Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение изменения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития кровотечений в родах и послеродовом периоде

Уб

и

ы

БУКАТИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ АУТОАНТИТЕЛ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ

ПЕРИОДЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з ОКТ 2011

Казань-2011

4858168

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Замалеева Розалия Семеновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хасанов Албир Алмазович

доктор медицинских наук, профессор Денисова Тамара Геннадьевна

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « »_2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Акушерские кровотечения остаются актуальной проблемой современного акушерства (Макацария А.Д., Бицадзе В.Д., 2006; Серов В.Н., 2007; Айламазян Э.К., Полушин Ю.С., Голубь И.В., 2011). Они являются одной из ведущих причин материнской (Репина М.А., 2011; Ducloy-Bouthors A.S., Blonde-Zoonekynd Е., Jaillette Е., 2010) и перинатальной смертности, составляя в структуре материнской смертности в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая до 78% (Хашукоева А.З., Смирнова JI.IO., 2004; Серов В.Н., 2008; Мальцева Л.И., Зефиро-ва Т.П., 2010). Частота акушерских кровотечений по данным различных авторов колеблется от 2,7 до 8% от общего числа родов. Особенностью акушерских кровотечений являются (Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., 2004) массивность и внезапность их появления, страдание плода, быстрое истощение компенсаторно-защитных механизмов, острый дефицит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии, опасность развития синдрома ДВС.

Внедрение новых методов борьбы с кровотечениями не всегда приемлемы в акушерских стационарах разного уровня и не приводят к уменьшению их частоты (Айламазян Э.К., Серов В.Н., 2008).

Известно, если беременные подходят к родам на фоне гипокоа-гуляции или выраженной тромбофилии с нарушением гемостаза, следует ожидать массивного кровотечения, которое зачастую возможно предупредить (Серов В.Н., 2008). На сегодняшний день бесспорным является профилактический подход к данной проблеме (Садчиков Д.В., Маршалов Д.В., 2005; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2009; Удо-дова JI.B., Шапошникова Е.В., Маркелова Н.Б., 2009; John R. Smith, Barbara G. Brennan, 2010; Main E.K., 2010).

Важной задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности и родов (Полетаев А.Б., 2002). Если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы в характер ведения данной пациентки (Main Е.К., 2010).

В связи с этим, проблема охраны здоровья матери и ребенка при акушерских кровотечениях требует научных исследований, направ-

ленных на совершенствование доклинической оценки риска развития кровотечения и разработку методов его профилактики. В настоящей работе предпринята попытка оценить роль регуляторных аутоантител в генезе возникновения акушерских кровотечений.

Целью исследования явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска по развитию акушерских кровотечений, а также с развившимся патологическим и массивным кровотечением в родах и послеродовом периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности изменений сывороточного содержания регуляторных аутоантител у женщин с кровотечением во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

2. Сравнить характер изменений содержания естественных аутоантител у пациенток с массивной и патологической кровопотерей.

3. Оценить уровни сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию кровотечения с неразвившимся кровотечением в родах.

4. Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания регуляторных аутоантител и состоянием системы гемостаза у пациенток с развившимся кровотечением.

Научная новизна. Впервые проведено изучение связи изменения содержания регуляторных аутоантител с риском развития акушерских кровотечений, а также значимости различного содержания аутоантител при развитии патологической и массивной кровопотери.

Впервые выделены наиболее значимые иммунные аномалии у женщин с кровотечениями в родах и послеродовом периоде, связанные с изменениями содержания аутоантител к белкам тромбоцитов -маркерам тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарным фосфолипидам.

Показано, что для женщин с массивным кровотечением характерно выраженное снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов в сочетании с патологическим повышением уровней аутоантител к суммарным фосфолипидам. При патологической кровопотере выявлено значительное снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов на фоне слабых отклонений от нормы аутоантител к Рс-фрагментам иммуноглобулинов в.

У женщин группы риска с неразвившимся кровотечением в ро-

дах особенностью состояния аутоантител явилось преобладание нормальных или слабо повышенных значений аутоантител к белкам тромбоцитов на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к двуспиральной ДНК, суммарным фосфолипидам, р2-гликопротеину, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G и к белкам эндотелия сосудов ANCA.

К научно новым данным следует отнести результаты статистического анализа, позволившего установить взаимосвязь между изменением уровней аутоантител к белкам тромбоцитов, суммарным фосфолипидам и р2-гликопротеину с параметрами ДВС синдрома (повышения МНО, Д-димера, РФМК).

Практическая значимость. Выявлены характерные изменения уровней регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию кровотечения в родах и послеродовом периоде и их особенности при массивной и патологической кровопотере. Определено, что анализ сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител, связывающихся с белками тромбоцитов (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарными фосфолипидами может использоваться в акушерской практике для прогнозирования риска развития кровотечений.

Выявление патологических уровней аутоантител к белкам тромбоцитов (ТгМ), суммарным фосфолипидам (СФЛ), р2-гликопротеину, двуспиральной ДНК у женщин с развившимся патологическим и массивным кровотечением может свидетельствовать об изменениях в системе гемостаза: повышении тромбинового времени, показателя международного нормализованного отношения, Д-димера, РФМК, фибриногена, гиперагрегации тромбоцитов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, МУЗ «Волжская ЦРБ» РМЭ, МУЗ Звениговская ЦРБ РМЭ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: VI Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2008), V Ежегодном Конгрессе спе-

циалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» (Москва, 2010), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: от безопасного аборта и контрацепции к безопасным родам» (Казань, 2010), заседании общества акушеров-гинекологов Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2010), III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 наименование, в том числе 97 отечественных и 120 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 40 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ сывороточного содержания регулятор-ных аутоантител-маркеров, связывающихся с белками тромбоцитов (ТгМ), двуспиральной ДНК, ß2- гликопротеином I ф2-ГП), суммарными фосфолипидами (СФЛ), белками эндотелия сосудов (ANCA), Fc-фрагментами иммуноглобулинов G (ревматоидный фактор) является эффективным методом, позволяющим оценить риск развития акушерского кровотечения у женщин.

2. Оценка предлагаемого спектра аутоантител может использоваться для прогнозирования как массивной, так и патологической кровопотери в родах.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование посвящено разработке новых подходов к прогнозированию риска развития кровотечений у беременных и рожениц, основанных на комплексных иммунохимических оценках сывороточ-

ного содержания некоторых регуляторных маркерных аутоантител, а также предупреждению этой категории осложнений. В основу работы положены результаты исследований проведенных с 2004 по 2009 гг. в родильном отделении ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, родильном отделении и женской консультации МУЗ «Волжская ЦРБ» г. Волжск РМЭ, медицинском центре «Здоровье семьи» г. Казани.

Согласно поставленным задачам в ходе работы было проведено обследование 346 женщин: 25 здоровых беременных и 321 беременная группы риска по развитию акушерских кровотечений. Из них 197 пациенток с выявленными нарушениями гемостаза при данной беременности, АФЛ синдромом, преэклампсией, антенатальной гибелью плода, а также 124 женщин с крупным плодом, многоводием нарушением сократительной способности матки в родах и послеродовом периоде. Из всех обследованных пациенток после стандартизации групп для анализа были отобраны 149 беременных. Пациентки с кровотечениями, развившимися вследствие травм родовых путей во время родов, нарушений сократительной деятельности матки в результате инфекции, анатомических особенностей матки, дефекта последа, из исследования были исключены.

Всего 149 женщин

" \ Женщины группы ; Женщины с кровоте- • г Женщины

риска с физиологиче- | чениями в родах | контрольной группы

ской кровопотерей > Основная группа ! N=25

Группа сравнения ; N=62 ;

N=62 ) 1

Женщины с массивной кровопотерей I подгруппа N=30

Женщины с патологической кровопотерей II подгруппа N=32

Рис. 1. Структура обследованных беременных.

Из 149 женщин 62 беременные с развившимся кровотечением в родах и послеродовом периоде объединены основную группу, из них 30 беременных с массивной кровопотерей (в среднем 1631,0±96,2 мл) распределены в I подгруппу, 32 пациентки с патологической кровопотерей (в среднем 740,0±31,6 мл) - во II подгруппу. Группа сравнения была представлена 62 женщинами, выбранными по принципу копий-пар с основной группой, с неразвившимся кровотечением в родах. 25 беременных с физиологическим течением родов и послеродового периода составили контрольную группу (рис. 1).

Наряду со стандартными исследованиями, проводимыми в женской консультации, нами осуществлено целенаправленное изучение уровней регуляторных аутоантител в III триместре беременности на сроках 30-36 недель беременности и показателей системы гемостаза. А также 30 случайно отобранным женщинам, равномерно распределённым в подгруппах, было проведено повторное исследование сывороточного содержания регуляторных аутоантител в родах.

Метод определения регуляторных аутоантител.

Для оценки сывороточного содержания естественных регуляторных аутоантител использовали твердофазный иммуноферментный метод ЭЛИ-тест (Полетаев А.Б., Кузьменко Л.Г., 2002; Полетаев А.Б., 2007). Метод позволяет оценить содержание аутоантител класса IgG, связывающихся с различными антигенами. Определение проводилось с помощью стандартных наборов иммунореагентов ЭЛИ-тест (производитель МИЦ «Иммункулус», г. Москва) на 96-луночных полистироловых планшетах, согласно Инструкции к наборам ЭЛИ-тест, утвержденной Минздравом РФ (2004). Антигенными компонентами набора ЭЛИ-тест являлись:

Двуспиральная ДНК - компонент ядерных клеток; ее избыток в циркуляции указывает на активацию процессов апоптоза.

р2-гликопротеин I (р2-ГП) - главный фосфолипидсвязывающий белок сыворотки крови. Повышение продукции аутоантителк Р2-ГП -типичный, наиболее ранний и надежный маркер АФЛ-синдрома.

Аутоантитела к Fc-фрагменту Ig (ревматоидный фактор) - их повышение сопровождает усиление синтеза/распада любых антител при воспалительном процессе.

СФЛ - суммарные фосфолипиды, в большинстве представленные кардиолипинами. Основной компонент клеточной стенки. Повышение данных аутоантител сопровождается нарушением коагуляци-

онных и агрегационных свойств крови и является одним из основных лабораторных маркеров АФЛ-синдрома.

ANCA - анионный белок эндотелия сосудов. Нарушение синтеза аутоантител к этому антигену свидетельствует о наличии патологии сосудов (обычно - по типу васкулитов) различной локализации. Может сопровождаться склонностью к тромбозам сосудов.

ТгМ (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) - белки мембраны тромбоцитов. Повышение продукции аутоантител к этим антигенам сопровождается повышением или понижением агрегации тромбоцитов. Может сопровождаться нарушениями свертываемости крови по типу гиперкоагуляции или гипокоагуляции и тромбоцитопении.

Расчет в пробах относительной иммунореактивности определяемых антител по каждому антигену проводился в % от индивидуального среднего суммарного уровня данного пациента. Значения иммунореактивности в диапазоне от -20 У.Е. до +10 У.Е. принимали за нормальные. Значения от -20 до -40 и от +10 до +40 - за слабые отклонения от нормы, значения ниже -40 и выше +40 - за выраженные отклонения от нормы. Всего в ходе исследования было проведено 1074 определений аутоантител.

Методы диагностики нарушений гемостаза

Выявление нарушений в системе гемостаза у беременных проводилось в динамике гестации с помощью общеклинических скри-нинговых методов.

Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга, АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, активность ан-титромбина-III, с помощью одноканального коагулометра TROMBOTRACK-1, РФМК - по методу Kowalski, тромбоцитарную агрегацию - методом фотометрирования плазмы на агрегометре TROMLITE. В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ, исследование D-димера проводилось методом латексной агглютинации с использованием моноклональных антител.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратических отклонений и соответствующих ошибок. С целью определения взаимосвязи между уровнем регуля-торных аутоантител в крови и данными анамнеза был проведен множественный корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Для определения достоверности совпадений и

различий характеристик сравниваемых выборок использован критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, гипотеза о различии характеристик принимается на уровне значимости 0,05. Также использовали многомерный анализ, позволивший получить интегральную количественную оценку выявленных отклонений. Все вычисляемые при математическом анализе величины и формулируемые статистические гипотезы удовлетворяли уровню значимости р<0,05 или 0,01. Математический анализ полученных результатов проводился с использованием стандартного пакета программ статистической обработки Excel MS Office ХР и STATISTICA 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Достоверной разницы по паритету и возрасту у пациенток в обследуемых группах не было (р>0,1). Акушерский анамнез достоверно чаще был отягощен в обеих подгруппах (р=0,02) и группе сравнения (р=0,03) по отношению к контрольной группе. Невынашивание беременности (р=0,12), преэклампсия (р=0,09), акушерские кровотечения при предыдущих беременностях (р=0,11) встречались с одинаковой частотой в основной группе и группе сравнения и были достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Достоверной разницы по отягощению акушерского анамнеза искусственными абортами во всех исследуемых группах не было (р>0,1). ИППП в исследуемых группах встречались с одинаковой частотой (р>0,1).

Анализ соматической патологии в группах выявил, что у пациенток с массивными кровотечениями достоверно чаще, чем в других группах, встречалось ожирение и латентный пиелонефрит (р<0,05). Артериальная гипертензия достоверно чаще отмечена у пациенток с массивной кровопотерей и у пациенток группы сравнения (р<0,05).

Анализируя течение настоящей беременности, необходимо отметить, что такие осложнения как анемия и артериальная гипертензия достоверно чаще встречались в основной группе и группе сравнения по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Рецидивирующий кольпит чаще диагностирован у женщин с кровотечениями (р<0,05). Угроза прерывания достоверно чаще отмечена у пациенток с патологической кровопотерей (р<0,05). По сравнению с II подгруппой и контрольной группой преэклампсия, ХФПН и антенатальная гибель плода достоверно чаще встречались у беременных I подгруппы и группы сравнения (р<0,05). Оперативные и преждевременные роды

достоверно чаще (р<0,05) наблюдались у пациенток с массивными кровотечениями и в группе сравнения (р<0,05).

Из 62 женщин основной группы у 51 (82%) кровотечения развились в раннем послеродовом периоде через 15-25 минут после родов. У 11 кровотечение развилось во время беременности на сроках 31-40 недель в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Кровопотеря в I подгруппе варьировала от 1300 до 3000 мл и в среднем составила 1631,0±96,2 мл. Кровопотеря у 17 беременных с преэклампсией варьировала от 1300 до 3000 мл и в среднем составила 1521,0±156,9 мл. Максимальная кровопотеря отмечена у 6 пациенток с ПОНРП, развившейся на фоне тяжелой преэклампсии в среднем составившая - 2433,0±243,0 мл. У 5 женщин с ПОНРП без преэклампсии средняя кровопотеря составила 1420,0±64,4 мл и находилась в диапазоне от 1300 до 1650 мл. Среди 8 беременных с АФЛ средняя кровопотеря составила 1970,0±84,7 мл (от 1250 до 3000 мл). Во II подгруппе кровопотеря варьировала от 600 до 1200 мл и в среднем составила 740,0±31,6 мл. У пациенток с крупным плодом средняя кровопотеря составила 840±43,5 мл (от 640 до 1000), с многоводием -700,0±39,2 мл (от 620 до 950 мл), в случае быстрых и стремительных родов - 700,0±45,7 мл (от 650 до 1050 мл), при слабости родовой деятельности - 960,0±51,6 мл (от 750 до 1200 мл). В группе сравнения кровопотеря варьировала от 200 до 800 мл в случае кесарева сечения, в среднем - 360,0±42,6 мл. В контрольной группе - от 150 до 600 мл в случае кесарева сечения, в среднем - 256,0±34,5 мл.

Оценка по шкале Апгар была достоверно ниже у пациенток с массивными кровотечениями и в группе сравнения (р<0,05) по отношению к женщинам с патологической кровопотерей и контрольной группой. Заболеваемость новорожденных не имела достоверной разницы в группах риска по развитию кровотечений, но была достоверно выше чем в контрольной группе (р<0,05).

Анализ клинико-иммунологических корреляций выявил, что патологические изменения в сывороточном содержании естественных аутоантител встречаются в 97% случаев у женщин с кровотечениями. Массивная кровопотеря развивалась на фоне наиболее выраженных сдвигов в содержании аутоантител. Эти данные служат еще одним подтверждением того, что в развитии патологии беременности и родов важное значение имеет иммунопатологический компонент.

Естественные антитела, являющиеся биологически активными

молекулами, необходимы организму в строго определенных количествах. Не только повышение, но и патологическое снижение содержания любых аутоантител может вести к патологии беременности, включая привычное невынашивание, остановку развития беременности, гестозы (Серова О.Ф., 2000; Черепанова H.A., 2008; Полетаев А.Б., Алиева Ф., 2010; Poletaev A.B., Morozov S.G., 2000).

У женщин контрольной группы, отличавшихся нормальным течением гестационного процесса, в подавляющем большинстве случаев (94%) содержание всех исследовавшихся аутоантител было в пределах значений физиологической нормы, и лишь в 6% случаев отмечались слабые отклонения в содержании некоторых аутоантител.

Для большинства (95%) беременных, у которых в последующем отмечалось развитие кровотечения, наиболее характерными были дисбалансы в сывороточном содержании разных аутоантител. При этом содержание преобладающей части аутоантител находилась ниже значений нормы, а часть превышала нормальные показатели, что указывает на несбалансированную патологическую активацию одних клонов лимфоцитов, сочетающуюся с патологической супрессией других (Полетаев А.Б., 2007). Подобные феномены могут отражать гормональный дисбаланс, поскольку разные клоны лимфоцитов неодинаково отвечают на изменения продукции тех или иных гормонов (Корнева Е.А., Шхинек Э.К., 1988). Наши данные согласуются с результатами исследований, проведенных М.А. Нюхни-ным (2007), H.A. Черепановой (2008), Е.Ю. Юпатовым (2010), А.К. Боронбаевым (2011), показавшими, что тяжелые осложнения беременности наиболее часто встречались именно при наличии дисбаланса уровней регуляторных аутоантител.

Из всех 372 значений аутоантител, определенных в ходе работы у пациенток с кровотечениями, 147 (39%) имели нормальные значе-ния, 122 (33%) были патологически снижены. Обращает на себя внимание, что снижение продукции аутоантител в основной группе в первую очередь касалось аутоантител к ТгМ (белкам тромбоцитов) у 58 (94%) женщин и в большинстве случаев отмечались их выраженные отклонения от нормы (от -40 до -83 у.е.). У женщин с абортами в анамнезе наблюдались более глубокие изменения в значениях аутоантител к ТгМ. Наши данные согласуются с данными А.К. Борон-баева (2011), в исследовании которого наблюдалось стойкое патологическое снижение аутоантител к ТгМ у 92% пациенток после перене-

сенных абортов. Была установлена значимая обратная корреляционная зависимость между уровнями аутоантител к ТгМ и объемом кровопо-тери (г=-0,28). У части беременных также выявлено снижение содержания аутоантител к ДНК (34%), Р2-ГП (31%), ANCA (22%) и Fc-фрагментам Ig (10%), но эти изменения были в пределах слабых отклонений от нормы (от -21 до -37 у.е.).

Известно, что многие аутоантитела являются участниками процессов клиренса организма от постоянно образующихся в ходе жизнедеятельности продуктов естественного катаболизма (Herrmann M., Kalden J.R., 2003). То есть, патологическое снижение продукции аутоантител неизбежно будет сопровождаться избыточным накоплением в организме продуктов распада клеток и вызовет медленно прогрессирующую хроническую «иммунометаболическую» интоксикацию организма (Полетаев А.Б., 2007), которая будет неизбежно сказываться на работе разных органов и систем беременной, что может иметь прямое отношение к патогенезу акушерских осложнений.

103 (28%) аутоантител, определенных в ходе работы у пациенток с кровотечениями, имели повышенные значения. Повышение в первую очередь касалось аутоантител к СФЛ (в пределах от 21 до 88 у.е.) и было установлено у 35 (57%) беременных, из них у 26 (42%) диагностированы выраженные отклонения от нормы. Выявлена значимая прямая корреляционная зависимость между уровнями утоантител к СФЛ и объемом кровопотери (г=0,27). Еще у 27-39% беременных отмечалось повышение содержания аутоантител к Р2-ГП, ANCA, ДНК, Fc-фрагментам Ig, чаще носившее характер слабых отклонений от нормы.

По данным литературы известно, что высокий уровень сывороточного содержания разных аутоантител отражает избыточную поли-клональную активацию иммунной системы, что согласно результатам многих исследований является весьма неблагоприятным прогностическим признаком в плане нормального течения гестационного процесса, а также вероятности возникновения нарушений в организме матери и плода (Макацария А.Д., 2008, Полетаев А.Б., 2008; Мальцев C.B., Мансурова Г.Ш., 2010; Poletaev, Maltseva, Zamaleeva, 2007, Lemke, Tanasa, 2009).

Суммарные средние значения иммунореактивности, рассчитанные по всем шести определявшимся аутоантителам (показатель, отражающий общий уровень активности иммунной системы), для

большинства женщин с кровотечениями были снижены. Снижение средней индивидуальной иммунореактивности (гипореактивность) было диагностировано у 66% пациенток с массивной кровопотерей и у 73% пациенток с патологической кровопотерей.

Ш Норма О Пограмичн Откл. Е1 Доетов ерн. Откл.

СФЛ Р2-ГП ДНК ANCA

-90 -30 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 О 10 20 30 4 0 50 60 70 80 90

Рис. 2. Пример графического изображения содержания аутоантител при массивном кровотечении.

У всех женщин с массивными кровотечениями имелись изменения в содержании аутоантител. Необходимо отметить, что для 90% (27) женщин с массивными кровотечениями характерным было значительное снижение уровня аутоантител к ТгМ (ниже -47 у.е.), еще у 3% (1) имелось слабое понижение данных аутоантител. На фоне патологического снижения аутоантител к ТгМ у 87% (26) женщин диагностировано выраженное повышение сывороточного содержания аутоантител к СФЛ (рис.2) в пределах от 36 до 88 у.е., сочетающееся у 27% (8) беременных с повышением аутоантителами к ¡Й-Г'П и ДНК. Совместное и/или изолированное повышение которых является иммунологическим признаком классического антифосфолипидного синдрома (ЗЬоепГеИ У., 2003). Известно, что стойкое повышение аутоантител к СФЛ сопровождается изменением коагуляционных свойств крови, чаще всего - по типу гиперкоагуляции (Полетаев А.Б., 2007).

У 20% (6) женщин I подгруппы отмечались изменения со стороны коагулограмм, свидетельствующие о хроническом ДВС синдроме: повышение Д-димера, РФМК, повышение индуцированной агрегации тромбоцитов. Клинически эти беременные характеризовалась развитием таких осложнений, как преэклампсия, задержка внутриутробно-

го развития и антенатальная гибель плода повторяющаяся угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты.

Повышение продукции аутоантител к антигенам мембран тромбоцитов ТгМ может сопровождаться нарушениями свертывания крови. Причем, рост продукции таких аутоантител может вести к диаметрально противоположным изменениям: во-первых - к избыточному лизису тромбоцитов, развитию тромбоцитопении и явлениям ги-покоагуляции; во-вторых, к избыточной агрегации и активации тро-мбообразования (Полетаев А.Б, 2007). Предполагается, что развитие событий по тому или иному пути зависит от активности системы комплемента. В нашем случае, у пациенток с кровотечениями изменения, преимущественно, касались снижения содержания аутоантител к ТгМ, свидетельствующие о давности и напряженности процессов нарушения свертывания крови, которые в конечном итоге препятствовали реализации нормального гемостаза в ходе родов. Учитывая выраженное снижение содержания аутоантител к ТгМ в сочетании с повышением аутоантител к СФЛ у большинства пациенток с массивными кровотечениями, можно предположить ведущую роль длительной патологической активации системы гемостаза, избыточной агрегации и усиления тромбообразования с истощением факторов свертывания и лизису тромбоцитов к моменту ожидаемой кровопотери в родах.

Повышение продукции аутоантител к антигену ANCA является маркерным признаком воспаления интимы сосудов (васкулита) и также часто сопровождается повышенной склонностью к тромбооб-разованию и облитерации сосудов (Полетаев А.Б. 2010). В нашем исследовании изменения уровней аутоантител к ANCA среди пациенток с массивными кровотечениями наблюдалось менее чем в половине случаев (40%). Мы ожидали больших изменений данных аутоантител у пациенток с кровопотерей, однако, повышение или снижение их отмечено в большей степени у женщин с преэклампсией, угрозой прерывания, антенатальной гибелью плода, но без выраженной кровопотери. По видимому, состояние сосудистой стенки в меньшей степени ответственно за акушерскую кровопотерю, чем изменения в параметрах коагулограмм и агрегационной способности тромбоцитов.

Патологическая кровопотеря в родах или послеродовом периоде наблюдалась у 32 беременных. Течение гестационного процесса у этих женщин, в целом было более гладким, чем у пациенток с массивными кровотечениями. Реже наблюдались ХФПН, не встречалось

таких осложнений как преэклампсия, ПОНРП, антенатальная гибель плода. У беременных с патологической кровопотерей не отмечалось достоверных отличий показателей плазменно-коагляционного и тромбоцитарого звеньев гемостаза от контрольной группы (р>0,1).

СФЛ Р2-ГП ДНК ANCA

■

■

-90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис. 3. Пример графического изображения содержания аутоантител при патологической кровопотере.

Изменения в содержании аутоантител имелись у 94% этих пациенток, выражавшиеся дисбалансом. У большинства женщин с патологической кровопотерей (в 94%), так же как и для пациенток с массивной кровопотерей определялись патологические сниженные уровни аутоантител к ТгМ в пределах от -24 до -55 у.е. (рис.3). Считаем необходимым подчеркнуть, что патологически сниженные уровни аутоантител к ТгМ с одинаковой частотой встречались и при массивной и при патологической кровопотере (р>0,1). Но средние значения (рис.4) во II подгруппе имели меньшие абсолютные значения (42,0±1,6 у.е.), чем при массивной кровопотере (59,0±1,7 у.е.), хотя и находились за границей выраженных отклонений от нормы (р=0,09). Аутоангитела к СФЛ при патологической кровопотере (в отличии от массивной) в большинстве (69%) случаев имели нормальные значения, а повышение их у 9 (28%) пациенток выражалось в слабых отклонениях от нормы (р<0,05). Изменение содержания аутоантител к ДНК отмечалось значительно реже (у 59%), чем в 1 подгруппе и соответствовало слабым отклонениям от нормы (р<0,05). Патологические уровни аутоантител к Рс-фрагментам ^ встречались у 17 (54%) пациенток II подгруппы, в отличии от женщин с массивной кровопотерей, где пре-

обладали нормальные уровни данных аутоантител (р<0,05). По данным литературы известно (Боронбаев А.К., 2011), что существует прямая достоверная корреляционная зависимость между кровотечениями после медицинских абортов и антителами к Рс-фрагментам, что подтверждает воспалительное происхождение данных осложнений. В связи с чем, мы не исключаем роль хронического эндометрита как одного из этиологических факторов патологической кровопотери.

Trm СФЛ

в2- Г П

Fe ANCA ДНК

Массивная кровопотер

Патологиче екая

кровопотер я

группа сравнения

Рис. 4. Средние уровни содержания регуляторных аутоантител у беременных исследуемых групп.

Средние уровни (рис.4) аутоантител к ANCA и Р2-ГП у пациенток с патологической кровопотерей, как правило, были в пределах слабых отклонений от нормы (от -20 до -40 и от +10 до +40 у.е.), а их выраженные патологические значения встречались реже.

Таким образом, при обследовании беременных в третьем триместре было обнаружено, что при последующем развитии кровотечения в родах и послеродовом периоде у 94% пациенток имелось значительное снижение аутоантител к ТгМ (ниже -40 у.е.). В случае массивной кровопотери у большинства женщин (87%) на фоне снижения аутоантител к ТгМ диагностировано повышение сывороточного содержания аутоантител к СФЛ (рис.2). При патологической кровопо-тере - снижение аутоантител к ТгМ происходило на фоне слабых отклонений от нормы (от -20 до -40 и от +10 до +40) остальных 5 аутоантител (рис.3). Средние значения (рис.4) аутоантител к ТгМ во II

подгруппе имели меньшие абсолютные значения, чем в I подгруппе женщин (р=0,09).

Патологическое снижение продукции ряда аутоантител, очевидно, является важным признаком, свидетельствующим о существенном повышении риска развития кровотечений, а также и другой акушерской патологии, что обнаружено в исследованиях М.А. Нюхнина (2007) в отношении невынашивания беременности и Н.А. Черепановой (2008) в отношении гестоза.

В группе сравнения акушерский анамнез был отягощен невынашиванием, преэклампсией и акушерскими кровотечениями с такой же частотой как в основной группе (р>0,1). Настоящая беременность у женщин группы сравнения осложнилась анемией, артериальной ги-пертензией, угрозой прерывания беременности с такой же частотой как и у пациенток с кровотечениями (р>0,1), но достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). У 5% беременных наблюдались лабораторные маркеры ДВС синдрома, такие как повышение РФМК и Д-димера, гиперагрегация тромбоцитов, у 31% отмечен гиперкоагуля-ционный синдром (гиперфибриногенемия, укорочение АЧТВ и тром-бинового времени, повышение РФМК).

Изменения содержания аутоантител в группе сравнения носили разнонаправленный характер, что объяснятся разнообразием сопутствующей патологии у этих пациенток. Отличительной особенностью характера иммунных отклонений у женщин группы сравнения явились нормальные или слабо повышенные уровни аутоантител к ТгМ (рис.5), диагностированные в 58% и 34% случаях соответственно (р<0,05). Средние значения уровней аутоантител к ТгМ составили 21 у.е. (рис.4). Частота встречаемости патологических уровней аутоантител к СФЛ и/или к Р2-ГП в группе сравнения составила 66%, что ниже чем у женщин с кровотечениями (р>0,1). Средние значения данных аутоантител у пациенток в группе сравнения не выходили за границы слабых отклонений (рис.4), а у пациенток с кровотечениями соответствовали выраженным отклонениям от нормы (р<0,05). По частоте встречаемости патологических уровней аутоантител к ANCA, ДНК и по их средним значениям не выявлено разницы между группами (р>0,1). У пациенток группы сравнения нормальные уровни аутоантител к Fc-фрагментам Ig выявлены в 40% случаев (средние значения находились в пределах слабых отклонений), при массивной кровопотере - в 80%, при патологической - у 47% женщин.

□ Норма □ Гк>Гранин Откп. Ю Достоверн Откп.

СФЛ Р2-ГП

i

ДНК

ANCA i |i

Рис. 5. Пример графического изображения содержания аутоантител в группе сравнения

У 30 случайно отобранных женщин, равномерно распределённых в подгруппах, при сравнении сывороточного содержания регуля-торных аутоантител в родах и в III триместре беременности не было выявлено достоверных различий (р>0,1).

Изложенные выше результаты наших наблюдений свидетельствуют, что практически все женщины с кровотечениями в родах и послеродовом периоде отличались аномалиями в сывороточном содержании всех или некоторых из исследованных аутоантител-маркеров. Наиболее часто иммунные аномалии были связаны с изменениями в содержании аутоантител к белкам тромбоцитов - маркерам тромбо-цитопатий (ТгМ-001-15, TrM-008-Ю, ТгМ-015-12) и суммарным фос-фолипидам (СФЛ). Не столь выраженные, но заметные изменения касались и аутоантител к р2-ГП, ANCA, двуспиральной ДНК и Fc-фрагментам IgG. Все это подтверждает представления о вовлеченности иммунных механизмов в регуляцию функций сосудистой и свертывающей системы крови (Кузник Б.И., Цыбиков H.H., 2005).

В свете привычных представлений об аутоиммунных изменениях в организме, ассоциируемых с избыточной продукцией тех или иных аутоантител, неожиданным может показаться тот факт, что в подавляющем большинстве проанализированных нами случаев аномалии в содержании аутоантител сводились не к их повышению, а к их ненормально низким сывороточным уровням. Однако, если вслед за такими исследователями как И.П. Ашмарин (1997, 2005), Л.П. Чури-

лов (2008), А.Б. Полетаев (2008), Ohad Parnez (2004), Irun Cohen (1998) и многими другими, мы будем рассматривать естественные ау-тоантитела, в первую очередь, как регуляторные молекулы, станет очевидно, что не только аномальный рост, но и аномальное снижение сывороточного содержания молекул-регуляторов физиологических функций, неизбежно будет сопровождаться теми или иными патологическими проявлениями.

При изучении взаимосвязи между патологическими уровнями аутоантител и показателями гемостаза выявлено (р<0,05), что снижение содержания аутоантител к белкам тромбоцитов у женщин с развившимся кровотечением в родах коррелировало с повышением тромбинового времени (г=-0,46) и показателями MHO (г=-0,54). Высокий уровень аутоантител к СФЛ и/или Р2-ГП при массивной крово-потере положительно коррелировал с повышением РФМК (г=0,31; г=0,29), Д-димера (г=0,42; г=0,31) и индуцированной гиперагрегацией тромбоцитов (г=0,32; г=0,33). При повышении аутоантител к белкам тромбоцитов и ДНК у женщин группы сравнения (с неразвившимся кровотечением) отмечена прямая связь с гиперфибриногенемией (г=0,29 и г=0,28 соответственно).

Сопоставляя изменения в содержании аутоантител с показателями гемостаза, можно сделать вывод, что влияние избытка или недостатка аутоантител на течение беременности, оказывается так или иначе сопряженным с механизмами регуляции гемостаза.

Анализ клинико-иммунологических корреляций выполненный в нашей работе позволил получить принципиально новую информацию, важную как для понимания роли иммунной системы в обеспечении нормального гестационного процесса, так и для выработки рекомендаций по выявлению риска развития кровотечений в родах.

Выводы

1. Иммунные аномалии у женщин с кровотечениями в родах и послеродовом периоде связаны с изменениями содержания аутоантител к белкам тромбоцитов - маркерам тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, TrM-008-Ю, ТгМ-015-12) и суммарным фосфолипидам. При развитии кровотечения у 94% пациенток имелось снижение аутоантител к этим белкам в пределах от -24 до -83 у.е. на фоне повышения аутоантител к суммарным фосфолипидам от 21 до 88 у.е., определенного у 57% женщин.

2. Изменения содержания естественных аутоантител у женщин с массивной кровопотерей характеризуются выраженным снижением уровней аутоантител к белкам тромбоцитов от -47 до -83 у.е. в сочетании со значительным повышением аутоантител к суммарным фос-фолипидам от 36 до 88 у.е. у 87% женщин. При патологической кро-вопотере подавление продукции аутоантител к белкам тромбоцитов можно расценить как умеренное от -24 до -55 у.е. на фоне слабых отклонений от нормы аутоантител к Fe- фрагментам иммуноглобулинов G от 18 до 38 у.е.

3. У женщин группы риска с неразвившимся кровотечением в родах особенностью состояния аутоантител является преобладание (у 58%) нормальных или слабо повышенных (у 34%) значений аутоантител к белкам тромбоцитов в пределах от 12 до 39 у.е. на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к ДНК у 85%, суммарным фосфолипидам у 66%, р2- гликопротеину у 60%, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G у 60% и к белкам-маркерам воспаления эндотелия сосудов ANCA у 52%.

4. Снижение содержания аутоантител к белкам тромбоцитов, характерное для женщин с развившимся патологическим и массивным кровотечением, коррелирует с повышением тромбинового времени и показателями международного нормализованного отношения. При повышении аутоантител к белкам тромбоцитов и ДНК, наблюдаемых у женщин группы риска отмечается прямая связь с гиперфибриноге-немией. Высокий уровень аутоантител к суммарным фосфолипидам и/или р2- гликопротеину при массивной кровопотере положительно коррелирует с повышением РФМК, Д-димера и гиперагрегацией тромбоцитов, отражающих степень активности ДВС синдрома.

Практические рекомендации

1. У беременных с риском развития акушерских кровотечений целесообразно проведение анализа сывороточного содержания регу-ляторных маркерных аутоантител, связывающихся с белками тромбоцитов - маркерами тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, TrM-008-Ю, ТгМ-015-12), двуспиральной ДНК, суммарными фосфолипидами (СФЛ), главным фосфолипидсвязывающим белком сыворотки крови 02-гликопротеином I (Р2-ГП), белком-маркером воспаления эндотелия сосудов ANCA (маркер васкулопатий), Fc-фрагментами иммуноглобулинов G (ревматоидный фактор) в сочетании с коагулограммой.

2. Снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов от -47 до -83 у.е. в сочетании с патологическим повышением уровней аутоантител к суммарным фосфолипидам >40 у.е. служит прогнозом массивного кровотечения в родах. Снижение содержания аутоантител к белкам тромбоцитов в пределах от -24 до -55 у.е. на фоне слабых отклонений от нормы от 18 до 38 у.е. аутоантител к Fc-фрагментам иммуноглобулинов G сопряжено с риском развития патологической кровопотери в родах.

3. При слабо повышенных или нормальных значениях уровней аутоантител к белкам тромбоцитов (от -20 до 39 у.е.) на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к ДНК, суммарным фосфолипидам, ß2- гликопротеину, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G, к белкам эндотелия сосудов ANCA риск развития кровотечения минимальный.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Замалеева P.C. Определение уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза /P.C. Замалеева, H.A. Черепанова, C.B. Букатина, М.А. Нюхнин //Медицинский альманах. - 2008. -№5. - С. 57-60.

2. Замалеева P.C. Особенности сывороточного содержания регуляторных аутоантител при осложненном течении беременности /P.C. Замалеева, C.B. Букатина, H.A. Черепанова, В.К. Лазарева //Материалы V республиканской научно-практ. конференции. - Йошкар-Ола, 2008.- С. 52-53.

3. Нюхнин М.А. Изменения в сывороточном содержании аутоантител у женщин с предшествующей патологией беременности /М.А. Нюхнин, Л.И. Мальцева, P.C. Замалеева, C.B. Букатина //Материалы V респ. научно-практ. конференции. - Йошкар-Ола, 2008. - С. 91-92

4. Замалеева P.C. Клиническое значение определения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза /P.C. Замалеева, Л.И. Мальцева, H.A. Черепанова, C.B. Букатина, М.А. Нюхнин //Практическая медицина. - 2009. - №2(34). - С.68-71.

5. Замалеева P.C. Регуляторные аутоантитела при патологии беременности /P.C. Замалеева, C.B. Букатина, H.A. Черепанова //Медицинский альманах. - 2009. - №4 (9). - С.66-68.

6. Букатина C.B. Изменения уровня регуляторных аутоантител при акушерских кровотечениях /C.B. Букатина //Тез. докл. научно-

практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань, 2009. - С. 59-60.

7. Замалеева P.C. Клиническое значение изменения уровня ре-гуляторных аутоантител при акушерских кровотечениях /P.C. Замалеё-ва, Ф.А. Фаггахова, C.B. Букатина, H.A. Черепанова //Материалы III per научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 104.

8. Замалеева P.C. Особенности изменения естественных аутоантител при акушерских кровотечениях /P.C. Замалеева, C.B. Букатина, H.A. Черепанова //Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 69-70.

9. Замалеева P.C. Клиническое значение сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска развития акушерских кровотечений /P.C. Замалеева, C.B. Букатина, H.A. Черепанова //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М„ 2010.-С. 72-73.

10. Замалеева P.C. Новое в оценке риска развития кровотечений в родах /P.C. Замалеева, C.B. Букатина, H.A. Черепанова //Практическая медицина.. - 2010. - №4 (43). - С. 79-82.

11. Замалеева P.C. Новые подходы к оценке риска развития кровотечений в родах/Р.С. Замалеева, C.B. Букатина, H.A. Черепанова //Медицинский альманах. - 2010. - №4 (13). - С. 121-125.

12. Букатина C.B. Клиническая оценка содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска развития акушерских кровотечений /C.B. Букатина, H.A. Черепанова, Л.Ю. Кутузова//Мате-риалы VI республиканской научно-пракг. конференции. - Йошкар-Ола, 2010. -С. 17-18.

13. Букатина C.B. Оценка риска развития акушерских кровотечений с помощью определения уровней некоторых маркерных аутоантител /C.B. Букатина /ЛГез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2011. - С. 59-60.

14. Букатина C.B. Возможности исследования регуляторных аутоантител для прогнозирования акушерских кровотечений /C.B. Букатина, P.C. Замалеева, H.A. Черепанова, В.В. Фризин, В.К. Лазарева //Каз. мед. журнал. - 2011. - Т. 92, №2. - С. 224-227.

15. Букатина C.B. Особенности содержания регуляторных аутоантител у женщин с урогенитальной инфекцией при осложненной беременности /C.B. Букатина, P.C. Замалеева, H.A. Черепанова, В.В. Фризин, Т.В. Павлова //Практическая медицина. -2011. - №3 (51). - С. 169-171.

Список сокращений

АФЛ - антифосфолипидный

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ГП-гликопротеин

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИППП - инфекции передаваемые половым путем MHO - международное нормализованное отношение ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин мономерные комплексы

СФЛ - суммарные фосфолипиды

ТгМ - белки мембраны тромбоцитов

ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность

ANCA - анионный белок эндотелия сосудов.

Ig - иммуноглобулины

Подписано в печать 5.09.2011г. Формат 60x84'/|б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-52. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: meddok2005@mail.ru

Актуальность проблемы. Акушерские кровотечения остаются актуальной проблемой современного акушерства (Макацария А.Д., Бицадзе В.Д, 2006; Серов В.Н., 2007; Айламазян Э.К., Полушин Ю.С., Голубь И.В., 2011). Они являются одной из ведущих причин материнской смертности (Бис1оу-ВоиШог8 А.Б., В1опёё-2оопекупс1 Е., .ГаШеИе Е., 2010; Репина М.А., 2011), составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая до 78% (Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., 2004; Серов В.Н., 2008; Мальцева Л.И, Зефирова Т.П., 2010). Частота акушерских кровотечений по данным различных авторов колеблется от 2,7 до 8% от общего числа родов. Особенностью акушерских кровотечений являются (Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., 2004):

- массивность и внезапность их появления;

- страдание плода, что диктует необходимость срочного родоразреше-ния и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;

- нередкое сочетание кровопотери с резко выраженным болевым синдромом;

- быстрое истощение компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, гестозом;

- острый дефицит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;

- нередкое возникновение опасности развития развернутой картины синдрома ДВС и массивных кровотечений.

Внедрение новых методов борьбы с кровотечениями не всегда приемлемо в акушерских стационарах разного уровня и не приводит к уменьшению их частоты (Айламазян Э.К., 2008).

Известно, если беременные подходят к родам на фоне гипокоагуляции или выраженной тромбофилии с нарушением гемостаза, следует ожидать массивного кровотечения, которое зачастую возможно предупредить (Серов В.Н., 2008). На сегодняшний день бесспорным является профилактический подход к данной проблеме (Садчиков Д.В., Маршалов Д.В., 2005; Удодова JI.B., Шапошникова Е.В., Маркелова Н.Б., 2009; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2009; John R Smith, Barbara G Brennan, 2010; Main E.K., 2010).

Важной задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности и родов (Полетаев А.Б., 2002). Если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы, в характер ведения данной пациентки (Main Е.К., 2010).

В связи с этим, проблема охраны здоровья матери и ребенка при акушерских кровотечениях требует научных исследований; направленных на совершенствование доклинической оценки риска развития кровотечения и разработку методов его профилактики. В настоящей работе предпринята попытка оценить роль регуляторных аутоантител в генезе возникновения акушерских кровотечений.

Целью? исследования! явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска по развитию акушерских кровотечений, а также с развившимся патологическим и массивным кровотечением в родах и послеродовом периоде:

Задачи исследования:

1. Изучить особенности изменений сывороточного содержания регуляторных аутоантител у женщин с кровотечением в родах и в послеродовом периоде.

2. Сравнить характер изменений содержания естественных аутоантител у пациенток с массивной и патологической кровопотерей.

3. Оценить уровни сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию кровотечения с неразвившимся кровотечением в родах.

4. Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания регуляторных аутоантител и состоянием системы гемостаза у пациенток с развившимся кровотечением.

Научная новизна. Впервые проведено изучение связи изменения содержания регуляторных аутоантител с риском развития акушерских кровотечений, а также значимости различного содержания аутоантител при развитии патологической и массивной кровопотери.

Впервые выделены наиболее значимые иммунные аномалии у женщин с кровотечениями в родах и послеродовом периоде, связанные с изменениями содержания аутоантител к белкам тромбоцитов — маркерам тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарным фосфолипидам.

Показано, что для женщин с массивными кровотечениями характерно выраженное снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов в сочетании с патологическим повышением уровней аутоантител к суммарным фосфолипидам. При патологической кровопотере выявлено значительное снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов на фоне слабых отклонений от нормы аутоантител к Fc-фрагментам иммуноглобулинов G.

У женщин группы риска с неразвившимся кровотечением в родах особенностью состояния аутоантител явилось преобладание нормальных или слабо повышенных значений аутоантител к белкам тромбоцитов на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к двуспиральной ДНК, суммарным фосфолипидам, р2-гликопротеину, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G и к белкам эндотелия сосудов ANCA.

К научно новым данным следует отнести результаты статистического анализа, позволившего установить взаимосвязь между изменением уровней аутоантител к белкам тромбоцитов, суммарным фосфолипидам и (32-глико-протеину с параметрами ДВС синдрома (повышения MHO, Д-димера, РФМК).

Практическая значимость. Выявлены характерные изменения уровней регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию кровотечения в родах и послеродовом периоде и их особенности при массивной и патологической кровопотере. Определено, что анализ сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител, связывающихся с белками тромбоцитов (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарными фосфолипидами может использоваться в акушерской практике для прогнозирования риска развития кровотечений.

Выявление патологических уровней аутоантител к белкам тромбоцитов (ТгМ), суммарным фосфолипидам (СФЛ), (32-гликопротеину, двуспиральной ДНК у женщин с развившимся патологическим и массивным кровотечением может свидетельствовать об изменениях в системе гемостаза: повышении тромбинового времени, показателя международного нормализованного отношения, Д-димера, РФМК, фибриногена и гиперагрегации тромбоцитов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, МУЗ «Волжская НРБ» РМЭ, МУЗ «Звениговская ЦРБ» РМЭ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ:

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: VI Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2008), V Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» (Москва, 2010), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: от безопасного аборта и контрацепции к безопасным родам» (Казань, 2010), заседании общества акушер-гинекологов Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2010), III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ сывороточного содержания регуляторных аутоантител-маркеров, связывающихся с белками тромбоцитов (ТгМ), двуспиральной ДНК, р2- гликопротеином I ((32-ГП), суммарными фосфолипидами (СФЛ), белками эндотелия сосудов (ANCA), Fc-фрагментами иммуноглобулинов G (ревматоидный фактор) является эффективным методом, позволяющим оценить риск развития акушерского кровотечения у женщин.

2. Оценка предлагаемого спектра аутоантител может использоваться для прогнозирования как массивной, так и патологической кровопотери в родах.

выводы

1. Иммунные аномалии у женщин с кровотечениями в родах и послеродовом периоде связаны с изменениями содержания аутоантител к белкам тромбоцитов-маркерам тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарным фосфолипидам. При развитии кровотечения у 94% пациенток имелось снижение аутоантител к этим белкам в пределах от -24 до -83 у.е. на фоне повышения аутоантител к суммарным фосфолипидам от 21 до 88 у.е., определенного у 57% женщин.

2. Изменения содержания, естественных аутоантител у женщин с массивной кровопотерей характеризуются выраженным снижением уровней аутоантител к белкам тромбоцитов от -47 до -83 у.е. в сочетании со значительным повышением аутоантител к суммарным фосфолипидам от 36 до 88 у.е. у 87% женщин. При патологической кровопотере подавление продукции аутоантител к белкам тромбоцитов можно расценить как умеренное от -24 до -55 у.е. на фоне слабых отклонений от нормы, аутоантител к Fe- фрагментам иммуноглобулинов.О от 18 до 38 у.е.

3. У женщин; группы, риска с неразвившимся кровотечением- в родах особенностью состояния аутоантител является преобладание (у 58%) нормальных или слабо повышенных (у 34%) значений аутоантител к белкам тромбоцитов в пределах от 12 до 39 у.е. на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к ДНК у 85%, суммарным фосфолипидам у 66%, Р2- гликопротеину у 60%, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G у 60% и к белкам-маркерам воспаления эндотелия сосудов ANCA 52%.

4. Снижение содержания аутоантител к белкам тромбоцитов; характерное для женщин с развившимся патологическим и массивным кровотечением, коррелирует с повышением тромбинового времени и показателями международного нормализованного отношения. При повышении аутоантител к белкам тромбоцитов и ДНК, наблюдаемых у женщин группы риска отмечается прямая связь с гиперфибриногенемией. Высокий уровень аутоантител к суммарным фосфолипидам и/или 02— гликопротеину при массивной кровопотере положительно коррелирует с повышением РФМК, Д-димера и гиперагрегацией тромбоцитов, отражающих степень активности ДВС синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с риском развития акушерских кровотечений целесообразно проведение анализа сывороточного содержания регуляторных маркерных аутоантител, связывающихся с белками тромбоцитов - маркерами тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12), двуспиральной ДНК, суммарными фосфолипидами (СФЛ), главным фосфолипид-связы-вающим белком сыворотки крови р2-гликопротеином I (J32-ITT), белком-маркером воспаления эндотелия сосудов ANCA (маркер васкулопатий), Fc-фрагментами иммуноглобулинов G (ревматоидный фактор) в сочетании с коагулограммой.

2. Снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов от -47 до -83 у.е. в сочетании с патологическим повышением уровней аутоантител к суммарным фосфолипидам >40 у.е. служит прогнозом массивного кровотечения в родах. Снижение содержания аутоантител к белкам тромбоцитов в пределах от -24 до -55 у.е. на фоне слабых отклонений от нормы от 18 до 38 у.е. аутоантител к Fc-фрагментам иммуноглобулинов G сопряжено с риском развития патологической кровопотери в родах.

3. При слабо повышенных или нормальных значениях уровней аутоантител к белкам тромбоцитов (от -20 до 39 у.е.) на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к ДНК, суммарным фосфолипидам, (32-гликопротеину, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G, к белкам эндотелия сосудов ANCA риск развития кровотечения минимальный.