Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое значение сыровидной смазки плода

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи НИКИТИН Константин Эдгарович

УДК 616.53:616-053.1:616-002.44:617.58-085

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СЫРОВИДНОЙ СМАЗКИ Ш 1ДА

14.00.27 — Хирургия

14.00.01 — Акушерство и гинеколо!

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1992

Работа выполнена в Самарском медицинском институте имени Д. И. Ульянова.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Жуков;

— доктор медицинских наук, профессор А. Н. Стрижаков.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор М. Ф. Муравьев;

— доктор медицинских наук, профессор О. И. Линева.

Ведущая организация: Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева.

Защита состоится « »_-1992 г. в-час. на

заседании специализированого совета Д 084.27.01 в Самарском медицинском институте имени Д. И. Ульянова (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института имени Д. И. Ульянова (г. Самара, ул. Ар-цыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. Д. Иванова

о

s;^;: i гл. • ________j

Актуальность проблемы. Проблема лечения трофических язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей тесно связана с точной дифференциацией их происхождения, представляет одну из актуальных задач практической медицины.

Предложено множество способов лечения трофических язв нижних конечностей. Это свидетельствует о том, что эта проблема в настоящее время является далеко не решенной. Поэтому поиск новых биологически активных веществ, которые способствуют скорейшему заживлению трофических язв, следует признать важной и актуальной задачей. Одним из таких веществ является сыровидная смазка плода.

Секретируемая сальными железами плода сыровидная смазка является важным признаком, который позволяет дифференцировать недонашивание, перенашивание, задержку внутриутробного развития. Эндокринные факторы, влияющие на наступление несвоевременных родов, одновременно влияют на активность сальных желез плода, определяют специфические черты иммунитета новорожденных (Булиенко С. Д. с соавт., 1982; Чернуха Е. А., 1982; Милер Иво, 1983; Эльдер М. Г. и Хендрикс Г. X., 1984).

В доступной нам литературе имеются лишь отрывочные данные о гормонах, которые могут стимулировать секрецию сыровидной смазки; отсутствуют комплексные исследования, объясняющие отсутствие сыровидной смазки на коже у переношенных и обильного отложения Vernix caseosa у недоношенных н части доношенных детей; работы, изучавшие отдаленные последствия гипофункции сальных желез у плода. Не дана клиническая оценка роли сыровидной смазки в профилактике гнойно-септических заболеваний новорожденных. Исследования, посвященные использованию сыровидной смазки в клинико-терапевтической практике, носят отрывочный и чисто описательный характер.

Изложенное послужило основанием считать исследования относительно клинического значения сыровидной смазки актуальными.

Цель и задачи исследования. Целыо настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных с посттромбо-флебитическими и варикозными язвами с помощью биологически активного вещества — сыровидной смазки; изучение факторов, которые способны влиять на секрецию сыровидной смазки кожей плода; выяснение постнатальных последствий гипофункции сальных желез у плода.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

— разработать методики применения сыровидной смазки для лечения трофических язв, токсико-аллергических дерматнвов, гиперкератозов подошвенных поверхностей стоп;

— определить показания и противопоказания к применению сЫрй-видной смазки у больных с посттромбофлебитическими и варикозными язвами конечностей;

— сравнить лечебную эффективность сыровидной смазки и других медикаментозных средств, применяемых при терапии трофических язв нижних конечностей;

— изучить ближайшие и отдаленные последствия применения сыровидной смазки у больных с посттромбофлебитическими и варикозными язвами и токсико-аллергическими дерматитами;

— проанализировать течение беременности, родов и послеродового периода у женщин, родивших детей в сыровидной смазке и без нее;

— исследовать структуру кожной и гнойно-септической заболеваемости у детей, рожденных в различные гестационные сроки;

— выявить основные гормоны, влияющие на продукцию сыровидной смазки;

— выяснить особенности иммунологического статуса у доношенных детей в сыровидной смазке и без нее.

Научная новизна:

— разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей с помощью сыровидной смазки (положительное решение Государственной научно-технической экспертизы № 4178953/14 (004683);

— определены показания к применению сыровидной смазки у больных с трофическими язвами нижних конечностей;

— сравнена лечебная эффективность сыровидной смазки и других медикаментозных средств, применяемых при терапии трофических язв нижних конечностей;

— изучены ближайшие и отдаленные результаты применения сыровидной смазки у больных с трофическими язвами нижних конечностей, осложнившихся токсико-аллергическими дерматитами;

— выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, родивших детей в сыровидной смазке и без нее;

— впервые прослежены последствия гипофункции сальных желез для развития в постнатальной жизни различных кожных заболеваний;

— впервые определены гормоны, влияющие на выработку сыровидной смазки в антенатальном периоде развития;

— сравнены особенности иммунологического статуса у доношенных детей, родившихся в сыровидной смазке н без нее. Практическая ценность работы:

— внедрен новый эффективный способ лечения посттромбофлебл-тических и варикозных язв в работу клиники госпитальной хирургии;

Использование сыровидной смазки в клинико-терапевтической практике ведет к скорейшему купированию экземы и нейродермитов, позволяет быстро ликвидировать гиперкератозы стоп;

— проведенные исследования позволяют прогнозировать высокую кожную заболеваемость у переношенных и доношенных детей, родившихся без сыровидной смазки; что способствует своевременному проведению профилактических мероприятий по предотвращению гнойничковых и токсико-аллергическпх заболеваний кожи в выделенных группах риска;

— в периоде новорожденное™ выявлена повышенная склонность переношенных, недоношенных и доношенных детей, родившихся без сыровидной смазки, к развитию гнойно-септических заболеваний: пиодермии, гнойных конъюнктивитов, омфалитов, что позволяет проводить своевременную диагностику, изоляцию и лечение новорожденных.

Внедрение результатов исследований в практику. Оригинальный способ лечения хронических венозных язв нижних конечностей, токсико-аллергических дерматитов, гиперкератозов подошвенных поверхностей стоп внедрен в работу клиник кафедр госпитальной хирургии, кожных н венерических болезней СМИ им. Д. И. Ульянова. На основании проведенных исследований оформлены:

1) рационализаторское предложение «Применение сыровидной смазки как наружного средства для лечения экземы», принятое Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова, № 104/86 от 22 ноября 1986 г.;

2) рационализаторское предложение «Применение сыровидной смазки для лечения нейродермитов», принятое Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова, № 81/86 от 20 мая 1986 г.;

3) рационализаторское предложение «Способ кератолнтическо-го воздействия при гиперкератозах кожи нижних конечностей», принятое Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова, № 175/87 от 26 октября 1987 г.;

4) изобретение «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран», № 4178953/14 (1004683) от 12 февраля 1991 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными гормонами, влияющими на выработку сыровидной смазки кожей плода, являются тиреотропный гормон, тироксин, трийодтиронип, дегидроэпиандростерон сульфат, тестостерон.

2. Новорожденные, у которых отмечается гипофункция сальных желез, склонны к возникновению гнойничковых и токсико-аллергических заболеваний кожи.

3. Сыровидная смазка является средством выбора при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей,

проходящих предоперационную подготовку, и у пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение.

4. Использование сыровидной смазки позволяет быстро купировать паратравматпческую и микробную экземы, способствуя скорейшему заживлению трофических язв.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской студенческой научной конференции «Воспаление. Теоретические и клинические аспекты» (Новосибирск, 1987), на 68 и 69-й итоговых студенческих научных конференциях (Астрахань, 1987, 1988), на студенческой научной конференции (Самара, 1988), на заседании хирургического общества Самары и Самарской области (Самара, 1988), на XXIV и XXV научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1989, 1990); на юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института (Самара, 1989), на областной научно-технической конференции «Молодые ученые и специалисты — производству» (Самара, 1990).

Публикации. По результатам исследований, изложенных в диссертационной работе, опубликовано 7 научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения, получено положительное решение Государственной научно-технической экспертизы изобретений о выдаче авторского свидетельства на изобретение «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (№ 4178953/14 от 12.02.91 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, иллюстрирована 21 таблицей и 4 графиками. Библиографический указатель включает 110 источников отечественной и 70 источников иностранной литературы.

Выражаю глубокую и сердечную благодарность консультантам работы: профессору Б. А. Зенину, зав. кафедрой кожных и венерических болезней Е. В. Орлову, к. м. и. В. И. Карнауху, лаборанту кабинета репродуктологии и сексологии поликлиники дорожной больницы ст. Самара И. И. Таевой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления поставленных задач использованы клинико-статистические, радио-иммуиологические, иммунологические методы исследования.

4

Изучены особенности течения беременности, родов и раннего послеродового периода у 201 женщины, родившей доношенных детей в сыровидной смазке и без нее.

С целью изучения структуры кожной заболеваемости у детей, родившихся в различные гестационные сроки, был проведен анализ дерматологической заболеваемости у 981 ребенка на базе детской консультации № 13 Октябрьского района г. Самары по историям развития ребенка.

Изучение себотрофных гормонов, определяющих выработку сыровидной смазки в антенатальном периоде развития кожей плода, проводилось в четырех специально отобранных клинических группах новорожденных — по 20 человек каждая. Первую составили недоношенные, вторую группу — переношенные, третью — доношенные новорожденные с обильным количеством сыровидной смазки, четвертую — доношенные новорожденные без сыровидной смазки или с малым ее количеством. За контрольную при статистической обработке была принята третья группа. Количество мальчиков и девочек во всех группах было одинаковым. Для определения содержания гормонов (дегидроэпиадростерон сульфат, ]7-оксипрогестерон, соматотропнп, кортизол, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, трийодтиронин, тироксин, тиреотроп-ный, фолликулостнмулирующнй и лютеонизнрующий гормоны, про-лактнн) у новорожденных трижды забирали кровь, сразу после рождения — смешанная пуповинная кровь, на третий и пятый день жизни — из височной вены. Общее количество исследований — 1960.

Характер изменений гуморального и клеточного иммунитета изучен у 52 доношенных новорожденных, рожденных в сыровидной смазке и без нее, и у их 52 матерей.

Для оценки иммунного статуса нефелометрнческим методом определяли сывороточный лнзоцнм, а уровень иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови определялся методикой простой радиальной иммунодиффузии по Манчини. В общей сложности сделано 416 анализов.

Во флебологическом центре клиники госпитальной хирургии сыровидная смазка была применена у 100 больных, имеющих хронические заболевания сосудов нижних конечностей, и у 15 больных, страдающих гиперкератозами и омозолелостями подошвенных поверхностей стоп. Эффективность первородной смазки изучали в сравнении с действием солкосерила, наиболее часто применяемого при лечении трофических язв.

В клинике кожных и венерических болезней сыровидная смазка была применена у 15 больных, страдающих экземой, у 14 — различными формами нейродермитов и у одной пациентки с болезнью Дарье.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами радиоиммунологические исследования согласуются с данными J. С- Toll (1979) о том, что наиболее выраженными себотрофными свойствами в антенатальном периоде обладают тиреоидные гормоны: тироксин, трийодтнронин, тиреотропный гормон. Концентрация этих гормонов в наших исследованиях была наиболее велика у доношенных новорожденных, родившихся с обильным количеством сыровидной смазки (табл. 1). Согласно данным литературы, Р. Е. Pochi и соавт. (1972), N. D. Drucker и соавт. (1974) и нашим исследованиям, андрогены также стимулируют выработку сыровидной смазки. Так, нами установлено, что концентрация тестостерона была наиболее высокая у доношенных новорожденных, рожденных с обильным количеством сыровидной смазки, и у недоношенных детей.

Однако наши данные не согласуются с мнением Р. Е. Pochi (1974) о том, что тестостерон имеет важное значение для регуляции и активности сальных желез лишь у плодов мужского пола, так как на третий и пятый день жизни концентрация тестостерона у новорожденных девочек была выше, чем у мальчиков.

Результаты наших исследований в 'отношении кортизола, эст-радиола, прогестерона, 17-оксипрогестерона, пролактина, фоллику-лостимулирующего, лютеонизирующего, соматотропного гормонов позволяют нам говорить о том, что они вовсе или почти не оказывают активизирующего действия на сальные железы.

Секреция сыровидной смазки определяется взаимодействием двух противонаправленных систем, которые реализуют себя посредством гормональных воздействий. Первая система включает в себя гормоны, которые стимулируют сальные железы плода и содействуют Vernix caseosae. Вторая система способствует переходу уже секретируемой сыровидной смазки в околоплодные воды благодаря активации стероидной сульфотазы, которая достигается гиперпродукцией кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата. Вторая система начинает функционировать с 34-й недели беременности. (Т. Agorastos, 1989). Поздняя активация второй системы приводит к тому, что недоношенные дети рождаются, как правило, в сыровидной смазке, так как ее часть, образовавшаяся в результате кератинизацин клеток эпидермиса, просто не успевает перейти у них в околоплодные воды; У переношенных новорожденных низка концентрация гормонов, стимулирующих сальные железы, кроме того они в течение более длительного времени подвержены воздействию стероидной сульфатазы.

Все это ведет к тому, что кожа переношенных детей лишена при рождении сыровидной смазки.

Более сложные взаимодействия двух вышеназванных систем на-

Содержание основных 'себотрофных гормонов в крови у новорожденных детей

№ клинической группы I — недоношенные дети II — переношенные дети

День забора 1-й день 1 3-й день 1 5-й день 1-й день 1 3-й день | 5-й день

Тестостерон, нмоль/л муж жена Дегндроэпианд-родростерон, нг/л (сульфат) ТТГ, ме/л Трийодтирошш, нмоль/л Тироксин, нмоль/л 4,402+0,550 5,270+0,962 3,270+0,592 5270,7+1262,6 4,782+0,711 0,5090**+0,0585 121,66**±9,09 2,409+0,387 2,235+0,440 2,576 + 0,649 6696,6±595,9 0,8397* ±0,0583 146,77*±3,57 2,593* ±0,381 3,173*+0,608 2,011+0,494 6228,9*+443,2 0,6104±0,0299 140,51*+3,19 4,076 ±0,650 4,132+0,783 3,310+1,082 4400,6±1394,6 4,519±1,163 0,7134*±0,0671 106,24**±9,51 3,113±0,704 3,715± 1,278 2,120+0,679 3242*+245,6 0,6310**±0,0684 183,55**+3,39 2,И9±0,287 1,841 ±0,426 2,230+0,407 2938,2* ±389,8 0,5785+0,0532 115,20*±2,09

Продолжение

А"» клинической группы III — доношенные дети с сыровидной смазкой IV — доношенные дети без сыровидной смазки

День забора 1-й день I 3-й день 5-й доп. 1-й день 1 3-й день I 5-й день

Тестостерон, нмоль/л муж жена Дегидроэпианд-родростерон, нг/л (сульфат) ТТГ, ме/л Трийодтирошш, нмоль/л Т и рок син, нмо л ь/л 4,870+0,723 5,025+1,020 4,700+1,102 6591,2+992,7 9,072+1,426 0,9214+0,0691 160,95+7,50 1,899+0,306 1,842±0,442 1,950 + 0,446 6819,0+899,2 1,0573+0,0773 172,33±12,14 1,318 + 0,312 1,234 + 0,559 1,402+0,312 4311,3±369,7 0,6220 + 0,0718 157,15+5,65 4,441 ±0,527 5,800+1,010 2,885±0,392 4322,2+654,4 5,253*±0,S00 0,8484 ±0,0889 112,70** ±5,63 2,327±0,266 2,376+0,311 2,282+0,449 4258,7* ±637,9 0,4955* ±0,569 ИЗ,024**±Ю,44 2,244+0,600 3,367 + 1,179 1,123+0,359 4005,4 ±908,44 0,4810+0,0678 108,69**±6,21

Примечание: * отмечены показатели, при которых Р<0,05; •ч ' ** отмечены показатели, при которых Р<0,01.

блюдаются у доношенных новорожденных. С одной стороны, их кожа начинает испытывать действие стероидной сульфатазы с 34-й недели беременности, а с другой — их сальные железы достаточно интенсивно стимулируются себотрофными гормонами.

Наши исследования показали, что функциональное состояние фетоплацентарной системы определяет метаболизм основных себо-трофных гормонов, которые влияют на выработку сыровидной смазки. Поздний гестоз беременных в разной степени выраженности от отеков беременных до нефропатии III ст. встречался у 43,26±5,03% женщин, родивших детей в сыровидной смазке, что достоверно выше (Р<0,05), чем у женщин, родивших детей без сыровидной смазки (30,75±4,52) и представлен в этой группе только водянкой и нефропатией I степени.

Более частое рождение детей в сыровидной смазке у женщин с легкой степенью гестоза можно объяснить замедленной ароматизацией предшественников эстриола и эстрона, в результате чего в их организме происходит накопление дегидроэпиандростерон-сульфата и 16-гидроксиэпиандростерон-сульфата, стимулирующих сальные железы плода.

У женщин, родивших доношенных детей без сыровидной смазки (14,4±3,45) почти в два раза чаще встречался гестационный пиелонефрит, чем у беременных из другой клинической группы (8,2±2,79%). При длительном течении пиелонефрита беременных происходит нарушение периферической и органной гемодинамики, развиваются выраженные изменения дистрофического характера в плаценте, которые ведут к нарушению метаболизма себотрофных гормонов.

У родивших детей в сыровидной смазке, течение родов чаще осложнялось несвоевременным излитием околоплодных вод (25,8± ±4,44%), чем у рожениц из другой клинической группы (14,4± ±3,45%) (Р<0,05). В некоторой степени это позволяет говорить о взаимосвязи между процессами синтеза сыровидной смазки и физиологическими особенностями амниальной оболочки. Однако эти доводы в пользу теории амниального происхождения сыровидной смазки являются косвенными и сомнительными.

По мнению S. L. Jeffcoate (1982), гормональные воздействия на сальные железы определяют развитие и секреторную активность сальных желез не только в антенатальном, но и в постнатальном периодах. Причем, как считают авторы, эти воздействия являются практически необратимыми.

Теория S. L. Jeffcoate блестяще подтверждается данными Т. Agorastos (1989), который сообщил о том, что специфические особенности химического состава сыровидной смазки у мальчиков и девочек сохраняются в кожном сале у взрослых мужчин и женщин. Активность сальных желез играет существенную роль в фор-

мировании защитного кожного барьера. В конечном итоге особенности функционирования сальных желез определяют структуру кожной заболеваемости. Наличие сыровидной смазки на коже новорожденного позволяет говорить о высокой функциональной активности сальных желез в антенатальном периоде развития.

Заболеваемость различными формами пиодермии (табл. 2) у переношенных детей оказалась значительно выше, чем у недоношенных и доношенных. Особенно была велика заболеваемость пиодермией у переношенных детей в периоде новорожденности. Это объясняется не только особенностями иммунологического статуса, но и низкой активностью сальных желез, выраженной мацерацией кожных покровов, не препятствующих внедрению микробных агентов. Снижению заболеваемости пиодермией у переношенных детей с б-месячного возраста можно объяснить приобретением специфического и неспецифического иммунитета.

Уровень заболеваемости экссудативным диатезом оказался также наиболее высоким у переношенных детей. Недоношенные дети страдают им несколько чаще, чем доношенные дети. Видимо, повышенную склонность переношенных детей к рецидивирующим пн-фильтративно-дескваматозным поражением кожи можно объяснить сниженной реактивностью их дермы.

Заболеваемость аллергическим диатезом у переношенных и недоношенных детей не имеет достоверных отличий. В группе же доношенных детей заболеваемость была достоверно ниже, чем у переношенных. Более ранний подъем числа ин-фильтратнвно-дескваматозных и аллергических поражений кожи у переношенных и доношенных детей объясняется тем, что иммунная система недоношенных при рождении остается незрелой и, как следствие, — ареактивной. Проведенное нами исследование позволило выделить переношенных детей в группу повышенного риска по возникновению у них гнойничковых заболеваний и ннфнльтра-тивно-дескваматозных поражений кожи. Отсутствие сыровидной смазки на коже у доношенных, переношенных новорожденных и детей с ретардацией внутриутробного развития позволяет прогнозировать у них развитие в дальнейшем различных форм пиодермии, особенно в периоде новорожденности; начиная с 6-месячного возраста, — инфильтративно-дескваматозных поражений кожи.

Не менее интересны различия в структуре гнойно-септической заболеваемости. Доношенные дети, лишенные сыровидной смазки, более склонны к развитию гнойно-септических заболеваний, в частности, пиодермии — 3,85%, гнойного омфалнта — 2,88%, гнойного конъюнктивита — 2,88%, гастроэнтерколнта — 0,96%. У них, как и у переношенных, часто встречаются врожденные формы пиодермии. Однако гнойно-септическая заболеваемость остается наиболее высокой у недоношенных детей, у которых наиболее

Структура дерматологической заболеваемости у детей, рожденных в различные сроки, %±м

Наименование заболеваний Исследуемые Частота проявления заболеваний в зависимости от возраста Всего

группы до 1 мес. 1-3 мес. 3-6 мес. 6-9 мес. 9-12 мес. с 12 мес. до 3 лет 3-7 Лет

Пиодермия Переношенные дети 195,4**± 24,55 46,()± 12,96 38,3± 11,88 11,5 + 6,60 11,5± 6,60 3,8± 3,79 34,5 ± 11,29 375,5*± 29,97

Недоношенные дети 42,6+ 10,77 31,3+ 9,29 25,6± 8,41 22,7+ 7,94 25,6± 8,41 28,4± 8,85 57,1 + 11,73 227,3+ 22,33

Доношенные дети 43,5± 10,63 21,7 + 7,60 8,2+ 4,68 13,6 + 6,03 27,2± 8,47 29,9+ 8,89 19,0± 7.12 163,0± 19,25

Экссудатнв-нын диатез Переношенные дстн 53,6+ 13,94 84,3 + 17,21 157,1** + 22,53 69,0± 15,68 57,7,+ 14,43 46,0 + 12,96 — 467,4** + 30,89

Недоношенные дети 5,7± 4,01 5,7 + 4,01 25,6 + 8,41 48,3± 11,45 79,5± 14,41 17,0 + 6,89 — 181,81 + 20,55

Доношенные дстн — 24,5+ 8,06 38,0 + 9,97 67,9+ 13,12 10,9± 5,41 — — 141,3 + 18,17

Аллергический диатез' Переношенные дети 7,7+ 5,17 26,8 + 10,0 30,6 + 10,67 30,6+ 10,67 42,2+ 12,45 53,6 + 13,94 88,1 + 17,54 279,7** + 17,78

Недоношенные дети — 2,8 + 2,79 11,4 + 5,66 14,2+ 6,30 34,1± 9,67 54,0± 12,05 85,2± 14,88 201,7** + 21,39

Доношенные дети 2,7+ 2,70 2,7± 2,70 5,4 + 3,82 16,3+ 6,59 27,2+ 8,47 32,6+ 9,26 87,0+ 14,68

Примечание: * отмечены показатели, при которых Р<0,05;

** отмечены показатели, при которых Р<0,01.

часто встречаются пневмонии — 12,0+6,63%, из них внутриутроб-лые — 8,0±5,5 %. Гнойный омфалит и гастроэнтерколит у них встречаются относительно редко — в 4% наблюдений. В группе доношенных детей, родившихся в сыровидной смазке, гнойно-септические заболевания встречаются редко. Отсутствие подобных работ в доступной нам литературе не позволило провести сравнительный анализ результатов наших исследований с данными других авторов.

Объяснить полученные результаты мы попытались иммунологическими исследованиями (табл- 3).

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов и лнзоцима в крови у новорожденных,

рожденных в сыровидной смазке и без нее, а также у их матерей

Роженицы Новорожденные

Лизо-цим мг/л IgA мг/л IgM мг/л IgG г/л Лизо-цим мг/л IgA мг/л IgM мг/л IgG г/л

В смазке 36,0± 3,99 164,56± 17,56 696,76± 54,59 124,78 + 18,54 34,36 + 4,54 11,71± 1,17 824,14 ± 53,25 31,71+ 6,89

Без смазки 36,56± 1,84 145,94± 16,24 744,0± 56,08 119,25 + 15,73 39,15± 1,76 12,17± 1,12 762,3± 46,75 33,52± 3,54

Р >0,2 >0,2 >0,2 >0,2 >0,2 >0,2 >0,2 >0,2

Концентрация сывороточного лнзоцима оказалась примерно одинаковой у женщин, родивших доношенных детей в сыровидной смазке и без нее. В это же время концентрация лизоцима в крови у новорожденных с обильным количеством сыровидной смазки на коже была ниже, чем у детей, родившихся без первородной смазки. Концентрация IgA была выше в крови у матерей, родивших доношенных детей в сыровидной смазке. Однако концентрация этого иммуноглобулина в крови у их детей оказалась ниже, чем у новорожденных из другой клинической группы. Концентрация иммуноглобулина А в крови у рожениц была почти в 5 раз выше, чем у новорожденных. Для иммуноглобулина класса М характерны прямо противоположные взаимоотношения. IgAl определялся в наибольших концентрациях в крови у новорожденных с обильным количеством сыровидной смазки на коже. Наименьшим содержанием IgM было в крови у женщин, родивших доношенных детей в сыровидной смазке. В этой же группе матерей концентрация IgG оказалась наиболее велика, хотя незначительно превышала соответствующие показатели у женщин из. другой группы.. Coll

держание иммуноглобулина было больше у новорожденных, родившихся без сыровидной смазки.

К сожалению, статистическая недостоверность полученных результатов, отсутствие длительных перспективных наблюдений не позволяют нам делать далеко идущие выводы о возможных особенностях иммунологического статуса у новорожденных, родившихся в сыровидной смазке пли без нее.

По данным Т. Ацогав^э (1989), сыровидная смазка является важным депонентом ^М, секреторного ^А. Присутствие

^А в сыровидной смазке препятствует внедрению бактерий в эпителиальные клетки благодаря снижению их адгезивных свойств и ферментативной активности, блокирует антигенные компоненты. Иммуноглобулины, по-видимому, являются основными субстратами, определяющими бактериостатические свойства сыровидной смазки.

В ходе клинико-статпстических исследований была доказана важная биологическая роль сыровидной смазки для детей в период новорожденности. У детей, лишенных при рождении сыровидной смазки, чаще и раньше появляются транзиторные изменения кожных покровов: токсическая эритема — 40,4%, шелушение кожных покровов — 52,9%, у доношенных детей в сыровидной смазке токсическая эритема и шелушение кожных покровов наблюдаются лишь в 20,6 и 11,5% случаев.

Все эти свойства в сочетании с хорошими резорбтнвпыми качествами позволяют оставлять сыровидную смазку на коже новорожденных. Через 24 часа остатки сыровидной смазки должны быть удалены с кожных складок с помощью тампона, смоченного стерильным подсолнечным маслом.

Ценнейший химический состав сыровидной смазки, хорошие резорбтивные и ценные биологические свойства позволили применить это вещество в качестве лечебного средства для больных с хроническими венозными язвами нижних конечностей, гиперкератозами подошвенных поверхностей стоп, токсико-аллергическими дерматитами. Клинические испытания выявили высокую эффективность сыровидной смазки (табл. 4).

Анализ применения средств местного лечения показал, что полное заживление трофических язв в группе больных, леченных сол-косерилом, получено у 28% пациентов, а в группе больных, леченных сыровидной смазкой, — у 50% пациентов (Р<0,001). Заживление под струпом наблюдалось соответственно у 24 и 30% больных (Р>0,2), признаки тенденции к эпителизацни отмечены соответственно у 30 и 12% больных (Р<0,02). Отсутствие эффекта от лечения солкосерилом наблюдалось у 18% пациентов. В группе пациентов, леченных сыровидной смазкой, терапевтический эффект наблюдался во всех случаях~(Р<0,02). Необходимо отметить, что

Результаты применения сыровидной смазки и солкосерила у больных с венозными язвами нижних конечностей

Группы больных, леченных

Площадь трофической язвы Характер заживления солкосери-лом, °/о±м сыровидной смазкой, %±м Р

До 1 см2 Полное заживление Заживление под струпом Тенденция к заживлению Без эффекта 1С;0±5,18 14,0±4,91 2,0± 1,97 2,0±1,97 12,0±3,25 12,0±3,25 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1—9 см2 Полное заживление Заживление под струпом Тенденция к заживлению Без эффекта 8;0±3,84 8,С±3,84 16,0+5,18 6,'0±3,35 32,01 ±4,66 14,0+3,47 4,0± 1,96: <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

9—15 см- Полное заживление Заживление под струпом Тенденция к заживлению Без эффекта 4,0±2,77 12,0±4,59 6,0±3,35 6,0±2,37 8„0±2,7 6;0±2,37 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

15—20 см2 Полное заживление Заживление под струпом Тенденция к заживлению Без эффекта 2,01+1,97 4,0±2,77 2,0± 1,96 4,0±1,96 >0,05 >0,05 >0,05

ИТОГО: Полное заживление Заживление под струпом Тенденция к заживлению Без эффекта 28,0±6,35 22,0±5,86 32,0±6,59 18,0±3,43 50,0 ±5,0 36,0±4,& 14,0±3,46 <0,05 <0,05 <0,05 <0,02

солкосернл не оказывает положительного влияния на течение па-ратравматической и микробной экземы, нередко осложняющих трофические язвы. Более того, указанные заболевания при применении солкосерила прогрессировали, а применение сыровидной смазки при этих осложнениях весьма эффективно. Уже через несколько часов у этих больных исчезает зуд, а после 2—3 аппликаций уменьшается гиперемия и мокнутие кожи вокруг трофической язвы. Сыровидная смазка, снимая раздражение кожи вокруг язвы, стимулирует тем самым процесс ее эпителизации. Первые признаки эпителизации трофических язв при применении сыровидной смазки появлялись на 4—5 сутки, при применении солкосерила — на 5—6 сутки. При применении солкосерила у 3 больных (6%) появилась уртикарная сыпь, которая указывала на непереносимость этого препарата.

Проведенные нами клинические испытания выявили отсутствие у сыровидной смазки аллергенных свойств. Использование

этого субстрата даже у высокосенсибилизированнЫх пациентой имело выраженный терапевтический эффект.

У больных, лечившихся сыровидной смазкой, заживление трофических язв происходило в более короткие сроки, что позволяет существенно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре (табл. 5).

Таблица 5

Продолжительность пребывания в стационаре больных, , _леченных солкосерилом и сыровидной смазкой, в койко-днях_

Группа больных, леченных Продолжительность лечения в стационаре в койко-днях

до 20 20-30 30-45 45-65 65-90 свыше 90

Сыровидной смазкой, %±м солкосерилом, %±М р 10,0±3,0 8,0±3,84 >0,05 60,0±4,89 30,0±6,48 <0,05 18,0±3,84 34,0±6,70 <0,05 4,0± 1,96 16,0±5,18 <0,05 4,0± 1,96 8,0±3,84 >0,05 4,0±1,96 4,0±2,77 >0,05

Выраженный терапевтический эффект от применения сыровидной смазки объясняется редким оптимальным соотношением химических соединений, входящих в состав этого субстрата.

Жирные кислоты, включая эссенциальные, сложные эфиры сте-ролов, сложные воскообразные эфиры, сквалены, триглицериды, диэстеры, свободные спирты и углеводы при резорбции нормализуют процессы анаболизма и катаболизма в области трофических язв. Жирные кислоты, особенно эссенциальные, способствуют скорейшей кератинизацин клеток эпидермиса, что ведет в конечном итоге к активизации процесса эпителизацни язв.

Компоненты, входящие в состав сыровидной смазки, улучшают микроциркуляцню и течение ферментативных реакций, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, повышают утилизацию кислорода тканями. Все это ведет к быстрой регенерации тканей и заживлению ран.

В ходе клинических испытаний были выявлены новые, ранее нигде не описанные свойства сыровидной смазки: 1) кератоли-тические, 2) противозудные, 3) антиаллергнческие.

Предложенные режимы применения сыровидной смазки оказались весьма эффективными. При лечении хронических варикозных язв оправданы однократные — один раз в два дня — аппликации этого вещества. В случае обильного гнойного отделяемого из трофической язвы возможны каждодневные перевязки с этим субстратом. Лечение гиперкератозов подошвенных поверхностей стоп было наиболее успешным при использовании компрессов с сыровидной смазкой, которые накладывались один раз в два

дня. Перед наложением компрессов необходимы горячие ванны с добавлением гидрокарбоната натрия.

Клинические испытания, проведенные в клинике кожных и венерических болезней, выявили высокую эффективность сыровидной смазки в лечении диффузного и ограниченного нейродермита, бляшковидной н мозолевидной экземы, болезни Дарье. При лечении экземы в том случае, если она сопровождается выраженным зудом, сыровидная смазка должна применяться в режиме двукратных каждодневных аппликаций. При лечении нейродермитов и болезни Дарье оправдано трехкратное ежедневное наложение этого вещества.

Перспективное наблюдение больных, получавших лечение сыровидной смазкой, также подтвердило высокую эффективность этого способа лечения. Рецидивы трофических язв наступали у 17% пациентов в течение 1,5 лет, что является неплохим показателем. У больных с токсико-аллергическими дерматитами при соблюдении ими диеты, режима труда и отдыха удавалось избежать обострения в течение 1,0—1,5 лет. Кроме того, сыровидная смазка в некоторых случаях особенно упорного течения дерматитов и выраженной аллергизации организма пациентов может применяться и в профилактических целях после выписки из стационара. Таким образом, использование предлагаемого способа по сравнению с существующим дает ряд преимуществ:

— применение сыровидной смазки позволяет быстро устранить экзему, сопровождающуюся выраженным раздражением и мок-нутием кожи. Это способствует в конечном итоге скорейшей эпителизации трофических язв;

— сыровидная смазка по химическому составу, схожая с кожным салом, обуславливает отсутствие побочных эффектов и осложнений при ее использовании;

— поливалентные свойства сыровидной смазки позволяют отказаться от комбинирования различных препаратов местного лечения;

— первородная смазка быстро позволяет избавить пациентов от мучительного зуда;

— естественное происхождение сыровидной смазки и простота ее получения, определяют значительный экономический эффект предлагаемого способа лечения.

выводы

1. Основными гормонами, стимулирующими выработку сыровидной смазки кожей плода, являются тириотропннй гормон, тироксин, трийодтироиин, дегид-роэпиандростерои сульфат, тестостерон.

2. Дети, лишенные сыровидной смазки, более склонны к возникновению токсической эритемы — 40,4±4,81%, шелушению кожных покровов — 52,9± ±3,89%, чем дети контрольной группы — 20,6±4,11 и 11,5±3,13°/0.

3. У детей, лишенных сыровидной смазки, по сравнению с контролем отмечено достоверное увеличение частоты возникновения в последующей жизни экссудативного (с 14,1 до 46,7%), аллергического (с 8,7 до 27,9%) диатезов, различных форм пиодермии (с 16,3 до 37,5%).

4. Первородная смазка является депонентом иммуноглобулинов А, М, й, которые играют важную роль в предотвращении различных гнойничковых заболеваний кожи в периоде новорожденное™.

5. Сыровидная смазка является биологически активным веществом и с успехом может быть использована при лечении варикозных и поеттромбофлеби-тнческнх язв.

6. При использовании сыровидной смазки частота полного заживления трофических язв возрастает с 28 До 50%, при этом сроки пребывания пациентов в стационаре по сравнению с больными, применявшими солкосерил, сокращались в 2—3 раза.

7. Применение сыровидной смазки показано при лечении поеттромбофлебн-тических и варикозных язв, осложнившихся паратравматической 'и микробной экземами, и у больных, у которых отмечается аллергическая непереносимость других средств местного лечения.

8. В ходе клинических испытаний выявлены новые, ранее неизвестные свойства сыровидной смазки: кератолитическне, противозудные, антиаллергические.

9. Отсутствие рецидивов в течение 1,5 лет у больных, у которых не проводилось хирургическое лечение, позволяет считать отдаленные результаты применения сыровидной смазки достаточно обнадеживающими.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для использования в клинической практике сыровидная смазка собирается стерильным шпателем с кожи новорожденного, рожденного от здоровой, обследованной матери, и помещается в герметически закрывающуюся стерильную посуду, которая должна храниться в морозильной камере.

2. Не рекомендуется удалять сыровидную смазку после рождения с кожи недоношенных новорожденных.

3,. У переношенных новорожденных и детей с задержкой внутриутробного развития сыровидная смазка, имбибнрованная меконием, подлежит удалению ввиду того, что она лишена своих защитных свойств.

4. У доношенных детей излишки сыровидной смазки подлежат удалению в случае ее чрезвычайно обильного отложения, если очевидно, что ее резорбция не может быть достигнута в ближайшие 24 часа.

6. Сыровидная смазка является средством выбора в предоперационной подготовке больных с трофическими язвами нижних конечностей. Оправдано ее применение и в том случае, если имеются противопоказания к хирургическому лечению.

6. Для лечения посттромбофлебитнческих и варикозных язв сыровидная смазка должна применяться в виде аппликаций один раз в два дня, при обильном гнойном отделяемом ■— ежедневно.

7. При лечении варикозных и посттромбофлебитнческих язв рекомендуется использовать сыровидную смазку, срок храпения которой не превышает 10 суток. Для ликвидации гиперкератозов можно применять первородную смазку, хранение ее допустимо до 1,5 месяцев.

8. Наружное лечение экземы должно строго соответствовать стадии воспалительного процесса, на мокнущие очаги накладываются примочки или влажно-высыхающие повязки с вяжущими растворами, после прекращения мокнутня — сыровидная смазка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение первородной смазки для лечения больных экземой и нейро-дермитами//Тез. докл. Всероссийской студенческой научн. конф. — Новосибирск, 1987. С. 83.

2. Лечение трофических язв нижних конечностей первородной смазкой/Использование лечебной и диагностической техники в медицине: Тез. докл. отраслевой научно-практ. конф. медработников. — Куйбышев, 1989. — С. 70—71 (в соавт. с Б. Н. Жуковым, Е. И. Неверовой, В. Е. Костяевым, П. Н. Мышен-цевым).

3. Антиаллергическое, противовоспалительное, кератолитическое действие сыровидной смазки//Новое, прогрессивное — в практику здравоохранения: Тез. докл. XXIV научн.-практ. конф. врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1989 г. С. 64—65 (в соавт. с Е. В. Орловым и Е. И. Неверовой).

4. Токсико-аллергические заболевания кожи у переношенных детей и лечение этих заболеваний первородной смазкой//Куйбышевскому мед. институту им. Д. И. Ульянова — 70: Тез. докл. юб. научн. сессии. — Куйбышев, 1989 г.— С. 176—177 (в соавт. с Е. В. Орловым).

5. Использование срока гестации в качестве скрининг-теста для прогнозирования заболеваний кожи детей//Новое, прогрессивное в практику здравоохранения. Тез. докл. XXV научн.-практ. конф. врачей Ульяновской обл., — Ульяновск, 1990 г. — С. 64—65 (в соавт. с Е. В. Орловым, Е. И. Неверовой).

6. К вопросу лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей и длительно незаживающими ранами//Молодые ученые и специалисты — производству: Тез. докл. областной научно-техн. конф. — Куйбышев, 1990. — С. 99 (в соавт. с П. Н. Мышенцевым, В. Е. Костяевым).

7. Профилактика токсико-аллергических заболеваний у детей, рожденных в разные сроки гестации//Невынашивание беременности — незрелый плод: Матер. II обл. съезда акушеров-гинекологов, детских врачей, терапевтов. — Самара, 1991. — С. 164—165.

Список изобретении и рационализаторских предложений, принятых по теме диссертации

1. Рационализаторское предложение «Применение первородной сыровидной смазки для лечения нейродермитов», принятое Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова, № 81/86 от 20 мая 1986 г.

2. Рационализаторское предложение «Применение сыровидной смазки как наружного средства для лечения экземы», принятое Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова, № 104/86 от 22 ноября 1986 г.

3. Рационализаторское предложение «Способ кератолитического воздействия при гиперкератозах кожи нижних конечностей», принятое Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова, X? 175/87 от 26 октября 1987 г.

4. Получено положительное решение Государственной научно-технической экспертизы изобретений о выдаче авторского свидетельства № 4178953/14 (004683) от 12.02.91 г. на изобретение «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран».

443036, г. Самара, пр. Карла Маркса, 201. Типография нзд.-ва «Самарский Дом печати». Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 3790.