Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение низких температур в лечении хронических диффузных заболеваний печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДУБРОВСКИЙ Константин Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27- хирургия 03.00.22 - криобиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Харьков- 1992

I -2-

" ^Работа выполнена в отделе криомедицины Института проблем спт криббиологш и криокедицины АН Украины и Дорожной клинической больнице ст. Харьков ШД.

Научные руководители - доктор медицинских наук,

профессор Б.Д.Санпомирский, доктор медицинских наук Е.Д.Хворостов

Научный консультант - кандидат медицинских наук

А.Я.Синельников

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Б.М„Пааснко, кандидат медицинских наук Ю.И.Исаев

Зедупая организация - Киевский научно-исследовательски?, институт клинической и экспериментальной хирургии ИЗ Украины.

Защита состоится " 5 " июня_1952 г. в 15°° часов

на заседании специализировали ого ученого совета Ларьковексго института усовераенствования врачей по адоесу: г.Харьков, ул.Корчагинцев, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек« института.

Автореферат разослан " 30 " апреля 1902 г.

Ученый секретарь специализированного совета

-з-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАНШ ' .

Актуальность. Среда заболеваний органог пищеварения особое уасто принадлежит патологая печени и, в частнооти, ее хроническим диффузным порзяенияы (хроническим гепатитам, циррозам лечани). Это связано с тем, что, несмотря на реальные достигшим е. изыскании адекватных сяршшнговых методов диагностики, профилактики, прозгноаароЕания и лечения, не давтоя добиться скяшкия еабодвев-емости, а смертность при алх остается практически неизменной и еысокой в течении последних 10-15 лет. Анализ многочисленных .исследований, поовященнщ различным сторонам патологи хронических диезныхзаболеваний печени (ЗСДЗП), убедительно показывает, что на современном этапе оообое значение приобретает не отолько ызгоды диагностики, сколько создание системы адекватных лечебных мероприятий, т.к. в ыомент выявления данной патологии,больагнетво больных ну вдаются в проведении довольно каосивной те рани;; (А.С Логинов. 1979; А.Ф .Блюгер, 1964; Х.Х.ЫансурОЕ, 15о4 и др.).

В принципе существуют 2 основных подходэ в лечении аД^л: консервативный и оперативны!:. Но воли консервагивный матод лечения е течении последних 10 лет оотается на одноа и той яз методологическом уровне, то хирургические методы лечения араоЗрзтазт все больЕий рзэмзх, при этой расширяются показания к шаг, что, естественно, влечет га собой увеличение количества оояогненай и летальности (Ц.Д.Павловоки£ с совет., ХЭ7Э; А .А .¡Климов. В .Б .Короткие, 1960;.Ы.А.йзш1ора, 19о?).

Рсэ хврурткчеокае метода лечения ХДЗП можно условно разделить на Две группы: операции, направленные на-усиленна реааратав-ной регенерации печени и применяемые'пра лечение ослоаленя!! ¿'¿ой патологии. К оперативным вмвшатедьст.ш! первого т^лз елгдует отнести такие, как сегментарная или долевая резекция пзченг, .перевязка пгчэночных протоков, перевязка воротнои ьенв на различных

уровнях, применение лазерной шг глектрокоагуллция с целью создания мультифокалышх некрозde. Б современной хирургической гепаго-логия методом набора при проведении локального воздействия»*» паренхиму пегчеяи иэгуг считаться низкие температура.

При воздействия низких температур £ деструктивном режиме в паренхиме печени возникают эффекты двоякой направленности - локального я общего действия этого физического агента: возникновение очагов ираонекрэза я включение механизмов репаратигной регенерация £ печеночной паренхше, отдаленной от некротических очагов.

Все хирургические кетой лечения сопряжены в данной группе больних с внеокой степенью хирургического и анестезиологического риска, поскольку основной их контингент яребнвает в условиях нестабильной субкомдексации печеночного гомеостаза. Кроме того, больше слокности возникает при определении границ резекция печени с целью создания адекватных условий для включения механизмов репаративной регенерации, а также объективные трудности в выборе' методов диагностики степени и напряженности ее механизмов.

Все Еышеизлоаенное привело в необходимости совершенствования методов хирургической коррекции патологии печени при хронических диффуэквх ее поражениях с применением низких температур.

Данное обстоятельство и обусловило выполнение настзявего экспериментально-клинического исследования. Представляется, что изложенные данные могут иметь несомненную практическую я теоретическую ценность.

Целью настоящего исследования является изучение клинического применения дозированных локальных кряовоздейстаий на печень при хронических дайузкнх. заболеваниях ее.

• .3 связи с этим задачами настаяцего исследования якзузтея:

I. Экспериментальное изучение дозлроЕандах локальна* дрво-воздействий пои лечении хронических диффузных заболевав^!: печешь

2. Топсграфэ-анагоштчвское обоснование доступа к печени для реализации дозированного локального крвовоздействия под лапароскопических контролем.

3. Клиническое изучение применения дозированных локальных криовоздейсгЕяй.пра хронических диффузных заболеваниях печена, обнаруженних в качестве интеркурентного заболевания.

4. Клиническое применение метода дозированного локального криовоздейстрия на паренхиму печена при хронических диффузных заболеваниях ее под лапароскопическим контроле».

Основные положения, которые выносятся на защиту

1. Дозированное локальное криовоздействие на паренхиму печени с объемом производимого крионеяроза в пределах 5-? % массы печеночной паренхимы адекватно вютчает механизмы репаративной регенерат печени и стабилизирует печеночный гэмеостаз.

2. Методом "выбора в лечении хронических дийузннх заболеваний печени крязметодэк является локальное дозированное мультифо-кальное криовоздействие под лапароскопическим контролем.

3. Наиболее адекватным местом для реализации дозированного локального кряогоздеСсгвяя под лапароскопическим контролем является точка, расположенная на 3-5 см ниже края реберной дуге по правой среднеюшчячяэЙ линии.

Научная новизна. В настоящем исследовании показано, что применение низких тендера тур у больных с хронически,'.в диффузкымк заболеваниями печени в стадии субкомпенсаааи или относительной компенсация позволяет адекватно воздействовать на вклотеиие механизмов репаратавной регенерации печени. Разработан комплекс гнагнос-тяческих методов, возводящих достоверно установить степень я напряженность процессов репарации печеночной паренхима. Впервые осусествленэ криовоздействие на печень через специальную фистулу под лапароскопическим контролем для реализации иультифокальпых

йриоповревдений ее паренхимы.

Теоретическая значимость. Полученные данные обогатили теоретические представления о патогенезе, границах диагностики я возможностях леченая хронических ди$фузшх заболеваний печени. Показана детерминированность изменений £ интактной печеночной паренхиме при проведении локальных криовоздействяй при хронических диффузиях заболеваниях печени. Установлены морфологические критерия включения механизмов ре пара гиен ой регенерации £ условиях эксперимента и клиники.

Практическая значимость. Проведенный эксперимент с последу щей экстраполяцией полученных данных ъ клинику позволил установить адекватность применения низких температур в деструктивном рехиме с целью создания множественных очагов криоповреадекия и вклшения механизмов репаративной регенерации в условиях хронического патологического процесса.

При гзпографо-анагомяческоы исследовании установлена точка введения криэзовда под лапароскопическим контролен, что позволило создать рациональные условия реализации иультифокального дозированного локального криопэвреадения печеночной паренхимы.

'Проведенное морфологическое и корфогхетрическое исследование позволило определить общедоступные объективные методы диагностики степени и напряженности репаративной регенерации печеночной паренхимы.

, Предложенный метод реализации дозированного локального крио-Еэздейсгвяя на печень под лапароскопическим контролем является операцией выбора в лечении хронических диффузных заболеваний печени при наличии общепринятых противопоказаний для производства ла-пароюмии.

Апробация работы. Материалы диссертации докладавались и обсуждались на научных заседаниях Харьковского областного общества

хирургов (1989, 1990); вв заседаниях отдала криоыедицины Института проблем криобиологии и криомедиданы АН Украины (1990); научно-практических конференциях врачей 0*ной железной пороги (1969); Всесовзной конференции "Физические методы лечения £ хирургии" (1991); научно-практической конференции "Структурно-функциональные единицы и их компонента ь органах висцеранных оиогеы £ норме и патологии (1991).

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Стоукира диссертации. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста и соогоит из ведения, 'Обзора литературы, глав материалов и методов исследования, собственных исследование, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 175 источников, из которых 60 - зарубежных.

¡Материал и метод исследования. Исходя из цели и задач настоящего исследования материалом для диссертационной работы послушали различные группы экспериментального и клинического материала.

\

Для экспериментальной отработки и обоснования применения катода дозированного локального мульти$окального криовоздвйсгвия нз печень использован материал 23 беспородных ообак, которые в. точении 1.-1,5 мес. производилась затравка галактозаминои по общепринятой методике из расчете и,о мг/кг и соответствуввим ясклшенкек из рациона питания высококачественных белков и углеводов. После получения модели хронического экспериментального галактозаминово-го гепатита была выделены несколько групп яивотних, которы; проводилось криоЕОздейсгвиз на печень под контролем лапароскопа. ;.'.е-тодкка операции была следующая. Слева от срединной линии аивста через прокол в передней брвзшой стенке в полость браааны вводился тубус лапвроокопа и производился осмотр Орксной полости. Досле

этого в вдовом подреберье через прокол дере дней бршкоь стенки после подготовки оперэозонного поля через фистулу ВJi.Буяноьа вводился криовонд диаметром 0,см аппарата "Криозлектроника-4". На диафрагмальвой поверхности печени создавались участки крионекроза о расстояние» 1-1,5 см друг от друга i количестве 5-6 точек при экспозиции 300"'и температурой не рабочей части криозонда -1о6°С.

Спустя 3 суток, 7 суток, 14 и 30 суток у собак производился забор пункдаонной биопсии под лапароскопическим контролем. Полученный биопсвйный материал фиксировался в 10 % нейтральном формалине или формалине, забуферанном по Лилли (1974) при рН-7,4, за лига лея в парафин по общепринятой методике. лзготоЕленнье серийные срезы окрашивались обзорными гистологическими Чгекатаксидином и эозином, по Ван-Гизон с докраской яикрофуксином по BeiirepTj), и гистохимическими (PAS - реакция, окраска толудиноЕьк синик или алыхианоЕым синим по Стидаену (1979) методиками.

Для гистохимической идентификации белков использовалась окраска по Даниелла, для идентификации жиро! - комбинированная окраска судаком III+ судан 1У.

Такие se методы изготовления гистологических орезоЕ и их окраска использовались и пр;: исследовании биопсиЬного материала в клинике.

Для проведения топогрзфо-аштомического исследования с целы> обоснования доступа к диа^рзгмальноЬ поверхности печени под лапароскопическим контролем били исследованы оО трудов укераих, поступили из различных лечебных учрзвдешш и Ескрытых i патологоана-тоийческом отделен.:;! ДКБ с?.Харьков. Всем умераю било проведено лапа рос ломче слое исследование ( эксперте нт ), после чего через систему. проколоЕ е передне»: брагкои станке «одадси краоинструкект и пачань подвергалась криовоздеЬствЕв.-Участки криоЕоздеЬстЕия после вскрытия 1,:врш:ро£а.и:сь бриллиантов зеленым iô % pacriop).

При проведения топографо-анагокяческого исследования. были отработаны критерии температурного режима и экспозиции криовоз-действия. Криовэздействве на трупную печень осуществлялось аппаратом "Крио-6", имеющим следуодие технические характеристики: хладоагент-хидкяй азот; температура наконечника в модельной среде -125°С; время непрерывной работы 6-7 минут; длина криззонда 550 мм; длина канюли 230 мм; диаметр канвля 10 мм. Непосредственно после кряовоздейсгвия печень извлекалась из бршной полости, замороженные участки иссекались и взвешивались на аналитических весах. Во время криовоздействия на трупную печень проводилась термометрия медь-константными термопарами в месте коиовоздейстьяя, а также на расстоянии 0,5 и 3,0 см от края ледяного поля.

Для отработки операция дозированного локального мультифокаль-ного криоЕзздейсгвяя в клинических условиях в ходе лечения хронических диффузных заболеваний печени этот метод б.чл применен у 42-х больных, находившихся на лечении в отделении печени и подае-лудочной гелезы Киевского НИИ экспериментальной и клинической хи-пуогкк 1.13 УССР я хирургических отделений Доронной кдкн.ичесг.о:; больницы ст.Харьков Юкной железной дороги в течении ISöö-90 гг.

Б качестве контрольной группы были использованы 20 оолышх с хооиической диффузной патологией печени, леченых традиционными консервативными методами.

У всех больных е дооперационном периоде, а также в динамке лечения были проведена общекляническяе и специальные клинико-диагностические исследования по общепринятому плану: I) клинический анализ крови; 2) клинический анализ мочи; 3) коэгулэгракка; 4)сахар крови; 5) группа крови и резус-фактор; б) электрокардиография в стандартных отведениях; 7) рентгеноскопия opiv лов грудной клет-кя; Ь) изучение неврологического статуса.

Специальные методы исследования вкоочалп в себя: I) фзбро-

гастроскопическое исследование; 2) улы-раавуковак вхосокографая аппаратом "АЛ0КА-51>-250"; 3) холецистохолангиографая; 4) ретроградная панкреатохолаягиографая; 5) пробы, связанные с белковой, пигментной, дезинтоксикационяой функциями печени. •

Биохимические исследования производились по общепринятым методикам, угЕеркденным приказами МЗ СССР й 290 ''Об унификации клинических и лабораторных меюдов исследования"., 1972 г. и й 960"0б унификации клинических и лабораторных методов исследования", 1974 г.

Полученные данные при обработке различных групп клинического и экспериментального материала обрабатывались методами математической статистики.

Результаты собственных исследований л их обсуждение I. Применение низких температур при лечении хронических ди&-йуаннх заболеваний печени у собак на примере галактозаминового гепатита. После экспериментального воспроизведения хронического гепатита всем собакам было произведено локальное дозированное криовоздействие на паренхиму печени под лапароскопическим контролем. Исследование сопровождалось проведением прицельной биопсии печени толстой иглой с внутренним диаметром 0,8 ад. Установлено, что через 30-40 суток после начала затравки кивотных галактозами-ном по общепринятой методике изменяется макро- и микроскопическая структура печёночной паренхима. Ткань печени при хроническом экспериментальном галакгэззмяноЕОМ гепатите серовато-зеленоватая, гомогенная, местами с мелкобугрисгны рисунком и участкам)! западеиик паренхимы. '

После проведения аппликационного криовоздейстЕНя на паренхи-■ му-печени. Цвет я конслстевдкя ее через 3 суток не изменялись, участки крионекрова красно-бордовые, четко отграничение от прилежащей паренхимы, слегка западавт с поверхности. Через 7 суток участки кряонекроза на слегка измененной варёкхкке пёчеш; выглядят

в виде четко игра наценки* участков крэсновато-гелтоватого «вата со значительным зелевоваяш оттенком, янтевспвЕО западают с поверхности. Через 14 суток паренхима печеяя язкемегся:~цвег аз гли-кисгого приобретает красковагз-яелговагдй, а местами крзсиоваго-буровгтнй оггенок, места крао.зшлякацЕЯ представлена округлой $эрмн Зеловвто-хелтонагыи участками. Черва 30 суток участка нрио-некр^оЭ представлена мелкими яеакимк эзлокнясгнмя образованиями, слегка зяпадапаими над поверхность» капсула печени, серэЕато-бе-ловатого цвета.

Проведенное микроскопическое исследование усганоЕало, что морфологическая структура хронического галвкмгзаянового гепатита практически не отличается от общепринятых критериев и представляет собой сочетание изменений парэихиш (гепатоцптов), сосудистого русла я соединительной тканя.

Изменения гепагодагов л £>эд ставлена некротическими я дистрофическими изменениями. По своей морфологической структуре некрозы при хроническом экспериментальном гелзнтоземяновом гепатите у собак можно отнести к цзнгрэлобуляршш, в некоторых нолях дргиид определятся также к периферические некрозы в гиде порто-порталь-ннх я центрозоргалышх. Дасгрофяадскяе язмекешм гепагзцигза пред- ставлены яяровэй я белковой'дистрофией кх различной степени шра-кенности: от мелкокапельной до вакуольной. Ядра в таких клетках оттеснены на периферии, шшютйчни.

При морфологическом исследований определяется вираже иная полиморфно-клеточная янфйльтрэцяя дольки я портального тракта, что является признаком хронического воспалительного процесса в печени. Воспалительный анфяльтрзт, состоящий преглукесгаешю из лимфэда-тов, плазматических клеток, фиброббастов и частично эозино|ялог, располагается в пределах долька неравномерно. Наиболее интенсивно процесс воспаления определяется ь портальных трактах л прилехаккх

к-'Ейй отделах паренхшн долька, причем в чистом виде проявления локального гепатита выражены незначительно. В печеночной дольке интенсивность воспалительного процесса наибольшая в зоне некроза по периферии его; в некоторых полях зрения определяется и цато-кластический эффект лимфоцитов.

При исследовании бяопсийного материала после проведения крио-воздействия на Э, 7, 14' я 30 сутки в зоне криоаппликации я в ян-гактной-печеночной паренхиме происходят динамические изменения, характеризующиеся уменьшением инфильтрации печеночной пареюоиы и портальных трактов, а также значительным уменьшением интенсивности деструктивно-дистрофического процесса. В связи с этим такие параметры, как дистрофический процесс и воспалительная инфильтрация следует рассматривать как относительно участка криоловреаде-няя, гак я янтзкткой па рейхами

Через 3-е суток в зокг кряоапшшкации определяется морфологическая картяаа прямого колляквационного некроза, который, однако, п об решает не только функционирующую-паренхиму, но я соединительную гкань. По периферия некроза определяется грануляционная ткань преимущественно молодая, с Еыраяенным ангяоматозннм компонентом я значительным количеством фибробластов. 3 дальнейшем на 7, 14 сутки происходит резорбция некротических масс из очага кряо-повреаденяя, происходит его ретракция, а в зону крионекрозэ происходит прогрессивное врастание фиброзных волокон в радиарнок направлении, причем периферическая грануляционная гкань трансфории-' руетсл в соединительнотканный рубец.

Что но касается иктактнэй печеночной паренхимы, то в ней возникают изменения,'детерминированные во гремеки. Через 3 суток после криоаппликации в печеночной паренхиме достоверно возрастает объем дистрофмзяровашшх и некротязировакных гепагоцягов: ог 9,73 % ±1,74 %3 до 16,64'±2,72 £э я соответственно с 8,57 ±2,72

цо 14,91 ±2,92 %3 (рг 0,05, ^ 0,01). Затем объем дистрофяэярэ-Бвнннх я ненрогизяррЕанных гепатоцигов прогрессивно падает я достигает к 7-м суткам 8,56 ¿1,65 % я 7,89 ¿2,71 %; к 14-м суткам 5,78 ±0,97 % я 4,80 ±0,64 %; к 50-м суткам 2,63 ±0,54 % 0,05; э2 0,05), а некроза в эти сроки исследования определяются только = единичных гепетоцитах.

Воспалительная инфильтрация не имеет такой количественной ди-шмики, как деструктивно-дистрофические процесс« в янтвктной вв-зенхиме. Ее янтенсиЕНОсть в течении первых трех суток остается тактически постоянной и только на 7-е сутки воспалительная р-зак-шя е интактной паренхиме -начинает снижаться. Ирачеи, сникение ;оспал?нля неодинаково в различных отделах печеночной дольки: наиболее интенсивно уменьшение воспаления происходит в центролобуляр-:нх отделах, а в периферических отделах долек количественные изге-ения воспаления ввражеш/ значительно менее интенсивно. Слгдуег гкеглть, что изменяется клеточный состав воспалительного ин.Тлльт-ата: практически исчезают к 14 суткам нейтрофилы я к ЪО-г сугка1/ -эз;:носЕ1Илв. В то хе врег-л я портальных трактах определяются скоп-еиия лимфоцитов с формированием истинных лиифовдннх фолликулов, естамя со снетлыхи центрами размножения и плазматязацкеИ синусов.

Изменения е паоеюуме печени следует рассматривать также со тороны динамических характерг.стик сосудистого русла и фиброзной канн. В сосудистом русле олоеделяегся пи-еремя, в части полой пения ЕняЕляется выоагенная гс-модинакическая перестройка еосуднс-эГ: сети, что является е определенной нере свидетельством наличия остальной гипертоник. После криОЕОздействня в печеночной пзреюси-; виявляется е довольно значительно:? объеме открытие артериовс-ззных суцтов и центрельно-лорталышх пунтОЕ, что сникает капря-гнность портальной гипертонии. Изменения в системе кякроцпркуля-'.п стабилизиоовалясь к 30 суткам л по функциокалъно-корфологячес-

-14-

У ' '

ким характеристикам не отличались ог показателей нормальной печеночной гемодинамики.

Объемфяброзной ткани при хроническом экспериментальном га-лакгозаминавом гепатите у собак никогда не достигал соответствующей интенсивности, которую можно было бы характеризовать как цирроз печени. Однако, в гистологическом материале нами отмочено уш-рение я виражеяннй склероз портальных трактов, развитяедатологи-ческой фиброзной ткани в зоне прогрессирующих гвпатонекроаов вплоть до образования "пассивных" септ. Только в некоторых полях зрения изменения в печени после затравки ашвэгнах мокно бнло расценить как хронический гепатит с исходом в очаговый фиброз печени.

После проведенного лечения хронического диффузного галакгоза-кянового гепатита методом локальных дозированных криовоадействий било выявлено обратное развитие фиброзной ткани как в виде патологических пассивных септ, так я изменения собственно портальных грантов, которые к ЗО-м суткам практически не отличались от нормальных по количественным я качественным характеристикам.

Таким обрезом проведенное исследование по вопросам применешп няэких температур для лечения хронического экспериментального га-лактозамякового гепатита у собак показало, что после проведенной криоанпликадаи в деструктивном рехяме в паренхиме печени возникают репаративно-Еосстановигельные процессы, которые характеризуют стабилизацию печеночного гоиеостаза я уменьиеняе деструктивно-дистрофических воспалительных и склеротических процессов.

2. Топографэ-анатог'ическое обоснование доступа к печени с цель.о реализации дозированного локального кояороздействия год лапароскопические контроле». Полученные экспериментальные денные побудили изыскать новые метода оперативного лечения хронических диффузных заболеваний печени в клинической практике. Естественно,что обычные хирургические методы леченш, сопрОЕОздащиеся дапаротои:-

ей, довольно тяжело переносятся большая с хрояячаспой печеночной патологией, кроме того, учитывая наличие портальной гипертонии, как одного из основных клинических симптомов, проведение лапзрото-мии является достаточно трудоемким я опасным процессом. Седа же присоединяется симптом нарушения гемостатического гомеостааа, который зачастую наругается у больных печеночной патологией. С этой целью предпринято изучение возможности доступа к печени кряовнет-рументоы для реализации дозированного локального ириовоздействия под лапароскопическим контрэлем.

Ьали изучена топографо-анатонические взаимоотношения кряозэк-да аппарата "Кргозлеятроника-4" с дяафрагмальной поверхность» печени у 80 лиц. Умершие были различной конституции, что создавало условия для дифференцированного подхода к печени в условиях нормы я патологии.

Всем трупам "во гремя проведения вксперамента придавалось фов-леровское положение. После янсуфяяцяи в бршную полость 2-3 литров воздуха лапароскоп веодйлся в левой нижней точке Калька я осматривалась брзоикач полость. •

Все умераяе, на которых бил проведен эксперимент, била разделена на 3 группы, в зависимости от точки введения криоянструкента чер-зз прокол в передней бршной стенке. В 1-ой группе наблвдекк;: (20 трупов) прокол передней бршной стеши осуществлялся по передней подмышечной линии на 2-3 см ниже края правой реберной .дуги. Установлено, что из этой точки продуктивному контакту с кряоеппля-катором доступна 1У, У я часть УХ сегментов печени.

2-я группа наблвдений (20 трупов) была представлена умержи:, которым тубус яриоалллвкатэрз вводился через прокол в передней бршной стенке, расположенный на 3-4 см внпе пупка по средней линии живота. Пря этом доступе продуктивному контакту с криоашиика-торо'/. доступны П и часть Ш сегментов печени, крохе того, знзчитель-

но возрастает юзмажнхгь пэврездеиия органов бршнэй полости.

3-ей группе экспериментального материала (40 трупов) тубус криоапплякатора вводился е брюшную полость через точку, расположенную на 3-5 ей ниже края правой реберной дата по средне-ключичной лякак, При доступе из этой точки продуктивному контакту с крио-зондОм доступны практически 2/'3 диафрагмальной поверхности печени. Кроме этого, введение криоапплякатора в этой точке позволяет избегать повреждения близлежащих органов и, что наиболее ваяно, по-грезденая крупннх артериальных и нервннх ствзлое передней брамой стенки. Анатомически эта точка соответствует краю апоневроза правой наружной косой кышцы живота я кра» влагалища прямой гшпда ш-Еэта.

Схематическое изображение участков введения криоапплякатора с цель» реализации дозирэЕашюго локального криовоздействия на паоенхлму печени'представлено на рис.1.

Рис.I, Схематическое изображение различных доступов к печеночной раренхиме из различных точек. Условные обозначен.:! : х - нижняя точка Калька (иесто введения тубуса лапароскопа); о - место вЕеденш тубуса криоаппликатора

Такш образом, проведенное топографо-анатоническое-исследование еозмоености введения тубуса криоаппликаторе к диефрагкальной

ловерхяости печени с цельс реализации криодеетрукция печеночной паренхима показало, что наиболее адекватным местом для введения криозонда является точка, расположенная на 3-5 см ниже края правой реберной дуги по средне-ключичной линии.

3. Клиническое применение дозированного локального криовоз-действия в лечении хронических диффузных заболеваний печени.После проведенного экспериментального я топографо-анатомяческого исследования возникла настоятельная необходимость апробации метода в клинической практике. Учитывая полученные данные, можно говорить о том, что метод дозированного локального криовоздействяя при хронических диффузных заболеваниях печени имеет все права гражданства. Следует, однако, отметить, что данный метод лечения применим только к лицам с компенсированной я субкомпенсированной патологией, поскольку в начальном периоде после криоповреждения возникают дополнитеяыше очаги деструктивно-дистрофических изменений, что при определенной нестабильности печеночного гомеостаза колет привести к острой печеночной недостаточности.

34 больных ксслсдуеной группа, у которих хронический гепатит или цирроз печени обнаруживался е качестве находки в ходе операции в виде интеркурректкогэ заболевания, находились но лечения в отделения хирургии печени Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии. Основными зчсю-леванлями являлись следующие: цирроз печени, хронически!! холедас-тят с келчко-какенной болезнью, хронический панкреатит, отступа холедэха, кисты яодаелудочной железы, панкрезго-дуодекалышй сег.ц.

Операция дозированного локального мультифокзльного крловоз-дейстьяя проводилась по следувщей методике: после произведения веохне-срединной лапаротомяи я коррекции основной хирургячэско!! патология осуществлялось многественкое локальное дозироваиноо коиовоздеЙстЕие на печеиочиу» пареихяму по дие^рагмальной поверх-

носгя в количестве 5-7 участков «а расстоянии 3-5 си друг от друга в течении 5 кинут в каждой точке при .температуре на рабочей части кряоагшликагора -1а05С. После оттаивания кряоалшшкатора бровная полость запивалась наглухо, устанавливались дрена ни £ подпеченочном пространстве.

Исследование состояния печеночного гомеостаза проводилось на 3, 7, 14 сутки я на момент выписки из стационара. Установлено, что показатели белковообрезовагельной, нелчно-образователыюй и желчно-выделительной, дезинтокоикационной функции печени претерпевали; вполне определенные изменения соответственно срокам наблюдения.

Так, большинство показателей функции печени имели тенденция к ухудшению яа 3-й сутки, что сьязано с возникновение!.', ачагэв крионекроза. После этого к 7-;.", и 14-1/. суткам происходило улучшение показателей и к моменту выписки они недостоверно отличались от нормальных. К 7-м суткам состояние печеночного гэмеостаза приходило к исходным цифрам, а к 14-м - происходило их значительное улучиение. Обобщенные данные о состоянии некоторых функции печени после проведенного аппликационного криоЕоздействия представлены на графике С рис.2).

Пол морфологическом исследовании в дооперационном периоде чаще всего изменения расценивались как неспецифический реактивны;: гепатит.

Через 14 суток после коиоповрелдения печени в материале биопсии обнарукйЕвлэсь досгэЕепное снйкекие интенсивности воспалительного процесса, которое характеризовалось наличие;.', небольшого инфильтрата по периферия потальных трактов, почти полное исчезновение. очагов гекагонекрозэв и уменьшением патологического фибро-эообоазования. Через 30 суток я на иомен? 'выписки, в материалах ге-язтзбиопся;: обнаруживались изменения, которые трактовались иа как очагоЕнй портальный гепатит.

Характеристика напряженности и стабильности некоторых функций печеночного гоыеостаза в различные сроки после операции дозированного локального хриовоэдвйстаия на печень

/60 по

ВЬ о

киО> ¿сутки 7*утн/ Малки Матч

Динамика обмена билирубином

-обаяй билирубин — -пряхой билирубин ____ -непрямой билирубин

исход Зсцпщ Легки Нкупо ХЬт/

Изменения деэинтохсикадаон-ной функции печени

— -тимоловая проба

— -креатикии ———мочевина

оаод Зсутии Уеуяя) /исипи Яктп/

Обмен белка — -общий белок

изед Л»т«Х/ Пугги Ныпш Ясныч

Трансаиинвзная активность

печени --вд

Р«с.£

-— - АСТ .-----А£Т

Следуег отметить, что пребывание болышх в стационар*, с основной хирургической патологией и с яктеркурентным хроническим диффузным заболеванием печени сокращалось в среднем с 26,54 -2,51 койко-дня до 22,52 ¿2,11 койко-дая, что также имеет определенное практическое значение.

Било установлено, что очевидного улучшения у значительной частя больных в контрольной группе не наступало, кроме того было зарегистрировано 2 случая смерти. При проведении биохимического исследования установлено, что состояние белковаэбрвзовагеяьнай, желчно-образовательной я желчио-внде лягельной функции печени при проведения традиционных методов терапевтического лечения в те же сроки наблюдения не изменялось до достоверно нормальных показателей, это же относится як дезинтоксякационной функции: показатели печеночного гомеастава оставались вне пределов возрастной норгы на протяжения всего срока лечения.

Таким образом, проведенное клиническое исследование применения низких температур при лечении хронических диффузных заболеваний печени методой крнэдеструкции ее диафрагма льв ой поверхности позволяет рекомендовать этот метод при лечении компенсированных форм этих заболеваний.

4. Кляндчдское применение дозированных локальных мульгяЗо-квльных дозярэзанних коиовоздействгК в лечения хронических диайуэ-ных заболеваний пе.чдни под лапароскопическим контролем. Проведенное исследование позволило предлагать метод дозированного крио-вэздействия под лапароскопическим контролем в качестве операции выбора в хирургическом лечении хронических дйфгузных заболегз.чий печени.

Негодика дозированного локального криовоздейивля под лапароскопическим контролем состояла в следующем. Под местной анестезией в левой киквей точке Кальке вводился тубус лапароскопа и прэизво-

дилоя осмотр брюшной полости. После установления топогрзфо-анато-иичвских взаимоотношений между органами брюшной волости проводилось макроскопическое исследование печени. После этого в экспериментально определенную точку, расположенную на 3-5 ои низа края правей реберной дуги, по орадне-ключичной линии черев прокол в передней брюшной стенке устанавливалась {ястула по ВЛ;.Буякову (1584) из фторопласта, черев которую на диафрагмальнув поверхность печени производилась криоепшшкация в 5-7 точках криогондом аппарата "Крио-6" или "Криоэлвктрондка^". Перед проведением опершг криоЕоздействия из печеночной паренхимы производился забор материала для корфологичеокого исследования пунедионнда методом.

Всем больным исследуемой группы (8 человек), которым было произведено дозированное локальное криоЕогдейотвЕе под лапароско-пичеокям контролем, такхе проводилось расширенное клинико-биоха-иическое и специальное обследование до методикам, предложенный и используемым в насгояавм исследовании.

Нозологические структуры е ключа ли в оебя оледуюсге единицы: постнекротичеокий крупно-нодулярный цирроз печени, первичный бинарный цирроз печени, хронический активный гепатит высокой степени активности и хронический персаохврувдий гепатит. При проьелении обследования больных до операции установлено снижение а угнетение дозинтоксикационной и белково-оинтетичеокой функции печени, а также извращение желчно-образовательной и валчно-выделительной функции? Яра клиническое обследовании обращало на себя Еккла низ калачи всего комплекса субъективных и объективных яря терне г хронического диффузного заболевания печени: желтуха, слзбость, к»ааы1: зуд, кпатомегалдя, в некоторых случаях умеренная спленомегалая.

Кроме 5ДГО, в сем, болышм был проведен комплекс епашадышх кетядов .исследования, которые дриаенялись и в группе больных с яа-парогоаическЕЫ криоюэдвйотЕиам.

Поеле проведенной криоапшшкация оостоянгг больных улучвя-лось, исчезла оямптоиатикв печеночных и Екепеченочных проявлений хронической печеночной штологга. Средняя длительность пребывания больных £ стационаре составила 17,65 ±1,14 суток, что достоверно ниже, чем у больных с традиционными терапевтическими методами леченая. На 15-16 сутки гильзу извлекали из брааной полости, рака зэжиЕала перЕичним натаиваем.

При проведении специального исследования устаноЕлено.что структура печева нормализовалась к моменту шлиска: у большие стабилизировались печеночные фуншш, исчезли симптомы портальной гипертонии.' ■ "

Проведенное морфологическое исследование позволило установить,что после проведения дозированного аппликационного криоьоз-дзйстеня значитедько уменьшаются дастро$ическ2-аекротическив изменения гепатодатог, укенывется и локализуется Еосла дательная инфильтрация, улучшаютоя гем ©динамические регяонгршш показатели за счет открытая артераоьенозкых и гено-венозных аунтов и, что самое основное, происходит"обрзтное развитие фиброзной ткана с полны;.; исчезновением фиброзных септ. . .

Таким образе;,;, проведенное исследование позволяет рекомендовать дозированное локальное мультифокальноа краовоздейстгие под лапароскопическим контроле:.: как операцию вкбора £ лечена; кокаек-сироганкнх и субкоапенсарэьзнкых хрокачееккх дийуэных заболеваний .печени. . - ■ '

. Ь Ы В С Д Ы

- 1. л£аод80гр$кагя вгчеаа х обгеме £ ее дарвнквад позволяет активизировать лроиесси репарзтгЕно£ регенерации ;; сяогобству-ег регрессии патологических компонентов хронического даф^уакого "заболевания печени, стабгдкзарУет печеночный гсмеостгз'.

-232. Наиболее рациональной точкой для введения криоинструыен-та в брюшную полость является точка, расположенная на 3-5 см кгсж реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

3. Для реализации дозированного локального хриовоэдействия на печень наименее травматичты и наиболее информативна! методом является динамическая лапароскопия.

4. Дозированное локальное криовоздействке на паренхиму печени при хронических д(ф$узкых заболеваниях в клинике приводит к!

достижении стабильного клинического положительного эффекта, стабилизации и регрессии патологического процесса, сокракекие сроков пребывания больных в стационаре, существенному сокращению и упрощению характера оперативник вмешательств при данной патологии.

5. Операция дозированного локального криовоздействия на печень возможна только у больных с компенсированными и еубкомпеиси-роваккыми формами хронической диффузной патологии печени.

ЛРАШчЕСЖЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение дотированного локального криовоздействия возможно только в случаях компенсированного или су Скомпенсированного течения хронических диффузных заболеваний печени, поскольку возникновение гепатонекроэов может привести к развитию острой гепа-таргяя^

2. Адекватное вклачение механизмов репаративной регенерации достигается при проведении дозированного локального хриовоэпейо-вия в 5-7 точках с экспозицией 5 минут в каадой и темпера?ур?й на рабочей части криоаппликатора -180°С.

3. При проведении операции дозированного локального криовоздействия под лапароскопическим контролем следует использовать фторэпластовус гильзу, гзторая устанавливается на 3-5 см ниже

края реберной руги по средне-ключичной линии и соответствует краю апоневроза наружной косой мышцы живота.

4. Постоянная фистула на передней брюшной стенке позволяет проводить динамический забор биопсийного материала пункционтк методом, что является наиболее мощным диагностическим критерием для определения степени напряженности репаративной регенерации.

СПИСОК ЖГЕРАТУШ, ОШБЛИКОЗАННОй ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Топографо-анатоыическое обоснование лапароскопического доступа к печени для реализации дозированного локального криовоздейст-вия при циррозах //Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы гастроэнтерологии*1,Харьков, 1987.- С.14./совм. с Сандомирским Б.П. и Синельниковым А.Я./.

2. Прогностическое значение гемокоагуляционных нарушений при хронических диффузных заболеваниях печени /Дам же,- С. 14-15.

3. Локальная дозированная криодеструкция при циррозе печени //При менение гипотермии, лазера, магнитного резонанса в медицине, Прага.- 1990 /совм. с Сандомирским Б.П./.

4. Клинико-ыорфологические критерии применения дозированного локального криовоздействия на печень при ее хронических дийуэ-

- пых заболеваниях //Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии.-Харьков, 1991.- С.76-78 /совм. с Сандомирским Б.П., Синельниковым А.Я. и др./.

5. Применение низких температур в лечении хронических диффузных заболеваний печени //Использование физических методов в хирургии.- Тезисы научно-практической конференции, Харьков.- 1991,0.24-26 /совм. с Сандомирским Б.П., Хвордстовш Е.Д. и др./.