Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение изменения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза

На правах рукоши и

ЧЕРЕПАНОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

¿

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ PEÍ"У ЛЯ ГОРНЫХ АУ Í О АН ГИТЕЛ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163Э04

Научный руководитель доктор медицинских наук Р С Замалеевл

Каг< пь- 2008

003163904

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская

государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Замалеева Розалия Семеновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Козлов Лев Александрович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских на>к, доцент Чечулина Ольга Васильевна, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « »_2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 033 01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» (420012, г Казань, ул Муштари, д 11)

Автореферат разослан «29» января 2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Л М

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Гестоз остается наиболее тяжелым осложнением беременности с не до конца изученными этиологией, патогенезом и отсутствием радикальных методов лечения (Радзинский В Е , 2003, Галина Т В , 2005, Серов В Н , 2006, Chaouat G , Ledee-bataille N , 2003, Rippman Е Т , 2004) Несмотря на пристальный интерес научной и практической медицины к проблеме гестоза, частота его встречаемости достаточно высока и колеблется в России от 7% до 29% (Савельева Г М , 2004, Краснопольский В И , 2004) В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 9,4% до 15,6% с колебаниями по регионам от 8% до 29,6%, уступая лишь экстрагенитальным заболеваниям и кровотечениям (Фролова О Г , 2004, Репина М А , 2005, Петр}чин В А, 2006) В развитых странах гестоз является причиной материнской смертности в 15-20% (Cantis SN, Thorn Е, 2002, Sibai В , 2005) Перинатальная смертность в мире при гестозе превышает средние показатели в 3-4 раз, достигая 18-30%о, перинатальная заболеваемость — 64-78% (Репина М А, 2005, Серов В Н , 2006, Flack J М , 2002, Sibai В , 2005) Гестоз приводит к увеличению частоты преждевременных родов, гипоксии, гипотрофии плода, преждевременной отслойке плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде, повышенной частоте оперативных родоразрешений (Сидорова И С , Макаров И О , 2006, Schwab R , 2002) Единственным патогенетически обоснованным методом лечения гестоза продолжает оставаться родоразрешение (Радзинский В Е, 2003), которое не избавляет женщину от возможных серьезных последствий перенесенного гестоза (Мальцева J1И, 2007), таких как хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, нарушения зрения, коагуляционные, обменные, эндокринные нарушения (Кулаков ВИ, Мурашко JI Е , 1998, Шалина Р И , 2004) Поэтому проблема охраны здоровья матери и ребенка при гестозе требует научных исследований, направленных на совершенствование доклинической оценки угрозы развития гестоза с формированием групп риска и разработку методов его профилактики (Макацария А Д , 2006, Rippman Е Т , 2004) Согласно современным представлениям, важная роль в развитии гестоза отводится иммунным нарушениям (Кустаров В Н , Линде В А , 2000, Taylor R N et al, 1998) Активно изучается роль цитокинов и клеток фагоцитарного

ряда в патогенезе гестоза (Савельева Г M , 2005, Пассман H M , 2004, Chaiworapongsa T., Gervasi M T., 2004) В связи с тем, что в последние годы появились публикации, посвященные маркерным изменениям в системе естественных аутоантител на этапе доклинических проявлений как при различной экстрагенитальной (Полетаев АБ, 1998, Cohen I R , Young D В , 1998), так и акушерской патологии (Mecacci F , Parretti Е, 2000, Hnstoskova S , Holzgreve W, 2004), нами предпринята попытка исследования уровня комплекса регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза

Целью исследования явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител для прогнозирования риска развития гестоза

Задачи исследования:

1 Оценить уровни регуляторных аутоантител у беременных группы риска развития гестоза

2. Изучить особенности изменений сывороточного содержания регуляторных аутоантител у женщин с развившимся гестозом легкой, средней и тяжелой степени

3 Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания регуляторных аутоантител и состоянием системы гемостаза у беременных с гестозом

4 Оценить уровни сывороточного содержания регуляторных аутоантител у обследованных женщин после перенесенного тяжелого гестоза

5 Оценить характер изменений регуляторных аутоантител при повторном и впервые развившемся гестозе

Научная новизна Впервые в акушерской практике использован метод оценки риска развития гестоза, основанный на комплексной оценке сывороточного содержания регуляторных аутоантител, связывающихся с двуспиральной ДНК, Р2-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS

Впервые из комплекса регуляторных аутоантител выделены наиболее значимые в доклинической диагностике гестоза Разработаны критерии доклинической оценки риска развития гестоза легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Впервые определена прогностическая значимость сывороточного содержания указанных регуляторных антител у небеременных женщин с гестозом тяжелой степени в анамнезе Проанализирована взаимосвязь между изменениями сыво-

роточного содержания указанных аутоантител и состоянием системы гемостаза

Практическая значимость. Проведенное исследование выявило характерные изменения уровней регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию гестоза и их особенности при гестозе различной степени тяжести Определено, что анализ сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител, связывающихся с ДНК, р2-ГП СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200. ANCA, NOS может использоваться в акушерской практике для прогнозирования течения беременности и развития гестоза

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и CP", в клиническую практику гинекологического и родильного отделений РКБ №3 МЗ Республики Татарстан, МУЗ «Волжская центральная районная больница» Республики Марий-Эл

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2006), региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), IX всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), обществе акушеров-гинекологов Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и CP» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и CP» (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексный анализ сывороточного содержания регуляторных аутоантител, связывающихся с двуспиральной ДНК, МР-65, ß2-ГП, NOS, СФЛ, ANCA, GFAP, NF-200 является эффективным методом, позволяющим оценить риск развития гестоза у беременных

2 Мониторинг за содержанием регуляторных аутоантител до и во время беременности является достоверным критерием прогноза исходов беременности у женщин с гестозом

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 231 наименование, в том числе 121 отечественных и 110 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 50 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе клинических и лабораторных исследований у беременных при нормальном и осложненном впоследствии гестозом течении беременности, а также у беременных с гестозом тяжелой степени в анамнезе и физиологическим течением настоящей беременности, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в РКБ №3 МЗ РТ, медицинском центре «Здоровье семьи» г Казани, женской консультации и родильном отделении МУЗ «Волжская ЦРБ» РМЭ с 2004 по 2007 гг Проведено обследование небеременных женщин через 6-8 месяцев после перенесенного тяжелого гестоза

Группа обследованных беременных (рис 1) с подтвержденным диагнозом гестоза составила 73 пациентки в возрасте от 19 до 39 лет, из которых у 37 гестоз развился повторно (основная группа), у 36 -впервые (группа сравнения) В обеих группах выделены пациентки с гестозом легкой (24 беременных), средней (25 пациенток) и тяжелой (24 женщины) степени Тяжесть течения гестоза оценивалась по совокупности клинических и лабораторных показателей (по шкале Савельевой Г М., 1996) 16 беременных с тяжелым гестозом в анамнезе и физиологическим течением настоящей беременности выделены в группу без гестоза Во время настоящей беременности всем беременным группы риска по развитию гестоза последовательно назначался комплекс профилактических мероприятий, включающий водно-иммерсионную компрессию, фитотерапию, антиагреганты, при изменениях в показателях гемостаза - низкомолекулярные гепарины Контрольную группу составили 25 здоровых беременных в возрасте от 18 до 39 лет Наряду со стандартными исследованиями, проводимыми в женской консультации, нами осуществлено целенаправленное изучение уровней регуляторных ауто-ат во 2 триместре беременности и показателей системы гемостаза в динамике гестации у всех беременных,

а также у 21 небеременной женщины через 6-8 месяцев после перенесенного тяжелого гестоза

Рис 1 Группы обследованных беременных

Метод определения регуляторных аутоантител

Для оценки сывороточного содержания естественных регуляторных аутоантител использовали твердофазный иммуноферментный метод ЭЛИ-тест (Полетаев А Б , Кузьменко Л Г , 2002, Полетаев А Б , 2007) Метод позволяет оценить содержание аутоантител класса ^С, связывающихся с различными антигенами Определение проводилось с помощью стандартных наборов иммунореагентов ЭЛИ-тест (производитель МИЦ «Иммункулус», г Москва) на 96-лу-ночных полистироловых планшетах, согласно Инструкции к наборам ЭЛИ-тест, утвержденной Минздравом РФ (2004) Антигенными компонентами на-

бора ЭЛИ-тест являлись.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - пептидный гормон, необходимый для регчляции плацентации

Двуспиральная ДНК - компонент ядерных клеток, ее избыток в циркуляции указывает на активацию процессов апоптоза

(32-глкопротеин I ((32-ГП) - главный фосфолипидсвязывающий белок сыворотки крови

р2-гликопротеин I-связывающие антитела (ауто-ат к ат к Р2-ГП) - антиидиотипические антитела (анти-антитела), свидетельствующие о длительности и стадии патологического процесса(анти-антир2-ГП)

Аутоантитела к Fc-фрагменту Ig (ревматоидный фактор) — их повышение сопровождает усиление синтеза/распада любых антител при воспалительном процессе

МР-65 - мембранный белок нервных клеток из семейства интег-ринов, участвует в регуляции процессов межклеточной адгезии, формировании органов плода Регулятор развития эмбриона

СФЛ - суммарные фосфолипиды, в большинстве представленные кардиолипинами Основной компонент клеточной стенки Повышение данных ауто-ат сопровождается нарушением коагуляционых и агрегационных свойств крови и является одним из основных лабораторных маркеров АФЛ-синдрома

NOS (NO-синтетаза) - фермент, участвующий в синтезе вазоди-лататора NO (оксид азота) Изменение уровня данных ауто-ат свидетельствует о нарушении регуляции тонуса сосудов

NF-200 - специфический белок аксонов Изменение уровня ауто-ат к NF-200 характерно для деструктивно-воспалительных процессов в ЦНС с повреждением нервных клеток и их отростков

ANCA - анионный белок эндотелия сосудов Повышение ат к этому антигену - признак васкулопатии

Kim 05-40 - белок паренхимы почек Повышение ауто-ат к Кип 05-40 отражает воспалительно-дистрофические изменения в почках

GFAP - белок нервной глии - астроцитов - клеток-регуляторов водно-электролитного баланса ткани мозга Повышение ауто-ат к этому антигену отражает реакцию глии на травматическое, ишемиче-ское или метаболическое повреждение нервной ткани

ТгМ 05-12 - белок мембраны тромбоцитов с молекулярной массой 12 кДа Повышение ауто-ат к этому антигену сопровождается патологией агрегациии тромбоцитов и свертываемости крови

Значения ауто-ат то -20 до + 20 являются нормальными Значения от ±40 до ±20 - слабые отклонения от нормы, значения ниже -40 и выше +40 - выраженные отклонения от нормы

Всего в исследовании проведено 1755 определений аутоантител

Методы диагностики нарушений гемостаза

Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, активность антитромбина-III, протеина С - с помощью одноканального коагулометра TROMBOTRACK-1. РФМК - по методу Kowalski, тромбоцитарную агрегацию - методом фотометрирования плазмы на агрегометре TROMLITE В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При предыдущей беременности у всех женщин основной группы и группы без гестоза развился гестоз тяжелой степени на сроках 27-36 недель, что определило достоверно большую частоту неблагоприятных перинатальных исходов, таких как ЗВУР плода, перинатальная смертность, преждевременные и оперативные роды в анамнезе (р<0,05)

У повторнородящих группы сравнения и контрольной предыдущая беременность протекала без гестоза

Анализ течения настоящей беременности выявил, что достоверной разницы между всеми группами по таким осложнениям беременности, как угроза прерывания, анемия, кольпит выявлено не было Между основной и группой сравнения не отмечено достоверной разницы по таким осложнениям, как ХФПН, ЗВУР плода, ранний токсикоз, патологическая прибавка массы, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия (рис 2), преждевременные и оперативные роды, асфиксия новорожденного, перинатальная смертность (р>0,1) Но эти осложнения беременности в контрольной группе и группе без гестоза встречались достоверно реже, чем у беременных основной и группы сравнения (р<0,05) В группе без гестоза по сравнению с контрольной отмечена большая частота патологической прибавки массы тела и оперативных родов (р<0,05)

D патолоаисеская прибавка веса

НХФПН

ШЗВУР

й преджевременная отслойка плаценты

ЕЗ преэкламлсия

И антенатальная гибель плода

Рис. 2. Частота осложнений настоящей беременности в группах.

Сроки развития и длительность течения гестоза при настоящей беременности не имели достоверного отличия в основной группе и группе сравнения (р>0,1). Анализ частоты преждевременных родов у беременных с гестозом различной степени тяжести выявил достоверно большую (р<0,05) их частоту при тяжелом гестозе - у 21 (87%) женщины. При гестозе средней степени тяжести преждевременные роды составили 44%, и встречались достоверно чаще (у 11 беременных), чем при легком гестозе и в группах контроля и без гестоза. Операцией кесарева сечения беременность завершились у 60 (52%) беременных. В основной группе оперативные роды составили 65% (24 женщины), в группе сравнения - 64% (23 беременные), в группе без гестоза - 10 (62%), то есть чаще, чем в контрольной (12%, р<0,05).

Не наблюдалось достоверного отличия по частоте асфиксии новорожденных с основной и группой сравнения, тогда как оценка по шкале Apgar была достоверно выше в контрольной группе (р<0,05). Обращает на себя внимание достоверно большая частота асфиксии новорожденных легкой степени в группе без гестоза по сравнению с контрольной (р<0,05), однако, по сравнению с детьми женщин с гестозом она встречалась достоверно реже (р<0,05) (табл. 1).

При анализе оценки новорожденных по шкале Apgar при раз-

личной степени тяжести гестозау матерей оказалось, что достоверной разницы в частоте асфиксии тяжелой и средней степени при гестозе

тяжелого и среднетяжелого течения не было (р>0,1), при гестозе легкой степени она встречалась достоверно реже (р<0,05)

Таблица 1

Оценка состояния новорожденных по шкале Apgar

Оценка по шкале Apgar на 1 минуте, баллы Группа

контрольная основная сравнения без гестоза

0 0 3 (8%) 1 (3%) 0

1-3 0 3 (8%) 3 (8%) 0

4-5 0 9 (24%) 11 (31%) 1 (6%)

6-7 1 (4%) 16(43%) 15 (42%) 3 (19%)

8-10 21 (84%) | 6(17%) 6(16%) 12(75%)

При сравнении массы новорожденных у женщин с гестозом различной степени тяжести обращает на себя внимание, что наименьшая масса отмечена при тяжелом течении гестоза (р<0,05) и была минимальной в основной группе (табл 2)

Таблица 2

Средняя масса новорожденных у женщин с гестозом

Степень тя- Основная Группа Всего

жести гестоза группа сравнения

тяжелая 1370± 200 * 2100±200 1735±200

средняя 2580±200 2875±200 2727±200

легкая 3103±200 3221±200 3162±200

всего 2351±200 2732±200 2560±200

* - р<0,05 по сравнению с группой сравнения

Заболеваемость новорожденных была достоверно выше у женщин с гестозом и составила 70% (26 детей) в основной группе против 47% (17 новорожденных) в группе сравнения (р<0,05) и, естественно, в группе контроля и группе без гестоза, где заболеваемость новорожденных составила 8% (2 ребенка) и 12% (2 ребенка) соответственно

Анализ некоторых клинико-иммунологических корреляций у обследуемых беременных выявил, что патологические изменения в сывороточном содержании многих ауто-ат встречаются у 94% женщин с гестозом (рис 3) Тяжелые формы гестоза отличались наиболее

наиболее выраженными сдвигами в содержании ауто-ат. У беременных контрольной группы в отличие от пациенток с развившимся гес-тозом в 94% отмечались нормальные значения ауто-ат. В 3% случаев было отмечено слабое повышение уровней и в 3% - слабое снижение сывороточного содержания ауто-ат. Эти данные служат еще одним подтверждением того, что в развитии гестоза важное значение имеет иммунопатологический компонент.

Ш ДИСБАЛАНС И НОРМАЛЬНЫЕ

□ ПОВЫШЕННЫЕ

□ ПОНИЖЕННЫЕ

Рис. 3. Соотношение количества беременных с гестозом, развившимся на фоне нормальных и измененных уровней аутоантител.

Важно отметить, что почти для половины пациенток (49%) с развившимся впоследствии гестозом характерен дисбаланс в сывороточном содержании разных ауто-ат. При этом уровень преобладающей части ауто-ат находился ниже, а меньшей части — выше нормы (рис. 3), что указывает на несбалансированную патологическую активацию одних клонов лимфоцитов, сочетающуюся с супрессией других (Полетаев А.Б., 2007) и отражает гормональный дисбаланс (Кор-нева Е.А., 1988).

Обращает на себя внимание, что из всех проведенных в работе 949 исследований во II триместре у беременных с развившимся впоследствии гестозом в 511 случаях (54%) отмечалось патологическое снижение содержания ауто-ат - достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с повышенными и нормальными их значениями (рис. 4).

Таким образом, патологическое снижение продукции ряда ауто-ат, выполняющих, по сути, «ассенизаторские функции», сопровождается избыточным накоплением в организме продуктов распада клеток, вызывает хроническую «иммунометаболическую» интоксикацию (Полетаев А.Б., 2007) и, очевидно, является важным признаком, свидетельствующим о повышении риска развития гестоза.

Рис. 4. Соотношение нормальных и измененных уровней ауто-ат у беременных с развившимся гестозом.

Изменение продукции регуляторных ауто-ат у беременных с последующим развитием гестоза всех степеней тяжести касались, в первую очередь, аутоантител к ДНК. МР-65 и NOS и, в меньшей степени, аутоантител к NF-200 и GFAP (рис. 5).

Рис. 5. Средние уровни регуляторных ауто-ат у беременных с развившимся впоследствии гестозом.

Данное наблюдение позволяет предположить ведущую роль нарушения процессов апоптоза, адгезии клеток к межклеточному мат-риксу и эндотелию и регуляции сосудистого тонуса в патогенезе гестоза всех степеней тяжести, начиная с доклинических стадий.

Отметим, что в нашем исследовании тяжесть гестоза коррелировала с количеством вовлеченных в процесс ауто-ат разной специфичности. Так при легком гестозе отмечались патологически измененные уровни от 3 до 8 из исследуемых ауто-ат, при гестозе средней степени тяжести вовлекались от 7 до 11 ауто-ат, при тяжелом течении гестоза - от 9 до 12 регуляторных ауто-ат.

Развитие гестоза тяжелой степени отмечено у 24 беременных (32% от пациенток с гестозом) - у 11 (46%) женщин гестоз возник повторно, у 13 (54%) - впервые Достоверно выше, чем при среднем и легком течении гестоза, были такие показатели, как перинатальная заболеваемость, ЗВУР, частота оперативных и преждевременных родов, преэклампсии (р<0,05) Достоверных различий с гестозом средней степени тяжести по таким осложнениям, как перинатальная смертность, послеродовые кровотечения ХФПН, ранний токсикоз, патологическая прибавка массы тела, асфиксия новорожденного не было (р>0,1), в то же время при легком гестозе все эти показатели были достоверно ниже, чем при тяжелом (р<0,05) При исследовании коагулограмм у всех беременных с гестозом тяжелой степени отмечались выраженные изменения показателей гемостаза

Для большинства (66%) женщин с тяжелым течением гестоза наиболее характерным был дисбаланс уровней ауто-ат Сниженные значения всех ауто-ат наблюдались у 7 (30%) пациенток Беременных с повышением всех ауто-ат в этой группе не было, отсутствие изменений в содержании ауто-ат отмечалось у 1 (4%) женщины Для 14 (59%) пациенток с гестозом тяжелой степени на фоне пониженных уровней большинства аутоантител было характерно патологическое повышение сывороточного содержания ауто-ат к ДНК, СФЛ, (32-ГП, сочетанное увеличение которых является иммунологическим признаком классического антифосфолипидного синдрома (Shoenfeld Y, 2003) Характерно, что у всех таких женщин отмечались изменения показателей гемостаза, свидетельствующие о наличии хронического ДВС-синдрома: увеличение содержания РМФК, снижение АЧТВ, повышение индуцированной агрегации тромбоцитов Клинически эта часть беременных характеризовалась наиболее ранним началом гестоза с развитием таких осложнений, как перинатальная гибель и задержка внутриутробного развития плода, повторяющаяся угроза прерывания беременности. Таким образом, некоторые типы тяжелого гестоза могут рассматриваться в качестве варианта течения АФЛ-синдрома

Для большинства пациенток (76-96%) с гестозом тяжелой степени были характерны патологические уровни 8 ауто-ат к ДНК, МР-65, NOS, СФЛ, (32-ГП, ANCA, NF-200, GFAP (рис 6), причем за границы выраженных отклонений от нормы (±40 у е ) выходили средние уровни только 6 ауто-ат к ДНК, МР-65, NOS, СФЛ, Р2-ГП, ANCA (рис 7)

ANCA (рис. 7). Таким образом, развитие гестоза тяжелой степени характеризуется нарушением процессов апоптоза, адгезии клеток к межклеточному матриксу и эндотелию, регуляции сосудистого тонуса в сочетании с наличием системных васкулопатий и у большей части женщин (59%) является проявлением варианта АФЛ-синдрома.

о/ /о

100

80 60 40 20

0

Ul

h

1

/

ä гестоз тяжелой степени

□ средней степени

I легкой степени

Рис. 6. Частота встречаемости патологических уровней ауто-ат при гестозе различной степени тяжести.

Рис. 7. Средние уровни исследуемых уровней ауто-ат при гестозе различной степени тяжести.

Патология нейроглии и деструктивно-воспалительных процессы в ЦНС, о которых можно судить по изменениям ауто-ат к белкам GFAP и NF-200 (Полетаев А.Б., 2007), имеют определенное значение в патогенезе гестоза тяжелой степени, но уступают по значимости со-

сосудистым и аутоиммунным факторам

На наш взгляд, большой интерес у женщин с тяжелым гестозом представляют изменения уровней ауто-ат к ANCA У большинства (86%) пациенток, имеющих недостаток или избыток данных ауто-ат, были зарегистрированы такие осложнения беременности, как преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, послеродовые кровотечения Для 38% этих женщин было характерно изменение уровней ауто-ат к ANCA в сочетании с повышением ауто-ат к ДНК, СФЛ, р2-ГП Подобная картина расценивалась нами как вариант АФЛ-сидрома с тяжелым течением

При сравнении клинических характеристик впервые и повторно возникшего гестоза тяжелой степени было отмечено, что масса новорожденных, родившихся от женщин основной группы были достоверно ниже, а заболеваемость новорожденных выше (р<0,05) Сравнение иммунологических особенностей тяжелого гестоза в основной и группе сравнения выявило достоверно большую встречаемость патологических уровней ауто-ат к (32-ГП и анти-анти Р2-ГП в основной группе Это, вероятно, свидетельствует о большей частоте встречаемости АФЛ-синдрома при повторном развитии гестоза тяжелой степени и более длительном его существовании и служит возможной причиной худших перинатальных исходов

Гестоз средней степени тяжести развился у 25 беременных (34% от пациенток с гестозом) у 12 (48%) - повторно, у 13 (52%) - впервые Среднетяжелое течение гестоза не отличалось от тяжелого по частоте таких осложнений, как перинатальная смертность, послеродовые кровотечения, ХФПН, ранний токсикоз, патологическая прибавка массы тела, асфиксия новорожденного (р>0,1), однако все эти осложнения достоверно чаще наблюдались при гестозе средней тяжести, чем при легком При изучении иммунологической характеристики среднетяжелого гестоза оказалось, что она во многом напоминает картину, предшествующую развитию тяжелого гестоза, имеющую, однако, свои особенности При гестозе средней, также как и при тяжелой степени, преобладали сниженные уровни ауто-ат (в 57% от всех определений), повышенные значения были отмечены лишь для 16% аутоантител Для большинства (58%) беременных со среднетя-желым гестозом также был характерен дисбаланс уровней ауто-ат

Для 43% женщин с гестозом средней степени тяжести на фоне дисбаланса уровней ауто-ат было характерно патологическое повы-

повышение сывороточного содержания ауто-ат к ДНК, СФЛ, ß2-m (лабораторные маркеры АФЛ-синдрома) У всех таких пациенток отмечались изменения со стороны показа1елей гемостаза, свидетельствующие о наличии хронического ДВС увеличение содержания РМФК, укорочение АЧТВ, повышение индуцированной агрегации тромбоцитов Течение беременности и родов у этих женщин осложнялось рецидивирующей угрозой прерывания, задержкой внутриутробного развития плода, асфиксией и гипотрофией новорожденных, гестоз имел более раннее начало

Для большинства пациенток (80-96%) с гестозом средней степени тяжести были характерны патологические уровни 8 ауто-ат к ДНК, МР-65, NOS, СФЛ, р2-ГП, ANCA, NF-200, GFAP (рис 6), но за границы выраженных отклонений от нормы (±40 у е ) выходили средние уровни только 5 ауто-ат к ДНК, МР-65, NOS, СФЛ, ß2-m При этом, в отличие от тяжелого гестоза, не отмечалось выраженных отклонений со стороны ауто-ат к ANCA (рис 7) Это позволяет предположить, что гестоз средней степени тяжести сопровождается АФЛ-синдромом (в 43%) с нарушением процессов межклеточной адгезии и регуляции тонуса сосудов, но в отличие от тяжелого гестоза, иммунологические маркеры васкулопатии при этом выражены в меньшей степени Характерно, что у беременных, имеющих выраженные отклонения в уровнях ауто-ат к ANCA, отмечалась повышенная частота послеродовых кровотечений, у 1 беременной наблюдалась преждевременная отслойка плаценты В показателях гемостаза со II триместра у этих женщин отмечалась индуцированная гиперагрегация тромбоцитов, повышение РМФК, в III триместре - снижение AT-III

При сравнении клинических особенностей впервые и повторно развившегося среднетяжелого гестоза отмечена несколько меньшая средняя масса новорожденных в основной группе (2500± 200г и 2800± 200г соответственно), сравнение остальных исследуемых показателей не выявило достоверной разницы (р>0,1) На фоне незначительного превышения средних значений большинства исследуемых ауто-ат в основной группе (р>0,1), достоверно выше при повторном развитии гестоза средней степени тяжести были средние уровни анти-анти ß2-m (р<0,05)

Гестоз легкой степени наблюдался у 24 пациенток (24% от беременных с гестозом) У 14 (58%) - отмечено повторное, у 10 (42%) -первичное развитие гестоза Анализ клинических особенностей гесто-

гестоза легкой степени выявил достоверно меньшую частоту таких осложнений беременности и родов, как перинатальная заболеваемость, ранний токсикоз, патологическая прибавка массы, послеродовые кровотечения по сравнению с гестозом средней и тяжелой степени (р<0,05) Все перечисленные осложнения встречались чаще, чем в контрольной группе (р<0,05), тогда как масса новорожденных, перинатальная смертность, частота ХФПН не имели достоверного отличия от контроля(р>0,1 )

Анализ иммунологических особенностей, характерных для гестоза легкой степени выявил преобладание (р<0,05) нормальных уровней содержания разных ауто-ат, отмеченное в 49% случаях Пониженные уровни встречались достоверно чаще (33%), чем повышенные (18%), но достоверно реже, чем при тяжелом и среднетяжелом течении гестоза (р<0,05) Для большинства (55%) беременных с гестозом легкой степени тяжести были характерны низкие уровни всех измененных ауто-ат, дисбаланс уровней ауто-ат отмечен у 18% женщин, повышенные уровни всех исследуемых ауто-ат наблюдались у 19%, нормальные - у 8% пациенток Наиболее часто (в 79-87%) у беременных с развившимся впоследствии гестозом легкой степени встречались патологические уровни 5 ауто-ат к NF-200, GFAP, NOS, ДНК и МР-65 (рис 6) Максимальные средние значения были характерны для ауто-ат к NF-200 и GFAP (рис 7), однако ни для одного из ауто-ат они не выходили за границы выраженных отклонений от нормы (±40 у е ) Частота встречаемости и средние уровни ауто-ат к NF-200 и GFAP не имели достоверного отличия при гестозе легкой, средней и тяжелой степени тяжести (рис 6 и 7), что может свидетельствовать о равнозначной роли деструктивно-воспалительных изменений в ЦНС и реакции нервной глии на развитие гестоза независимо от его тяжести В нашем исследовании оказалось, что если наблюдалось изменение уровней данных ауто-ат в сочетании с выраженными отклонениями в уровнях ауто-ат к NOS, ДНК, МР-65, СФЛ, (32-ГП и ANCA, отмечалось развитие гестоза тяжелой или среднетяжелой степени, изолированное же изменение уровней ауто-ат к NF-200 и GFAP без выраженной реакции со стороны остальных ауто-ат приводило в последующем к легкому течению гестоза

Частота встречаемости измененных уровней ауто-ат к NOS, ДНК и МР-65 (рис 6) при гестозе различной степени тяжести была приблизительно одинаковой (р>0,1), однако выраженность этих измене-

изменений при легком гестозе (рис. 7) была ниже (р<0,05). Это предполагает участие нарушения процессов апоптоза, межклеточной адгезии и регуляции тонуса сосудов в патогенезе гестоза любой степени тяжести, однако в случае легкого течения гестоза следует говорить о меньшей выраженности изменений.

Сравнение впервые и повторно развившегося гестоза легкой степени выявило большую встречаемость асфиксии новорожденных в основной группе (р<0,05) и несколько меньшую среднюю массу. При сопоставлении средних уровней ауто-ат отмечалось характерное для гестозов всех степеней превышение средних значений большинства ауто-ат при повторном развитии гестоза с достоверным превышением (р<0,05) ауто-ат к СФЛ и антиидиотипических аутоантител к ¡32-ГП, что может быть следовой реакцией иммунной системы на когда-то перенесенный тяжелый гестоз и определять худшие перинатальные исходы в основной группе.

На наш взгляд, представляет интерес характер течения гестации и картина уровней ауто-ат у женщин с тяжелым гестозом в анамнезе, но без гестоза при настоящей беременности.

зо

25

20

15

ю

5

о

Рис. 8. Средние уровни аутоантител у беременных с гестозом в анамнезе и физиологическим течением настоящей беременности.

Течение периода гестации и родов у этих женщин, в основном, не отличались от контрольной группы. Несколько меньше была лишь масса новорожденных (3400± 200г и 3100± 200г соответственно), чаще встречалась патологическая прибавка веса у беременных. Анализ уровней ауто-ат выявил незначительное превышение средних значений ауто-ат к ДНК, NOS и МР-65, не выходящие за рамки слабых отклонений от нормы (рис. 8).

В целом, процент нормальных значений ауто-ат был достоверно ниже, чем при любой степени тяжести гестоза (р<0,05), но выше, чем в контрольной группе Отличительной чертой показателей этих беременных являлось значительное (в 1,8-2 раза) снижение абсолютных значении ауто-ат после лечения

С точки зрения профилактики угрозы гестоза прогностически важным оказался анализ динамики содержания ауто-ат через 3-4 недели после проведенных лечебно-профилактических мероприятий В нашем исследовании было показано, что нормализация уровней ауто-ат после курса лечения являлась условием не развития гестоза в последующем При значительном уменьшении абсолютных значений патологически измененных уровней ауто-ат (в 1,6-1,8 раз), но отсутствии полной нормализации отмечалось развитие гестоза легкой степени Отсутствие же достоверного уменьшения уровней ауто-ат после лечения может служить критерием развития тяжелых форм гестоза Отметим, что данное наблюдение проведено на небольшой выборке женщин и требует дальнейшего осмысления и накопления доказательной базы

Анализ сопряженных изменений в системе гемостаза и уровнях ауто-ат выявил наличие значимых корреляционных зависимостей между повышением РФМК и патологическими уровнями ауто-ат к СФЛ (r=0,31 ), ДНК (r=-0,27), NOS (г=0,36), (32-ГП (r=0,29), ANCA (г=0,40) р<0,05, между гиперфибриногенемией и изменением уровней GFAP (г=0,24) ДНК (г=0,28) и NOS (г=0,38), р<0,05, между АЧТВ и уровнями ауто-ат к ДНК (r=-0,27), NOS (г=-0,26) и СФЛ (г=-0,24), р<0,05, между индуцированной гиперагрегацией тромбоцитов и изменением уровней СФЛ (г=0,32), [32-ГП (r=0,33), ANCA (г=0,29), р<0,05 Из всех значений ауто-ат корреляция с наибольшим количеством показателей коагулограммы (а именно, с АЧТВ, ПТИ, тромботестом, РФМК, спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов) отмечена для ауто-ат к СФЛ (р<0,05) Сопоставляя изменения в содержании ауто-ат с коагулограммой, можно сделать вывод, что влияние как избытка, так и недостатка многих ауто-ат на течение беременности оказывается сопряженным с механизмами регуляции гемостаза

Изучение уровней ауто-ат вне беременности выявило, что спустя полгода после перенесенного тяжелого гестоза у женщин сохраняются повышенные уровни ауто-ат к ДНК, NOS на фоне пониженных значений ауто-ат к МР-65, что свидетельствует о длительно сохра-

длительно сохраняющихся нарушениях иммунорегуляции у таких женщин

Таким образом, из 13 исследуемых ауто-ат наибольшая частота встречаемости и выраженные отклонения от нормы при гестозе различной степени тяжести отмечены для 8 ауто-ат (рис 6 и 7) - к ДНК, Р2-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS Еще для 5 ауто-ат (Kim-05-40, ТгМ 05-12, анти-анти Р2-ГП, к Fe фрагментам иммуног-лобупинов, ХГЧ) \ части беременных с гестозом отмечались преимущественно слабые отклонения от нормы, что не исключает их роли в генезе и доклинической диагностике гестоза, но предполагает меньшую информативность в сравнении в 8 вышеперечисленными ауто-ат Следует обратить внимание на выраженную «кластери-зацию» пациенток по иммунохимическим особенностям гестоза лег-кой, средней и тяжелой степени, что позволяет предполагать несколько большую патогенетическую гетерогенность гестозов по сравнению с современными воззрениями

Выводы

1 У беременных группы риска по развитию гестоза особенностью состояния регуляторных аутоантител является снижение уровней всех аутоантител - у 38%, дисбаланс содержания аутоантител - у 49%, повышение - у 7% женщин Для всех степеней гестоза характерны патологические уровни аутоантител к ДНК, МР-65 и NOS, в несколько меньшей степени аутоантител к NF-200 и GFAP

2 Для беременных с гестозом легкой степени наиболее характерным является умеренное снижение содержания всех исследуемых регуляторных аутоантител в пределах от -20 до -40 у е , отмеченное у 55%, у 27% женщин - умеренное повышение уровней ауто-ат от 20 до 40 у е , у 18% - дисбаланс значений от ±20 до ±40 у е

У женщин с гестозом тяжелой и средней степени тяжести выявлено преобладание (в 64%) выраженного дисбаланса регуляторных аутоантител со снижением содержания аутоантител к МР-65, NOS, ANCA, NF-200, и GFAP от -40 до -80 у е и повышением - к ДНК, СФЛ, и ß2-rn от 40 до 80 у е , а также выраженное снижение уровней всех аутоантител ( от -40 до -80 у е ) у 30%

3 При анализе сопряженных изменений в системе гемостаза и содержании ауто-ат установлена взаимосвязь между повышением РМФК, гиперагрегацией тромбоцитов и патологическими уровнями

ауто-ат к СФЛ, ДНК, NOS, р2-ГП, ANCA при гестозе тяжелой и средней степени тяжести, при легком течении гестоза - зависимость между гиперфибриногенемией и изменением содержания аутоантител к GFAP, ДНК и NOS Для всех степеней гестоза характерна прямая связь между АЧТВ и уровнями ауто-ат к ДНК, NOS и СФЛ

4 Через 6-8 месяцев после перенесенного тяжелого гестоза у женщин сохраняются повышенное содержание ауто-ат, прежде всего, к ДНК, "NOS на фоне пониженных значений ауто-ат к МР-65, что свидетельствует о длительно сохраняющихся нарушениях иммунорегу-ляции у этих пациенток

5. Различий в частоте встречаемости патологических уровней регуляторных аутоантител при повторном и впервые развившемся гестозе не выявлено, однако, повторное развитие гестоза сопряжено с достоверным превышением отрицательных значений антиидиотипи-ческих аутоантител к ß2- ГП и положительных значений аутоантител к СФЛ и ß2- ГП

Практические рекомендации

1 У беременных с риском развития гестоза во II триместре целесообразно использование анализа сывороточного содержания аутоантител к ДНК, МР-65, NOS, СФЛ, Р2-ГП, ANCA, GFAP, NF-200 в сочетании с коагулограммой

2 Выявление патологических уровней ауто-ат к ANCA служит прогнозом таких тяжелых осложнений, как преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, маточные кровотечения

3 Выявление выраженного снижения уровней аутоантител к МР-65, NOS, ANCA, GFAP, NF-200 в сочетании с повышением к ДНК, СФЛ, Р2-ГП свидетельствует об АФЛ-синдроме с риском развития тяжелых форм гестоза

4 Динамика изменения уровней ауто-ат может служить критерием адекватности проведенного лечения и прогноза исхода беременности.

5 У женщин с тяжелым гестозом в анамнезе необходимо определение уровней естественных регуляторных аутоантител к ДНК, МР-65, NOS через 6-8 месяцев после родов

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Черепанова Н А Определение аутоантител к N0 синтетазе, .. Р2-ГП у беременных с наличием гестоза в анамнезе /НА Черепанова

// Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2005 - С 76-77

2 Мальцева ЛИ Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики тяжелого течения и осложнений гестоза /ЛИ» Мальцева, Р С Замалеева ДМ Никоюсян,НА Черепанова//Гинекология -2005 -Т 7 -№2 - С 88-90

3 Мальцева Л И Клиническое значение регуляторных аутоантител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом /ЛИ Мальцева, Р С Замалеева, А Б Полетаев, МА Нюхнин, НА Черепанова, ДМ Никогосян // Гинекология -2005 -Т 11 -№5 -С 86-88

4 Черепанова Н А Клиническое значение регуляторных аутоантител в развитии гестоза у женщин с тяжелым гестозом в анамнезе / Н А Черепанова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2006 - С 10-11

5 Нюхнин М А Оценка значимости регуляторных аутоантител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / М А Нюхнин, Р С Замалеева, Л И Мальцева, А Б Полетаев, Н А Черепанова, Д М Никогосян // Практическая медицина -Казань, 2006 -№2(16) - С 35-37

6 Черепанова Н А Клиническое значение регуляторных аутоантител в развитии гестоза у женщин с тяжелым гестозом в анамнезе / Н А Черепанова, Р С Замалеева, В К Лазарева // Материалы IV на-учно-практ конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» - Йошкар-Ола, 2006 - С 114-116

7 Замалеева Р С Клиническое значение регуляторных аутоантител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / Р С Замалеева, А Б Полетаев, М А Нюхнин, Н А Черепанова // Охрана здоровья матери и ребенка - Н Новгород, 2006 -Спец вып -С 30-31

8 Черепанова Н А Клиническое значение определения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза /НА Черепанова, Р С Замалеева, А Б Полетаев // Каз мед журнал - 2007

/

L

-№2 -С 150-153

9 Замалеевэ PC Новые подходы к оценке риска развития гес-■иза беременел ' Р С Зс Малеева НА Черепанова /' Матерпалч первого регионального научного форума «Мать и д»гя» - Казань 2007 - С 25-27

10 Черепанова НА Новые подходы к оценке риска развития гестоза /НА Черепанова Ч Тез докт научно-пракг конференции молодых \ чены^ -Ка_мнм 2007 - С ¡10 til

11 Замалеева Р С Современные подходы к оценке риска разы -ткя iet гозд / Р С 3aNia,ifcBa НА Чергчаьсьа//Тез докл IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М , 2007 - С 80

глп-ат - аутоант! чета AT-11I - аншфомоин 111 АФЛ - антифосфолипидный

А.Ч ГВ - активирова»-ное частичное тромбогластиновое время ДВС - /шссеминированиое внутрисосудистое свертывание ЗВУР - задержка внутриутробного развития ГТТИ - прогромбиновый индекс

РФМК-растворимый фибрин мономерный комплекс ХФПН - хроническая фето- :ть

С1111СОКСОКР\'Щ-НИИ

Соискатель

Актуальность проблемы. Гестоз относится к наиболее сложным и не решенным проблемам современного акушерства (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский, 2006, И.С. Сидорова, 2003, Г.М. Савельева, 2005, Stepan Н, Faber R., 2006; Sibai В., Deccer G., 2005). Отрицательное влияние гестоза на состояние здоровья беременной, перинатальную заболеваемость и смертность в настоящее время общепризнанно (Краснопольский В.И., Логутова JI.C., 2005; Noris М., Perico N., 2004). Частота встречаемости гестозов высока и не имеет тенденции к снижению (Rippman Е.Т. 2004). Более того, в последние годы отмечается увеличение частоты гестоза, особенно сочетанных и тяжелых форм заболевания (Мальцева Л.И., 2007; John М. Davison et al. 2004). В структуре материнской смертности доля гестоза и его осложнений в последние годы составляет 1218%. Перинатальная смертность при гестозе в 3-4 раза превышает популяционную и составляет 18-30%о, перинатальная заболеваемость - 640780 %о (Репина М.А., 2000).

Исследования последних лет показали, что гестоз следует рассматривать не как самостоятельное заболевание, а как синдром, формирующийся в результате сочетанного воздействия различных этиологических факторов: иммунологических, нейрогенных, генетических, плацентарных, которые могут привести к развитию полиорганной недостаточности, материнской и перинатальной смертности. (Макацария А.Д., 2004, Кузьмин В.Н., 2003; Fugate SR, Chow GE., 2002; Davison J.M., Homuth V., 2004).

Для того чтобы обеспечить рождение здорового ребенка, желательно иметь представление о возможных осложнениях беременности ранних этапах её развития (Полетаев А.Б., 1995). В этой связи, важной задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности (Полетаев А.Б., 2002). Следовательно, если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы в характер ведения данной пациентки (Datta R. et al., 1991).

В связи с этим, проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка при гестозе требует интенсификации научных исследований, направленных, прежде всего, на совершенствование ранней доклинической оценки риска развития гестоза и разработку методов его профилактики и лечения. Принимая во внимание важнейшую роль иммунологических механизмов в развитии гестоза, в настоящей работе предпринята попытка оценить роль аутоантител в генезе возникновения гестоза, динамике и стадии развития патологического процесса у беременных с гестозом.

Целью исследования явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител для прогнозирования риска развития гестоза.

Задачи исследования:

1. Оценить уровни регуляторных антител у беременных группы риска развития гестоза.

2. Изучить особенности изменений сывороточного содержания регуляторных аутоантител у женщин с развившимся гестозом легкой, средней и тяжелой степени.

3. Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания регуляторных аутоантител и состоянием системы гемостаза у беременных с гестозом

4. Оценить уровни регуляторных аутоантител у обследованных женщин после перенесенного тяжелого гестоза.

5. Оценить характер изменений регуляторных аутоантител при повторном и впервые развившемся гестозе

Научная новизна. Впервые в акушерской практике изучен метод оценки риска развития гестоза, основанный на комплексном анализе сывороточного содержания регуляторных аутоантител, связывающихся с ДНК, |32-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS, анти-анти р2-ГП, ХГЧ, Fc-фрагментами Ig, Kirn 05-40, ТгМ 05-12. Впервые из комплекса регуляторных аутоантител выделены наиболее значимые в доклинической диагностике гестоза (ДНК, р2-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS). Разработаны критерии доклинической оценки риска развития гестоза легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Показано, что наиболее характерным для гестоза является снижение уровней большинства регуляторных аутоантител, определяемое уже за 12-18 недель до его клинической манифестации. Впервые изучены особенности сывороточного содержания регуляторных ауто-ат у небеременных женщин после перенесенного тяжелого гестоза. Проанализирована взаимосвязь между изменениями сывороточного содержания указанных аутоантител и состоянием системы гемостаза.

Практическая значимость. Проведенное исследование выявило характерные изменения уровней регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию гестоза и их особенности при гестозе различной степени тяжести. Определено, что анализ сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител, связывающихся с: ДНК, (32-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS может использоваться в акушерской практике для прогнозирования течения беременности и развития гестоза. Показано, что изменение уровней аутоантител к ДНК, р2-ГП, СФЛ, GFAP, ANCA, NOS сопряжено с повышением РФМК, фибриногена, гиперагрегацией тромбоцитов, снижением АЧТВ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, МУЗ

Волжская ЦРБ РМЭ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и CP".

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV Республиканской научно-практиче-ской конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 2006), региональном форуме Мать и дитя (г. Казань, 2007), IX всероссийском форуме Мать и дитя (г. Москва, 2007), заседании общества акушеров-гинекологов Республики Марий Эл (г. Йошкар-Ола, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (г. Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ сывороточного содержания регуляторных аутоантител, связывающихся двуспиральной ДНК, белком МР-65, р2-гликопротеином 1 (02-ГП), NOS, СФЛ, ANCA, GFAP, NF-200 является эффективным методом позволяющим оценить риск развития гестоза у беременных женщин.

3. Мониторинг за содержанием регуляторных аутоантител до и во время беременности является достоверным критерием прогноза исходов беременности у женщин с гестозом.

Выводы

1. У беременных группы риска по развитию гестоза особенностью состояния регуляторных аутоантител является: снижение уровней всех аутоантител - у 38%, дисбаланс содержания аутоантител - у 49%, повышение

- у 7% женщин. Для всех степеней гестоза характерны патологические уровни аутоантител к ДНК, МР-65 и NOS, в несколько меньшей степени аутоантител к NF-200 и GFAP.

2. Для беременных с гестозом легкой степени наиболее характерным является умеренное снижение содержания всех исследуемых регуляторных аутоантител в пределах от -20 до -40 у.е., отмеченное у 55%, у 19% женщин

- умеренное повышение уровней ауто-ат от 20 до 40 у.е., у 18% - дисбаланс значений от ±20 до ±40 у.е.

У женщин с гестозом тяжелой и средней степени тяжести выявлено преобладание (в 62%) выраженного дисбаланса регуляторных аутоантител со снижением содержания аутоантител к МР-65, NOS, ANCA, NF-200, и GFAP t от -40 до -80 у.е. и повышением - к ДНК, СФЛ, и р2-ГП от 40 до 80 у.е., а также выраженное снижение уровней всех аутоантител ( от -40 до -80 у.е.) у 34%.

3. При анализе сопряженных изменений в системе гемостаза и содержании ауто-ат установлена прямая значимая взаимосвязь между повышением РФМК, гиперагрегацией тромбоцитов и патологическими уровнями ауто-ат к СФЛ, ДНК, NOS, Р2-ГП, ANCA при гестозе тяжелой и средней степени тяжести, при легком течении гестоза - зависимость между гиперфибриногенемией и изменением содержания аутоантител к GFAP, ДНК и NOS. Для всех степеней гестоза характерна обратная взаимосвязь между АЧТВ и уровнями ауто-ат к ДНК, NOS и СФЛ.

4. Через 6-8 месяцев после перенесенного тяжелого гестоза у женщин сохраняются повышенное содержание ауто-ат, прежде всего, к ДНК, NOS на фоне пониженных значений ауто-ат к МР-65, что свидетельствует о длительно сохраняющихся нарушениях иммунорегуляции у этих пациенток.

5. Различий в частоте встречаемости патологических уровней регуляторных аутоантител при повторном и впервые развившемся гестозе не выявлено, однако, повторное развитие гестоза сопряжено с достоверным превышением отрицательных значений антиидиотипических аутоантител к (32- ГП и положительных значений аутоантител к СФЛ и (32- ГП.

Практические рекомендации

1. У беременных с риском развития гестоза во П триместре целесообразно использование анализа сывороточного содержания аутоантител к ДНК, МР-65, NOS, СФЛ, (32-ГО, ANCA, GFAP, NF-200 в сочетании с коагулограммой.

2. Выявление патологических уровней ауто-ат к ANCA служит прогнозом таких тяжелых осложнений, как преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, маточные кровотечения.

3. Выявление выраженного снижения уровней аутоантител к МР-65, NOS, ANCA, GFAP, NF-200 в сочетании с повышением к ДНК, СФЛ, (32-ГП свидетельствует об АФЛ-синдроме с риском развития тяжелых форм гестоза.

4. Динамика изменения уровней ауто-ат может служить критерием адекватности проведенного лечения и прогноза исхода беременности.

5. У женщин с тяжелым гестозом в анамнезе целесообразно определение уровней естественных регуляторных аутоантител к ДНК, МР-65, NOS через 6-8 месяцев после родов.