертензия (с систолическим АД выше 210 мм ртст и диастолическим АД выше 120 мм ртст), острые инфаркт миокарда или ишемический инсульт, перенесенные в последние 3 месяца,

критическая ишемия нижних конечностей (ХИНК IV степени), тяжелые нарушения сердечного ритма, недостаточность кровообращения III ст, острые артериальные тромбозы, тромбангиит, гемодинамически значимые извитости сонных артерий, регулярный прием статинов

Средний возраст больных в общей группе (п=546) составил 65,2±8,5 (от 37 до 88 лет), мужчин было - 332 (60,7%), женщин - 214 (39,3%) Больные были разделены на четыре возрастные группы менее 45 лет, среднего возраста (45-59), пожилого возраста (60-74), и старческого возраста 75 и более лет

Для выполнения задач и достижения цели исследования больных разделили на две группы в зависимости от наличия атеросклероза различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа В первую группу были включены больные с клинически выраженным атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и диагностированным СД 2 типа - 184 больных (34%) Вторую группу составили больные атеросклерозом без сахарного диабета — 362 больных (66%) Средний возраст больных в группе с СД 2 типа составил 66,0±8,1 (от 46 до 85 лет), в группе без диабета 64,7±8,7 (от 37 до 88 лет) Статистически значимых различий по возрасту между группами не было (р=0,08) Диагноз СД 2 типа был установлен за 2 и более года до начала исследования Средний уровень глюкозы крови натощак в этой группе составил 8,3 ммоль/л, 95% доверительный интервал (ДИ) [7,8-8,7 ммоль/л] Средняя продолжительность СД 2 типа составила 10,9 лет [9,6-12,3 лет], у мужчин 10,3 лет [8,3-12,4 лет] и у женщин 11,5 лет [9,5-13,4 лет] Статистически значимых различий продолжительности диабета между мужчинами и женщинами не было (р=0,5) В качестве контрольной группы использовали 44 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях и без сахарного диабета

В данной работе обобщены результаты трех исследований, в которых изучалось диагностическое и прогностическое значение ультразвукового допплеровского метода ЦДС у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа в сравнении с больными без сахарного диабета и больными контрольной группы

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов в зависимости от наличия СД 2 типа

Заболевания СД 2типа (п= 184) Без СД (п = 362) Общая группа (п = 546)

Хроническая мозговая сосудистая недостаточность 149 (81,0%)* 279 (77,1%) 428 (78,5%)**

I ФК 71 (47,7%) 136 (48,7%) 207 (48,4%)

IIФК 6 (4,0%) 49 (17,6%) 55 (12,8%)

III ФК 37 (24,8%) 58 (20,8%) 95 (22,2%)

IV ФК 35 (23,5%) 36 (12,9%) 71 (16,6%)

ИБС 184 (100%) 362 (100%) 546 (100%)

Стенокардия I ФК 14 (7,6%) 36 (9,9%) 50 (9,2%)

II ФК 135 (73,3%) 255 (70,4%) 390(71,4%)

III ФК 35 (19,0%) 71 (19,6%) 106 (19,4%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 36 (19,6%) 35 (9,7%) 71 (13,0%)

Хроническая ишемия нижних конечностей 184(100%) 362 (100%) 546 (100%)

I степень 101 (54,9%) 179 (49,4%) 280 (51,3%)

ПА степень 46 (25,0%) 117(32,3%) 163(29,8%)

ПБ степень 33 (17,9%) 52 (14,4%) 85 (15,6%)

III степень 4 (2,2%) 14 (3,9%) 18 (3,3%)

Артериальная гипертензия 156 (84,7%) 301 (83,3%) 457 (83,7%)

1 степень АГ 140-159/90-99 мм рт ст 33 (17,9%) 105 (29,1%) 138 (25,3%)

2 степень АГ 160-179/100-109 мм рт ст 93 (50,5%) 140 (38,7%) 233 (42,7%)

3 степень АГ >180/>110 ммрт ст 30 (16,3%) 56 (15,5%) 86 (15,7%)

Примечание Здесь * - проценты в рядах представлены от общего числа больных в группе ** - проценты в ряду представлены ог общего числа больных, вошедших в исследование

Инструментальные методы обследования. Всем больным помимо клинического обследования проводили биохимическое исследование крови, измеряли артериальное давление с определением систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления Регистрировали электрокардиограмму и производили эхокардиографическое исследование Всем больным проводилось ультразвуковое допплеровское исследование артерий различных сосудистых бассейнов

Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медия, геометрических и механических характеристик ОСА. Всем больным проводили ультразвуковое исследование БЦА в экстракраниальном отделе методом ЦДС на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (США) по стандартной методике при помощи линейных датчиков с частотой 12-7,5 МГц Исследовали обе общие сонные артерии (ОСА) в продольной и поперечной проекциях с целью выявления сечения, в котором АСБ имела наибольший размер, области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол, подключичные артерии Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии Гемодинамически значимьм считали стеноз равный или более 60% по диаметру Отсутствие кровотока в просвете артерии считали окклюзией При анализе степени поражения экстракраниальных отделов БЦА рассчитывали величину суммарного стеноза (ВГЛелюк, СЭЛелюк, 1995) С этой целью использовали формулу M Р Spenser суммарный стеноз = SA/3 + 2В/6, где ЕА -сумма стенозов сонных артерий, 2В - сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах Знаменатели 3 и 6 показывают вклад каждого артериального бассейна в общий мозговой кровоток

В B-режиме определяли ТИМ в дистальных отделах обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации по задней стенке При этом производили трехкратное измерение величины показателя ТИМ, с каждой стороны определяли среднее, принимая это значение за искомую величину При наличии АСБ в общей сонной артерии определяли ТИМ в интактной области За норму принимали ТИМ равную 1,0 мм Бляшку определяли как локальное или

протяженное утолщение ТИМ, выступающее в просвет сосуда и более чем в 1,5 раза превышающее максимальное значение нормы

Определяли интерадвентициальный диаметр (ИАД) При отсутствии атеросклеротической бляшки ИАД измеряли' от адвентиции передней до адвентиции задней стенки ОСА на расстоянии 1,0 см проксимальнее области бифуркации При наличии АСБ ИАД мерили в области наибольшего сужения просвета артерии и в ближайшей интактной области Измерения проводились синхронно с ЭКГ в фазу систолы (ИАДс) и в фазу диастолы (ИАДд) Вычисляли индекс ремоделирования по формуле- ИР=ИАДасб/ИАДинт , где ИР - индекс ремоделирования, ИАДасб - интерадвентициальный диаметр в области атеросклеротической бляшки, ИАДинт. - интерадвентициальный диаметр в ближайшей интактной области

При ИР<0,95 констатировали наличие внутреннего ремоделирования, ИР от 0,95 до 1,05 свидетельствовал об отсутствии ремоделирования и ИР>1,05 - о наличии наружного ремоделирования

Определяли соотношение ТИМ/ИАД, объединяющее два важнейших показателя толщину комплекса интима-медия и интерадвентициальный диаметр Вычисляли систоло-диастолическую разницу ИАД в области АСБ (в области максимального сужения просвета артерии) и в интактной области ОСА Определяли радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в интактной области по формуле РР=(ИАДс-ИАДд)/ИАДцх 100% На основании полученного показателя РР в области АСБ и в интактной области вычисляли продольный градиент растяжения (ПГР), характеризующий изменение эластических свойств артериальной стенки в ответ на образование АСБ по формуле ПГР=РРасб-РРинт, где РРасб - радиальное растяжение в области АСБ, РРинт - радиальное растяжение в ближайшей интактной области ОСА В В-режиме в продольном и поперечном сечениях планиметрически определяли общую площадь АСБ в общей и внутренней сонных артериях

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистической компьютерной программы Statistica 6 0 компании StatSoft При описании выборки для признаков с нормальным распределением использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (т), для признаков с отличным от нормального распределения - среднее значение (М), стандартное

отклонение среднего (SD) и стандартная ошибка (SE) Для оценки значимости различий средних величин для признаков с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения двух независимых групп применяли U критерий Mann-Whitney, для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределения признаков - критерий Kruskal-Wallis ANOVA. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона, для трех и более групп - тест Фридмена ANOVA Для определения корреляции использовали тест для нормальных выборок и непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена При значениях г от 0,25 - 0,35 корреляцию считали слабой, при г от 0,36 - 0,70 -умеренной, и при г от 0,71 до 0,99 - тесной Для вычисления отношения шансов применяли многомерный регрессионный анализ и логистический регрессионный анализ

Использовали также анализ дожития по методам Каплан-Мейера и таблиц жизни, при сравнении актуарных кривых тесты Гехана-Вилкоксона и F-тест Кокса Для определения влияния тех или иных факторов риска применяли регрессионный анализ с построением модели Кокса

Статистически значимыми считали различия при р<0,05 Данные представлены в виде М [95% доверительный интервал]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние основных факторов риска на состояние сосудистой стенки у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета. Результаты первого исследования. Проведено клинико-инструментальное обследование 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, преимущественно пожилого возраста, у 184 (34%) из которых был СД 2 типа У всех больных независимо от наличия СД 2 типа была ИБС, преимущественно со стабильной стенокардией П ФК и ХИНКI-ПА ст Причем у больных с СД 2 типа при ХИНК часто имелось поражение дистального сосудистого руса У 81% больных выявлялась ХМСН То есть, все больные, включенные в исследование, независимо от наличия СД 2 типа, имели клинически выраженный атеросклероз с одновременным поражением двух сосудистых бассейнов Одновременное поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 81%

больных с СД 2 типа, и у 77% больных без СД, то есть имел место мультифокальный атеросклероз

Возраст больных атеросклерозом составлял в среднем 65 лет и не различался в зависимости от наличия СД 2 типа Среди больных без СД преобладали мужчины пожилого возраста - 53% Женщин пожилого возраста без СД было 24%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что госпитализированные больные с атеросклерозом - это главным образом мужчины 50-60 лет Среди больных с СД 2 типа мужчины пожилого возраста составили 39%, а женщины 36%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что при СД 2 типа соотношение мужчин и женщин одинаково, тогда как в группе без СД мужчин было в 2 раза больше, чем женщин

В соответствии с задачами исследования проанализировали влияние основных факторов риска прогрессирования атеросклероза на выраженность и характер поражения сосудистой стенки ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа Исследовали влияние таких факторов риска, как возраст, пол, уровень систолического, диастолического, пульсового и среднего АД, избыток массы тела, уровень глюкозы, общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности О степени выраженности и характере поражения сосудистой стенки артерий судили по средней величине показателя ТИМ ОСА, измеренного методом ЦДС

За нормальное значение ТИМ ОСА принимали величину от 0,6 до 1,0 мм Только у 12% больных с атеросклерозом и СД 2 типа определялись нормальные показатели ТИМ У остальных (88%) больных этой группы ТИМ превышала норму, при этом почти у половины больных ТИМ была больше 1,2 мм Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,2 мм [1,18-1,25 мм] У 27% больных атеросклерозом без СД ТИМ была в пределах нормы, у 64% больных среднее значение ТИМ было увеличено от 1,1 до 1,3 мм Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,1 мм [1,08-1,12 мм] При сравнении ТИМ между группами были выявлены высоко статистически значимые различия (рис 1) Эти данные указывает на большую степень атеросклеротического поражения сосудистой стенки ОСА у больных СД 2 типа

Средние значения ТИМ у мужчин и женщин независимо от наличия СД 2 типа статистически значимо не различались (р>0,05)

типа (А), без диабета (Б)

Примечание: здесь представлен процент от общего числа больных в группе.

Для определения факторов, влияющих на величину ТИМ, провели корреляционный анализ Пирсона. Обнаружены значительные различия во влиянии изучавшихся 12 важнейших клинических и лабораторных факторов риска на величину ТИМ ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа. У больных без СД величина ТИМ слабо коррелировала с уровнем пульсового АД (г=0,3; р=0,01), умеренно коррелировала с уровнем общего ХС крови (г=0,39; р=0,004) и возрастом (г=0,43; р=0,003). Тогда как у больных с СД 2 типа не обнаружено корреляции между величиной ТИМ и всеми изучавшимися факторами риска. В результате проведения линейного регрессионного анализа уравнение зависимости ТИМ от независимых факторов риска для больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без СД формулировалось следующим образом: ТИМ = 0,5665+0,0042хВозраст+0,0322ххолестерин+0,0046хпульсовое

АД Например, у больного 70 лет с уровнем холестерина 5,6 ммоль/л и пульсовым АД 50 ммртст, по данной формуле ожидаемое значение ТИМ составит 1,225 мм По данным логистического регрессионного анализа (отношение шансов) относительный риск для возраста у больных без СД составил 1,06 раз, для общего ХС - 1,78 раз и для пульсового АД - 1,01 раз То есть, если возраст больного без СД увеличивается на одну единицу, относительный риск увеличения ТИМ составляет 1,06 раз, аналогично и для показателей холестерина и пульсового АД.

У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа ни один из 12 проанализированных клинических и лабораторных факторов риска не оказывал влияния на величину ТИМ, однако, показатель ТИМ у больных с СД 2 типа больше, чем у больных без СД, что говорит о самостоятельном влиянии СД 2 типа на величину ТИМ

Проведенное исследование показало, что у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа величина ТИМ не подвержена влиянию других факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза, кроме самого СД 2 типа

Для выявления зависимости ТИМ ОСА от степени атеросклеротического поражения использовался интегративный показатель суммарного стеноза экстракраниальных отделов БЦА, величина которого у больных с СД 2 типа и без СД значимо не отличалась и в среднем составила 16% и 15% соответственно У больных с СД 2 типа выявлена слабая корреляция между показателями ТИМ и суммарного стеноза (г=0,3, р=0,04), тогда как у больных без СД такая взаимосвязь была умеренной (г=0,5, р=0,001) Кроме того у больных с СД 2 типа не было выявлено зависимости характера и тяжести поражения БЦА от таких факторов риска как возраст, мужской пол, гиперхолестеринемия, а также других из 12 рассмотренных важнейших клинических и лабораторных показателей

Следовательно, взаимосвязь ТИМ ОСА со степенью атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦА была больше у больных без сахарного диабета

Особенности геометрических и механических характеристик артериальной стенки сонных артерий. Результаты второго исследования, которое было одномоментным и включало 317 больных атеросклерозом

различных сосудистых бассейнов, разделенных на 2 группы в зависимости от наличия СД 2 типа В первую группу включили 141 (44%) больных с СД 2 типа, во вторую группу - 176 (56%) больных без сахарного диабета Контрольную группу составили 44 больных без наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях и без сахарного диабета Средний возраст больных составил 64,7±7,9 (45-85) Мужчин было 160 (53%), женщин было 157 (47%) Основной целью исследования явилось изучение клинического значения различных ультразвуковых показателей состояния сосудистой стенки К геометрическим показателям относили ТИМ и интерадвентициальный диаметр (ИАД) общих лонных артерий (с ^вычислением локазателя соотношения ТИМ/ИАД) и площадь АСБ в сонных артерий К механическим показателям ОСА относили индекс ремоделирования (ИР), систоло-диастолическое измен ение ИАД (ДИАД) в области АСБ и в интактной области для вычисления на их основе радиального растяжения (РР) и продольного градиента растяжения (111Р) стенки артерии Показатели ТИМ, ИАД, ТИМ/ИАД, площадь АСБ, ИР, ДИАД, РР и ПГР в правых и левых ОСА существенно не отличались, поэтому далее указаны показатели только для левой ОСА

Показатель интерадвентициального диаметра общих сонных артерий. ИАД ОСА у больных атеросклерозом и СД 2 типа составил 8,3[7,38-9,22] мм, у больных без сахарного диабета -9,1 [8,2-10,0] мм и у больных контрольной группы - 8,6[7,7-9,5] мм Различия показателя ИАД между исследованными группами больных были статистически высоко значимы, (р< 0,001) В каждой из групп больных были сформированы подгруппы в зависимости от возраста и пола, веса и роста, индекса массы тела, уровня среднего АД, разной степени АГ (всего по 12 важнейшим клиническим и лабораторным показателям), различий ИАД в них обнаружено не было При анализе зависимости величины ИАД от уровня среднего АД получена слабая положительная, но достоверная корреляция в группе больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без СД и в контрольной группе (г=0,32, 0,36 соответственно) ИАД ОСА увеличивался с увеличением степени АГ у больных атеросклерозом без сахарного диабета и в контрольной группе

Таким образом, ИАД ОСА ультразвуковой показатель, характеризующий изменение геометрии сосуда у больных с СД 2 типа ИАД ОСА был меньше, чем у больных атеросклерозом без сахарного диабета и в контрольной группе

Он не был взаимосвязан с возрастом и полом и 12 другими клиническими и лабораторными показателями, слабо, но достоверно коррелировал с уровнем среднего АД Сравнение основных геометрических и механических показателей сонных артерий у больных исследованных групп представлено в таблице 2

Таблица 2

Сравнение основных геометрических и механических показателей

сонных артерий у больных исследованны групп

Показатели с СД 2 типа без диабета контрольная Р

ТИМ, мм 1,2 [1,18-1,28] 1,13 [1,11-1.15] 1,01 [0,98-1,06] 0,0001

ИАД, мм 8,3 [7,38-9,22] 9,1 [8,2-10,0] 8,6 [7,7-9,5] 0,0001

ТИМ/ИАД 0,151 [0,13-0,16] 0,127 [0,12-0,13] 0,114 [0,110-118] 0,0001

Площадь АСБ, мм2 243 [202-284] 175 [142-208] 79 [61-97] 0,008

ИР 0,97 [0,95-0,99] 1,03 [1,02-1,05] - 0,0001

ДИАДинт, 10~3 мм 351 [345-357] 402 [398-406] 465 [460-470] 0,0001

ДИАДасб, 10"3 мм 279 [267-291] 459 [449.469] - 0,0001

РРинт,% 4,5 [4,41-4,66] 4,8 [4,66-4,90] 5,5 [5,37-5,64] 0,0001

РРасб,% 3,6 [3,38-3,79] 5Д [4,98-5,29] - 0,0001

ПГР,% -0,78 [(-0,98)-(-0,58) 0,54 [0,40-0,69] - 0,0001

Примечание ] ТИМ - толщина комплекса интима-медия, ТШИАД - отношение ТИМ к ингерадвентициальному диаметру (ИАД), ИР - индекс ремоделирования, ДИАДинт - изменение НАД в янтактной области, ДЙАДАСБ - изменение ИАД в области атеросклеротической бляшки (АСБ), РРинт - радиальное растяжение в ингактяой области, РРАСБ - радиальное растяжение в области АСБ, ПГР - продольный градиент растяжения

2 При сравнении трех групп использовали статистику Крускалла-Уолисса и медианный тест, при сравнении двух групп - и-тест Манна-Уитни

Как представлено в таблице 2, у больных с СД 2 типа среднее значение ТИМ ОСА было достоверно выше, тогда как величина ИАД, напротив меньше, чем у больных без СД В результате отношение ТИМ/ИАД в среднем превышало 0,15 и на 15% было больше, чем у больных без С Д. У больных СД 2 типа средняя величина ИР была меньше 1,0, в отличие от больных без СД, у которых ИР был больше 1,0 Средние значения ДИАД, а также РР и ПГР в области АСБ и интактной области, которые отражают жесткость и эластичность сосудистой стенки, у больных СД 2 типа были достоверно меньше, чем у больных без СД. Измеренная планиметрическим методом площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2 типа была значительно больше, чем у больных без СД По всем геометрическим и механическим показателям между группами имелись высоко статистически значимые различия

Отношение ТИМ к ИАД общих сонных артерий. Обнаруженные различия в ультразвуковых показателях ТИМ и ИАД ОСА в исследованных группах больных, свидетельствовали о влиянии СД 2 типа не только на величину ТИМ, но и на ИАД При этом если у больных с СД 2 типа ТИМ увеличивался, то ИАД уменьшался Рассчитывали показатель ТИМ/ИАД, объединявший эти две геометрические характеристики артерий При анализе отношения ТИМ7ИАД ОСА выявлено, что средняя величина этого показателя у больных с СД 2 типа составила 0,151 [0,13-0,16], у больных без СД - 0,127 [0,12-0,13] и у больных контрольной группы - 0,114 [0,110-0,118], различия были статистически высоко значимы (р=0,0001) (рис 2)

Корреляция между показателями ТИМ/ИАД с возрастом и полом в группах больных была слабой, но достоверной (р<0,05) Между показателями ТИМ/ИАД и индексом массы тела не было обнаружено статистически значимой корреляции Между показателем ТИМ/ИАД ОСА и продолжительностью СД 2 типа обнаружена положительная умеренная статистически высоко значимая корреляция, то есть, чем дольше к моменту обследования у больного был СД 2 типа, тем выше был показатель ТИМ/ИАД У больных с продолжительность СД 2 типа до 10 лет этот показатель составил 0,145 [0,138-0,152], более 10 лет - 0,155 [0,145-0,165] Различия между этими показателями были статистически высоко значимы (р=0,0006)

-- о Меап П MeaniSE Щ MeaniSD

р=О,0ОО1

■I. . , , I

1

12 3

Группа

Рисунок 2 Сравнение показателей соотношения ТИМ/ИАД у больных исследованных групп

Примечание 1 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа,

2 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета,

3 - контрольная группа (больные без атеросклероза БЦА и с атеросклерозом других локализаций без диабета

У больных без сахарного диабета с разными степенями ХИНК средние значения отношения ТИМ/ИАД ОСА достоверно не различались Напротив, у больных с СД 2 типа и ХИНК IIB и III ст средние значения отношения ТЕМ/ИАД были значительно больше, чем у больных с I и IIA ст (р=0,02)

Соотношение ТИМ/ИАД статистически значимо отличается у больных с разными ФК хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и стабильной стенокардии, а также разными степенями хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных исследованных групп, что может свидетельствовать о большей информативной значимости соотношения ТИМ/ИАД, чем показателя ТИМ у больных атеросклерозом и СД 2 типа

Обнаруженные различия показателя ТИМ/ИАД у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета позволили использовать отношение ТИМ/ИАД с целью диагностики атеросклеротического поражения Отношение ТИМ/ИАД больше 0,13 встречалось у всех больных СД 2 типа, но лишь в 5% случаев у больных без СД Это означает, что чувствительность отношения ТИМУИАД больше 0,13 составляет 100%, а специфичность - 95%

0Д8

0,17

0,16

0,15

| 0,14

а 0,13 н

0,12 0,11 0,10

Таким образом, у больных атеросклерозом и СД 2 типа величина отношения ТИМ/ИАД общих сонных артерий более точно отражает степень поражения основных сосудистых бассейнов и тяжесть клинических проявлений атеросклероза, чем у больных без сахарного диабета

Артериальное ремоделирование общих сонных артерий. Методом ЦДС были изучены геометрические характеристики ОСА Измеряли ультразвуковой показатель ИАД в области АСБ и ближайшей интактной области Наличие ремоделирования определяли путем сравнения ИАД в .области АСБ и в интактной области, рассчитывали индекс ремоделирования (ИР)

Среднее значение ИАД ОСА у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа в области АСБ составило 8,1 [7,9-8,3] мм, в ближайшей интактной области - 8,2 [7,9-8,5] мм, различия статистически не значимы (р=0,05) У больных атеросклерозом атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без сахарного диабета в области АСБ среднее значение ИАД ОСА составило 9,2 [9,1-9,4] мм, в ближайшей интактной области ОСА -8,6 [8,4-8,8] мм, различия статистически значимы (р=0,003). Выявлено, что у больных с СД 2 типа средний ИАД в зависимости от наличия АСБ не различался, тогда как у больных с атеросклерозом без сахарного диабета выявлялся статистически значимо больший средний ИАД ОСА, содержащих АСБ

То есть, определялось нарушение процессов компенсаторного ремоделирования артериальной стенки ОСА у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа. У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без сахарного диабета отмечалось достоверное увеличение показателя ИАД в области АСБ по сравнению с ближайшей интактной областью Тогда как, у больных с СД 2 типа среднее значение ИАД в области АСБ было до стоверно меньше, чем в ближайшей интактной области (р=0,048)

Распределение больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов по характеру ремоделирования общих сонных артерий в зависимости от наличия СД 2 типа представлено в таблице 3

Таблица 3

Характер артериального ремоделирования общих сонных артерий у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа

Группы больных Внутреннее ремоделирование ИР<0,95 Отсутствие ремоделирования ИР 0,95-1,05 Наружное ремоделирование ИР>1,05

с СД 2 типа 48,5%* 39,4% 12,1%

без СД 16,7% 31,5% 51,8%*

Примечание Здесь значимость различий показателей между группами больных

*р - различая между группами больных с СД 2 типа и без СД

Наружное ремоделирование встречалось более чем у 50% больных без СД, примерно в трети случаев артериальное ремоделирование не обнаруживалось Напротив, у больных с СД 2 типа преобладающим типом было внутреннее ремоделирование, которое наблюдалось почти у половины больных, что достоверно чаще, чем у больных без СД (р<0,05) Наружное артериальное ремоделирование встречалось у больных СД 2 типа достоверно реже, чем у больных без СД (р<0,05)

Таким образом, у больных СД 2 типа особенностями атеросклеротического поражения ОСА являлись сочетание увеличения ТИМ (больше 1,2 мм) и уменьшения ИАД (менее 8,3 мм), а также преимущественно внутренний тип артериального ремоделирования Что, очевидно, свидетельствовало об увеличении жесткости и снижении эластических свойств сосудистой стенки общих сонных артерий в области АСБ и в ближайшей интактной области Феномен артериального ремоделирования на определенной стадии атеросклеротического процесса возможно является одним из основных факторов формирования самой АСБ и изменения геометрии сосуда в условиях атеросклеротического повреждения стенки

Систоло-диастолическое изменение интерадвентициалъного диаметра в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области общей сонной артерии. Разность между величиной ИАД в систолу и диастолу - систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра (ИАДс-ИАДд или ДИАДинт) является одним

22

из механических показателей состояния артериальной стенки, характеризующим ее эластические свойства Чем меньше показатель ДИАДинт, тем меньше амплитуда систоло-диастолического изменения диаметра артерии и, следовательно, больше жесткость артериальной стенки. Статистически значимых различий между показателями ДИАД справа и слева обнаружено не было, поэтому далее приводятся ДИАД только для левой ОСА

У больных с СД 2 типа показатель ДИАДинт в среднем составил 351 [345-357]х10"3мм, у больных без СД-402 [398-406]х1(Рмм, у больных контрольной группы ДИАДинт - 465 [460-470] хКРмм Различия между группами по этому показателю были высоко значимы Таким образом, у больных СД 2 типа ДИАДинт на участках ОСА свободных от АСБ, значимо меньше, чем у больных без СД и больных контрольной группы

ДИАД измеряли в ОСА как на уровне АСБ, так и в ближайшей интактной области Среднее значение ДИАДасб в области АСБ у больных с СД 2 типа составило 279 [267-291]* ЮЛш, у больных без СД - 459 [449-469]х)0~3мм При сравнении этих показателей между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа выявлены статистически значимые различия (р<0,01) Средний процент стеноза ОСА у больных с СД 2 типа составил 32 [29-35]%, у больных без сахарного диабета - 33 [31-35]%, (р>0,05)

Таким образом, на фоне одинакового поражения общих сонных артерий у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа, показатели систоло-диастолической разности ДИАДасб в области атеросклеротической бляшки значительно отличались

Радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в ближайшей интактной области. РР отражает относительное изменение ИАД артерии в систолу и является механической характеристикой эластичности и жесткости артериальной стенки Чем больше показатель РР, тем больше эластичность артериальной стенки на рассматриваемом участке артерии, чем меньше показатель РР, тем больше жесткость (ригидность) артериальной стенки У больных с СД 2 типа показатель РРасб в среднем составил 3,60 [3,39-3,81]%, у больных без СД - 4,96 [4,82-5,12]% У больных с СД 2 типа показатель РРинт в среднем составил 4,60 [4,49-4,72]%, у больных без СД - 4,79 [4,68-4,9]%, (р>0,05) У больных с СД 2 типа показатель РРАСБ ОСА в области

АСБ был статистически значимо меньше, чем у больных без сахарного диабета, Ср<0,001)

То есть, у больных с СД 2 тина жесткость артериальной стенки в области атеросклеротической бляшки была значительно выше, чем у больных без сахарного диабета

Поскольку радиальное растяжение отражает эластические свойства стенки, то можно сказать, что у больных без СД в области атеросклеротической бляшки эластичность артериальной стенки относительно больше, чем в интактной области, у больных с СД 2 типа - наоборот, эластичность в области атеросклеротической бляшки меньше, чем в интактной области артерии

Продольный градиент растяжения (ИГР) Для изучения соотношения механических показателей артериальной стенки ОСА с АСБ и в интактной области проанализирован показатель ПГР, который отражает разницу способности к растяжению в систолу соседних участков артерии, отличающихся наличием АСБ Среди больных с СД 2 типа, имевших АСБ в ОСА отрицательный ПГР имели 70% и положительный ПГР - 30% У больных без сахарного диабета с АСБ ОСА отрицательный ПГР был у 18% больных и положительный - у 82% больных Отрицательный показатель ПГР свидетельствует о наличии относительно недостаточного, по сравнению с интактной областью, растяжения артерии в систолу (рис ЗА) Положительный показатель ПГР отражает относительно большую, чем в интактной области растяжимость артерии в области АСБ и, следовательно, большую эластичность артерии (рис ЗБ)

Рисунок 3 Схематическое изображение градиента растяжения по продольной оси артерии

А - участок артерии в области АСБ более растяжим, чем в интактной области, Б - участок артерии в области АСБ менее растяжим, чем в интактной области

24

У большинства больных без сахарного диабета повышение эластичности артерии в области АСБ, очевидно, носит компенсаторный характер, направленный на сохранение просвета артерии в условиях ее стенозирования В случае отрицательного ПГР у большинства больных с СД 2 типа этот компенсаторный механизм нарушен Поскольку, чем больше эластичность артериальной стенки, тем меньше влияние деформирующих сил потока крови и пульсовой волны на атеросклеротической бляшки, и, следовательно, меньше вероятность ее повреждений

Площадь атеросклеротической бляшки сонных артерий у больных с СД 2 типа в среднем составила 210 [170-250] мм2, у больных без СД - 180 [ 144216] мм2, то есть площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2 типа была значительно больше, чем у больных без СД Степень стеноза экстракраниальных отделов БЦА между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа не отличалась, однако площадь АСБ умеренно коррелировала с этим показателем в обеих группах больных (г = 0,69 и 0,66) Такая взаимосвязь была статистически высоко значима (р<0,0001) У больных СД 2 типа не было выявлено корреляции площади АСБ с возрастом, ИМТ, уровнем систолического и диастолического АД Однако в этой группе была обнаружена статистически значимая связь между площадью АСБ и пульсовым АД

Таким образом, у больных с СД 2 типа площадь АСБ сонных артерий в среднем была почти в 1,5 раза больше, чем у больных без сахарного диабета, и была взаимосвязана только со степенью стеноза БЦА и пульсовым АД

Независимо от наличия СД 2 типа выявлена взаимосвязь площади АСБ с такими сердечно-сосудистыми осложнениями атеросклероза как ишемический инсульт и инфаркт миокарда в анамнезе Эта корреляция была статистически значимо больше у больных с СД 2 типа и была максимальной при наличии IV ФК ХМСН и III ФК стабильной стенокардии Таким образом, у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов независимо от наличия СД 2 типа площадь АСБ сонных артерий была прямо взаимосвязана с тяжестью клинических проявлений в двух основных сосудистых бассейнах мозговом и коронарном Такая взаимосвязь была теснее у больных с СД 2 типа

Клинические и ультразвуковые факторы риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа. Результаты третьего исследования, которое было проспективным и включало 263 больных с атеросклерозам различных сосудистых бассейнов, в том числе БЦА, разделенных на две группы 121 (46%) больных с СД 2 типа, 142 (54%), без СД Средний возраст в обеих группах составил 65 лет

Больных включали в исследование в 1997-2001 г, когда им проводили первое комплексное ультразвуковое обследование сердечно-сосудистой системы и наблюдали от 1 года до 5 лет (в среднем 48±15 мес) Основной целью данного исследования была ультразвуковая оценка прогрессирования атеросклероза в сопоставлении с клиническими признаками поражения трех сосудистых бассейнов брахиоцефального, коронарного, артерий нижних конечностей, а также анализ факторов риска, влияющих на течение и исход атеросклероза

Существенных различий между сравниваемыми грушами больных по уровню систолического и диастолического АД, по тяжести ХМСН и стабильной стенокардии не было. Больные с СД 2 типа имели достоверно более высокий ИМТ, выше концентрацию общего ХС, и выше индекс атерогенности по сравнению с больными без СД

Кумулятивный уровень дожития без ишемического инсульта (ИИ) За

время наблюдения ИИ развился у 38 больных, из этого числа у больных с СД 2 типа - 22 (18%), у больных без диабета - 16 (11%) Среди больных с СД 2 типа кумулятивный уровень дожития без ИИ (то есть, процент больных, проживших указанный период времени без инсульта) составил через 1 год 98%, через 3 года - 90% и через 5 лет - 76%

Число наблюдений в группе больных с СД 2 типа составило 121, из них завершенных (произошли за период наблюдения) 22 (18%) и 99 (82%) цензурированных Среди больных без СД кумулятивный уровень дожития без инсульта через 1 год наблюдения составил 99%, через 3 года - 95% и через 5 лет - 87% Число наблюдений в группе больных без СД составило 142, из них завершенных 16 (11%) и 126 (88%) цензурированных

Сравнение актуарных кривых уровня дожития без ИИ у больных с СД 2 типа и без СД выявило статистически значимые различия (рис 4)

° Завершенные Цеизурироваиные

Рисунок 4 Кумулятивный уровень дожития больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без ишемического инсульта в зависимости от наличия СД 2 типа

Примечание 1 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа, 2 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без СД * - здесь и далее применен статистический метод Каплан-Мейера, сравнение по тестам Гехана-Вилкоксона и F-тесту Кокса

У больных с СД 2 типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой ИИ на третьем и пятом годах наблюдения, актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня дожития без ИИ

Оценивали совместное влияние клинических, лабораторных и ультразвуковых факторов риска прогрессирования атеросклероза Была построена множественная регрессионная модель Кокса для каждой из групп больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа и без СД Анализировали следующие клинические и лабораторные показатели возраст, пол, уровень систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, ИМТ, уровень общего ХС, индекс атерогенности Из ультразвуковых показателей в анализ были включены следующие величина суммарного стеноза БЦА, наличие кальциноза, отсутствие нестабильных АСБ, площадь АСБ сонных артерий, ТИМ ОСА, ТИМ/ИАД, ИР, РРасб и ПГР Полученная в результате анализа формула модели Кокса позволила рассчитать относительный риск развития инсульта «Ь» при тех или иных значениях «п» числа факторов риска (zl,z2,z3 ,zn) и соответствующем времени жизни (t) Уравнение модели имело следующий вид h[(t),(zl,z2, .zn)]^

27

к>(0хехр(0,004^Площадь АСБ+1Д32х (на 1,0 если ТИМ/ИАД>0,11 и на 0 если ТИМ/ИАД<0,11)+1,001х(на 1,0 если ПГР<0 на 0 если ПГР>0)

Если допустить, что у больного с СД 2 типа площадь АСБ сонной артерии составляла 300 мм2, соотношение ТИМ/ИАД<0,11 и ПГР<0, то уравнение имело вид

1,г2, ,2п)]=Ь(0хехр(0,004x300+1,132x1+0,001х1=1ю(0хехрЗ,333= 1ю(1;)х28,022, то есть, при заданных значениях относительный риск возникновения инсульта увеличивался в 28 раз, при наличии отрицательного ПГР - в 2,7 раза, и при ТИМ/ИАД больше 0,11 - в 3 раза

В результате однофакторного и-многофакт-орного репресшоного-анализа Кокса были выявлены наиболее важные факторы риска развития ИИ у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа, данные представленные в таблице 4

Таблица 4

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов

риска развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа

Показатели 0 БЕ г Относительный риск Р

Площадь АСБ, мм2 0,004 0,0006 6,378 1,004 0,001

ТИМ/ИАД>0,11 1,132 0,485 2,334 3,101 0,03

ПГР<0,% 1,001 0,488 2,048 2,721 0,04

Примечание здесь и далее ОР - относительный риск, (3 - показатель оценки параметра ОР, ЭЕ - стандартная ошибка, I - соответствующее время жизни

Таким образом, у больных атеросклерозом с СД 2 типа, среди изученных факторов статистически значимыми, совместно влияющими на относительный риск возникновения ишемического инсульта (ИИ), были соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11, наличие отрицательного показателя ПГР и площадь АСБ сонных артерий

В результате однофакторного и многофакторного регрессионого анализа Кокса были выявлены наиболее важные факторы риска развития ИИ у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без СД, данные представлены в таблице 5

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска ишемического инсульта у больных без сахарного диабета

Показатели Р БЕ t Относительный риск Р

Площадь АСБ, мм2 0,04 0,01 4,47 1,05 0,001

ИР<1,05 1,26 0,55 2,27 3,53 0,02

ТИМ, мм 1,27 0,61 2,05 3,411 0,04

То есть, у больных атеросклерозом без сахарного диабета по результатам регрессионного анализа Кокса наиболее значимыми факторами риска возникновения ишемического инсульта, действующими совместно, были следующие показатели площадь АСБ сонных артерий, ИР меньше 1,05 и величина ТИМ

Кумулятивный уровень дожития без инфаркта миокарда. За время наблюдения ИМ развился у 24 (19,8%) больных с СД 2 типа и 10 (7%) больных без сахарного диабета Число наблюдений в группе больных СД 2 типа составило 121, из них 24 (20%) завершенных и 97 (80%) цензурированных Число наблюдений в группе больных без сахарного диабета составило 142, из них 10 (7%) завершенных и 132 (93%) цензурированных

У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа кумулятивный уровень дожития без ИМ составил через 1 год - 98%, через 3 года - 89% и через 5 лет - 74% Тогда как, у больных без сахарного диабета составил через 1 год - 99%, через 3 года - 95% и через 5 лет - 91% У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа и без сахарного диабета в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой возникновения инфаркта миокарда на третьем и пятом годах наблюдения актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня дожития без инфаркта миокарда (рис 5)

о завершенные * цензурированные

51 £ | °>8

| * 0,7 * 0,6

0 1 2 3 4 5

Время наблюдения, годы

Рисунок 5. Сравнение кумулятивного уровня дожития без инфаркта миокарда между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа; 2 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

У больных с СД 2 типа независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ИМ по данным многофакторного анализа из клинических показателей был возраст (ОР=1,1 на каждый год жизни), а из ультразвуковых показателей: соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11 (ОР=12,3); площадь АСБ сонных артерий (ОР=1,0 на каждый мм2); ИР меньше 1,05 (ОР=7,6) и РРинт ОСА (ОР=2,9) (табл. 6).

Таблица 6

Результаты многофакторного анализа Кокса в оценке факторов риска развития инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа

Показатели Р БЕ Т Относительный риск Р

ТИМ/ИАД>0,11 2,51 0,58 4,31 12,35 0,0001

ИР<1,05 2,03 0,53 3,86 7,59 0,0001

Возраст, лет 0,09 0,03 3,19 1,1 0,001

Площадь АСБ, мм2 0,003 0,001 2,77 1,002 0,005

РРинт,% 1,05 0,45 2,35 2,86 0,02

У больных без СД независимыми факторами риска возникновения ИМ были возраст (ОР=1,1 на каждый год жизни), площадь АСБ сонных артерий (ОР=1,0 на каждый мм2) и ИР меньше 1,05 (ОР=3,1) (табл. 7).

-'- Группа 1 ' - - - Группа 2

........Р=0,01.......:........ ..... :

! 1 О.------г

; | 1

Таблица 7

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска развития инфаркта миокарда у больных без сахарного диабета

Показатели Р 8Е Т Относительный риск р

Возраст 0,11 0,04 2,75 1Д 0,006

Площадь АСБ, мм2 0,003 0,001 2,46 1,0 0,01

ИР<1,05 1,14 0,06 2,23 3,1 0,03

Таким образом, у больных с СД 2 типа факторами риска возникновения ИМ были показатели соотношения ТИМ/ИАД больше 0,11 и РРшт ОСА, общими для больных с СД 2 типа и без СД - возраст, площадь АСБ сонных артерий и ИР меньше 1,05

Кумулятивный уровень дожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Сердечно-сосудистые осложнения в исследованных группах больных представлены в таблице 8

Таблица 8

Сердечно-сосудистые осложнения у больных атеросклерозом в зависимости от

наличия СД 2 типа

Сердечно-сосудистые осложнения с СД 2 типа без диабета Всего

йшемический инсульт 22 (18,2%) 16(11,3%) 38 (14,4%)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения 3 (2,5%) 4 (2,8%) 7 (2,7%)

Инфаркт миокарда 24 (19,8%) 10 (7,0%) 34 (12,9%)

Нестабильная стенокардия 4 (3,3%) 2(1,4%) 6 (2,3%)

Ухудшение течения ХИНК 8 (6,6%) 1 (0,7%) 9 (3,4%)

Сердечно-сосудистая смерть 6 (4,9%) 1 (0,7%) 7 (2,7%)

ВСЕГО событий/ больных 67/50 (41,3%) 34/29 (20,4%) 101/79 (30%)

Кумулятивный уровень дожития без сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа был через 1 год 98%, через 3 года - 82% и через 5 лет - 51%. Число наблюдений было 121, среди них завершенных - 50 (41%), дензурированных - 71 (59%).

У больных без сахарного диабета кумулятивный уровень дожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза через 1 год наблюдения составил 98%, через 3 года - 90% и через 5 лет - 78%. Число наблюдений составило 142, из них завершенных - 29 (20%) и цеюурированных - 113 (80%). При сравнении кумулятивного уровня дожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза между группами больных были получены статистически высоко значимые различия (рис. 6).

0 завершенные у цензурированные

0 1 2 3 4 5 6

Время наблюдения, годы

Рисунок 6, Сравнение уровня дожития без сердечно-сосудистых осложнений между больными атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа. Примечание: 1 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа; 2 - группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без СД.

У больных с СД 2 типа по данным однофакторного и многофакторного

регрессивного анализа Кокса независимыми статистически значимыми

факторами риска возникновения ССО атеросклероза был клинический

показатель пульсового АД больше 50 мм рт.ст. и ультразвуковые показатели:

площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11, что

представлено в таблице 9.

Уравнение модели Кокса имело следующий вид: , г2, ..., гп)] =

Ьо(1)хехр(1,286х(на 1,0 если ТИМ/ИАД>0,11 и на 0, если ТИМ/ИАД<0,11) +

0,002хПлощадь АСБ + 1,50х(на 1,0 если пульсовое АД>50 мм рт.ст. и на 0 если

пульсовое АД<50 мм рт.ст.). Модель статистически значима (р=0,001).

32

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом с СД 2 типа

Показатели Р БЕ 1 Относительный риск Р

ТИМ/ИАД>0,11 1,29 0,33 3,95 3,62 0,0001

Площадь АСБ, мм2 0,002 0,0005 3,76 1,02 0,0001

Пульсовое АД>50 мм рт ст 1,51 0,73 2,07 4,52 0,03

У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без СД независимыми факторами риска возникновения ССО были площадь АСБ, ТИМ, ИР меньше 1,05, что показано в таблице ] 0

Таблица 10

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных без сахарного диабета

Показатели Р 8Е г Относительный риск Р

Площадь АСБ, мм2 0,004 0,001 5,21 1,004 0,0001

ТИМ, мм 1,44 0,65 2,24 4,23 0,02

ИР<1,05 0 93 0,39 2,41 2,54 0,02

Уравнение модели Кокса имело следующий вид Ь[(1),(г1, т2, , т)] =-Ьо(<:)хехр(0,004х Площадь АСБ + 1,442хТИМ + 0,930 (на 1,0 если ИР<1,05 и на 0, если ИР>1,05) Модель статистически значима (р=0,001)

Как показано в таблице 11 у больных с СД 2 типа общими факторами риска развития ИИ, ИМ и других ССО атеросклероза были площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11, у больных без СД -только площадь АСБ У больных с СД 2 типа показатель ТИМ ОСА не являлся маркером возникновения возможных ССО, а у больных без СД показатель ТИМ являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО кроме ИМ

33

Сравнение факторов риска, влияющих на кумулятивный уровень дожития без различных сердечно-сосудистых осложнений, между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа

Сердечно-сосудистые осложнения СД 2 типа без СД 2 типа

Ишемический инсульт Площадь АСБ, мм2 ТИМ/ИАД>0,11 ПГР<0 Площадь АСБ, мм2 ИР<1,0 ТИМ, мм

Инфаркт миокарда -Площадь АСБ, мм2 ТИМ/ИАД>0,11 ИР<1,0 Возраст РРинт Площадь АСБ, мм2 ИР<1,0 Возраст

Другие сердечнососудистые осложнения Площадь АСБ, мм2 ТИМ/ИАД>0,11 Пульсовое АД>50 мм рт ст Площадь АСБ, мм2 ИР<1,05 ТИМ, мм

Таким образом, площадь АСБ сонных артерий была общим фактором риска развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза как у больных СД 2 типа, так и у больных без сахарного диабета Специфическим фактором риска всех ССО для больных атеросклерозом с СД 2 типа было соотношение ТИМ/ИАД, при этом, чем больше ТИМ и меньше ИАД, тем больше это соотношение и больше риск развития ССО. Для больных без сахарного диабета, общим фактором риска возникновения всех ССО кроме площади АСБ был ИР меньше 1,05

Независимо от наличия СД 2 типа клиническим фактором риска развития ИМ был возраст Для больных с СД 2 типа в числе факторов риска возникновения ИИ был показатель ПГР меньше 0, что свидетельствовало об уменьшении эластичности и увеличении жесткости артериальной стенки в области АСБ относительно ближайшей интактной области

Традиционные УЗ показатели - -► Новые УЗ показатели

1 1

ЛСК, ДСК, Р1 ИАД интактная область

ТИМ ИАД в области АБ

\

Степень стеноза БЦА,% ИР = ИАДаб/НАДинт

1

Суммарный стеноз,% ТИМ/ИАД

1

РР = (ИАДс-ИАДц)/ИАДдхЮО%

1

ПГР=РРасв-РРинт

1

Площадь АСБ

Рисунок 7 Алгоритм проведения цветового дуплексного сканирования сонных артерий у больных с СД 2 типа

Результаты исследования позволили нам разработать усовершенствованный алгоритм ЦДС артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа (рис 7) Традиционный алгоритм включал показателями гемодинамики, такие как линейная скорость кровотока (ЛСК), диастолическая скорость кровотока (ДСК), индексы, характеризующие уровень периферического сосудистого сопротивления (Р1) Стандартными являются ультразвуковые показатели ТИМ, степень стеноза БЦА и суммарный стеноз Дополненный нами алгоритм проведения ЦЦС сонных артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа также включает предложенные нами ультразвуковые показатели интерадвентициальный диаметр сонных артерий в области АСБ и в ближайшей интактной области, индекс ремоделирования с определением характера ремоделирования, отношение ТИМ/ИАД, радиальное растяжение в области АСБ и в ближайшей интактной области с вычислением продольного градиента растяжения, определение площади АСБ сонных артерий

35

выводы

1. По данным клинико-инструментального обследования 14 тысяч больных включены в исследование 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, который у 184 из них протекал на фоне СД 2 типа У 81% больных СД 2 типа выявлено одновременное поражение трех сосудистых бассейнов, то есть имел место мультифокальный атеросклероз У всех больных с СД 2 типа была ишемическая болезнь сердца и хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная преимущественно дистальным поражением У -81% больных была-хроническая мозговая сосудистая недостаточность Из числа больных без сахарного диабета одновременное атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 77%

2 Возраст больных независимо от наличия СД 2 типа составлял в среднем 65 лет У больных преимущественно пожилого возраста с атеросклерозом и СД 2 типа соотношение мужчин и женщин было одинаковым в отличие от больных без сахарного диабета, среди которых около 70%, составили мужчины У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди 12 рассмотренных клинических и лабораторных факторов риска наиболее значимым, достоверно влияющим на степень поражения артериальной стенки был СД 2 типа Методом ЦДС (по увеличению соотношения ТИМ/ИАД общих сонных артерий) выявлена зависимость атеросклеротического поражения от длительности СД 2 типа

3 Поражение сонных артерий у больных СД 2 типа выражалось в изменении геометрических показателей в виде увеличения толщины комплекса интима-медия (ТИМ) более 1,2 мм, уменьшении интерадвентициального диаметра (ИАД) менее 8,3 мм, а также в изменении механических свойств сосудистой стенки, которые характеризовались увеличением жесткости и снижением эластичности как на уровне атеросклеротической бляшки, так и в ближайшей интактной области

4 Выявлены значительные различия в характере ремоделирования

сонных артерий между больными с СД 2 типа и без сахарного диабета у

36

первых - достоверно чаще (р=0,0001) встречалось внутреннее ремоделирование (с индексом меньше 1,0), у вторых - наружное (с индексом больше 1,05) Внутреннее ремоделирование определялось у 49% больных с СД 2 типа и только у 17% больных без СД Наружное ремоделирование определялось у 12% больных с СД 2 типа и у 52% больных без сахарного диабета

5 У всех больных с СД 2 типа наиболее информативным ультразвуковым показателем артериального ремоделирования было отношение ТИМ/ИАД сонных артерий больше 0,13, но лишь у 5% больных без СД, то есть чувствительность этого показателя составила 100%, а специфичность - 95% Между больными с СД 2 типа и без СД выявлены значительные различия в показателях, характеризующих эластичность и жесткость сосудистой стенки таких как продольный градиент растяжения (ПГР) и радиальное растяжение (РР) у первых - отрицательный ПГР имели 70% и лишь 30% положительный, тогда как у вторых - 18% и 82% соответственно У больных с СД 2 типа показатель РР в области атеросклеротической бляшки был статистически значимо меньше, чем у больных без СД (р<0,001)

6 По данным многолетнего наблюдения у больных атеросклерозом с СД 2 типа риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза был более чем в два раза выше, чему больных без СД Так, у больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без инсульта через 5 лет составил 76%, а у больных без СД -87% (р=0,03), без инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа - 74%, а среди больных без СД - 92% (р=0,01), без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с СД 2 типа - 51% и у больных без СД -78% (р<0,01)

7 Прогностическое значение основных из 10 предложенных нами

ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2

типа отличается от таковых у больных без СД Так, у больных с СД 2 типа

факторами, способствующими развитию ишемического инсульта были

37

отношение ТИМ/ИАД больше 0,11 и показатель продольного градиента растяжения меньше 0, а у больных без СД - величина ТИМ больше 1,2 мм и индекс ремоделирования меньше 1,05 У больных с СД 2 типа факторами риска развития инфаркта миокарда были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11, индекс ремоделирования меньше 1,05 и показатель радиального растяжения в интактной области (в среднем составивший 4,5), а у больных без СД - только индекс ремоделирования меньше 1,05 Площадь атеросклеротической бляшки сонных артерий, тесно коррелировала с процентом стенозирования и была одинаково-значимым фактором риска всех сердечно-сосудистых осложнений независимо от наличия СД 2 типа

8 Исходя из уравнения модели Кокс а, относительный риск развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа на каждый мм2 площади атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 и отрицательном значении продольного градиента растяжения возрастал в 3 раза Относительный риск развития инфаркта миокарда у этих больных на каждый мм2 площади атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 и индексе ремоделирования меньше 1,05увеличивался в 7раз Среди изученных нами факторов, совместно влияющих на риск развития других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа на каждый мм2 площади атеросклеротической бляшки при показателе ТИМ/ИАД больше 0,11 относительный риск возрастал 3,6 раза

9 Цветовое дуплексное сканирование с определением геометрических и механических параметров сонных артерий является высоко информативным методом прогнозирования клинического течения атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа

Практические рекомендации

1 С целью раннего выявления атеросклеротического поражения всем больным

с СД 2 типа старше 40 лет необходимо проводить комплексное

38

ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей

2 Для своевременной диагностики нарушений компенсаторного ремоделирования у всех больных с атеросклерозом и СД 2 типа при ЦЦС сонных артерий должно применяться определение ультразвуковых показателей геометрических и механических свойств сосудистой стенки в местах локализации атеросклеротических бляшек и ближайших интактных областях с подсчетом индекса ремоделирования 3. Для прогнозирования возможности возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых ишемических осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа необходимо проводить подсчет относительного риска на основании оценки сочетания клинических, лабораторных и ультразвуковых показателей 4 Как у больных с СД 2 типа, так и у больных без сахарного диабета для прогнозирования течения ишемической болезни сердца, хронической мозговой сосудистой недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей и определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза целесообразно использование такого показателя, как площадь атеросклеротических бляшек сонных артерий При этом, чем больше этот показатель, тем больше риск осложнений атеросклероза и прогностически хуже течение заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Седов В П, Носенко Е М, Дадова Л В , Морозова Ю А Роль современных неинвазивных методов исследования в диагностике и выборе лечения у больных атеросклерозом нижних конечностей // Материалы международной конференции «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей». // Ангиология и сосудистая хирургия - 1997 - № 2 (приложение) - С 18-19

2 Носенко Е М, Седов В П, Дадова Л В , Кошкин В М Мультифокальный характер поражения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы Шестого Всероссийского съезда сердечно-

сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2000 - № 2 - С 139

3 Кошкин В М, Носенко Е М, Седов В П, Дадова Л.В , Кунижев А С Нерешенные проблемы оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей // Материалы 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов М - 2000 г - С 12

4 Кошкин В М, Носенко Е М, Дадова Л В, Морозова Ю А, Седов В П Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология

■ и сосудистая хирургия -2001 -№2 - С 10-14

5. Дадова Л В, Носенко Е М, Преображенский Д.В Сравнение горизонтального и наклонного тредмил-тестов у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» Москва, 2002 // Клиническая геронтология - 2002 -Т 8 - № 8 -С 8-9

6. Носенко ЕМ, Дадова Л В Поражение сосудистого русла у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа // Материалы VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии ИПК «Платина», Красноярск, 2002 - С 130-131.

7. Дадова Л В, Носенко ЕМ Ультразвуковая оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы Первой международной конференций «Высокие медицинские технологии XXI века» - Испания, Бенидорм, 2002 - С 19

8 Кошкин В М, Кириенко А И, Богачев В Ю, Золотухин И А, Носенко Е М, Дадова Л В Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике // Методические рекомендации под редакцией академика В С Савельева - М, 2002 - 44 С

9 Кошкин В М, Носенко Е М, Дадова Л В Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Учебное пособие под редакцией академика В С Савельева -М,2002 -8С

10 Кошкин ВМ, Дадова Л В., Кунижев АС, Кошкина ИВ, Жаркова ЗК Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими

заболеваниями артерий нижних конечностей // Учебное пособие под редакцией академика В С Савельева М, 2002 - 9 С

11 Савельев В С , Кошкин В М, Носенко Е М, Дадова Л В, Грачева О А, Кошкина И В, Агафонов В Ф Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия - 2003, - т 9, № 1, С 9-20 12. Носенко Е М, Сидоренко Б А, Кошкин В М, Дадова Л.В . Грачева О А, Кошкина И В , Корочкина Г В Сравнение клинических и макроструктурных изменений артерий нижних конечностей при атеросклерозе с сахарным диабетом 2 типа // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее» - Санкт-Петербург, 2003 -С 184-185

13 Носенко Е М, Сидоренко Б А, Кошкин В М, Дадова Л В . Грачева О А, Кошкина И В , Ушакова Т И Клинические проявления и характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа //Кардиология -2003 -т43, №3 -С 36-42

14 Сидоренко Б А, Кошкин В М , Носенко Е М, Дадова Л В , Грачева О А , Кошкина И.В , Корочкина Г В Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа // Материалы X Международной научной конференциии «Ангиодоп - 2003» Россия, Сочи, 2003 - С 183-185

15 Дадова Л В , Носенко Е М, Корочкина Г В Ультразвуковая оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозорм артерий нижних конечностей // Материалы 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине М. 2003 -С 97

16 Носенко ЕМ, Корочкина ГВ, Дадова Л В, Носенко НС Мультифокальный характер атеросклеротического поражения больных коронарной болезнью сердца // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ Москва, 2003 - С 32-34

17. Носенко Е М, Преображенский Д В, Корочкина Г В , Дадова Л В Цветовое дуплексное сканирование и тредмил-тест в оценке риска декомпенсации артериальной недостаточности у больных атеросклерозом периферических артерий // Материалы научно-практической конференции, посвященной 3541

летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ -Москва, 2003 -С 34-35

18. Сидоренко Б А, Носенко Е М, Дадова JIВ , Грачева О А, Корочкина Г В Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2-го типа // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ - Москва, 2003 -С 49-51

19 Носенко Е М, Дадова JI В.. Корочкина Г В, Носенко Н С Атеросклеротинеское поражение периферических артерий на фоне сахарного диабета 2 тип у пожилых больных // Материалы Третьего Всероссийского диабетологического конгресса - Москва, 2004 - С 395-396 20. Носенко Е М, Домницкая Т М, Дадова JIВ . Грачева О А, Носенко Н С Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа // Материалы Третьего Всероссийского диабетологического конгресса - Москва, 2004 г - С 397

21 Кошкин В М . Кириенко А И, Дадова Л В , Кошкина И В Фармакотерапия диабетической ангиопатии // Пособие для врачей (под редакцией академика В С Савельева) -М,2004 -19 С

22 Домницкая Т М, Грачева О А, Корочкина Г В , Дадова Л В.. Сидоренко Б А, Носенко Е М Неинвазивная диагностика состояния артериального русла нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология -2006 -№ 1 - С 32-38

23 Дадова Л В « Сальникова И А, Носенко Е М, Крутова Т В , Сидоренко Б А Зависимость величины показателя комплекса интима-медия у больных атеросклерозом брахиоцефальных артерий от наличия сахарного диабета 2 типа // Материалы ХШ Международной конференции «Ангиодоп - 2006», «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» -Россия, Сочи, 2006 - С 34-35

24 Дадова Л В . Корочкина Г В., Носенко Е М, Домницкая Т М, Носенко Н С Детерминанты прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования Материалы ХШ Международной конференции «Ангиодоп - 2006», «Современное состояние

методов неинвазивной диагностики в медицине» - Россия, Сочи, 2006 г - С.35-36

25. Сальникова И.А, Носенко Е.М х Крутова Т В, Дадова Л В . Сидоренко Б А Особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа Материалы ХШ Международной конференции «Ангиодоп - 2006», «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - Россия, Сочи, 2006 - С 119-120

26 Кошкин В М, Муравьев С В, Дадова Л В , Калашов П Б Антиоксидантная и метаболическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия - 2006 - № 3 -С 29-34

27 Дадова Л В, Носенко Е М, Сальникова И А, Крутова Т В, Домницкая Т М, Носенко Н С, Корочкина Г В., Сидоренко Б А Особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа // Кардиология - 2007 - № 9 - С 32-38

28 Дадова Л В . Носенко Н С , Носенко Е М, Сальникова И А, Азарян А С Факторы риска и предикторы возникновения инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - М., 2007 - С 83

29 Дадова Л В , Носенко Н С, Носенко Е М, Сальникова И А, Азарян А С Факторы риска и предикторы возникновения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - М, 2007 - С 84

30 Дадова ЛВ. Носенко ЕМ, Сальникова И А, Крутова ТВ, Домницкая Т М, Носенко Н С, Корочкина Г В, Сидоренко Б А Особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сахарным диабетом 2 типа // Кардиология -2007 -№10 - С 45-50

Подписано в печать 10 04 2008 Печать трафаретная

Заказ № 258 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499)788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы. Атеросклероз артерий различных сосудистых бассейнов является одним из основных патологических процессов, приводящих к развитию тяжелых заболеваний, исходом которых являются инвалидизация и смерть [35]. Сахарный диабет (СД) 2 типа - наиболее значимый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов, ишемических инсультов, транзиторных ишемических атак, острой ишемии нижних конечностей). Наличие СД в четыре раза повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных [324]. Из 100 миллионов пациентов, страдающих СД во всем мире, у 90-95% наблюдается СД 2 типа. Среди пациентов одинаковых возрастных групп и при наличии одинаковых факторов риска смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений ' атеросклероза у пациентов с СД в два раза больше [324], а выживаемость — — после!шфаркта миокарда меньше, чем у больных без диабета [323].

Многими исследователями предлагаются различные ультразвуковые программы обследования для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов, включающие цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Однако данные литературы, касающиеся прогностического значения предлагаемых методик у больных атеросклерозом с СД 2 типа, противоречивы [1, 29, 30, 18, 321]. Недостаточно изучены геометрические и механические показатели состояния сосудистой стенки и ультразвуковые признаки артериального ремоделирования у больных атеросклерозом в сочетании с СД 2 типа. Лишь в единичных исследованиях обсуждалось значение различных ультразвуковых показателей в оценке риска возникновения сердечнососудистых осложнений атеросклероза [6, 22].

Особую актуальность приобретают научные исследования, направленные на прогнозирование риска развития осложнений атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД 2 типа, поиск высоко информативных ультразвуковых диагностических показателей возникновения и прогрессирования сердечнососудистых осложнений у этих больных.

Цель исследования: определить значение ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике атеросклеротического поражения и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа.

Задачи исследования:

1. Установить преимущественную локализацию и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа.

2. Выявить"взаимосвяз1Гвыраженности и характера поражения сосудистой стенки с возрастом и полом больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа, а также с другими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.

3. Изучить особенности геометрических и механических характеристик атеросклеротически измененных артерий у больных с СД 2 типа.

4. Выявить особенности и различия в характере ремоделирования сонных артерий у больных в зависимости от наличия СД 2 типа.

5. Определить диагностическую значимость наиболее информативных ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета.

6. Изучить возможности прогнозирования возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета. 9

7. Определить прогностическую значимость основных ультразвуковых показателей в оценке риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

8. Разработать алгоритм применения ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике характера ремоделирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показана возможность использования ультразвукового допплеровского метода исследования цветового дуплексного сканирования (ЦДС) для диагностики геометрических и механических параметров ремоделирования сосудистого русла под влиянием атеросклеротического поражения в сочетании с СД 2 типа. Впервые предложены основные ультразвуковые критерии, характеризующие артериальное ремоделирование в сопоставлении с важнейшими клиническими и лабораторными показателями у больных с СД 2 типа. Определена взаимосвязь клинических и ультразвуковых параметров (предрасполагающих факторов) риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом и СД 2 типа. Разработаны критерии прогнозирования относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.

Практическая значимость работы. Составленный алгоритм ЦДС дает возможность неинвазивно и высоко достоверно оценить у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа геометрические и механические характеристики артерии в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области, а также определить тип и характер ремоделирования. На основе полученных данных отработана методика определения 10 ультразвуковых параметров, характеризующих состояние артериальной стенки у больных с СД 2 типа, которые позволяют прогнозировать относительный риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ». Результаты исследования включены в методические рекомендации под редакцией академика B.C. Савельева «Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике». - М.-2002,- 44 С.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 18 мая 2007 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ» с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы.

Результаты исследования доложены на:

1. VI European Congress of Clinical Gerontology. Moscow 2002 г.;

2. Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2002;

3. Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2003 г.;

4. Второй международной конференции "Высокие медицинские технологии XXI века. Испания, Бенидорм, 2003 г.;

5. Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» -Санкт-Петербург, 2003 г.;

6. XIII Международной научно-практической конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006 г;

7. XIV Международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2007 г.;

8. 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 240 страницах

выводы

1. По данным клинико-инструментального обследования 14 тысяч больных включены в исследование 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, который у 184 из них протекал на фоне СД 2 типа. У 81% больных СД 2 типа выявлено одновременное поражение трех сосудистых бассейнов, то есть имел место мультифокальный атеросклероз. У всех больных с СД 2 типа была ишемическая болезнь сердца и хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная преимущественно дистальным поражением. У 81% больных была хроническая мозговая сосудистая недостаточность. Из числа больных без сахарного диабета одновременное атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 77%.

2. Возраст больных независимо от наличия СД 2 типа составлял в среднем 65 лет. У больных преимущественно пожилого возраста с атеросклерозом и СД 2 типа соотношение мужчин и женщин было одинаковым в отличие от больных без сахарного диабета, среди которых около 70%, составили мужчины. У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди 12 рассмотренных клинических и лабораторных факторов риска наиболее значимым, достоверно влияющим на степень поражения артериальной стенки был СД 2 типа. Методом ЦДС (по увеличению соотношения ТИМ/ИАД общих сонных артерий) выявлена зависимость атеросклеротического поражения от длительности СД 2 типа.

3. Поражение сонных артерий у больных СД 2 типа выражалось в изменении геометрических показателей в виде увеличения толщины комплекса интима-медия (ТИМ) более 1,2 мм, уменьшении интерадвентициального диаметра (ИАД) менее 8,3 мм, а также в изменении механических свойств сосудистой стенки, которые характеризовались увеличением жесткости и снижением эластичности

199 как на уровне атеросклеротической бляшки, так и в ближайшей интактной области.

4. Выявлены значительные различия в характере ремоделирования сонных артерий между больными с СД 2 типа и без сахарного диабета: у первых - достоверно чаще (р=0,0001) встречалось внутреннее ремоделирование (с индексом меньше 1,0), у вторых - наружное (с индексом больше 1,05). Внутреннее ремоделирование определялось у 49% больных с СД 2 типа и только у 17% больных без СД. Наружное ремоделирование определялось у 12% больных с СД 2 типа и у 52% больных без сахарного диабета.

5. У всех больных с СД 2 типа наиболее информативным ультразвуковым показателем артериального ремоделирования было отношение ТИМ/ИАД сонных артерий больше 0,13, но лишь у 5% больных без СД, то есть чувствительность этого показателя составила 100%, а специфичность - 95%. Между больными с СД 2 типа и без СД выявлены значительные различия в показателях, характеризующих эластичность и жесткость сосудистой стенки таких как продольный градиент растяжения (ИГР) и радиальное растяжение (РР): у первых - отрицательный ПГР имели 70%) и лишь 30% положительный, тогда как у вторых - 18%) и 82% соответственно. У больных с СД 2 типа показатель РР в области атеросклеротической бляшки был статистически значимо меньше, чем у больных без СД (р<0,001).

6. По данным многолетнего наблюдения у больных атеросклерозом с СД 2 типа риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза был более чем в два раза выше, чем у больных без СД. Так, у больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без инсульта через 5 лет составил 76%, а у больных без СД - 87% (р=0,03); без инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа - 74%), а среди больных без СД - 92% (р=0,01); без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с СД 2 типа

51% и у больных без СД - 78% (р<0,01).

200

7. Прогностическое значение основных из 10 предложенных нами ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа отличается от таковых у больных без СД. Так, у больных с СД 2 типа факторами, способствующими развитию ишемического инсульта были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11 и показатель продольного градиента растяжения меньше 0, а у больных без СД -величина ТИМ больше 1,2 мм и индекс ремоделирования меньше 1,05. У больных с СД 2 типа факторами риска развития инфаркта миокарда были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11, индекс ремоделирования меньше 1,05 и показатель радиального растяжения в интактной области (в среднем составивший 4,5), а у больных без СД - только индекс ремоделирования меньше 1,05. Площадь атеросклеротической бляшки сонных артерий, тесно коррелировала с процентом стенозирования и была одинаково значимым фактором риска всех сердечно-сосудистых осложнений независимо от наличия СД 2 типа.

8. Исходя из уравнения модели Кокса, относительный риск развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа на каждый мм площади атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 и отрицательном значении продольного градиента растяжения возрастал в 3 раза. Относительный риск развития инфаркта миокарда у этих больных на каждый мм2 площади атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 и индексе ремоделирования меньше 1,05 увеличивался в 7 раз. Среди изученных нами факторов, совместно влияющих на риск развития других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа на каждый мм площади атеросклеротической бляшки при показателе ТИМ/ИАД больше 0,11 относительный риск возрастал 3,6 раза.

9. Цветовое дуплексное сканирование с определением геометрических и механических параметров сонных артерий является высоко информативным методом прогнозирования клинического течения

201 атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. С целью раннего выявления атеросклеротического поражения всем больным с СД 2 типа старше 40 лет необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.

2. Для своевременной диагностики нарушений компенсаторного ремоделирования у всех больных с атеросклерозом и СД 2 типа при ЦДС сонных артерий должно применяться определение ультразвуковых показателей геометрических и механических свойств сосудистой стенки в местах локализации атеросклеротических бляшек и ближайших интактных областях с подсчетом индекса ремоделирования.

3. Для прогнозирования возможности возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых ишемических осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа необходимо проводить подсчет относительного риска на основании оценки сочетания клинических, лабораторных и ультразвуковых показателей.

4. Как у больных с СД 2 типа, так и у больных без сахарного диабета для прогнозирования течения ишемической болезни сердца, хронической мозговой сосудистой недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей и определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза целесообразно использование такого показателя, как площадь атеросклеротических бляшек сонных артерий. При этом чем больше этот показатель, тем больше риск осложнений атеросклероза и прогностически хуже течение заболевания.