Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение оценки диастолического наполнения левого желудочка сердца и периферического кровообращения при выборе терапии бете-адреноклокаторами и антагонистами кальция у больных ИБС

13 0х* я ?

Лечебно-оздоровительное объединение Администрации Президента Российской Федерации УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 616.127—004.4—073

УЛЬЯНОВА Ксения Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ВЫБОРЕ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ И АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена на кафедре кардиологии п общей терапии УНЦ ЛОО Администрации Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б. А. СИДОРЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. И. МАРТЫНОВ; доктор медицинских наук, профессор Б. Я. БАРТ

Ведущее учреждение—Российский Университет дружбы народов.

в ..Ж

Защта диссертации состоится ...........1992 г.

часов на заседании Специализированного совета К. 168.01.01 по защите кандидатских диссертаций в Учебно-научном центре Лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Грановского, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан «..^........1^.1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук Н. К. РОЗОВА

актуальность темы. выработка лечебной тактики и контроль за эффективностью терапии у больных ИБС остается одной из актуальных проблем кардиологии, при проведении антиангикальнои терапии обычно используется комплекс лекарственных средств, включашии нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция сгасилин B.c.. Сидоренко Б.а., 19875. при этом если применение нитратов лимитируется главным образом их переносимостью (появление чувства пульсации, голбвноя боли), то назначение двух других групп препаратов способно вызвать более тяжелые гемодинамические сдвиги, использование бета-блокаторов может привести к появлению или усугублению застойной сердечной недостаточности, причем не всегда это действие вызывается большой дозой препарата [Комаров Ф.и.. ольбинская л.и.. 1973; Goriin к.. 19831. прием антагонистов кальпия часто приводит к появлению тахикардии. а в пожилом возрасте также может сопровождаться развитием недостаточности кровообращения шепгу P.D., 19803. Назначение этих лекарственных средств даже с учетом общепринятых противопоказании не дает гарантии отсутствия неблагоприятных гемоди-намических реакния. следовательно, поиск критериев, позволявших прогнозировать эффективность действия бета-блокаторов и антагонистов кальпия с учетом индивидуальной переносимости, является актуальной проблемой.

При опенке деятельности сердца некоторыми' авторами учитывалось различное соотношение пропессов гипертрофии и дилятэпии миокарда у больных ИБС [Сумароков a.B. с соавт.,, 1987; вша l.m. et ai, 19831. Ими отмечены различия в Формировании и клинической манифестации серлечноя недостаточности в зависимости от морФо-метрического типа ИБС гстяжкин В.Ю., 19851. Вместе с тем, вопрос о целесообразности и клинической значимости выделения данных ти-

- г -

пов у больных ИБС с нормальными значениями морфометр'ических показателей сердна без признаков сердечной недостаточности до кон-па не ясен, т.к. конкретных рекомендации по дифференцированному назначению терапии при различных морфометрических типах ИБС мы не встретили.

цель исследования, целью исследования была комплексная оценка параметров лиастолического наполнения сердца и показателей периферического кровообращения у больных с различными морфометрическими типами ибс при проведении острых лекарственных проб и теста с изометрической нагрузкой для выработки критериев диагностики ранних стадии миокардиальноя недостаточности и определения дифференцированных показаний к назначению бета-адреноблока-торов и антагонистов кальпия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. оценить яиастолическое наполнение левого желудочка сердца. параметры центральной и внутрисердечнои гемодинамики, а также состояние периферического кровообращения у больных с различными морфометрическими типами ИБС.

2. провести сравнительный анализ изменении показателей центральной. внутрисердечнои и периферической гемодинамики у больных ИБС без сердечной недостаточности и при наличии недостаточности кровообрашения MIA ст для выработки критериев диагностики латентной ииокардиальнои недостаточности.

■ 3. оценить различия в реакции показателей центральной, внутрисердечнои и периферической гемодинамики у больных ИБС с различными морфометрическими типами в ходе острых лекарственных тестов с бета-адреноблокатором атенололом и антагонистом кальция прокорумом. а также при проведении пробы с изометрической нагрузкой и определить дифференцированные показания к назначению

этих препаратов.

научная новизна, в ходе исследования получены ланные. свидетельствующие о целесообразности выделения морфометрических типов у больных ибс с приступами стенокардии напряжения 1-п фк без клинических признаков сердечной недостаточности, т.к. имеются различия в реакции центральной, внутрисердечноя и периферической гемодинамики на физическую нагрузку и медикаментозные воздействия.

установлено, что у больных с дилатанионным морфометрическим типом ибс при проведении теста с Физической нагрузкой и острой пробы с бета-адреновлокатором атенололом в основном менялись показатели диастолического наполнения левого "желудочка. Аналогичные изменения наблюдались у больных ибс с клинически выраженной сердечной недостаточностью, что позволило считать формирование дилатааионного морфометрического типа признаком латентной мио-кардиальнои недостаточности.

Показано, что гипертрофический морфометрическии тип Формируется у пациентов с повышенным тонусом артериолярного звена кровообращения, в отличие от других групп, для больных с гипертрофическим морфометрическим типом были характерны меньшая величина минутного объема кровообрашения и большая диастолическая жесткость левого желудочка.

Выявлено, что эффективность терапии бета-адреноблокатором атенололом и антагонистом кальция прокорумом во многом обусловлена эластическими свойствами миокарда левого желудочка и особенностями гемодинамики.' присущими тому или иному морфометричес-кому типу.

практическая значиность. разработана методика функционального исследования, позволяющая комплексно оценивать состояние цен-

тральной, внутрисердечнои и периферической гемодинамики в условиях острых Фармакологических и нагрузочных тестов (авт.свидетельство N4860647).

Выработаны рекомендации по дифференцированному применению бета-адреноблокатора атенолола и антагониста кальпия прокорума у больных с различными иорфометрическими типами ИБС.

Уточнены критерии диагностики латентной миокардиальнои недостаточности у больных ИБС, стенокардией 1-П ФК.

реализация и внедрение, основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в отделении функциональной диагностики центральной клинической больницы глоо, используются при чтении лекпии. проведении семинарских и практических занятии на циклах усовершенствования врачей, а также включены в программу подготовки клинических ординаторов, обучающихся по специальностям "Кардиология",, "функциональная диагностика", "ультразвуковая диагностика" в унп глоо.

по результатам исследования оформлено авторское свидетельство на изобретение "Способ опенки индивидуального действия препаратов у больных ишемическоя болезнью сердца и гипертонической бОЛеЗНЬЮ", N 4668647

апробация работы, диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр кардиологии и обшей терапии и лучевых методов исследования УНЦ глоо 26 декабря 1991 г.

ПУБЛИКАЦИИ, по теме диссертации опубликовано 2 работы и оформлено авторское свидетельство на изобретение.

объем и структура диссертации. Основной текст работы изложен на 12^ страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендации. иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками, виблиогра-

Фическии указатель содержит 79 работ отечественных и 120 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 107 больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения 1-й ФК. все пациенты находились на активном наблюдении в поликлинике лоо по поводу ИБС, диагноз был верифицирован с помощью методов функциональной оценки коронарного резерва (велозр-гометрическая проба, холтеровское мониторирование), а также биохимического исследования липидного обмена.

основную группу составили 87 пациентов без клинических проявлении застойной сердечной недостаточности. В качестве группы сравнения обследованы 20 больных ИБС с клиническими признаками недостаточности кровообращения iia стадии по классификации стра-жеско н.Д.-василенко в.х. возраст больных колебался от 55 до &г лет. (средний возраст 68+4.2 г.). мужчин было 78. женшин - 29 (табл.1), пациенты, перенесшие инфаркт миокарда с. ^адаюигш гипертоническая болезнью, кардиомиопатией. органическими поражениями клапанного аппарата сердца, заболеваниями сосудов конечностей. а также сахарным диабетом в исследование не включались.

комплексное исследование включало оценку системной и внутри-сердечноя гемодинамики методом зхокг, а также исследование периферической гемодинамики методом венозио-окклюзионной плетизмографии.

Обследование проводилось после прекращения приема кардиаль-ных препаратов (за исключением таблетированкого нитроглицерина при приступе стенокардии) в течение 24 ч. исследования выполнялись после ю минутного отдыха, измерения чсс и ад в положении лежа на спине в позе, принятой для проведения венозно-окклюзион-нои плетизмогарафии сосудов нижних конечностей (стопы устанавли-

- s -

ваются на подставку, закрепленную на спинке ножного конца Функциональной кровати, ноги на уровне груди, согнуты в тазобедренных и коленных суставах, максимально расслаблены).

этапы исследования:

1. Первичное инструментальное обследование с использованием ручного изометрического теста (сила сжатия 307. от максимальной в течение зо мин).

2. Повторное инструментальное обследование после однократного приема изучаемого лекарственного препарата с использованием ручного изометрического теста.

3. заключительное инструментальное обследование через 7-ю сут курсового лечения.

у 44 пациентов проанализировано действие препарата атенолол (комерческое название ормидол, юо мг в таблетке.Югославия). относящегося к группе кардиоселективных бета-адреноблокаторов и применявшегося в разовой дозе 50 мг внутрь, всем пациентам предварительно проводилось комплексное исследование гемодинамики и тест с изометрической нагрузкой, повторные исследования по аналогичному протоколу проводились через 1 ч после приема указанной дозы и через 7 дней курсового применения в суточной дозе 50 мг.

21 папиенту проведена острая фармакологическая проба с использованием препарата новой генерации прокорум из группы антагонистов кальпия (галлопомилгидрохлорид 50 мг в таблетке). Повторное исследование гемодинамики проводилось через 1 ч после приема 50 мг препарата внутрь.

статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере "Copam РС-401 turbo" методами вариационной и не-параметрическои статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

проведено изучение состояния центральной, внутрисерлечноя и периферической гемодинамики в покое у 87 больных ИБС с приступами стенокардии 1-н фк без клинических признаков сердечной не- . достаточности (основная группа), полученные данные сопоставлены с результатами исследования 20 больных ИБС, у которых диагностирована сердечная недостаточность 1-НА ст. (группа сравнения).

о тяжести коронарной недостаточности судили по результатам велозргометрическои нагрузочной пробы (ВЭ№ и коронароангиогра-ФИИ (КАГ).

Корреляпионныи анализ показал, что у пациентов с достаточно высокой Физической работоспособность» (пороговая мощность более 450 кгм/мин) между показателями вэм, каг и гемодинамическими характеристиками статистически значимой сильнои взаимосвязи не выявлено. полученные данные свидетельствуют, что у больных ИБС с сохранным коронарным резервом гемодинамические показатели сохраняются на нормальном уровне и не могут быть использованы (при проведении исследований гемодинамики в условиях покоя) не только для опенки • степени коронарной недостаточности, но и в качестве маркера ишемии миокарда.

при сопоставлении состояния гемодинамики в основной группе и группе сравнения было отмечено, что показатели центральной гемодинамики в покое у пациентов этих групп достоверно не различались. средние величины показателей пропульсивной деятельности сердца в основной группе не выходили за пределы нормы, в группе сравнения отмечался достоверно более низкий, чем в основной группе, показатель сократимости левого желудочка ча (1,03+0,025 ок.с"1, р<0.05) при нормальной фракции выброса (64,212,1?.) и мок (6,08 + 0,42 л).

- в -

при исследовании диастолическои функции сердца в основной группе фбн и фсп соответствовали нормальным величинам при сниженном на 10?. от условной нормы отношении фбн/фсп. в группе сравнения средние значения фбн и фсп были достоверно ниже нормальных величин на 24 и 25?. соответственно, а отношение фбн/фсп превышало норму на 53?. (Р<0.05). показатели периферического кровообращения в основной группе существенно не отличались от нормальных значении .

в группе сравнения на фоне несколько более низкого сосудистого тонуса объемная скорость кровотока была достоверно выше, чем в основной группе, при этом показатель моек был ниже, чем в основной группе. Результаты исследования показали, что в группе сравнения наблюдалось с одной стороны - уменьшение эластических свойств сосудистой стенки, с другой - исходно более низкие показатели сосудистого тонуса. Подобная перестройка периферического кровообращения обеспечивает лучшие условия циркуляции крови (снижение постнагрузки) при сниженной сократительной функции миокарда у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью.

Поскольку изучение показателей центральной, внутрисердечноя и периферической гемодинамики не позволило выявить критерии диагностики доклинических стадии миокарлиальноя недостаточности, в основной группе и группе сравнения нами проведено разделение пациентов в зависимости от морфометрического типа ИБС. в качестве критерия разделения нами был использован индекс объем/масса шом) левого желудочка, предложенный А.В.Сумароковым и ю.в.стяж-киным [1985 гз.

в основной группе гипертрофическии морфометрическии тип диагностирован у. 31 (35Х) пациента, промежуточный тип - у 32

137?.). лилатаиионныи - у 24 (23?.) больных, в группе сравнения (20 пациентов) у 18 (эон больных был диагностирован лилатанион-ныи тип и у 2 (Ю?.) человек - промежуточный морфометрическии тип. Результаты сопоставления встречаемости различных морфофунк-диональных типов в основной группе и группе сравнения позволяют предположить, что сердечная недостаточность развивается преимущественно у больных с дилатадионным морфометрическим типом. Анализ встречаемости морфометрических типов у больных с различной толерантностью к Физической нагрузке какой-либо подобной закономерности не выявил.

При сравнении показателей центральной гемодинамики, характеристик систолы и диастолы у больных основной группы с различными морфометрическими типами при исследовании в покое статистически значимых различий не получено, при этом показатели пропульсивной функции не отличались от нормальных величин во всех подгруппах, так. средние величины фв в группах с гмт и с дмт оказались одинаковыми (63+1,9?.) при мок, равном 4,6+0,29 и 5,4+о,з л соответственно. Существенных различии в структуре яиастолического наполнения также не было выявлено, однако, при нормальных значениях ФБН во всех подгруппах, определялось снижение ФСП в группе с дмт на 11?. от условной нормы (17,1+2,3?.), в то время как в подгруппах с пнт и гмт величины данного показателя тяготели к верхней границе нормы (21.4+1.3 и 20,1+1,6;: соответственно). Отношение фбн/фсп в группах пнт и гмт находилось в пределах нормальных величин, в то время как в группе дмт регистрировалось увеличение этого показателя на 24?, от условной нормы.

при исследовании периферической гемодинамики у больных с различным морфометрическим типом ибс было выявлено, что оск'оказалась самой высокой у больных с дмт, достоверно отличаясь от

величины этого показателя у больных с гмт (р<о.ог). Достоверных различии с величиной оск у больных с дмт и в группе сравнения не выявлено, моек также была максимальной у пациентов с днт и достоверно различалась по сравнению с группой гмт (21.6+2.64 и 12.3+1.05 мл/мин на юо г тк. соответственно, р<0.005). в группе сравнения моек была 13.17+1,04 мл/мин на юо г тк,. что достоверно меньше аналогичного показателя при днт (р<о.о». Расчетный показатель ст достоверно не различался ни у больных с различными нор Фометрическими типами ибс. ни при сопоставлении его с величиной в группе сравнения, венозный тонус оказался наибольшим у больных с гит. наименьшим - у пациентов с пмт. различия статистически достоверны (р<0.02),

В отличие от больных ИБС с днт. при гмт изменения оск и моек носили противоположный характер, а абсолютные величины показателей бЫЛИ ДОСТОВеРНО меньше (ОСК - 2.33+0.29 И 1.36+0.21 мл/мин на 100 Г ТК.. р<0.03; ИОСК - 21.6i2.64 И , 12.3+1.05 мл/мин на 100 г тк.. р<0.005 соответственно), нами проведен корреляционный анализ взаимосвязи ион с показателями центральной, внутрисердеч-ной и периферической гемодинамики. Достоверная корреляционная связь выявлена только с показателями оск и моек (табл. 2). что подтверждает зависимость Формирования гмт от состояния тонуса артериол.

препарат атеколол был назначен у 44 больных основной группы и у 20 пациентов группы сравнения, среди пациентов основной группы, получавших атенолол. дмт зарегистрирован у 12. пмт - у 16 и гмт - у 16 больных.

у больных ибс с дмт после приема 50 мг атенолола чсс уменьшилось с 63.1+2.2 до 49.8+1.3 ул. в мин (р<0.05). Достоверного влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка пре-

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

Возраст, основная группа группа сравнения всего

лет мужчины женшины мужчины женшины

менее 60 9 6 2 0 1 7

60-69 28 6 4 6 4 4

70-79 29 g 4 2 4 3

старте so 0 1 2 0 3

ИТОГО 66 21 12 8 107

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕЛЯЦИОННОГО АНАЛИЗА ВЗАИМОСВЯЗИ ИНДЕКСА ОБЪЕМ/МАССА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ОСК И МОСК У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ 1-И ФК (ОСНОВНАЯ ГРУППА)

статистическая у = иом у = иом

характеристика X = ОСК X = МОСК

уравнение регрессии у = ахь у = ах+ь

intercept (а) -0.33 0. 4 2

Slope (Ы 0.4 0. 03

КоэФФ корреляции (г) 0.49 0 . 7 1

достоверность

коэфф корреляции (р) <0.003 <0 001

парат не оказывал, отношение фбн/фсп достоверно увеличивалось (с 3.61+0.49 до 4.14+0.98, р<0.05). При исследовании периферического звена кровообращения зарегистрировано увеличение венозного тонуса (с е.18+0.62 до и.1+0.4 ед., р<0.05) при относительно стабильных характеристиках кровотока по артериолам. наблюдаемые изменения внутрисердечнои и периферической гемодинамики в этой группе приводили к достоверному снижению мок (с 5.2+0.3 до 3.910.1 л/мин, Р<0.05).

у больных ибс с пмт после приема атенолола чсс уменьшалась с 65+1.2 до 48.7+2.0 ул. в мин (р<0.05). показатели сократительнои функции левого желудочка достоверно не менялись, статистически существенным было возрастание фсп (с 21.3+0.9 до 26.2ii.i7., р<0.05). при этом отношение фбн/фсп достоверно не менялось, показатели, характеризующие периферическое звено кровообращения, достоверно не менялись. Абсолютная величина мок под влиянием препарата уменьшилась с 5.6+0.3 до 4.9+0.4 л/мин, однако эти изменения были не достоверными.

у больных ИБС с гмт достоверного отрицательного хронотропно-го эффекта атенолола не наблюдалось, не менялись также показатели сократительной функции миокарда, наиболее значительными были изменения показателей диастолического наполнения левого желудочка'- уменьшились РИР (С 1.6210.1 ДО ' 1.36 + 0.04, Р<0.05), ФБН (С 51.2 +1.6 ДО 43.6 + 1.8, Р<0.05), отношение ФБН/ФСП (С 2.71+0.3 до 1.33 + 0.68, Р<0.05), существенно возросла ФСП (С 24.1 + 1.8 до 32.0+2.3, р<0.05). При гмт наблюдалось влияние атенолола на периферическое звено системы кровообращения, которое проявлялось снижением тонуса артериол и увеличением оск на 31.4+11.07.. возрастание ФСП при одновременном уменьшении ФБН и отношения ФБН\ФСП отражало увеличение вклада систолы предсердии (эффект

*

вентури) в оошее диастолическое наполнение.

у пациентов "группы сравнения после приема атенолола также наблюдался достоверный отрицательный хронотропныи эффект (-15.4+5.37.). сопровождавшийся снижением мок на 18.4+3.4* (р<0.05). показатели систолической функции левого желудочка оставались практически без изменении, изменения в структуре диас-толического наполнения заключались в увеличении ФБН на i8.ot7.5z и уменьшении ФСП на 25.0+12.8?.. при этом отношение ФБН/ФСП увеличилось в 2 раза (р<0.05). Показатели, характеризующие периферическое кровообращение, статистически существенно не менялись, за исключением вт, прирост которого составил 28.313.6?. (р<0.01).

изометрическая проба была проведена у бб пациентов основной группы, причем у 44 из них - повторно на фоне применения атенолола.

в группе больных с дмт на высоте изометрической нагрузки выявлялось увеличение фпп на 53.6+17.5?. (р<0.05) при неизменных фбн, фв, ча и нок. отношение фбн/фсп на высоте изометрического теста уменьшилось с 3.6910.49 до 2.6+0.06 (р<0.05). оск в этой группе снизилась на 21.7+9.2?.. на Фоне действия атенолола у больных этой группы абсолютная величина нок была достоверно снижена как л о. так и на высоте изометрической нагрузки, в тоже время прирост нок в ответ на Физическую нагрузку оставался постоянным (11.515.7?. - исходно и ю.3+2.97. - после атенолола). изменения чсс носили аналогичный характер: отрицательный хронотропныи эффект препарата имел место как до, так и на высоте нагрузки, но процент прироста этого показателя существенно не менялся (Ю.3+3.7 -. до и 7.48+1.6?. - после приема атенолола). показатели. характеризующие систолическую функцию левого желудочка (фв и уса, , оставались неизменными как по абсолютной величине,

так и по степени изменения.

в отличие от исходной реакции Фсп, составившей 53.6+17.5. после атенолола в ответ на нагрузку этот показатель возрос лишь на 4.22+11.57. (р>0.05). после приема атенолола отношение фбн/фсп было большим, чем ло приема препарата, но реакция показателя на изометрическую нагрузку статистически не различалась. Реакция оск на нагрузку также была аналогичной той. которая регистрировалась ло применения ормилола.

в группе больных с пмт при проведении пробы с ручной изометрической нагрузкой ло лечения атенололом на фоне положительного хронотропного эффекта отмечалось достоверное (на 23.2+12.8» возрастание мок. небольшое увеличение фв и в этой группе не было статистически значимым, показатели лиастолического наполнения достоверно не изменялись, при проведении нагрузочного теста после применения атенолола у больных ИБС с пмт на фоне статистически значимого возрастания чсс отмечалось достоверное увеличение мок. статистически значимых изменении абсолютных величин ФВ и Усг на нагрузку отмечено не было, однако достоверно изменилась направленность реакции; прирост фв и ча (на 7.5+3.2 и 4.8+3.55! соответственно), отмеченный при проведении теста с ручной изометрической нагрузкой ло приема атенолола, сменился уменьшением данных показателей (фв на 12.5+1.87 и Ус£ на 17.8+1.67.) после применения препарата. Анализ реакции на нагрузку показателей лиастолического наполнения после применения атенолола выявил достоверное уменьшение фбн с 54.0+3.6 до 43.0+4.67. при одновременном возрастании фсп с 20.6+3.5 ло 34.0+4.57.. снижение оск на фоне нагрузки наблюдалось как до. так и после приема препарата.

в группе больных с гит в ответ на изометрическую нагрузку ло применения атенолола отмечалось достоверное увеличение ФВ, в тс

время как значимых изменении других параметров не регистрировалось. после применения атенолола физическая нагрузка приводила к достоверному увеличению иок на фоне более выраженного, чем до применения препарата, прироста чсс. изменения в структуре лиас-толического наполнения, вызванные приемом атенолола и трактуемые нами как снижение диастолическои жесткости, сохранялись и в ходе проведения изометрического теста.

полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение атенолола у больных с дмт требует особой осторожности, т.к.. помимо отрицательного инотропного действия на миокард желудочков. не позволяет реализоваться прелсердным механизмам компенсации. При пмт применение атенолола также оказывает отрицательное инотропное действие, но при этом создаются условия для реализации предсердных механизмов поддержания кок. назначение атенолола у больных с гмт в наименьшей степени оказывает отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда и в то же время улучшает релаксацию левого желудочка, что способствует активизации механизма франка-старлинга за счет увеличения вклада систолы предсердия в обшее диастолическое наполнение (эффект Вентури). Все это позволяет считать назначение атенолола у этих больных наиболее оправданным и безопасным.

Действие антагониста кальиия прокорума было изучено у 21 больного основной группы, среди них дмт регистрировался у 8. пмт - У 7 и гмт - у б больных.

У больных ИБС с дмт после приема 50 мг прокорума наблюдался достоверный положительный хронотропныи эффект. чсс возрастала с 61.4+1.8 до 73.0+4.14 уд. в мин (р<0.05>. достоверно увеличилась ФВ. прирост составил 14.3+1.94?. (р<0.05). Показатели диастоли-ческого наполнения в этой группе достоверно не менялись. РИР

уменьшился с 1.8+0.1 до 1.45+0.06 (р<0.05). Существенно возросла оск (на 51.9+6.2?.. р<0.05). другие показатели периферического кровообращения статистически достоверно не менялись, изменения внутрисердечной и периферической гемодинамики сопровождались увеличением мок с 5.3+0.3 ло 7.03+0.74 л/мин. т.е. прирост минутного объема циркуляции крови составил зг.б+з.зу. (р<0.03).

у больных ИБС с пнт и ГИТ после приема прокорума достоверных изменений сократительной функции миокарда и лиастолического наполнения левого желудочка не наблюдалось. Положительного хронот-ропного эффекта также не отмечалось. Прирост мок в этих группах был статистически не достоверным, показатель оск существенно не изменился, но более чувствительная характеристика артериального ТОНУСЭ - HOCK - ВОЗРОСЛа У бОЛЬНЫХ С ГИТ на 27.6+5.67. (Р<0.05).

во всех обследованных группах прием антагониста кальция про-корума приводил к достоверному увеличению времени атриовентрику-лярного проведения .

Анализируя реакцию на прием 50 мг прокорума в обследованных группах в сравнении можно констатировать, что положительный инотропный эффект наблюдался только у больных ибс. у которых процессы лилатации преобладали над процессами гипертрофии миокарда. У них же зарегистрированы положительные изменения сократительной функции ниокарда.

существенного влияния на диастолическое наполнение препарат не оказал ни в одной группе, некоторые изменения фен были обусловлены перераспределением в структуре лиастолического наполнения. причем абсолютные величины фбн и фсп не выходили существенно за пределы нормальных значений, в то же время реакция лиасто-лических показателей на прокорум в обследованных группах не была идентичной'- при дмт. в отличие от двух других групп, после прие-

на антагониста калышя фсп возрастала, а отношение фбн/фсп снижалось. у больных ибс с гмт и пнт направленность реакции была обратной (р<0.001).

во всех группах динамика рир отражала увеличение времени расслабления, что указывало на ухудшение под влиянием прокорума активного знергозависимого периода диастолы. Вместе с тен при опенке динамики этого показателя необходимо учитывать абсолютные величины начального и конечного значении, так, у больных с дмт до приема препарата рир был наиболее высоким, что свидетельствует о наиболее коротком времени активного расслабления. По данным В.А.Дудко [1986 г.), эти изменения свидетельствуют о наличии синдрома "незавершенной диастолы" и характерны для ранних проявлений миокардиальнои недостаточности. Подтверждает это утверждение тот Факт, что в наших наблюдениях абсолютная величина рир была практически одинаковой как у больных ибс с ДИТ, так и в группе сравнения (с клинически выраженной сердечной недостаточностью) - 1.8+0.1 и 1.8+0.06 соответственно. Уменьшение этого показателя под влиянием прокорума в данном случае может быть расценена как коррекция синдрома "незавершенной диастолы", в двух других группах изначальная величина рир соответствовала нижней границе нормы, а после приема прокорума этот показатель еше больше снижался, что свидетельствовало уже не о нормализующем. а об угнетающем действии препарата на процессы активного расслабления миокарда левого желудочка.

под действием прокорума во всех группах регистрировалось уменьшение артериолярного тонуса, что проявлялось увеличением оск. носк, снижением показателей ад. уменьшением опсс. изменения венозного тонуса не наблюдалось ни в одной группе.

Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вы-

вод. что основным в действии прокорума является его влияние на периферическое звено кровообращения, в то же время у больных с различными морфометрическими типами ИБС мы наблюдали различия в перестройке и внутрисердечнои, и центральной гемодинамики, это может быть обусловлено как не одинаковым исходным уровнем тонуса периферического артериального русла, так и различиями эластических свойств миокарда при преобладании процессов дилатапии или гипертрофии.

только у больных с дмт регистрирующиеся после приема прокорума изменения были эффективными и приводили к увеличению минутного объема кровообращения. Мы объясняем это рядом Факторов. Увеличение вклада систолы предсердия в обшее лиастолическое наполнение левого желудочка приводило к реализации компенсаторного механизма франка-старлинга у больных этой группы, вероятно, в реализации этого механизма имеет определенное значение увеличение продолжительности атриовентрикулярного проведения импульса, выразившееся в увеличении интервала ро [Мазиуата Т. аь. 1989). возрастание венозного тонуса в этой группе и. соответственно,. увеличение венозного возврата сопровождалось увеличением давления в. правом. предсердии, что, по. нашему мнению, было причиной положительного хронотропного действия прокорума (эффект Боу-дича). кроме того, как уже упоминалось, препарат приводил к ликвидации синдрома "незавершенной диастолы", в двух других группах мы не наблюдали реализации ни механизма франка-старлинга, ни эффекта Боудича,. а влияние препарата на процессы активного расс-, лабления миокарда было угнетающим.

ВЫВОДЫ..;

1. Больные стенокардией напряжения 1-й фк без инфаркта миокарда в анамнезе не являются однородной группой. у пациентов с

повышенным тонусом артериолярного звена кровообращения Формируется гипертрофический морфометрическии тип ИБС. дилатапионныя морфометрическии тип регистрируется у больных с латентной мио-кардиальнои недостаточностью.

г. При клинически выраженной сердечной недостаточности ли-латапионный морфометрическии тип иве становится преобладающим и наблюдается у 90?. обследованных.

3. у больных с различным отношением объем/масса миокарда левого желудочка при изометрической нагрузке в поддержании адекватного минутного объема кровообращения участвуют различные механизмы; при гипертрофическом морфометрическом типе возрастает преимущественно фракция выброса, при дилатационном - фракция систолы предсердия.

4. У больных с гипертрофическим морфометрическии типом ИБС бета-адреноблокатор атенолол уменьшает лиастолическую жесткость миокарда, что приводит к возрастанию вклада систолы предсердия в общее диастолическое наполнение левого желудочка, при лилатапи-онном морфометрическом типе выражено отрицательное инотропное действие препарата, а лиастолические механизмы компенсации не срабатывают, что приводит к уменьшению минутного объема кровообращения.

5. при дилатационном морфометрическом типе антагонист кальция лрокорум уменьшал постнагрузку, что сопровождалось улучшением показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения. у больных с гипертрофическим морфометрическии типом ИБС препарат не оказывает положительного влияния на показатели систолической функции и лиастолического наполнения сердца,

6. при выборе лечения у больных стенокардией напряжения 1-пфк интерпретацию результатов острых Фармакологических тестов

и пробы с изометрическои нагрузкой следует проводить с учетом . морфометрических типов ИБС, что позволит прогнозировать индивидуальную эффективность препарата и диагностировать латентную ми-окардиальную недостаточность. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. для выявления латентной миокардиальной недостаточности и выбора рациональной терапии с использованием бета-адреноблокато-ров и антагонистов кальция у больных стенокардией напряжения 1-й ФК целесообразно проводить определение индекса объем/масса левого желудочка по результатам эхокг исследования, гипертрофический морфометрическии тип ибс диагностируется при значении индекса менее 0.85, промежуточный - 0.85-1.1, дилатапионный -больше 1.1.

2. Выявление дилатаиионного и морФометрического типа ибс свидетельствует о латентной миокардиальнои недостаточности, в связи с чем назначение лекарственных препаратов с отрицательным инотропным действием у этой категории больных должно проводиться с большой осторожностью.

3. При гипертрофическом и промежуточном морфометрических типах ибс препаратом выбора следует считать бета-адреноблокатор атенслол. Использование антагониста кальция прокорума в качестве монотерапии малоэффективно, принимая во внимание патогенетическую роль симпатикотонии в генезе гипертрофического морфометри-ческого типа ибс, оправданным является комбинированное применение атенолола и прокорума.

4. При дилатапионном морфометрическом типе ИБС препаратом выбора является антагонист кальния прокорум. использование бе-та-адреноблокатора атенолола требует большой осторожности, т.к.

препарат препятствует реализации компенсаторного механизма фран-ка-Старлинга,

5. окончательное решение о выборе терапии должно базироваться на результатах острого лекарственного теста с препаратами, использование которых планируется для курсового лечения.

6. одновременное проведение эхокардиографии и венозно-окклю-зионнол плетизмографии до и на высоте действия препарата позволяет оценивать состояние центральной, внутрисердечнои и периферической гемодинамики, а также изучать индивидуальную реакцию сердечно-сосудистой системы на медикаментозное воздействие, использование в этих условиях теста с изометрической нагрузкой позволяет более точно оценивать выраженность компенсаторных механизмов и их динамику под действием данного препарата.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение диастолического наполнения сердца при проведении изометрического теста у больных ИБС, получаюших атенолол // кардиология-1991-2-с.34-36 /соавт. ю.а.су ровов. в.п.седов, Б.А.сидоренко /.

2. значение комплексного исследования гемодинамики для выбора терапии бета-адреноблокатором атенололом и антагонистом кальция прскорумом у больных ишемическои болезнью сердца // кардио-логия-1992-2-с.132 / соавт. ю.А.суровов, В.п.седов, Б.А.сидоренко /.

3. способ опенки индивидуального действия препаратов у больных ишемическои болезнью сердца и гипертонической болезнью // Авторское свидетельство на изобретение n 4863647 /соавт. ю.А.суровов. в.п.седов. б.А.сидоренко /.

В печать 25.02.92 г.

_Тираж 100 экз._Заказ 143

Типография ЛОО