Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение изменения уровня регуляторных аутоантител у беременных женщин с задержкой развития плода

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВА ВЕНЕРА КАМИЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ АУТОАНТИТЕЛ У БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН С ЗАДЕРЖКОЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 э ЛИГ 2015

005561498

Казань-2015

005561498

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Замалеева Розалия Семеновна

Официальные оппоненты:

Денисова Тамара Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»), кафедра акушерства и гинекологии.

Дворянский Сергей Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заведующий кафедрой акушерства и гинекологии.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита состоится «07» октября 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сайт www.kgma. info

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н., доцент

Тухватуллина Лилия Мухам етзяновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Задержка развития плода (ЗРП) продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности несмотря на успехи современной медицины (И.О. Макаров, Е.В. Юдина, Е.И. Боровкова,

2012). В России по данным различных авторов частота данного осложнения беременности составляет от 3% до 24% среди доношенных и от 18% до 46% среди недоношенных новорожденных (А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, Е. В. Тимохина, JI. Д. Белоцерковцева,

2013).

Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с ЗРП причиняют значительный социальный и экономический ущерб (М.А. Курцер, 2001; Г.М. Савельева, 2004; В.Н. Серов, 2005). Отсутствие реальной возможности воздействовать на процессы, приводящие к задержке развития плода, недостаточно эффективные меры по профилактике и коррекции данной патологии определяют высокую частоту неонатальной заболеваемости, которая в 2-8 раз выше, чем среди детей, родившихся с массой тела, соответствующей сроку гестации (А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, Е.В. Тимохина, М.А.,2014; Э.В. Бушуева, Т.Г. Денисова, Т.Н. Сидорова, 2010; Е.В. Радзинский, 2011).

Исследования, проведенные в последние годы, выявили тесную взаимосвязь между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием. Дети, рожденные с задержкой развития, в дальнейшем отставали от своих сверстников в физическом развитии в 60%, в психомоторном развитии в 42% случаев (Т.Ю. Фадеева, 2012; А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, 2013; H.H. Плюснина, 2011; B.Puga, A.Ferrandez et al, 2004).

Результаты фундаментальных исследований, выполненных в последние годы показали, что формирование внутриутробного страдания закладывается в ранние сроки гестации (В.Е. Радзинский, A.A. Оразмурадов, 2009; А.П. Милованов, 2001). В этой связи очевидно, что разработка новых эффективных способов антенатальной охраны плода, снижение перинатальной заболеваемости и смертности связаны прежде всего с внедрением новых методов прогнозирования нарушений его развития (Т.Н. Сидорова, 2012; В.А. Орлов, 2005; R. Akolekar et al., 2011).

В последние годы появляется все больше данных о том, что

иммунная система посредством органоспецифических иммунных реакций (гуморального и клеточного типа) принимает непосредственное участие в процессах органогенеза на этапах раннего эмбрионального развития (Н. Ю. Сотникова, А. В. Кудряшова, 2008; А. Б. Полетаев, 2011).

Принимая во внимание важнейшую роль иммунологических механизмов в раннем эмбрио, фето и органогенезе в настоящей работе предпринята попытка оценить роль регуляторных аутоантител для прогнозирования риска возникновения ЗРП у беременных женщин.

Цель исследования: определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител для прогнозирования риска возникновения задержки развития плода у беременных женщин.

Задачи исследования:

1. Оценить уровни регуляторных аутоантител у беременных женщин с реализованным риском задержки развития плода.

2. Изучить особенности изменений сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных женщин в зависимости от степени тяжести сформировавшейся задержки развития плода.

3. Оценить уровни регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска без задержки развития плода.

4. Оценить прогностическую значимость сочетанного определения регуляторных аутоантител, показателей биохимического скрининга, пульсационного индекса маточных артерий в первом триместре беременности для установления вероятности формирования задержки развития плода.

Научная новпзна. Впервые в акушерской практике применен метод оценки риска возникновения задержки развития плода у беременных женщин, основанный на комплексной оценке сывороточного содержания регуляторных аутоантител класса Ig G, связывающихся с двуспиральной ДНК, р2-гликопротеином (111), суммарными фосфолипидами (СФЛ), хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), маркерами васкулопатий (ANCA), коллагеном (Coll), ассоциированным с беременностью плазменным протеином А (РАРР-А) и инсулином (Ins). Впервые определена прогностическая значимость сывороточного содержания указанных регуляторных аутоантител у беременных женщин с ЗРП, а так же у женщин группы риска по возникновению задержки развития плода без реализации ЗРП. Разработаны критерии доклинической оценки

риска возникновения ЗРП различной степени тяжести. Показано, что для женщин с задержкой развития плода характерно выраженное снижение уровней аутоантител к инсулину в сочетании с патологическим повышением уровней аутоантител к РАРР-А, СФЛ и коллагену на фоне нормального содержания остальных исследуемых аутоантител. Для беременных с ЗРП легкой степени характерным являлось умеренное повышение содержания аутоантител к инсулину, РАРР-А, СФЛ и Coll в сочетании с нормальным содержанием аутоантител к ДНК, Р2-ГП, ХГЧ и ANCA. У женщин с ЗРП средней и тяжелой степени наблюдалось снижение сывороточного содержания большинства исследуемых аутоантител на фоне выраженного повышения содержания аутоантител к СФЛ, РАРР-А и Coll. У беременных группы риска, родивших детей без ЗРП, особенностью состояния аутоантител явилось преобладание нормальных или слабо повышенных значений аутоантител на фоне дисбаланса нескольких исследуемых аутоантител.

К научно новым данным следует отнести установление прогностической значимости сочетанного определения регуляторных аутоантител, биохимического скрининга, пульсационного индекса маточных артерий в первом триместре беременности для оценки риска формирования задержки развития плода.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы состоит в установлении характерных изменений уровней регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска по задержке развития плода. Результаты комплексного анализа сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител (связывающихся с двуспиральной ДНК, Р2-ГП, СФЛ, ХГЧ, ANCA, коллагеном, РАРР-А и инсулином) в настоящее время используются в акушерской практике для прогноза ЗРП и ведения беременных женщин группы риска по задержке развития плода.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VII Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в

здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2012), XIII и XIV Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2012, 2013), заседании общества акушер-гинекологов Марий Эл (Йошкар-Ола, 2013), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения» (Казань, 2014). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ и кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ» (Казань, 2015).

Публикации по теме диссертации. Результаты проводимых исследований опубликованы в 17 печатных работах, из них в 7 журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, которые включают обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 290 источников, из них 172 отечественных и 118 зарубежных. Работа иллюстрирована 82 рисунками и 9 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ сывороточного содержания регуляторных аутоантител-маркеров, связывающихся с двуспиральной ДНК, ß2-TTT, СФЛ, ХГЧ, ANCA, коллагеном, РАРР-А и инсулином является эффективным методом, позволяющим оценить риск задержки развития плода у беременных женщин.

2. Оценка предлагаемого спектра аутоантител может использоваться для прогнозирования задержки развития плода у беременных женщин группы риска.

3. Сочетанное определение регуляторных аутоантител, показателей биохимического скрининга, пульсационного индекса маточных артерий в первом триместре беременности позволяет оценить риск возникновения ЗРП на доклиническом этапе.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование и родоразрешение 388 беременных женщин, дана оценка факторов риска задержки развития плода, осуществлен анализ историй родов и историй развития новорожденных, выкопировка и интерпретация результатов лабораторных исследований. Разработка дизайна исследования,

анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала и написание диссертации и автореферата выполнены лично автором.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в течение 2009-2014 г.г. на базе родильного отделения Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, родильном отделении и женской консультации ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» г. Волжск РМЭ, медицинском центре «Здоровье семьи», г. Казань.

Проведено комплексное обследование 388 беременных женщин, из них 363 составили группу риска по развитию ЗРП (с наличием в анамнезе самопроизвольных выкидышей, замерших беременностей, трех и более медицинских абортов, преждевременных родов, преэклампсии, антенатальной гибели плода, ЗРП II-III степени в анамнезе, бесплодия, хронической артериальной гипертензии, пиелонефрита, воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнений настоящей беременности: угрозы прерывания беременности в I триместре, раннего токсикоза средней и тяжелой степени, ОРВИ, перенесенной в I триместре беременности). В процессе наблюдения за течением беременности и родов было обнаружено, что у 86 сформировалась задержка развития плода разной степени выраженности. Остальные 277 пациенток родили детей без данной патологии. Из 86 женщин, родивших детей с ЗРП, -78 дали информированное согласие на обработку персональных данных и составили основную группу. Для проведения сравнительного анализа и выполнения поставленных задач из 277 беременных без ЗРП были отобраны 78 женщин, вошедших в группу сравнения, соответствующих по критериям возраста и паритета основной группе и также давшие информированное согласие на обработку персональных данных. Пациентки с задержкой развития плода были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 38 беременных женщин с задержкой развития плода I степени, 24 беременные с задержкой развития плода II степени вошли во II подгруппу, 16 беременных с задержкой развития плода III степени - в III подгруппу. Контрольную группу составили 25 здоровых беременных женщин с физиологическим течением беременности и родов (Рисунок 1).

Рисунок 1. Структура обследованных беременных

Стандарт обследования беременных выполнялся в соответствии с приказом МЗ РФ № 572Н от 01.11.2012 г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за

исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Кроме того, на сроках 11-14 и 28-30 недель беременности с помощью твердофазного иммуноферментного метода ЭЛИ-ТЕСТ (А. Б. Полетаев, 2008) определялось сывороточное содержание регуляторных аутоантител класса Ig G, связывающихся с двуспиральной ДНК, Р2-ГП, СФЛ, ХГЧ, ANCA, коллагеном, РАРР-А и инсулином. Определение проводилось с помощью стандартных наборов иммунореагентов ЭЛИ-П-Комплекс (производитель М1Щ «Иммункулус», Москва), с помощью твердофазного иммуноферментного анализа на 96-луночных полистироловых планшетах, согласно Инструкции к наборам ЭЛИ-П-Комплекс, утвержденной Минздравом РФ (2004). Значения иммунореактивности в диапазоне от -20 у.е. до +10 у.е. принимали за нормальные. Значения от -20 до -40 у.е. и от +10 до +40 у.е. - за слабые отклонения от нормы, значения ниже -40 у.е. и выше +40 у.е. - за выраженные отклонения от нормы. Всего в ходе исследования было проведено 3104 определений аутоантител.

Диагностика задержки роста плода и фетоплацентарной недостаточности основана на данных акушерского обследования, ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрии. Ультразвуковой мониторинг и состояние кровотока в системе мать-плацента-плод оценено с помощью ультразвуковой диагностической системы SONO АСЕ R3 (Medison, Корея, год выпуска - 2012) с частотой датчика 3,5 МГц. Гистологическое исследование 181 плаценты производили при помощи микроскопа методом общего гистологического анализа (А. П. Милованов, 1999).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010, STATISTICA 6.О., методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратических отклонений и соответствующих ошибок. Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки р<0,05. С целью определения взаимосвязи между уровнем регуляторных аутоантител в крови и данными анамнеза был проведен множественный корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Для определения информативности методов в рамках прогнозирования ЗРП определяли чувствительность - доля пациенток, действительно имеющих ЗРП, у которых по результатам

теста она была выявлена, и специфичность - доля пациенток с отрицательным тестом среди всех обследованных, не имеющих ЗРП.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

За период наблюдения (2009-2014 гг.) в родильном отделении ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» произошло 7299 родов, из них 1241 (17%) с задержкой развития плода.

Достоверной разницы по паритету и возрасту у пациенток в обследуемых группах не было (р>0,1).

Акушерский анамнез достоверно чаще был отягощен в основной (р=0,02) и группе сравнения (р=0,03) по отношению к контрольной группе. Необходимо отметить, что невынашивание беременности (р=0,12), преэклампсия (р=0,09), акушерские кровотечения при предыдущих беременностях (р=0,11) встречались с одинаковой частотой в основной группе и группе сравнения и были достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). При анализе акушерского анамнеза в подгруппах оказалось, что достоверной разницы по отягощению акушерского анамнеза искусственными абортами и невынашиванием беременности во всех исследуемых подгруппах не было (р>0,1).

Достоверной разницы по отягощению соматического анамнеза у пациенток основной группы и группы сравнения так же не выявлено (р>0,1). В то же время частота встречаемости таких экстрагенитальных заболеваний, как анемия, хроническая артериальная гипертензия, пиелонефрит, заболевания щитовидной железы в контрольной группе наблюдались достоверно реже (р>0,05).

Диагноз задержки развития плода был выставлен на сроке 21 -25 нед. - у 7 (9%) беременных, на сроке 26-30 нед. у 12 (15%), на сроке 31-34 нед. - у 59 (76%) пациенток. Асимметричная форма ЗРП диагносцирована у 75 (96%) беременных основной группы и симметричная форма ЗРП у 3 (4%).

Все беременные получали лечение под контролем фетометрии, доплерометрии, кардиотокографии плода, включающее ингаляции увлажненного кислорода, низкомолекулярные гепарины (при наличии генетической или приобретенной тромбофилии), дезагреганты, витамины.

Анализируя течение настоящей беременности, необходимо отметить, что такие осложнения, как анемия, гестационная артериальная гипертензия, достоверно чаще встречались в основной группе и группе сравнения по сравнению с контрольной группой

(р<0,05). Достоверных различий между основной и группой сравнения по данным осложнениям не было (р>0,1).

По данным УЗИ мношводие и гиперплазия плаценты достоверно чаще встречались в группе сравнения (р>0,05), а маловодие в основной группе (р>0,05). Частота встречаемости преждевременного созревания плаценты не имела достоверного отличия между основной группой и группой сравнения (р=0,43) (Таблица 1).

Таблица 1

Осложнения беременности у пациенток исследуемых групп

Заболевания Контрольная группа п= 25(%) Основная группа Группа сравнения п=78(%)

1 подгруппа п=38(%) 11 подгруппа п=24(%) III подгруппа п=16(%) всего

Нарушение МПК Г-А степени 0 20 (53%) 16(66%) 9 (56%) 45 (58%)* 11 (14%)

Нарушение МПК-1-Б степени 0 12 (32%) 4(17%) 2 (13%) 18 (23%) 0

Нарушение МПК И степени 0 0 4(17%) 5 (32%) 9 (12%) 0

Гиперплазия плаценты 0 6(16%) 4(17%) 8 (50%) 18 (23%) 35 (45%)*

Преждевременное созревание плаценты 0 14 (37%) 9 (38%) 5(31%) 28 (36%) 30 (38%)

Мношводие 0 1 (3%) 0 0 1 (1%) 13 (17%)*

Маловодие 0 5 (13%) 5(21%) 4 (25%) 14 (18%) 8(10%)

*- достоверность различий с основной группой

По данным допплерометрии нарушение кровотока различной степени диагносцировано у 72 (92%) беременных основной группы. Из них нарушение кровотока I-A степени у 45 (57%), I-Б у 18 (23%), Ii-степени у 9 (12%) беременных, что достоверно чаще, чем в группе контроля и группе сравнения (р > 0,05) (Таблица 1).

Преждевременные роды произошли у 1(3%) беременной в 1-ой и у 1(4%>) во П-ой подгруппе, а в III подгруппе у 5 (31%) беременных, что достоверно чаще, чем в I и во II подгруппах (р> 0,05).

Частота операции кесарева сечения не имели достоверной разницы между основной и группой сравнения. Оперативные роды достоверно чаще (р<0,05) отмечены у пациенток с ЗРП тяжелой степени по сравнению с первой и второй подгруппой женщин и составили 37%.

Оценка по шкале Апгар была достоверно ниже у пациенток с ЗРП (р<0,05) по сравнению с женщинами из группы сравнения и контрольной группой и не имела достоверного отличия между подгруппами (р>0,1).

Масса детей в контрольной группе варьировала от 3000 до 3750 грамм и в среднем составила 3375±96,2 гр. В основной группе масса новорожденных находилась в пределах от 2056 до 2635, в среднем составила 2362±178,6 гр., что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Масса детей в I подгруппе находилась в диапазоне от 2500 до 2750 (в среднем 2635,6±126 гр.) и была сопоставима с контрольной группой и группой сравнения (р=0,78 и р=0,51), тогда как масса новорожденных из II и III подгрупп была достоверно (р=0,02 и р=0,006) меньше, чем в контроле и группе сравнения и составила в среднем 2395±149,0 гр. (от 2330 до 2490) и 2056±261гр. (от 1850 до 2230 гр.). В группе сравнения масса новорожденных находилась в пределах от 3050 до 3750, в среднем 3395±137,4 гр. и не отличалась от массы в контрольной группе.

Заболеваемость новорожденных в группе с ЗРП была достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения и группе контроля. Наиболее часто у детей от матерей с ЗРП диагностировалась морфофункциональная незрелость, транзиторная неврологическая дисфункция, постгипоксическая энцефалопатия, внутриутробное инфицирование, коньюгационная желтуха, синдром дыхательных расстройств. Из 78 новорожденных основной группы 38 (49%) были переведены в отделение патологии новорожденных. Из группы сравнения на второй этап выхаживания было переведено 11(14%) детей, что достоверно меньше, чем в основной группе (р<0,005).

При морфологическом исследовании последов у пациенток с ЗРП I и II степени преобладали компенсаторно-приспособительные процессы, которые характеризовались гиперплазией ворсин, увеличением числа синцитиальных почек в хорионе, пролиферацией синцитиотрофобласта, гиперваскуляризацией ворсин, а также изменениями, связанными с воспалением. При изучении последов пациенток III подгруппы оказалось, что у них, в отличие от женщин I

и II подгрупп, преимущественно были выявлены признаки патологической «незрелости» плаценты: очаговые нарушения созревания ворсин, незрелые промежуточные ворсины, фиброзирование стромы, снижение васкуляризации и склерозирование ворсин, тромбоз в межворсинчатом пространстве, очаги некрозов и инфарктов.

Анализ клинико-иммунологических корреляций выявил, что патологические изменения в сывороточном содержании естественных аутоантител встречаются у 73 (94%) женщин с ЗРП. Нормальные уровни выявлены лишь у 5 (6%) пациенток. Характерно, что у женщин контрольной группы, отличавшихся нормальным течением гестационного процесса, в подавляющем большинстве случаев (94%) содержание всех исследовавшихся аутоантител было в пределах значений физиологической нормы, и лишь в 6% случаев отмечались слабые отклонения в содержании некоторых аутоантител.

Это наблюдение позволяет предположить, что патологические изменения сывороточного содержания ряда естественных аутоантител имеют прямое отношение к механизмам формирования задержки развития плода, важной составляющей развития которой является иммунопатологический компонент (Е. Р. Черных, В. Н. Серов, 2006; Н. Ю. Сотникова, 2007; Л. Е. Мурашко, Г. Т. Сухих, 2007; М. Herrmann, J.R. Kalden, 2003).

Из 624 исследованных аутоантител у беременных с задержкой развития плода патологические уровни встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе (р=0,01). Патологически повышенные значения в 200 (32%) случаях, пониженные в 187 (30%), нормальные в 237 (38%). Наиболее часто у беременных с задержкой развития плода отмечался дисбаланс патологических уровней аутоантител, диагностированный в I триместре беременности у 73 (94%) пациенток, когда часть уровней аутоантител находилась ниже значений нормы, а часть превышала нормальные показатели.

На фоне дисбаланса аутоантител для пациенток с ЗРП характерным было преобладание у 80% пациенток сниженного содержания аутоантител к инсулину и повышенного содержания аутоантител к РАРР-А, СФЛ и Coll на фоне общей гипореактивности иммунной системы.

Максимальную чувствительность в прогнозировании ЗРП демонстрировали аутоантитела к РАРР-А (76%), СФЛ (69%), Coll (68%) и Ins (70%), однако высокая специфичность была характерна только для аутоантител к РАРР-А (88%) и Coll (80%) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Показатели чувствительности и специфичности исследуемых аутоантител в прогнозировании ЗРП, %

Для аутоантител к Ins и СФЛ при высокой чувствительности была отмечена достаточно низкая специфичность (45% - 60%). При изучении уровней аутоантител к ANCA. ХГЧ, Р2-ГП и ДНК оказалось, что данные аутоантитела обладают низкой чувствительностью (31-48%) и еще более низкой специфичностью (21-22%) в отношении прогноза ЗРП. Прогностичность положительного результата при ЗРП для аутоантител к РАРР-А составила 78%, для аутоантител к Coli, Ins и СФЛ - 65-70%), прогностичность отрицательного результата была несколько выше (76-88%). То есть при выявлении нормального содержания данных аутоантител на ранних сроках беременности у женщин можно было предположить нормальную массу плода при рождении. Прогностичность положительного результата при патологическом содержании аутоантиел к ANCA. ХГЧ. р2-ГП и ДНК при ЗРП оказалась на низком уровне - 28-33%, прогностичность отрицательного результата - несколько выше - 33-45%.

Для большинства беременных с ЗРП легкой степени характерным являлось умеренное повышение содержания аутоантител к Ins, РАРР-А. СФЛ и Coll в пределах умеренного отклонения от нормы в сочетании с нормальным содержанием аутоантител к ДНК. Р2-ГП. ХГЧ и ANCA на фоне общей гипореактивности иммунной системы. Средние значения аутоантител к Ins. РАРР-А. СФЛ и Coll выходили за границы слабых отклонений от нормы и составили 23,50 ± 4.21 у.е., 21,50 ± 7.9 у.е., 22,71 ± 4,6 у.е. и 23,57 ± 5.08 у. е. соответственно (Рисунок 3).

ANCA с

Phosph о"

Ins <Щ PAPP-a

Coll 4

B2-6P о

Д1 IK С

хгч Л

■ нЛОМЯ Пйфйниинмйогкллм^яотнормм ■ Ги.ц'1..'Hi,!.- -..1-."'W ."ч

Рисунок 3. Пример изменения регуляторных аутоантител при ЗРП I степени

При ЗРП средней степени тяжести, так же как и у пациенток с ЗРП легкой степени чаще всего наблюдалось повышение сывороточного содержания аутоантител - маркеров к СФЛ, РАРР-А и Coll в 61-67% наблюдений. Частота встречаемости патологически повышенных уровней данных трех аутоантител была сопоставима в обеих подгруппах (р>0,05), однако диапазон отклонений при ЗРП средней степени был в пределах выраженных отклонений от нормы. У беременных с ЗРП II степени в отличие от женщин с ЗРП I степени аутоантитела к инсулину в основном (в 55%) имели пониженное содержание (р=0,03). Сравнение уровней аутоантител у женщин I и II подгрупп показало, что с нарастанием тяжести ЗРП снижалось количество нормальных и нарастал процент пониженных значений аутоантител. Средние значения аутоантител к инсулину, к СФЛ и РАРР-А составили 28,08 ± 4,12 у.е., 31,17 ± 4,23 у. е. и 34,2 ± 5,7 у. е. соответственно и выходили за пределы слабых и выраженных отклонений от нормы.

Задержка развития плода тяжелой степени, так же как и ЗРП средней степени, была сопряжена со снижением сывороточного содержания аутоантител-маркеров к инсулину (в 82%) и повышением содержания аутоантител к СФЛ и РАРР-А. и Coll (у 83% и 67%, и 76% беременных соответственно). Средние значения 4 данных аутоантител выходили за границы выраженных отклонений от нормы и составили 35,58±4,47 у.е., 45,67 ± 5,36 у.е., 45,83±6,31 у.е.. 32,17±3,82 у.е. соответственно (Рисунок 4).

■ ANCA

I Р2-ГП ■ ДНК I хгч

_■ норма_пограничные отклонения от нормы_■ отраженные отклонения

Рисунок 4 Пример изменения регуляторных аутоантител при ЗРП III степени

Патологические (преимущественно сниженные) уровни аутоантител к Р2-ГП и ДНК. ХГЧ и ANCA отмечались у 68% и 81%, 57%) и 68% беременных женщин с ЗРП тяжелой степени соответственно, их средние абсолютные значения выходили за границы слабых отклонений от нормы и составили 21,92±3,19 у.е. и 23,92±4.41 у.е., 22,08±3,2 у.е. и 24,25±3,3 у.е.

Таким образом, анализ особенностей содержания аутоантител при ЗРП разной степени тяжести выявил, что для беременных с ЗРП I степени характерно умеренное повышение аутоантител к Coll и РАРР-А в 37-42%), к СФЛ и инсулину в 66%>, соответственно, на фоне нормального содержания остальных исследуемых аутоантител. При ЗРП II степени на фоне умеренного понижения большинства исследуемых аутоантител выявляется выраженное повышение аутоантител к РАРР-А, СФЛ и Coll. Понижение аутоантител к инсулину (от -32 до -49 у.е.) отмечено у 50% беременных. При ЗРП III степени отмечаются сходные изменения аутоантител. характерные для ЗРП II степени, но отклонения в содержании большинства исследуемых аутоантител более выраженные. Кроме того при ЗРП III степени имеется тенденция к нарастанию количества пониженных значений аутоантител (Рисунок 5).

Рисунок 5. Патологические уровни аутоантител в подгруппах, %

Для беременных группы сравнения, входящих в группу риска по развитию ЗРП, однако имеющих нормальный вес плода при рождении, но разнообразные другие осложнения беременности (ФПН, преэклампсия. преждевременные роды, патологическую кровопотерю в родах, а в ряде случаев и нормальное течение беременности и родов), было характерно преобладание нормальных значений исследуемых аутоантител - в 54% определений, что достоверно чаще, чем в основной группе (р<0,05), но реже, чем в контрольной (р<0,05). Это объясняется отсутствием у части этих пациенток реализации риска гестационных осложнений и нормальное течение беременности и родов. При этом патологическое содержание каждого из аутоантител встречалось чаще, чем в контрольной группе (р<0.05). Патологические уровни аутоантител носили разнонаправленный характер, что. по-видимому, определяется разнообразной сопутствующей и акушерской патологией у этих пациенток. Однако, обращает на себя внимание, что у большинства этих женщин (79% и 71%) уровни аутоанител к РАРР-А и Coll имели нормальные значения, патологическое их содержание встречалось достоверно реже, чем у беременных с ЗРП (р=0.01). Учитывая характеристики аутоантител. это наблюдение позволяет предположить, что важной причиной формирования ЗРП. вероятно, является наличие воспалительных процессов в эндометрии, для которого типична повышенная экспрессия коллагенов (А. В.

Шуршалина, Т. А. Демура, 2011), а также неполноценное функционирование плаценты (Т. А. Заманская и соав., 2009), что отражается в репертуарах аутоантител к РАРР-А (К. Spencer, et. al, 2008). Патологические уровни аутоантител к Ins и СФЛ у пациенток с ЗРП встречались довольно часто (в 80% и 69% соответственно), однако, и при других осложнениях беременности, отмеченных у пациенток группы сравнения, наблюдались патологические, чаще повышенные, значения этих 2 аутоантител (р=0,06 и р=0,36 соответственно). Известно, что патологические уровни аутоантител к инсулину при условии нормального уровня сахара в крови отражают степень воспалительной реакции сосудов в органах, в том числе и в матке (Р. Dandona,et.al., 2004; Q.X. Xie, et.al., 2013). Повышение аутоантител к СФЛ свидетельствует о тромбофилических нарушениях (М. Г. Гениевская, А. Д. Макацария, 2000). Вероятно, воспалительные и гиперкоагуляционные нарушения служат основой для формирования разнообразной акушерской патологии, не только ЗРП.

Содержание аутоантител к ХГЧ, ДНК, ß2-ITI и ANCA было сопоставимым в обеих группах (р>0,05), что вполне закономерно отражает участие данных аутоантител в реализации гестационных осложнений, протекающих как с задержкой развития плода, так и без нее.

При сопоставлении отклонений в содержании аутоантител оказалось, что у пациенток группы сравнения чаще, чем в основной группе, отмечены повышенные и, соответственно, реже - пониженные уровни аутоантител (р<0,05). Пониженное содержание аутоантител предполагает высокий уровень антиидиотипических антител (антиантител), которые синтезируются при условии длительной циркуляции высоких концентраций аутоантител и также обладают биологической активностью и могут проникать к плоду, обуславливая нарушения его развития (А.Б. Полетаев, Т.С. Будыкина, С.Г. Морозов 2000). Преобладание повышенных значений аутоантител над пониженными в группе сравнения, вероятно, предполагает недавний дебют большинства патологических процессов у этих беременных, возможно, индуцирование их настоящей беременностью, что и определило отсутствие реализации ЗРП, как одного из следствий гестационной и соматической патологии.

При повторном исследовании уровней аутоантител на сроках 2830 недель беременности оказалось, что не выявлено достоверной разницы в определении регуляторных аутоантител на сроках 11-14 и 28-30 недель беременности (р>0,1), что позволяет проводить

доклиническую оценку риска возникновения ЗРП без динамического исследования аутоантител.

Анализ данных пренатального биохимического скрининга I триместра и пульсационного индекса (ПИ) маточных артерий у пациенток с ЗРП при подтвержденном позднее нормальном генотипе плода выявил у них некоторую тенденцию к снижению показателей РАРР-А и ХГЧ (МоМ) и повышению ПИ маточных артерий по сравнению с контрольной группой. Чувствительность какого - либо одного из выше указанных показателей в прогнозировании ЗРП была небольшой, в пределах 20-50%. Проанализировав эффективность различных комбинаций данных биохимического скрининга I триместра и определения ПИ маточных артерий в прогнозировании ЗРП, оказалось, что максимальной информативностью обладают совместное снижения РАРР-А ниже 0,7 МоМ и повышения ПИ маточных артерий выше 2,5, что совпадает с данными литературы (Г. М. Савельева, Е. Ю. Бугеренко, О. Б. Панина, 2013). В нашем исследовании совместная чувствительность двух данных показателей составила 68%, специфичность - 61%. Чувствительность для комбинации патологических значений РАРР-А и ХГЧ составила 31%, специфичность - 33%. Для комбинации ПИ маточных артерий и патологических значений ХГЧ чувствительность - 53%, специфичность - 44%.

Мы проанализировали чувствительность и специфичность наиболее информативной комбинации показателей первого скрининга (снижения МоМ РАРР-А) и повышения ПИ маточных артерий в комплексе с патологическими значениями каждого из исследуемых аутоантител, используя данные объективного обследования 77 пациенток. Оказалось, что если в анализ комбинации понижения МоМ РАРР-А и повышения ПИ маточных артерий включить патологические уровни аутоантител к РАРР-А, чувствительность возрастает до 91%, специфичность - до 88%). Включение в выше описанный анализ (ПИ и МоМ РАРР-А) патологических аутоантител к инсулину и коллагену повышает чувствительность метода несколько в меньшей степени до 81%> и 78%>, соответственно, специфичность до 79%. Использование как дополнения патологических значений аутоантител к СФЛ несколько повышает чувствительность до 78%, не влияя заметным образом на специфичность - 61%>. Введение в данный анализ одного из аутоантител к ДНК, ХГЧ, ANCA или Р2-ГП на специфичность метода прогнозирования ЗРП влияло не существенно, повышая чувствительность лишь на 7-9% (Рисунок 6).

Рисунок 6. Чувствительность и специфичность показателей первого пренатального скрининга и аутоантител, %

Таким образом, совместное использование показателей биохимического скрининга первого триместра, пульсационного индекса маточных артерий, а так же значений аутоантител для прогнозирования ЗРП плода показало, что включение в анализ аутоантител к инсулину. РАРР-А и коллагену существенно повышает чувствительность и специфичность прогноза и может использоваться для формирования конкретных групп риска по ЗРП. Дополнительное включение аутоантител к СФЛ повышает чувствительность метода, не влияя заметным образом на специфичность. В случае использования остальных из используемых аутоантител значимого повышения специфичности и чувствительности не отмечено.

Включение в анализ одновременно большего количества показателей, несомненно, повысит достоверность в формировании групп риска по ЗРП и другой акушерской патологии, однако требует специального программного обеспечения. Данное наблюдение диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении и разработки программ по прогнозированию акушерской патологии с использованием панелей регуляторных аутоантител.

Выводы

1. Для беременных с реализованной задержкой развития плода характерны патологические уровни аутоантител к инсулину в 80%

случаев, с преимущественным их понижением у 63% пациенток с одновременным повышением уровня аутоантител к суммарным фосфолипидам в 69%, к коллагену в 50% и к РАРР-А в 49% случаев на фоне общей гипореактивности иммунной системы.

2. Для беременных с задержкой развития плода легкой степени характерным является умеренное повышение содержания аутоантител к инсулину, РАРР-А, суммарным фосфолипидам, коллагену в сочетании с нормальным уровнем аутоантител к дезоксирибонуклеиновой кислоте, р2-гликопротеину, хорионическому гонадотропину человека и антигену эндотелия сосудов.

Задержка развития плода средней и тяжелой степени сопряжена с выраженным снижением сывороточного содержания аутоантител к инсулину у 75% и 82%, повышением содержания аутоантител к суммарным фосфолипидам у 66% и 82%>, к РАРР-А у 66% и 68% и к коллагену у 66% и 76% беременных соответственно.

3. У женщин группы риска без задержки развития плода особенностью состояния аутоантител является преобладание у 54%) слабых или слегка повышенных значений аутоантител к РАРР-А, инсулину и суммарным фосфолипидам на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к дезоксирибонуклеиновой кислоте у 85%), суммарным фосфолипидам у 66%, р2-гликопротеину у 60% и к белкам-маркерам воспаления эндотелия сосудов ANCA у 52%о.

4. Наиболее характерным для пациенток с задержкой развития плода является снижение ассоциированного с беременностью плазменного протеина А ниже 0,7 МоМ в сочетании с повышением пульсационного индекса маточных артерий выше 2,5. При сочетании повышения пульсационного индекса выше 2,5, снижения РАРР-А меньше 0,7 МоМ и наличии патологических аутоантител к РАРР-А, инсулину и коллагену вероятность реализации задержки развития плода составляет от 79 до 91%).

Практические рекомендации

1. Для скрининга задержки развития плода необходимо определение пульсационного индекса маточных артерий в сочетании с РАРР-А и уровня аутоантител к коллагену, к ассоциированному с беременностью плазменному протеину А и инсулину. При повышении пульсационного индекса маточных артерий выше 2,5 от нормальных значений в первом триместре беременности в сочетании с понижением РАРР-А ниже 0,7 МоМ и патологическим содержанием аутоантител к коллагену, к ассоциированному с беременностью

плазменному протеину А и инсулину вероятность реализации задержки развития плода составляет от 79 до 91%.

2. Выявление повышенных значений аутоантител: к суммарным фосфолипидам, коллагену, ассоциированному с беременностью плазменному протеину А и инсулину в первом триместре беременности позволяет предположить развитие задержки развития плода легкой степени с вероятностью 70-88%. Выявление повышенных значений аутоантител к суммарным фосфолипидам, коллагену и ассоциированному с беременностью плазменному протеину А в сочетании с понижением аутоантител к инсулину сопряжено с возникновением ЗРП средней или тяжелой степени тяжести в 71 -84%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности сывороточного содержания регуляторных аутоантител при осложненном течении беременности / P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова, В.К. Лазарева // Материалы V Республиканской научно-практической конференции. - Йошкар-Ола, 2008. - С. 52-53.

2. Возможности исследования регуляторных аутоантител для прогнозирования акушерских кровотечений / C.B. Букатина, P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова, В.В. Фризин, В.К. Лазарева // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, №2. - С. 224-227.

3. Особенности сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию массивных акушерских кровотечений // P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова, C.B. Букатина, В.К. Лазарева/ЛТрактическая медицина. - 2011. - №6(54). - С.50-52.

4. Инновационные подходы к оценке риска развития фетоплацентарной недостаточности у женщин / Р.С.Замалеева, В.КЛазарева // Материалы VI всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанскими медицинскими вузами. -Казань,2012. - С. 142-143.

5. Современные подходы к оценке риска развития фетоплацентарной недостаточности / Р.С.Замалеева, В.К.Лазарева, Е.Ю. Юпатов, Я.Э. Коган, Е.А. Гафарова // Сборник тезисов Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья. — Москва. -2012. — С.36-37.

6. Особенности изменения естественных аутоантител при фетоплацентарной недостаточности / P.C. Замалеева, В.К. Лазарева,

Н.А.Черепанова, Н.Ю. Чистякова // Материалы VI регионального научного форума Мать и дитя. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 44-45.

7. Новый подход к оценке риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных / P.C. Замалеева, Е.Ю. Юпатов, В.К. Лазарева // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С 51.

8. Возможности использования анализа содержания естественных аутоантител для диагностики фетоплацентарной недостаточности / В.К. Лазарева, Н.А.Черепанова, H.H. Купцова, A.B. Фризина // Материалы VII Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - Йошкар-Ола, 2012. - С. 50-52.

9. Особенности содержания регулярных аутоантител при задержке внутриутробного развития плода / P.C. Замалеева, В.К. Лазарева, Н.А.Черепанова, И.В. Жуков // Практическая медицина. - 2012. - №9(65). -С. 69-72.

10. Клинико-иммунологическая характеристика содержания регулярных аутоантител у беременных при задержке развития плода / P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова, В.К. Лазарева, A.B. Фризина // Сборник тезисов Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья. Москва, 2013. - С.25-27.

11. Особенности содержания регуляторных аутоантител при задержке развития плода/ P.C. Замалеева, В.К. Лазарева, Н.А.Черепанова // II Всероссийский Междисциплинарный образовательный конгресс «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике». - Москва, 2013. -С.55-56.

12. Возможности прогнозирования задержки развития плода у беременных с помощью регуляторных аутоантител / P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова В.К. Лазарева, П.М. Астраханцев // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2013. - С. 6768.

13. Клиническое значение динамики регуляторных аутоантител у женщин с задержкой внутриутробного развития плода / P.C. Замалеева, В.К. Лазарева, Н.А.Черепанова, Д.В. Фризин, С.В. Букатина // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2013. - №4(56). - С. 36.

14. Современные представления о влиянии регуляторных аутоантител на развитие гестационного процесса / Р.С.Замалеева, В.К. Лазарева, Н.А.Черепанова, А.В.Фризина, М.Е.Железова // Журнал

Практическая медицина. - 2013. -№ 7(76). - С. 63-66.

15. Возможность прогнозирования задержки развития плода с ранних сроков беременности // P.C. Замалеева, В.К. Лазарева, H.A. Черепанова // Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья. - Москва, 2014. - С. 46-47.

16. Клиническое значение определения уровня регуляторных аутоантител у беременных с задержкой развития плода// В.К. Лазарева, P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Т. 95, №6. - С. 836-840.

17. Клиническое значение оценки уровня регуляторных аутоантител-маркеров у беременных женщин группы риска по формированию задержки роста плода / В.К. Лазарева, P.C. Замалеева, Н.А.Черепанова, Е.А.Гафарова, Т.П. Зефирова, М.Е.Железова, Ф.А. Факгтахова // Практическая медицина. - 2015. -№1(86). -С. 71-77.

Список сокращений ГП - гликопротеин

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗРП - задержка развития плода

ПИ - пульсационный индекс

СФЛ - суммарные фосфолипиды

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ANCA - антиген эндотелия сосудов

Coll - коллаген

Ins - инсулин

Jg - иммуноглобулин

РАРР-А - ассоциированный с беременностью плазменный протеин А

Подписано в печать 3.06.2015 г. Формат 60х84'Аб. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-38. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru