Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль немедикаментозных методов в комплексной терапии больных хроническими заболеваниями печени

На правах рукописи

р Г и 0 О г ИЮН 1997

ЕРМОЛОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

РОЛЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ : 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диооертации на соискание ученой отепени кандидата медицинских наук.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Научный руководитель; доктор медицинских наук, проФеосор

Санкт-Петербургская государственная медицинокая академия последипломного образования.

¡защита состоится -29. мая 1997г. на.заседании диссертационного совета К 084.21.02 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии км. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург. Пискаревский пр. д.47)

С диссертацией моазр ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академиии им. И.И.Мечникова.

Автореферат разослан " 15" апреля 1997 г.

р,Г,радчснк<?

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор редишшских наук.профессор • В.А.Лапотников доктор медицинских наук.профессор Г.Д. Иостка

Ведущее учреждение;

Ученый секретарь диссертационного совета, д. м.н. .профессор

В. В. Семенова

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. Учитывая, что хронические неспецифические заболевания печени (ХНЗП) наблюдаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, данная патология наносит значительный социально-экономический ущерб, и решение этой проблемы имеет большое значение для практического здравоохранения. За последние 10 лет новые достижения в гепатологии заметно улучшили наше понимание процессов, происходящих при поражении печени, однако лечение ХНЗП все еще сталкивается с рядом проблем. По свидетельству ряда авторов, (Мансуров X. X. 1990, Гуревич К.Я. 1992, Дуткевич И.Г.1993 ) использование немедикаментозных методов в терапии ХНЗП является перспективным. Использование плазмафереза (ПФ) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) стабилизирует общее состояние больных, улучшает клинико-биохимические показатели, способствует нормализации иммунологического статуса (Логинов A.C. 1986, Мансуров Х.Х. 1990. Макашова В.В. 1996, Sato Н. et.al. 1983.).

Несмотря на имеющиеся данные по использованию ПФ и НИЛИ в комплексной терапии больных ХНЗП, показания к их применению, механизм лечебного действия, а также целесообразность сочетанного использования ПФ и НИЛИ в комплексной терапии изучены недостаточно. Не выработаны критерии показаний к проведению данных немедикаментозных методов,, а также сочетанного их использования у больных ХНЗП.

ЦЕЛЬ Н ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является клиническая оценка плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения, а также сочетанного их использования в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозсм печени.

Исходя из этого поставлены следующие задачи :

1. Изучить клинико-биохимические. иммунологические, морфологи-1ески9 показатели и оценить отдаленные результаты комплексной тера-

пии у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени под влиянием плазмафереза.

2. Исследовать влияние комплексной терапии с использованием наружного низкоинтенсивного лазерного излучения на клиническое течение, биохимические, иммунологические и морфологические показатели у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

3. Разработать способ сочетанного использования плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.

4. Определить влияние сочетанного использования плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-биохимические. иммунологические к морфологические показатели больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

5. Оценить отдаленные результаты сочетанного использования плазмафереза и наружного низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. ;

На основании изученных данных впервые определено место плазмафереза, низкоинтенсивного лазерного излучения и сочетанного их использования в лечении больных ХНЗП. Разработаны показания, определяющие эффективность лечения, оценена роль плазмафереза. наружного низкоинтенсивного лазерного излучения и сочетанного использования немедикаментозных методов у больных ХНЗП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Показана высокая эффективность комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени при включении в нее плазмафереза, обладающего выраженным детоксикационным и иммуно-коррэгирущим действием.

2. Отмечено,что использование наружного низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени позволяет повысить эффективм чть лечения за счет снижения активности патологического процесса и нор-

мализации иммунологического- статуса.

3. Обосновано включение сочетанного использования плазмаферезя и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию у больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.

4. Установлено, что сочетанное использование плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени является наиболее эффективным методом лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

1. Автором проведено комплексное лечение больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени, включающее лазеротерапию, плазмаферез, а также сочетанное использование плазмафереза и лазерного излучения.

2. Предложен способ сочетанного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и плазмафереза в комплексной терапии больных хроническими неспьцифическими заболеваниями печени.

3. Разработаны устройство и приспособление для облучения крови гелио-неоновым лазером у больных ХНЗП.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Включение плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени повышает эффективность лечения.

2. Сочетанное использование низкоинтенсивного лазерного излучения и плазмафереза в комплексной лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени является эффективным методом терапии и оказывает белее благоприятное воздействие на клинические. биохимические, иммунологические и морфологические показатели.

3. Эффективность применения плазмафереза. наружного низкоинтенсивного лазерного излучения, а также их сочетанного использования .у больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени зависит от формы заболевания, степени активности, и состояния иммунологического статуса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы были доложены на 1 Всероссийской конференции " Актуальные вопросы лазерной медицины". Москва. 1991.; Научно-практической школе-семинаре " Новое в лазерной медицине.Опыт применения лазерных аппаратов Фирмы и Фокон"." СПб.,1992; Конференции " Современное состояние лазерной медицинской техники в клинической практике. " Москва. 1992; Третьей Международной конференции Московского региона "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. " Москва, 1994; Международной конференции "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий." Казань.1995; Международном Ра11с-симпозиуме СПб. 1996; Пленарном заседании СПб. научно-практическом обществе терапевтов им. Боткина. СПб. .1996; На-уадой конференции Военно-медицинской академии СПб. 1995; Научных конференциях СПбГМА. 1994,1995,1996. Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение: в гастроэнтерологическом отделении и отделении экстракорпоральной детоксикации и иммуиокоррекции ГйПБ N 2, кафедры внутренних болезней N1, и кафедры мунренних болезней Н2 СПбГМА .

Публикации.

По теме диссертации опубликовано И печатных работ, оформлено 1 изобретение и 10 рац.предложений.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Еиссертация изложена на 493 страницах машинописного текста, •состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Работа иллюстрирована 2 эскизами, 8 рисунками и 21 таблицой. Библиографический указатель включает в себя 168 отечественных и 75 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

СВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ.

Шля изучения роли немедикаментозных методов лечения бол>ных хронический активным гепатитом (ХАТ) и циррозом печени (ЦП) было

обследовано 322 человека, из которых у 166 был ХАГ (мужчины - 95. женщины - 61). у 156 - ЦП ( 89-мужчин, 77-женщин), средний возраст исследуемых - 46,4 года.

При характеристике больных хроническими диффузными заболеваниями печени пользовались классификацией, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (1978).

Все больные проходили обследование и лечение в клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.. И. И. Мечникова. Все исследуемые в зависимости от формы заболевания и метода проведения терапии были распределены на 8 групп. Группы больных ХАГ -и ЦП, в комплексную терапию которых были включены ПФ. НИЛИ, и их сочетанное использование, кроме того, были выделены больные ХАГ и ЦП составившие группу сравнения, подобную изучаемым группам по форме,степени тяжести, активности патологического процесса и исходному иммунологическому статусу, получавшие аналогичную терапию без использования немедикаментозных методов.

Показаниями для проведения терапии больным, входящим в основную группу и группу сравнения, было наличие выраженных клинико-ла-бораторных, иммунологических показателей и морфологических признаков активного патологического процесса.

При изучении этиологических факторов установлено, что наиболее часто у больных хроническими заболеваниями печени в анамнезе был острый вирусный гепатит(18,6%), обнаружен в сыворотке крови HBsAg (27,6%) , анти-HCV (И.8%). выявлен контакт с химическими веществами (лаки, краски, растворители, соли тяжелых металлов и т.д.) у 9,355 лиц. отмечено злоупотребление алкоголем (12,735), присутствовал длительный прием медикаментозных (гепатотропных) препаратов (3.7%). гемохроматоз обнаружен у 1,2 % исследуемых, этиологический фактор заболевания не был установлен у 14.1% исследуемых.

В качестве сопутствующей патологии у 6035 больных хроническими заболеваниями печени выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта ( хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, дискинезия желчевыво-дящих путей по гипо- и гипермоторному типу, хронический панкреатит, хронический колит, дискинезия толстой кишки ). У 19.235 исследуемых установлены заболевания органов сердечно-сосудистой системы (ИБС. вегето-сосудистая дистония. ревматизм, гипертоническая болезнь), у 16,735 - болезни органов дыхания ( хронический бронхит, бронхиальная

аотма).Заболевания энлокринной системы (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетоксический зоб), установлены у 11,45! исследуемых, патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) выявлены у 5,2% обследуемых. Частота основных клинических признаков представлена в таблице 1)1. .

Таблица N 1.

Распределение клинических признаков.

Основные клинические признаки ФОРМЫ 3 А Б 0 Л Е В А П И Я

X А Г (П- 166 ) ц п <П- 156 )

основная группа (п-127) группа сравнения (п-39) основная группа (п- 114) группа сравнения (п-42)

Астеновегетативный 98,455 97,45! 91.255 97,635

синдром. 64,135

Болевой синдром 61,43! 47.335 47,635

Диспепсический 63, 738 69,235 77,235 76,25!

синдром.

Похудание. 51,935 38,455 47,335 47,635

Гепатомегалия. 100, 035 100.0* . 92,135 88.135

Спленомегалия. 3.9% . 5,135 100,01? 100.015

Желтуха. 52,7% 51,235 54,315 57. 155

Внепеченочные 43,358 41,035 90,335 92,835

знаки.

Кожный зуд. 14.135 17,936 19,23? 19, 05!

Наклонность к 22,835 28.2« 71,05! 69 , 035

геморрагиям

Все больные хроническими гепатитами и циррозами печени подвергались общеклиническим исследованиям, включающим общий клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, общий анализ мочи с качественной реакцией на уробилин и желчные пигменты, копрограмму и анализ кала на скрытую кровь. Биохимические исследования включали в себя 01, е-деление общего белка и белковых фракций сыворотки крови, осадочные пробы (тимоловая, сулемовая) . протромбинового индекса,концентрации билирубина и его фракций, активности трансаминаз - АлАТ. АсАТ, щелочной фосфатазы, амилазы, концентрации общего холестерина, мочевины, фенола,электролитов (калия, кальция, натрия). Всем больным проводились исследования на наличие в сыворотке НВзАй и антител к е :-русу гепатита С иммуноферментным*методом, ультразвуковое исследова-

ние брюшной полости и скенирование печени. С целью установления ва-рикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных узлов проводилось фиброгастродуоденоскопия или рентгенографическое исследование пищевода. ректороманоскопия. Состояние иммунореактивности больных оценивалось на основании определения Е-РОК, Еа-РОК. ТФЧ-Е-РОК, а также содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов (Ig) классов A.M.G. количества циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК). Для установления характера заболевания, степени активности патологического процесса проводилась пункционная биопсия печени по методу Манчини. а в ряде случаев были осуществлены повторные морфологические исследования печени с последующей окраской материала гематоксилин-эозиним, пик-рофуксином по Ван Гизону, орсеином по Шиката. проведением ШИК-реакции и реакции Перлса (на железо).

Для оценки эффективности лечения проводился анализ клинических. биохимических, иммунологических показателей и морфологических признаков патологического процесса до и после терапии, а также через полгода после проведенного лечения и определялся суммарный индекс эффективности (Литвинов A.C.1986). Полученные данные обрабатывались общепринятыми статистическими методами с использованием прикладных программ "Diastat" на IBM PC.

Плазмаферез в комплексной терапии ХНЗП был проведен 45 больным (30 ХАГ, 15 ЦП) контейнерным способом в количестве 2-5 сеансов с одномоментным забором до 1000 мл крови и элиминацией от 200 до 500 мл плазмы с интервалом между проведением ПФ в 2-3 дня.

Низкоинтенсивное лазерное излучение было включено в комплексную терапию 96 больных (49 ХАГ, 47 ЦП) по нашей модификации (Рац.пред.N1435), включающей в себя наружное облучение области проекции правой и левой долей печени, селезенки и тимуса He-Ne лазером (плотность облучения 12,8 мВт/см2 , время облучения 1,5 - 2 мин, количество сеансов 10 - 12).

С целью повышения эффективности лечения нами был разработан метод сочетанного использования ПФ и НИЛИ в комплексной терапии больных ХНЗП. ( Рац. пред.- N1422; рац. пред,N1418). Данный метод был проведен 48 больным ХАГ и 52 с циррозом печени. Суть метода заключалась в том, что больным предварительно проводился курс лазеротерапии. включающий в себя наружное облучение области проекции правой и левой долей печени, селезенки и тимуса He-Ne лазером АФЛ-2 с плотностью облучения 12.8 мВт/см* и временем общей экспозиции -

1,5-2 мин. После 3. 6. 12 сеансов НИЛИ, при наличии признаков печеночной недостаточности, (приоритет. N 95109332 ) проводили ПФ по нашей модификации ( Рац. пред. N 1407), во время которого осуществляли облучение крови He-Ne лазером с мощностью облучения 1.6-10 Вт в течение 40 - 45 мин с помощью специально разработаного устройства и приспособления (Рац. пред. N 1387, N 1385.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведения ПФ положительная динамика была получена у 60Х больных ХАГ и у 53.1Я ЦП, тогда как в группе сравнения положительная динамика была отмечена у 41% больных ХАГ и у 31 % ЦП. В течении первых суток после проведения ПФ наблюдалось улучшение общего самочувствия. нормализация сна и аппетита, уменьшение слабости,болевых ощущений в правом подреберье и эпигастральной области,диспепсических проявлений. Интенсивность желтухи значительно уменьшалась после проведения первого сеанса ПФ, снижалась интенсивности кожного зуда. Данные изменения были более характерны для больных ХАГ. При циррозе печени для достижения стойкой ремиссии были необходимы повторные сеансы ПФ. У больных с высокой степенью активности эффективность терапии была ниже, что требовало повторных сеансов ПФ. Отмечено, что каждый последующий сеанс уступал по своей эффективности предыдущему, однако суммарная эффективность нескольких сеансов ПФ была выше. В дистрофической стадии цирроза печени были необходимы более щадящие методики проведения ПФ. увеличение временного интервала между сеансами. У больных при проявлениях портальной гапертензии (асцит) использование ПФ способствовало усилению диуретического действия мочегонных препаратов. Показателен тот факт.что при проведении ПФ контейнерным способом у больных ХНЗП и адекватном плазмозамещении показатели гемодинамики и форменных элементов периферической крови не менялись. При проведений комплексной терапии, включающей ь себя ПФ у больных ХАГ и ЦП. отменена нормализация показателей белко-во-синтетической и дезкнтоксикационной функции печени, снижение активности цитолитического. мезенхимально-воспалительного и холеста-тического синдромов. У ряда больных после проведения ПФ отмечено нарастание слабости, потливости, повышение температуры и появления озноба тела, которые исчезали на 2-3 день. Эта реакция была (млее характерна у больных с изначально измененным иммунологическим ста-

- н -

,гсом. прежде всего, со значительно повышенными показателями гумо-шьного иммунитета. Нарастание слабости, повышение температуры отмены на фоне усиления биохимической активности, которые нормали-шались на 5-6 день и по всей видимости носили адаптационный ха-1ктер. При анализе полученных данных суммарный индекс эффективное-( в основной группе больных ХАГ составил 0,56. а в группе сравне-я - 0.18. Индекс эффективности в основной группе ЦП составил 32. в группе сравнения - 0.16,

Через 6 месяцев клиническая ремиссия была отмечена у 43% боль-х ХАГ и у 33,3 % больных ЦП, тогда как в группе сравнения клини-ская ремиссия была у 30,758 ХАГ и у 26.155 ЦП. При оценке биохими-ских показателей наблюдалось дальнейшее сипение активности печной фосфатазн <р<0,05) и концентрации билирубина <р<0,01), улуч-ме белково-синтетической Функции печени. В иммунологическом стазе у больных ХАГ выявлено снижение <3 (р<0,001), у больных ЦП -«ение концентрации Iв М <р<0..05). Суммарный индекс эффективности I ХАГ в основной группе составил 0,21, у больных ЦП 0,14, а в группе сравнения, соответственно. - 0.08 и 0,06. При шедении повторных гистологических исследований печени у больных говной группы установлено уменьшение проявлений дистрофии гепато-'ов. усиление процессов регенерации . в то же время в группе внения существенных изменений в морфологической картине ткани ени получено не было.

После курса лазеротерапии положительная динамика, проявлящая-уменьшением болевого диспепсического и геморрагического синдро-. была у 48.9% больных ХАГ и у 38,235 с ЦП. У всех исследуемых ечено уменьшение желтушности кожных покровов и зуда кожи. У ряда после 3 сеанса лазеротерапии имело место усиление болевого прома. который исчез к 5-6 сеансу. У больных с явлениями гиперс-чизма наблюдалось увеличение количества тромбоцитов, снижение Обращает на себя внимание достоверное снижение цитолитическо-мезенхимального и холестатического синдромов, (арактер изменений клеточного иммунитета зависел от исходного дологического уровня. У больных ХНЗП с исходно нормальными по-1телями клеточного иммунитета под влиянием НИЛИ происходило их сение. Эти изменения были более характерны для больных ХАГ. У ,ннх с изначально низкими показателями клеточного иммунитета под :нием проводимой терапии происходило увеличение Т- лимфоцитов

/Еа-РОКЯ ( р<0,001), ТФЧ-Е-РОК36 (р<0,001)/.Суммарный индекс эффективности терапии в основной группе ХАГ составил 0,39, ЦП - 0,20.

Терапевтический эффект ПИЛИ можно объяснить нормализацией микроциркуляции печеночной ткани у исследуемых больных (Рац.пред.N1435), а также иммунокорректирующим действием (Рац. пред. N1441).

При оценке отдаленных результатов проведенной терапии с использованием НИЛИ через 6 месяцев клиническая ремиссия была получена у 36,1% ХАГ, и у 31,955 больных ЦП. При биохимическом исследовании сыворотки крови больных ХНЗП основной группы можно отметить дальнейшее уменьшение цитолитического. мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. Нормализация биохимических показателей была более выражена у больных ХАГ. При исследовании иммунологического статуса у больных ХАГ основной группы отмечено увеличение показателей Е-РОКХ (р<0.001), Е-ТФЧ-Р0К5Е (р<0, ООП , У больных циррозом печени отмечено увеличение ТФЧ-Е-РОКэе (р<0.05). Показатели гуморального иммунитета у больных ХАГ и ЦП статистически значимо не менялись. При оценке полученных биохимических и иммунологических показателей-спустя 6 месяцев после проведенной терапии суммарный индекс эффективности у больных ХАГ основной группы составил - 0,26, ЦП - 0.13.

При повторных гистологических исследованиях биоптатов печени спустя 6 месяцев после проведенной терапии у больных ХАГ и ЦП имело место уменьшение зоны воспалительной инфильтрации,проявлений некроза, уменьшение признаков дистрофии гепатоцитов. усиление репаратив-ных процессов в паренхиме печени. У больных группы сравнения нормализация морфологических признаков была выражена меньше. Можно предположить. что одним из механизмов действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ткань печени является усиление функциональной активности интактных гепатоцитов и стимуляция процессов регенерации поврежденной паренхимы печени.

Полученные нами данные об использовании НИЛИ и ПФ позволяют вы-'делить несколько общих механизмов действия указанных методов (де-токсикационный, иммунокоррегирующий,улучшение микроциркуляции печени). Наряду с этим, каждый'исследуемый метод обладает определенней специфичностью действия: ПФ - выраженным детоксикационным, иммуно-коректирующим действием,прежде всего за счет снижения показателей гуморального иммунитета.НИЛИ преимущественно нормализует микроцир-

куляцию, уровень клеточного иммунитета. Исходя из полученных нами данных, была предпринята попытка изучить сочетанноо использование ПФ и НИЛИ в комплексной терапии больных ХНЗП.

После терапии, включающей сочетанное использование ПФ и НИЛИ, положительная динамика отмечена у 72,9% ХАГ и у ,69,2% ЦП, проявляющаяся снижением астено-вегетативного, болевого, диспепсического и геморрагического синдромов.Больные отмечали уменьшение зуда кожи и желтушности кожных покровов. У ряда исследуемых имело место увеличение температуры, появление озноба и потливости, проходившее на 2 сутки после ПФ. Указаные изменения чаще встречались у больных с высоким уровнем циркулирующих иммунных комлсксов и иммуноглобулинов G <р<0,001),М (р<0,001). Данное явление, по всей видимости, носит адаптационный характер. У больных с проявлениями портальной гипер-тензии отмечено уменьшение аецита. При исследовании периферической крови у больных ХАГ и ЦП наблюдалось снижение СОЭ, а уровень гемоглобина. эритроцитов, лейкоцитов не менялся. У больных с тромбоцито-пенипй на фоне проводимой терапии выявлено увеличение количества тромбоцитов. При оценке биохимических показателей сыворотки крови имели место нормализация белково-синтетической и дезинтоксикацион-ной функции печени,уменьшение выраженности цитолитического /АсАТ (р<0.05), АлАТ(р<0,001)/ мезенхимально-воспалительного /тимоловая (р<0,001), сулемовая (р<0,001)/и холестатического синдромов /.билирубин (р<0.001),щелочная фосфатаза (р<0,001)/. Нормализация биохимических показателей была более значимой у больных ХАГ. Обращает на себя внимание то, что степень нормализации данных показателей была выше, чем при использовании ПФ или НИЛИ. При оценке сочетанного влияния НИЛИ и ПФ на иммунологический статус у больных ХАГ отмечено снижение Е-Р0К2 (р<0,001), Еа-РОКЯ ( р<0,001). увеличение ГФЧ-Е-РОК35 (р<0,001), снижение показателей гуморального иммунитета tg a (p<o,oon.ig м (pco.ool). ig с (рсо.ооп. У больных ЩфрозОМ 1ечени наблюдалось снижение ЦИК (р<0,05), Ig М (р<0.001). Ig G !р О,ООП. Суммарный индекс эффективности основной группы больных ¡оставил: ХАГ-0,70, ЦП - 0.36.

При оценке отдаленных результатов терапии спустя 6 месяцев . клиническая ремиссия наблюдалась у 60, больных ХАГ и у 53,8% цир-юзом печени.

При исследовании сыворотки крови больных ХАГ и ЦП. спустя 6 ■есяцев наблюдались нормализация белково-синтетической и дезинток-

сикационной функции печени, снижение цитолитического и мезенхималь-но-воспалительного.холестатического синдромов. Улучшение биохимических показателей в основной группе было выше у больных ХАГ. В иммунологическом статусе у больных ХАГ отмечено увеличение локазате-лей клеточного иммунитета Е-РОКЯ (р<0,001),Еа-Р(Ж% (р<0.001). ТФЧ-Е-РОК35(р<0,001), снижение уровня М (р<0.001). С (р<0.01). Установлена зависимость изменений иммунологических показателей от исходного иммунологического статуса. У больных с исходно нормальными показателями клеточного иммунитета под влиянием терапии наблюдалась тенденция к их снижению, в то же время, при иммунологическом исследовании спустя полгода наблюдалось значительное увеличение уровня Е-Р0КЯ5 (р<0,001). Еа-Р0К%(р<0,001), ТФЧ-Е-Р0К9Б (р<0.001). У больных с изначально низкими показателями клеточного иммунитета после курса терапии наблюдалось увеличение Т-лимфоцитов и их субпопуляций /Е-РОКХ (р<0,001),Еа-РОКЯ (р<0,001). ТФЧ-Е-РОК5Е(р<0,001)/, при динамическом наблюдении через 6 месяцев показатели клеточного иммунитета имели тенденцию к снижению. Независимо от изменений клеточного иммунитета у всех больных отмечено снижение уровня гуморального иммунитета. Оценивая изменения иммунологичекого статуса, можно предположить, что механизм этих изменений связан с реакцией, обеспечивающей иммунный гомеостаз,направленной на поддержание необходимых стационарных состояний. При оценке полученных биохимических и иммунологических данных суммарный индекс эффективности в основной группе больных ХАГ составил - 0,61: ЦП - 0.32.

При повторном гистологическом исследовании биопсии печени больным ХАГ и ЦП В динамике отмечено уменьшение зоны воспалительной инфильтрации, проявлений некроза,исчезновение дистрофии гепатоци-тов. усиление признаков регенерации печеночной ткани.

Таким образом, включение сочетанного использования ПФ и НИЛИ в комплексную терапию больных ХНЗП повышает эффективность терапии, способствует улучшению клинического течения заболевания, уменьшает выраженность эндогенной интоксикации, улучшает клинико-биохимичес-кие показатели,благотворно влияет на иммунологический статус.

- 15 -ВЫВОДЫ :

1. Включение плазмафереза в комплексную терапию больных ^одическим активным гепатитом и циррозом печени способствует уяудаению клинического течения заболевания, нормализации клинико-биохщичес-ких , иммунологических и морфологических показателей, увеаддавает продолжительность ремиссии.

2. Расширение комплексной терапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени за счет включения наружого низкоинтенсивного гелио-неонового лазерного излучения уведшваеу .эффективность проводимой терапии, улучшает клинические, биохимические, иммунологические и морфологические данные, увеличираеу продолжительность ремиссии.

3. 'Комплексная терапия ■ больных хроническим даданьм гепатитом и циррозом печени, включающая в себя сочетаиное ясшльзорадае длаз-мафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения, реадазуеу яовый подход к патогенетической терапии, включающий в себя иескоадед механизмов действия (детоксикационный, иммунокоррегирующий. улудаада-дай микроциркуляцию печеночной ткани).

4. Сочетанное использование плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени является более эффективным методом лечения, увеличивающим продолжительность ремиссии.

5. Эффективность комплексной терапии, расширенной за счет использования плазмафереза. низкоинтенсивного лазерного излучения, а также сочетанного использования данных немедикаментозных методов, обусловлена формой заболевания, активностью патологического процесса и состоянием иммунологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Плазмаферез рекомендуется включать в комплексную терапию Сольных хроническим активным гепатитом и циррозом печени при проявлениях печеночной недостаточности, активном патологическом процессе. иммунологических нарушениях, прежде всего показателей гуморального иммунитета.

2. Комплексная терапия, включающая в себя наружное низкоинтенсивное лазерное излучение, показана больным хроническим активным гепатитом и циррозом печени в случаях высокой активности патологического процесса и выраженных иммунологических нарушениях, прежде всего - при сниженных показателях клеточного иммунитета.

3. Комплексная терапия, включающая в себя сочетанное использование плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения, показана больным хроническими неспецифическими заболеваниями печени при активном патологическом процессе, проявлениях печеночной недостаточности. выраженных иммунологических нарушениях, включающих в себя высокий уровень показателей гуморального иммунитета, сниженное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций.

4. При решении вопроса о расширении комплексной терапии за счет немедикаментозных методов необходимо учитывать, что сочетанное использование плазмафереза и лазеротерапии является более эффективным методом лечения больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Использование лазерного излучения в лечении больных хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей // Актуальные вопросы лазерной медицины // 1 Всероссийская конференция: Сб. науч. тр./ - М., '1991.- с 75 (в соавт. с Радченко В.Г.. Жигалин A.C.. Креслина В. А.).

2. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении заболеваний билиарной системы.//Современное состояние проблемы применения лазерной медицинской техники в клинической практика: Сб. науч. тр. / - М. ,1992. ч.1. П. И. - С 73-74. ( в соавт. о Радченко В.Г.. Жигалин A.C.. Креслина В.А.)

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническими заболеваниями печени. // Там же/ - Ч. 1., П. 19..- С 108-109. (в соав. Радченко В.Г., Жигалин A.C. .Креслина В.И.)

4. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения при минимальных дозах на клинико-иммунологический статус у больных хроническими заболеваниями печени//3 Международная конференция Московского региона: Сб науч. тр./- М. ,-1994. -С 84-85. ( в соав.Радченко В.Г., Русанова Т. В.)

5. Применение низкоинтенсивного гелио-неонового лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническими заболеваниями печени // Клиничекое и эксперементальное применение новых лазерных технологий: Сб. науч тр. / - Казань. 1994. - С. 238-240. ( в соав. Радченко В.Г.,Русанова Т.В.,/

6. Использование гелио-неонового и инфракрасного лазерного изучения в терапии хронических заболеваний печени // Актуальные воп-зосы профилактической и клинической медицины: Сб. науч. тр. / -:Пб. 1994.- С. 94.

7. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комп-гексной терапии больных хроническими заболеваниями печени с прояв-1енлями портальной гипертензии (асцита) // Актуальные вопросы кли-[ики, диагностики и лечения: Сб. науч. тр. /-СПб. BMA. ,1995. - С 04.

8. Сочетанное применение лазеротерапии и плазмафереза в тера-:ии хронических заболеваний печени // Вопросы охраны здоровья и

•1!лактики заболеваний: Сб. науч. тр. / - СПб. 1995. - С 58. ( ь ь. Русанова Т. В.. Сабурова Г. С., Хигапин А. С.)

9. Дифференцированное использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии хронических заболеваний печени// Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. Гр. / - СПб. 1996. - С ( в соав. Виноградова Г. Л.. Курцер В. Г.)

10. Экстракорпоральные методы 6 терапии хронических заболеваний печени // Фальк-симпозиум N 92: Сб. науч. тр./ - С. 346.

11. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С// Фальк-симпозиум N 92: Сб.науч. тр. / - С. 536. ( в соав. Русанова Т.В.,Радченко В.Г., Панаева Н. С.)

ЛР N 020494

Подписано в печать 9.04.97. Тира» 100 экз. Формат бумаги 60x84/16. Усл.печ.л. 1.0 Заказ НШ ПЛД 69-92 " Доверие" 195067, Санкт-Петербург Пискаревский пр.. 47