Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническое значение показателей энергетического обмена и кислородо-транспортной функции эритроцитов у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии

О ^ О О О

срдзцт < ¡1- , 3 О

российская академия медицинских наук —

центральный научно-исследовательскип институт туберкулеза

На правах рукописи

УДК: 616.23/24036.12: 612.615: 616—092

АБДУЛЛАЕВ Ризван Юсиф оглы

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА И КИСЛОРОДО-ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ

(14.00.26 — фтизиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик РАМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. О. Каминская

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор М. А. Карачунский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Чуканов

доктор медицинских наук, профессор Д. Г. Крыжановский

Ведущая организация: Московский научно-исследователь-скпй институт туберкулеза МЗ РФ. ^

Защита состоится . Л-М-^ЛхЦ 1993 г. в ."/У. ча-

сов на заседании Специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, Москва, Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан « МОЛшо^ 1993 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета при ЦНИИТ РАМН

доктор медицинских наук, профессор В. А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы., Выявление различных расстройств в цепи метаболических " превращений у Сольных туберкулезом легких и иг целенаправленная коррекади с целью повывения эффективности проводимой специфической химиотерапии является одной из основных задач современной фтизиатрия /А. Г. Хоменко, 1988,1992/.

Современные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют,что при туберкулезе легких в крови и тканях возникают значительные нарушения в процессах биоэнергетики и активируется реакции пэрекисного окисления липвдов /ГОЛ/ при угнетении системы аятиоксвдайтноп защиты /АОЗ/. В . развитии, этих патологических явлений еуцесгвенная роль принадлежат специфической интоксикации /2. И. Коржов, 1982; В. Т. Еур-лачук, 1S83; it Д. Мажзк, 1387; T. Д. Кушноа, 1991 /, дыхательной недостаточности /А. А. Приймак и соавт., 1982; Д. Г. Крьиановский,, 1990/ и отрицательному влиянию антибактериальных препара- . тов /В. И. Малюк, 1S87; А. А. Чиркин и соавт., 1986; П. Г. Сторожу и _ соавт., 1989/ .

В большинства проводившихся ранее исследований эритроцит являлся не столько объектом,сколько моделью для изучения патофизиологических процессов, протекающих в других тканях. Соответственно,отдельные параметры функционирования эритроцитов /интенсивность гликолиза, показатели системы АОЗ и др./ исследовались вне зависимости от их кислородот-ранспортной функции,во всяком случае - при впервые выявленном туберкулезе и курабильных формах заболевания. Меэду тем, достаточное кислородное обеспечения тканей является необходимой предпосылкой благоприятного течения процесса в условиях химиотерапии, и поэтому метаболический и функциональный статус эритроцитов,предопределяющий обеспечение кислородот-ранспортной функции крови /КГФ/, играет самостоятельную роль а исходах патологического процесса в легких. Важность вопроса и его чрезвычайно малая изученность явились основанием для проведения настоящего исследования.

Даль работы. Изучение клинического значения показателей . биоэнергетики и системы АОЗ эритроцитов в сопоставлении с их ««елородотраиспортной функцией у больных туберкулезом легких .

в условиях химиотерапии.

Задачи исследования;

1. Изучить состояние- биоэнергетики, системы АОЗ и КТФ эритроцитов у больных туберкулезом легких при разных, клинических1 формах процесса и различных вариантах его течения.

2. Установить сдвиги в показателях биоэнергетики, системы AG3 и КТФ эритроцитов у Сольных туберкулезом легких в процессе химиотерапии при разной ее переносимости и эффективности.

3. Изучить in vitro влияние изониаэида,рифамшщина и стрептомицина в терапевтических концентрациях на активность ферментов биоэнергетики и системы АОЗ в эритроцитах Сольных активным туберкулезом легких.

4. Оценить влияние некоторых средств патогенетического воздействия на активность ферментов энергетического обмена, системы АОЗ и показатели КТФ эритроцитов у Сольных туберкулезом легких в условиях специфической химиотерапии.

Научная новизна работы.

Впервые изучена взаимосвязь состояния биоэнергетики и . системы АОЗ эритроцитов с показателями их кислородот- • ранспортной функции у впервые выявленных больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии.

Впервые а эксперименте in vitro изучено влияние терапевтически концентраций основных противотуберкулезных препаратов /рифампицина, изониаэида и стрептомицина/ на активность ферментов биоэнергетики и системы АОЗ в эритроцитах ранее не леченных больных туберкулезом легких.

• Установлено,что у больных туберкулезом легких химиотерапия оказывает отчетливое угнетающее действие на активность ,. ключевого, фермента пентозофосфатного цикла глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы /Г-бФДГ/ и это вторично обусловливает стабильность тканевой гипоксии и негативно влияет на результаты лечения.

Покззано,что включение антигипоксантов и антиокеидаитсв в комплексную химиотерапию у больных туберкулезом легких оказывает одинаковый протекгивный эффект по отношению к ферментам биоэнергетики и АОЗ эритроцитов, что свидетельствует о внутренней взаимосвязи всех обнаруженных изменений и возможности альтернативных подходов к их коррекции.

- 3 -

Изложения, выносимые на еаяиту.

- У больных: впервые выявленным туберкулезом легких развиваются значительные разнонаправленные изменения активности ферментов, обеспечивающих процессы бионергетики и анти-оксидантной защиты в эритроцитах. Часть этих сдвигов носит компенсаторный характер, другие является чисто патологическими. Одновременно происходит умеренно выраженная компенсаторная перестройка кислородотранспортной функции эритроцитов. Выраженность всех этих сдвигов взаимосвязана со степенью туберкулезной, интоксикации,наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и артериальной ги-поксемии.

- Рифампицин,изониазид и стрептомицин в терапевтических концентрациях в условиях in vitro оказывает на активность ферментов биоэнергетики и системы АОЗ эритроцитов больных активным туберкулезом легких умеренное угнетающее действие.

- В процессе химиотерапии у больных туберкулезом легких болмттгтио исклеванных параметров обнаруживают тенденцию к нормализации, выраженность которой прямо взаимосвязана с эффективностью лечения.

- В отличие от всех других показателей,активность ключевого фермента пентозо-фосфатного цикла глюкоза-б-фосфатдегидро-генаэы /Г-бЩДГ/ при полном аффекте лечения остается на уровне исходных сниженных значений,а при неполном эффекте -продолжает прогрессивно уменьшаться.

- Сниженным значениям Г-6ФДР в процессе химиотерапии сопутствует столь же стабильно» повышение внутриэритроцитар-ной концентрация фатального гемоглобина /НЬРУ,отражающее сохранение тканевой гипоксии, несмотря на устранение спэ- ,• цифичаской интоксикамци и отсутствие признаков вентиляционной недостаточности.

- Проведенные клиника-лабораторные сопоставления позволяют ■ считать,что стабильные и нарастайте изменения показателей биоэнергетики, и AOS эритроцитов у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии обусловлены токсическим • действием антибактериальных препаратов и являются первичным факторам,предопределяющим ухудшение функциональных характеристик клеток,транспортирующих кислород, к вторично,-менее совершено*? рассасывание и заживление легочных пера-

лакай.

- Бклшение в комплексную химиотерапию больных туберкулезом легких препаратов антигипоксантного /рибоксин/ или автв-оксэдантиого /аскорбиновая кислота/ действия способствует нормализация большинства исследованных параметров, предотвращает- прогрессирующее снимание активности Г-6ФДГ и повышает переносимость и э^ективность лечения. Патентованные полкеитги.п:ны а общэпринатых дозировках протеютгакш sfféest-том ПО' отношению к метаболизму эритроцитов в условиях химиотерапии /ХЕ/ m обладают.

Практическая значимость работы.

- Отработан и рекомендован, для практика комплекс доступных тестов . для контроля &а состоянием мэтаСолиэна в ЙГФ эрит-

■ ростов у Сольных туберкулезом легки? в процессе 2Х.

- Рекомендованы доступные лекарственвш- подхода для нивелирования отрицательного влияния совреыеввых антибактериальных препаратов на метаболизм эритроцитов- игзгек сашм,- для улу-шмниа переносимости ХГ и повышение аф^кишости лечения.

Внедрение в- практику. Результаты работы внедрены в практику в терапевтических клиниках. ЩШТ РАШ и Азербайджанского ЯКИ Фгиэиопульмонологии.

Апробация работы. Основные положения я выаодо диссертации обсулдены. на заседании иелотдедеяческого совета во апробациям докторских и кандидатских диссертаций по еттедальности "фтизиатрия" при ЩШТ PAMSL Фрагменты диссертации докладывались и обсуждались на, научной конференции ЦНЙИГ РАШ /май 1992г/,на заседании лаСсраторно-эксперимантального отдела ЦНИИ! РАШ /февраль, 1890/ и на IV республиканской коя* ференции фтизиатров- и пулгыоаологов Азербайджана в г. Ваку / май, 1092/.

Ш материалам диссертации опубликованы: 2 работы..

Структура диссертации к объем работы, Диссертация игла-жена на 187 страницах машинописи /из них 121 страница текста/ „ содержит 42 таблицы,17 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения,обзора литературы,4 глав с изложением и ебсужде-нием собственных материалов, заключения, выводов ».практических рекомендаций и указателя литературы,вклвча-

юаего 88 источников отечественной и 72 - иностранкой литературы.

МАТЕРИАЛЫ И иода ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом исследования послужил: 83 больных туберкулезом легких /67 мужчин и 21 женщина в возрасте от 19 до 75 лет/, находивщихся на лечении в терапевтических клиниках ЦНШГГ РАМН в 1991 - 1992гг.

Очаговый туберкулез легких имел место у 13/14,77J из них, инфилътративный - у 38 /43,25/,диссеыинированный - у 10 /11,4Х/,каверноаный - у 10 /11,47./, туберкулема - у 6 /6,8%/ и фиброзно-кавернозный. туберкулез легких - у 11/25,5Z/ Сольных. Распад легочной ткани был обнаружен у 65 /73,3V больных, бактерпавыделение методами бактериоскопии и посева - у 62 /70,«/.

У 50 больных туберкулез был выявлен впервые ,33 поступили в клинику по поводу обострения процесса.

До поступленияв клинику 43 больных не лечились,и у 31 длительность лечения не превышала 1-2 ыес. Лишь у 14 больных достационарный зтал лечения был более продолжительным. На основании данных комплексного клинико-рентгенологического обследования процесс у всех больных рассматривался как активный.

Для оценки состояния процессов биоэнергетики в эритроцитах было использовано определение активности двух ключевых ее ферментов - лактатдегидрогеназы /ЛДГ/,являющаяся центральны« эвеном в процессах гликолиза,и. Г-бФДГ - столь же важного фермента а система пентоаофосфатного пути /1КЦ/метаболизма глюкозы. Активность ДЦГ определяли методом Bergroe-уег a U. et Bernt Е./1974/,Г-6ФДГ - штодом Beutler Е./1977/. Кроме того,проводили качественную реакцию на Г-бФДГ о целью выявления её генетической недостаточности /по Bernstein,1962/.

Для получения адекватного представления о состоянии системы АОЗ эритроцитов была исследована активность двух сопряженных в своеим функционировании ферментов редокс-системы глутатиона - глутатионпероксидазы /ГШ/ и глутатион-редуктазы /ГР/. Определения ГПО осуществляли методом, описан- . ным А. Р. Гавриловой и Н.Ф. Хыара /1986/,ГР - по Manso С. et

Vroblewski F. /1981/. Оценку КГ® эритроцитов проводили на оскои'с! спф^улчши в них фрякд,иоиш.>го состава гемоглобянов и

ссдег^гпя ;и"1>эс|}0!'Ж1т>?рг!го7:ой кислоты /£,3-ДФГ/,являю-к&Лся чутким падилсЛ'ираи гашкеических состояний. Фракционирование гемоглойака /HiV проведали методом электрофореза на ацетат - целлюлозной пл&нкэ с последующим прокрашиванием фз-реграи бекзидинозым реактивом и прочтением их на анализаторе фс-реграш АФ-1. Количественное- определение HbF осуществляли методом Eetke К./1371/,метгешглс£ина -t.fetHlv - по Evelyn K.J., Mal ley Н. Т./Ш5/,2,3-ДФГ - по Виноградовой И. Д. /1978/.

Вое исследования проводили в гешлпзате эритроцитов, выделенных кэ венозной крови,взяток утроы натошдк и стаСшшэи-рованной гепарином.

Исследования проводились сразу при поступлении Сольных в клинику ,а затем через 3 мес «оталексной химиотерапии,когда у.ад отчетливо выявлялся аффект проводного лечения и ха-ракгер динамики процесса. Пределы нормальных, колебаний всех перечисленных показателей была установлены при исследовании 14 практически здоровых доноров.

Для исследования собственного влияния терапевтических концентраций основных совремэвннк протквотуСеркулаэных препаратов /схрептомиаияа.изониаэида и рифампицина/ иа активность ферментов биоэнергетики и системы АОЗ эритроцитов Сна проведен эксперимент in vitro.

Использовали эритроциты,выделенные из крови 30 впервые выявленных и ранее не леченных Сольных различными формами туберкулеза легких. Эритроциты триады отмывали физиологическим раствором и затем в течение 2-х часов инкубировали при 37 С раздельно с каждым из препаратов в терапевтических концентрациях,которые расчитывали, исходя из единой суточной доги препарата и среднего объема циркулирующей крови у эдо-роааго человека.

В> окончании инкубации эритроциты отмывали, дальнейшее исследований ах проводили вышеописанными методами.

Обработку полученных результатов проводили на компьютере IBM РС-АТ по программе "Statgraph".

Результаты проведенных исследований анализировали в сопоставлении с особенностями туберкулезного процесса в легких

- V - '

и динамикой его точения в условиях разних реламэа лТ.

результаты и обсуждение.

При изучении показателей энергетического обмена,системы АОЗ и КТО эритроцитов у больных с различными клинический! формами и разным течением активного туберкулеза легюк была обнаружена определенная зависимость этих показателей от клинической формы заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, наличия или отсутствия деструкции легочной ткани, значений РаО

Вместе с тем, были выявлены обше закономерности, характерные для всех больных активным туберкулезом легких /табл. 1/. Предде всего, в качестве типичного явления отмечался существенный рост активности ЯДГ. Поскольку в эритроцитах гликолитический путь метаболизма глюкозы и выработки макрозргов является основным, увеличение активности ключевого фермента гликолиза - ДЦГ свидетельствовало об штенсификации метаболизма и,следовательно,функциональной нагрузки на эритроциты при развитии в организме туберкулезной инфекции. Такой от реакции представлялся чисто кошенсаторным. И действительно, при многостороннем клиническом анализе максимальный рост активности ДЦГ в эритроцитах наблюдался у больных с очаговой,т. е. наиболее благоприятной формой туберкулеза,при малой выраженности симптомов интоксикации,при отсутствии распада и нарушений легочной оксигенацни,крови. Напротив,по море утяжеления состояния больных по всем перечисленным параметрам степень увеличения активности ЛДГ в эритроцитах снилалась вплоть до контрольных вначешй, свидетельствующих . в этих случаях об отсутствии оптимальной компенсаторной реакции.

Совсем иные закономерности обнаруживала активность Г-бФДГ,- ключевого фермента ПФЦ,в котором,помимо энергии, продуцируются такие важные для организм соединена,как НАДОН и 0-рибозо-Б-фосфат, Для больных активным туберкулезом легких характерным оказалось закономерное снижение активности Г-6ФДГ /см. табл. 1/,усугублявшееся вместе с нарастанием тяжести процесса.

Угнетения активности Г-бФДГ,помимо отрицательного влия-

г.ктивиость ферментов энергетического обмена и системы АСЗ б эрит- 1яблица I. рс.цитах больных туберкулезом легких цс :: че^ез 3 «ее лечения /¿1 ±Щ/.

гр. Группы и сроки обследования И, — ■ — ■ ■ ■ — ....... ......... Показатели и ед. измерения

да, ммоль/л г-еед дамоль/л ПК) ммэль/л ГР кмоль/л

I. Злоровые 14 9,58 + 0,23 970,2 + 28,0 275,2 + 9,4 209,9 + 5,7

2. Больные туберкулезом легких до лечения ■ Р1-2 88 10,6 + 0,19 <0,001 881,3 + 15,3 <0,01 242,9 +5,8 <0,01 273,3 ± 8,0 <0,001

3. Больные туберкулезом легких через 3 «ее лечения Р1-3 Р2-3 70 9,36 + 0,16 <0,001 776,1 + И,1 <0,С01 <0,001 271,0 + 5,5 <0,02 210,1 + 6,1 <0,001

- я -

вия на биоэнергетику эритроцитов .сопряжено со снижением продукции соединений,образующихся при участии данного фермента Возникающий , при этом дефицит НАДИ способен нарушить баланс в окислительно - восстановительных процессах в сторону накопления продуктов переокисления, что, в свою очередь,негативным образом сказывается на состоянии мембранных структур эритроцитов и на способности их транспортировать кислород.С другой стороны,недостаток D-рибоэо-б-фосфата нарушает баланс в системе вторичных мессенджеров и может повлечь за собой значительные нарушения в системе саморегуляции клеток. Поэтому, в отличие от изменений активности ДЦГ,которые мы рассматривали как реакцию адаптивную, угнетения активности Г-6ФДГ, развиваясь под воздействием того ж самого стимула /туберкулезной инфекции/, с самого начала носило характер метаболического нарушения и, по-видимому, оказывало отрицательное влияние на течение процесса, усугубляясь вместе с нарастанием тяжести заболевания.

Таким образом,по мере прогрессирования процесса и усугубления его тяжести в зритроцитарном компоненте кислородот-ранспортной системы постепенно формировалось состояние энергетического дефицита, поскольку в условиях нарастаний потребности в энергообеспечении тканей неуклонно снижалась активность Г-бФДГ,обеспечивавдэя .образования макроэргов по альтернативному пути, и одновременно истощалась и декомпенси-ровалаеь система ЛДГ,переставая обеспечивать перманентно высокий уровень гликолиза

Все отмеченные закономерности относились преимущественно к впервые выявленным Сольным без клинически манифестированной вентиляционной недостаточности. В случаях развития дыхательной недостаточности, сопровождавшей артериальной ги-поксемией, картина менялась. У таких больных происходила декомпенсация в системе ДЦГ и значения ее активности не превышали контрольных величин /9,9 ± 0,35 ммоль/л/. При этом начиналась вторичная активация Г-бФДГ,показатели которой были выше, чем у больных без гипоксемш, хотя и не достигали средних конт-роль-ных значений /911,0 ± 32,Б мкмоль/л/Ленденцию к восстановлению сниженной активности Г-бФДГ у больных с ггаюксе-мией при отсутствие роста ДДГ мы рассматривали как второй этап метаболической компенсации.

- 10 -

Система АОЗ эритроцитов у больных туберкулезом легких обнаруживала глубокие нарушения, степень выраженности' которого коррелировала с тяжестью процесса /см. табл. 1/. Принципиальное значение имело угнетение активности ГШ, что создавало предпосылки для повреждения различных компонентов эритроцитов перекисныыи соединениями.

Снижению активности ГШ у обследованных больных сопутствовал рост активности ГР,что,с нашей точки зрения,являлось реакцией вторичной компенсации При этом наблюдалась малая вариабельность значений ГР при процессах различной тяжести. Ш-видимому, это свидетельствовало о том, что уже на ранних стадиях процесса компенсаторная активация ГР прибли-" жалась к максимальной. Далее по мере утяжеление процесса она больше не увеличивалась, a прогрессирующе снижение показателей ГГО усугубляло дисбаланс в системе ПОЛ-AOS. Возможно, одним из лимитирующа факторов в компенсаторном нарастании активности ГР являлся дефицит НАД5Н в результате снижения активности Г-6ФДГ. Так или иначе,по мере утяжеления специфического процесса в легких все более глубоко нарушался метаболизм эритроцитов,создавая предпосылки для их функциональных и морфологических повреждений.

Анализ показателей КТФ эритроцитов у обследованных больных обнаружил,от уже на ранних стадиях процесса, нередко протекающего иналерцептно и без нарушений легочного газообмена, развивается состояние тканевой гипоксии, индуцирующее компенсаторное увеличение внутриэритроцитарных концентраций 2,3-ДФГ/7,09 ± 0,15 мкыоль/л при норме 6,1 ±0,17 мкмодь/л; р<0,01/ И HbF /1,75 ± 0,9% при норме 0,94 ± 0,127.;р<0,001/. Поскольку основную массу обследованных нами больных соста- • вили пациенты с впервые выявленным процессом и,следовательно, без выраженных вентиляционных нарушений,эта метаболическая перестройка внутри эритроцитов в большинстве случаев оказывалась достаточной, и более глубокие изменения в изо-гемоглобиновом спектре не возникали. В частности,мы не отметили в качестве характерного явления увеличения концентрации MetHb /1,4 ± 0,С6* при норме 1,43 + О, IX/,закономерно наблюдаемого у больных с хронической дыхательной недостаточностью /Д. Г. Крьмановский, 1990; А. Г. ХЬменко и соавт., 1990/. Лишь у части больных более тяжелого контингента, вместе с

декомпенсацией в системе ПОЛ-ДОЗ, слегка нарастала концентрация MetHb - продукта необратимого окисления железа в молекуле гемоглобина с потерей последним способности транспортировать кислород. Только в этих случаях имелись веские основания для установления факта начальной декомпенсации КТО.

В целом,полученные данные позволили заключить,что даже при отсутствии видимых вентиляционных нарушений у больных со свежими и курабильными фермами туберкулеза легких эритроциты их,осуществляющие КГФ крови, претерпевают глубокие изменения как компенсаторного, так и патологического характера. Эти изменения связаны с особенностями течения процесса могут сказывать влияние на эффективность проводимого лэчения.

При оценке динамических изменений исследованных показателей у больных туберкулезом легких в процессе комплексной химиотерапии необходимо было вычленить возможное собственное действие основных противотуберкулезных препаратов на метаболизм эритроцитов. Выступая конкурентными ингибиторами в ряде ферментных систем / на чем и основано их антибактериальное . действие/ антибактериальные препараты /ДЕЛ/ могут оказывать то или иное влияние на метаболизм тканей хозяина, и,следовательно, выявляемые у больных изменения в процессе лечения отражают сложный эффект от постепенно ослабевающего действия специфического патогенного фактора и отрицательного влияния XT.

Для выявлении оибаг-вениаго эффекта основных противотуберкулезных препаратов /рифампицина.иэониаэидз и стрептомицина/ на метаболизм эритроцитов у больных активным туберкулезом легких был поставлен эксперимент.in vitro. В ходе этого эксперимента было установлено, что все три препарата в терапевтических концентрациях в принципе оказывали подавляющее .' влияние на активность исследованных ферментов /табл.2/.Из отношению к ДДР.Г-бФДГ и ГР наибольшим подавляющем эффектом . обладал стрептомицин. Действие рифамлицшга и изониазида оказалось примерно одинаковым: на активность ДЦГ эти препараты утнетаюшэго" влияния не оказывали,а снижение показателей Г-бОДГ и ГР после инкубации с ними было несколько меньше,чем после инкубации стрептомицином. С другой стороны, угнетающее действие рифзчпицина и изониаэида на активность ГПО было 1,5 раза сильнее, чем таковое стрептомицина.

Изменения активности исследованных ферментов в эритроцитах 1аблица 2.

больных после 2-х часовой инкубации с АБП /я

Вид инкубации Показатели

ДЦГ г-б£дг гпс ГР

Со стрептомицином С рифаыпицином С изоннаэидок X - 10,4 + 2,3 X + 5,6 - 9,2х X - 5,8 X - 5,3 X - 12,6 X - 17/7 X - 19,1 - 29,0 К X - 20,0 X - 20,3

х - сдвиги по 'сравнению с контролем достоверны / Р <£ 0,05 и ниже/.

Обследованные наш Со.ниш в стационаре получали комплексную ХГ, которая проводилась в соответствии с Методическими указаниями "Химиотерапия хуберкулава легких" под редакцией А. Г. 2оменко,1980.

В результате проведенного лечения рассасывание инфиль-тративных и очаговых изменений, в разной степени выраженное, имело место у 69 из 70 обследованных в динамике больных. Полости распада перестали определяться у 28 из 42 больных.

В целом, быстрая клинико-рентгенологическая динамика и полный клинический эффект к моменту завершения стационарного этапа лечения наблюдались у 35 /60Х/ больных и у 31 /44,3%/ больного динамка была более медленной, а эффект частичными.

Изучения показателей активности ферментов энергетического обмена, АСЗ и КГФ эритроцитов в динамике комплексной ХГ у больных различными клиническими формами туберкулеза легких выявило ряд закономерностей /си. табл. 1/. В целом, для всех обследованных больных через а мес интенсивной специфической ХГ, сопровождавшейся отчетливым,но разной степени выраженным положительным кяинйко-рентгенологическим эффектом, характерно было снижение исходно повышенной активности ДЦГ до нормальных значений. Это подтвердило наше первоначальное предположение о компенсаторном характере повышения активности этого фермента у больных активным туберкулезом легких до начала лечения. Видимо,при устранении специфической интоксикации,уменьшении тканевой гипоксия я переходе процесса в инволютивиув фазу снижалась степень функциональной нагрузки на эритроциты. Значения ЛДГ оставались повышенными только у больных фиброэно-кавернозным туберкулезом / 10,5 * 0,24 ммоль/л;р<0,0б/,что сочеталось с наиболее скромными результатами лечения и,в ряде случаев,- с сохранением гипоксе-мии.

Отчетливую отрицательную динамику на фоне ХТ обнаружила Г-6ФДГ, которая у больных активным туберкулезом была снижена исходно й еще более снизилась в процессе лечения /см. табл. 1/. Сдвиг этот мы расценили как чисто патологический, поскольку он создавал предпосылки для более глубоких нарушений в редокс-системе клетки и а биосинтетических процессах. Дифференцированный анализ показал, что у больны:: с хо-рооэЗ динамикой процесса /быстрое рассасывание шгфильтра-

ции и очагов,закрытие полостей распада/ дальнейшее снижение активности Г-бФДГ было минимальным или вообще отсутствовало / 858,5 +■ 18,8 мкшль/л при исходных значениях 873,8 + 13,2 мкмоль/л; р>0,1/, тогда как при худщих результатах лечения оно носило выраженный характер /от 875,2 + 27,2 мкмоль/л до 728,0 + 9,6 «кмоль/л;р<0,001/.

Шскольку ухудшение в течение процесса в условиях ХГ имело место лишь у. 4-х больных,а у остальных наблюдалась в разной степени выраженная положительная динамика,закономерное снижение активности Г-6ФДГ на фоне клинического улучшения при лечении мы отнесли за счет' побочного действия АЕП выявленного в эксперименте. Шесте с тем, сопоставление сдвигов Г-бФДГ и юшнико-рентгенологической динамики процесса на фоке XI позволило нам придти к заключению,что прогрессирующее снижение активности Г-бФДГ по ходу лечения отрицательно влияет на его эффективность и оказывается скорее причиной, чем следствием неполного задивлешш.

Показатели в системы ДОЗ в процессе ХГ /см. табл. 1/ в целом обнаруживала тенденцию к нормализации и отчетливо были взаимосвязаны с динамикой Г-6ФДГ. При стабильно сниженных показателях активности Г-бОДГ активность ферментов глутатионо-вой редокс-системы АОЗ приближалась к контрольным значениям. фи нарастающем угнетена активности Г-бФДГ показатели ГШ и ГР оставались измененными, свидетельствуя о сохранение дисбаланса в системе АОЗ. Этот дисбаланс нередко приобретал черты декоыпенсированного сдвига,когда происходило снижение активности ГР при устойчивой недостаточности ТОО. Изменения в системе АОЗ /как и усугубление сдвигов Г-БФДГ/ сохранялись у больных с неполным эффектом лечения и,по-видимому, сами являлись одним из механизмов этого неполного эффекта. .

Црослехивалась четкая взаимосвязь между низкой толерантностью организма больных к химиопрепаратам и дисбалансом в системе АОЗ. В то время, как у больных с хорошей переносимостью АЕП показатели ГШ и ГР полностью нормализовались /соответственно 269,6 ± 3,8 мшль/л и 204,6 1 4,4 ммоль/л/,у больных с побочными реакциями возникала декомпенсация в системе АОЗ,при которой значения ГШ оставались на исходном сниженном уровне /246,4 ±4,5 мшль/л; р<0,02/,а первоначаль-

но высокие показатели ГР достоверно уменьшались /241,5 ±4,4 ммоль/л;р<0,01/.

Показатели КТФ эритроцитов у больных туберкулезом легких в процессе лечения в большинстве случаев обнаруживали тенденцию к нормализации. При этом ревень 2,3~ДОГ нормализовался полностью /5,92 + 0,09 мкмоль/д/.но НЬР оставался выше контрольных значений /1,33 + 0,08Х при норме 0,94 ± 0,12%; р<0,01/. Соответственно сниженным оставалось отношение НЪА0/ НЬГ /87,7 + 5,18 при норме 112,4 ± 9,51 ;р<0,05/. Тенденция к нормализации КТФ эритроцитов была отчетливо выражена у больных с полным эффектом лечения и оказалась гораздо слабее /или отсутствовала/ при Недостаточной эффективности ХТ. При стабильной гипоксеыии изменения в показателях КТФ эритроцитов также носили стабильный хзрзктер.

Устойчивость лабораторных признаков тканевой гипоксии /повышенные значения НЬГ/ мы отнесли отчасти эа счет сскоз-ного заболевания со свойственными ему нарушениями тканевого метаболизма и узелисенной потребностью в зяергообеспече- • нии. Еместе с тем,ухудшение некоторых метаболических характеристик самих эритроцитов в процессе лечения допускало вероятность, что а устойчивости тканевой гипоксии после устранения туберкулезной интоксикации у обследованных больных принимали участие нарушения шкроциркуляции за счет ухудшения реологически характеристик зрктрощггов.

На выраженность динамических сдвигов в активности ферментов биоэнергетики и АОЗ эритроцитов ,й прежде всего,-Г-бФДГ отчетливое влияние оказывал релмм лечения /табл.3/. Прогрессирующее снижение активности Г-ЗОДГ было четко выражено у больных,получавоих только АБП и полностью нивелировалось при включении в комплексную XI препаратов антиги-' поксантного /рибоксин по 0,бг в сутки /или аитиокендаэтного /аскорбиновая кислота по 1,5г в сутки/ действия. Соответственно, при включении в комплексную ХТ у обследованных больных рибоксина или аскорбиновой кислоты обычно наблюдалась полная нормализация значений ГШ я ГР, тогда как при использовании только АЕЯ благоприятная динамика со стороны этих ферментов не достигала контрольного уровня.

Сопоставимый эффект обоих препаратов,разных по механизмам своего действия, на все исследованные параметры биоэнер-

Динамика показателей Г-6ФДГ /мкмоль/л/ у больккх туберкулезом легких 1*блица 3. в процессе химиотерапии при разных режимах лечения /М +тЛ

Режим лечения Иг До начала лечсни.*. > Р Через 3 иве лечение. Р

АБП- 15 0Г?5,6 + 30,2 ¿0,05 748,7 ± 12,6 <0,001 <0,001

АБП + внтиги-поксант 15 844,2 + <0,001 844,3 + 6,3 <0,001 -

АБП + антиок-сидант 13 626,1 + 0,7 <0,01 826,0 10,2 <0,001 -

АБП + пслиьи~ геиинк 2? 919,2 + 27,1 - 785,4 + 15,7 <0,001 <0,01

Здоровые /контроль/ 14 970,2 + 28,0

Р - достоверность различий по сравнению с контролем Р-г- достоверность различий в процессе лечение

гетики и АОЗ эритроцитов свкдетельстовал о глубокой внутренней взаимосвязи всех обнаруженных нами наруоений.

Использование патентованных поливитаминов /"Ундевит", "Глутамевит'У в общепринятых поддерживающих дозировках не оказало видимого влияния на мегаСодаческяй статус эритроцитов. По-видимому, дозировки отдельных витаминов в этих комплексных препаратах оказались слишком низкими для того,чтобы ощутимо повлиять на ход патологических обменных реакций.

Применение патогенетических средств антигипоксантного и антиоксидантного действия в комплексной ХТ больных туберкулезом легких сопровождалось Солее выраженными сдвигами в сторону нормализации КТФ,что, очевидно, являлось,вторичным результатом благоприятного влияния этих 4 препаратов на окислительно-восстановительные процессы кзк в ткпяяу, тпк и в эритроцитах.

Необходимо было выяснить,влияет ли обусловленное применением анхигипоксантов ¡Ш! антиоксидантов улучшение метаболических процессов в эритроцитах на эффективность проводимого специфического лечения. Такой анализ был проведен у 42 больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом,22 из которых получали только АБП или АБП в сочетании с патентованными поливитаминами,а у 20 в комплексную ХГ Сияй включены рибоксин или аскорбиновая кислота /табл. 4/. Kart видйо из приведенных данных,частота закрытия полостей рзспада у больных, получавших в комплексной терапии препараты 'антигипоксантного или антиоксидантного действия,оказалась достоверно выше, чем у больных, леченных только AHI

В целом, полученные данные показали,'что метаболизм эритроцитов у больных туберкулезом легких претерпевает глубокие нарушения как компенсаторного,так и патологического' характера В условиях ХГ эритроциты оказываются под двойным и разнонаправленным влиянием устранения специфической интоксикации и собственного токсического действия противотуберкулезных препаратов. Соответственно, в метаболизме эритроцитов в процессе лечения одни патологические сдвиги устраняются, другие усугубляются. Сохранение этих нарушений в процессе лечения неизбежно влечет за ссбой патологически? изменения функциональных свойств эритроцитов,что оказывает неблагоприятного действие на течение заболевания и эффоктив-

Заблмца 4.

Сравнительная частота закрытия полостей,.распада у больных-- деструктивным тубгрхулезом легких при разных режимах лечение.

РйЛСИКЫ леченкг числс больных с закрытием полостей распада /абс/. частота закрытия полостей распада, при разных рел;и-у.ах лечения /в

АБП, АБП + поливитамины 22' II 50 ± 10,7%

АБП + аятигипох-санты, АБП + антиокси-данга 20 17 85 ^ 7 ,98?« Р<0,01

ность проводимой ХГ. Поэтому использование средств аятискси-дантного и аитигшоксзктшго действия в комплексном лечении Сольных туберкулезом легких является теоретически вполне оправданным.

На основании проведенных исследований мы полагаем,что показателя систем биоэнергетика,ДОЗ и КГФ эритроцитов у больных туберкулезом легких сзбладзют высокой информативность» и должны войти в практику для оценю! тяжести патологического процесса и контроля за эффективностью проводимой ХГ. При этом комплекс методов,вюшчащий определение активности ферментов ДДГ, Г-бФДГ, ГШ и ГР,а также содержание 2,3-ДФГ и НЬИ обладает хорошей воспроизводимостью, сравнительно доступен, дает достаточный обтем информации и может быт рекомендован для практик!!. Основные фракции гемоглобина /Н£А0и НЬАа/ у больных без вентиляционной и легочно-сердэч-яой недостаточности изменяются мзло.поэтсму электрсфореги-ческае определение кх не увеличивает существенна объем получаемой информации.

ВЫВОДЫ

1. Развитию туберкулеза легких сопутствуют нарушения в системах биоэнергетики,антиоксидантнсй защиты и кислородо-транспорт^ой функции эритроцитов. Чзсть этих изменений /рост активности ДДГ и ГР,увеличение концентрации 2,3-ДФГ и HtF/ носит компенсаторный гзрактер, другие сдвиги являются чисто патологическими /угнетение Г-6ФДГ и ГШ/.

2. У больных туберкулезом легких выраженность сдвигов s системах биоэнергетика,ДОЗ-и КТФ эритроцитов взаимосвязана со степенью туберкулезной интоксикации,развитием деструктивных изменений в легких и наличием или отсутствием гйпокее-мии.

3. Современные противотуберкулезные препараты /стрептомицин, рифампицин и лзоотазид/ в терапевтических концентрациях оказывают in vitro умеренное угнетаящэе действие из активность Ферментов энергетического обмена и антиоксидантной защиты эритроцитов.

4. В процессе эффективней специфической химиотерапии у Вольных туберкулезом легких част* исследованных показателей

претерпевает выраженные благоприятные сдвиги вплоть до полной нормализации / активность ЛДГ, ГШ и ГР, содержание 2,3-дат/, другие показатели обнаруживают отчетливую аналогичную тенденцию /уровень НЬРЛ Вместе с тем,исходно сниженная активность Г-6ОДГ в условиях проводимого лечения продолжает прогрессивно уменьшатся. Выраженность снижения активности Г-вФДГ находится в с: кратной зависимости от эффекта лечения,а степень нормализации всех других показателей прямо взаимосвязана с эффективностью проводимой химиотерапии.

5. Включение в комплексную ХГ больных туберкулезом легких препоратов антигипоксантного /рибоксин/ или антиоксидант-ного действия /аскорбиновая кислота/ способствует нормализации показателей биоэнергетики, системы А09 и КГФ эритроцитов .повышает переносимость и эффективность лечения. Использование в комплексной ХГ патентованных поливитаминов /"Ундевит".'Тлутамевят*'/ в общепринятых дозировках не оказывает ощутимого влияния на показатели биоэнергетики, ДОЗ и КТФ эритроциов.

8. Определение активности ферментов биоэнергетики /ДЩ\Г-6ФДГ/, системы АОЗ /ГШ.ГР/ и показателей КГФ эритроцитов /2,3-ДФГ, НЪР/ дает ценную информацию для оценки тяжести метаболических нарушений при туберкулезе легких и для контроля га эффективностью проводимся ХГ и воррегируюш>1х мероприятий.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При построении плана комплексной химиотерапии у больных туберкулезом легких и для контроля аа состоянием метаболических процессов по ходу лечения целесообразно учитывать состояние биоэнергетики,системы АОЗ и КГФ эритроцитов по показателям активности ферментов ДЦГ,Г-вФДГ, ГГО.ГР в эритроцитах

и «о содерлашсв в них 2,3-ДФГ и HbF.

2. С целью более полной нормализации процессов биоэнергетики, АОЗ и КГФ эритроцитов у больных туберкулезом легких,для устранения побочного действия на эти процессы антибактериальных препаратов и повышения эффективности проводимого лечения целесообразно в комплексную XI включать курсовое применение антигипоксантов /рибоксин по 0,6г в сутки в течение 3 шс/ и ангиоксидантов /аскорбиновая кислота по 1,5г в сутки

в течение 2 кееЛ

СШСОК РАБОТ,ОПгалИКОЕАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИЙ!

1. Изучение m vitro влияния противотусеркулезяьк препаратов на некоторые параметры метаболизма эритроцитов больных туберкулезом легких //Тезисы IV республиканской конференции фтизиатров и яужьшаодогов Азербайджана - Баку. - 1992. -С.76-7&

2. Изучение in vitro варувеняЯ энергетического обмена и анти-океидаятшя защиты а эритроцитах болкмх туберкулезом легкие под влиянием противотуберкулезных препаратов //Аз. мед. лурвад- 1992. - М1.- С.3-6.