Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

I

I

ПАВЛОВА Екатерина Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Якутском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха

(Якутия) директор - профессор, заслуженный деятель науки Республики Саха (Якутия) Тырылгин М.А.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Линева Зинаида Ефремовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Корнилова Зульфира Хусаиновна Доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет

Защита состоится « У» марта 2005 г. на заседании диссертационного совета Д.001.052.01 в Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН Адрес института: Москва, 107564, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан

2005г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета при

ГУ ЦНИИТ РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

.MW-Y.

77Ш ¿О&ЪЪ^О

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Республике Саха (Якутия), как и в Российской Федерации, в последние годы ухудшается и оценивается как напряженная (Тырылгин М.А., 1995; Краснов В.А., 1997; Пунга В.В. и соавт. 1997; Жукова М.П., 2000; Григорьева Е.А., Копылова И.Ф., 2001; Шилова М.В., Глумная Т.В., 2004; Гучетль Е.В., Пономарева Л.П., Сокол JI.A., 2004). При этом отмечается не только рост заболеваемости туберкулезом легких, но и изменение структуры впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в сторону увеличения числа деструктивных форм с бактериовыделением (Хоменко А.Г., 1992; Волошина Е.П., Худушина Т.А., 2000; Вольф С.Б., Гельберг И.С., 2001; Келиберда P.C., Харитонов П.Ю., 2001), в том числе с первичной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ), что делает необходимым разработку наиболее эффективных схем лечения (Warburton A.R., Jenkins P.A., 1993; Вишневский Б.И. 1996; Гращенкова О.В., Брюхачева О.В., 1996; Иващенко H.A. и соавт., 1997; Касьянова Н.В., Дрыга О.П., 1998; Окуловская С.С. и соавт., 1999; Чужова Н.М., 2000; Дорожкова И.Р. и соавт., 2000; Гришина Т.А., Козлов В.А., 2001; Чуканов В.И. и соавт., 2004).

Химиотерапия больных деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с заболеваниями печени и желудка, сопровождающимися значительными изменениями иммунного статуса и общей реактивности организма, представляет большую сложность и является одной из актуальных проблем фтизиатрии (Чуканов В.И., 1997; Малиев Б.М., Егорова И.Л., Сорокина И.А.,1998; Панова JI.B., 2001; Корецкая Н.М., 2002). Развивающиеся на противотуберкулезные препараты (ПТП) побочные реакции значительно ограничивают возможности проведения полноценной химиотерапии, а у больных туберкулезом легких и патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) эти реакции проявляются чаще (Шмелев H.A., Степанян Э.С., 1977; Адамович В.Н., 1985; Смаилова Г.А., 2001; Чуканов В.И., 2001). Нужно учесть также, что краевой патологией Республики Саха (Якутия) является высокая частота поражения ЖКТ (до 60-70% населения), распространение которой связано с особенностями питания (Безродных A.A. и соавт., 1996; Старостин В.Г., 1998).

Если учесть, что побочный эффект химиопрепаратов в 2-3 раза чаще проявляется у больных, имеющих различные сопутствующие заболевания, в том числе поражения ЖКТ, то возникает необходимость изучения этих проблем (Чуканов В.И., 1997; 2001; Краснов В.А. и

РОС Н\ЦИО!1\ЛЬИЛЯ библиотека

Г.С.Пек-рбург PK ,

соавт., 2003).

Известно, что в проблеме патологии ЖКТ при туберкулезе определенное место занимают вопросы коррекции проявлений дисбактериоза кишечника, формирующихся в ходе длительной противотуберкулезной терапии, а также лечения обострений заболеваний ЖКТ. В этой связи немаловажное значение представляет такой метод неспецифической коррекции, как фитотерапия, которая позволяет устранять побочные реакции, снижать частоту обострений заболеваний ЖКТ и обладает способностью восстанавливать нормальную микробной флору кишечника (Линева З.Е., 1995; Барнаулов О.Д., 1999; Тарасов В.Г., 2000). Препараты на основе лекарственных растений действуют мягче, чем синтетические, хорошо переносятся, обладают комбинированным воздействием на организм, могут применяться для лечения больных, страдающих несколькими заболеваниями, и для профилактики обострений этих заболеваний (Михайлов И.В., 1997).применение фитопрепаратов имеет преимущества перед медикаментозными средствами в связи с их малой токсичностью и возможностью длительного применения.

Ряд авторов считает, что в современных условиях важное социально-экономическое значение имеет учет сроков формирования лдисбакитериоз кишечника нарушения показателей функционального состояния печени и уменьшение продолжительности интенсивной химиотерапии (Чуканов В.И., 1997; Поливахо В.В. и соавт., 1999).

Поэтому изучение эффективности химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких, а также влияния фитотерапии на течение туберкулеза в сочетании с заболеваниями ЖКТ и оценка характера изменений иммунологического статуса больного туберкулезом легких и ЖКТ является актуальной и важной задачей практического здравоохранения.

Цель исследования: Повышение эффективности комплексного этиотропного и патогенетического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией ЖКТ.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить оптимальный вариант парентеральной химиотерапии и фитотерапии у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

2. Изучить влияние усовершенствованной химиотерапии и фитотерапии на течение сопутствующих заболеваний

желудочно-кишечного тракта у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.

3. Изучить изменения иммунного статуса у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и патологией желудочно-кишечного тракта в динамике при стандартной химиотерапии и усовершенствованной химиотерапии и фитотерапии.

4. Изучить эффективность комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с помощью парентеральной химиотерапии, сочетающейся с фитотерапией.

Научная новизна:

1. Впервые разработана и внедрена методика усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта.

2. Впервые определена симптоматика изменений со стороны желудочно-кишечного тракта у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких под влиянием парентеральной химиотерапии, сочетающейся с фитотерапией, которая заключалась в меньшей частоте развития побочных реакций, ликвидации обострений заболеваний печени и кишечника, уменьшении проявления дисбактериоза кишечника.

3. Показано улучшение иммунного статуса при использовании у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и патологией желудочно-кишечного тракта оптимальной химиотерапии и пятикомпонентного фитосбора.

Практическая значимость работы:

• Предложена методика комплексного лечения парентеральной химиотерапией и фитотерапией деструктивного туберкулеза легких, сочетающегося с патологией желудочно-кишечного тракта, которая позволяет предупреждать развитие обострений и рецидивов заболеваний и уменьшать степень выраженности функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованная химиотерапия может проводиться у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта при преимущественно парентеральном введении противотуберкулезных препаратов и раннем подключении фитотерапии с целью неспецифической коррекции побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

2. Применение оптимальной химиотерапии в сочетании с 5-тикомпонентной фитотерапией улучшает переносимость противотуберкулезной терапии и показатели иммунного статуса, предотвращает развитие обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта и утяжеление проявлений дисбактериоза кишечника.

3. Применение комплекса усовершенствованной парентеральной химиотерапии и фитотерапии повышает эффективность лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов диссертационного исследования: Методика внедрена в практическую деятельность терапевтических отделений клиник ЯНИИТ МЗ Республики Саха (Якутия) и районных противотуберкулезных диспансеров Республики Саха (Якутия).

Апробация работы: Основные результаты доложены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 2003), II Республиканских аспирантских чтениях по медицинским наукам (Якутск, 2004), на республиканских научно-практических конференциях фтизиатров (2000-2004гг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 5 в международных изданиях. Издано пособие для врачей «Методика интенсивной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта» (утверждено Ученым Советом Якутского НИИ туберкулеза МЗ Республики Саха (Якутия)).

В 2000 г. был получен Грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

Получена приоритетная справка №2005100976 на заявку «Средство поддержания терапевтического эффекта при заболеваниях желудочно-кишечного трата при длительной антибактериальной

терапию).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 239 наименования работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

При анализе ежегодных отчетов республиканского и городского противотуберкулезных диспансеров Республики Саха (Якутия) среди всей сопутствующей патологии заболевания ЖКТ у больных туберкулезом легких составляют до 60%. Поэтому было обследовано 106 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией ЖКТ, находившихся на лечении в терапевтическом отделении клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ Республики Саха (Якутия) за период 1999-2002 гг.

В зависимости от характера химиотерапии и методов коррекции больные были распределены на 2 группы наблюдения:

I опытная группа - 86 (81,1%) впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией ЖКТ, получавших парентеральную противотуберкулезную терапию в комплексе с пятикомпонентной фитотерапией и патогенетическими средствами биофизического воздействия (фонофорез, ультразвук, лазеротерапия);

II контрольная группа - 20 (18,9%) больных, идентичных опытной группе по формам туберкулеза легких и патологии ЖКТ, получавших химиотерапию по стандартным схемам.

Среди наблюдавшихся больных преобладали лица трудоспособного возраста от 21 до 50 лет, работающие составили 67,0%, городские жители - 66,0%.

В большинстве случаев туберкулезный процесс выявляли по обращаемости (58,3%). В опытной и контрольной группах чаще диагностировали инфильтративный туберкулез легких (86,0% и 85,0% соответственно), при этом в 80,2% и 75,0% случаев процесс был односторонний.

Бактериовыделение было констатировано у 83,7% больных основной группы и 75,0% больных контрольной группы.

s

Учитывая, что частота лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с заболеваниями ЖКТ в опытной и контрольной группах не отличалась, данные по лекарственной устойчивости МБТ были рассчитаны на всех больных. Всего первичная лекарственная устойчивость к ПТП была выявлена у 33 (38,1%) больных деструктивным туберкулезом легких и заболеваниями ЖКТ. Из этих больных множественная лекарственная устойчивость была установлена у 1/3 больных (31,6%), первичная лекарственная устойчивость к 1 ПТП - в 8,5% случаев, к 2 ПТП - в 11,2% случаев и к 3 и более ПТП в 27,2% случаев.

Выявленные высокие показатели первичной множественной лекарственной, прежде всего, связаны с социальным составом бактериовыделителей (БОМЖ, лица из пенитенциарных учреждений, низкий уровень жизни).

Среди больных I и II групп преобладали НВ8А§-носители и лица, перенесшие вирусный гепатит: - 39,5% и 35,0% соответственно.

Таблица 1

Частота клинических проявлений нарушений ЖКТ и дисбактериоза кишечника у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом

легких

Признаки заболеваний ЖКТ Группы наблюдения

I группа II группа

Абс. % Абс. %

Метеоризм 75 87,2 15 75,0

Снижение или потеря аппетита 68 79,1 14 700

Нерегулярность стула 58 67,4 12 60,0

Тяжесть или боли в правом подреберье 31 36,0 9 45,0

Тошнота 18 20,9 5 25,0

Изжога 12 14,0 4 20,0

Боли в животе 9 10,5 3 15,0

Сочетание симптомов 84 97,7 19 95,0

Дисбактериоз кишечника I ст. 6 7,0 - -

Дисбактериоз кишечника II ст. 33 38,4 10 50,0

Дисбактериоз кишечника III ст. 22 25,6 3 15,0

Дисбактериоз кишечника IV ст. 25 29,0 7 35,0

У всех впервые выявленных больных деструктивным

туберкулезом легких до начала лечения выявляли различные функциональные нарушения со стороны органов ЖКТ, большинство больных имели по 2-3 патологии ЖКТ.

Как видно из табл. 1, у всех больных достаточно часто отмечались различные функциональных нарушения. В обеих группах среди клинических проявлений чаще выявляли метеоризм, снижение или потеря аппетита, нерегулярность стула. Реже регистрировали функциональные изменения органов гепатобилиарной зоны, которые проявлялись тяжестью или болями в правом подреберье, тошнотой, изжогой.

В результате микробиологического исследования фекалий на дисбактериоз кишечника до начала лечения у всех больных был выявлен дисбактериоза кишечника разных степеней тяжести с преобладанием нарушений II степени - у 38,4% больных I группы и у 50,0% больных II группы (табл. 1).

При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки (проведены у 42 больных - 34 из опытной группы и 8 больных из контрольной группы) чаще выявляли изменения слизистой оболочки по типу хронического гастрита - у 79,4% больных I группы и 75,0% II группы; значительно реже с рубцовой деформацией слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки - у 11,7% больных I группы и 12,5% больного II группы; неострые эрозии желудка - с примерно одинаковой частотой 8,8%-12,5% больных в каждой-группе.

Сравнение заключений УЗИ органов брюшной полости в группах наблюдения до начала лечения не выявило существенных различий: диффузное снижение эхоплотности паренхимы печени отмечалось у 94,6% больных I и 87,5% больных II группы, уплотнение стенки желчного пузыря - у 32,4% и 37,5% больных соответственно.

Всем больным проводилось обследование по единому плану и включало в динамике: рентгено-томографическое исследование легких, исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ (методами люминесцентной микроскопии и посева) с определением лекарственной устойчивости МБТ.

С целью изучения функционального состояния органов ЖКТ у больных проводилось плановое обследование функционального состояния печени: биохимические исследования сыворотки крови (тимоловая проба, аминотрансферазы крови); УЗИ органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), исследование кала на дисбактериоз кишечника (метод Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л.).

Для оценки иммунологического статуса были использованы методы, позволяющие проводить количественную и качественную оценку состояния клеточного и гуморального иммунитета (иммуноглобулины А, М, G в сыворотке крови; количество Т- и В-лимфоцитов) методами простой радиальной иммунодиффузии по J. Mancini et at. (1965); спонтанного розеткообразования Е-РОК с эритроцитами барана по методу Jordal et al. (1974); комплементарного розеткообразования по Mendesn F. et al. (1972).

Анализ результатов обследования дал возможность убедиться, что по основным показателям (возрасту, полу, этническому и социальному составу, формам туберкулеза легких, локализации и распространенности туберкулезного процесса, наличию бактериовыделения, лекарственной устойчивости МБТ) все больные в группах наблюдения были сопоставимы. По характеру сопутствующей патологии ЖКТ, нарушениям микрофлоры кишечника больные во всех группах были схожи.

Для решения проблемы коррекции побочных реакций на туберкулостатики у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с ЖКТ была разработана оптимальная парентеральная химиотерапия.

Отличием примененной в опыте химиотерапии от стандартной терапии является парентеральное введение рифампицина, изониазида, с подключением резервного препарата канамицина сульфата вместо этамбутола с сохранением per os пиразинамида. Стрептомицин почти не использовали из-за высокой первичной лекарственной устойчивости МБТ к нему. Во вторую фазу в течение 4 месяцев назначали изониазид, рифампицин или в течение 6 месяцев изониазид, этамбутол. В эту же фазу подключался комплекс методов биофизического воздействия (фонофорез, ультразвук, лазеротерапия).

Наряду с противотуберкулезной химиотерапией было решено для коррекции заболеваний ЖКТ применить фитотерапию в связи с ранее имеющимся положительным опытом использования различных лекарственных трав группой исследователей Якутского НИИ туберкулеза при различных воспалительных заболеваниях легких и других органов (Линева З.Е., 1995; Гаврильев С.С. с соавт., 2002). Успех лечения и наличие утвержденных фармакологических лекарственных препаратов (аир болотный как противовоспалительное средство, календула лекарственная как детоксицирующее и противовоспалительное средство, тысячелистник обыкновенный как противовоспалительное и гастропротективное средство, зверобой продырявленный как гепатопротективное и детоксицирующее

средство, эхинацея пурпурная как иммуномодулятор и адаптоген) позволил создать состав с наиболее приемлемыми и необходимыми свойствами для лечения заболеваний ЖКТ и туберкулеза.

С начала первой интенсивной фазы химиотерапии к лечению подключали пятикомпонентную фитотерапию для профилактики и устранения обострений заболеваний ЖКТ и снижения частоты побочных реакций на ПТП.

Фитосбор включал следующие лекарственные травы: корневище аира болотного (10,0), цветочные корзинки календулы лекарственной (30,0), тысячелистник обыкновенный (10,0), надземную часть зверобоя продырявленного (10,0) и листья эхинацеи пурпурной (20,0). Состав взят по методике Барнаулова О.Д. (1997), но с учетом необходимости усиления иммунорегуляции при туберкулезе в состав сбора дополнительно введена эхинацея пурпурная, на основе которой создан ряд препаратов иммунокорригирующего характера. Методика приготовления: 1 столовая ложка сбора заливается 250,0 мл очищенной воды, доводится до кипения на водяной бане, кипятится 15-20 мин, настаивается при комнатной температуре 45 мин, процеживается, объем отвара доводится до 250,0 мл. Приготовленный отвар применяли с начала интенсивной фазы химиотерапии по V* стакана 3 раза в день за 30 мин до еды.

Результаты работы и их обсуждение

Как показывает рисунок 1, при динамическом наблюдении за функциональными нарушениями со стороны органов ЖКТ у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было установлено, что при проведении усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией отмечалось более быстрое исчезновение клинических проявлений нарушений ЖКТ у больных I группы, чем у больных II группы.

При изучении влияния усовершенствованной химиотерапии и фитотерапии на микрофлору кишечника у впервые выявленных больных туберкулезом легких выявилось, что у 44,4% больных с I и II ст. дисбактериоза кишечника на фоне предложенной терапии через 4 мес. лечения произошло практически полное излечение дисбактериоза кишечника. Оставшиеся 14,1% больных с дисбактериозом кишечника II ст. практически перешли из групп больных с III и IV ст. дисбактериоза, т.е. в процессе применения усовершенствованной химиотерапии с фитотерапией у половины больных проявления дисбактериоза кишечника исчезли, у V* больных наступило значительное улучшение с формированием II ст. дисбактериоза

кишечника. Однако, у 8,2% больных дисбактериозом кишечника III ст. и у 6,4% больных с IV ст. дисбактериоза состояние флоры кишечника осталось без динамики. У 3,4% больных проявления дисбактериоза кишечника (при II и III ст.) ухудшились, и они составили подгруппу больных с IV ст. дисбактериоза кишечника.

Рисунок 1

Динамика клинических проявлений нарушений ЖКТ у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

I группа до I группа через 1 II группа до П группа через 1

лечения_мес._лечения_мес.

В метеоризм ■ снижение аппетита

□ нерегулярный спгул □ тяжесть в прав, подреберье

■ тошнота ■ изжога

■ боли в животе

Таким образом, в результате проведенного комплексного лечения, включающего парентеральную химиотерапию и фитотерапию, показали высокую эффективность лечения дисбактериоза кишечника у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией ЖКТ: у 72,1% больных наступило полное излечение, у 14,1% - малая степень дисбактериоза, у оставшихся 13,8% остались достаточно высокие степени дисбактериоза кишечника, которые требовали дополнительных мероприятий.

В контрольной группе после проведенной стандартной химиотерапии выявлялось нарастание частоты дисбактериоза кишечника III и IV ст. частота дисбактериоза кишечника II ст.

снизилась до 17% не за счет излечения, а за счет ухудшения состояния ЖКТ у этих больных и приобретения более выраженных проявлений дисбактериоза кишечника III ст. и утяжеления II ст.

Рисунок 2

Динамика дисбактериоза кишечника у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией ЖКТ I группа II группа

I II III IV I

II III IV

Таким образом, при проведении усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией не констатировались случаи утяжеления дисбиотических нарушений кишечника, напротив, отмечалось восстановление нормального микробного пейзажа кишечника (у 72,1% больных). Тогда как при проведении стандартной схемы химиотерапии у большинства больных отмечалось усугубление дисбактериоза кишечника.

Анализ биохимических показателей крови в динамике (уровень аминотрансфераз, тимоловой пробы) свидетельствует, что при усовершенствованной химиотерапии с фитотерапией и при стандартной химиотерапии показатели АлАТ незначительно превышали норму (0,696±0,062 и 0,684±0,059 соответственно), АсАТ и тимоловая проба были в пределах физиологической нормы (табл. 2).

При проведении усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией у больных I группы через 4 месяца лечения АлАТ оставалась в пределах нормальных показателей (0,640±0,054 ммоль/л), в то время как у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение АлАТ (0,928±0,121 ммоль/л).

Уровень АсАТ через 4 мес. лечения у больных I группы оставался приблизительно на том же уровне, что и до лечения (0,439±0,038 ммоль/л), а у больных II группы достоверно повысился и составил 0,546±0,050 ммоль/л.

Таблица 2

Динамика биохимических показателей крови у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом _ легких (М±ш)__

Группы I группа II группа

Биохим. показ-ли Норма До лечения Через 4 мес. До лечения Через 4 мес.

АлАТ, ммоль/л 0,1-0,68 0,696±0,062 0,640±0,054 0,684±0,059 0,928±0,121 **

АсАТ, ммоль/л 0,1-0,45 0,439±0,038 0,428±0,029 0,395±0,044 0,546±0,050 *

Тимоловая проба, ед. 0-8 4,280±0,263 3,598±0,317 3,282±0,474 3,690±0,430

Примечание: - различие достоверно *р<0,05; **р<0,001.

Уровень тимоловой пробы у больных во всех наблюдаемых группах оставался в пределах нормальных показателей.

Следовательно, комплексная парентеральная химиотерапия и фитотерапия способствовали более раннему улучшению клинической симптоматики функциональных нарушений ЖКТ, уменьшению проявлений и исчезновению дисбактериоза кишечника в 72% случаев, а также нормализации биохимических показателей функции печени.

Таблиц 3

Динамика иммунологических показателей у впервые выявленных

Группы I гр; ^ппа II фуппа

Иммунологич. показатели Норма До лечения Через 4 мес До лечения Через 4 мес

Т-лимфоциты, % 53,6±1,7 42,3±1,2 57,7±0,9* 37,0±3,1 43,3±1,1*

В-лимфоциты, % 25,0±1,2 23,4±1,2 27,5±1,3 25^±1,9 26,8±0,5

Иммунорегул. индекс, ед. >1,5 1,212*0,105 1,522±0,099 1,418±0,266 1,331±0,175

Примечание: * различие достоверно р<0,05.

При изучении изменений иммунного статуса у наблюдаемых больных и при анализе данных иммунограмм уровень Т-общей популяции лимфоцитов у больных I и II групп до начала лечения был достоверно снижен по сравнению с нормой 42,3±1,2% и 37,0±3,1% соответственно (р<0,05), так же отмечалось снижение уровня иммунорегуляторного индекса Тх/Тс: в I группе иммунорегуляторный индекс составил 1,212±0,Ю5 % (р<0,05); во II группе - 1,418±0,102 % (р<0,05); у всех больных до начала химиотерапии уровень В-лимфоидных элементов был в пределах нормы (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что введение в комплексное лечение больных опытной группы пятикомпонентной фитотерапии способствовало достоверному повышению уровня Т-общей популяции с 42,3±1,2 до 57,7±0,9 (р<0,05). В то время как при стандартной химиотерапии уровень Т-общей популяции повысился незначительно соответственно с 37,0±3,1 до 43,3± 1,1.

При применении фитотерапии у больных I группы имело место значимое повышение иммунорегуляторного индекса Тх/Тс - с 1,212±0,105 до 1,522±0,099, тогда как, во II группе отмечалась отрицательная динамика - снижение индекса с 1,418±0,266 до 1,331±0,175.

У больных обеих групп до начала химиотерапии уровень В-лимфоидных элементов был в пределах нормы, и через 4 месяца химиотерапии у больных всех групп наблюдения отмечалось незначительное повышение В-лимфоцитов: у больных I и II групп наблюдения соответственно 27,5±1,3 и 26,8±0,5.

При проведении усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией и при проведении стандартной противотуберкулезной химиотерапии не отмечалось существенного изменения уровней иммуноглобулинов - показатели уровня в при всех видах терапии повышались и были незначительно выше нормальных показателей. Уровни ^ А и М через 4 месяца химиотерапии оставались в пределах нормы.

Таким образом, усовершенствованная парентеральная химиотерапия в сочетании с фитотерапией оказывает выраженное иммуноморегулирующее влияние на клеточный и в меньшей степени на гуморальный иммунитет, что подтверждалось достоверным увеличением уровня Т-системы с тенденцией к нормализации функциональной активности и Т-, и В-систем иммунитета.

Эффективность лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и заболеваниями ЖКТ оценивали по сравнению со стандартной традиционной терапией по частоте и

срокам прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада, по длительности стационарного лечения.

Таблица 4

Динамика прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и заболеваниям ЖКТ

Группа Сроки прекращения бактериовыделения всего

1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

I 38 (52,8%) 20 (27,7%) 4 (5,56%) 1 (1,4%) 63 (87,5%)

II 6 (40,0%) 2 (13,3%) 2(13,3%) 11 (66,6%)

Как видно из табл. 4, прекращение бактериовыделения при проведении усовершенствованной парентеральной химиотерапии в комплексе с фитотерапией наступило в более ранние сроки - через 1 и 2 месяца у 38 (52,8%) и 20 (27,8%) больных I группы соответственно. Тогда как в эти же сроки отсутствие МБТ в мокроте обнаруживается у 6 (40,0%) и 2 (13,3%) больных II группы. К концу 6 месяца прекращение бактериовыделения было достигнуто у большего числа больных опытной группы (87,5% больных), чем у больных контрольной группы (66,6%).

В случаях первичной лекарственной устойчивости, которая была выявлена у 38,1% впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, прекращение бактериовыделения через 2 месяца наступило соответственно у 61,6% больных опытной группы и у 59,8% больных контрольной группы.

Таблица 5

Сроки и частота заживления деструктивных изменений в легких у впервые выявленных больных деструктивным _туберкулезом легких с заболеваниями ЖКТ _

Группы наблюдения Сроки и частота закрытия полостей распада, мес. Всего

2 месяца 4 месяца 6 месяцев

I 29 (33,7 %) 22 (25,6 %) 13(15,1 %) 64 (74,4 %)

II 3 (15,0%) 6 (30,0 %) 4 (20,0 %) 13(65,0%)

По данным табл. 5 видно, что при усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией заживление полостей распада легочной ткани в более ранние сроки 2 и 4 мес. соответственно наблюдалось у 29 (33,7%) и 22 (25,6%) больных I группы, в эти же сроки закрытие полостей распада было констатировано у 3 (15,0%) и 6 (30,0%) больных II группы.

Раннее прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада позволило сократить стационарный этап лечения, что имеет важное социально-экономическое значение.

Рисунок 3

Длительность стационарного этапа лечения впервые выявленных больных деструктивного туберкулеза легких с патологией ЖКТ

5ШВ

6 месяцев 8 месяцев 9 месяцев 10 месяцев

□I

■И

Более половины больных I группы (60,5 % больных) имели наименьшую продолжительность стационарного лечения - 6 месяцев. 55,0% пациентов, наблюдаемых во II группе, заканчивали стационарный этап лечения через 8-9 месяцев.

Таким образом, усовершенствованная парентеральная химиотерапия впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких с патологией ЖКТ в сочетании с фитотерапией значительно повышает эффективность противотуберкулезной терапии за счет улучшения функции ЖКТ и иммунорегулирующего влияния этой схемы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработка и необходимость применения усовершенствованной парентеральной химиотерапии туберкулеза в сочетании с фитотерапией у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и заболеваниями желудочно-кишечного тракта вызвана • высокой частотой краевой патологией желудочно-кишечного

такта в Республике Саха (Якутия).

2. Применение усовершенствованной химиотерапии и 1 фитотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного

тракта способствует раннему купированию клинической симптоматики со стороны органов желудочно-кишечного тракта, улучшает антитоксическую функцию печени, нормализует активность аминотрансфераз (АлАТ с 0,696±0,062 до 0,640±0,054), предупреждает развитие и излечивает дисбактериоз кишечника у 62 (72,1%) больных и способствует восстановлению нормального микробного пейзажа (снижая частоту дисбактериоза кишечника III и IV ст. на 48,9%).

3. Функциональное состояние иммунного статуса у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта до начала лечения характеризуется значительным Т-клеточным иммунодефицитом и снижением иммунорегуляторного индекса при нормальных показателях B-лимфоцитов и иммуноглобулинов. Усовершенствованная интенсивная химиотерапия в сочетании с фитотерапией повышает уровень

Т-общей популяции лимфоцитов с 42,3±1,2 до 57,7±0,9 о

(р<0,05), иммунорегуляторный индекс с 1,212±0,105 до 1,522±0,099.

4. Усовершенствованная парентеральная химиотерапия в сочетании с фитотерапией у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких обеспечивает более раннее прекращение бактериовыделения: через 4 месяца в опытной группе у 87,5% больных и в контрольной группе у 66,6%. Не выявлено значительной разницы в частоте прекращения бактериовыделения в случаях первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких в опытной и в контрольной группах через 2 месяца противотуберкулезной терапии у 61,6% и

59,8% больных соответственно.

Применение усовершенствованной парентеральной химиотерапии в комплексе с фитотерапией обеспечивает закрытие полостей распада у 81,4% больных опытной группы через 4 месяца, против 65,0% больных контрольной группы. При этом уменьшается и продолжительность стационарного этапа лечения: у 60,5% больных, получивших усовершенствованную химиотерапию в сочетании с фитотерапией, длительность стационарного лечения составила 6 месяцев, что в среднем на 2,3 месяца короче (р<0,001). чем при стандартной химиотерапии.

Практические рекомендации

1. С целью своевременного выявления патологии органов ЖКТ у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких при посгуплении в стационар целесообразно проводить комплексное обследование ЖКТ (биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, бактериологический анализ фекалий на дисбактериоз и ФЭГДС-исследование по показаниям)

2. Неспецифическая корригирующая терапия, включающая фитотерапию, показана для лечения и профилактики обострений сопутствующей патологии ЖКТ.

3. Преимущественно парентеральное введение ПТП и включение в схему комплекса корригирующих средств рекомендуется при побочных реакциях гепатотоксического характера.

Публикации по теме диссертации

Линева З.Е., Яковлева Л.П., Павлова Е.С. Естественные биологически активные препараты в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких // Химиотерапия туберкулеза / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2000.-С.65-66.

Павлова Е.С., Линева З.Е. Применение интенсивной химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (предварительное сообщение) //Борьба с туберкулезом на

Крайнем Севере. Итоги, проблемы, перспективы: тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 50-лет. ЯФИТ АМН СССР (15-16 июня 2000 г.). - Якутск, 2000. - С.204-206.

3. Павлова Е.С., Линева З.Е. Характеристика лекарственной устойчивости МБТ при интенсивной краткосрочной химиотерапии впервые выявленного деструктивного . туберкулеза легких //Новые технологии во фтизиатрии: Сб. тр.

юбил. науч.-практ. конф, (28-29 января 2002 г.). - Томск, 2002. -С.132-133.

4. Павлова Е.С., Линева З.Е. Влияние интенсивной краткосрочной химиотерапии на развитие дисбактериоза кишечника // Приоритетные направления развития науки в I четверти XXI века (21 марта 2002 г.). - Якутск, 2002. - С.28-29.

5. Павлова Е.С., Линева З.Е. Состояние гомеостаза органов пищеварения при интенсивной химиотерапии туберкулеза //X Российско-Японский международный медицинский симпозиум «Якутия-2003» (22-25 августа 2003 г.). - Якутск, 2003.-С.226.

6. Павлова Е.С., Линева З.Е. Методика интенсивной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией ЖКТ // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. II (XXV)/ - Якутск, 2003. - С.241-251.

7. Павлова Е.С., Линева З.Е. Эффективность интенсивной краткосрочной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей ь патологией желудочно-кишечного тракта //Материалы

научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященная 45-летию Якутского государственного университета им. М.К. Амосова (27-28 ноября 2001 г.). 4.4. Медико-биол. науки. - Якутск, 2003. - С.21-24.

8. Павлова Е.С., Линева З.Е. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С.237.

9. Павлова Е.С., Линева З.Е. Интенсивная химиотерапия туберкулеза легких с патологией желудочно-кишечного тракта

11 VII Международный медицинский конгресс студентов и ученых (Украина, 21-23 мая 2003 г.). - Тернополь, 2003. -С.105.

10. Павлова Е.С., Линева З.Е. Применение фитосбора с включением эхинацеи в комплекс интенсивной химиотерапии при деструктивном туберкулезе легких // V Конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 20-21 мая, 2004 г.): Сб. статей мол. Ученых и спец-тов. - Томск, СибМГУ, 2004.-С.25-27.

11. Павлова Е.С., Линева З.Е. Краткосрочные курсы лечения больных туберкулезом легких (предварительное сообщение) // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. I (XXIV). - Якутск, 2002. - С.214-222.

12. Павлова Е.С., Линева З.Е. Эффективность интенсивной химиотерапии легочного туберкулеза при фоновых заболеваниях органов пищеварения // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: матер, науч.-практ. конф. (Якутск, 5-6 дек. 2002 г.).- Якутск, 2003,- С.226-228.

13. Павлова Е.С., Линева З.Е. Методика интенсивной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией ЖКТ // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. II (XXV). - Якутск, 2003. - С.241-251.

14. Павлова Е.С., Линева З.Е. Эффективность краткосрочной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. - Якутск, 2003. -С. 178-181.

15. Павлова Е.С., Линева З.Е. Коррекция химиотерапии туберкулеза легких с патологией желудочно-кишечного тракта // XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Пульмонология. (СП б, 10-14 нояб., 2003 г.): Сб. резюме. - М., 2003.-С.287.

16. Павлова Е.С., Линева З.Е. Преодоление первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом

легких // Межд. Симпозиум Японо-Росс. Мед. обмена (Ниигата, Япония: 2004, 10-11 авг.)-С.469.

17. Линева З.Е., Павлова Е.С. Эффективность неспецифической коррекции интенсивной химиотерапии туберкулеза легких // III Конгресс Европейского региона (ЮАТЬБ), 14 национальный конгресс Росс. Респираторного общества (Москва, 22-26 июня, 2004 г.): Сб. тезисов. - Москва, 2004. -С. 17,403.

I

í I

I

I i

I

I

1

I

i

I

)

I }

I /

!

j

I

f

i

!

î

1 i

(

i t

РНБ Русский фонд

2005-4 47781

16 ФЕВ 2005

Ц?99

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Республике Саха (Якутия), как и в Российской Федерации, в последние годы ухудшается и оценивается как напряженная (Тырылгин М.А., 1995; Гращенкова О.В., Брюхачева О.В., 1996; Краснов В.А., 1997; Галкин В.Б., 1997; Приймак А.А., 1997; Пунга В.В., Ковалева С.И., Жукова М.П., Худушина Т.А. и др. 1997; Жукова М.П., 2000; Григорьева Е.А., Копылова И.Ф., 2001; Шилова М.В., Глумная Т.В., 2004; Гучетль Е.В., Пономарева Л.П., Сокол JI.A., 2004).

В настоящее время отмечается не только рост заболеваемости туберкулезом легких, но и изменение структуры впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в сторону увеличения числа деструктивных форм с бактериовыделением (Хоменко А.Г., 1992; Волошина Е.П., Худушина Т.А., 2000; Мархаев А.Г., 2000; Бабаева И.Ю.', 2001; Вольф С.Б., Гельберг И.С., 2001; Келиберда Р.С., Харитонов П.Ю., 2001; Фурса Е.В., Желтков К.Г., 2004).

Обращает на себя внимание увеличение числа больных, выделяющих МБТ с первичной лекарственной устойчивостью (Warburton A.R., Jenkins P.А., 1993; Вишневский Б.И., 1996; Гращенкова О.В., Брюхачева О.В., 1996; Иващенко Н.А., Каторгин Н.А., Селезнева Т.Б. и др., 1997; Касьянова Н.В., Дрыга О.П., 1997; Иванова Л. А., Павлова М.В., Арчакова Л.И., 1998; Окуловская С.С., Гуревич Г.Л., Богомазова А.В., 1999; Чужова Н.М., 2000; Дорожкова И.Р. и др., 2000; Гришина Т.А., Козлов В.А., 2001; Фурса Е.В., Желтков К.Г., 2004; Чуканов В.И., Каминская Г.О., Ливчане Э., 2004). Это обстоятельство вынуждает разрабатывать наиболее эффективные схемы лечения впервые выявленных больных туберкулезом, так как терапевтический успех достигается при правильном сочетании химиопрепаратов (Хоменко А.Г., 1996, 1998). Лечение больных туберкулезом легких, как подчеркивает Хоменко А.Г. (1998), имеет 2 аспекта: первый в интересах больного и для восстановления его здоровья, второй имеет эпидемиологическое значение.

Химиотерапия больных деструктивными формами туберкулеза легких с распространенным процессом и сопутствующими заболеваниями печени и желудка со значительными изменениями иммунного статуса и общей реактивности также представляет большую сложность и является одной из трудноразрешимых проблем современной фтизиатрии (Адамович Н.В., 1985; Чуканов В .И., 1997; Малиев Б.М., Егорова И.Л., Сорокина И.А.,1998; Панова JI.B., 2001; Корецкая Н.М., 2002). Формирующиеся в процессе лечения побочные действия противотуберкулезных препаратов значительно ограничивают возможности проведения полноценной химиотерапии. При этом наиболее часто отрицательные действия химиопрепаратов возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией печени и желудка (в том числе с язвенной болезнью желудка) связана непосредственно с плохой переносимостью химиопрепаратов (Шмелев Н.А., Степанян Э.С., 1977; Адамович В.Н., 1985; Смаилова Г.А., 2001). А в Республике Саха (Якутия) заболевания ЖКТ являются краевой патологией, что связано с особенностями питания на территориях Севере и Крайнего Севера (Безродных А.А., Емельянова Э.А., Сафонова С.А., 1996).

Как известно, в процессе лечения больных туберкулезом легких встречается много причин, резко снижающих эффективность химиотерапии или саму возможность проведения адекватной химиотерапии. Среди этих причин помимо своеобразного характера течения туберкулезного процесса большое влияние оказывают массивность бактериовыделения, полирезистентность микобактерий туберкулеза легких, частые сопутствующие заболевания органов ЖКТ, лекарственная непереносимость (Михайлова Э.С., 1977; Адамович В.Н., 1985; Гонца Ф.Т., Лукьян B.C., 1989; Линева З.Е., 1995; Новикова Т.И., Возненко А.А., Задремайлова Т.А., 2001; Man М, Pop С, Zamora С and etc, 2003).

Однако имеются отдельные работы, в которых не отмечено существенного повышения частоты побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких в зависимости от числа химиопрепаратов. В этих исследованиях доказано, что при назначении комбинации из 4-5 химиопрепаратов не отмечается роста частоты гепатотоксических реакций, по сравнению с комбинацией из 3 препаратов при условии проведения больным превентивной коррекции (Чуканов В.И., 1997, 2001; Урсов И.Г., Нарышкина С.Л., Краснов В.А., 1997; Панова Л.В., 2001). Но побочный эффект химиопрепаратов в 2-3 раза чаще проявляется у больных, имеющих сопутствующие заболевания (Чуканов В.И., 1997; 2001). Наблюдения за больными различными клиническими формами туберкулеза легких показало, что частота побочных реакций находится в прямой зависимости от формы и фазы процесса, возраста, состояния организма в период лечения и продолжительности химиотерапии (Новикова Т.Н., Возненко А.А., Задремайлова, 2001).

Известно, что в проблеме сопутствующей патологии со стороны ЖКТ немаловажное значение имеют вопросы коррекции, лечения побочных реакций, нарушения микробиоценоза, формирующихся в ходе длительной химиотерапии и нивелирования обострений фоновых заболеваний (Man М, Pop С, Zamora С and etc, 2003). В этой связи значительную роль представляют такой метод неспецифической коррекции, как фитотерапия, который позволяет устранять побочные реакции, снижать частоту обострений со стороны заболеваний ЖКТ и обладает профилактической направленностью в отношении нарушений микробной сферы кишечника (Линева З.Е., 1995). Также известно, что фитопрепараты обладают малой токсичностью, комбинированным воздействием на организм (Михайлов И.В., 1997).

Однако эффективность лечения во многом зависит от интенсивности химиотерапии, проведение которой должно учитывать наличие сопутствующей патологии ЖКТ, и сопряжено с определенными трудностями лечения у такой категории больных.

В связи с этим имеется необходимость модификации существующей интенсивной двухфазной химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких для больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения и пересмотра имеющихся путей коррекции токсических реакций. А с учетом сроков формирования дисбактериоза кишечника и нарушения показателей функционального состояния печени требуется укорочение продолжительности интенсивной химиотерапии, которая имеет важное медико-биологическое и социально-экономическое значение (Чуканов В.И., 1997; Поливахо В.В., Стрелис А.Х., Шарабурова О.Е., Яноза Г.В., 1999).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель работы. Повышение эффективности комплексного этиотропного и патогенетического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией ЖКТ. Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить оптимальный вариант парентеральной химиотерапии и фитотерапии у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией ЖКТ.

2. изучить влияние усовершенствованной химиотерапии и фитотерапии на течение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.

3. изучить изменения иммунного статуса у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и патологией желудочно-кишечного тракта в динамике при стандартной химиотерапии и усовершенствованной химиотерапии и фитотерапии.

4. Изучить эффективность комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с помощью парентеральной химиотерапии, сочетающейся с фитотерапией.

Научная новизна.

1. Впервые разработана и внедрена методика усовершенствованной химиотерапии в сочетании с фитотерапией у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта.

2. Впервые определена симптоматика изменений со стороны желудочно-кишечного тракта у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких под влиянием парентеральной химиотерапии, сочетающейся с фтотерапией, которая заключалась в ликвидации обострений заболеваний печени и кишечника, уменьшении проявлений дисбактериоза кишечника.

3. Показано улучшение иммунного статуса при использовании у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и патологией желудочно-кишечного тракта оптимальной химиотеарпии и пятикомпонентного фитосбора.

Практическая значимость работы.

- Предложена методика комплексного лечения парентеральной химиотерапией и фитотерапией деструктивного туберкулеза легких, сочетающегося с патологией желудочно-кишечного тракта, которая позволяют предупреждать развитие обострений и рецидивов "звболеваний и уменьшать степень выраженности функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Усовершенствованная химиотерапия может проводиться у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией ЖКТ при преимущественно парентеральном введении противотуберкулезных препаратов и раннем подключении фитотерапии с целью неспецифической коррекции побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

2. Применение оптимальной химиотерапии в сочетании с пятикомпонентной фитотерапией улучшает переносимость противотуберкулезной терапии и показатели иммунного статуса, предотвращает развитие обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта и утяжеления проявлений дисбактериоза кишечника.

3. Применение комплекса усовершенствованной парентеральной химиотерапии и фитотерапии повышает эффективность лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта.

Апробация работы. Основные результаты доложены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 2003), II Республиканских аспирантских чтениях по медицинским наукам (Якутск, 2004), на республиканских научно-практических конференциях фтизиатров (2000-2004гг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 в международных изданиях. Издано пособие для врачей «Методика интенсивной химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта» (утверждено Ученым Советом Якутского НИИ туберкулеза МЗ PC (Я)).

В 2000 г. был получен Грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

Внедрение. Методика внедрена в практику терапевтических отделений клиник ЯНИИТ МЗ Республики Саха (Якутия) и районных противотуберкулезных диспансеров Республики Саха (Якутия).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработка и необходимость применения усовершенствованной парентеральной химиотерапии туберкулеза в сочетании с фитотерапией у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и заболеваниями желудочно-кишечного тракта вызвана высокой частотой краевой патологией желудочно-кишечного такта в Республике Саха (Якутия).

2. Применение усовершенствованной химиотерапии и фитотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта способствует купированию клинической симптоматики со стороны органов желудочно-кишечного тракта, улучшает антитоксическую функцию печени, нормализует активность аминотрансфераз (АлАТ с 0,696±0,062 до 0,640±0,054), предупреждает развитие и излечивает дисбактериоз кишечника у 62 (72,1%) больных, и способствует восстановлению нормального микробного пейзажа (снижая частоту дисбактериоза кишечника III и IV ст. на 48,9%).

3. Функциональное состояние иммунного статуса у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта до начала лечения характеризуется значительным Т-клеточным иммунодефицитом (р<0,05) и снижением иммунорегуляторного индекса при нормальных показателях В-лимфоцитов и иммуноглобулинов. Усовершенствованная интенсивная химиотерапия в сочетании с фитотерапией повышает уровень Т-общей популяции лимфоцитов до 57,7±0,9 (р<0,05), иммунорегуляторный индекс до 1,522±0,099.

4. Усовершенствованная парентеральная химиотерапия в сочетании с фитотерапией обеспечивает прекращение бактериовыделения в 91,1% случаев через 1-2 месяца лечения. При этом средние сроки прекращения бактериовыделения составляют 1,4±0,1 мес., что на 1,1 мес. меньше, чем при стандартной химиотерапии (р<0,005). В случаях наличия первичной лекарственной устойчивости МБТ негативация мокроты через 1 мес. оптимальной химиотерапии констатируется на 30% чаще, чем при стандартной химиотерапии.

5. Применение усовершенствованной парентеральной химиотерапии в комплексе с фитотерапией обеспечивает закрытие полостей распада у 81,4% больных через 4 мес., при этом уменьшаются средние сроки закрытия полостей распада на 1 мес. (р<0,05) и средние сроки продолжительности стационарного этапа лечения на 2,3 мес. (р<0,001) в сравнении со стандартной химиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления патологии органов ЖКТ у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких при поступлении в стационар целесообразно проводить комплексное обследование ЖКТ (биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, бактериологический анализ фекалий на дисбактериоз и ФЭГДС-исследование по показаниям)

2. Неспецифическая корригирующая терапия, включающая фитотерапию, показана для лечения и профилактики обострений сопутствующей патологии ЖКТ.

3. Преимущественно парентеральное введение ПТП и включение в схему комплекса корригирующих средств (многокомпонентная фитотерапия) рекомендуется для предотвращения развития побочных реакций гепатотоксического характера.