Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение показателей локального иммунитета при хронических заболеваниях печени



На правах рукописи

КРИВОРУЧКО Юлия Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ .

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону—2004

Диссертация выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гейвандова Наталья Иогановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Маммаев Сулейман Нуратдинович, доктор медицинских наук, Зотова Валентина Владимировна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

Л)2оо4г. ,

. часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.082.02 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский переулок, 29). .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ¡0 »г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Кузина Т.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени

ВЦП - вирусный цирроз печени

ИЛ - интерлейкин

ИФН - интерферон

ЛИС - локальный иммунный статус

НАСГ -неалкогольный стетатогепатит

МКА - моноклональные антитела

ПВТ - противовирусная терапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВЗП - хронические вирусные заболевания печени

ХЗП - хронические заболевания печени

ЦК - цитокин

ЦП - цирроз печени

HBV - вирус гепатита В

НВ V-DNA - ДНК вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HCV-RNA - РНК вируса гепатита С

HDV - вирус гепатита D

HGV - вирус гепатита G

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ( БИБЛИОТЕКА } СПе О»

Актуальность исследования. Хронические гепатиты - одна из серьезнейших проблем современной медицины. Прогредиентное течение их может приводить к формированию тяжелой, необратимой стадии заболевания -циррозу печени. Прогрессивное увеличение процента инфицированности молодого, трудоспособного населения, склонность к прогредиентному течению с неблагоприятным прогнозом, высокая стоимость противовирусной терапии - все это ставит хронические заболевания печени вирусной этиологии на первое место среди проблем современной гепатологии (Шахгильдян И.В., 2001; Онищенко Г.Г. и соавт., 2001; Никитин И.Г., 2002; Ferrari С. и Chisari F., 2003).

Хронический гепатит является заболеванием, для которого в высшей степени характерно вовлечение иммунных факторов в непрерывное повреждение печеночных клеток (Ройт А. и соавт., 2000). Хронизация острого вирусного гепатита приводит к качественному и количественному дисбалансу различных иммунокомпетентных клеточных субпопуляций, что препятствует лизису зараженных гепатоцитов и элиминации вирусных частиц, поддерживая хроническое воспаление (Шерлок Ш. и Дули Дж., 1999; Семененко Т.А., 2000; Маммаев С.Н. и соавт., 2002). Изучение состояния локального тканевого иммунитета печени при ХВЗП позволяет оценивать уровень защитных сил организма непосредственно в месте основной локализации вируса и может быть использовано для определения возможных связей с особенностями этиопатогенеза ХВГ. Однако, литературные данные по этому вопросу достаточно противоречивы и полноценного представления о данной проблеме получить не удается.

Проблема обоснованности и адекватности назначаемой при ХВГ антивирусной терапии является на настоящий момент одной из наиболее актуальных. Исследования различных схем противовирусной терапии единогласно отмечают как их недостаточную эффективность, так и высокую стоимость

новых препаратов. В связи с этим изучение так называемых предикторов от-

4

вета на проводимую антивирусную терапию занимает одно из первых мест среди научно-клинических проблем; связанных с ХВГ. Исследования, направленные на установление предиктивных возможностей анализа различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ткани печени больных ХВЗП, довольно немногочисленны и достаточно противоречивы. С учетом вышеприведенных позиций, изучение состояния локального тканевого иммунитета при хронических вирусных заболеваниях печени имеет несомненное научно-практическое значение. Такое исследование позволит определить возможные связи локального иммунного статуса с особенностями этиопатогенеза, а также установить значение полученных данных в прогнозировании течения заболевания и исходов противовирусной терапии.

Цель работы. Изучение клинического, патогенетического и прогностического значения состояния локального иммунитета в ткани печени при хронических заболеваниях печени.

Задачи исследования:

1. Изучить в ткани печени больных хроническими гепатитами и циррозом печени различной этиологии показатели моноэкспрессии CD4, CD8, CD 16, CD25, CD95 иммунокомпетентными клетками.

2. Определить содержание в плазме крови ИЛ-2 при хронических заболеваниях печени до начала лечения, а также через 6 месяцев проводимой противовирусной терапии.

3. Выявить возможную связь содержания отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ткани печени и уровня ИЛ-2 в плазме крови с этиологией, гистологической и биохимической активностью патологического процесса, а также результатами проведенного противовирусного лечения.

4. Разработать прогностические критерии эффективности противовирусной терапии ХВЗП на основе данных об исходном состоянии внутрипече-ночных CD-субпопуляций, а также уровня ИЛ-2 до начала лечения.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале в динамике различных видов лечения проведено изучение показателей моноэкспрессии СБ4, СБ8, СБ 16, СБ25, СБ95 иммунокомпетентными клетками печени больных хроническими заболеваниями печени вирусного и невирусного генеза. Установлено достоверное влияние этиологии ХЗП на показатели локального иммунного статуса. Выявлено достоверное повышение уровней экспрессии СБ 16, СБ95 при ХВГ и вирусных циррозах печени. У больных с минимальной активностью ХВГ С наблюдалось снижение уровня экспрессии СБ25. Впервые установлено влияние генотипа вируса гепатита С на содержание СБ-маркеров в ткани печени больных ХВГ С: генотип 1 характеризовался достоверно более низким уровнем экспрессии СБ8, СБ25 в сравнении с «не-1» генотипами. Доказано снижение уровня СБ4, соотношения СБ4/СБ8 на фоне повышения экспрессии СБ95 в ткани печени больных первичным билиарным циррозом. Установлены связи показателей активности ХВГ с уровнем экспрессии некоторых СБ: АлАт и СБ 16, СБ95; ИГА и СБ25, СБ8. Показано, что более высокие уровни плазменного ИЛ-2 наблюдаются при хронической ИСУ-инфекции и микст-гепатитах, а также вирусных ЦП. Установлено стимулирующее влияние ИФН-а на показатели содержания ИЛ-2 в плазме крови при ХВГ С и снижение уровня этого ЦК при монотерапии ламивудином ХВГ В. Впервые проведен анализ содержания ИЛ-2 при различных схемах противовирусной терапии. На основе полученных данных разработаны диагностические критерии, позволяющие прогностически оценивать возможную эффективность назначаемых противовирусных препаратов. Доказано, что положительный ответ на ПВТ наблюдается при более высоких исходных уровнях экспрессии СБ 16, СБ25 и С095-маркеров в ткани печени пациентов с ХВГ В и С. Впервые продемонстрировано, что у больных ХВГ С, ответивших на ПВТ, наблюдаются более высокие показатели плазменного ИЛ-2. Установлено повышение уровня ИЛ-2 в плазме только у рес-

пондеров при монотерапии и у всех пациентов при комбинированной

6

схеме ПВТ при ХВГ С. Показано снижение плазменного ИЛ-2 под влиянием ламивудина у больных хроническим гепатитом В.

Практическая значимость работы. Связи показателей локального иммунного статуса с этиологией ХЗП, биохимической и гистологической активности процесса могут помочь в разработке дополнительных диагностических критериев. Более высокие исходные уровни экспрессии CD 16, CD25 и CD95 в ткани печени при ХВГ могут служить дополнительными предикторами противовирусного лечения. Также более высокие уровни ИЛ-2 у будущих респондеров с ХВГ С позволяют расценивать этот цитокин как возможный предиктор эффективности ПВТ. Выявленная динамика ИЛ-2 на фоне противовирусной терапии ХВГ позволила дифференцированно оценить иммуномо-дулирующие свойства ИФН-а и аналогов нуклеозидов.

Внедрение результатов работы. Разработанные методы диагностики и прогнозирования результатов лечения хронических вирусных заболеваний печени внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения краевой клинической больницы г.Ставрополя. Полученные в результате диссертационного исследования данные используются в лекциях и на практических занятиях по гастроэнтерологии со студентами лечебного факультета и клиническими ординаторами на кафедре внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- повышение уровней экспрессии CD 16 и CD95 в ткани печени больных ХВГ С и вирусными циррозами печени, снижение экспрессии CD25 в ткани печени пациентов с хроническим гепатитом С с минимальной активностью;

- наличие связи значений экспрессии CD 16, CD95 с уровнем Ал AT и CD25, CD8 с ИГА при ХВГ С;

- более низкие уровни экспрессии CD8, CD25 при генотипе 1 вируса

гепатита С в сравнении с «не-1» генотипами;

7

- снижение уровня экспрессии CD4, уменьшение коэффициента CD4/CD8, увеличение экспрессии CD95 в ткани печени больных ПБЦ;

- наличие коррелятивных связей между исходными уровнями экспрессии CD 16 и CD95 в ткани печени больных ХВГ В и С (а также исходной экспрессии CD25 у больных ХВГ С) с положительными результатами противовирусной терапии через 6 месяцев;

- повышение уровня ИЛ-2 при ХВГ С и микст-гепатитах, исходно более высокое содержание ИЛ-2 у больных хроническим гепатитом С с последующим позитивным ответом на лечение;

- наличие иммунодулирующего влияния ИФН-а и аналогов нуклеози-дов на уровень ИЛ-2 при лечении ХВГ, зависимость динамики содержания этого ЦК от схемы лечения.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, доложены на VIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на V Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); на 38-м ежегодном заседании Европейской ассоциации по изучению печени (Geneva, 2003), на IX Российской конференция «Гепато-логия сегодня» (Москва, 2004), а также на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 132 страницы машинописного текста, 24 таблицы, 12 рисунков, 6 клинических наблюдений; состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 162 источника, в том числе 36 на русском и 126 на иностранных языках.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200302268.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 113 больных с хроническими заболеваниями печени, проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологической клинике кафедры внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии. Возраст больных варьировал от 16 до 55 лет, в исследовании участвовали 87 мужчин и 26 женщин.

На основании данных проведенного клинического, лабораторно-инструментального и гистологического обследований у 65 больных был установлен диагноз ХВГ С, у 20 пациентов - ХВГ В; в 10 случаях диагностировано микст-инфицирование (у 8 больных - HBV+HCV, у 2 пациентов -HBV+HDV и HBV+HGV, соответственно). Вирусный ЦП выявлен у 10 больных (8 случаев HCV-ассоциированного ЦП, 2 - HBV-ассоциированного). Также в исследование были включены 5 больных с диагнозом первичного билиарного цирроза печени и 3 случая неалкогольного стеатогепатита.

Полное клинико-лабораторное обследование комплексного характера осуществлялось в первые дни пребывания больных в стационаре, до назначения лечения. В группе больных ХВГ С у всех больных определялись антитела к вирусу гепатита С и вирусная РНК. В 61% случаев хронического гепатита С был установлен генотип 1, в 39% - генотип «не-1» (2 и За).

Для уточнения диагноза 85-ти пациентам (68 больных ХВГ, 9 - ЦП, 5 - ПБЦ, 3 случая стеатогепатита) была выполнена пункционная биопсия печени иглой Менгини. Основную часть полученного биоптата использовали для гистологического, меньшую - для иммуногистохимического исследования. Процедура выполнялась в утренние часы, натощак. В этих же условиях проводили забор венозной крови пациентов для определения ИЛ-2. Результаты гистологического анализа приведены в таб.1. Изучение динамики клинико-лабораторных показателей, а также синтеза ИЛ-2 на фоне противовирусной

терапии проводили через 3 и 6 месяцев от ее начала.

9

Группу сравнения по определению уровня экспрессии СБ-маркеров в ткани печени составили 10 человек (4 женщины, 6 мужчин в возрасте от 23 до 53 лет), у которых была взята интраоперационная биопсия печени при выполнении плановых холецистэктомий. Во всех случаях отсутствовали маркеры вирусных гепатитов; показатели биохимического состава крови находились в пределах нормы. При обычном гистологическом исследовании ткань печени в группе сравнения имела признаки минимального неспецифического, реактивного воспаления в портальных трактах. При анализе содержания ИЛ-2 в плазме крови в качестве контроля использовали образцы крови 15 здоровых добровольцев.

Таблица 1

Индексы гистологической активности и фиброза у больных ХВГ

Группа больных ИГА Индекс фиброза

ХВГВ(п=14) 5,21+0,48 1±0,18

ХВГ С (п=42) 6,14±0,39 0,98+0,11

Микст-гепатит (п=8) 6,25+1,44 1,43+0,37

Показаниями к назначению специфического лечения при ХВГ В являлись: наличие маркеров репликации вируса в крови больного, а также повышение активности сывороточных аминотрансфераз и/или наличие гистологической активности процесса. Дозировка аналога нуклеозидов - ламивудина, использованного для лечения ХВГ В, составляла 100 мг/сутки однократно. Противовирусная терапия ХВГ С назначалась при определении ИСУ-РИК в крови и повышении уровня сывороточных аминотрансфераз, а также ИГА не менее 4-5 баллов. Стандартная доза ИФН-а составляла 3 млн.МЕ 3 раза в неделю. Большая часть больных (39 чел.) дополнительно получала терапию аналогом нуклеозидов - рибавирином, в дозировке 800-1200 мг/сутки. Лечение больных с микст-инфицированием В+С и репликацией ИСУ-ЯКЛ прово-

дилось ИФН-а в дозе 18-25 млн.МЕ в неделю в сочетании с рибавирином. Лечение больных вирусными циррозами печени проводилось в режиме введения ИФН-а по 1 млн. ME 3 раза в неделю при HCV-ЦП и 100 мг/сут лами-вудина при HBV-ЦП.

По результатам исследований специфическое лечение было назначено 57 больным ХВГ С, 17 больным ХВГ В, 5 микст-инфицированным пациентам, а также во всех случаях установленного диагноза вирусного ЦП. Через 6 месяцев после начала ПВТ у больных ХВГ С развитие первичной ремиссии отмечалось у 27% пациентов, получавших монотерапию препаратами ИФН-а, и у 70% больных ХГС, пролеченных комбинацией ИФН-а и рибавирина. В группе пациентов с ХГВ исчезновение виремии на фоне монотерапии лами-вудином отмечалось в 80% случаев.

Полученные при пункции биоптаты печени разделяли на две части, которые использовали для гистологического и иммуногистохимического анализов. Для последнего мы использовали самостоятельно полученную тест-систему на основе пероксидазы хрена. Для получения конъюгата пероксида-зы хрена с МКА нами были использованы коммерческие МКА к CD4, CD8, CD25, CD 16 и CD95 (НПК «Препарат», Нижний Новгород, Россия). В своей работе мы руководствовались способом получения пероксидазного конъюга-та, описанным ранее Nakane P.K. и соавторами (1977). Отрицательным контролем служил нанесенный на химически чистое стекло конъюгат пероксидазы хрена с МКА. Учет реакции проводили при развитии максимальной интенсивности окрашивания, при условии отсутствия последнего в отрицательном контроле. По истечении указанного времени собирали субстрат-индикаторный раствор с каждого среза, помещали в лунки планшета для ИФА, после чего реакцию останавливали внесением в лунки стоп-реагента. Учет результатов реакции считывали планшетным фотометром ИФА-ОЭП-7.1 («ОптоЭлектронПрибор», Москва, Россия), при длине волны 492 нм. Из-

меренные параметры экспрессии CD выражали в единицах оптической плотности.

Концентрацию ИЛ-2 в плазме крови определяли методом ИФА с использованием стандартного тест-набора («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия), согласно прилагаемым рекомендациям.

Все полученные в проведенных исследованиях результаты обрабатывали в программах Microsoft Excel2000, Primer of Biostatistics 4.0 для Win-dows98. Вычисляли t-критерий Стьюдента, парный t-критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ, дисперсионный анализ повторных измерений, критерии множественных сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели уровней экспрессии CD4, СD8-маркеров в группе сравнения и у больных ХВЗП в целом достоверно не различались, что, возможно, было связано с использованием в качестве группы сравнения лиц с реактивной воспалительной инфильтрацией в портальных трактах печени. Тем не менее, обращали на себя внимание более низкие показатели CD4 и CD8 у больных ХВГ В по отношению к группе сравнения и HCV-инфицированным больным (уровень экспрессии CD4 при хронической HBV-инфекции был ниже, чем при ХВГ С). Полученные нами данные вполне согласуются с исследованиями Шерлок Ш. и соавт. (1999), демонстрирующими у больных ХВГ В несостоятельность клеточно-опосредованного иммунного антивирусного ответа. При ХВГ С и микст-гепатитах мы отмечали увеличение соотношения CD4/CD8 за счет повышения уровня экспрессии CD4. Подобные изменения отмечаются в работах ряда авторов (Deignan Т. и соавт., 2002; Sugimoto К. и соавт., 2003); при этом отмечается, что вероятной причиной персистенции HCV-инфекции может являться обратимая СD4-опосредованная супрессия HCV-специфических СD8+Т-клеток, на фоне видимого CD4+ преобладания.

Течение ХВГ С с минимальной активностью сопровождалось более выраженным сдвигом CD4/CD8 в сторону CD4, чем при процессе с умеренной активностью. Тенденция к снижению данного показателя наблюдалась в группе ВЦП, что имело связь с увеличением уровня экспрессии CD8 по отношению к CD4. Подобные сдвиги, вероятно, связаны с преимущественной активацией системы цитолиза при цирротическом процессе в ткани печени.

Была установлена положительная корреляция экспрессии CD8 и ИГА при ХВГ С. Кроме того, при ХВГ С определялись корреляционные связи экспрессии CD4, CD8 и уровня билирубина: положительная с CD8 и отрицательная с CD4. Подобные результаты четко демонстрируют разнонаправленные роли Т-клеточных субпопуляций - ЦТЛ и ^ в патогенезе хронических вирусных заболеваний печени. Известно, что в условиях хронической HCV-инфекции наблюдается преобладание ^ 2-го типа, ответственных за ингиби-рующее воздействие на процессы клеточного иммунитета (Семененко Т.А., 2000).

При генотипе 1 вируса гепатита С наблюдался более низкий уровень экспрессии CD8 в ткани печени, чем при «не-1» генотипах. Также нами было установлено аналогичное влияние генотипа 1 HCV на показатели экспрессии CD25 в ткани печени больных ХВГ С (рис.1). Полученные экспериментальные данные определенным образом коррелируют с известным фактом неблагоприятного прогноза ПВТ при генотипе 1 хронической HCV-инфекции.

Рис.1 Экспрессия CD25, CD8 при различных генотипах вируса гепатита С * - р<0,05 между генотипами

В ткани печени больных ПБЦ наблюдалась более низкая экспрессия CD4 относительно как группы сравнения, так и больных с вирусными ЦП. Также было снижено соотношение CD4/CD8, за счет уменьшения CD4 (рис.2).

Рис.2 Показатель CD4/CD8 и экспрессия CD95 при циррозах печени * - р<0,05 относительно группы сравнения

Уровень CD95 в ткани печени больных ПБЦ был выше, чем в группе сравнения. Выявленные нами особенности ЛИС согласуются с существую-

щим мнением об этиологическом значении в развитии ПБЦ недостаточности иммуносупрессорной системы организма (Trobonjaca Z., 2001; Ивашкин В.Т., 2001; Подымова С.Д., 2003), а также подтверждает несомненное участие апоптоза в патогенезе этого заболевания (Ивашкин В.Т., 2001; Подымова С.Д.,2003).

В целом, уровень экспрессии CD 16 характеризовался более высокими значениями в группах больных ХВГ и ВЦП относительно группы сравнения. При хронической HCV-инфекции уровень экспрессии CD 16 был выше чем в группе сравнения, в то время как ХВГ В, напротив, ассоциировался с более низкими значениями CD 16 в сравнении с ХВГ С. По-видимому, выраженные нарушения системы антиген-специфического клеточного иммунитета в условиях персистенции HCV значительно увеличивают вклад естественного иммунитета в реализации противовирусной защиты. В группе больных ХВГ С была установлена положительная достоверная корреляция экспрессии CD 16 с показателями АлАТ, что можно объяснить участием данной субпопуляции в процессе селективного цитолиза инфицированных гепатоцитов.

По нашим данным, уровень экспрессии CD95 характеризовался более высокими значениями в группе больных ХВГ и ВЦП относительно группы сравнения. В сравнении с экспрессией CD95 при ХВГ С, хроническое течение HBV-инфекции сопровождалось более низкими значениями данного маркера. Полученные результаты могут быть связаны с большей выраженностью апоптоза пораженных гепатоцитов при HCV-инфекции, по причине прямого цитотоксического действия вируса гепатита С (Kaser А. и соавт., 1999). В группе больных ХВГ С с минимальной активностью заболевания установлена отрицательная связь CD95 с уровнем АлАТ. Обнаруженные корреляции могут свидетельствовать об активном участии процесса апоптоза в патогенезе ХВГ, проявляющемся, в частности, в минимизации цитолитического компонента (Calabrese F. и соавт., 2000).

Группа больных НАСГ, несмотря на свою малочисленность, характеризовалась тенденцией к более высоким показателям экспрессии CD 16 и CD95 относительно группы сравнения.

В группах больных с хронической HCV- и HBV-инфекцией наблюдалась явная тенденция к снижению уровня экспрессии CD25 по отношению к группе сравнения, что вполне объяснимо существующими данными о нарушениях функциональных свойств иммунокомпетентных клеток в условиях персистенции вирусов гепатитов В и С (Li С.Р. и соавт., 2002; Wedemeyer H., 2002). Статистически значимое уменьшение экспрессии данного маркера было обнаружено у больных ХВГ С с минимальной активностью процесса. С учетом результатов исследований Park и соавт. (2002), данное явление, вероятно, имеет связь с усилением процесса апоптоза, что приводит к более выраженному уничтожению активированных клеток. В группе больных хроническим гепатитом С была установлена связь экспрессии CD25 с показателями активности процесса (АлАТ, ИГА). В группе сравнения была выявлена корреляция уровня экспрессии CD25 в ткани печени и ИЛ-2 в периферической крови.

Хроническое течение HCV-инфекции и микст-гепатитов сопровождалось повышением уровня ИЛ-2 по отношению к контрольной группе. У пациентов с ХВГ В уровень ИЛ-2 не отличался от контрольных значений, однако был ниже, чем при ХВГ С (рис.3).

По результатам наших исследований, в группе пациентов с ХВГ С наблюдалось увеличение содержания ИЛ-2 в периферической крови на фоне проводимой противовирусной терапии. По мнению ряда исследователей, вышеописанный факт может служить одним из проявлений иммуномодулирую-щей функции ИФН-а (Mazur W., 2001; Bozkaya H., 2000). Обратные тенденции отмечались при лечении хронической HBV-инфекции: применение лами-вудина приводило к снижению уровня этого ЦК в плазме больных ХВГ В.

Контроль ХВГ С ХВГ В Микст-ХВГ ВЦП

Рис.3 Уровень ИЛ-2 в плазме крови при ХВЗП * - р<0,05 относительно группы сравнения

У пациентов с хроническим гепатитом С, положительно ответивших на терапию, исходный уровень ИЛ-2 был выше, чем у нон-респондеров. На фоне ПВТ уровень этого ЦК повышался в обеих подгруппах; однако, показатели содержания ИЛ-2 у нон-респондеров оставались более низкими в сравнении с респондерами. По-видимому, наблюдаемый иммуномодулирующий эффект ИФН-а проявляется даже у больных ХВГ С с негативными результатами ПВТ в дальнейшем, однако степень выраженности данного эффекта, вероятно, не достигает необходимого уровня для адекватного противовирусного ответа. Обнаруженные изменения ЦК-статуса полностью соответствуют современной позиции: «отсутствие вирусологического и биохимического ответа на лечение хронического гепатита С еще не означает его неэффективности» (Блохина Н.П., 2003).

Проведенный сравнительный анализ содержания ИЛ-2 в динамике лечения у больных ХВГ С, получавших различные схемы лечения, выявил ряд интересных данных. В группе больных ХВГ С, пролеченных ИФН-а в режиме монотерапии, отмечалось повышение уровня данного ЦК у лиц с положительными результатами лечения, в то время как у нон-респондеров никаких

изменений ИЛ-2 не наблюдалось. Напротив, комбинированная терапия препаратами ИФН-а и рибавирином приводила к увеличению содержания ИЛ-2 в периферической крови как респондеров, так и нон-респондеров (таб.2). Более выраженное активирующее влияние на систему Т-клеток комбинированной терапии ХВГ С в сравнении с монотерапией ИФН-а можно связать с рядом иммуномодулирующих эффектов рибавирина, например, способностью усиливать продукцию ЦК ТЫ - типа, в частности, ИЛ-2 (Тат Я.С., 1999). Принимая во внимание исходную значительную дисфункцию системы Т-клеточного иммунитета у больных с негативными результатами ПВТ в дальнейшем, становится понятным наблюдаемый нами относительно более выраженный иммуномодулирующий эффект рибавирина в данной группе пациентов, в сравнении с респондерами.

Таблица 2

Содержание ИЛ-2 у больных ХВГ С до начала/в динамике

противовирусной терапии, в пг/мл

Монотерапия Комбинированная терапия

Респондеры (П=8) Нон-респондеры (П=12) Респондеры (П=12) Нон-респондеры (П=8)

57,62+9,8 37,02+9,58* 61,1+7,89 38,27+6,8*

60,6+8,16 36,6+7,6 75,1+8,8 51,57+8,6

*- р<0,05 между респондерами и нон-респондерами

В группе больных ХВГ В была установлена тенденция к снижению уровня этого цитокина в динамике лечения пациентов с положительными результатами противовирусной терапии ламивудином.

По данным ретроспективного анализа, в группе пациентов с ХВГ С, положительно ответивших на лечение через 6 месяцев, исходные уровни экспрессии СБ 16, СБ25 и СБ95-маркеров были выше относительно группы сравнения и нон-респондеров (таб.3). Положительные результаты противови-

русной терапии, независимо от генотипа, сопровождались более высокими значениями CD 16, CD95 и CD8 в сравнении с негативными исходами ПВТ.

Таблица 3

Анализ исходных показателей экспрессии CD-маркеров в ткани печени больных ХВГ С при различных результатах терапии (X :tsi)

CD 16 95 25 4 8

Группа сравнения (п=10) 0,35±0,12 0,38+0,09 0,86+0,11 1,04+0,32 1,44+0,38

ХВГС-рес-пондеры (п=30) 1,26±0,18* 0,7+0,06* 1,4±0,18* 1,08+0,3 1,23+0,23

ХВГ С - нон-респондеры (п=27) 0,735+0,1 0,2+0,09 0,78+0,12 1,73+0,48 1,3+0,28

* - р<0,05 между респондерами и группой сравнения/нон-респондерами

Методом сравнительного анализа доверительных интервалов было установлено, что в качестве предикторов возможного респондерства при хроническом гепатите С могут быть использованы следующие значения экспрессии ОБ:

1) СБ16>1,25 усл.ед.оптич.плотн. или >3,5 среднего значения нормы

(СЗН),

2) СБ25>1,4 усл.ед.оптич.плотн. или >1,6 СЗН,

3) СБ95>0,67 усл.ед.оптич.плотн. или > 1,8 СЗН.

Больные-респондеры с генотипом 1 характеризовались более низкими уровнями экспрессии СБ 16, СБ25 и СБ8 в ткани печени в сравнении с «не-1» генотипом ХВГ С-респондеров; кроме того, наблюдалась тенденция к снижению экспрессии СБ95. Показатели же локального иммунитета больных ХВГ С с негативными результатами лечения не продемонстрировали какой-либо связи с генотипом ИСУ.

Исходные показатели локального иммунитета больных ХВГ В, положительно ответивших на противовирусную терапию, в целом имели сходные

тенденции с HCV-респондерами. Так, уровни экспрессии CD 16, CD95 превышали таковые у нон-респондеров до начала лечения, а также показатели группы сравнения. Методом сравнительного анализа доверительных интервалов было установлено, что в качестве предикторов позитивного ответа на ПВТ могут быть использованы следующие значения экспрессии CD:

1) CD16>0,72 усл.ед.оптич.плотн. или>1,5 СЗН,

2) CD95>0,66 усл.ед.оптич.плотн. или >1,2 СЗН.

ВЫВОДЫ

1.Уровни экспрессии CD 16 и CD95 в ткани печени больных ХВГ С и вирусными циррозами печени выше, чем в группе сравнения. Экспрессия CD 16, CD95 при хронических вирусных гепатитах и вирусных циррозах печени не связана с индексом гистологической активности, индексом фиброза Desmet и генотипом HCV. CD 16 и CD95 отрицательно коррелируют со значениями АлАТ при умеренной активности ХВГ С. При хроническом гепатите В отмечается более низкая экспрессия CD4 и CD 16, чем при ХВГ С.

2.Экспрессия CD25 в ткани печени пациентов с хроническим гепатитом С с минимальной активностью ниже, чем в группе сравнения. В группе пациентов с хроническим гепатитом С определяется положительная корреляция уровня CD25 и показателей активности процесса (АлАТ, ИГА); с последним коррелирует также уровень экспрессии CD8.

3.При генотипе 1 вируса гепатита С наблюдаются более низкие показатели экспрессии CD25 и CD8 в ткани печени, чем при «не-1» генотипах.

4.При первичном билиарном циррозе отмечается снижение уровня экспрессии в ткани печени CD4, уменьшение коэффициента CD4/CD8, а также увеличение экспрессии маркера апоптоза - CD95. Сходные тенденции наблюдаются и при вирусных циррозах печени.

5.У больных ХВГ В и С, положительно ответивших на 6-месячный курс противовирусной терапии, исходные уровни экспрессии CD 16 и CD95 в

ткани печени выше, чем у нон-респондеров и у лиц группы сравнения. Исходная экспрессия СБ25 в ткани печени имеет более высокие значения у рес-пондеров по сравнению с нон-респондерами только при хроническом гепатите С.

6.Уровень ИЛ-2 при ХВГ С и микст-гепатитах выше, чем у здоровых. При ХВГ В содержание в плазме ИЛ-2 ниже, чем при хроническом гепатите С. Показатели ИЛ-2 коррелируют при ХВГ С с уровнями экспрессии СБ4, СБ 16; при ХВГ В - с СБ8. Исходные показатели содержания этого цитокина выше у больных хроническим гепатитом С с последующим позитивным ответом на лечение.

7.На фоне монотерапии препаратами ИФН-а отмечается увеличение содержания ИЛ-2 в крови больных ХВГ С с положительным результатом лечения, а при использовании комбинированной схемы лечения с рибавирином уровень ИЛ-2 повышается вне зависимости от результатов терапии. Монотерапия ламивудином при лечении ХВГ В приводит к снижению уровня ИЛ-2 у респондеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве возможных предикторов положительного ответа на ПВТ при хроническом вирусном гепатите С могут быть использованы следующие значения экспрессии СБ в ткани печени:

а) СБ16 не менее 1,25 усл.ед.оптич.плотн. или не менее 3,5 показателей среднего значения нормы (СЗН),

б) СБ25 не менее 1,4 усл.ед.оптич.плотн. или не менее 1,6 СЗН,

в) СБ95 не менее 0,67 усл.ед.оптич.плотн. или не менее 1,8 СЗН,

г) исходный уровень ИЛ-2 не менее 80,5 пг/мл или не менее 2,5 СЗН.

2. При лечении хронического гепатита В с той же целью могут быть использованы следующие значения экспрессии СБ в ткани печени:

1) СБ16 не менее 0,72 усл.ед.оптич.плотн. или не менее 1,5 СЗН,

2) СБ95 не менее 0,66 усл.ед.оптич.плотн. или не менее 1,2 СЗН.

21

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козакова С.А., Криворучко Ю.Г. Состояние Т-клеточного звена иммунитета как показатель эффективности интерферонотерапии у больных хроническими вирусными гепатитами // Восьмая итоговая научная конференция студентов и молодых ученых: Сб.научн.работ. - Ставрополь. - 2000. -С.84-85.

2. Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Криворучко Ю.Г., Козакова С.А. Т-лимфоциты как показатели эффективности интерферонотерапии больных хроническими вирусными гепатитами // Росс .журнал гастроэнтерол., гепа-тол., колопроктол. Материалы Шестой Росс. Гастроэнтерол. Недели.- 2000. -Т. 10.- №5.-С.77.

3. Криворучко Ю.Г. Сравнительный анализ содержания CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов в ткани печени больных хроническими вирусными гепатитами // Десятая итоговая научная конференция студентов и молодых ученых: Сб.научн.работ. - Ставрополь. - 2002. - С.224-225.

4. Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Криворучко Ю.Г., Жарникова И.В. Уровень экспрессии СD25-антигена в ткани печени больных хроническими вирусными гепатитами // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы Четвертого Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2002». -2002.-№2-3.-С.40.

5. Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Криворучко Ю.Г., Жарникова И.В., Касторная И.В. Экспрессия CD25 в ткани печени и лимфоцитах периферической крови больных хроническими вирусными гепатитами // Росс.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Материалы Восьмой Росс. Гастроэнтерол. Недели. - 2002. - Т. 12. - №5. - С.83.

6. Криворучко Ю.Г. Сравнительный анализ экспрессии CD95 в ткани печени при хронических вирусных гепатитах // Одиннадцатая итоговая науч-

ная конференция студентов и молодых ученых: Сб.научн.работ. - Ставрополь. - 2003.-С. 186-187.

7. Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Криворучко Ю.Г. Некоторые показатели локального иммунного статуса при хроническом вирусном гепатите С // Тез. докладов Пятой Росс, научно-практич. конференции «Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики». - М., 2003. - С.60-61.

8. Geyvandova N.I., Yagoda A.V., Krivoruchko J.G. The local immune status in liver tissue of patients with chronic viral hepatitis С // Journal of Hepatol. Abstracts of 38th EASL Annual Meeting. - 2003. - Vol.38. - Suppl.2. - P.142.

9. Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Криворучко Ю.Г., Жарникова И.В. Некоторые показатели локального иммунного статуса у больных вирусными циррозами печени // Росс. Журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Материалы Девятой Росс. Гастроэнтерологической недели - 2003. -Т. 13. -№5.-С. 84.

10. Криворучко Ю.Г. Некоторые показатели локального иммунного статуса при хроническом гепатите С // Тез. докл. Третьей конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М.: НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, 2004. -С.67.

11. Криворучко Ю.Г. Некоторые показатели системы Т-клеточной активации при хронических вирусных заболеваниях печени // Двенадцатая итоговая научная конференция студентов и молодых ученых: Сб.тезисов. - Ставрополь. - 2004. - С.364-365.

12. Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Криворучко Ю.Г., Козакова С.А CD25 и ИЛ-2 у больных хроническим вирусным гепатитом С в динамике противовирусной терапии // Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Тез. докладов Девятой Росс, конференции «Гепатология сегодня». - 2004. -Т.Н.- № 1. - С. 9.

КРИВОРУЧКО Юлия Геннадьевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 02.11.04. Подписано в печать 02.11.04. Формат 60x84 1/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1690. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»23 130