Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Индивидуализированная лазерная терапия в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких

\

На правах рукописи

ВИНОКУРОВА Мария Константиновна

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Специальность 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктор« медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Якутском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (директор - доктор медицинских наук Кравченко Александр Федорович).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гаврильев Семен Семенович Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, академик JIAH РФ, доктор медицинских наук, профессор Добкин Вадим Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Борисова Нина Константиновна доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация:

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 27 сентября 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

Актуальность проблемы

В Российской Федерации и в странах СНГ в период ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу проблема излечения больных деструктивным туберкулезом легких является важной медицинской и государственной задачей (И.Г. Урсов, 1993; М.А. Тырылгин, 1995; А.Г. Хоменко, 1996; Р. Ш. Валиев, 2000; В.И. Чуканов, 2001; М.В. Шилова, 2003; А.Ф. Кравченко, 2003; М.И. Перельман, 2003; В.А. Краснов, 2004; В.В. Ерохин, 2004). В докладе ВОЗ по эпидемиологии туберкулеза (1996) отмечено, что излечение больных является самой дешевой и эффективной стратегией профилактики туберкулеза. Для ее реализации необходима разработка научно-обоснованных и эффективных схем лечения на всех этапах противотуберкулезной работы в новых социально-экономических условиях.

Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом является наличие большого резервуара инфекции (Т.С. Хрулева, 2001; М.В. Шилова, 2001, 2003). В определенной мере этому способствуют изменение структуры впервые выявленного туберкулеза органов дыхания (ТОД) в сторону повышения удельного веса распространенных, деструктивных и бациллярных форм, а также рост числа больных туберкулезом с лекарственно-устойчивыми микобактериями (ЛУ МБТ), как исход неадекватной и неполноценной химиотерапии. В результате этого отмечается и рост удельного веса рецидивов, составляющих 14-22% от всех клинически излеченных больных (B.C. Гавриленко, 1977; Л.Н. Шмакова, 1998).

Одной из серьезных проблем в борьбе с туберкулезом во всем мире с эпидемиологической, клинической, социальной и экономической точек зрения остается переход деструктивного туберкулеза в хронические формы (А.Г. Хоменко, 1996; М.В. Шилова, 2001, 2004; В.И. Чуканов, 2001; М.И. Перельман, 2003; В.В. Ерохин, 2004; В.Ю. Мишин, 2004). Химиотерапия больных с деструктивными формами туберкулеза легких не всегда дает желаемый результат. Продолжают расти показатели бациллярности и

смертности от туберкулеза,

клинического

излечения (М.В. Шилова, 2003, 2004). Наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам (АБП) многократно повышает риск неэффективного лечения туберкулеза легких (Ю.М. Репин, 2001; А. К. Стрелис, 2002; Г.Б. Соколова, 2003; Б.Я. Казенный, 2004; В.Ю. Мишин, 2004).

Необходимо отметить, что при оценке результатов рекомендуемых схем и методов лечения большинство авторов ограничивается в основном только двумя критериями: частотой и сроками прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. Нечасто проводится анализ отдаленных результатов лечения: частоты и сроков клинического излечения, удельного веса реактивации туберкулеза и инвалидизации больных. В литературе перечисленные вопросы, на наш взгляд, освещены недостаточно.

В последние годы во фтизиатрии с успехом используется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) (Б.М. Мапиев, 1990, 2001; В.Г. Добкин, 1996,2004; Ф.Ф. Агаев, 2000; Э.Н. Мамадбеков, 2001).

Однако до настоящего времени не разработаны методики индивидуализированного использования лазерного воздействия и химиотерапии с учетом особенностей реактивности организма и течения туберкулезного процесса в экстремальных условиях Крайнего Севера. Не изучено значение лазерной терапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких (ДТЛ), отягощенного факторами, наиболее присущими для северных регионов страны, а именно неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Влияние индивидуализированной лазерной терапии (ЛТ) на продолжительность и результативность диспансерного наблюдения больных деструктивным туберкулезом легких нуждается в новом научном обосновании. Также требуется новое освещение профилактической значимости результатов химио- и лазерной терапии в предупреждении развития рецидивов туберкулеза.

Таким образом, возникает необходимость разработки и внедрения методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным ДТЛ. Об актуальности проблемы

свидетельствует и установление значимости индивидуализированной лазерной терапии в повышении эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких по непосредственным и отдаленным результатам. Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких путем разработки и внедрения методик индивидуализированной лазерной терапии. Задачи исследования

1. Определить эффективность лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких по результатам диспансерного наблюдения.

2. Разработать методики повторных и пролонгированных курсов лазерной терапии в лечении деструктивного туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом и лекарственной устойчивостью микобактерий.

3. Разработать методики применения лазерного воздействия в сочетании с антиоксидантной, ингаляционной и фито- терапией в лечении деструктивного туберкулеза, сочетающегося с неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких с использованием индивидуализированной лазерной терапии.

5. Определить значение индивидуализированной лазерной терапии в стойкости излечения деструктивного туберкулеза легких и в предупреждении развития рецидивов.

Научная новизна

Впервые на основании персонифицированного диспансерного мониторинга на сплошном материале на примере региона Якутии наиболее полно определена эффективность химиотерапии и диспансеризации впервые выявленного туберкулеза органов дыхания. В условиях централизованного контроля проведена сравнительная оценка движения больных ТОД по

диспансерным группам наблюдения с учетом наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких. Впервые изучен исход вновь выявленного туберкулеза органов дыхания с учетом полового и этнического состава больных, определены причины неэффективности лечения, изучены результаты диспансерного наблюдения и смертности.

Научно обоснована и доказана возможность значительного повышения эффективности лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких на основе применения в комплексной химиотерапии современных технологий индивидуализированной лазерной терапии.

Устансвлено преимущество применения вновь разработанных методик индивидуализированного лазерного воздействия в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с учетом сопутствующих заболеваний, характерных для региона Якутии.

Впервые с охватом длительного периода наблюдения (4-15 лет) изучены отдаленные результаты и определено значение индивидуализированной лазерной терапии в качественном излечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, заключающееся в значительном повышении числа стойко излеченных лиц и в предупреждении развития рецидивов заболевания с достоверным уменьшением частоты формирования больших остаточных изменений в легких.

Практическая значимость работы

Разработка и внедрение методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно повышает эффективность лечения по непосредственным и отдаленным результатам, существенно сокращает сроки стационарного этапа лечения и сроки наблюдения в активных группах учета.

Предложенные методики лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких способствуют уменьшению формирования больших и распространенных остаточных изменений в легких и позволяют значительно уменьшить риск

возникновения рецидивов заболевания, что в целом благоприятно отразится на эпидемиологических показателях по туберкулезу.

Внедрение методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных туберкулезом с учетом распространенности медицинской лазерной аппаратуры и простоты использования методик является доступным и выполнимым для противотуберкулезных учреждений любого уровня.

Положения, выносимые на защиту

1. Индивидуализированная лазерная терапия показана на начальных этапах комплексной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и при замедлении излечения с учетом особенностей течения специфического процесса и сопутствующих заболеваний.

2. Индивидуализированная лазерная терапия в комплексном лечении вновь выявленного деструктивного туберкулеза легких значительно повышает эффективность лечения по прекращению бактериовыделения и заживлению полостей распада соответственно в 21,0 и 25,3% случаев, сокращает сроки стационарного лечения на 1,5-2,5 мес.

3 Применение индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении впервые выявленных больных в 1,3 раза повышает частоту клинического излечения деструктивного туберкулеза легких, достоверно сокращает длительность диспансерного наблюдения в активных группах учета в среднем на 8,3 мес.

4. Своевременное применение индивидуализированной лазерной терапии в период основного курса лечения деструктивного туберкулеза легких способствует более полноценной медико-социальной реабилитации больных, при этом на 16% уменьшается формирование больших остаточных изменений в легких и на 20% снижается частота развития рецидивов.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационного исследования доложены на региональных научно-практических конференциях фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (г. Якутск, 1990,

1997, 2000, 2001, 2002, 2004), в том числе на Республиканской конференции по лазерной терапии (г. Якутск, 1990), на V региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в Дальневосточном регионе» (г Хабаровск, 2002); на всероссийских научно-практических конференциях: МНИИТ МЗ РСФСР (г. Москва, 1991), «Лазерная медицина» (г. Владивосток, 1992); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (г. Томск, 2004); на международных конференциях «Новые технологии во фтизиатрии» (г. Томск, 2002), «Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии» (г. Новосибирск, 2002 г.), на 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. С-Петербург, 2003), на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (г. Якутск, 2003), на X! международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (г. Москва, 2005); на заседаниях ученого совета ЯНИИТ МЗ РС (Я), ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я), МИ ЯГУ (г. Якутск, 2000-2005 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 статей и тезисов международного, федерального и регионального уровней; пособие для врачей «Лечение больных туберкулезом легких с множественными деструкциями», (Москва. 1997); методические рекомендации «Применение комплексной лазерной и антиоксидантной терапии в лечении впервые выявленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких» (Москва, 1997), «Метод лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными микобактериями» (Якутск, 2004), «Метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с фитотерапией в лечении больных туберкулезом легких с множественными деструкциями» (Якутск, 2004); изданы 2 монографии «Индивидуализированная химиотерапия туберкулеза легких» (Якутск, 2003) и «Полупроводниковые лазеры во фтизиатрии. Новые технологии лечения» (Новосибирск: Наука, 2004). Получены патенты РФ: №2003335 «Способ лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением» (1991), №2204408

«Способ лечения туберкулеза легких» (2003), №2231379 «Способ лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными микобактериями и микрофлорой» (2004).

Внедрение в практику. Разработанные методики индивидуализированной лазерной терапии внедрены в отделениях клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) и в районных противотуберкулезных диспансерах Республики Саха (Якутия).

Результаты исследований и вытекающие из них практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии на факультете последипломного обучения Медицинского института ЯГУ.

В 2003 г. разработанной автором программе «Лазерохимио-терапевтическая интеграция в медицинском обслуживании больных туберкулезом» присужден Грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 288 страницах текста, содержит 97 таблиц, 10 рисунков и 7 клинических примеров. Библиография содержит 367 литературных источника, в том числе 294 отечественных и 73 зарубежных.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ДИСПАНСЕРНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено клинико-рентгенологическое и лабораторное изучение эффективности применения методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении 729 больных туберкулезом легких. Методики индивидуализированной лазерной терапии разработаны нами с учетом особенностей течения специфического процесса на Крайнем Севере и при сочетании с неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Отдаленные

результаты комплексного лечения изучены у 442 (60,6%) больных при достижении клинического излечения ДТЛ. Кроме того, с целью определения эффективности химиотерапии впервые выявленного ДТЛ на основе компьютерного мониторинга контингентов активных групп диспансерного учета изучены результаты лечения и наблюдения впервые выявленных взрослых больных ТОД в Республике Саха (Якутия) за 1998-2000 гг. За этот период впервые взяты на диспансерный учет 1490 больных во всех 34 районах республики (66,6%) и в Якутске (33,4%).

Комплексная химиотерапия и диспансерное наблюдение впервые выявленных в 1998-2000 тт. больных ТОД проводились в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 гг. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». При изучении вопроса использованы данные компьютерного мониторинга персонифицированного учета активного контингента, внедренного в диспансерном отделении ГУ ЯНИИТ МЗ РС (Я) с 1998 г. в соответствии с приказом МЗ РФ №193 от 13.07.97г. «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» по программам «Впервые выявленные больные» «Контингент ПТД».

Клиническую часть исследований составили наблюдения за 729 больными впервые выявленным ДТЛ, находившихся на лечении в клинике ЯНИИТ в 1989-2004 гг. Все больные ВИЧ-отрицательные. В зависимости от применения разработанных методик индивидуализированных лазерной терапии больные ДТЛ разделены на 5 групп, основные группы составили 522 больных, в сопоставимые контрольные группы вошли 207 пациентов.

Среди наблюдавшихся больных преобладали лица мужского пола - 489 (67,1%); женщин было 240 (32,9%). Основная часть больных - трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет- 627 (86,0%) чел. Впервые выявленный ДТЛ представлен в преобладающем большинстве инфильтративной формой - 71,2% случаев, диссеминированные процессы составили 16,0%, фиброзно-кавернозный туберкулез - 4,3, очаговый - 5,5 и туберкулемы - 3,0%. У 689

(94,5%) больных выявлено бактериовыделение, при этом в 63,3% случаев обильное, с ЛУ МБТ к АБП (36,8%), в т. ч. и с множественной ЛУ (23,6%).

Распространенность специфического процесса при ДТЛ значительная, поражения, выходящие за пределы 2-3 сегментов, констатированы у 62,3% больных основной и у половины пациентов контрольной групп, двусторонние поражения отмечены соответственно в 32,4 и 22,2% случаев. Деструктивные изменения по качественной и количественной характеристике также значительные, полости распада больше 2 см в диаметре в сочетании с поликавернозными изменениями установлены у 77,4% больных основной и у 74,4% - контрольной групп. Соответственно у 228 (43,7%) и у 96 (46,4%) пациентов установлен распространенный деструктивный процесс с явлениями выраженного пневмофиброза, обусловленный особенностью течения туберкулеза в условиях Крайнего Севера.

При тщательном клинико-инструментально-лабораторном обследовании больных выявлены осложняющие лечение туберкулезного процесса факторы, в основном со стороны органов дыхания. При бронхоскопическом обследовании у 23 (3,2%) больных выявлен туберкулез бронхов, у 295 (40,5%) -неспецифические эндобронхиты (НЭ), в том числе у 122 (41,4%) - гнойный дренажный. Сопутствующая неспецифическая патология органов дыхания в виде хронических бронхитов диагностирована у 176 (24,1%) пациентов. Со стороны сердечно-сосудистой системы сопутствующие заболевания имели 59 (8,1%) больных, в основном в виде гипертонической болезни, у 153 (21,0%) больных выявлена патология желудочно-кишечного тракта в виде гастритов, гастро дуоденитов и холециститов, 19 (2,6%) пациентов страдали заболеваниями почек и мочевыводящих путей, у 10 (1,4%) больных диагностирован сахарный диабет легкой формы. Высокая частота сопутствующей патологии обосновала необходимость разработки и применения в комплексной химиотерапии больных ДТЛ современных технологий патогенетического воздействия с использованием НИЛИ. В лечении больных ДТЛ придерживались общих принципов химиотерапии как

основного метода лечения больных туберкулезом. Комбинированная химиотерапия проводилась с учетом переносимости и чувствительности МБТ к АБП. Также в лечении применялись разработанные в клинике ЯНИИТ методы альтернативного введения противотуберкулезных препаратов (ПТП), такие как ректальное капельное и внутримышечное межреберное введение изониазида.

В комплексном лечении впервые выявленных больных ДТЛ нами разработаны и применены методики индивидуализированной лазерной терапии. Лазерную терапию проводили полупроводниковыми лазерами (ППЛ) АЛТ «Узор», «Узор -2К» (регистрационный №: 94271-122, Россия).

Методики индивидуализированной лазерной терапии

1. Лазерную терапию проводили после полного клинико-рентгено-лабораторного обследования больных, определяли индивидуально длительность и кратность курсов и возможность сочетания с антиоксидантами. После определения проекции деструкции легочной ткани в соответствии с рентгено-томографической локализацией процесса облучатель вплотную прикладывали к грудной клетке, облучение проводили с 2-4 полей при частоте следования импульсов 80 Гц, выходной мощностью 2 Вт, экспозиция - 256 сек. Курс состоял из 20-25 сеансов облучения ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

Антиоксиданты назначали одновременно с лазерной терапией: 30 %-ный раствор тиосульфата натрия по 10,0 мл внутривенно в течение 40 дней, а- токоферола ацетат внутрь в дозе 300 мг ежедневно в течение 2 мес.

2. Пролонгированные курсы лазерной терапии проводили по той же методике, но сеансы облучения назначались через день (понедельник, среда, пятница), т.е. в удлиненном режиме, всего 25 сеансов в течение 2 мес.

3. Глубокий фотофорез изониазида проводится лечащим врачом в процедурном кабинете, оснащенном ППЛ, по следующей методике: определяется проекция деструкции легочной ткани в соответствии с рентгено-томографической локализацией процесса; после обработки кожи над пораженным участком дезинфицирующим раствором по верхнему краю ребра

последовательно проводится послойная инфильтрационная анестезия подкожно-жировой клетчатки и межреберной мышцы 0,5%-ным раствором новокаина с последующим введением 5,0-7,0 мл 10%-ного раствора (10 мг/кг веса) изониазида; на место инъекции вплотную прикладывается лазерный излучатель, облучение проводится при частоте импульсов 80 Гц и выходной мощности излучения 2 или 5 Вт с экспозицией 256 сек. По окончанию сеанса больному положен постельный режим в палате в течение 30-60 мин. Курс лазерной терапии проводится по пролонгированной схеме, через день, в дни перерывов изониазид назначается внутрь или внутримышечно. Глубокий фотофорез изониазида по показаниям назначается в сочетании с разработанными нами методами ингаляционной терапии ПТП.

Метод ингаляционной терапии с применением активированной серебряной воды (патент РФ № 2003335 "Способ лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением), полученной путем электролиза чистого металлического серебра проводится по следующей методике: 5,0 мл 10%-го раствора изониазида заливают 5,0 мл электролитической (активированной) серебряной воды, приготовленной в тот же день в электролизере, собранном по схеме Л.А. Кульского (1987). Полученная смесь вводится больному через ультразвуковой ингалятор типа «Альбедо ИН-7» (per. № 9596, Россия). Курс лечения 25-30 ингаляций.

Метод ингаляционной терапии канамицином, растворенным в азотнокислом серебре (патент РФ №2231379 «Способ лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными микобактериями и микрофлорой»), проводится по следующей методике: в обслуживающей аптеке готовится первичный раствор: к 7,0 мл дистиллированной воды добавляют 0,12 г азотно-кислого серебра и доливают 3,0 мл 10%-пого нашатырного спирта; первичный аммиачный раствор азотнокислого серебра разводится в разведении 1:10000, т.е. к 100,0 мл стерильной дистиллированной воды добавляют 10 капель первичного раствора. Флакон закатывается черной бумагой, срок хранения 24 ч при комнатной температуре в

сухом темном месте. В ингаляционном кабинете 0,5 г канамицина растворяется в 10,0 мл приготовленного аммиачного раствора азотно-кислого серебра и вводится больному, курс состоит из 25-30 ингаляций.

4. Комплексная лазерофитотерапия представлена курсом глубокого фотофореза изониазида в пролонгированном режиме в сочетании со сбором из 8 лекарственных растений: багульника болотного (побеги), подорожника большого (листья), крапивы (листья), тимьяна (трава), валерианы лекарственной (трава), смородины черной (листья), календулы (цветы) и одуванчика (корни) в соотношении 3:3:2:2:1:3:4:4. Способ употребления сбора: одну столовую ложку измельченного сырья разводят в 400 мл крутого кипятка, настаивают на водяной бане в течение 20 мин, процеживают. Принимают в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день за 1 час до еды. Фитотерапия назначается одновременно с курсом JIT и соответствует ее продолжительности.

Для оценки туберкулезного процесса в легких, его локализации, распространенности, наличия или отсутствия деструкции и для изучения инволюции специфического процесса, особенностей заживления деструктивных изменений, характера остаточных изменений в легких всем больным при поступлении и в динамике через каждые 2 мес. проводили детальные рентгено-томографические исследования. Анализы мокроты, промывных вод и смывов с бронхов на наличие МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева проводили ежемесячно. Лекарственную чувствительность МБТ к АБП определяли методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна -Иенсена непрямым методом. Также материал исследовали на наличие неспецифической флоры с определением чувствительности к АБП. Функциональные исследования больных проводились с применением электрокардиографии (ЭКГ) и определением функции внешнего дыхания (ФВД) на отечественном аппарате «Метатест-2-02». Исследования по оценке состояния бронхиального дерева проводили фибробронхоскопом «Olimpus BF 2т 10» под местной анестезией (per. №2611449 от 30.03.1997 г., Япония).

Для выяснения механизмов лазерного воздействия на организм и определения эффективности методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении ДТЛ наряду с общепринятыми методами исследования определяли показатели перскисного окисления липидов (ПОЛ) (МДА в плазме и в эритроцитах) и антиоксидантной защиты организма (АОЗ) (а- токоферол в сыворотке крови). Состояние иммунной системы изучали по показателям клеточного и гуморального иммуни гета.

Данные клинико-лабораторных и диспансерных исследований обрабатывали методами математической статистики по общепринятым правилам. Статистическую обработку результатов исследования проводили в пакете Statistica (статистический анализ и обработка данных в среде Windows 2000, ХР): вычисление средних величин и их ошибок (М±ш), коэффициента Стьюдента (t). Разница сравниваемых средних значений между группами считалась достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность лечения и диспансерного наблюдения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания

В Республике Саха (Якутия) диспансерным отделением ЯНИИТ проводится централизованный контроль диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Значительная территория, климатогеографическая характеристика региона, отдаленность населенных пунктов, сезонность транспортной сети, материально-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений создают определенные трудности в своевременном централизованном контроле и управлении.

Анализ диспансерного наблюдения больных с впервые выявленным ТОД проведен с использованием программ компьютерного мониторинга, продолжительность персонифицированного наблюдения определена нами в срок до 48 мес., так как к этому времени исход заболевания известен у подавляющего большинства пациентов.

За 1998-2000 гг. в РС (Я) на диспансерный учет впервые взяты 1490 больных ТОД. По половому составу преобладают мужчины (64,5%). В возрастной характеристике впервые выявленного ТОД значительный удельный вес занимают лица среднего возраста - от 20 до 49 лет (76,7%). По социальному составу работающие составили 47,8%, пенсионеры и инвалиды -20,2%. Среди работающих чаще болеют мужчины рабочей специальности (66,4%) и женщины - служащие и работающие в сфере образования, здравоохранения и общественного питания (72,3%). Деструктивные изменения в легких среди работающих лиц выявляются в 37,1% случаев, среди пенсионеров и инвалидов - в 54,0%. Лица трудоспособного возраста, не имеющие работы, составляют всего 32,0%, среди них деструктивные изменения в легких выявляются в 54,2%. По этническому составу коренные жители Якутии составляют 59,3% (884 чел.) больных, некоренные - 40,7% (606 чел.). Большинство больных коренных жителей проживает в сельской местности - 66,4% (659 чел.). У 897 (60,2%) больных туберкулезный процесс диагностирован при профилактическом осмотре с прохождением ФЛГ - обследования.

Таблица 1

Бактериовыделение и деструктивные изменения у впервые выявленных

больных ТОД в Республике Саха (Якутия) (1998-2000 гг.)

Годы Территория Всего Критерии сочетания бактериовыделения и деструкций, п /%

МБТ- МБТ- МБТ+ МБТ+

СУ- СУ+ СУ- СУ+

РС(Я) 423 175 37 71 140

1998 41,4 8,7 16,8 33,1

РС(Я) 546 202 57 92 195

1999 37,0 10,5 16,8 35,7

РС(Я) 521 220 73 44 184

2000 42,3 14,0 8,4 35,3

РС(Я) 1490 597 167 207 519

40,1 11,2 13,9 34,8

Всего Районы 993 459 114 130 290

46,2* 11,5 13,1 29,2*

Якутск 497 138 27,8 53 10,7 77 15,5 229 46,0

Достоверные различия (р<0,01) по сравнению: *- с данными Якутска

Бактериовыделение встречается в среднем у 48,7% впервые выявленных больных ТОД, деструктивные изменения - у 46,0%. В районах выше удельный вес больных без МБТ и деструкции, чем в Якутске - 46,2 против 27,8% (р<0,01), а в Якутске выше частота выявления больных с бактериовыделением и деструкциями - 46,0%, в районах - 29,2% (р<0,01) (табл.1).

Впервые выявленный ТОД в большинстве случаев обнаруживается в распространенной форме (65%), с бактериовыделением (52%) и деструктивными изменениями (49%). В клинической структуре значительное место занимает инфильтративный туберкулез легких (52,5%) В большинстве случаев с бактериовыделением (63,3%) и в фазе распада (66%). Очаговый туберкулез выявляется в среднем в 28,7%, при этом деструктивные изменения обнаруживаются у 5,6% больных, бактериовыделение - у 17,6%. Доля диссеминированных форм туберкулеза составляет 10,0 - 11,7%, у большинства больных с бактериовыделением и полостями распада (68-74%). Ежегодно у 1720 (3,6%) чел. выявляются туберкулемы. Диагноз фиброзно-кавернозного и кавернозного туберкулеза легких впервые выставлен у 27 чел.

Определение лекарственной чувствительности МБТ к АБП проводится централизованно, на базе бактериологической лаборатории ЯНИИТ, и проведено всего у 288 (39,7%) больных из 726 бактериовыделителей: из районов республики в 16,4% случаев, из Якутска-в 71,7%. При этом первичная ЛУ установлена в 126 (43,8%) случаях, из них резистентность к одному препарату выявлена в 17,5%, к 2 и более препаратам - в 54,0%, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - в 28,5%.

Таким образом, первичная МЛУ среди всех впервые выявленных больных ТОД в РС (Я) составила в среднем 2,4%, что сопоставимо с данными, зарегистрированными в среднем по России в 2000 г. - 2,9%. Среди впервые выявленных бактериовыделителей РС (Я) первичная МЛУ составила в среднем 4,9%, что несколько ниже, чем данные в среднем по России в 2000 г.- 7,1%.

Вновь выявленные больные в 96,5% случаев госпитализированы в туберкулезные стационары. Лечение больных проводилось комплексно,

включало этиотропную противотуберкулезную терапию, соответствующую общим принципам химиотерапии (ХТ), хирургическое лечение, патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

Проблемы в организации лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом были общими для всего районного звена противотуберкулезной службы республики и представляли в собой основном трудности материально-технического обеспечения лечебно-диагностического процесса в сельской местности: недостаточно качественное проведение лучевых и бактериологических методов исследований; обеспечение не в полном объеме противотуберкулезными препаратами, особенно резервными; недостаточное финансовое обеспечение проезда больных на очную консультацию, на коррекцию лечения и на оперативное вмешателыпво; несвоевременное представление сведений о ходе лечения и динамике процесса; нарушения режима и отказ от лечения и наблюдения со стороны больных.

Таблица 2

Эффективность лечения впервые выявленных в предыдущем году

больных ТОД в Республике Саха (Якутия) (в %)

Критерий эффекшвности 1999 2000 2001

РС (Я) РФ РС(Я) РФ РС (Я) РФ

Прекращение бактериовыделения 84,5 72,9 75,9 72,2 81,4 73,4

Закрытие полостей распада 73,6 61,8 71,6 61,3 75,4 62,6

Однако несмотря на определенные трудности, показатели эффективности лечения впервые выявленных больных ТОД в РС (Я) не уступают средне -российским показателям (табл.2).

Анализ результатов лечения и диспансерного наблюдения впервые выявленных больных ТОД проведен с учетом наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких. Из больных, взятых на учет с ДТЛ, за 12 мес. клинически излечены единицы. Фаза затихания процесса при ДТЛ устанавливалась реже (29,6%), чем при изначальном отсутствии у больных

полостей распада (40,7%). Итого, по результатам 12- месячного комплексного лечения, восстановление трудоспособности и социального статуса больных ДТЛ с учетом перевода во И и III ГДУ отмечено лишь у 30,9% больных, что в 1,7 раза ниже, чем при процессе с отсутствием полостей распада - 54,1 %. За 24 мес. удельный вес клинического излечения больных, взятых на учет без деструкции в легких, составил 46,6%, а с ДТЛ - 22,7% (р<0,01).

Всего за 24 мес. комплексного лечения и диспансерного наблюдения клиническое излечение впервые выявленного ТОД констатировано у 46,7% пациентов, состоящих на данный момент на учете: у больных, взятых на учет без полостей распада - 56,6%, с ДТЛ - 32,8%. (р<0,01). По приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109 критерий эффективности диспансерного наблюдения рассматривается как достижение клинического излечения и перевод в III группу 85% впервые выявленных больных после основного курса лечения, но не позднее 24 мес. с момента взятия на учет. В настоящее время, по нашим данным, показатель клинического излечения впервые выявленного ТОД, даже при отсутствии деструктивных изменений в легких, в 1,5 раза ниже требуемого, а при ДТЛ - в 2,5 раза.

За 48 мес. из числа всех состоящих на данный момент на учете (1095 чел.) клинически излечены 860 (78,5%), по I группе диспансерного учета (ГДУ) состоят 124 (11,3%) больных, по II ГДУ - 111 (10,2%) чел. Из взятых на учет с отсутствием деструктивных изменений в легких (646 чел.) излечены 553 (85,6%) пациента, с ДТЛ (449 чел.) - 307 (68,4%) больных (р<0,01). В целом излечение ДТЛ происходило в 1,3 раза реже, чем у больных, у которых при постановке на учет полостные изменения отсутствовали. При этом среди умерших от прогрессирования туберкулеза удельный вес больных с изначально установленным ДТЛ выше в 7,2 раза, чем больных с отсутствием полостей распада в легких в период выявления туберкулеза.

Всего в течение 48 мес. лечения и наблюдения переведены в III и VII группу и сняты с учета 860 (57,7%) чел., по I ГДУ с хроническими формами ДТЛ продолжают наблюдаться 124 (8,3%) больных, 111 (7,5%) состоят по II

ГДУ, от прогрессирования туберкулеза умерли 92 (6,2%) больных, от других причин - 100 (6,7%), 165 (11,1%) чел. признаны выбывшими, 23 (1,5%) не наблюдались в течение длительного времени и у 15 (1,0%) диагноз туберкулеза легких не подтвержден. Хирургическое лечение проведено всего 179 пациентам с впервые выявленным туберкулезом легких (12,0%), из них при ДТЛ - в 44,7% случаев, при этом в 91,6% случаев - проводится в течение первого года с момента взятия на диспансерный учет.

Основными причинами продолжения наблюдения больных в I ГДУ в течение 48 мес. являются хронический алкоголизм, токсикомания и наркомания - 62,1% случаев, отказ от лечения, операции и наблюдения -44,4%, МЛУ МБТ - 33,9%, комплексные сопутствующие заболевания - 54,8%, прогрессирующее течение, обострение -57,3% и ожидание сроков пересмотра группы учета - 22,6% случаев.

Анализ умерших от туберкулеза 92 (6,2%) впервые выявленных больных показал, что заболевание в 71,7% случаев выявлено по обращаемости. По социальному положению 60,9% составили лица трудоспособного возраста, не имеющие работы, и 23,9% - пенсионеры и инвалиды. Изначально деструктивные изменения были установлены у 85,9% пациентов. Среди умерших мужчин в 2 раза больше, 63,0% - лица в возрасте от 30 до 49 лег. В клинической структуре при летальных исходах преобладает фиброзно-кавернозная форма - 37,0%, в 57,1% случаев выявлена ЛУ МБТ. У подавляющего большинства умерших имелись комплексные отягощающие факторы медико-социального характера: сопутствующие и фоновые заболевания со стороны других органов и систем - 85,8%, хронический алкоголизм - 67,4%, нарушения режима и отказ от лечения - 67,4%.

Анализ смерти от других причин у больных активным ТОД показал, что за 48 мсс. наблюдения умерли 100 (6,7%) чел., 78,0% составили мужчины, 76,0% - лица от 40 лет и старше. Основная причина смерти - фоновые и сопутствующие заболевания (58,0%), остальные умерли от несчастных случаев, насильственной смерти и других причин. Отягощающие медико-социальные

факторы в виде хронического алкоголизма и социальной дезадаптации встречаются в среднем в 38,0-43,0% случаев.

Таким образом, лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких представляет особенные трудности по характеру самого процесса и по отягощающим его течение медико-социальным факторам. Данное положение обосновало разработку и применение индивидуализированных этиопагогенегических методов комбинированного лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Эффективность индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких

Анализ клинической части исследования у 729 больных установил, что течение впервые выявленного ДТЛ в большинстве случаев сопровождается выраженным интоксикационным синдромом (85%), значительной распространенностью процесса (62%), множественными и больших размеров деструктивными изменениями (76%), выраженным пневмофиброзом (45%), бактериовыделением (95%), в том числе обильным (63%) и с высокой частотой лекарственной устойчивости МБТ (37%). Лечение больных осложняется и наличием неспецифической бронхолегочной патологии, в частности неспецифическими эндобронхитами (40%) и хроническим бронхитом (24%), удельный вес которого среди всех неспецифических заболеваний органов дыхания у жителей Якутии занимает лидирующее место.

В соответствии с разработанными нами методиками индивидуализированной лазерной терапии выделены 5 групп наблюдения. При изучении возможностей каждого из методов проводилось сопоставление полученных результатов у двух идентичных групп больных (основной и контрольной). В лечении основных групп применялись методики индивидуализированной лазерной терапии, в контрольных группах применялись общепринятые схемы комплексного лечения.

1. Для лечения 158 больных ДТЛ с явлениями выраженного лневмофиброза, характерного для течения специфического процесса в условиях Крайнего Севера, разработаны повторные курсы лазерной терапии.

2. В лечении 120 больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких использована лазерная терапия в сочетании с антиоксидантами.

3. Для лечения 96 больных с впервые выявленным ДТЛ с ЛУ МБТ разработана и применена пролонгированная методика лазерной терапии.

4. В лечении 78 больных ДТЛ с массивным бактериовыделеиием и неспецифическим эндобронхитом использован разработанный нами метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с ингаляционной терапией противотуберкулезными препаратами, потенцированными ионами серебра.

5. Для лечения 70 больных с ДТЛ и сопутствующим хроническим бронхитом разработан способ лазерной терапии в сочетании с фитотерапией.

Разработанные нами методы применения НИЛИ в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких - повторно-курсовая лазерная терапия, сочетанная антиоксидантная и лазерная терапия, пролонгированная методика лазерного воздействия, метод глубокого фотофореза изониазида и метод лазерофитотерапии, при индивидуализированном подходе к их назначению, существенно повышают эффективность интенсивной химиотерапии на стационарном этапе (рис.1).

Особенно показано комплексное этиопатогенетическое лечение при специфических и неспецифических патологиях со стороны бронхов, при этом эффективность ЛТ и ХТ возрастает при применении разработанных нами способов местного и общего лечения с использованием бактерицидных свойств ионов серебра, антиоксидантов и растительных лекарственных средств.

Для комплексного лечения больных ДТЛ с явлениями выраженного пневмофиброза, и вследствие этого замедленной клинико-рентгенологической динамикой, и неэффективным предшествующим лечением разработаны и применены повторные курсы лазерной терапии. Один курс лазерной терапии

Рис.1. Результаты индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных ДТЛ

*- Различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

представлял I режим лечения больных и сопровождался невысокой эффективностью лечения с прекращением бактериовыделения в 73,5±1,2% и закрытием полостей распада в 55,2±5,6% случаев (в контрольной группе соответственно - 58,0±6,9 и 34,9±5,8%). Повторные курсы лазерной терапии (II режим), проводимые в течение продолжительного времени, оказались более показанными больным ДТЛ с явлениями выраженного пневмофиброза, что подтверждено значительным повышением эффективности

этиопатогенетической терапии с прекращением бактериовыделения до 89,2±3,6% и закрытием полостей распада до 77,5±1,1% случаев. Результативность повторных курсов ЛТ в комплексном лечении больных ДТЛ по сравнению с однократным курсом и химиотерапией по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада достоверно выше (р<0,01), тогда как при однократном курсе достоверные различия

(р<0,05) установлены только по критерию закрытия полостей распада (рис. 1). Таким образом, установлено достоверное преимущество комплексного этиопатогенетического лечения больных ДТП с явлениями выраженного пневмофиброза с применением повторных курсов лазерной терапии на фоне комбинированной химиотерапии, приводящего к увеличению частоты прекращения бактериовыделения в 1,5 раза и закрытия полостей распада - в 2,2 раза. Применение одного курса ЛТ сопровождалось увеличением частоты прекращения бактериовыделения в 1,3 раза и ликвидации полостей распада в -1,6 раза. Преимущество повторных курсов ЛТ в комплексном лечении больных ДТЛ с явлениями выраженного пневмофиброза подтверждается положительной динамикой показателей иммунологического статуса и нормализующим влиянием на систему ПОЛ и АОЗ организма.

Так, при повторных курсах по Т-системе увеличилось число Т-РОК от 45,9 до 52,1%, при этом более выражен эффект прироста Т- клеток в абсолютных цифрах от 0,71х109/л клеток до 0,91х109/л. Положительный эффект на количество иммунокомпетентных клеток подтвержден и относительным приростом «активных» Т-лимфоцитов, указывающих на положительное воздействие ЛТ не только на количественные показатели Т-системы, но и на ее качественную характеристику. Со стороны В-системы иммунитета отмечено увеличение числа В-лимфоцитов, т.е. доказывается положительная роль ЛТ непосредственно на иммунокомпетентные клетки. На фоне прироста иммунокомпетентных клеток происходит нормализация уровня иммуноглобулинов, достоверно снизился уровень ^ в, что является благоприятным показателем в процессе лечения больных туберкулезом. Итоги оценки субпопуляции Т-лимфоцитов в процессе лечения показали, что преобладает умеренное повышение уровня Т-хелперов, при этом оно более выражено при повторных курсах лазерной терапии.

При повторных курсах ЛТ прослежено достоверное снижение содержания МДА от 2,48±0,17 до 1,43±0,05 нмоль/мл (р<0,05), т.е. в 1,7 раза, сопровождаемое достоверным повышением уровня а-токоферола от 15,94±0,42

до 26,87±0,54 ммоль/л (р<0,05). При однократном курсе ЛТ положительные сдвиги были менее выраженными. Снижение содержания МДА указывает на значительное уменьшение воспалительных специфических изменений в легких в результате комплексной химио- и лазеротерапии и свидетельствует об угнетении активности процессов ПОЛ с одновременным усилением антиоксидантной защиты легочной ткани.

Включение лазерной терапии в сочетании с антиоксидантами в комплексное лечение впервые выявленного ДТЛ на ранних сроках стационарного этапа, через 2-4 нед. после начала химиотерапии, значительно повышает эффективность лечения (рис.1). Средние сроки ликвидации клинических проявлений заболевания оказались достоверно короче у больных основной группы, в лечении которых применили ЛТ в сочетании с антиоксидантами. У части больных уже после 3-5 сеансов уменьшился кашель, облегчалось отхождение мокроты, больные прибавляли в весе и отмечали значительное улучшение самочувствия. Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у больных основной группы оказались достоверно выше, чем у больных контрольной группы, получивших лечение только химиопрепаратами: 95,8±1,8 и 90,0±2,7% против 80,0±7,3 и 66,7±8,2% (р<0,05). При применении ЛТ в сочетании с антиоксидантами средние сроки прекращения бактериовыделения достоверно (р<0,05) короче, в среднем на 1,8 мес., по сравнению с лечением только ПТП, также достоверно (р<0,05) уменьшаются средние сроки заживления полостей распада, в среднем на 1, 3 мес. Таким образом, по частоте, темпам и средним срокам прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада у впервые выявленных больных ДТЛ лазерная терапия в сочетании с антиоксидантами имеет большое преимущество по сравнении с лечением только химиопрепаратами, т.к. в 1,5 раза повышает прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада и ускоряет излечение туберкулезного процесса в среднем на 1,5 мес.

Изучение влияния сочетанного лазерного и антиоксидантного воздействия на показатели ПОЛ и АОЗ у больных впервые выявленным ДТЛ

представляло особый интерес. Исследования показали, что до начала лечения имело место достоверное повышение активности ПОЛ и снижение АОЗ: повышение уровня МДА в плазме крови до 2,36+0,19 нмоль/мл и снижение содержания в сыворотке а- токоферола до 16,75±0,34 ммоль/л, у здоровых лиц соответственно 1,12+0,05 нмоль/мл и 34,02±3,5 ммоль/л (р<0,05). Через 2-3 мес. лечения, после окончания курса лазерной и антиоксидантной терапии, у больных наблюдаемых групп выявлены существенные различия: у больных основной группы показатели МДА достоверно снизились и составили 1,48±0,05 нмоль/мл при контрольном 2,19±0,07 нмоль/мл (р<0,05). Уровень эндогенного а - токоферола по сравнению с исходным показателем повысился и составил 26,02+0,6 ммоль/л при контрольном 18,85+0,61 ммоль/л (р<0,05). Через 6-8 мес. в основной группе наблюдалась дальнейшая тенденция к нормализации МДА - 1,37±0,03 нмоль/мл, у больных контрольной группы, которым проводили только химиотерапию, сохранялись высокие значения показателя 1,92±0,08 нмоль/мл (р<0,05). Уровень а- токоферола через 6-8 мес. лечения у больных основной группы достоверно повысился - 29,67±0,86 ммоль/л, в контрольной фуппе - 22,54±0,89 ммоль/л (р<0,05). Таким образом, применение в комплексной терапии больных впервые выявленным ДТЛ лазерной терапии в сочетании с антиоксидантами оказывает нормализующее влияние на систему ПОЛ/АОЗ. Данные свидетельствуют о наступлении выраженного противовоспалительного эффекта и указывают на восстановление гомеостаза макроорганизма.

Включение лазерной терапии в разработанном нами пролонгированном режиме в комплексное лечение впервые выявленных больных ДТЛ на „начальном этапе интенсивной ХТ способствовало существенному повышению эффективности лечения и реабилитации больных: по критериям абациллирования и закрытия полостей распада, по своевременной подготовке больных к хирургическому этапу лечения с оптимизацией сроков оперативного вмешательства, особенно при наличии первичной ЛУ МБТ (рис.1.).

Длительный курс лазерной терапии, рассчитанный на 2 мес., направлен на предупреждение развития пневмофиброзных изменений и усиление рспаративных процессов в зоне специфического воспаления.

Больные разделены на 4 основные и одну контрольную группу, 1-я и 3 -я основные группы - больные с лекарственно-чувствительными (ЛЧ) МБТ, 2-я и 4-я - больные с лекарственно-устойчивыми (ЛУ) МБТ, пациентам 3-4-й групп комплексное лечение проведено этапно, с хирургическим вмешательством. Основные группы наблюдения между собой значительно отличаются по тяжести туберкулезного процесса. У больных с ЛЧ МБТ (1-я и 3-я группы) протяженность процесса более 2 долей и двусторонние изменения установлены соответственно в 46,4 и 57,9%, у больных с ЛУ МБТ (2-я и 4-я) -соответственно 60,0 и 73,7% случаев. Тяжесть процесса подтверждается и характеристикой деструктивных изменений: у больных 1-й и 3-й групп большие и множественные десгрукшвные изменения выявлены в 32,1 и 47,4%, тогда как у больных 2-й и 4-й групп соответственно в 60,0 и 73,7% случаев. В контрольной фуппе у трети больных установлены распространенные в более 2 долей процессы и у 23,3% - множественные деструкции. У больных с ЛЧ МБТ при оценке результатов посева мокроты установлено преимущественно скудное и умеренное бактериовыделение. Обильное бактериовыделение (рост более 100 колоний) достоверно чаще установлено у больных с ЛУ МБТ - 34,7%, у больных с сохраненной чувствительностью микобактерий - 14,8% (р<0,05).

Множественная ЛУ (МЛУ) встречается в 18,4%, в большинстве случаев в сочетании еще с гремя или более АБГ1. Монорезистентность определена в 30,6% случаев, полирезистентность - в 51,0%, среди них устойчивость к 3 и более препаратам - в 52,0%. По характеру резистентности в 4-й группе более сложный состав, чем во 2-й: удельный вес МЛУ выше в 5,6 раза, полирезистентность установлена в 84,2%; во 2-й группе - в 60% случаев.

Сроки назначения ЛТ согласованы с тяжестью процесса: у больных с распространенным поликавернозным процессом с ЛУ МБТ, эффективность лечения у которых достигнута только с проведением хирургического этапа, ЛТ

назначалась в более поздние сроки, т. к. требовалось более длительное проведение химиотерапии, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.

Через 2 мес. комплексного лечения у больных с ЛЧ МБТ прекращение бактериовыделения удалось достигнуть в 68,1% случаях, у больных с ЛУ МБТ - в 59,2% (в контрольной группе- 26,7%) (р<0,05). Через 4 мес. получены соответственно следующие показатели: 93,6 и 81,6% (в контрольной - 53,3%), (р<0,05). При тактике только консервативного лечения у всех больных через 6 мес. удалось добиться абациллирования, различия с контрольной группой достоверны (р<0,05). У остальной части больных основных групп абациллирование достигнуто при ликвидации деструкций хирургическим путем через 10-12 мес. Таким образом, у всех больных основных групп к концу основного курса химиотерапии достигнуто прекращение бактериовыделения, в контрольной группе - в 76,7% случаев.

Через 4 мес. при ЛЧ МБТ заживление полостей распада удалось достигнуть консервативным путем у 53,6% больных и двум больным проведено хирургическое лечение. У больных с ЛУ МБТ удалось достигнуть закрытия полостей распада в 20,0% случаев, хирургическое лечение не проводилось. Через 6 мес. при ЛЧ МБТ закрытие полостей распада консервативным путем достигнуто в 82,1%, операции проведены 4 больным (21,0%). При ЛУ туберкулезе закрытие полостей отмечено в 66,7% случев, операции проведены трем (15,8%) пациешам. Через 8 мес. консервативным путем закрытие полостей распада установлено у 92,9% больных с ЛЧ МБТ и у 86,7% с ЛУ МБТ. Хирургическим путем при ЛЧ МБТ полости распада ликвидированы в 78,9% случаев, при ЛУ МБТ - в 57,9%. Всего за 12 мес. стационарного этапа лечения у впервые выявленных больных ДТЛ, в комплексном лечении которых использовали лазерную терапию по пролонгированной схеме, ликвидация полостей распада достигнута в 100%. В контрольной группе за это время полости распада закрылись у 19 пациентов и проведены 3 оперативных вмешательства - всего 73,3%. Стационарный этап лечения был достаточно длительным у всех больных, эффективно излечены в срок до 10 мес. 89,4%

больных с ЛЧ МБТ и 81,2% больных с ЛУ МБТ.

Действенность лазерной терапии в излечении больных ДТЛ доказана результатами бактериологического исследования операционного материала. При исследовании резектатов легких 46 оперированных бациллярных больных в 47,8+7,3% случаев обнаружены МБТ. При этом у больных с ЛЧ МБТ, получавших лазерную терапию, в 21,0±2,2% случаев, что достоверно (р<0,05) меньше, чем у больных с ЛУ МБТ и контрольной группы. У больных с ЛУ МБ Г, в комплексном лечении которых также применяли ЛТ, в операционном материале МБТ обнаружены в 3 раза чаще - в 63,1 ±11,0% случаев, а при лечении только ПТП - в 75,0 ±15,3% случаев.

В Н+серебряно-щелочная вода ■ К+аммарген

□традиционная ингаляц.тералия

97,5±2,5* - -----

абациллирование излечение НЭ

Рис. 2. Эффективность лечения больных ДТЛ с массивным бактериовыделением и неспецифическим эндобронхитом

Достоверные различия по сравнению с контр, группой: * при р<0,01, ** при р<0,05

В лечении больных деструктивными формами туберкулеза легких с массивным бактериовыделением и с неспецифической бронхолегочной патологией в виде гнойных и катаральных эндобронхитов показано применение метода глубокого фотофореза изониазида в сочетании с ингаляционной терапией ПТП и ионами серебра (рис.2). При этом достигается высокая частота

абациллирования мокроты и заживления деструкций с достоверным сокращением сроков на 1-1,5 мес., клиническое излечение патологии бронхов специфического и неспецифического характера повышается в 1,5-2 раза, чем при традиционных методах лечения. Методы ингаляционной терапии по своей эффективности в основном равнозначны, но при наличии ЛУ МБТ и неспецифической флоры установлено достоверное (р<0,05) преимущество ингаляций с использованием канамицина, растворенного в аммиачном растворе азотно-кислого серебра.

Метод межреберного введения изониазида с последующим локальным лазерным воздействием в сочетании с фитосбором, составленным с учетом рационального использования фармакологических свойств лекарственных растений, оказался весьма эффективным в лечении сочетанной патологии: ДТЛ и хронического бронхита (рис.1). Включение лазерофитотерапии в комплекс лечения больных с замедленной клинико-ренггенологической динамикой из-за сочетанной патологии способствует излечению обострений и поддерживает более длительную ремиссию со стороны сопутствующего хронического бронхита, которая сопровождается улучшением функциональных показателей вентиляции легких, нормализацией процессов ПОЛ и АОЗ.

Отдаленные результаты изучены у 442 (60,6%) больных ДТЛ, находившихся под наблюдением свыше 48 мес. с момента взятия на учет. Продолжительное наблюдение за больными проводилось в целом от 4 до 15 лет. Основную группу составили 312 пациентов в комплексном лечении которых была применена индивидуализированная лазерная терапия, 130 больных получали только химиотерапию (контрольная группа).

Как видно из рис. 3, 4 полученные непосредственные и отдаленные результаты применения методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным ДТЛ убедительно доказывают достоверное (р<0,05) преимущество разработанных методик по критериям абациллирования и заживления полостей распада, по длительности основного курса лечения, по длительности пребывания больных в активных

группах учета, по частоте и стойкости клинического излечения.

|Ъ Основная гр ■ Контрольная гр ;

абациллирование закрытие CV клиническое

излечение

Рис. 3. Результаты лечения и наблюдения больных ДТЛ при применении индивидуализированной ЛТ

*- различия достоверны ( р<0,01) по сравнению с контрольной группой

основной курс наблюдение в ! ГДУнаблюдение в II ГДУ лечения

Рис. 4 . Длительность лечения и наблюдения больных ДТЛ при применении индивидуализированной ЛТ

* - различия достоверны (р<0,01) по сравнению с контрольной группой

При применении методик индивидуализированной лазерной терапии в лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких существенно, в среднем на 2,4 мес. сокращаются сроки основного курса комплексного лечения и на 8,3 мес. сокращается длительность наблюдения больных в активных группах диспансерного учета (рис. 4).

По отдаленным результатам достоверно выше стойкость излечения, так удельный вес рецидивов у больных ДТЛ, в лечении которых применялись разработанные нами методики индивидуализированной лазерной терапии, в 6 раз ниже, чем при лечении больных только антибактериальными препаратами -соответственно 3,9±1,1 и 23,7±4,4% (р<0,05). Отмечено, что при применении низкоинтенсивного лазерного воздействия заживление полостей распада по морфологической характеристике более благоприятное, в большинстве случаев (62,9%) на месте деструкции выявляются рубцовые изменения. При излечении распространенного ДТЛ большие остаточные изменения в легких формируются в 1,2 раза реже, чем при лечении только химиопрепаратами - соответственно 71,2±2,6 и 87,6±3,3% (р<0,05).

Таким образом, применение индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, сочетающегося с неспецифическими заболеваниями легких, способствует более качественному излечению и позволяет добиться у больных туберкулезом полноценной функциональной, медико-социальной и трудовой реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время впервые выявленный туберкулез органов дыхания диагностируется в распространенной форме (65%), с деструктивными изменениями в легких (49%) и бактериовыделением (52%) с высокой частотой первичной лекарственной устойчивости МБТ к АБП (44%), в том числе с первичной МЛУ (12,5%), что в целом значительно затрудняет лечение больных, удлиняет сроки наблюдения, способствует накоплению контингента, и это предопределяет необходимость разработки новых технологий терапии.

2. Персонифицированным мониторингом впервые выявленных больных, охваченных традиционной химиотерапией и диспансеризацией, установлено, что уровень клинического излечеиия туберкулеза в течение 24 мес. наблюдения составил 56,6% у больных без деструкции легочной гкани и 32,8% у больных деструктивным туберкулезом (р<0,01), а в течение 48 мес. соответственно - 85,6 и 68,4% (р<0,01)

3. Повторные курсы лазерной терапии в лечении деструктивного туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом достоверно повышают эффективность лечения по сравнению с однократным курсом: прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада достигается соответственно в 89,2 и 77,5% случаев, при однократном курсе - в 73,5 и 55,2% (р<0,01).

4. При применении лазерной терапии в сочетании с антиоксидантами в комплексном лечении впервые выявленного ДТЛ достигается достоверное повышение эффективности лечения: прекращение бактериовыделения установлено у 95,8%, заживление деструкций - у 90,0% больных (контрольная группа соответственно - 76,7 и 66,7%), при этом сроки негативации мокроты и заживления полостей распада сокращаются в среднем на 1,5 мес. (р<0,05).

5. Применение методики пролонгированного лазерного воздействия в ранние сроки интенсивной химиотерапии лекарственно-устойчивого деструктивного туберкулеза легких значительно повышает результаты комплексного лечения: в течение 10 мес. абациллирование и ликвидация полостей распада достигается в 91,8% случаев (без применения лазерной терапии - соответственно 76,7 и 60,0%), частота хирургического лечения повышается в 1,4 раза.

6. Метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с ингаляционной терапией противотуберкулезными препаратами у больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением и неспецифическим эндобронхитом достоверно повышает показатели эффективности лечения: прекращение бактериовыделения - до 91,0%, закрытие полостей распада - до

80,8% (контрольная группа

частота

излечения неспецифической патологии бронхов повышается в 2 раза.

7. Комплексная лазерофитотерапия в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких с сопутствующим хроническим бронхитом в результате потенцированного взаимодействия достоверно (р<0,05) повышает эффективность лечения: прекращение бактериовыделения достигает 88,6% (контрольная группа - 64,0%), закрытие полостей распада - 81,4% (контрольная группа - 46,7%), на 2-2,5 мес. сокращаются сроки стационарного лечения, в более ранние сроки отмечается ремиссия со стороны сопутствующего хронического бронхита.

8. Рациональное применение усовершенствованных технологий индивидуализированной лазерной терапии позволяет достичь стойкого прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в 95,6 и 90,7% случаев, что соответственно на 21,0 и 25,3% выше, чем у больных, получавших только химиотерапию (соответственно 74,6 и 65,4%), при р<0,01.

9. Усовершенствованные методики индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении впервые выявленных больных в 1,3 раза повышают частоту клинического излечения деструктивного туберкулеза легких

- до 96,8% (при традиционной химиотерапии - 74,6%, р<0,01) и достоверно сокращают длительность диспансерного наблюдения в активных группах учета

- в среднем на 8,3 мес. (р<0,01).

10. При своевременном применении лазерной терапии в период основного курса лечения деструктивного туберкулеза легких впоследствии достигается более стойкая медико-социальная реабилитация больных: на 16% уменьшается формирование больших остаточных изменений в легких и на 20% снижается частота развития рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. При наличии централизованного контроля на значительной территории с определенными климатогеографическими особенностями и материально-техническими сложностями лечебно-профилактических учреждений на местах

необходим постоянный персонифицированный контроль за лечением и диспансерным наблюдением впервые выявленных больных для своевременной коррекции химиотерапии и тактики ведения, особенно при неэффективной предшествующей терапии, для оказания квалифицированной помощи больным в специализированных учреждениях более высокого уровня.

II. Туберкулезные стационары, начиная с районных, должны быть оснащены современной медицинской лазерной аппаратурой и ультразвуковыми ингаляторами. Овладение медицинским персоналом современными технологиями лечения повышает личную ответственность и контролируемость, способствует кооперативности и целенаправленности в работе с больными.

III. Для повышения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких показано рациональное применение индивидуализированных технологий лазерной терапии с учетом сопутствующих заболеваний и осложняющих течение туберкулеза факторов:

- при замедленной клинико - рентгенологической динамике ДТЛ, особенно с явлениями выраженного пневмофиброза и предшествующего неэффективного лечения, показаны повторные курсы лазерной терапии;

- для оптимизации сроков хирургического лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при наличии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к АБП показаны пролонгированные курсы лазерной терапии в сочетании с антиоксидантами;

у больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением и неспецифическим эндобронхитом показан метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с ингаляционной терапией противотуберкулезными препаратами, потенцированными ионами серебра, особенно при наличии резистентных к АБП микобактерий туберкулеза и неспецифической микрофлоры;

у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом показана лазерная терапия по пролонгированной методике в сочетании с фитотерапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Статьи и тезисы

1. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Химиомагнитолазеротерапия больных туберкулезом легких // Диагностика и лечение туберкулеза в новых эпидемиологических условиях : Материалы III науч.-практ. конф. молодых ученых. - Улан-Удэ, 1991. - С. 140 -141.

2. Гаврильев С.С., Самсонов Н.В., Винокурова М.К. Метод лечения больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением // Социально- эпидемиологические проблемы туберкулеза в территориях Крайнег о Севера : Тез. межрегион, науч.-практ. конф. (11 - 12 нояб. 1992г.) / МЗ РФ, МЗ PC (Я), ЯФ НПО "Фтизиопульмонология". - 1992. - С. 118 - 120.

3. Гаврильев С.С., Павлова В.Т., Винокурова М.К., Дураева Л.И. Лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением новыми методами введения препаратов и иммунокоррекции // XI съезд врачей - фтизиатров (17-19 июня 1992г.) : Сб. резюме. - СПб., 1992. - С. 33.

4. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Романова Н.С., Кузьмина Т.Б. Методы биофизического воздействия в лечении осложненного деструктивного туберкулеза легких // II (XII) съезд фтизиатров : Сб. резюме. - Саратов, 1994. -С. 93 - 94.

5. Винокурова М.К., Гаврильев С.С., Петухова Н.Ю. Химиотерапия деструктивных форм туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями с применением различных методов введения препаратов (сообщение) // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч. - практ. конф. (20-21 нояб. 1997г.) / МЗ PC (Я), НПО "Фтизиатрия", Рос. НИИФ МЗ РФ, Ин-т здоровья АН PC (Я). - 1997.-С. 82-83.

6. Винокурова М.К., Гаврильев С.С., Петухова Н.Ю., Баишева H.H. Применение наружного лазерного облучения у больных инфильтративным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1997. - №2. - С. 21 - 22.

7. Гаврильев С.С., Винокурова М.К. Лечение больных туберкулезом легких

с массивным бактериовыделением // Там же . - С. 17 - 19.

8. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Показатели ПОЛ и АОЗ у больных инфильтративным туберкулезом легких при применении в комплексном лечении лазерной и антиоксидантной терапии // Вопросы региональной гигиены, санитарии и эпидемиологии : Рссп. сб. науч. работ,- /Гос. ком. РС (Я) по санит.-эпид. надзору,- Якутск, 1997. - Вып. 4. - С. 183 - 184.

9. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю., Николаев В.П. Новый метод лечения распространенного инфильтративного туберкулеза легких // Вестник НИИФ. Московский межд. Конгресс. Медицинское образование и борьба с туберкулезом (16-17 сент. 1999г.). - М., 1999. - Вып. 2. - С. 51.

10. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю. Методы лечения больных туберкулезом легких с множественными деструкциями // IV (XIV) съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров (5-7 окт. 1999г.): Тез. докл. - М.; Йошкар-Ола, 1999.-С. 79.

11. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Николаев В.П., Петухова Н.Ю. Способ лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением // Современная фтизиатрия проблемы туберкулеза XXI века : Юбил. конф. фтизиатров / МЗ РФ, адм. Томск, обл., Томск, обл. об-ние «Фтизиатрия», Сибирск. мед. ун-т. - Томск, 1999. - С. 60.

12. Винокурова М.К. Влияние накожного облучения полупроводниковым лазером в сочетании с антиоксидантами на степень фиброзообразования у больных инфильтративным туберкулезом легких // Тезисы докл. 5-й юбил. сессии лиги «Женщины-ученые Якутии». - Якутск, 2000. - С.89.

13. Винокурова М.К., Федотова Л.А., Иванов Е.А. Анализ результатов диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере. Итоги, проблемы, перспективы : Тез. докл. межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию ЯФИИТ АМН СССР (15-16 июня 2000 г.). - Якутск, 2000. - С. 69-71.

14. Гаврильев С.С., Николаев В.П., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю., Гаврильева Л.П., Мапогулова И.Ш. Совершенствование технологии

химиотерапии туберкулеза, отягощенного сопутствующими заболеваниями // Пробл. туберкулеза. -2001. - №2. - С. 8 -11.

15. Винокурова М.К., Федотова Л.А., Николаев В.П., Иванов Е.А. Эффективность диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания в современных социально-эпидемиологических условиях Республики Саха (Якутия) // Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза : Сб. / АГМА. - Благовещенск, 2001. - С. 103 - 105.

16. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Влияние накожного лазерного облучения в комплексном лечении больных туберкулезом на формирование остаточных изменений легких // Там же.- С. 73 - 75.

17. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Комбинированная химиолазеротерапия у больных деструктивным туберкулезом легких // Лазерная медицина. - 2002. -Т.6, вып. 4. - С. 23 - 25.

18. Винокурова М.К. Комбинированная химиотерапия у больных деструктивным туберкулезом легких с использованием пролонгированного лазерного воздействия // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии : Международ, конф. (Новосибирск, 1-5 июля 2002 г.). - М., 2002. - С. 46 - 48.

19. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Гаврильева Л.П., Илларионова Т.С., Малогулова И.Ш Кузьмина A.A. Метод лазерофитотерапии в комплексном лечении больных затяжной пневмонией и хроническим бронхитом // Дальневосточный мед. журн. - 2002. - №4. - С. 31 - 34.

20. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Пролонгированное лазерное воздействие в лечении туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом // Двенадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания : Сб. резюме. (М., 11-15 нояб. 2002г.). - М., 2002. - С. 277.

21. Винокурова М.К., Гаврильев С.С., Корнилов A.A., Кравченко А.Ф., Иванов Е.А. и др. Современные технологии лечения туберкулеза органов дыхания на районном уровне противотуберкулезной службы PC (Я) // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере : факты, проблемы и перспективы : Материалы науч.-практ. конф. (г. Якутск, 5-6 дек. 2002г.) / ЯНЦ

РАМН и Правительства PC (Я). - Якутск, 2002. - С. 196 - 198.

22. Винокурова М.К., Корнилов A.A., Герасимов Э.А., Хон И.В., Лукина A.M., Бурнашова А.У. Анализ смертности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Там же. - С. 198-200.

23. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. К вопросу о патогенетическом воздействии лазерного излучения при туберкулезном воспалении // Новые технологии на Дальнем Востоке : Материалы V Региональной науч. - практ. конф. (Хабаровск, 30 янв. - 1 февр. 2002г.) / Дальневосточн. гос.мед.ун-т МЗ РФ, Дальневосточн.науч.центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, Ин-т мед. физики им. У.Х. Копвиллема ТО PATH. - Владивосток, 2002. - С. 54.

24. Винокурова М.К., Корнилов А.А, Иванов Е.А., Хон И.В., Лукина A.M. Динамика диспансерного наблюдения за впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза в Якутии : эпидемиология, организация и лечение : Сб. тр. I (XXIV) / ЯНИИТ МЗ PC (Я). -Якутск, 2002. - С. 28-36.

25. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С. Метод глубокою фонофореза изониазида в лечении туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом // Новые технологии во фтизиатрии : Сб. тр. юбил. науч. -практ. конф. (28-29 янв. 2002г.). - Томск, 2002. - С. 138 - 139.

26. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Новый подход к теоретическому обоснованию механизма действия лазерного излучения при туберкулезном воспалении // Там же.- С. 121 -122.

27. Винокурова М.К., Кравченко А.Ф., Лукина A.M. Диспансерное наблюдения за впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания с применением современных компьютерных технологий //Там же. - С. 79-80.

28. Винокурова М.К., Корнилов A.A., Хон И.В., Кравченко А.Ф., Лукина A.M. Современные технологии в диспансерном наблюдении больных туберкулезом органов дыхания // Новые технологии на Дальнем Востоке : Материалы 5-й региональной науч. - практ. конф. (30 янв. - 1 февр.). - Владивосток, 2002. - С.

29. Винокурова М.К., Корнилов А.А., Иванов Е.А. Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в Республике Саха (Якутия) // Туберкулез сегодня : Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С.9.

30. Винокурова М.К., Бурнашева А.У. Влияние лазерной терапии на качество диспансерного наблюдения больных деструктивным туберкулезом легких // Там же.-С.290.

31. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С., Яковлева Л.П., Гаврильева Л.П. Новая технология рационализации химиотерапии туберкулеза легких // Успехи современного естествознания. - 2003. - №10. - С. 58 - 59.

32. Винокурова М.К., Гаврильев С.С., Илларионова Т.С., Гаврильева Л.П., Петухова Н.Ю. Новый способ лечения распространенного инфильтративного туберкулеза легких // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Пульмонология, (г. СПб., 10-14 нояб. 2003г) • Сб резюме. - М., 2003. - С. 270.

33. Винокурова М.К. Бактериовыделения и деструктивные изменения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания Республике Саха (Якутия) //Там же. - С. 384.

34. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С., Малогулова И.Ш, Гаврильева Л.П., Петухова Н.Ю., Яковлева Л.П. Особенности течения и новые технологии лечения туберкулеза легких в регионе Якутии // Наука и образование. - 2003. -№1. - С. 53 - 56.

35. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С. Химиотерапия и лазерная терапия деструктивного туберкулеза легких // Тез. докл. X Рос. нац. конф. « Человек и лекарство» (М., 7-11 апр. 2003г.). - М., 2003. - С. 200 - 201.

36. Гаврильев С.С., Винокурова М.К. Эффективность лазерофитотерапии в комплексном лечении больных туберкулезом легких с множественными деструкциями // Проблемы туберкулеза в Якутии : эпидемиология, организация и лечение : Сб. тр. II (XXV) / ЯНИИТ МЗ РС (Я). - Якутск, 2003. - С. 112 - 122.

37. Винокурова М.К., Иванов Е.А., Бурнашова А.У., Максимова О.М. Анализ диспансерного наблюдения больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом органов дыхания // Там же. - С. 32-38.

38. Винокурова М.К., Герасимов Э.А., Хон И.В., Егорова Н.П. Смертность oi туберкулеза в PC (Я) //Там же. - С. 25-32.

39. Gavriliev S.S., Vinokurova М.К.. Illarionova T.S, Gavrilieva L.P., Petukhova N.Yu., Malogulova I. Sh., Kuzmina A.A. Laser therapy and phytotherapy in combind treatment of multiple-destructive pulmonary tuberculosis // 10lh Russia-Japan Medical Symposium (Augusl 22-25, Yakutsk, 2003): Abstracts. 2003. - P. 184-185.

40. Винокурова M.K., Корнилов A.A., Кравченко А.Ф., Хон И.В., Лукина A.M., Бурнашова А.У. Мониторинг диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом ор1анов дыхания // Проблемы [уберкулеза и болезней легких. - 2003. - №7. - С.11-15.

41. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С., Чибисов С.М. Интеграция фармакологических эффектов изониазида в химиотерапии туберкулеза легких // Успехи современного естествознания. -2003.-№9.-С.27-29.

42. Vinokurova М.К., Gavriliev S.S. Efficacy of laser and phytotherapy in combined treatment for destructive pulmonary tuberculosis // 3d Congress of European Region of the International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), 14lh National Congress on Lung Diseases of the Russian Respiratory Society (Moscow, June 22-26, 2004): Abstract Book. - Moscow, 2004. - P. 387.

43. Gavriliev S.S., Vinokurova M.K., Petukhova N.Yu., Illarionova T.S. Kanammargen - kanamycin complexon with ammonia solution of caustic silver in treatment for destructive pulmonary tuberculosis //Ibid. - P. 388.

44. Gavriliev S.S., Maximova O.M., Vinokurova M.K. Relapse variations in pulmonary tuberculosis //Ibid. - P. C. 405.

45. Vinokurova M.K, Burnasheva A.U. Long term outcomes in treating destructive pulmonary tuberculosis using laser therapy //Ibid. - C.387.

46. Kornilov A.A., Vinokurova M.K., Lucina A.M. Social status of patients with airway tuberculosis followed-up for active disease // Ibid.- C.398.

47. Maksimova O.M., Vinokurova M.K., Burnasheva A.U. Comparative description of newly diagnosed and recurrent airway ТВ in Republic Sakha (Yakutia) // Ibid.- C.405.

48. Винокурова M.K., Лукина A.M. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия) // Современные наукоемкие технологии. -2004.-№3.-С.53.

49. Vinokurova М.К., Kornilov А.А., Ivanov Е.А., Burnasheva A.U., Lucina A.M. Centralized monitoring of tuberculosis case follow-up in the extreme north conditions // The 11lh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange (August 10-11, Niigata, Japan, 2004): Program, Abstract (II) Supplement. - Niigata, 2004. -479 p. - P. 267.

50. Gavriliev S. S., Vinokurova M. K., Yakovleva L. P., Illarionova T.S., Petukhova N.Yu. New treatment technolofy for pulmonary tuberculosis associated with purulent endobronchitis // Ibid. - P.277.

51. Maximova O.M., Gavriliev S.S., Vinokurova M.K. New approach to treatment of recurrent lung tuberculosis // Ibid. - P.271.

52. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С., Яковлева Л.П. Новая технология лечения больных туберкулезом легких с множественными деструкциями // Успехи современного естествознания. - 2004.-№4.-С. 103-104.

53. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С., Яковлева Л.П., Гаврильсва Л.П., Кузьмина А.А. Интеграция фармакологического действия изониазида с биофизическими воздействиями в повышении эффективности химиотерапии туберкулеза легких // Фундаментальные исследования.-2004.-№4.-С.31.

54. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С., Малогулова И.Щ Варфоломеева Н.А., Яковлева Л.П., Гаврильева Л.П. Новые технологии лечения больных туберкулезом легких, осложненным сопутствующими заболеваниями в регионе Якутии // Дальневосточный мед. журн. - Приложение №1/ 2004. - С. 162- 164.

55. Винокурова М.К. Мониторинг эпидемиологического анализа

заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Республике Саха (Якутия) за 1998-2002 годы // Проблемы туберкулеза в Якутии : эпидемиология, организация и лечение : Сб. тр. Ш (ХХМШ). - Якутск, 2004. - С. 39 - 47.

56. Винокурова М.К., Бурнашова А.У., Лукина A.M. Сравнительные сроки клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Республике Саха (Якутия) // Там же. - С. 181 -184.

57. Винокурова М.К., Корнилов A.A., Кравченко А.Ф., Гаврильев С.С.., Бурнашева А.У. и др. Эффективность внедрения современных технологий лечения и наблюдения туберкулеза органов дыхания на районном уровне противотуберкулезной службы Республики Саха (Якутия) // Там же. - С. 47-56.

58. Винокурова М.К., Лукина A.M. Лекарственная устойчивость и исходы лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Там же. - С. 178-181.

II. Монографии

1. Гаврильев С .С., Винокурова М.К., Илларионова Т.С. Индивидуализированная химиотерапия туберкулеза легких: Технология. Фармакокинетика - Якутск: Сахаполиграфиздат, 2003. - 128 с.

2. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Мордовская Л.И. Полупроводниковые лазеры во фтизиатрии: новые технологии лечения. - Новосибирск: «Наука», 2004,- 150 с.

III. Пагенты РФ

1. Гаврильев С.С., Винокурова М.К. Патент РФ №2003335. Способ лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением / ЯФ НПО «Фгизиопульмонология». - М., 1991.

2. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Васильева Л.Д., Илларионова Т.С. Баишева H.H. Патент РФ №2204408. Способ лечения туберкулеза легких / НПО «Фтизиатрия». - М., 2003.

3. Гаврильев С.С., Егоров Б.А., Самсонова К.П., Петухова Н.Ю., Винокурова М.К., Алексеева Г.И. Патент РФ №2231379. Способ лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с

полирсзистентными мибактериями и микрофлорами / НПО «Фтизиатрия». - М., 2004.

IV. Методические рекомендации и пособия для врачей

1. Винокурова М.К., Малиев Б.М., Макинский А.И. Применение комплексной лазерной и антиоксидантной терапии в лечении впервые выявленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких: Метод, рекомендации. - М., 1997. - 9 с.

2. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Васильева Л.Д. Лечение больных туберкулезом легких с множественными деструкциями: Пособие для врачей. -М., 1997,- Юс.

3. Винокурова М.К., Гаврильев С.С. Метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с фитотерапией в лечении больных туберкулезом легких с множественными деструкциями: Метод, рекомендации. - Якутск, 2004. - 8 с.

4. Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю. Метод лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными микобактериями: Метод, рекомендации. - Якутск, 2004. -

Подписано в печать 01.06.2005. Формат 60х 84/16. Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 2,0 Уч.-изд. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ !}?.

Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ

i

I

I

I

/

'">8 8 0

РНБ Русский фонд

2006-4 11337

В Российской Федерации и в странах СНГ в период ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу проблема излечения больных деструктивным туберкулезом легких является важной медицинской и государственной задачей (И.Г. Урсов, 1993; М.А. Тырылгин, 1995; А.Г. Хоменко, 1996; В.И. Чукапов, 2001; М.В. Шилова, 2001; А.Ф. Кравченко, 2003; М.И. Перельман, 2003; В.В. Ерохин, 2004; В.А. Краснов, 2004). В докладе ВОЗ по эпидемиологии туберкулеза (1996) отмечено, что излечение больных является самой дешевой и эффективной стратегией профилактики туберкулеза. Для ее реализации необходима разработка научно-обоснованных и эффективных схем лечения на всех этапах противотуберкулезной работы в новых социально-экономических условиях.

Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом является наличие большого резервуара инфекции (Т.С. Хрулева, 2001; М.В. Шилова, 2001, 2003; И.А. Жук, 2003). В определенной мере этому способствуют изменение структуры впервые выявленного туберкулеза в сторону повышения удельного веса распространенных, деструктивных и бациллярных форм, а также рост числа больных туберкулезом с лекарственно-устойчивыми микобактериями как исход неадекватной и неполноценной химиотерапии. В результате этого отмечается и рост удельного веса рецидивов, составляющих по данным различных авторов 14-22% от всех клинически излеченных больных (B.C. Гавриленко, 1977, 2001; А.Н. Гришко, 1994; Л.Н. Шмакова, 1998; М.В. Шилова, 2001; О.М. Максимова, 2004).

Одной из серьезных проблем в борьбе с туберкулезом во всем мире с эпидемиологической, клинической, социальной и экономической точек зрения остается переход деструктивного туберкулеза легких в хронические формы (И.Г. Урсов, 1993; М.П. Жукова, В.В. Пунга, 1994; Т.А. Худушина, М.А. Маслакова, 1996; А.Г. Хоменко, 1996; Г.Л. Ридер, 2001; М.В. Шилова, 2001,2004; В.И. Чуканов, 2001; М.И. Перельман, 2003; В.Ю. Мишин, 2004;

В.А. Краснов, 2004; В.В. Ерохин, 2004).

В последние годы повсеместно разработаны и рекомендованы для лечения больных туберкулезом легких различные схемы и методы химиотерапии, использования патогенетических средств и различных видов хирургического вмешательства. Все это в совокупности позволяет достигнуть определенных успехов в лечении туберкулеза легких.

Однако в настоящее время химиотерапия больных с деструктивными формами туберкулеза легких не всегда дает желаемый результат. Продолжают расти показатели бациллярности и смертности от туберкулеза, остается низким показатель клинического излечения (М.В. Шилова, 2003, 2004).

Наличие множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ МВТ) к антибактериальным препаратам многократно повышает риск неэффективного лечения туберкулеза легких. МЛУ МВТ повышает риск сохранения бактериовыделения более чем в 7 раз, десгруктивных изменений в легких в 3,7 раза и риск увеличения летальности в 3,9 раза по сравнению с больными без МЛУ (Б.Я. Казенный, 2004).

Эффективность химиотерапии и показатель закрытия полостей распада в легких у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, даже социально адаптированных, значительно ниже, чем у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий. К концу 5-го года наблюдения абациллирование достигается только у 35% социально адаптированных больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и у 86% с сохраненной лекарственной чувствительностью (М.Л. Ходашова, 2003).

Опыт хирургического лечения больных при МЛУ МБТ также показал существенные трудности и проблемы, значимость которых постоянно возрастает. Тяжелые плевролегочные осложнения после резекции легких у больных с ЛУ МБТ отмечались частотой до 50%, с летальностью от осложнений до 15% в зависимости от массивности бактериовыделения и характера инфекционного фактора риска (Ю.М. Репин, 2001).

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза рекомендуется обязательная коррекция химиотерапии и удлинение сроков лечения, при этом индивидуализированные режимы с использованием патогенетических и физиотерапевтических методов (накожное лазерное облучение, КВЧ-терапия, переменное электромагнитное поле, индуктотермия, электромагнитное поле), искусственного пневмоторакса или оперативных вмешательств, существенно повышают эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких (В.Ю. Мишин, 2004; Г.Б. Соколова, 2003; В.В. Ерохин, 2004).

Необходимо отметить, что при оценке результатов рекомендуемых схем и методов лечения большинство авторов ограничивается в основном только двумя критериями: частотой и сроками прекращения бактериовьщеления и заживления деструктивных изменений в легких. Нечасто проводится анализ отдаленных результатов лечения: частоты и сроков клинического излечения, удельного веса реактивации туберкулеза и инвалидизации больных. В литературе перечисленные вопросы, на наш взгляд, освещены недостаточно.

В последние годы во фтизиатрии с успехом используется терапевтическое низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Доказана высокая эффективность лазерной терапии в лечении и предоперационной подготовке больных впервые выявленным туберкулезом легких и при лечении сопутствующей патологии со стороны органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (Б.М. Малиев, 1990, 1998, 2001; М.В. Шестерина, 1991; В.Г. Добкин, 1996, 2003; Ф.Ф. Агаев, 2000; Э.Н. Мамадбеков, 2001).

Однако до настоящего времени не разработаны методики индивидуализированного использования лазерного воздействия и химиотерапии с учетом особенностей реактивности организма и течения туберкулеза легких в экстремальных условиях Крайнего Севера. Не изучено значение лазерной терапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких, отягощенного факторами, присущими для северных регионов страны, а именно неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Влияние индивидуализированной лазерной терапии на продолжительность и результативность диспансерного наблюдения больных деструктивным туберкулезом легких нуждается в новом научном обосновании. Также требуется новое освещение профилактической значимости результатов химио-и лазерной терапии в предупреждении развития рецидивов туберкулеза.

Таким образом, возникает необходимость разработки и внедрения методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. Об актуальности проблемы свидетельствует и установление значимости индивидуализированной лазерной терапии в повышении эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких по непосредственным и отдаленным результатам.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких путем разработки и внедрения методик индивидуализированной лазерной терапии. Задачи исследования

1. Определить эффективность лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких по результатам диспансерного наблюдения.

2. Разработать методики повторных и пролонгированных курсов лазерной терапии в лечении деструктивного туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом и лекарственной устойчивостью микобактерий.

3. Разработать методики применения лазерного воздействия в сочетании с антиоксидантной, ингаляционной и фито- терапией в лечении деструктивного туберкулеза, сочетающегося с неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких с использованием индивидуализированной лазерной терапии.

5. Определить значение индивидуализированной лазерной терапии в стойкости излечения деструктивного туберкулеза легких и в предупреждении развития рецидивов.

Научная новизна

Впервые на основании персонифицированного диспансерного мониторинга на сплошном материале на примере региона Якутии наиболее полно определена эффективность химиотерапии и диспансеризации впервые выявленного туберкулеза органов дыхания. В условиях централизованного контроля проведена сравнительная оценка движения больных ТОД по диспансерным группам наблюдения с учетом наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких. Впервые изучен исход вновь выявленного туберкулеза органов дыхания с учетом полового и этнического состава больных, определены причины неэффективности лечения, изучены результаты диспансерного наблюдения и смертности.

Научно обоснована и доказана возможность значительного повышения эффективности лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких на основе применения в комплексной химиотерапии современных технологий индивидуализированной лазерной терапии.

Установлено преимущество применения вновь разработанных методик индивидуализированного лазерного воздействия в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с учетом сопутствующих заболеваний, характерных для региона Якутии.

Впервые с охватом длительного периода наблюдения (4-15 лет) изучены отдаленные результаты и определено значение индивидуализированной лазерной терапии в качественном излечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, заключающееся в значительном повышении числа стойко излеченных лиц и в предупреждении развития рецидивов заболевания с достоверным уменьшением частоты формирования больших остаточных изменений в легких.

Практическая значимость работы

Разработка и внедрение методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно повышает эффективность лечения по непосредственным и отдаленным результатам, существенно сокращает сроки стационарного этапа лечения и сроки наблюдения в активных группах учета.

Предложенные методики лазерной терапии в комплексном лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких способствуют уменьшению формирования больших и распространенных остаточных изменений в легких и позволяют значительно уменьшить риск возникновения рецидивов заболевания, что в целом благоприятно отразится на эпидемиологических показателях по туберкулезу.

Внедрение методик индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении больных туберкулезом с учетом распространенности медицинской лазерной аппаратуры и простоты использования методик является доступным и выполнимым для противотуберкулезных учреждений любого уровня.

Положения, выносимые на защиту

1. Индивидуализированная лазерная терапия показана на начальных этапах комплексной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и при замедлении излечения с учетом особенностей течения специфического процесса и сопутствующих заболеваний.

2. Индивидуализированная лазерная терапия в комплексном лечении вновь выявленного деструктивного туберкулеза легких значительно повышает эффективность лечения по прекращению бактериовыделения и заживлению полостей распада соответственно в 21,0 и 25,3% случаев, сокращает сроки стационарного лечения на 1,5-2,5 мес.

3. Применение индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении впервые выявленных больных в 1,3 раза повышает частоту клинического излечения деструктивного туберкулеза легких, достоверно сокращает длительность диспансерного наблюдения в активных группах учета в среднем на 8,3 мес.

4. Своевременное применение индивидуализированной лазерной терапии в период основного курса лечения деструктивного туберкулеза легких способствует более полноценной медико-социальной реабилитации больных, при этом на 16% уменьшается формирование больших остаточных изменений в легких и на 20% снижается частота развития рецидивов.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационного исследования доложены на региональных научно-практических конференциях фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (г. Якутск, 1990, 1997, 2000, 2001, 2002, 2004), в том числе на Республиканской конференции по лазерной терапии (г. Якутск, 1990), на V региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в Дальневосточном регионе» (г. Хабаровск, 2002); на всероссийских научно-практических конференциях: МНИИТ МЗ РСФСР (г. Москва, 1991), «Лазерная медицина» (г. Владивосток, 1992); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (г. Томск, 2004); на международных конференциях «Новые технологии во фтизиатрии» (г. Томск, 2002), «Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии» (г. Новосибирск, 2002 г.), на 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. С-Петербург, 2003), на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (г. Якутск, 2003), на XI международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (г. Москва, 2005); на заседаниях ученого совета ЯНИИТ МЗ РС (Я), ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я), МИ ЯГУ (г. Якутск, 2000-2005 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 статей и тезисов международного, федерального и регионального уровней; пособие для врачей «Лечение больных туберкулезом легких с множественными деструкциями», (Москва, 1997); методические рекомендации «Применение комплексной лазерной и антиоксидантной терапии в лечении впервые выявленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких» (Москва, 1997), «Метод лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными микобактериями» (Якутск, 2004), «Метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с фитотерапией в лечении больных туберкулезом легких с множественными деструкциями» (Якутск, 2004); изданы 2 монографии «Индивидуализированная химиотерапия туберкулеза легких» (Якутск, 2003) и «Полупроводниковые лазеры во фтизиатрии. Новые технологии лечения» (Новосибирск: Наука, 2004).

Получены патенты РФ: №2003335 «Способ лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением» (1991), №2204408 «Способ лечения туберкулеза легких» (2003), №2231379 «Способ лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными микобактериями и микрофлорой» (2004).

Внедрение в практику. Разработанные методики индивидуализированной лазерной терапии внедрены в отделениях клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) и в районных противотуберкулезных диспансерах РС (Я). Результаты исследований и вытекающие из них практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии на факультете последипломного обучения Медицинского института Якутского Государственного Университета.

В 2003 г. разработанной автором программе «Лазерохимио-терапевтическая интеграция в медицинском обслуживании больных туберкулезом» присужден Грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 288 страницах текста, содержит 97 таблиц, 10 рисунков и 7 клинических примеров. Библиография содержит 367 литературных источника, в том числе 294 отечественных и 73 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время впервые выявленный туберкулез органов дыхания диагностируется в распространенной форме (65%), с деструктивными изменениями в легких (49%) и бактериовыделением (52%) с высокой частотой первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам (44%), в том числе с первичной множественной лекарственной устойчивостью (12,5%), что в целом значительно затрудняет лечение больных, удлиняет сроки наблюдения, способствует накоплению контингента, и это предопределяет необходимость разработки новых технологий терапии.

2. Персонифицированным мониторингом впервые выявленных больных, охваченных традиционной химиотерапией и диспансеризацией, установлено, что уровень клинического излечения туберкулеза в течение 24 мес. наблюдения составил 56,6% у больных без деструкции легочной ткани и 32,8% у больных деструктивным туберкулезом (р<0,01), а в течение 48 мес. соответственно - 85,6 и 68,4% (р<0,01).

3. Повторные курсы лазерной терапии в лечении деструктивного туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом достоверно повышают эффективность лечения по сравнению с однократным курсом: прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада достигается соответственно в 89,2 и 77,5% случаев, при однократном курсе - в 73,5 и 55,2% (р<0,01).

4. При применении лазерной терапии в сочетании с антиокспдантами в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких достигается достоверное повышение эффективности лечения: прекращение бактериовыделения установлено у 95,8%, заживление деструкций - у 90,0% больных (контрольная группа соответственно — 76,7 и 66,7%), при этом сроки пегативации мокроты и заживления полостей распада сокращаются в среднем на 1,5 мес. (р<0,05).

5. Применение методики пролонгированного лазерного воздействия в ранние сроки интенсивной химиотерапии лекарственно-устойчивого деструктивного туберкулеза легких значительно повышает результаты комплексного лечения: в течение 10 мес. абациллирование и ликвидация полостей распада достигается в 91,8% случаев (без применения лазерной терапии - соответственно 76,7 и 60,0%), частота хирургического лечения повышается в 1,4 раза.

6. Метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с ингаляционной терапией противотуберкулезными препаратами у больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением и неспецифическим эндобронхитом достоверно повышает показатели эффективности лечения: прекращение бактериовыделения - до 91,0%, закрытие полостей распада - до 80,8% (контрольная группа соответственно - 61,5 и 54,2%) (р<0,05), частота излечения неспецифической патологии бронхов повышается в 2 раза.

7. Комплексная лазерофитотерапия в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких с сопутствующим хроническим бронхитом в результате потенцированного взаимодействия достоверно (р<0,05) повышает эффективность лечения: прекращение бактериовыделения достигает 88,6% (контрольная группа - 64,0%), закрытие полостей распада - 81,4% (контрольная группа — 46,7%), на 2-2,5 мес. сокращаются сроки стационарного лечения, в более ранние сроки отмечается ремиссия со стороны сопутствующего хронического бронхита.

8. Рациональное применение усовершенствованных технологий индивидуализированной лазерной терапии позволяет достичь стойкого прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в 95,6 и 90,7% случаев, что соответственно на 21,0 и 25,3% выше, чем у больных, получавших только химиотерапию (соответственно 74,6 и 65,4%), при р<0,01.

9. Усовершенствованные методики индивидуализированной лазерной терапии в комплексном лечении впервые выявленных больных в 1,3 раза повышают частоту клинического излечения деструктивного туберкулеза легких

- до 96,8% (при традиционной химиотерапии - 74,6%, р<0,01) и достоверно сокращают длительность диспансерного наблюдения в активных группах учета в среднем на 8,3 мес. (р<0,01).

10. При своевременном применении лазерной терапии в период основного курса лечения деструктивного туберкулеза легких впоследствии достигается более стойкая медико-социальная реабилитация больных: на 16% уменьшается формирование больших остаточных изменений в легких и на 20% снижается частота развития рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При наличии централизованного контроля на значительной территории с определенными климатогеографическими особенностями и материально-техническими сложностями лечебно-профилактических учреждений на местах необходим постоянный персонифицированный контроль за лечением и диспансерным наблюдением впервые выявленных больных для своевременной коррекции химиотерапии и тактики ведения, особенно при неэффективной предшествующей терапии, для оказания квалифицированной помощи больным в специализированных учреждениях более высокого уровня.

II. Туберкулезные стационары, начиная с районных, должны быть оснащены современной медицинской лазерной аппаратурой и ультразвуковыми ингаляторами. Овладение медицинским персоналом современными технологиями лечения повышает личную ответственность и контролируемость, способствует кооперативности и целенаправленности в работе с больными.

III. Для повышения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких показано рациональное применение индивидуализированных технологий лазерной терапии с учетом сопутствующих заболеваний и осложняющих течение туберкулеза факторов:

- при замедленной клинико - рентгенологической динамике деструктивного туберкулеза легких, особенно с явлениями выраженного пневмофиброза и предшествующего неэффективного лечения, показаны повторные курсы лазерной терапии;

- для оптимизации сроков хирургического лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при наличии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам показаны пролонгированные курсы лазерной терапии в сочетании с антиоксидантами; у больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением и неспецифическим эндобронхитом показан метод глубокого фотофореза изониазида в сочетании с ингаляционной терапией противотуберкулезными препаратами, потенцированными ионами серебра, особенно при наличии резистентных к АБП микобактерий туберкулеза и неспецифической микрофлоры; у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом показана лазерная терапия по пролонгированной методике в сочетании с фитотерапией.

249