Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика макро- и микрососудистых нарушений при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2-го типа

На правах рукописи

БАТРАК Галина Алексеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРО - И МИКРОСОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСЛИПИДЕМИИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена на кафедре терапии № 1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская юсударственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Мисоедова Светлана Евгеньевна

Полятыкина Тамара Семеновна Талаев Алексей Михайлович

Ведущая учреждение - Российский государственный медицинский университет

^ Защита диссертации состоится $^У^ ~/ 2005 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208 027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационной) сонета. Заслуженный деятель науки РФ, допор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Сахарный диабет (СД) 2 типа относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В настоящее время в мире насчитывается более 180 миллионов человек, страдающих СД, число больных к 2010 году может достичь 215 миллионов, а к 2025 году — 300 миллионов человек (WHO, 1999)-Основную угрозу жизни больных СД 2 типа представляют сердечнососудистые заболевания По данным мировой статистики, их доля в структуре смертности достигает 70% Это позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по холестерину (NCF.P) приравнять по степени риска сердечно-сосудистой смертности СД 2 типа у пожилых людей к ишемической болезни сердца (Grundy S.M. et al., 1999; Рекомендации группы экспертов Национальной образовательной программы США, 2001) Причина высокой летальности обусловлена сочетанием при СД 2 типа нескольких факторов быстрого развития и прогрессирования атеросклероза: гипергликемии, артериальной гипертонии и дислипидемии.

Одним из наиболее важных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний является атерогенная дислипидемия, выявляемая у 50 - 70% больных СД. Количественные и качественные изменения в липидном спектре пациентов с СД 2 типа позволяют говорить о высоком атерогенном потенциале сыворотки крови как характерной специфической черте сахарного диабета 2 типа Неудовлетворительный гликемичсский контроль в значительной мере усугубляет эти нарушения (Чугунова Л.А. и соавт., 2003) Одним из наиболее значительных исследований, убедительно показавших, что, чем выше уровень холестерина у больных СД 2 типа, тем больше риск сердечнососудистой смерти, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (Stamler J et al., 1993). Роль ipniлицеридов в развитии летальных исходов, связанных с ИБС, доказана в ходе проспективного наблюдения за больными СД (Fontbonnc A et.

В настоящее время недостаточно изучена структура различных типов дислипидемий при СД 2 типа легкой и средней степени тяжести, частота и выраженность сердечно-сосудистых изменений в зависимости от типа дислипидемий у этих больных Отсутствует комплексная клинико-функциональная характеристика макро- и микрососудистых нарушений при дислипидемии у пациентов СД 2 типа легкой и средней степени тяжести

Первичным звеном атерогенеза при СД 2 типа является эндотелиальная дисфункция, развитие которой специфически связано с гипергликемией. На фоне гиперлипидемии усиливаются нарушения эндотелийзависимой вазодилатании, что обусловлено не только снижением синтеза N0, но и повышенным образованием эндотслиальных констрикторных факторов (Соболева Г.Н и соавт , 1997). В настоящее время не уточнены особенности

al., 1993).

эндотслиальной дисфункции в зависимости от выраженности и типа дислипидемии у больных СД 2 типа.

Макрососудистые нарушения при СД 2 типа часто сочетаются с нарушениями микроциркуляции Последние с формированием микротромбозов осложняют поражение сосудистой стенки при атероме и играют важную роль в развитии сосудистых осложнений при СД. Окончательно не ясно, в какой степени нарушения липидного спектра и тип дислипидемии оказывают влияние на микроциркуляцию у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести.

Актуальность лечения дислипидемии как важнейшего фактора сердечнососудистых нарушений доказана в ряде многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. По данным исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, 1994), применение симвастатина при СД 2 типа снизило риск коронарной смерти на 55%, острые коронарные нарушения — на 62%, общую смертность — на 43% Опыт применения статинов в России ограничен отдельными краткосрочными исследованиями (Kuharcuk В В., 2002) и основан на наблюдении преимущественно кардиологических больных, среди которых пациенты с сахарным диабетом составляют небольшой процент. В настоящее время не уточнены динамика кардиальных и других сосудистых поражений, состояние функции эндотелия и изменения микрогемодинамики у больных СД 2 типа на фоне гиполипидемической терапии статинами.

Таким образом, определение особенностей дислипидемии при СД 2 типа, изучение связи типа дислипидемии с развитием макро- и микрососудистых нарушений, изменением сосудодвигательной функции эндотелия при СД 2 типа требуют уточнения В литературе недостаточно данных о влиянии гиполипидемической терапии статинами на клинико-функциональное состояние макро- и микроциркуляторного русла у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией.

Цель исследования

Выявить особенности нарушений макро- и микроциркуляторного русла, сосудодвигательной функции эндотелия при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа, их динамику в процессе медикаментозной гиполипидемической терапии для дополнения диагностических и лечебных программ при данной патологии.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности сердечно-сосудистой naronoi ии у больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией

2. Определить характерные нарушения липидного спектра у больных с дислипидемией при сахарном диабете 2 типа и сопоставить их с частотой и Тяжестью cony 1 ci вующей сердечно-сосудистой патологии.

3. Оценить сосулодвигательную функцию эндотелия у больных с дислипидемией при сахарном диабете 2 типа.

4. Оценить состояние кровотока в магистральных артериях нижних конечностей при дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа.

5 Выявить изменения микрогемодинамики при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа.

6 Дать комплексную оценку эффективности и переносимости применения различных групп статинов (ловастатин, симвастатин) у больных с дислипидемией на фоне сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования

1. Выявлена большая выраженность триглицеридемии и особенности структуры дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести по сравнению с таковой у пациентов без сахарного диабета, которая характеризуется преобладанием II b типа дислипидемии с большей частотой и степенью тяжести сердечнососудистых заболеваний, более редкой встречаемостью П а типа и единичными случаями IV типа дислипидемии.

2. Установлена большая степень нарушений сосудодвигательной функции эндотелия у больных с II b типом дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа по сравнению с таковой у пациентов без диабета.

3. Уточнена клинико-функциональная характеристика атеросклероза магистральных сосудов нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа легкой и средней степени тяжести, который выявлен у этих больных ь 50% случаев, сопряжен с II b типом дислипидемии и характеризуется поражением тибиальных артерий в виде стеноза, медиасклсроза и окклюзии сосудов с измененным магистральным и коллатеральным типом кровотока.

4. Впервые с учетом данных лазерной догшлеровской флуометрии у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести представлена характеристика микроциркуляторных нарушений, которые характеризуются снижением показателя микроциркуляции и увеличением резерва капиллярного кровотока, ареактивным типом реакции на проведение окклюзионной пробы, изменением нормоциркуляторного гемодинамического типа на спастический и стазичсский Доказана сопряженность выраженности эгих изменений с lib типом дислипидемии

5. Показана возможность более эффективной коррекции изменений липидного спектра, макро- и микрососудистых нарушений включением статинов в комплексную терапию больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией Доказано, что применение ловастатина и симвастатина не только уменьшает уровень

дислипидемии, но и снижает частоту сердечно-сосудистых нарушений, усиливает кровоток в магистральных артериях нижних конечностей, положительно влияет на состояние сосудодвигательной функции эндотелия и показатели микроциркуляции у данной группы больных.

Практическая значимость исследования

1. Выделены особенности дислипидемии и связанные с ней клинические проявления у больных сахарным диабетом 2 типа, что необходимо учитывать при диагностике данных нарушений.

2. Дополнены про1раммы диагностического обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией включением исследования кровотока магистральных сосудов нижних конечностей и состояния микроциркуляции у данной группы больных с целью уточнения степени тяжести макро- и микрососудистых нарушений.

3. Предложена схема терапии статинами у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией и доказана эффективность и безопасность их применения в течение одного года для коррекции сосудистых нарушений у данной группы больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести сопряжены со IIb типом дислипидемии, характеризуются большей частотой и тяжестью сердечно-сосудистых осложнений, резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, высокой частотой атеросклероза ма!истральных ар!ерий нижних конечностей и более выраженными нарушениями микрогемодинамики по сравнению с таковыми у пациентов с дислипидемией без сахарного диабета.

2 Медикаментозная терапия ловасошном и симвастатином в течение одного юда в малых и средних терапевтических дозах является эффективной в коррекции макрососудистых нарушений, сосудодвигательной функции эндотелия на фоне снижения уровня липидов и улучшает состояние микрогемодинамики при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа легкой и средней степени тяжести.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Коррекция дислипидемии при СД 2 типа» (Иваново, 2002), «Атеросклероз- перспективы лечения» (Иваново, 2002) и «Применение сгашнов в клинической практике» (Иваново, 2002, 2003), ¡аседаниях Ивановскою областного общества эндокринологов (Иваново, 2003,

2004), научно-методической конференции кафедры терапии № 1 ФДППО и межкафедральной конференции ГОУ ВПО ИвГМЛ Минздрава России (Иваново, 2004).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического и терапевтического отделений объединения городской клинической больницы № 4, городского эндокринологического центра, кардиологического диспансера, городской поликлиники № 4, в учебный процесс на кафедре терапии № 1 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Опубликовано информационное письмо для терапевтов, эндокринологов, кардиологов Результаты исследования используются при проведении учебных занятий в школе для больных СД 2 типа

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 12 — в центральной печати

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание объема и методов исследования, 2 1лавы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации Библиографический указатель включает всего 203 г источника: 92 отечественных и 111 зарубежных. Работа иллюстрирована 22

таблицами и 14 рисунками.

Pa6oia является плановой, РК №010.15, № госрегистрации 01.2.00311881.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

В объем исследования включено 129 больных: 123 женщины и 6 мужчин в возрасте от 48 до 82 лет (средний возраст - 60,75 ± 8.54 лет), которые были рандомизированы на две группы Первая группа (основная) включала 105 больных от 49 до 82 лет (средний возраст — 61,9 ± 7,1 лет) с СД 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемисй без признаков друюй эндокринной патологии, вторая (группа сравнения) -24 пациента ог 48 до 69 лет (средний возраст — 57,9 ± 5,2 лет) с дислипидемисй без СД, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, аутоиммунным тирсоидитом, узловыми формами зоба без нарушения функции щитовидной железы Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц в возрасте от 38 до 64 лет (средний вофаст - 45,75 ±6,12 лет) без признаков сердечно-сосудистой патологии и нарушений ушеводнот обмена.

Критерии включения в исследование: СД 2 типа легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации, диагностированный в соответствии с кршериями Комитета экспертов ВОЗ (WHO, 1999; Дедов И И. и соавт, 2002)

Критерии исключения СД 1 типа, тяжелое течение СД 2 типа, обострение хронических заболеваний печени и почек, острые инфекционные заболевания, хроническая сердечная недостаточность III степени, тяжелые сосудистые осложнения СД.

Обшеклинические методы обследования пациентов включали оценку состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем, осмотры кардиолога, окулиста, невролога, врача кабинета «Диабетическая стопа».

Определяли глюкозу капиллярной крови натощак глюкозооксидазным методом на аппарате «Экзан Г» Шаневежис, Литовская республика) Исследование общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови проводили ферментативным методом с помощью диагностических наборов фирмы «Human» и «Биокон» (Германия). Содержание ХС ЛПВП определяли ферментативным методом в супернатанте после преципитации из сыворотки ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП смесью фосфовольфрамовой кислоты с хлоридом магния. Уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови вычисляли по формуле Friedwald W. Т. и соавт (Fridwald W. Т. et al., 1972)"

О ХС - (ХС ЛПВП+ТГ/2,2) ммоль/л.

Тип дислипидемии определяли по классификации Фрсдриксона (Fridwald WT et al., 1972). Кроме того, исследовали креатинин, билирубин, трансаминазы и СРБ в сыворотке крови.

Инструментальные методы исследования включали ЭКГ, ЭХО КГ, УЗИ внутренних органов. Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) артерий нижних конечностей проводили с помощью аппарата «Ангиодин» (НПФ «БИОСС», г Москва) линейными датчиками 4-8 МГц с определением характера кровотока и подсчетом лодыжечного индекса давления.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали ультразвуковым неинвазивным способом по реакции плечевой артерии на реактивную гиперемию (Celermajer D et al, 1992) с помощью аппарата Combison 301, (фирма Kretz TECHNIK, Австрия) датчиком 5,5 - 7,5 МГц. Параметры микроциркуляции и состояние микроюмодинамики определяли методом лазерной допплеровской флуометрии с помощью лазерного анализатора поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА» г. Москва). Данные исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики (зав отд — докт. мед. наук, проф Л.Л. Ярченкова) в клинике ИвГМА (гл врач — AM Ширстов).

В течение одною года 60 больных СД 2 типа с дислипидемией получали статны в том числе 30 больных — ловастатин в дозе 10 - 20 мг (средняя доза - 15,3 мг в сугки) и 30 больных — симвастагин в дозе 10 - 20 мг (средняя доза 16,3 mi в сутки). Кроме того, 20 больных принимали антиоксидашный

8

парафармапевтик «Каринат» в дозе 1 таблетки в сутки, включающий 150 мг чесночного порошка, 2,5 мг бста-каротина, 5 мг витамина Е и 30 мг витамина С. Остальные 25 пациентов СД 2 типа соблюдали только гиполипидемическую диету.

Больные с дислипидемией без СД в течение одного года получали терапию симвастатином в дозе 20 мг в сутки (14 пациентов) или парафармапевтик «Каринат» 2 таблетки в сутки (10 пациентов).

Кроме того, в период наблюдения по показаниям пациентам проводилась гипотензивная терапия эналаприлом 5-10 мг в сутки, коринфаром ретард 20 - 40 мг в сутки, небивололом 2,5 - 5 мг в сутки У 15 пациентов диабет был компенсирован только диетой (стол № 8) Пероральную сахароснижающую терапию препаратами сульфонилмочевины в дозе I - 4 таблетки в сутки получали 88 больных; 2 пациента находились на инсулинотерапии (суточная доза инсулина — 24- 32 единицы). По показаниям для лечения сопутствующей патологии щитовидной железы назначался калия йодид 100-200 мг в сутки Группы наблюдения были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести и длительности диабета, сердечно-сосудистой патологии. Ко«троль за эффективностью и безопасностью применения статинов осуществлялся в соответствии с национальными рекомендациями (Образовательная программа ВНОК « Школа по атеросклерозу», 2003).

Клинико-инструментальные и лабораторные исследования проводились в динамике до и через ! год наблюдения на фоне медикаментозной и немедикаментозной i иполипидемической терапии.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с г помощью методов вариационной статистики с использованием электронной

программы Microsoft Excel для Windows ХР. Для оценки достоверности средних величин по группам использовался t- критерий Сгьюдента. Результаты представляли в виде Mio, где M — среднестатистическое значение, а — стандартное отклонение. Статистическая обработка результатов исследования включала проведение корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г) Различия при р < 0,05 рассматривались как статистически значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования выявлено, что больные с дислипидемией на фоне СД 2 типа в 3 раза чаще страдают АГ и в 3,7 раза чаще — ИБС, в 5 раз чаще перенесли острый инфаркт миокарда и в 2 раза чаще имеют недостаточность кровообращения но сравнению с пациентами с дислипидемией, не страдающими СД При этом кардиальная патология при СД 2 типа в сравнении с ipyriiioft пациентов, страдающих дислипидемией без диабета, имеег более выраженный характер и сопровождается большей

тяжестью АГ и стенокардии напряжения с развитием инфарктов миокарда в ходе наблюдения У всех больных СД с дислипидемией наблюдается атеросклероз церебральных сосудов, у двоих осложненный ишемическим инсультом У половины пациентов выявлены поражения магистральных сосудов нижних конечностей с развитием гангрены (у 2 больных) В группе лиц, страдающих дислипидемией без диабета, значительно реже опредепястся атеросклероз церебральных сосудов, не выявлены инсульты, отсутствуют изменения кровотока в магистральных сосудах нижних конечностей

Установлены следующие особенности нарушений липидного спектра у больных с дислипидемией на фоне сахарного диабета 2 типа' более высокий уровень триглицеридов (р < 0,05) в сравнении с таковым у пациентов, страдающих дислипидемией без диабета Показатели общего ХС, ХС ЛПНП и ИА в группах наблюдения достоверно не различались

В структуре дислипидемии при легкой и средней степени тяжести СД встречаются II а (48%) и II b (51%) типы, отмечена редкая встречаемость диабетической дислипидемии IV типа (1%). II b тип дислипидемии у больных СД 2 типа наблюдался в 3,6 раза чаще, чем в группе больных, страдающих дислипидемией без диабета, у которых преобладал II а тип дислипидемии. В группе сравнения отсутствуют больные с IV типом дислипидемии.

Редкость обнаружения IV типа дислипидемии в нашем исследовании объясняется, по-видимому, клиническими особенностями больных в наблюдаемой группе, страдающих легкой и средней степенью тяжести сахарного диабета с небольшой длительностью заболевания

Изучено влияние типа дислипидемии на частоту сердечно-сосудистых заболеваний у больных с дислипидемией на фоне СД и без него.

Установлено, что II b тип дислипидемии у больных СД ассоциируется с более частой встречаемостью и более тяжелым течением сердечно-сосудистой патологии. АГ и атеросклероз магистральных сосудов нижних конечностей у лиц с СД выявлены в 2 раза чаще с развитием в ходе наблюдения инсульта (у 2 пациентов) и гангрены (у 2 пациентов), ИБС — в 1,5 раза чаще, в сравнении с пациентами с СД и II а типом дислипидемии За период наблюдения в группе больных СД с II а типом дислипидемии не выявлено случаев церебральною инсульта и гангрены нижних конечностей Следует отметить, что у лиц с дислипидемией без диабета кардиальная патология и другие сосудистые поражения также чаще встречаются на фоне И b типа дислипидемии

По данным ряда исследователей (Fonlbonne A et а!., 1989; Laakso М ct а! , 1993; Austin М et а! , 1998), уровни триглицеридов и общего холестерина являются независимыми факторами риска возникновения коронарной болезни сердца у больных СД 2 типа, их сочетание можно рассматривать как одну и; важнейших причин ускоренною развития атеросклероз при данном заболевании.

У больных с дислипидемией на фоне СД 2 типа (30 пациентов) и у лиц с дислипидемией без СД (24 пациента) изучали сосудодвигательную функцию эндотелия по степени прироста диаметра плечевой артерии на фоне пробы с реактивной гиперемией Средние значения прироста диаметра плечевой артерии в обеих группах наблюдения не различались и соответственно составили 1,4 ±1,0% и 2,2 ±1,6% (р > 0,05). Данный показатель в группах сравнения был значительно ниже, чем у практически здоровых лиц, где он составил 23,0 ± 7,3%.

Сосудодвигательные нарушения у больных СД 2 типа имели более выраженный характер по сравнению с лицами без СД, что выражалось в наличии парадоксальной реакции в виде вазоконстрикции плечевой артерии у 3 пациентов, страдающих диабетом.

У пациентов с II b типом дислипидемии прирост диаметра плечевой артерии был ниже в группе с СД 2 типа, чем без него (р < 0,001).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о более выраженных нарушениях сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести в сравнении с лицами с дислипидемией бе i СД, что может быть связано как с большей атерогенностью II b типа дислипидемии, так и с нарушениями углеводного обмена (Takahaschi М. et al., 1990; Flavahan N., 1992; Cclermajcr D. et al., 1993, Zenere В M. et al., 1995; Clarkson P et al., 1996; Watts G H et al, 1996)

С целью оценки макрососудистых нарушений у больных с дислипидемией на фоне СД 2 типа (70 пациентов) и без него (24 пациента) изучали состояние кровотока магистральных артерий нижних конечностей. У больных, страдающих дислипидемией без диабета, и в группе здоровых лиц отсутствовали нарушения кровотока в магистральных артериях нижних конечностей, уровень лодыжечного индекса давления не изменен.

У половины больных СД 2 типа обнаружены изменения кровотока тибиальных артерий в виде стеноза, медиасклероза и окклюзии сосудов Данные нарушения характеризовались соответствующими изменениями уровня лодыжечною индекса давления и сосудистого кровотока в виде измененного магистрального (у 30 пациентов) и коллатерального (у 5 пациентов) типов кровотока. Изменений кровотока в других крупных сосудах нижних конечностей у данной группы больных не выявлено.

Среди больных СД с изменениями тибиальных артерий выявлен более высокий уровень ИА, чем у лиц с СД без изменений тибиальных артерий (р<0,01) и пациентов, страдающих дислипидемией без диабета (р<"0,01) У больных СД с изменениями тибиальных артерий в 2,5 раза чаще встречался И b тип дислипидемии по сравнению с группой лиц с СД без изменений ТА, [дс преобладал II а тип дислипидемии

У больных СД со ctchoíom тибиальных артерий выявлена сильная отрицательная корреляционная взаимосвязь уровня лодыжечного индекса

давления с возрастом (г = -0,75, р< 0,001), длительностью диабета (г --0,75, р < 0,001) и И А (г = -0,62, р < 0,001).

Таким образом, патоло1 ичсские изменения кровотока в тибиальных артериях чаще наблюдались у пациентов с СД с более высоким уровнем ИА и II Ь типом дислипидемии, который характеризуется высокой атерогенностью.

Для оценки нарушений микроциркуляции у больных с дислипидемией на фоне СД 2 типа легкой и средней степени тяжести изучали состояние глазного дна, периферической нервной системы, функцию почек У половины больных СД с дислипидемией выявлены ангиорстинопатия и нефропатия 2-3 степени, у 2/3 больных — периферическая полинейропатия, что соответствует литературным данным о высокой распространенности микроангиопатий у данной группы больных (Салтыков Б.Б. и соавт., 1986). В ходе исследования выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь наличия микрососудистых нарушений при СД с длительностью (г = 0,5, р< 0,001) и степенью тяжести диабета (г = 0,6, р< 0,001), что подтверждается литературными данными (Спесивцева В Г. и соавт., 1989, Салтыков Б Б и соавт., 1991). В меньшей степени нарушения микроциркуляции при СД взаимосвязаны с уровнем липидов (г = 0,3, р < 0,05).

Таким образом, прогрессирование микроциркуляторных нарушений при СД 2 типа на фоне дислипидемии можно объяснить влиянием хронической гипергликсмии и в меньшей степени нарушениями липидного спектра у данной группы больных.

По данным лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), у больных СД с дислипидемисй отчетливо выявлены выраженные микрососудистые нарушения кровотока: снижение показателя микроциркуляции в 1,8 раза (р < 0,001), увеличение резерва капиллярного кровоюка в 1,3 раза (р < 0,05) по сравнению с показателями контрольной группы Достоверных изменений показателя микроциркуляции и резерва капиллярного кровотока в основной группе и группе сравнения не зарегистрировано, по у больных СД отмечался более высокий уровень биологического нуля (р < 0,001).

Установлено, что уровень резерва капиллярного кровоюка у больных СД с II Ь типом дислипидемии выше (р < 0,001), чем у пациентов той же группы с II а типом. У лиц с дислипидемисй без СД не выявлено значительного влияния типа дислипидемии на показатели микроциркуляции по данным ЛДФ.

В ходе проведения окклюзионной манжеточной пробы у всех больных с дислипидемией на фоне СД и без него выявлен ареактивный тип реакции по классификации В.Ф. Лукьянова. В группе практически здоровых лиц отмечался нормореактивный тип реакции в данной пробе

Анализ показателей микроциркуляции в сопоставлении с ре ¡ультагами манжеточной пробы у больных с дислипидемисй на фоне СД и без него погаолил выделить следующие Iемодинамичсские типы микроциркуляции (Маколкин В И., 1999) у большинства больных с дислипидемией на фоне СД и

без него наблюдался спастический гемодинамический тип микроциркуляции, реже — стазический и отсутствовал нормоциркуляторный тип микроциркуляции, характерный для здоровых лиц

Динамику кардиальной патологии оценивали у 30 больных, получавших ловастатин, и 30 пациентов, принимавших симвастатин, в течение одного года В качестве группы сравнения наблюдали 25 больных СД с дислипидемией без медикаментозной гиполипидемической терапии. В результате терапии ловастатином (средняя доза — 15,3 мг) и симвастатином (средняя доза — 16,3 мг) у больных СД через один юд наблюдения по сравнению с исходными данными отмечалась положительная динамика сердечно-сосудистых нарушений: в каждой из групп наблюдения в 2 раза уменьшилась частота приступов стенокардии, не зарегистрировано новых случаев инфаркта миокарда, церебрального инсульта, гангрены нижних конечностей, в 2,5 и 2 раза соответственно уменьшилась частота госпитализации с ухудшением ИБС. У лиц с СД с дислипидемией на фоне лечения статинами не отмечено ухудшения состояния сократительной функции миокарда, фракция выброса по данным ЭХО КГ составила 64 ± 7,0%.

У больных СД с дислипидемией, не получавших терапию статинами, через один год наблюдения по сравнению с исходными данными в 2 раза увеличилась частота приступов стенокардии, у 3 из 25 больных развился острый инфаркт миокарда, у 2 — ишемический инсульт. 4 из 25 пациентов СД без гиполипидемической терапии статинами в течение года госпитализированы с ухудшением течения ИБС Фракция выброса без лечения по результатам ЭХО КГ не изменилась (р < 0,001) и составила 53,0±4,0%.

Через 1 год после начала терапии ловастатином и симвастатином у больных СД с дислипидемией выявлено снижение общего ХС (р < 0,001), ТГ (р < 0,05), ХС ЛПНП (р< 0,001), ИА (р 0,001) по сравнению с исходными значениями Целевой уровень общего ХС менее 4,8 ммоль'л и ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л достигнут у 9 пациентов (30%), получавших ловастатин, и у 10 больных (33%), получавших симвастатин, в дозах 20 мг в сутки У одного пациента (3%), принимавшего 20 мг ловастагина, и одного пациента (3%) на фоне терапии 20 мг симвастатипа наблюдалось повышение уровня трансаминаз в 1,5 раза выше верхних границ нормы, что не привело к отмене препарата.

При сопоставлении эффективности гиполипидемичсского действия ловастатина и симвастатипа получены следующие результаты терапия ловастатином у больных СД 2 типа снижает уровень общего ХС на 31,5% (р <" 0,001), ТГ — на 22,5% (р < 0,01), ХС ЛПНП — на 46% (р < 0,001) и ИА — на 39% (р < 0,001) от исходных значений, симвастатин у больных СД с дислипидемией по сравнению с исходными значениями снизил уровень общею ХС на 32% (р < 0,001), ТГ — на 29% (р < 0,05), ХС ЛПНП — на 51% (р < 0,001), И А - на 53,7% (р< 0,001)

Таким образом, у больных СД с дислипидемией эффективность терапии ловасштином и симвастатином является в целом сопоставимой Препараты в одинаковой степени снижают уровень общего ХС, ХС ЛПНП, но на фоне юрапии симвастатином отмечен больший эффект снижения ТГ и И А у данной группы больных. Более выраженная степень снижения уровня липидов на фоне герапии симвастатином в сравнении с показателями Российского многоцентрового исследования (КиЬагсик В.В, 2002) объясняется, по-видимому, более длительным сроком (в течение одного года) медикаментозной гиполипидемической терапии.

При наличии противопоказаний к терапии статинами у больных СД с дислипидемией в течение одного года применялся антиоксидантный парафармацевтик «Каринат» 2 таблетки в сутки, в результате чего у пациентов с диабетом снизился уровень общего ХС на 21% (р < 0,01), ХС ЛПНП — на 27% (р<0,01), И А — на 26% (р<0,01) от исходных значений Побочные эффекты препарата не наблюдались, но целевой уровень липидов на фоне данной терапии не был достигнут.

Таким образом, установлено, что терапия статинами является более эффективной в лечении дислипидемий при СД 2 типа в сравнении с терапией парафармацевтиком «Каринат».

В ходе исследования проведена оценка эффективности гиполипидемической терапии симвастатином и парафармацевтиком «Каринат» у больных, страдающих дислипидемией без СД. У данной группы через один год набиодения симвастатин снижает уровень общею ХС на 32,7% (р <0,001), ТГ - на 31% (р < 0,01), ХС ЛПНП —на 39% (р < 0,001), ИА — на 39,5% (р < 0,001) по сравнению с исходными показателями. У 4 из 14 пациентов с дислипидемией бс$ диабета (29%), получающих терапию симвастатином, достигнут целевой уровень липидов. Побочных эффектов препарата не выявлено.

Терапия парафармацевтиком «Каринат» у лиц с дислипидемией без СД снизила уровень общего ХС на 20,7% (р <0,001), ТГ—на 36% (р<0,05), ХС ЛПНП —на 20,8% (р < 0,001), ИА — на 25% (р < 0,001) по сравнению с исходными значениями. Побочных эффектов терапии не отмечено, но целевой уровень показателей липидного спектра на фоне лечения парафармацевтиком «Каринат» не достигнут

Таким образом, у больных, страдающих дислипидемией без СД, I иполипидсмическая терапия симвастатином также является более эффективной в сравнении с лечением парафармацевтиком «Каринат».

Установлено положительное влияние терапии симвастатином на состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД на фоне дислипидемии У данной группы через тод применения симвастатина наблюдалось увеличение % прироста диаметра плечевой артерии на фоне реактивной 1 ипсрсмии в 5 ра! (р < 0,001) от исходных значений.

У лиц, страдающих дислипидсмией без СД, % прироста диаметра плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии увеличился по сравнению с исходными данными в 2 раза

Таким образом установлено, что терапия симвастагином улучшает сосудодвигательную функцию эндотелия у всех больных с дислипидемией, но более эффективна при СД, что связано с плеотропными эффектами статинов (ОёпвсоП О. е1, а1. 1997).

На фоне терапии симвасгатином у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести со стенозом тибиальных артерий через один год наблюдения зарегистрировано увеличение по сравнению с исходными данными среднего уровня лодыжечного индекса давления (р < 0,05). При анализе индивидуальных показателей отмечена нормализация уровня лодыжечного индекса давления у 2 пациентов со стенозом тибиальных артерий Ухудшения значения лодыжечного индекса давления на фоне терапии симвастатином в данной группе не зарегистрировано У всех больных СД с окклюзией тибиальных артерий динамики лодыжечного индекса давления на фоне терапии не выявлено.

В результате терапии симвастатином положительная динамика кровотока в артериях нижних конечностей прослеживалась у 6 из 18 больных СД со стенозом тибиальных артерий, у 5 из 12 пациентов с СД — с медиасклерозом У всех больных диабетом с окклюзией тибиальных артерий динамики кровотока на фоне терапии симвастатином не выявлено

У лиц с СД 2 типа на фоне терапии симвастатином показатель микроциркуляции увеличился в 1,7 раза (р < 0,01), резерв капиллярного кровотока снизился в 1,5 раза (р < 0,01), уровень биологического нуля увеличился в 1,5 раза (р <0,01) по сравнению с исходными показателями.

У пациентов с дислипидсмией без диабета не отмечено влияния симвастатина на показатель микроциркуляции и резерв капиллярного кровотока, но уровень биологического нуля увеличился в 1,4 раза (р < 0,001)

У больных СД с дислипидсмией в сравнении с группой лиц, страдающих дислипидсмией без СД, отмечено более выраженное влияние симвастатина на показатели микроциркуляции. Положительная динамика состояния микроциркуляции на фоне терапии, возможно, связана с улучшением магистрального кровотока сосудов нижних конечностей и сосудодвигательной функции эндотелия при СД.

Итак, терапия статинами в течение одного года у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести на фоне дислипидемии значительно улучшает клиническую картину сердечно-сосудистой патологии, является достаточно безопасной и эффективной в коррекции нарушений липидного спектра, улучшает состояние кровотока в крупных магистральных сосудах нижних конечностей, сосудодвигательную функцию эндотелия и положительно влияет на микроциркуляторные изменения при сахарном диабете.

Эффективность лечения статинами у больных СД превышает влияние данной терапии на макро- и микрососудистые изменения у больных, страдающих дислипидемией без диабета.

Учитывая более высокий риск побочных эффектов статинов, возможно применение антиоксидантного парафармацевтика «Каринат» как альтернативы или дополнения к гиполипидемической терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией по сравнению с пациентами, имеющими дислипидемию, но не страдающими сахарным диабетом, сердечно-сосудистые поражения в виде артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца встречаются чаще и имеют большую степень тяжести.

2 У пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявлен более высокий уровень триглицеридов в сравнении с группой лиц с дислипидемией без сахарного диабета В структуре дислипидсмии при легкой и средней степени тяжести диабета встречаются Па и II b типы при доминировании последнего, который ассоциируется с большей частотой сердечнососудистой патологии и ее более тяжелым течением, отмечена редкая встречаемость диабетической дислипидсмии IV типа. У пациентов, страдающих дислипидемией без сахарного диабета, доминирует II а тип дислипидсмии.

3 Дислипидсмия у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него сопровождается нарушениями эндотелийзависимой вазодилатации, большая выраженность которых сопряжена со II b типом дислипидемии.

4. У половины больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией выявлены макрососудистые нарушения тибиальных артерий, ассоциированные со IIb типом дислипидсмии в виде стеноза, мсдиасклероза и окклюзии сосудов с измененным магистральным и коллатеральным типами кровотока. Поражения крупных магистральных сосудов нижних конечностей у пациентов, страдающих дислипидемией без сахарного диабета, отсутствуют.

5 Микрососудистые нарушения в виде ангиоретинопатии, нефропатии и периферической полинейропатии наблюдаются у большинства больных дислипидемией на фоне сахарного диабета 2 типа легкой и средней степени тяжести и различной давности заболевания. Наличие и степень тяжести данных нарушений сопряжены, главным образом, с длительностью и cieneiibio тяжести сахарного диабета, показатели липидов оказывают меньшее влияние на выраженность микроангиопатий Изменения микроциркуляции, по данным лазерной допплсровской флуомстрии, при сахарном диабете 2 типа в виде увеличения уровня

биологического нуля имеют более выраженный характер по сравнению с таковыми у больных дислипидсмией без сахарного диабета и сопряжены с II Ь типом дислипидемии

В диагностическую программу для пациентов сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией необходимо включать исследование сосудодвигательной функции эндотелия, магистрального кровотока нижних конечностей, состояния микроциркуляции, а в схему лечения для профилактики и коррекции макро- и микрососудистых нарушений у данной группы больных — препараты, обладающие гиполипидемическим и сосудистым действием, к которым относятся статины. Терапия статинами в течение одного года у лиц с сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести приводит к значительному снижению частоты коронарных и других сосудистых осложнений, уменьшению госпитализаций, связанных с обострением сердечнососудистых заболеваний, снижению показателей липидного спектра, улучшению эндотелийзависимой вазодилатации, усилению кровотока в магистральных сосудах нижних конечностей, положительному влиянию на микрогемодинамику с улучшением всех показателей микроциркуляции. У больных с дислипидемией без сахарного диабета эффективность терапии статинами была менее выражена

Практические рекомендации

В комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования больных сахарным диабетом 2 типа легкой и среднеГ степени тяжести целесообразно включить определение типа дислипидемии, ультразвуковую допплерографию нижних конечностей и лазерную допплеровскую флуометрию для оценки степени тяжести микро - и макрососудистых нарушений.

Для медикаментозной коррекции дислипидемии при сахарном диабете 2 типа рекомендуется назначение статинов как наиболее эффективных препаратов, приводящих не только к снижению показателей липидного спектра, но и к положительной динамике макро- и микрососудистых нарушений у данной группы больных При противопоказаниях к применению стагинов возможно применение парафармацевтика «Каринат».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Эффективность препарата «Холетар» в коррекции нарушений липидного обмена при сахарном диабете 2 типа // IX российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл., Москва 8-12 апреля 2002г. -М., 2002. - С.310-311. (Соавт С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев, Т.Н. Батыгина).

2 Эффективность парафармацевтика «Каринат» в коррекции дислипидемий при сахарном диабете. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. тр. IV конгресса с международным участием, Алания, 21-28 апреля 2002г. - М., 2002. - С.116-117. (Соавт. С.Е. Мясоедова, В.С Полтырев).

3 Возможности коррекции дислипидсмии при сахарном диабете II типа холетаром (ловастатином), применяемым в комбинации с гликлазидом. //VI Межрегиональный кардиологический форум- Сб. статей, Нижний Новгород 13-17 мая 2002г. - Н Новгород, 2002. - С. 101-102 (Соавт. С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев, Т.Н. Батыгина).

4. Лечение дислипидемий у больных сахарным диабетом 2 типа. Информационно-методическое письмо. - Иваново, 2002. - С. 1-14. (Соавт. С Е. Мясоедова, В С. Полтырев, Т Н. Батыгина, В.В. Гриднев).

5. Нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией. //' Гемореоло! ия и микроциркуляция: Материалы международной конференции, Ярославль 27 - 29 июля 2003 Ярославль, 2003 - С. 1-2 (Соавт. С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев, Л Л. Ярченкова, Д.В. Бадявин).

6 Опыт применения симвастатина в коррекции дислипидемий у больных сахарным диабетом 2 типа и оценка динамики развития макрососудис i ых осложнений на фоне лечения. // Российский национальный конгресс «От исследований к стандартам лечения»' Тез. докл // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т.2, № 3. - С.226-227. (Соавт С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев).

7. Медикаментозная коррекция дислипидемий у больных сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте // Клиническая геронтолог ия. - 2003. - Т.9, № 9 - С.15-16. (Соавт. С.Е. Мясосдова, B.C. Полтырев).

8 Эффективность коррекции диспипидемий препаратом Вазилип у лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом 2 типа. // X российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез докл., Москва 7-11 апреля 2003г. - М, 2003. - С.284-285. (Соавг С.Е. Мясосдова, В С. Полтырев)

9. Применение препарата Вашлип при дислипидсмии II а типа. //X российский национальный конгресс «Человек и лекарство»' Тез. докл ,

Москва 7-11 апреля 2003г - М., 2003. - С.284-285. (Соавт. С Е. Мясоедова, В.С Полтырев).

10 Эффективность Вазилипа в коррекции дислипидемий и макроангиопатий при сахарном диабете 2 типа. // XI российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл , Москва 19-23 апреля 2004г. - М., 2004 - С.265-266. (Соавт. С Е. Мясоедова, B.C. ГТолтырев).

11. Клинические аспекты применения ловастатина в коррекции дислипидемий // Современные наукоемкие технологии. - 2004 - № 3. -С. 113-114. (Соавт. С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев).

12. Особенности дислипидемии и макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа // Актуальные вопросы клинической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С.21-24 (Соавт. С.Е Мясоедова, B.C. Полтырев).

13. Макроангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидемиями на фоне терапии статинами. Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам»: Тез. докл., Томск, 12-14 октября 2004 //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2004 - Т.З, №4. - С.51-52. (Соавт. С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев).

i

»2708 0

РНБ Русский фонд

2006-4 742

БАТРАК Галина Алексеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРО - И МИКРОСОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСЛИПИДЕМИИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06 12 2004 Формат 60хХ4 1/16. Печ л. 1,25 Уел печ. л 1,1 Тираж 75 Ж1

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России 153012, г Иваново, пр Ф "Эшельса, 8

Основную угрозу жизни больных сахарным диабетом 2 типа представляют сердечно - сосудистые заболевания, по данным мировой статистики их доля в структуре смертности достигает 70 %. Это позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) приравнять сахарный диабет 2 типа у иожилых людей по степени риска сердечно - сосудистой смертности к ишемической болезни сердца [127, 63]. Причина столь высокой летальности обусловлена сочетанием при сахарном диабете 2 типа нескольких факторов быстрого развития и прогрессирования атеросклероза: гинергликемии, артериальной гипертонии и дислигшдемии.

Одним из наиболее важных факторов риска развития сердечно -сосудистых заболеваний при диабете 2 типа является атерогенная дислипидемия, выявляемая у 50 - 70 % больных. Количественные и качественные шменения в липидном спектре этих больных позволяют говорить о высоком агерогенном потенциале сыворотки крови, как характерной специфической черте сахарного диабета 2 тина. Неудовлетворительный гликемический контроль в значительной мере усугубляет эти нарушения, в наибольшей степени влияя на уровень триплицеридов и в меньшей степени - на уровни ЛПНП и ЛПВП [82]. Одним из наиболее значительных исследований, убедительно показавших, что чем выше уровень холестерина у больных сахарным диабетом 2 типа, тем больше риск сердечно - сосудистой смерти, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). В этом же исследовании было установлено, что при одинаковом уровне холестерина смертность больных сахарным диабетом 2 тина в связи с ишемической болезнью сердца (ИБС) была в 3 - 4 раза выше, чем у пациентов без диабета [178].

По данным 11- летнего проспективного наблюдения за больными сахарным диабетом (Paris Prospective Study) уровень ТГ крови был связан с риском смерти от ИБС [119]. Показано, что у данной группы больных гипертриглицеридемия выше 2,3 ммоль/л ассоциирована с двухкратным, а снижение уровня ХС ЛПВП ниже 0,9 тюль/л - четырехкратным увеличением риска заболеваемости и смертности в связи с ИБС.

В настоящее время недостаточно щучена структура различных типов дислшшдемий при сахарном диабете 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемиен, частота и выраженность сердечно - сосудистых изменений в зависимости от типа дислипидемий у этих больных, а также динамика кардиальных и других сосудистых поражений у больных диабетом на фоне длительной гиполшшдемической терапии статинами. Отсутствует комплексная клинико - функциональная характеристика макро - и микрососудистых нарушений при дислипидемии у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести.

Первичным звеном в атерогенезе при сахарном диабете является эндотелиальная дисфункция, нарушение эндотелийзависимой релаксации у данной группы больных специфически связано с гипергликемией. Более выражена степень эндотелиальной дисфункции при сахарном диабете на фоне дислипидемии. Аккумуляция окисленных форм лниопротеидов низкой плотности является необратимым звеном в цепи атерогенеза. Кислородные радикалы, образующиеся при их окислении, усиленно разлагают N0 и ослабляют вазодилатацию, поэтому у пациентов с гиперхолестеринемией наблюдается парадоксальная вазоконстрикция. На фоне гинерлнпидемии нарушенная вазореактивность артерий обусловлена не только снижением синтеза N0, но и повышенным образованием эндотелиальных констрикторных факторов [73].

Отдельные аспекты проблемы эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести на фоне дислипидемии недостаточно отражены в литературе: не уточнены особенности эндотелиальной дисфункции в зависимости егг выраженности и типа дислипидемии у данной группы больных, а также динамика состояния функции эндотелия на фоне длительного лечения статинами.

Макрососудистые нарушения при сахарном диабете 2 типа часто сочетаются с нарушениями микроциркуляции. Нарушения микроциркуляции с развитием микротромбозов капилляров и артериальных тромбозов, как следствие нарушений гемостаза и коагуляции, осложняют поражение сосудистой стенки при атероме и играют важную роль в развитии сосудистых осложнений при диабете. Микроциркуляторное русло является конечной «точкой приложения» действия сахароснижшощпх препаратов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и изучение периферической гемодинамики может оказать существенную роль как в дифференцированном назначении лекарственных средств, так и в оценке эффективности их курсового применения [48]. Не уточнено влияние на микроциркуляторное русло гиполипидемической терапии стэтинами. Окончательно не ясно, в какой степени нарушения липидного спектра и тип дислипидемии оказывают влияние на микроциркуляцию у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести и каким образом длительная гиполипидемическая терапия корригирует данные нарушения.

Актуальность лечения дислипидемии, как важнейшего фактора сердечно - сосудистых нарушений, доказана в ряде многоцентровых рандомизированных плацебо - контролируемых исследований. По данным исследования 4Б [174] применение симвастатина при сахарном диабете 2 типа сшезило риск коронарной смерти на 55%, острые коронарные нарушения - на 62 %, общую смертность - на 43 % . Исследования CARE, LIPID по применению правастатина также подтверждают выводы исследования 4S [186]. Опыт применения статинов в России ограничен отдельными краткосрочными исследованиями [144] и основан на наблюдении преимущественно кардиологических больных, среди которых больные сахарным диабетом составляют небольшой процент.

Так как коррекция липидных нарушений дает реальную возможность уменьшить заболеваемость и смертность при сахарном диабете 2 тина от сердечно - сосудистых заболеваний изучение влияния длительной гиполипидемической терапии статинами на состояние больных данной группы является своевременным и актуальным.

В литературе недостаточно данных о влиянии длительной гиполипидемической терапии статинами на частоту коронарных, и других сосудистых осложнений, состояние сосудодвигательной функции эндотелия, магистрального кровотока шгжних конечностей и микроциркуляции при сахарном диабете 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией.

Таким образом, определение особенностей дислипидсмии, изучение влияния типа дислипидемии на развитие макро - и микрососудистых нарушений, сосудодвигательную функцию эндотелия при сахарном диабете 2 типа являются недостаточно изученными и представляют большой научно -практический интерес.

Цель исследования: выявить особенности нарушений макро - и микроциркуляторного русла, сосудодвигательной функции эндотелия при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа, их динамику в процессе медикаментозной гиполипидемической терапии для дополнения диагностических и лечебных программ при данной патологии.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности сердечно - сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидсмией.

2. Определить характерные нарушения липидного спектра у больных с дислипидсмией при сахарном диабете 2 типа и сопоставить их с частотой и тяжестью сопутствующей сердечно - сосудистой патологии.

3. Оценить сосудодвигательную функцию эндотелия у больных с дислипидсмией при сахарном диабете 2 типа.

4. Оценить состояние кровотока в магистральных артериях нижних конечностей при дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить изменения микрогемодинамики при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 тина.

6. Дать комплексную оценку эффективности и переносимости применения различных групп статинов (ловастатин, симвастатин) у больных с дислипидсмией иа фоне сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования 1. Выявлена большая выраженность триглицеридемии и особенности структуры дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести по сравнению с пациентами без сахарного диабета, которая характеризуется преобладанием II Ь типа дислипидемии с большей частотой и степенью тяжести сердечно - сосудистых заболеваний, более редкой встречаемостью II а типа и единичными случаями IV типа дислипидемии.

2. Установлена большая степень нарушений сосудодвигательной функции эндотелия у больных с II Ь типом дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа по сравнению с пациентами без диабета.

3. Уточнена клинико - функциональная характеристика атеросклероза магистральных сосудов нижних конечностей при сахарном диабете 2 тина легкой и средней степени тяжести, который выявлен у этих больных в 50 % случаев, сопряжен с II Ь типом дислипидемии и характеризуется поражением и тибиальных артерий б виде стеноза, медиасклероза и окклюзии сосудов с измененным магистральным и коллатеральным типом кровотока.

4. Впервые, с учетом данных лазерной допплеровской флуометрни, представлена характеристика микроциркуляторных нарушений у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести, которые характеризуются сшгжением показателя микроциркуляции и увеличением резерва капиллярного кровотока, ареактивным типом реакции на проведение оклюзионной пробы, изменением нормоциркуляторного гемодинамического типа на спастический и стазический. Доказана сопряженность выраженности этих изменений с II Ь типом дислипидемии.

5. Показана возможность более эффективной коррекции изменений линидного спектра, макро - и микрососудистых нарушений включением статинов в комплексную терапию больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией. Доказано, что применение ловастатина и симвастатина не только уменьшает уровень дислипидемии, но и снижает частоту сердечно - сосудистых нарушений, усиливает кровоток в магистральных артериях нижних конечностях, положительно влияет на состояние сосудодвигательной функции эндотелия и показатели микроциркуляции у данной группы больных.

Практическая значимость исследовании

1. Выделены особенности дислипидемии и связанные с ней клинические проявления у больных сахарным диабетом 2 типа, что необходимо учитывать в диагностике данных нарушений.

2. Дополнены программы диагностического обследования больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией включением исследования кровотока магистральных сосудов нижних конечностей и состояния микрощгркуляции у данной группы больных с целью уточнения степени тяжести макро - и микрососудистых нарушений.

3. Предложена схема терапии статинами у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислинидемией и доказана эффективность и безопасность их применения в течение одного года для коррекции сосудистых нарушений у данной группы больных.

Основные положения, выноснмыс на защиту

1. Клинические особенности сердечно - сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 тина легкой и средней степени тяжести сопряжены со II Ь типом дислипидемии, характеризуются большей частотой и тяжестью сердечно - сосудистых осложнений, резким снижением эндотелийзависимой вазодилатацин, высокой частотой атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей и более выраженными нарушениями микрогемодинамики по сравнению с группой пациентов с дислинидемией без сахарного диабета.

2. Медикаментозная терапия ловастатином и симвастатином в течение одного года в малых и средних терапевтических дозах является эффективной в коррекции макро сосудистых нарушений, сосудодвигательной функции эндотелия на фоне снижения уровня липидов и улучшает состояние микрогемодинамики при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа легкой и средней степени тяжести.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического и терапевтического отделения объединения 4 городской клинической больницы, городского эндокринологического центра, кардиологического диспансера, городской поликлиники № 4, учебный процесс на кафедре терапии № 1 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Мишдрава России. Опубликовано информационное письмо для терапевтов, эндокринологов, кардиологов. Результаты исследования используются при проведении учебных занятий в школе для больных СД 2 типа.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научных конференциях «Коррекция дислипидемий при СД 2 типа» (Иваново, 2002), «Атеросклероз - перспективы лечения» (Иваново,

2002) и «Применение статинов в клинической практике» (Иваново, 2002,

2003), заседаниях Ивановского общества эндокринологов (Иваново, 2003,

2004), научно - методической конференции кафедры терапии № 1 ФДППО и межкафедральной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, в том числе 12 в центральной печати.

Структура и объем дисссртации

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией по сравнению с пациентами, имеющими дислипидемию, но не страдающими сахарным диабетом, сердечно - сосудистые поражения в виде артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца встречаются чаще и имеют большую степень тяжести.

2. У пациентов сахарным диабетом 2 типа выявлен более высокий уровень триглицеридов в сравнении с группой пациентов с дислипидемией без сахарного диабета. В структуре дислипидемии при легкой и средней степени тяжести диабета встречаются II а и II Ь типы при доминировании последнего, который ассоциируется с большей частотой сердечно - сосудистой патологии и ее более тяжелым течением, отмечена редкая встречаемость диабетической дислипидемии IV типа. У пациентов, страдающих дислипидемией без сахарного диабета, доминирует II а тип дислипидемии.

3. Дислинидемия у всех пациентов сахарным диабетом 2 тина и без него сопровождается нарушениями эндотелийзависимой вазодилатации, большая выраженность которых сопряжена со IIЬ типом дислипидемии.

4. У половины больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией выявлены макрососуднстые нарушения тибиальных артерий, ассоциированные со II Ь типом дислипидемии, в воде стеноза, медиасклероза и окклюзии сосудов с измененным магистральным и коллатеральным типами кровотока. Поражения крупных магистральных сосудов нижних конечностей у пациентов, страдающих дислипидемией без сахарного диабета, отсутствуют.

5. Микрососудистые нарушения в виде ангиоретинопатии, нефронатии и периферической иолинейропатии наблюдаются у большинства больных дислипидемией на фоне сахарного диабета 2 типа легкой и средней степени тяжести и различной давности заболевания. Наличие и степень тяжести данных нарушений сопряжены, главным образом, с длительностью и степенью тяжести сахарного диабета, показатели лнпидов оказывают меньшее влияние на выраженность микроангиопатий. Изменения микроциркуляции по данным лазерной доиплеровской флуометрии при сахарном диабете 2 типа в виде увеличения уровня биологического нуля имеют более выраженный характер по сравнению с группой больных дислипидемией без сахарного диабета и сопряжены с IIЬ типом дислииидемии.

6. В диагностическую программу для пациентов сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией необходимо включать исследование сосудодвигателыюй функции эндотелия, магистрального кровотока нижних конечностей, состояния мнкроциркуляции, а в схему лечения для профилактики и коррекции макро - и микрососудистых нарушений у данной группы больных -препараты, обладающие гиполипидемическим и сосудистым действием, к которым относятся статины.

7. Терапия статинами в течение одного года у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести приводит к значительному снижению частоты коронарных и других сосудистых осложнений, уменьшению госпитализаций, связанных с обострением сердечно - сосудистых заболеваний, снижению показателей липидного спектра, улучшению эндотелийзависимой вазодилатации, усилению кровотока в магистральных сосудах нижних конечностей, положительному влиянию на микрогемодинамику с улучшением всех показателей микроциркуляцни. У больных с дислипидемией без сахарного диабета эффективность терапии статинами была менее выражена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс клинико - лабораторных и инструментальных методов исследования больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести целесообразно включить определение типа дислипидемии, ультразвуковую допплерографию нижних конечностей и лазерную допплеровскую флуометрию для оценки степени тяжести микро - и макрососудистых нарушений у данной группы больных.

Для медикаментозной коррекции дислипидемии при сахарном диабете 2 типа рекомендуется назначение статинов, как наиболее эффективных препаратов, приводящих не только к снижению показателей липидного спектра, но и к положительной динамике макро - и микрососудистых нарушений у данной группы больных. При противопоказаниях к применению статинов возможно применение парафармацевтика «Каринат».