Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение оценки содержания естественных аутоантител для оптимизации тактики ведения беременных с отягощенным акушерским анамнезом

На правах рукописи

Нюхнин Михаил Анатольевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ СОДЕРЖАНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ АУТОАНТИТЕЛ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ

14.00 01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

ииаовозББ

003060365

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

доцент Замалеева Розалия Семеновна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Козлов Лев Александрович

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич

Ведущее учреждение. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Университет Дружбы Народов Федерального агентства по образованию»

Защита состоится 14 февраля 2007 года в 10— часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан 12 января 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека на всем протяжении его жизни, является благоприятное течение антенатального периода его развития (Демидов В Н. и др., 1994). Отсюда понятно, почему проблема обеспечения физиологического течения и благоприятного исхода беременности у женщин в целом и, в частности, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (Гармашева H.JL, Константинова НН, 1978, Вихляева Е.М., 1983, Иванов И.П, 1983, Радзинский В Е , 1992, Аржанова О.Н. и др., 2001) занимает лидирующее место в практическом акушерстве.

Под отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) понимают неблагоприятные исходы предыдущих беременностей такие как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, наличие медицинских абортов в анамнезе и т.д (Сидельникова В М., 2002)

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии, его частота составляет от 15% до 20% от всех желанных беременностей (Сидельникова В М , 2002) Известно, что более трети (до 40%) наступивших беременностей заканчивается гибелью оплодотворенной яйцеклетки уже в первые три-четыре недели после зачатия - зачастую до того, как беременность удается диагностировать, ещё 12% неблагоприятных исходов беременностей приходится на антенатальную гибель плода (Radhupathy R., 1997)

Встречаемость преждевременных родов колеблется от 4,5 до 10,1% (Кулаков В.С , 2006) На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных (Сидельникова В.М., 2002)

В настоящее время частота неблагоприятных исходов повторных беременностей у женщин с ОАА высока (по данным разных авторов составляет от 15% до 45,7%) (Радзинский В.Е и др., 2002; Аржанова ОН и др, 2001, Powers Т. et al, 1998; Coumans R. et al, 1999) и не имеет тенденции к снижению Причинными факторами неблагоприятных исходов беременности чаще всего явля-

ются инфекция, генетические абберации, эндокринные нарушения репродуктивной системы, первичная и вторичная плацентарная недостаточность, антифосфолипидный синдром (Федорова М.В и др , 1990, Радзинский В Е., 1992; Мальцева Л И , Лобова Л А., 2000)

Анализ доступной литературы показывает, что существующие в настоящее время методы прогнозирования осложнений беременности далеко не всегда приносят желаемые результаты, поэтому разработка новых диагностических подходов является настоятельной потребностью (Сидельникова В.М., 2002)

Для того чтобы обеспечить рождение здорового ребенка, желательно иметь представление о перспективах развития плода, как до беременности, так и на ранних этапах её развития (Полетаев А.Б., 1995). В этой связи, важной задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности Следовательно, если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы в характер ведения данной пациентки (Оо«а 8 е1 а1., 1987).

Цель работы - определение прогностической значимости нарушений сывороточного содержания некоторых регуляторных ау-тоантител у женщин с отягощенным акушерским анамнезом для оценки риска развития осложнений беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить степень и характер изменения сывороточного содержания эмбриотропных регуляторных аутоантител у небеременных женщин.

2. Оценить диагностическую значимость сывороточного содержания регуляторных антител у беременных с отягощенным акушерским анамнезом

3. Установить связь осложнений беременности с уровнем регуляторных аутоантшел

4. Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител и состоянием системы гемостаза у беременных с отягощенным акушерским анамнезом и определить основное тактическое направление ведения данных женщин

Научная новизна. Впервые в акушерской практике использован метод оценки риска развития неблагоприятного течения беременности, основанный на комплексной оценке сывороточного содержания регуляторных аутоантител связывающихся двуспи-ральной ДНК, Рс фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белком МР-65, белком Б100, /32-гликопротеином I и аутоантителами к /32-гликопротеину I.

Впервые определена диагностическая и прогностическая значимость сывороточного содержания указанных регуляторных антител у небеременных женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом

Проанализирована взаимосвязь между изменениями сывороточного содержания указанных аутоантител и состоянием системй гемостаза.

Практическая значимость. Данные, полученные в настоящей работе (результаты комплексного анализа сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител (связывающихся двуспиральной ДНК, Рс фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белком МР-65, белком 8100, /32-гликопротеином I и аутоантителами к /32-гликопротеину I), в настоящее время используются в акушерской практике для прогноза возможных осложнений беременности и ведения женщин с отягощенным акушерским анамнезом

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IX научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию КГМУ (Казань, 2004), научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учение в медицине», посвященной 1000-летию Казани (Казань, 2005), Первой Московской международной конференции «Естественный аутоиммунитет в норме и патологии» (Москва, 2005), совместном заседании кафедр акушерства и гине-

кологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзор литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 231 источник, из них 114 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексный анализ сывороточного содержания регуля-торных аутоангител (связывающихся двуспиральной ДНК, Бс фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белком МР-65, белком БЮО, /32-гликопротеином I и ау-тоантителами к /32-гликопротеину I) является эффективным методом позволяющим оценить риск осложнений беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

2 Мониторинг за содержанием регуляторных аутоантител до и во время беременности является достоверным критерием прогноза исходов беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена в гинекологическом и родильном отделениях Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР». В ходе работы было проведено исследование 410 небеременных женщин.

Проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям. Выявлялись исходы предыдущих беременно-

стей, наличие перенесенных заболеваний, исследовались менструальная и репродуктивная функции Оценивался объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий по поводу осложнений предыдущих беременностей

380 (92,7%) женщин с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью, антенатальной гибелью плода, преждевременными родами, абортом в анамнезе) составили основную группу. В контрольную группу вошли 30 (7,3%) женщин без ОАА.

У всех женщин было проведено исследование сывороточного содержания естественных регуляторных аутоантител класса 1§0, связывающихся двуспиральной ДНК, Бс фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белком МР-65, белком Б100, /32-гликопротеином I и аутоантителами к /32-глико-протеину I с помощью твердофазного иммуноферментного анализа Определение проводилось с использованием стандартных наборов иммунореагентов ЭЛИ-П-Комплекс (производитель МИЦ «Иммун-кулус», г. Москва), утвержденных Минздравом РФ (2004).

В основной группе исследование проводилось через 6-7 месяцев после неблагоприятного исхода последней беременности.

Возраст пациенток колебался от 20 до 38 лет, составлял в среднем 28,5+5,7 и достоверно не различался в исследуемых группах (р>0,1).

Из 380 пациенток основной группы запланировали беременность 99 женщин Всем женщинам, планирующим беременность, была проведена прегравидарная подготовка.

Беременность наступила у 76 женщин из основной группы и у всех 30 женщин контрольной группы в сроки от 3 до 6 месяцев после первого исследования сывороточного содержания регуляторных аутоантител. Все женщины в течении беременности получали адекватную терапию возникших осложнений.

В I триместре беременности было проведено повторное исследование содержания регуляторных аутоантител. Динамика изменения уровней аутоантител во время беременности была дополнительно прослежена у 30 женщин через 4-5 недель после повторного определения.

Исходя из представлений о том, что гемодинамические нарушения в системе "мать-плацента-плод" являются одним из ведущих

пахогенетических механизмов различных осложнениях беременности и нарушения развития плода (Радзинский В.Е, Марчев А Г., 2002), нами был проведен анализ взаимосвязей между нарушениями системы гемостаза и аномалиями в сывороточном содержании исследуемых аутоантител у 60 беременных женщин. С учетом того, что в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризую! ся универсальностью и однотипностью вне зависимости от этиопатогенетического фактора, состояние системы гемостаза оценивалась нами по стандартным показателям — таким как АЧТВ, тромбиновое время, ПТИ, тромботест, уровень фибриногена, коалиновое время, АТ-Ш, агрегация тромбоцитов

Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга, активированное время рекальцификации, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, активность антигромбина-III - гепарина - с помощью од-ноканального коагулометра TROMBOTRACK-1, фибринолитиче-скую активность плазмы - по методу Kowalski, тромбоцитарную агрегацию - методом фотометрирования плазмы на агрегометре TROMLITE В качестве индукторов агрегации использовали раствор АДФ, суспензию ристомицина, раствор адреналина в стандартном разведении

Для объективного сравнения эффективности метода ЭЛИ-П-Комплекс была проведена оценка идентичности представленных групп. Сравнение по возрасту, паритету, исходам предыдущих беременностей, наличию экстрагенитальной патологии не выявило достоверной разницы между представленными группами.

Математическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратических отклонений и соответствующих ошибок С целью определения взаимосвязи между уровнем регуляторных аутоантител в крови и данными анамнеза был проведен множественный корреляционнцй анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции Оценку достоверности различия величин исследованных показателей осуществляли по критерию t Стьюдента, использовали также многомерный анализ, позволивший получить интегральную количественную оценку выявленных отклонений

Все вычисляемые при математическом анализе величины и формулируемые статистические гипотезы удовлетворяли уровню значимости р< 0,05 или 0,01.

Математический анализ полученных результатов проводился с использованием стандартного набора функций статистической обработки с помощью пакета программ Excel MS Office ХР и STATISTICA 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В зависимости от содержания сывороточных регуляторных аутоантител все женщины основной группы были разделены на 4 подгруппы:

IA. Женщины с нормальным уровнем исследуемых аутоантител (от -30 до +20 у.е); п = 28 (7,4%)

IB. Женщины с пониженным уровнем исследуемых аутоантител; п = 64 (16,8%). Показатели уровней некоторых или всех исследуемых аутоантител в этой подгруппе находились ниже нормальных (физиологических) значений.

IC. Женщины с повышенным уровнем исследуемых регуляторных аутоантител; п = 213 (56,1%) Показатели уровней некоторых или всех исследуемых аутоантител в этой подгруппе находились выше нормальных (физиологических) значений.

ID. Группа женщин с дисбалансом уровней исследуемых регуляторных аутоантител; п = 75 (19,7%). Часть показателей уровней исследуемых аутоантител в этой подгруппе находятся ниже значений нормы, а другая часть превышает нормальные показатели.

У всех 30 пациенток контрольной группы уровень регуляторных аутоантител был в пределах нормальных физиологических значений (от -30 у.е. до +20 у.е.).

При сравнительном анализе подгрупп 1А, 1В, 1С, и 1D обнаружено, что общая частота неблагоприятных исходов была достоверно больше в подгруппах 1D и 1С (р<0,05). Частота встречаемости одного самопроизвольного выкидыша в анамнезе была наивысшая в 1D подгруппе (р<0,05) В то же время по ряду отдельных осложнений беременности лидировали подгруппы 1А и 1В.

Привычное невынашивание достоверно чаще обнаруживается в 1А подгруппе, чем в 1В, 1С и 1D (р<0,05). Женщины подгруппы

IB лидировали по частоте встречаемости случаев антенатальной гибели плода и неразвивающейся беременности

Выполненный в работе анализ некоторых клинико-иммунологических корреляций у женщин с отягощенным акушерским анамнезом позволил получить принципиально новую информацию, важную как для понимания роли иммунной системы в обеспечении нормального гестационного процесса, так и для выработки рекомендаций по ведению беременности у женщин с харак-1 ерными иммунологическими нарушениями

Для женщин фертильного возраста с отягощенным акушерским анамнезом характерны нарушения иммунорегуляции, проявляющиеся в аномалиях продукции эмбриотропных регуляторных аутоантител (встречаются в 92,6% случаев)

Обнаружено, что для пациенток, имеющих в анамнезе более четырех самопроизвольных выкидышей, характерен высокий уровень сывороточного содержания всех исследовавшихся ауто-АТ (в разной степени) (р<0,05). Это отражает избыточную поликлональ-ную (генерализованную) активацию иммунной системы, что, согласно литературным данным (Гениевская М.Г., Макацария А Д, 2000), является весьма неблагоприятным прогностическим признаком в плане нормального течения гестационного процесса. Следует учитывать, что, как правило, большую часть таких пациенток ранее достаточно хорошо обследовали и откорректировали основную часть возможных причин. Соответственно, стойкая избыточная иммунноактивация, наблюдаемая в таких случаях, предположительно может быть обусловлена наличием патологического аутоиммунного процесса (или продромы аутоиммунного заболевания), либо указывать на генную патологию, обуславливающую аномальную активацию иммунной системы, например, за счет стойкой избыточной экспрессии провоспалительных цитокинов. Так же у женщин с самопроизвольным выкидышем в анамнезе можно отметить выраженные корреляции между числом самопроизвольных выкидышей и уровнем антител к ДНК (средние значения достигают уровней 60-70 у.е ) (р<0,05) Это наблюдение также косвенно подтверждает наличие стойкого аутоиммунного процесса (известно, что повышенная продукция антител к ДНК является характерным признаком различных системных аутоиммунных заболеваний и синдромов (Ястребова Н.Е, Ванеева Н.Т., 1987) Интересно отме-

тить, почти у всех женщин, страдающих привычным невынашиванием (независимо от количества выкидышей), наблюдается стабильно высокий уровень аутоантител к 8100 (40-60 у е.) (р<0,05). Возможное объяснение этого - функциональная связь белков группы 8100 с регуляцией р53-зависимого апоптоза (Е1коп К., 2003) Понятно, что иммунообусловленные нарушения нормальной регуляции апоптотических процессов должны вести к разной степени выраженности нарушениям эмбриогенеза/фетогенеза и сопровождаться повышением частоты остановок внутриутробного развития и выкидышами

При исследовании женщин с наличием артифициальных абортов в анамнезе так же было выявлено ряд интересных закономерностей Если у женщины проводилось 3 и более абортов, это сопровождалось возрастанием сывороточного содержания аутоантител к Бс-фрагменту, к ДНК, к /32-гликопротеину и соответствующих антиидиотипических антител. При этом динамика нарабтания уровней этих видов аутоантител практически идентична (р<0,05). По всей вероятности, эти наблюдения служат еще одним косвенным свидетельством того, что, несмотря на кажущуюся безопасность, процедура аборта практически всегда сопровождается долговременными функциональными перестройками в организме женщины, включая аномалии активности многих клонов лимфоцитов и стойкие изменения в продукции, по крайней мере, некоторых видов эмбриотропных аутоантител.

При анализе 74 случаев повторных неразвивающихся беременностей в анамнезе удалось выявить некоторые закономерности. Обращает внимание стабильно высокие уровни аутоантител к в 100 (30-60 у.е ). Отмечается резкий подъём аутоантител к МР65, коллагену, и Бс-фрагменту иммуноглобулинов (до 40-65 у.е.) у женщин с тремя случаями неразвивающейся беременности в анамнезе (р<0,05). Вероятно, эти феномены могут отражать иммунообусловленные нарушения со стороны межклеточного соединительнотканного матрикса (коллаген - главный белковый компонент соединительной ткани) и нарушений процессов упорядоченной межклеточной адгезии в ходе развития плода. В регуляции этих процессов важную роль отводят белку МР-65 (Полетаев А.Б., Морозов С Г., Ковалев И Е, 2002). Отмечается нарастание уровня аутоантител к ДНК в зависимости от числа неразвившихся беременностей в

анамнезе с 20 до 73 у е (р<0,05) Замечено быстрое нарастание ау-ю-АТ к фосфолипидсвязывающему /32-глико протеину плазмы крови (до 70 у.е), особенно после третьей неудачи, и планомерное медленное нарастание антиидиотипических антител, взаимодействующих с антителами к /32-гликопротеину (16-24-39-49 у.е) (р<0,05). Следует отметить, что такого рода изменения характерны для анти-фосфолипидного синдрома (БЬегег У., БЬоепГеИ У, 2004), являющегося одной из наиболее распространенных причин невынашивания и остановки внутриутробного развития (Сидельникова В М, 2002)

В 7,4% случаев у женщин с отягощенным акушерским анамнезом не выявилось иммунологических нарушений (подгруппа 1 А). Предположительно в этих случаях, наименее поддающихся медикаментозному лечению (именно у таких женщин отмечается наибольшее число повторных выкидышей), в основе нарушений нормального течения гестационного процесса лежат генетические дефекты (абберации)

Во всяком случае, в научной литературе имеются указания на то, что частота «репродуктивных неудач» приблизительно в 6-10% случаев бывает обусловлена генными или хромосомными дефектами, тогда как не менее 90% подобных ситуаций обуславливается нарушениями иммунорегуляторных механизмов (Полетаев А Б., Морозов С Г., Ковалев И.Е , 2002). Наши расчетные данные вполне соответствуют этим представлениям Тот факт, что сравнительная частота выкидышей, особенно повторных, у женщин именно этой подгруппы была наибольшей (в сравнении с женщинами любой из трех других групп), может рассматриваться в качестве дополнительного косвенного свидетельства в пользу генетически обусловленных (по определению неустранимых, в отличие от потенциально корригируемых аномалий иммунорегуляции) нарушений репродуктивных функций у значительной части женщин подгруппы 1А (ОАА на фоне нормального содержания аутоантител).

В I триместре беременности было проведено повторное исследование содержания исследуемых аутоантител у 76 женщин основной группы и у всех женщин контрольной группы.

В зависимости от содержания естественных аутоантител все беременные пациентки (п=76) с отягощенным акушерским анамне-

зом, так же как и небеременные пациентки, были разделены на 4 подгруппы:

2А. Женщины с нормальным уровнем исследуемых ауто-антител; п = 16 (21%)

2В. Женщины с пониженным уровнем исследуемых ауто-антител, п = 16 (21%).

2С. Женщины с повышенным уровнем исследуемых регу-ляторных аутоантител, п = 17 (22%).

2Э. Группа женщин с дисбалансом уровней исследуемых регуляторных аутоантител, п = 27 (36%)

Для женщин с нормальным уровнем регуляторных ауто-АТ (подгруппа 2А) было характерно нормальное течение гестационно-го процесса, беременности и родов с рождением здоровых детей.

У женщин с признаками генерализованной иммуносупрессии (подгруппа 2В) в 6% случаях развился самопроизвольный выкидыш. В 19% течение гестационного процесса осложнилось угрозой прерывания беременности, гестозом (нетяжелое течение), развитием хронической компенсированной фето-плацентарной недостаточности, которая легко поддавалась корригирующей терапии. У 63% пациенток на разных этапах беременности развился кольпит, который чаще всего (в 80% случаев) носил рецидивирующий характер.

80% новорожденных от данной группы женщин были оценены на 9-10 баллов по шкале Апгар. Рожденных детей на оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов не наблюдалось.

Беременность у женщин с повышенным уровнем некоторых или всех регуляторных аутоантител (подгруппа 2С) завершилась неблагоприятным исходом в 18% случаях (чаще всего самопроизвольным выкидышем на сроках 7-9 недель беременности). Гестоз (нетяжелое течение), угроза прерывания беременности, развитие хронической компенсированной фето-плацентарной недостаточности сопровождали течение беременности в 18%, 24%, 35% случаев соответственно. Кольпит на этапах беременности имел место у 76% пациенток и в половине случаев носил рецидивирующий характер, что требовало неоднократной санации антисептическими и антибактериальными препаратами местного действия.

По шкале Апгар 58,8% новорожденных от данной категории женщин были оценены на 9-10 баллов. 6% новорожденных получили оценку по шкале Апгар менее 7 баллов.

У женщин с дисбалансом уровней исследуемых регуляторных аутоантител (часть показателей уровней аутоантител находятся ниже значений нормы, а другая часть превышает нормальные показатели, подгруппа 20) беременность сопровождалась неблагоприятными исходами в 30% случаев (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность).

Угроза прерывания беременности развилась в 37% случаях, часто плохо поддавалась терапии и требовала неоднократной госпитализации. Признаки хронической фето-плацентарной недостаточности выявились у 52% беременных, которая нередко сопровождалась задержкой внутриутробного развития плода. Кольпит имел место у 63% пациенток и во всех случаях носил рецидивирующий характер.

18,5% рождённых детей от таких матерей были оценены по шкале Апгар менее чем на 7 баллов. И только 4% новорожденных получили оценку на 9-10 баллов.

При анализе исходов беременностей оказалось, что частота самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей, в подгруппах 2С и 21) достоверно большая (соответственно 18% и 30%), чем в подгруппах 2А (0%), 2В (6%) и контрольной группе (р<0705) (рис. 1).

Рис. 1. Частота неблагоприятных исходов беременности в исследуемых подгруппах.

*

Угроза прерывания беременности и фето-плацентарная недостаточность так же достоверно чаще наблюдалась в 20 подгруппе (соответственно в 48% и 51%), чем в контрольной группе, подгруппах 2А (соответственно в 19% и 0%), 2В (соответственно в 19% и 19%) и 2С (соответственно в 24% и 35%) (р<0,05). Такое осложнение беременности как гестоз не наблюдалось в контрольной группе и 2А подгруппе в отличие от остальных подгрупп (р<0,01) (рис. 2).

самопроизвольный Нвраживатцаяся Угроза прерывания беременность

ХфПН(комп)

ХФЛН(су€комп)

Рис. 2. Осложнения течения беременности в исследуемых подгруппах.

В родах острая внутриутробная гипоксия плода достоверно чаще диагностировалась у женщин 2В (6%), 2С (12%) и 20 (16%) подгрупп в отличие от женщин 2А (0%) подгруппы и контрольной группы (р<0,05).

Дети от матерей из 2А подгруппы и контрольной группы получали достоверно лучшие оценки по шкале Апгар, чем дети женщин из 20 подгруппы (р<0,05) (рис. 3).

5-6 баллов

га 7-8 баллов

ЕЗ 9-1 О баллов

1 оо% 90% 80% 70% 60% 50% 10% 30% 20% 10%

0%

Рис. 3. Сравнительный анализ состояния новорожденных по шкале Апгар.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что изменения в сывороточном содержании эмбриотропных регуляторных аутоантител имеют прямое отношение к патогенезу нарушений гестадионного процесса и требуют медикаментозной коррекции.

В ходе исследования был проведен анализ взаимосвязей между нарушениями системы гемостаза и аномалиями в сывороточном содержании исследуемых аутоантител у 60 случайным образом отобранных беременных женщин. Распределение по исследуемым подгруппам представлено на рис. 4._

60 беременных женщин с ОАА

2А подгруппа

(нормальный уровень аутоантител) I б (27%)

2В подгруппа

(пониженный уровень аутоантител) 16 127%)

X

2С подгруппа

(повышенный уровень аутоантител) 17 (28%)

20 подгруппа

(дисбаланс уровней аутоантител) 11 (18%)

Рис. 4. Распределение беременных по исследуемым подгруп-

пам.

У всех беременных 2А подгруппы параметры коагулограммы находились в пределах нормальных значений

В подгруппе 2В (п= 16-27%) (патологически низкое содержание всего исследуемого спектра а-АТ) параметры коагулограмм свидетельствовали о наличии гиперфибриногенемии у 5 (31% в подгруппе) из 16 женщин с поликлональной иммуносупрессией, тогда как у 10 (63% в подгруппе) беременных наблюдалось удлинение каолинового время свертывания, увеличение содержания РФМК, удлинение АЧТВ, повышение спонтанной агрегации тромбоцитов У одной беременной параметры коагулограммы находились в пределах нормальных значений.

У части женщин в 2С подгруппе (п = 10-59% в подгруппе) с патологическим превышенным уровнем а-АТ к ДНК, /32-гликопро-теину I и соответствующих антиидиотипических а-АТ сохранялись нормальные уровни антител к ХГЧ и Бс-фрагментам иммуноглобулинов (такой вариант иммунологических изменений расценивался как проявление типичного антифосфолипидного синдрома (Пасман . и др., 2002)). Характерно, что в коагулограммах у таких пациенток выявлялось увеличение содержания РФМК, повышение фибриногена, удлинение каолинового времени свертывания и АЧТВ. У большей части таких женщин была также повышена спонтанная агрегация тромбоцитов.

У 7 (41%) беременных 2С подгруппы наблюдался патологически повышенный уровень только а-АТ к ХГЧ (уровни остальных а-АТ оказались в пределах нормы). Повышение уровня а-АТ к ХГЧ (анти-ХГЧ синдром), свидетельствует о патологической аутосенси-билизации к ХГЧ и, по мнению П А Кирющенко (2001) и В.М. Си-дельниковой (2002), требует контроля гемостаза как и у женщин с антифосфолипидным синдромом. В своей работе в коагулограммах женщин с анти-ХГЧ синдромом мы наблюдали лишь незначительное удлинение каолинового времени свертывания, либо сохранение показателей системы гемостаза в пределах нормы.

В подгруппе 20 (п=11-18%) (дисбаланс в содержании аутоан-тигел), у 10 (91% в подгруппе) наряду с повышенным уровнем антител к ДНК и /32-гликопротеину I и соответствующих антиидиотипических антител, отмечалось сниженное содержание а-АТ к ХГЧ и Бе-фрагментам иммуноглобулинов Параметры коагулограммы у всех 10 женщин свидетельствовали о наличии хрониче-

ского ДВС синдрома (увеличение содержания РФМК, повышение фибриногена, удлинение каолинового времени свертывания, АЧТВ)

Таким образом, при патологически повышенных или сниженных уровнях аутоантител прежде всего к ДНК и к /32-гликопро-теину I у 30 (51%) из 60 женщин основной группы прослеживались значительные изменения в коагулограмме (хронический ДВС синдром был диагностирован у 20 (34%) пациенток).

У 30 случайно отобранных женщин, равномерно распределенных в подгруппах, было проведено повторное исследование сывороточного содержания регуляторных аутоантител на сроках 1113 недель беременности. Достоверных различий в изменениях содержания регуляторных аутоантител не было установлено (р>0,1)

Выводы

1. У женщин фертильного возраста с отягощенным акушерским анамнезом имеются нарушения иммунорегуляции в виде снижения уровня эмбриотропных аутоантител - у 16,8%, повышения - у 56,1%, дисбаланса значений - у 19,7% Отсутствие нарушений иммунорегуляции установлено у 7,4%.

2. При беременности у женщин, относящихся к группе дисбаланса и группе с повышенным уровнем регуляторных аутоантител, диагностируется наибольшее число неблагоприятных исходов беременности (30% и 18% соответственно) У женщин с пониженным уровнем регуляторных аутоантител во время беременности наблюдаются достоверно меньшее число осложнений (6%). Течение и исход беременности у женщин с нормальным уровнем регуляторных аутоантител не отличаются от здоровых женщин

3 Снижение уровня регуляторных аутоантител во время беременности сопровождается угрозой прерывания беременности, гестозом лёгкой степени, компенсированной плацентарной недостаточностью Повышение значений аутоантител связано с самопроизвольным абортом и хронической плацентарной недостаточностью. Дисбаланс аутоантител сопровождается привычным невынашиванием, неразвивающейся беременностью и гестозом средней степени.

4 Изменение содержания регуляторных аугоантител при беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом сопровождается развитием хронического синдрома ДВС. При пониженном уровне аутоантител синдром ДВС установлен у 63%, при повышенном - у 59%, дисбалансе уровней аутоантител - у 91% Наиболее тяжелые изменения в системе гемостаза отмечены у женщин с дисбалансом и повышенным уровнем аутоантител.

5. Основным тактическим принципом ведения женщин с отягощенным акушерским анамнезом является определение предложенного спектра аутоантител до и во время беременности с оценкой гемостаза в динамике течения беременности и коррекции его изменений.

Практические рекомендации

У женщин с отягощенным акушерским анамнезом целесообразно определение уровней естественных регуляторных аутоантител к ДНК, Fe фрагментам иммуноглобулинов, коллагену, ХГЧ, /32-гликопротеину I, аутоантителам к /32-гликопротеину I, белкам МР-65, S100 через 6-7 месяцев после последней беременности.

Особое внимание следует обращать на женщин с дисбалансом и повышенным уровнем аутоантител, у которых отмечены самые тяжёлые осложнения беременности

Для снижения частоты осложнений наряду с прегравидарным рекомендуется повторное исследование предложенного спектра аутоантител на ранних сроках беременности Исследование системы гемостаза необходимо проводить в динамике наблюдения с учётом тяжести патологии гемостаза и эффекта проводимой терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Замалеева P.C. Использование фитомеда в комплексной прегравидарной подготовке женщин с отягощенным акушерским анамнезом / P.C. Замалеева, ИР Галимова, М.А. Нюхнин // Материалы Международной научно-практ. конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». - М., 2003. - С. 55

2 Замалеева Р С Прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности у женщин с невынашиванием беременности / Р С Замалеева, И Р. Галимова, М А Нюхнин // Материалы внеочередного Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003 - С 64.

3 Замалеева Р.С Оценка эффективности биорезонансной терапии у беременных группы риска по развитию плацентарной недостаточности / Р С Замалеева, И Р Галимова, М.А Нюхнин // Материалы IX Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезо-нанснойтерапии» —М., 2003.-С 23-24.

4. Замалеева Р.С Роль регуляторных и антифосфоли-пидных ангител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / P.C. Замалеева, М А Нюхнин // Тез докл 1-й Евро-Азиатского конгресса, - М , 2004 -С. 38.

5. Замалеева Р.С Оценка роли регуляторных антител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / P.C. Замалеева, М.А. Нюхнин // Тез докл VI Форума "Мать и дитя". - М„ 2004. - С. 62.

6. Нюхнин М А. Возможность применения неинвазив-ной биорезонансной терапии в лечении плацентарной недостаточности у беременных с отягощенным акушерским анамнезом / М А. Нюхнин // Тез докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА - Казань, 2004. - С. 226.

7. Нюхнин М.А. Роль регуляторных и антифосфоли-пидных антител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М.А. Нюхнин // Тез. докл научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2004 - С. 224.

8 Нюхнин М.А. Регуляторные антифосфолипидные антитела как фактор риска развития фетоплацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М.А. Нюхнин // Тез докл научно-практ. конференции молодых ученых КГМА - Казань, 2005. - С. 85-87.

9 Замалеева P.C. Оценка роли регуляторных и анти-фосфолипидных антител в развитии плацентарной недостаточности, эффективности БРТ у беременных с отягощенным акушерским

анамнезом /РС. Замалеева, М А Нюхнин // Тез. докл. XI международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной терапии». - М , 2005. - С 58.

10. Замалеева Р.С Влияние регуляторных и антифосфо-липидных антител на развитие фетоплацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / P.C. Замалеева, М А. Нюхнин // Тез докл научно-практ межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2005 - С.371-373.

11 Нюхнин М А. Роль регуляторных аутоантител в развитии плацентарной недостаточности и влияние их уровней на исходы родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М А Нюхнин, Р.С Замалеева // Тез. докл. 10-й Поволжской науч-но-практ конференции. - Саратов, 2005. — С 174-176

12. Замалеева Р.С Изменения в состоянии иммунной системы у женщин с предшествующей патологией беременности / Р С. Замалеева, М А.Нюхнин, Н Ю. Чистякова, Ф.А. Фаттахова // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -М, 2006.-С. 90.

13. Нюхнин М.А. Оценка значимости регуляторных аутоантител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М А Нюхнин, Р С. Замалеева, Л.И. Мальцева, А.Б. Полетаев, Н А Черепанова, Д.М. Ника-госян // Практическая медицина (Казань). - 2006. - №2 (16). - С. 3537.

14. Нюхнин М.А. Значение уровня регуляторных аутоантител у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М А. Нюхнин // Тез докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА -Казань, 2006.-С. 13-14

15. Замалеева P.C. Клиническое значение оценки содержания естественных аутоантител у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / Р С Замалеева, А Б Полетаев, М А. Нюхнин, Н А. Черепанова // Охрана здоровья матери и ребенка (Н Новгород) -2006.-Спец вып.-С. 30-31

16 Нюхнин М.А. Клиническое значение регуляторных аутоантител у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М А. Нюхнин, Р С. Замалеева, Л.И Мальцева // Каз мед журнал -2007. -№1.- С. 49-51

Список сокращений:

а-AT - аутоантитела

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

AT-III - антитромбин III

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ОАА - отягощенный акушерский анамнез ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимый фибрин мономерный комплекс ХГЧ - хорионический гонадогропин человека

вСТЙВИШЬГМЕ IHKBiSiKJ

подписано в печать 12 01 2007 г Формат 60 х 84 1/16 Гарнитура Times New Roman, печ л 1,5

Заказ № 878 Тираж 150 эк? Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Типография «Образовательные технологии» г Казань, ул Пр Ямашева 104, к 2 тел 294-73-68

Актуальность проблемы. Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека на всем протяжении его жизни» является благоприятное течение антенатального периода ею развития (Демидов В.Н. и др., 1994). Отсюда понятно, почему проблема обеспечения физиологического течения н благоприятного исхода беременности у женщин в целом и» в частности, у женщин с отягощйнным акушерским анамнезом (Гармашева H.J1., Константинова H.H., 1978; Внхляева Е.М., !983; Иванов И.П., 1983; Радзнн-СИКЙ В.Е., 1992, Аржанова 0,Н, и лр2001) занимает лидирующее место в практическом акушерстве

Под отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) понимают неблагоприятные исходы предыдущих беременностей такие как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, наличие медицинских абортов в анамнезе и т.д. (Сндельннкова В М., 2002),

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии, его частота составляет от 15% до 20% от всех желанных беременностей (Сндельннкова В.М, 2002). Известно, что более трети (до 40%) наступивших беременностей заканчивается гибелью оплодотворенной яйцеклетки уже в первые три-четыре недели после зачатия - зачастую до того, как беременность удается диагностировать, ещё 12% неблагоприятных неходов беременностей приходится на антенатальную гибель плода (Radhupathy R., 1997).

Встречаемость преждевременных родов колеблется от 4,5 до 10,1% (Кулаков B.C., 2006). На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней иеонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертво рождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем прн своевременных (Сндельннкова В.М., 2002).

В настоящее время частота неблагоприятных исходов повторных беременностей у женщин с ОАА высока (по данным разных авторов составляет от 15% до 45,7%) (Радзинский В.Е. и др., 2002; Аржанова О.Ц и др., 2001;

Жирате Е.А. н др., 2002; Powers R.W. et al, 1998; Coumans А.В. el al., 1999) к не имеет тенденции к снижению. Причинными факторами неблагоприятных исходов беременности чаще всего являются инфекция, генетические аббера-цнн, эндокринные нарушения репродуктивной системы, первичная и вторичная плацентарная недостаточность, антифосфолнпндныЙ синдром (Федорова М.В. и др., 1990; Радзннскни В.Б., 1992; Мальцева Л Л, Лобова Л .А., 2000).

Анализ доступной литературы показывает, что существующие в настоящее время методы прогнозирования осложнений беременности далеко не всегда приносят желаемые результаты, потому разработка новых диагностических подходов является настоятельной потребностью (Сндельникова В.М., 2002).

Для того чтобы обеспечил, рождение здорового ребенка, желательно иметь представление о перспективах развития плода, как до беременности, так и на ранних этапах ее развития (Полетаев А.Б., 1995). В этой связи» важ* ион задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности. Следовательно, если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы в характер ведения данной пациентки (Dotta R. et at., 1987).

Всс вышеизложенное послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и основные задачи.

Цель исследования - определение прогностической значимости нарушений сывороточного содержания некоторых регуляторных аутоантител у жеишнн с отягощенным акушерским анамнезом для оценки риска развития осложнений беременное т.

Задачи исследования:

Ь Оценить степень и характер изменения сывороточного содержания эмбрнотропных регуляторных аутоантител у неберемениых женщин.

2, Оценить диагностическую значимость сывороточного содержания регуляторных антител у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

3, Установить связь осложнений беременности с уровнем регуляторных аутоантител.

4, Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител и состоянием системы гемостаза у беременных с отягощенным акушерским анамнезом и определить основное тактическое направление ведения данных женщин.

Научна» новизна. Впервые в акушерской практике использован метол оценки риска развития неблагоприятного течения беременности, основанный на комплексной оценке сывороточного содержания регуляторных аугоанти-тел смаивающихся двуспнралыюй ДНК, Fe фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белком МР-65, белком S100, |32-глнкопротсином I н аутоантителами к 02-гликопротенну I.

Впервые определена диагностическая и прогностическая значимости сывороточного содержания указанных регуляторных антител у неберсмсн-ных женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Проанализирована взаимосвязь между изменениями сывороточного содержания указанных аутоантител и состоянием системы гемостаза.

Практическая значимость. Данные, полученные в настоящей работе (результаты комплексного анализа сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантнтел (связывающихся двуспнральной ДИК, Fe фрагментами иммуноглобулинов {ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белкам МР-65, белком SIOO, ^2-глнколротенном I и аутоантителами к 02-глнкопротенну I)), в настоящее время используются в акушерской практике для прогноза возможных осложнений беременности и ведения женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений Республиканская клиническая больница №3 МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР.

Анробаинв работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IX научно-практнческой конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию КГМУ (Казань, 2004), научно-практнческой конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учение в медицине», посвященной 1000-летию Казани (Казань, 2005), Первой Московской международной конференции «Естественный аутоиммуннтет в норме н патологии^ (Москва, 2005); совместном заседайин кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственна* медицинская академия ФА 3 il CP» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и CP» (Казань, 2006).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ сывороточного содержан ия регул торных ау-тоангнтсл (связывающихся двуспиральной ДНК, Fe фрагментами иммуноглобулинов {ревматоидный фактор), коллагеном, ХГЧ, белком МР-65, белком S100, |02-гликопротенном I н аутоантнтеламн к /32-гликопротсину I) является эффективным методом позволяющим оценить риск осложнений беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

2. Мониторинг за содержанием регудяторных аутоантнтел до беременности н во время беременное™ является достоверным критерием прогноза исходов беременности у женщин с отягощённым акушерским анамнезом.

выводы

1, У женщин фсртнльного возраста с отягощенным акушерским анамнезом имеются нарушения нммунорегуляцни в виде снижения уровня эм-брнотропных аутоантнтел - у 16,8%. повышения - у 56,1%, дисбаланса значений - у 19,7%, Отсутствие нарушений нммунорегуляиии установлено у 7,4%.

2, При беременности у женщин, относящихся к группе дисбаланса и группе с повышенным уровнем ре!уляторных аутоантнтел, диагностируется наибольшее число неблагоприятных исходов беременности (30% и 3 8% соответственно). У женщин с пониженным уровнем регуляторных аутоантнтел во время беременности наблюдаются достоверно меньшее число осложнений (6%). Течение и исход беременности у женщин с нормальным уровнем ре1у-ляторных аутоантнтел не отличаются от здоровых женщин.

3, Снижение уровня регуляторных аутоантнтел во время беременности сопровождается угрозой прерывания беременности, гестозом лёгкой степени, компенсированной плацентарной недостаточностью. Повышение значений аутоантнтел связано с самопроизвольным абортом и хронической плацентарной недостаточностью. Дисбаланс аутоантнтел сопровождается привычным невынашиванием, неразвивающейся беременностью и гестозом средней степени,

4, Изменение содержания регуляторных аутоантнтел прн беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом сопровождается развитие« хронического синдрома ДВС. Прн пониженном уровне аутоантнтел синдром ДВС установлен у 63%, при повышенном - у 59%. дисбалансе уровней аутоантнтел - у 91%. Наиболее тяжелые изменения в системе гемостаза отмечены у женщин с дисбалансом и повышенным уровнем аутоантнтел.

5, Основным тактическим принципом ведения женщин с отягощенным акушерским анамнезом является определение предложенного спектра аутоантнтел до и во время беременности с оценкой гемостаза в динамике течения беременности и коррекции его изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У жсншнн с отягощенным аку шерским анамнезом необходимо определение уровней естественных регуляторных аутоантнтел к ДНК, Рс фрагментам иммуноглобулинов, коллагену, ХГЧ, /32-глнкопротсИну I, аутоаитн-телам к (32-гликопротенну I, белкам МР-65, 5100 через 6-7 месяцев после последней беременности.

2. Особое внимание следует обращать на женщин с дисбалансом и повышенным уровнем аутоантнтел, у которых отмечены самые тяжёлые осложнения беремсяностн

3. Для снижения частоты осложнений наряду с презравидариым рекомендуется повторное исследование предложенного спектра аутоантнтел на ранних сроках беременности. Исследование системы гемостаза необходимо проводить в динамике наблюдения с учетом тяжести патологии гемостаза и зффекта проводимой терапии,