Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение рецепторов половых гормонов для течения и исхода ролов у беременных с рубцом на матке

р/ /о ОV

На правах рукописи

МАГИЛЕВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ ДЛЯ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

14.00.01 акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗРФ

Научный руководитель: Член корреспондент РАМН,

профессор В.И.Краснопольский

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Р.И.Шалина

Доктор медицинских наук Т.Г.Тареева

Ведущее учреждение: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_" _200;

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. пр

Московском областном научно-исследовательском институт акушерства и гинекологии.(101000, Москва, ул.Покровкад.22а)

Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан "_" _2002г. . ;

Ученый секретарь диссертационого Совета

доктор медицинских наук О.Ф.Серова

Р Р?2Г сР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Родовой акт - это сложный многозвеньев'оА физиологический процесс, который возникает и. завершается в результате взаимодействия многих систем организма (Чернуха Е.А. 2001). Общепризнанно, что в сложном механизме наступления н регуляции родовой деятельности основную роль играют нейрогуморальные к гормональные системы как материнского, так н фетоплаце1гтарного комплекса.

Известно, что половые стероиды и чувствительность мнометрня к ним играют важную роль в процессе развития беременностн и родов. Эстрадиол и прогестерон непосредственно ко1гтролнруют сократительную активности мнометрня (Backstrom Т. 1994), а также являются стимуляторами пролнфератнвных и гнперпластнческнх процессов в утеромиощгтах (Персиаиннов Л.С.1975, Дуда И.В. 1989, Аймалазян Э.К.1999, Bauleiu Е.Е. 1993). Действие половых стероидных гормонов на метаболизм матки осуществляется за счет повышения ферментативной активности многочисленных биохимических процессов (Сергеев П.В. 1999).

Исследования молекулярных механизмов действия гормонов-регуляторов родовой деятельности дали возможность сформулировать положение о существовании рецепторов стероидных гормонов, которые специфически связывают стероиды в цнтозоле гормоночувствнтельных клеток н транслоцнруют их в ядро, где опосредуют трансформацию гормонального сигнала в биохимический ответ клетки (King R.1985).

Было бы сложно предположить, что структуры, играющие столь важную роль в процессе развития беременности, не оказывали бы влияния на функциональное состояние мнометрня. Однако сведения об изучении рецепторного аппарата стероидных гормонов в миометрин во время

беременности немногочисленны, а в динамике родов у рожениц с оперированной маткой подобные исследования не проводились.

Между тем поиск причин нарушения сократительной деятельности матки следует искать не только в изменении концентрации гормонов, но и в патологии рецепторных систем. Поэтому исследования позволяющие прогнозировать функциональное состояние миометрия, безусловно, важны, при проведении не только обычных родов, но н особенно родов у женщин с рубцом на матке.

Наметившаяся в последние годы тенденция к родоразрешению женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути обуславливает необходимость своевременной и полной оценки анатомо-функционального состояния рубца на матке (Краснопольскнй В.И. 1997, 2000, Логутова Л.С.1996, 2000, Soltan 1996). Во время беременности для диагностики состояния рубца на матке используют клинические и ультразвуковые методы, а также изучение данных анамнеза. Однако почти в 30% случаев эти методы не дают адекватной оценки состояния рубца, что требует дальнейшего поиска диагностических критериев.

Цель Исследования: улучшение исхода самопроизвольных родов у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения путем разработки дополнительных критериев оценки его состояния накануне родов и в процессе развития родовой деятельности.

Задачи исследования:

1. Исследовать содержание стероидных гормонов крови и их рецепторов в миометрии у беременных и рожениц с интактной маткой.

2. Изучить особенности содержание стероидных гормонов крови н их рецепторов в миометрии у беременных if рожениц с оперированной маткой.

3. Выявить корреляционную зависимость между содержанием половых стероидов крови и рецепторов миометрия к ним у беременных и рожениц с оперированной и интактной маткой и на этом основании определить дополнительные критерии несостоятельности рубца на матке накануне родов.

4. На основании проведенных дополнительных исследований состав1ггь прогноз исхода родов через естественные родовые пути у беременных с оперированной маткой.

5. Провести анализ течения и исхода самопроизвольных родов у рожениц с рубцом на матке.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное исследование содержания половых стероидов и рецепторов миометрия к ним у беременных и рожениц с оперированной и интактной маткой в конце беременности и в процессе родов. Л также выявлена корреляционная зависимость между содержанием половых стероидов н рецепторов миометрия к ним, особенностями развития и течения родовой деятельности и состоянием рубца на матке.

Практическая значимость работы:

Сопоставление полученных результатов н динамического наблюдения за функциональным состоянием миометрия даст возможность определить дополнительный диагностический критерий состоятельности рубца на маткб после кесарева сечения, что позволит улучшить диагностику состояния рубца на матке, и будет способствовать выбору оптимального способа родоразрешения у беременных с оперированной маткой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Уровень прогестерона в плазме на фоне содержания его рецепторов в мнометрни накануне родов может являться дополнительным диагностическим критерием состоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

2. Состоятельный рубец на матке не приводит к нарушению функциональной способности миометрия у беременных и рожениц.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XV всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (Копенгаген), 1997г.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании ученого совета МОНИИАГ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в зарубежной печати.

В процессе выполнения исследований получен патент на изобретение "Способ определения функционального состояния миометрия в процессе родов". №2171472 от 29.06.1999.

Структура н объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора Литературы, ОПИСЭНИЯ Материалов И

методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 81 отечественный и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на базе Московского областного НИИ акушерства и инекологин совместно с сотрудниками кафедры молекулярной фармакологии и 1адиобнологин МБФ, РГМУ.

Всем беременным производилось общеклнническое обследование,

включавшее клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое обследование, коагулограмму.

У пациенток с рубцом на матке тщательно изучались данные анамнеза, в которых уточнялись сведения о показаниях, экстренности и технике проведения операции, течения послеоперационного периода.

Клиническое обследование этой группы беременных включало папьпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке, определение симптома локальной болезненности, наличия ниш, деформаций и спаянности кожного рубца с подлежащими тканями.

Ультразвуковые методы исследования проводились на аппаратах "ACUSON XP-I28", "ACUSON ASPEN" (Япония), работающих в реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками.

При ультразвуковом исследовании особое внимание обращалось на длину, ширину, толщину рубца, наличие соединительнотканных включений, ниш и деформаций, расположение плацеты. Эхоскопнческое исследование производилось при доношенной беременности, в динамике самопроизвольных родов и на 3-6 сутки послеродового периода. В ходе родов также особо отмечалась толщина рубца на матке во время и вне схватки.

Состояние плода контролировалось с помощью эхоскопии и кардномониторного наблюдения, проводимого как во время беременности, так и в динамике родов.

Для кардномошггорного наблюдения использовался фетапьный мошгтор Sonicaid TeamCare с системой анализа КТГ, фирма OXFORD (Англия). Анализ кардиотокограммы производился одновременно с выполнением мониторинга, что обеспечивало получение результатов высокой точности, в особенности вариабельности частоты сердечных сокращений плода.

Внугриматочное давление измерялось с использованием аппарата Sonicaid Meridian 800, OXFORD (Англия) и катетеры модели Inlran. Аппарат измеряет внугриматочное давление в момент активного сокращения матки каждые

15 минут, выражая полученные данные в кПа в секунду. Внутриматочный катетер вводили при производстве амниотомии сразу после вскрытия плодных оболочек. Внутриматочный катетер проводился за головку плода, с учетом его позиции, до дна матки. Для математической обработки использовались данные, зарегистрированные в течение часа в конце латентной и активной фаз родов.

Исследования эстрадиола н прогестерона проводились в плазме крови матери. Забор крови осуществлялся из периферической вены непосредственно перед кесаревым сечением. А у пациенток родоразрешенных через естественные родовые пути за 1-3 дня до родоразрешения, а также в латентную и активную фазы родов.

Содержание гормонов в плазме крови определялось радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов реактивов фирмы Cis International

(Франция), эстрадиола — СП «Белорис» (Белоруссия) и автоматического

компьютерного гамма-счетчика 1275-MINIGAMMA фирмы LKB (Швеция), оснащенного специализированными системами, осуществляющими построение калибровочной кривой и получение окончательных результатов исследования.

Рецепторы к стероидным гормонам исследовались в биоптатах миометрия. Миометрий был получен ннтраоперационно из области нижнего сегмента матки при кесаревом сечении. У беременных и рожениц родоразрешенных per vías naturales биотаты бьши получены с помощью конхотома из шейки матки накануне родов, а также в латентную и активную фазы родов, одновременно с забором крови из вены.

Концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона исследовалась в цитозоле биоптатов миометрия с использованием связывания 3Н-эстрадиола (Е2) и 'Н-прогестерона (Р4) рецепторами Е2 (RE)ii Рч (RP) соответственно по общепринятой методике EORTC (Европейская организация изучения и лечения рака) Breast Cancer Group (1982).

В основу математической обработки материала были положены ■епараметрические методы статистики.

Клиническая характеристика больных.

Проведено обследование 100 пациенток при доношенном сроке беременности и в динамике родов.

В зависимости от наличия или отсутствия рубца на матке и способа родоразрешения все беременные были разделены на группы:

I контрольную группу составили 25 беременных без рубца на матке родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке до начала регулярной родовой деятельности.

II контрольная группа состояла из 20 пациенток с неоперированной маткой родивших через естественные родовые пути.

В I основную группу вошли пациентки, перенесшие ранее кесарево сечение и родоразрешенные абдоминальным путем в плановом порядке. В зависимости от состояния рубца на матке после кесарева сечения здесь выделено 2 подгруппы:

Подгруппа IA - 20 беременных с несостоятельным рубцом на матке. Подгруппа IB - 20 беременных с состоятельным рубцом на матке, где показаниями к операции были причины не связанные с состоянием рубца.

Во II основную группу включены 25 беременных с состоятельным рубцом на матке после кесарева сечения родоразрешенные per vías naturales. Диагноз состоятельного рубца на матке был поставлен на основании клинических и эхоскопических исследований.

Во всех группах беременность развивалась на фоне соматической патологии, и в 33% случаев она была сочетанной, что являлось дополнительным фактором риска перинатальной патологии и материнской заболеваемости. Достоверных различий между группами по наличию экстрагениталыюй патологии нет.

По данным гинекологического анамнеза и гинекологической заболеваемости достоверных различий между группами выявлено не было.

Изучая репродуктивную функцию, у пациенток контрольных и

основных групп обращает на себя внимание высокая частота медицинских абортов. Следует отметить, что у беременных с несостоятельным рубцом частота выскабливаний стенок полости матки произведенных в связи с медицинскими абортами, самопроизвольными выкидышами, диагностическими процедурами -наибольшая. Подобные хирургические вмешательства перенесли 75% (15) пациенток данной группы (в подгруппах с полноценным рубцом родоразрешенных абдоминальным путем и per vi as naturales соответственно 65% и 66,7%). Причем у беременных подгруппы А I основной группы (с несостоятельным рубцом) все они были уже после кесарева сечения.

Достоверных различий между группами по особенностям течения настоящей беременности не выявлено.

Результаты исследования и их обсуждение.

При доношенном сроке беременности у пациенток I контрольной и I основной групп проводилось исследование уровня стероидных гормонов в плазме крови.

При анализе полученных результатов выявлено, что у беременных, как с интактной маткой, так и с несостоятельным и состоятельным рубцом, прооперированных до начала родовой деятельности нет достоверных различий в концентрации эстрадиола и его рецепторов.

Уровень эстрадиола в контрольной группе составил 105 (66-127) нмоль, у беременных с несостоятельным рубцом на матке - 99 (74-115) нмоль, а с полноценным рубцом - 112 (100-140) нмоль.

Концентрация рецепторов эстрадиола у беременных с неоперированной маткой составила 3,2 (1,3-6,6) фмоль/мг белка, у пациенток с неполноценным рубцом - 3,9 (1,9-4,6) фмоль/мг белка, с состоятельным рубцом - 3,0 (0-4,2) фмоль/мг белка.

Аналнз результатов, полученных при изучении уровня прогестерона, выявил достоверное его снижение у беременных с несостоятельным рубцом на матке [632 (478-804) нмоль] по сравнению с пациентками с интактной маткой [844 (606-1057) нмоль] (р=0,01) н с полноценным рубцом [815 (649-1231) нмоль] (р=0,01).

Проведенный индивидуальный анализ показал, что у 72% пациенток с неполноценным рубцом концентрация прогестерона была низкой. В тоже время в подгруппе с состоятельным рубцом на матке и в контрольной группе, у 75% и 77% беременных соответственно цифры прогестерона были высокими. Низкая концентрация прогестерона соответствует 25 перцентнльному уровню и ниже, высокая - 50 перцентнльному уровню и выше.

Уровень рецепторов прогестерона в утеромноцнтах у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения был в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе и составил 7,4 (3,2-10,4) фмоль/мг белка. У беременных с неоперированной маткой величина этого показателя - 5,0 (2,9-8,6) фмоль/мг белка. В подгруппе В I основной группы (беременные с полноценным рубцом на матке) концентрация рецепторов прогестерона - 6,5 (3,2-9,5) фмоль/мг белка, что на 30 % выше, чем в норме.

Увеличение концентрации рецепторов прогестерона у беременных с несостоятельным рубцом на матке свидетельствовало о снижении чувствительности миометрия к прогестерону.

Приведенные результаты позволили сформулировать дополнительный диагностический критерий несостоятельности рубца на матке: снижение прогестерона в плазме крови при доношенном сроке беременности либо равное, либо меньше 25 перцентнльного уровня на фоне увеличения концентрации прогестероновых рецепторов в мнометрин.

Следует отметить, что большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит соотношению между эстрогенами и прогестероном. У пациенток с неоперированной маткой, чем ниже прогестерон-эстрогеновый индекс, тем выше готовность организма к родам. (Е.А. Чернуха 2001, Марунушкин Д.Н. 1999)

В наших исследованиях величина прогестерон-эстрогенового индекса (Р/Е2) у беременных с неоперированной маткой и с состоятельным рубцом составила 8,8 и 8,1 соответственно. Тогда как у пациенток с неполноценным рубцом на матке после кесарева сечения соотношение Р/Е2 -7,1, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,003) и с подгруппой В I основной группы (р=0,02). Изменения прогестерон-эстрогенового индекса происходит за счет снижения уровня прогестерона в плазме крови.

Подобное уменьшение величины соотношения половых стероидов у беременных с несостоятельным рубцом свидетельствует не о готовности организма к родам, а о высоком риске разрыва матки по рубцу, что было подтверждено исследованиями рецепторного статуса миометрня.

Поскольку половые стероиды оказывают разнонаправленное действие на мнометрий, мы сочли целесообразным провести анализ соотношения рецепторов, а не каждого показателя в отдельности.

В результате выяснено, что величина соотношения рецепторов прогестерона к рецепторам эстрадиола (ЯР/ЛЕ) в миометрии в группе беременных с несостоятельным рубцом на матке составила 2,3, что более чем в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой - 1,0 (р=0,03). В группе с состоятельным рубцом на матке величина данного соотношения была несколько ниже, чем в контрольной группе и равна 1,8. Эти изменения позволяют заключить, что увеличение соотношения 11РЖЕ у пациенток с неполноценным рубцом свидетельствует о дисбалансе чувствительности миометрня к половым стероидам.

Для определения места половых стероидов в процессе регуляции родовой деятельности необходимо исследование их концентрации в плазме и содержания рецепторов в миометрии в динамике родов.

В ходе работы также изучалось содержание половых стероидов и состояние рецепторного аппарата у пациенток с интактной и оперированной маткой в процессе самопроизвольных родов.

Следует отметить, что у 85% беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, родоразрешенных через естественные родовые пути, концентрация прогестерона была либо выше, либо равна 50 перценгнпьному уровню, что соответствует выявленному нами дополнительному диагностическому критерию состояния рубца на матке.

В динамике родов у пациенток как II контрольной, так и II основной групп концентрация эстраднола в плазме крови остается практически неизменной. Во II контрольной группе концентрация эстраднола в конце беременности составила 124 (96-167) нмоль, в латентную фазу родов - 132 (117-157) нмоль, в активную фазу -130 (108-134) нмоль. У пациенток II основной группы величина данного показателя соответственно равна 136 (121-149) нмоль, 138 (104-155) нмоль и 118 (90-150) нмоль.

Следует отметить, что достоверных различий в концентрации эстраднола у беременных и рожениц II контрольной и II основной группы выявлено не было. Наши результаты согласуются с опубликованным ранее данными ряда отечественных ученых (Колодько В.Г. 1996, Алиева Э.М. 1997). Авторы говорят о том, что содержание эстраднола в периферической крови в 39-40 недель беременности и в динамике родов остается практически неизменным.

Kuhl.H. (1990) высказал мнение о том, что отсутствие достоверных различий в концентрации эстраднола в плазме венозной крови в конце беременности и в процессе родов вероятно связано с тем, что при первом пассаже через печень метаболизируется до 80% стероидов.

Однако ряд авторов (Дуда И.В. 1989, Герасимович Г.И. 1986, Мнхнюк Д.М. 1985, Баграмян Э.Р. 1986, Li J. 1995) сч1гтают, что в динамике родов происходит увеличение концентрации эстрона и эстраднола, и это позволяет им сделать вывод о том, что названные эстрогенные фракции играют определенную роль в развитии и регуляции родовой деятельности.

При исследовании уровня прогестерона выявлена тенденция к его снижению в латентную фазу родов по сравнению с беременностью и активной фазой, что наблюдалось у рожениц как с оперированной, так и с ннтактной маткой. Однако

эти изменения незначительны и не достоверны. Уровень прогестерона в контрольной группе в конце беременности равен 893 (591-1001) нмоль, а в латентную фазу родов - 689 (566-1154) нмоль, в активную фазу 729 (615-1017) нмоль. У рожениц с рубцом на матке после кесарева сечения концентрация данного стероида при доношенном сроке беременности составляет 740 (659-779) нмоль, в начале I периода родов - 689 (566-1154) нмоль, в конце I периода - 636 (432-686) нмоль.

До сих пор нет единого мнения об уровне прогестерона в плазме крови накануне и в динамике родов. Ряд исследователей (Дуда И.В. 1989, Ьл^геп М. 1997) говорят о том, что в ходе беременности происходит постепенное увеличение концентрации прогестерона в плазме крови, достигая максимальных значений перед родами, и продолжает оставаться неизменной в динамике родов. Данные же других ученых (Бетоевой И.М. 1987 и Абрамченко В.В. 1989, 1997), свидетельствуют о тенденции прогестерона к снижению в начале родов по сравнению беременностью.

В ходе нашего исследования выявлено, что в процессе родов выраженные изменения связаны с рецепторным аппаратом миометрия.

Концентрация рецепторов прогесгрона (ЯР) в латентную фазу родов остается практически неизменной по сравнению с беременностью. Тогда как в активную фазу происходит достоверное увеличение данного показателя (р=0,01). Это характерно для рожениц как II основной, так и II контрольной групп. У беременных с интакгной маткой перед родами уровень ИР в утеромиоцитах составил 10,1 (0-22,9) фмоль/мг белка, а в латентную и активную фазы родов 11,8 (5,4-18,0) фмоль/мг белка и 17,3 (5,6-26,1) фмоль/мг белка соответственно. В основной группе уровень данного показателя несколько снижен: в конце беременности 7,6 (4,4-10,8) фмоль/мг белка, в начале I периода родов - 8,6 (3,421,0) фмоль/мг белка, в конце I периода родов - 16,3 (5,5-22,2) фмоль/мг белка.

В динамике родов по сравнению с беременностью у пациенток с интактной маткой происходит прогрессивное снижение уровня рецепторов эстрадиола (И.Е). Концентрация рецепторов эстрадиола в этой группе перед родами составила 9,0

(3,4-17,5) фмоль/мг белка, снижаясь в латентную фазу родов до 4,4 (2,0-9,3) фмоль/мг белка и далее до 3,1 (0-4,7) фмоль/мг белка в активную фазу.

По-видимому, что снижение уровня цнтозольных рецепторов эстраднола в миометрии в процессе родов объясняется их связыванием с эстрадиолом и переходом в активную ядерную форму.

У пациенток с оперированной маткой концентрация рецепторов эстраднола снижалась в начале I периода родов по сравнению с беременностью с 6,8 (2,5-14,5) фмоль/мг белка до 2,1 (1,4-9,1) фмоль/ мг белка. Однако в активную фазу родов происходило увеличение рецепторов эстраднола (в отличие от контрольной группы) и их уровень составил 4,5 (0-16,7) фмоль/мг белка. На рисунке №1 представлена динамика изменения концентрации рецепторов эстраднола в миометрии у пациенток с интактной и оперированной маткой в прпоцессе родов.

■ контрольная группа □ основная группа

фмоль/мг белка

беременность латентная фаза активная фаза

Рисунок №1. Динамика изменения концентрации рецепторов эстраднола в миометрии у пациенток с интактной и оперированной маткой в процессе родов.

В ходе исследования выявлено, что с началом родовой деятельности происходит снижение уровня рецепторов эстраднола в 2 и более раза у пациенток обеих групп, на фоне незначительного увеличения концентрации рецепторов прогестерона. По-видимому, это связано с тем, что развитие родовой деятельности

в большей степени связано с чувствительностью миометрия к эстрогенам, чем к прогестерону.

Как нами было показано ранее, наиболее информативным является изучение соотношения рецепторов половых стероидов, а не каждого показателя в отдельности.

У пациенток с неоперированной маткой соотношение рецепторов прогестерона и эстрадиола в латентную фазу родов было 1,68 (1,21-4,75), что несколько выше, чем величина того же показателя в конце беременности, который составил 1,55 (1,44-2,45). А в активную фазу родов происходит резкое увеличение соотношения ЯР/НЕ до 6,69 (2,34-8,59) (р=0,01). На рисунке Кя2 представлены изменения соотношения рецепторов половых стероидов в процессе родов у пациенток с оперированной и ннтактной маткой.

■ контрольная группа □ основная группа

7 6 5 4 3 2 1 0-

беременность латентная фаза активная фаза

Рисунок №2. Изменение соотношения рецепторов половых стероидов процессе родов у пациенток с ннтактной и оперированной маткой.

У пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения в динамике родов также отмечалось нарастание этого показателя, однако, знач1гтелыю менее выраженное. В конце беременности соотношение ЯРЛ1Е составило 1,12 (0,56-2,52). В латентную фазу родов у рожениц II основной группы соотношение рецепторов несколько увеличивалось - 1,90 (0,71-3,29), а в конце 1 периода, в отличие от пациенток II контрольной группы, практически остается на прежнем уровне - 1,93 (0,99-2,80). Это связано с увеличением концентрации рецепторов эстраднола в конце I периода родов.

В работе посвященной патогенезу слабости родовой деятельности Гаспаряи Н.Д. и соавторы (2000) говорят о том, что содержание цитозольных рецепторов эстраднола в миометрии у рожениц со слабостью родовой деятельности было выше, чем в контрольной группе. Соответственно у пациенток с данной патологией отмечается снижение коэффициента ЯР/ЯЕ.

Сходные результаты получены нами у рожениц с оперированной маткой: нарастание (в отличие от контроля) уровня рецепторов эстраднола н непропорциональное снижение соотношения ЯРЛ1Е в активную фазу родов. Однако у всех рожениц с рубцом на матке после кесарева сечения роды протекали без нарушений сократительной деятельности матки. По-видимому, подобные изменения рецепторного аппарата свидетельствуют о том, что рожешщы с оперированной маткой относятся к группе высокого риска по развитию слабости родовой деятельности, особенно в активную фазу родов.

Таким образом, нами установлено, что у рожениц с оперированной и с интактной маткой отмечается аналогичная динамика соотношения уровня стероидных гормонов. Однако в активную фазу родов в миометрии оперировашюй натки происходит непропорциональное увеличение рецепторов эстраднола, а в ;вязи с этим и снижение соотношения рецепторов по сравнению с контролем р=0,02).

Такой дисбаланс свидетельствует о том, что на этом этапе родов происходит [зменение биохимических взаимоотношений в оперированной матке. Так как линическн мы не наблюдали отклонений от физиологического течения родов,

аномалий родовой деятельности, подобные изменения можно считать компенсированными.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для рожениц с рубцом на матке характерным является высокая опасность развития нарушений сократительной активности миометрия, особенно в активную фазу родов. Следовательно, определяя тактику ведения беременных с оперированной маткой, врач должен учитывать особенности этих пациенток, особенно решаясь вести роды через естественные родовые пути.

Результаты наших исследований подтверждают выводы ряда авторов наблюдавших высокую частоту встречаемости аномалий родовой деятельности у рожениц с оперированной маткой. По данным литературы во время родов у 11,7-20% пациенток с рубцом на матке развивается слабость родовой деятельности (Стрижова Н.В. 1989, 1991, Finley В.Е. 1986, Gonzales-Gonzales N.L. 1986). А по наблюдениям Ибрагимова A.A. (1993) частота аномалий родовой деятельности при наличии рубца на матке составляет 47,7%, и превалирующей формой является слабость родовой деятельности (25,6%).

По мнению Логутовой Л.С. (1997) оценка сократительной деятельности матки является неотъемлемым компонентом при прогнозирование исхода родов у рожениц, перенесших кесарево сечение. Для ее изучения используют наружную и внутреннюю гнстерографию или кривую раскрытия маточного зева (партограмму) (Бакшеев H.C. 1986, Караш Ю.М. 1982, Чернуха Е.А. 2001, Friedman Е.А. 1981, Miller F.C. 1986).

В нашей работе дополнительным подтверждением функциональной состоятельности миометрия оперированной матки, с полноценным рубцом, явилось изучение внутриматочного давления (ВМД), которое измерялось в динамике родов у 10 пациенток из II контрольной группы и у 8 из II основной.

У рожениц обеих групп в динамике родов наблюдалось постепенное нарастание величины внутриматочного давления. У пациентов с интактной маткой величина ВМД в латентную фазу родов составила 878 (456-1628) кПа, а в активную фазу - 1137 (939-1576) кПа. У пациенток II основной группы величина

внутрнматочного давления была 695 (695-1094) кПа и 1182 (934-1321) кПа соответственно. В латентную фазу родов у рожениц с рубцом на матке величина ВМД была несколько ниже, чем в контрольной фуппе, но достоверных различий выявлено не было.

Погорелова А.Б. (1989, 1990), АгиНситагап Б. и соавт. (1989) изучали маточную активность оперированной матки накануне родов. Исследователями был сделан вывод о том, что состоятельный рубец на матке не изменяет маточной активности. Мы пришли к тому же результату, оценивая динамику внутрнматочного давления в процессе родов.

По данным С№Ь М.И. (1984, 1989) нижняя граница показателей маточной активности в активную фазу родов, при которой отмечается физиологическое течение родов - 650 кПа/15мин. В нашем случае ни в контрольной, ни в основной группах не отмечалось аномалий сократительной деятельности матки, и уровень ВМД в активную фазу родов не опускался ниже 732кПа/ 15 мин.

Оценивая полученные результаты, можно сказать, что в обеих группах имеется однонаправленная тенденция изменения ВМД, нарастание его в динамике родов. Также мы не зарегистрировали достоверной разницы в величине внутрнматочного давления у пациенток как контрольной, так и основной групп, что позволяет говорить о функциональной состоятельности миометрня у рожениц с полноценным рубцом на матке.

Таким образом, наличие состоятельного рубца на матке после кесарева сечения не приводит к нарушению сократительной активности миометрня. и не

1вляется препятствием для родов через естественные родовые пути.

ВЫВОДЫ.

У беременных с неоперированной маткой, с состоятельным и несостоятельным рубцом на матке после перенесенного кесарева сечения концентрация эстрадиола в плазме крови и уровень его рецепторов в миометрии не имеют отличий.

У беременных с несостоятельным рубцом на матке накануне родов отмечается достоверное снижение прогестерон-эстрогенового индекса в плазме крови, сочетающееся с повышением уровня рецепторов прогестерона в миометрии, что может являться дополнительным критерием несостоятельности рубца на матке.

В процессе самопроизвольных родов по сравнению с доношенным сроком беременности у рожениц как с оперированной, так и с интактной маткой сохраняется стабильный уровень эстраднола в плазме периферической крови, тогда как концентрация прогестерона имеет тенденцию к снижению в латентную фазу родов по сравнению с беременностью и активной фазой. У пациенток с интактной маткой в процессе родов происходит прогрессивное падение концентрации рецепторов эстраднола на фоне практически неизменного уровня эстраднола, а также достоверное увеличение концентрации рецепторов прогестерона в миоцитах в активную фазу родов, что свидетельствует об активном участии самого рецепторного аппарата в регуляции сократительной деятельности матки.

У рожениц с рубцом на матке в активную фазу родов отмечается увеличение уровня рецепторов эстраднола, что приводит к непропорционально низкому соотношению рецепторов стероидных гормонов. Что обуславливает высокий риск развития слабости родовой деятельности.

У рожениц с оперированной и интактной маткой отмечается увеличение ВМД в процессе родов, что дополнительно свидетельствует о функциональной состоятельности миометрия у пациенток с состоятельным рубцом на матке

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В комплекс диагностических мероприятий по определению состояния рубца на матке, с целью подбора оптимального способа родоразрешения, наряду с

клиническими методами, данными анамнеза н эхоскопнческим исследованием целесообразно включить определение уровня прогестерона в плазме крови.

Дополнительным диагностическим критерием несостоятельности рубца на матке

у беременных является увеличение рецепторов прогестерона на фоне снижения

его концентрации до уровня равного либо ниже 25 перцентиля.

Состояние рецепторного аппарата миометрия у пациенток с оперированной маткой свидетельствует о высоком риске развития слабости родовой деятельности, что определяет необходимость тщательного контроля за сократительной активностью матки при ведении родов per vías naturalis у рожениц с рубцом на матке после кесарева сечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Рецепторы половых стероидов миометрия при абдоминальном родоразрешении и миоме. // Сб. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М.

1998, стр. 573. (соавт. Н.Д.Гаспарян, E.H. Карева, Е.В. Соловьева, A.B. Туманов).

Биоптат миометрия человека как тесг-снстема для отбора новых утеротропных препаратов.//У1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М.

1999, стр. 416. (соавт Н.Д. Гаспарян, E.H. Карева, A.B. Туманов, Н.В. Кирпичннкова, Е.В. Соловьева).

Возможности использования утеротоников у рожениц с рубцом на матке. //VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М. 2000, стр. 313-314. (соавт Н.Д. Гаспарян, E.H. Карева, JI.C. Логутова, И.П. Ларичева, Л.И. Титченко, A.B. Туманов).

Содержание рецепторов половых стероидов в миометрии при физиологическом течении родов. // Ж. Акуш. и ганекол. 2000, №4, стр. 20-21. (соавт В.И.

Краснопольскнй, П.В. Сергеев, Н.Д. Гаспарян, Е.Н. Карева, И.П. Ларичева, А.В. Туманов).

Изменения рецепции половых стероидов миометрия в процессе родов у рожениц с оперированной маткой. // VIII Российский национальный конгресс «Человек н лекарстве» М. 2001, стр. 367. (соавт Н.Д. Гаспарян, Е.Н. Карева, Л.С. Логутова).

Способ определения функционального состояния миометрия в процессе родов. // Патент на изобретение №2171472 от 29.06.1999. (соавт Н.Д. Гаспарян, Е.Н. Карева, В.И. Краснопольский, М.В. Федорова, Л.С. Логутова, И.П. Ларичева).

Некоторые аспекты изучения сократительной способности миометрия у рожениц с оперированной и шггактной маткой в родахМ Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» МЗ Российской Федерации, Россия, г.Екатерннбург, 2001г,стр 99 - Ю1.(соавт Н.Д. Гаспарян, Е.А. Карева, Л.С. Логутова, Л.И. Тктченко, С.В. Новикова).

Natural labor pathway as alternative second cesarean section. // XV FIGO World Congress of gynecology and obstetrics Copenhagen, 1997, Acta obstétrica et Gynecologica, Scandinavica, V 76, № 167, p.30 1 (with L.S. Logutova, N.D. Gasparjan, I.I. Levachova, E.N. Kareva,).

New possibilities of evaluation of the scar at uterus. // 13th Congress of the European association of gynaecologists and obstetricians (EAGO). Book of abstracts. Yeurusalem, Israel, may 10-M, 1998, p.90. (with N.D. Gasparjan, L.S. Logutova, I.I. Levachova, P.V. Sergeev, E.N. Kareva, A.V. Tumanov).

Актуальность проблемы.

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма (Чернуха Е.А. 2001).

Общепризнанно, что в сложном механизме наступления и регуляции родовой деятельности основную роль играют нейрогуморальные и гормональные системы как материнского, так и фетоплацентарного комплекса.

Известно, что половые стероиды и чувствительность миометрия к ним играют важную роль в процессе развития беременности и родов. Эстрадиол и прогестерон непосредственно контролируют сократительную активность миометрия, а также являются стимуляторами пролиферативных и гиперпластических процессов в утеромиоцитах [6, 26, 57, 84] Действие половых стероидных гормонов на метаболизм матки осуществляется за счет повышения ферментативной активности многочисленных биохимических процессов [64].

Все гормоны и биологически активные вещества взаимодействуют с миоцитами через систему рецепторов. В миометрии присутствуют а- и Р-адренорецепторы, D-серотонино- и М-холинорецепторы, Нгистаминорецепторы, эстрогеновые, прогестероновые и простагландиновые рецепторы [6].

Исследования молекулярных механизмов действия гормонов-регуляторов родовой деятельности дали возможность сформулировать положение о существовании рецепторов стероидных гормонов, которые специфически связывают стероиды в цитозоле гормоночувствительных клеток и транслоцируют их в ядро, где опосредуют трансформацию гормонального сигнала в биохимический ответ клетки [105].

Большинство исследований рецепторов стероидных гормонов проводилось в тканях гормонально зависимых опухолей, в эндометрии при нормальном менструальном цикле и его нарушениях, а так же в тканях животных. Сведения об изучении рецепторного аппарата стероидных гормонов в миометрии во время беременности немногочисленны.

В литературе данные об исследовании рецепторов стероидных гормонов в динамике родов единичны. Между тем поиск причин нарушения сократительной деятельности матки следует искать не только в изменении концентрации гормонов, но и в патологии рецепторных систем. Поэтому исследования позволяющие прогнозировать функциональное состояние миометрия, безусловно, важны при проведении не только обычных родов, но и особенно родов у пациенток с рубцом на матке.

Наметившаяся в последние годы тенденция к родоразрешению женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути обусловливает необходимость своевременной и полной оценки анатомо-функционального состояния рубца на матке [30, 41, 139]. Во время беременности для диагностики состояния рубца на матке используют клинические и ультразвуковые методы, а также изучение данных анамнеза. Однако почти в 30% случаев эти методы не дают адекватной оценки состояния рубца, что требует дальнейшего поиска диагностических критериев

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, улучшение исхода самопроизвольных родов у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения путем разработки дополнительных критериев оценки его состояния накануне родов и в процессе развития родовой деятельности

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать содержание стероидных гормонов крови и их рецепторов в миометрии у беременных и рожениц с интактной маткой.

2. Изучить особенности содержание стероидных гормонов крови и их рецепторов в миометрии у беременных и рожениц с оперированной маткой.

3. Выявить корреляционную зависимость между содержанием половых стероидов крови и рецепторов миометрия к ним у беременных и рожениц с оперированной и интактной маткой и на этом основании определить дополнительные критерии несостоятельности рубца на матке накануне родов.

4. На основании проведенных дополнительных исследований составить прогноз исхода родов через естественные родовые пути у беременных с оперированной маткой.

5. Провести анализ течения и исхода самопроизвольных родов у рожениц с рубцом на матке.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное исследование содержания половых стероидов и рецепторов миометрия к ним у беременных и рожениц с оперированной и интактной маткой в конце беременности и в процессе родов. А также выявлена корреляционная зависимость между содержанием половых стероидов и рецепторов миометрия к ним, особенностями развития и течения родовой деятельности и состоянием рубца на матке.

Практическая значимость работы:

Сопоставление полученных результатов и динамического наблюдения за функциональным состоянием миометрия даст возможность определить дополнительный диагностический критерий состоятельности рубца на матки после кесарева сечения, что позволит улучшить диагностику состояния рубца на матке, и будет способствовать выбору оптимального способа родоразрешения у беременных с оперированной маткой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень прогестерона в плазме на фоне содержания его рецепторов в миометрии при доношенном сроке беременности может являться дополнительным диагностическим критерием состоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

2. Состоятельный рубец на матке не приводит к нарушению функциональной способности миометрия у беременных и рожениц.

ВЫВОДЫ.

У беременных с неоперированной маткой, с состоятельным и несостоятельным рубцом на матке после перенесенного кесарева сечения концентрация эстрадиола в плазме крови и уровень его рецепторов в миометрии не имеют отличий.

2. У беременных с несостоятельным рубцом на матке накануне родов отмечается достоверное снижение прогестерон-эстрогенового индекса в плазме крови, сочетающееся с повышением уровня рецепторов прогестерона в миометрии, что может являться дополнительным критерием несостоятельности рубца на \лтке.

3. В процессе самопроизвольных родов по сравнению с доношенным сроком беременности у рожениц как с оперированной, так и с интактной маткой сохраняется стабильный уровень эстрадиола в плазме периферической крови, тогда как концентрация прогестерона имеет тенденцию к снижению в латентную фазу родов по сравнению с беременностью и активной фазой

4. У пациенток с интактной маткой в процессе родов происходит прогрессивное падение концентрации рецепторов эстрадиола на фоне практически неизменного уровня эстрадиола, а также достоверное увеличение концентрации рецепторов прогестерона в миоцитах в активную фазу родов, что свидетельствует об активном участии самого рецепторного аппарата в регуляции сократительной деятельности матки.

5. У рожениц с рубцом на матке в активную фазу родов отмечается увеличение уровня рецепторов эстрадиола, что приводит к непропорционально низкому соотношению рецепторов стероидных гормонов. Это обуславливает высокий риск развития слабости родовой деятельности.

6. У рожениц с оперированной и интактной маткой отмечается увеличение внутриматочного давления в процессе родов, что дополнительно свидетельствует о функциональной состоятельности миометрия у пациенток с состоятельным рубцом на матке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс диагностических мероприятий по определению состояния рубца на матке, с целью подбора оптимального способа родоразрешения, наряду с клиническими методами, данными анамнеза и эхоскопическим исследованием целесообразно включить определение уровня прогестерона в плазме крови при доношенном сроке беременности.

2. Дополнительным диагностическим критерием несостоятельности рубца на матке у беременных является увеличение рецепторов прогестерона на фоне снижения его концентрации до уровня равного либо ниже 25 перцентиля.

3 Состояние рецепторного аппарата миометрия у пациенток с оперированной маткой свидетельствует о высоком риске развития слабости родовой деятельности, что определяет необходимость тщательного контроля за сократительной активностью матки при ведении родов per vias naturales у рожениц с рубцом на матке после кесарева сечения t