Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования

На правах рукописи

КУДРЯШОВА Екатерина Аркадьевна

ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕВЫХ II ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25 ПАР 2015

Ростов-на-Дону 2015

005561136

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дроботя Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

КанорскиН Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

заведующий кафедрой терапии №2 ФПК и ППС

Барышникова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации профессор кафедры семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учре-

ждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2015 года в_часов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.082.03 А а базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России и на сайте ЬЦр:/Лууулу.го5(ати.П1

Автореферат разослан « ■^¿¿г/З Т'а

и

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

2015 г.

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Согласно данным экспертов ВОЗ, в 2008 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 17,3 млн. человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 млн. человек скончались от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,2 млн. - в результате инсульта. В 2010 г. от данной патологии умерли около 18,5 млн. человек, а к 2015 г., по прогнозам, эта цифра достигнет 20 млн. (Беленков Ю.Н. с соавт., 2011; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011).

Таким образом, эпидемиологические данные наглядно свидетельствуют о сохраняющейся актуальности изучения различных подходов к лечению ИБС. Следует отметить, что консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии, многососудистом поражении коронарного русла в сочетании с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), стенокардией напряжения Ш-1У ФК на фоне максимальной антианги-нальной терапии выбор тактики лечения склоняется в пользу реваскуляриза-ционных методов (Берштейн Л.Л. с соавт., 2014; Сумин А.Н. с соавт., 2014; НННв Ь.О. е! а1., 2011).

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработана тактика и техника их проведения. Тем не менее, даже после успешно проведенной реваскуляризации у данной категории больных сохраняется вероятность прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Безусловно, ведущее место в развитии сердечной недостаточности занимает нарушение функции ЛЖ (Стаценко с соавт., 2013). Однако, в последнее время все большее внимание кардиологов и кардиохирургов привлекает роль правого желудочка (ПЖ) и его дисфункции у больных ИБС, поскольку она может сочетаться с высокой частотой развития острой сердечной недостаточности, сложных аритмий, а также являться предиктором неблагоприятного прогноза и внезапной смерти (Бокерия Л.А. с соавт., 2010).

В связи с этим, оценка состояния миокарда ПЖ у больных ИБС является одной из важнейших и, в то же время, недостаточно изученных проблем в современной кардиологии. Данные соображения позволяют считать теоретически и клинически значимым изучение состояния ПЖ у больных ИБС и поиск оптимальных способов коррекции его возможных нарушений для закрепления положительных эффектов кардиохирургических вмешательств и предотвращения прогрессирования ХСН и других осложнений.

Любое кардиохирургическое вмешательство не может явиться изолированным лечебным мероприятием. В современных клинических рекомендациях подчеркивается значимость оптимальной медикаментозной терапии у больных ИБС в послеоперационном периоде. Именно сочетание хирургического и медикаментозного подходов к лечению ИБС у больных с мультифо-

кальным поражением коронарного русла, относящихся к группам высокого и очень высокого риска, способно обеспечить реальное улучшение качества жизни и прогноза заболевания (Барышникова Г.А., 2013).

Факты, полученные в течение последних лет, убедительно свидетельствуют о том, что эффективная медикаментозная терапия больных ИБС, в том числе и после КШ, должна обеспечить достижение целевой частоты сокращений сердца (ЧСС), поскольку повышенная ЧСС ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных (Reil J.C. et al., 2011). Данное требование, нашедшее отражение и в современных клинических рекомендациях, является обязательным для оптимизации прогноза у больных ИБС (ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, 2013).

К числу препаратов, позволяющих решить эту задачу, относятся бета-адреноблокаторы (БАБ) и представитель сравнительно новой группы препаратов ивабрадин, который избирательно ингибирует f-каналы синусового узла, и т.о. изолированно угнетает его автоматическую активность, не влияя при этом на силу сердечных сокращений и проводящую систему сердца (Шахматова О.О. с соавт., 2010; Канорский С.Г. с соавт.. 2011; Комиссаренко И.А., Самсонова Н.Г., 2013; Busseuil D. Et al., 2010). Результаты многоцентровых рандомизированных исследований (таких, как BEAUTIFUL, SHIFT) однозначно свидетельствуют о широких перспективах применения ивабра-дина в различных клинических ситуациях у больных ИБС.

Цель работы заключалась в выявлении структурно-функциональных особенностей левого и правого желудочков сердца у больных ИБС с мульти-фокальным поражением коронарного русла и инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе до и после КШ и оптимизации их медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

Для решения данной цели поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние левого желудочка сердца на основании комплекса его структурно-функциональных показателей у больных ИБС с мультифо-кальным поражением коронарного русла и ИМ левого желудочка в анамнезе до операции коронарного шунтирования.

2. Оценить направленность и выраженность изменений структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных ИБС с мультифо-кальным поражением коронарного русла и ИМ левого желудочка в анамнезе через 1 мес. и 3 мес. после коронарного шунтирования.

3. Проанализировать структурно-функциональное состояния правого желудочка у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ левого желудочка в анамнезе до операции коронарного шунтирования.

4. Выявить динамику структурно-функциональных показателей правого желудочка у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного

русла и ИМ левого желудочка в анамнезе в послеоперационном периоде (через 1 мес. и 3 мес. после КШ).

5. Изучить особенности структурно-функциональных характеристик левого и правого желудочков сердца до и после КШ в зависимости от локализации перенесенного ИМ левого желудочка с зубцом р.

6. Сравнить направленность и выраженность изменений ультразвуковых показателей, отражающих структуру, глобальную и продольную систолическую, а также диастолическую функции левого и правого желудочков у больных ИБС после КШ на фоне различных режимов медикаментозной терапии.

7. Обосновать возможности оптимизации тактики медикаментозного ведения больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла после КШ.

Научная новизна.

Впервые с помощью ультразвуковых методов исследования, включавших тканевую допплерографию, произведена комплексная оценка структурных и функциональных особенностей ЛЖ и ПЖ у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ различной локализации в анамнезе. Оценена их динамика после операции КШ на фоне различных режимов медикаментозной терапии.

Установлено, что исходно, до хирургической реваскуляризации миокарда, при относительно сохранной глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ у больных ИБС, включенных в исследование, выявлялось нарушение продольной систолической функции желудочков сердца, выраженное в различной степени в зависимости от локализации перенесенного ИМ с зубцом р.

Получены новые данные о том, что у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла наиболее уязвимой является диастоли-ческая функция как левого, так и правого желудочков. При этом чувствительными маркерами наличия диастолической дисфункции желудочков сердца представляются интегральные показатели трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, определенные с помощью тканевой до-пплерографии.

Обоснована высокая эффективность послеоперационной медикаментозной терапии с включением в схему лечения селективного ингибитора каналов ивабрадина. У больных ИБС соответствующих подгрупп (с различной локализацией ИМ в анамнезе) добавление ивабрадина способствовало более отчетливой нормализации структурных и, особенно, функциональных показателей левых и правых отделов сердца. Наиболее выраженным был эффект положительного влияния на диастолическую функцию левого и правого желудочков. Добавление ивабрадина к оптимальной медикаментозной терапии у больных ИБС после КШ обеспечило также сравнительно более раннее (уже через 1 мес. после кардиохирургического вмешательства) и достоверно

более выраженное улучшение соответствующих ультразвуковых показателей.

Выявлено, что у больных ИБС с перенесенным ИМ (с зубцом <3) ЛЖ в анамнезе в процесс патологического ремоделирования и ишемической дисфункции вовлекается и ПЖ сердца. При этом вовлеченность ПЖ в функциональные изменения миокарда на фоне перенесенного ИМ более выражена при его нижней локализации, что может быть обусловлено анатомией коронарного кровообращения и последствиями гемодинамически значимого сте-нозирования (или окклюзии) общего источника кровоснабжения - правой коронарной артерии.

Практическая значимость.

Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о возникновении структурно-функциональных изменений правого желудочка у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ левого желудочка в анамнезе, что обусловливает необходимость учета состояния правого желудочка в клинической практике с целью оптимизации лечения больных ИБС и улучшения их прогноза.

Использование тканевой допплерографии в комплексном обследовании больных ИБС способствует ранней диагностике скрытой систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца у больных ИБС и может существенно повысить информативность стандартного ультразвукового исследования.

Рекомендовано включение селективного ингибитора ^каналов ивабра-дина в схему стандартной медикаментозной терапии больных ИБС после КШ для оптимизации их послеоперационного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ ЛЖ в анамнезе исходно, до операции КШ, были выявлены нарушения структуры и функции не только левого, но и правого желудочков сердца. Структурные изменения ЛЖ нашли отражение в увеличении систолических и диастолических размеров и объемов ЛЖ и нарушении его геометрии, а функциональные - в снижении продольной систолической функции преимущественно в зоне перенесенного ИМ и диастолической дисфункции ЛЖ. Изменения в ПЖ проявлялись нарушением его систолической и диастолической функции с превалированием диастолической дисфункции в обеих группах больных ИБС.

2. Выполненная операция КШ и оптимальная медикаментозная терапия в послеоперационном периоде обеспечили определенный регресс ремоделирования ЛЖ, достоверную положительную динамику показателей, характеризующих продольную систолическую функцию левого и правого желудочков, а также параметров, отражающих состояние их диастолической функции. Улучшение продольной систолической функции было более выраженным во 2-й группе больных ИБС, перенесших нижний ИМ.

3. Сопоставление различных режимов медикаментозной терапии в послеоперационном периоде (с включением селективного ингибитора f-каналов ивабрадина и без него) позволило обосновать преимущества добавления ивабрадина к стандартной схеме медикаментозной терапии при невозможности достижения целевой ЧСС максимально переносимой дозой БАБ на основании сравнительно более ранних (через 1 мес.) и более выраженных положительных изменений функциональных показателей ЛЖ и ПЖ.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на III Съезде терапевтов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2013 г.), на III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014 г.) и на XIII Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2014).

Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, включая 2 работы в рецензируемых журналах.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр кардио-ревматологии и функциональной диагностики с курсом детской кардиорев-матологии ФПК и ППС и кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии №2 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3-4), заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, включает 26 таблиц и иллюстрирована 9 рисунками. Список литературы включает 211 источника, из них 137 российских и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнялось в период с 2012 по 2014 гг. на базе кардиохирургического отделения №2 Центра кардиологии и сердечнососудистой хирургии Ростовской областной клинической больницы №1.

Для решения поставленных задач было обследовано 127 пациентов с установленным диагнозом ИБС, в возрасте от 41 до 69 лет, которые были распределены на 2 основные группы в зависимости от локализации перенесенного ИМ с зубцом Q. Соответственно, 1-ю группу составили больные ИБС с передним ИМ в анамнезе, а 2-ю - с нижним ИМ.

Критериями включения в исследование являлись: возраст 40-70 лет; наличие подтвержденной ИБС; наличие подтвержденного коронароангио-графией (КАГ) мультифокального поражения коронарного русла; ФК стенокардии III - IV, ФК ХСН II - III; давность ИБС три и более лет; перенесенный ИМ ЛЖ (с зубцом Q); неэффективность предшествующей консерватив-

ной терапии; наличие добровольного информированного согласия пациента.

Пациенты исключались из исследования при наличии постоянной формы фибрилляции предсердий; выраженного поражения клапанного аппарата сердца; выраженной бронхо-легочной патологии; легочной гипертензии; стандартных противопоказаний к приему БАБ; ИМ ПЖ; аневризмы ЛЖ.

Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом.

В 1-ю группу вошли 62 человека (82,3% - мужчины, 17,7% - женщины), средний возраст которых был равен 56±4,1 лет, а средняя продолжительность заболевания - 5,2±2,35 лет. Подавляющее большинство больных данной группы имело III ФК стенокардии (82,3%) и более половины - III ФК ХСН (64,5%).

Вторая группа была представлена 65 -ю больными (87,7% - мужчины и 12,3% - женщины) со средним возрастом 55±3,9 лет и средней продолжительностью заболевания 5,6±3,33 лет. Так же, как и в 1-й группе, у них преобладал III ФК стенокардии (81,5%) и III ФК ХСН (60%).

Обследование больных включало ЭКГ покоя, суточное мониторирова-ние ЭКГ, ЭКГ-пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, тест с 6-ти минутной ходьбой, ультразвуковое исследование сердца, КАГ, стандартные общеклинические и лабораторные исследования, оценку качества жизни на основании опросника SAQ.

Исходя из цели настоящего исследования, основной акцент в обследовании больных был сделан на оценке ультразвуковых показателей, определяемых с помощью стандартного ультразвукового исследования и ТМДЭхоКГ.

Исследование сердца проводилось на ультразвуковой системе Philips Sonos 7500, Logic Е 9 с использованием одно-, двумерного, импульсновол-нового доплеровского режимов по стандартной методике. Исследование включало стандартный протокол ЭхоКГ с оценкой размеров полостей сердца, функции и структуры клапанного аппарата. Анализировались показатели, характеризующие глобальную и продольную систолическую, а также диасто-лическую функции ЛЖ и ПЖ. Были использованы следующие методики: М-режим, 2Д - режим, стандартная допплерография и тканевая импульсно-волновая допплерография.

В М- модальном режиме из парастернального доступа определяли следующие показатели левых отделов сердца - конечно-диастолический размер (КДР, мм), конечно-систолический (КСР, мм), конечно-диастолический объем (КДО, мл), конечно-систолический объем (КСО, мл) с последующим расчетом соответствующих индексов (ИКСО, ИКДО, мл/м2), толщину стенок левого желудочка в диастолу (МЖПд мм, ЗСЛЖд, мм), толщину стенки ПЖ в диастолу (см), переднезадний размер левого предсердия (мм). Вычисляли индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2Н/Д), рассчитываемый по формуле: 2Н/Д = (МЖПд+ЗСЛЖд)/КДР ЛЖ.

Состояние глобальной систолической функции желудочков сердца оценивалась по величине фракции выброса (ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ), которую определяли по формуле - ФВ = (КДО - КСО) / КДО.

Для оценки ремоделирования ЛЖ и ПЖ вычисляли линейные размеры полостей желудочков из 4-х камерной апикальной позиции: диастолический и систолический поперечные размеры ЛЖ (Од и Ос ЛЖ, мм) и ПЖ (Эд и Эс ПЖ, мм), длинную ось в систолу и диастолу ЛЖ (Ьс и Ьд ЛЖ, мм) и ПЖ (Ьс и Ьд ПЖ, мм), индексы сферичности ЛЖ и ПЖ в систолу (ИСс ЛЖ и ИСс ПЖ) и диастолу (ИСд ЛЖ и ИСд ПЖ) по формуле: ИС = О/ Ь. а также площадь ПЖ в диастолу (Бпл., см2).

Для оценки диастолической функции ЛЖ и ПЖ при проведении стандартной допплерографии оценивались трансмитральный и транстрикуспи-дальный потоки ( Е - максимальная скорость наполнения ЛЖ и ПЖ в фазу раннего диастолического наполнения, мс; А - максимальная скорость наполнения ЛЖ и ПЖ в фазу позднего диастолического наполнения, мс,; Е/А - отношение пиковых скоростей; 1УЯТ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка, мс; БТ - время замедления раннего диастолического наполнения желудочков, мс). Из пятикамерной апикальной позиции определяли интеграл линейной скорости трансаортального потока (УТ1 АК, см). В парастернальной позиции по длинной оси вычисляли интеграл линейной скорости потока через клапан легочной артерии (УТ1 ЛА, см).

Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография (ТМДЭхоКГ) выполнялась из апикального доступа в проекции четырех- и двухкамерного сечений сердца с определением систолического пика Б в базальных сегментах передней (Б ПСЛЖ, см/с), нижней (Б НСЛЖ, см/с), боковой (Б БСЛЖ, см/с) стенок ЛЖ, межжелудочковой перегородки (Б МЖП, см/с) и свободной стенки ПЖ (Б ПЖ, см/с). Оценка продольной систолической функции ЛЖ и ПЖ осуществлялась путем измерения экскурсии фиброзного кольца митрального и трикупидального клапанов. Исследование проводилось на уровне базально-го сегмента нижней, передней, боковой стенок левого желудочка, МЖП и свободной стенки правого желудочка (А НСЛЖ, А ПСЛЖ, А БСЛЖ, А МЖП и Ампл. ПЖ, см). Для получения дополнительной информации о диастолической функции желудочков рассчитывали раннюю диастолическую скорость наполнения (Еа, см/с), позднюю диастолическую скорость (Аа, см/с) ЛЖ и ПЖ и их отношение Еа/Аа.

По результатам комплексного клинико-инструментального обследования всем пациентам по показаниям было выполнено КШ.

Все показатели определялись исходно, до КШ, а также через 1 мес. и 3 мес. после оперативного вмешательства.

Консервативная терапия до КШ проводилась в соответствии со стандартами лечения ИБС и включала в обязательном порядке и-АПФ (престари-ум А 2,5-10 мг/сут), или сартаны при непереносимости и-АПФ (валсартан 40160 мг/сут.), БАБ (бисопролол 2,5-10 мг/сут), дезагреганты (тромбо асс 100 мг/сут), статины (аторвастатин 20 мг/сут), в отдельных случаях при наличии показаний - антагонисты кальция (амлодипин 5-10 мг/сут), диуретики и нитраты.

В послеоперационном периоде в зависимости от схемы медикаментозной терапии (с включением в нее селективного ингибитора f-каналов и без него) больные 1-й и 2-й групп распределялись по подгруппам: больные, включенные в подгруппы 1А и 2А, получали ивабрадин, а больные, составившие подгруппы 1В и 2В - не получали. Таким образом, в 1А подгруппу вошло 30 чел., в 1В - 32 чел., а 2А и 2В соответственно составили 32 и 33 больных ИБС. Добавление ивабрадина было обусловлено невозможностью достижения у больных целевой ЧСС в послеоперационном периоде на фоне приема БАБ в связи с развитием гипотонии и/или брадикардии.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью программы «STATISTICA v. 10.0» (StatSoft) путем использования модуля описательной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В динамике после КШ на фоне характерного для всех пациентов повышения уровня толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни в группах больных ИБС отмечалось полное исчезновение приступов стенокардии или уменьшение ее ФК. У большинства пациентов стал преобладать I ФК ХСН.

Исходные значения ЧСС у больных ИБС 1А подгруппы составляли 82,3±6,45 уд./мин. Через 1 мес. после КШ значения ЧСС достоверно снизились до 67,5±4,22 уд./мин., а через 3 мес. - до 60,9±2,15 уд./мин. (р<0,05), что позволило нам констатировать достижение целевых значений ЧСС. В 1В подгруппе дооперационные значения ЧСС были равны 83,8±4,69 уд./мин. В послеоперационном периоде так же, как и в 1А подгруппе отмечалась положительная направленность изменения данного показателя, величина которого составила через 1 мес. после КШ 71,3±5,08 уд./мин., а через 3 мес. -67,4±3,89 уд./мин. (р<0,05 по сравнению со значениями ЧСС до КШ). При этом следует подчеркнуть, что, несмотря на достоверную положительную динамику ЧСС в 1В подгруппе больных, только больные 1А подгруппы (получавшие в добавлении к оптимальной стандартной терапии ивабрадин) смогли достичь, в соответствии с клиническими рекомендациями, целевой ЧСС для больных ИБС.

Исходно, до кардиохирургического вмешательства, значения ЧСС у больных 2А подгруппы составляли 81,3±5,18 уд./мин., но уже через 1 мес. после КШ на фоне оптимальной медикаментозной терапии, включавшей ивабрадин, они достоверно снизились до 66,5±4,43 уд./мин., а через 3 мес. -до 58,2±4,11 уд./мин. (р<0,05 по сравнению со значениями ЧСС до КШ).

В подгруппе 2В до реваскуляризации миокарда ЧСС была также повышенной, составляя 84,8±6,12 уд./мин. Динамика ЧСС после КШ проявлялось в ее снижении до 72,3±5,15 уд./мин. через 1 мес. после операции и до 64,8±4,29 уд./мин. - через 3 мес. (р<0,05 по сравнению со значениями ЧСС до КШ).

Динамика структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС, перенесших передний ИМ, после коронарного шунтирования Значения ультразвуковых структурных показателей ЛЖ и ПЖ в подгруппах больных ИБС, перенесших передний ИМ (1А и 1В), исходно, а также через 1 мес. и 3 мес. после КШ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Значения ультразвуковых структурных показателей ЛЖ и ПЖ (М±т) у больных ИБС 1А (п=30) и 1В подгрупп (п=32), перенесших передний ИМ,

исходно, через 1 мес. и 3 мес. после КШ

Подгруппа 1А подгруппа 1В подгруппа

Показатель До КШ Через 1 мес. после КШ Через 3 мес. после КШ До КШ Через 1 мес. после КШ Через 3 мес. после КШ

Левый желудочек

КСР ЛЖ, мм 44±2,19 42,3±2,68 40,1 ±2,43* 43,8±2,4 39, 7±1,95 38,1±2,43*

КДР ЛЖ, мм 57,8±1,12 56,7±2,11 54,9±1,53* 57±1,42 55,1±1,63 54±1,95

КСО ЛЖ, мл 83,7±6,45 81,6±4,28 75,7±3,38 83,1±4,55 77, 9±6,81 74,1±5,63*

ИКСО, мл/м2 40,2±3,15 39,2±2,72 36,4±3,25 40±2,84 37,5±3,01 35,6±1,99*

КДО ЛЖ, мл 171,4±9,82 169,5± 11,45 162,1±9,1 170,8±8,92 156,6±9,37 152,9±10,8

ИКДО, мл/м2 82,4±4,17 81,5±3,56 77,9±3,2 82,1 ±5,24 75,3±4,75 73,5±5,46

МЖПд, мм 12,3±0,31 12,3±0,72 12,4±0,63 12,1 ±0,44 12±0,96 12,3±0,92

ЗСЛЖд, мм 13,1±0,19 13,4±0,56 14±0,84 13±0,17 13,8±0,78 13,9±0,74

De ЛЖ, мм 43,2±1,97 40,9±2,71 38,7±2,89 43,3±1,64 39,6±3,07 39,6±2,73

Lc Л Ж, мм 79,7± 1,96 75,4±2,07 74,4±2,66 79,9± 1,84 73,3±4,26 73,3±3,56

ИСс ЛЖ, ед. 0,54±0,02 0,53±0,03 0,52±0,03 0,54±0,06 0,53±0,02 0,51±0,06

Эд ЛЖ, мм 47±2,46 50,4±2,57 42,7±1,57 46,9±2,6 41,7±2,60 40,6±2,8

Ьд ЛЖ, мм 81,9±4,57 85,3±3,21 78,7±4,45 82±3,97 73,9±6,72 73,2±6,42

ИСдЛЖ, ед. 0,62±0,04 0,6±0,04 0,54±0,05* 0,62±0,03 0,58±0,04 0,55±0,03*

ЛП, мм 42±1,88 40,4±0,96 40,1±1,01 41,9±1,9 38,9±1,53 39,6±1,43

2 H/D, ед. 0,46±0,01 0,47±0,04 0,48±0,01 * 0,46±0,02 0,51±0,03 0,52±0,01*

Правый желудочек

De ПЖ, мм 22,4±1,4 23,4±2,51 22,6±2,10 22,6± 1,33 23,3±1,81 23,7±1,89

Lc ПЖ, мм 43,5±2,7 45±1,95 43±2,02 43,1±2,88 44,8±4,57 45±4,6

ИСс ПЖ, ед. 0,53 ±0,04 0,52±0,05 0,51±0,05 0,53±0,09 0,53±0,03 0,52±0,03

Dä ПЖ, мм 25,5±1,56 26±2,41 23,6± 1,49 25,6± 1,42 30,3±2,71 29,4±2,97

1.д ПЖ, мм 48,3±1,27 52±2,49 49,4±2,28 48,1±1,37 55±4,64 54,4±4,92

ИСд ПЖ, ед. 0,54±0,04 0,55±0,06 0,52±0,04 0,54±0,03 0,55±0,02 0,53±0,02

San. ПЖ, см2 26,5± 1,98 25,3±2,07 25±1,11 26,3±1,89 24,4±0,73 23,4± 1,31

ТПС ПЖ, мм 0,48±0,01 0,47±0,04 0,47±0,07 0,48±0,04 0,47±0,03 0,47±0,02

где *- р < 0,05 по сравнению со значениями показателя соответствующей подгруппы до КШ

Анализ структурных характеристик ЛЖ в однородных подгруппах больных ИБС, перенесших передний ИМ, до кардиохирургического вмешательства позволил установить ряд изменений его структуры и геометрии. Они нашли отражение в увеличении показателей, характеризующих систолические и диастолические размеры и объемы ЛЖ, а также в тенденции к

нарушению его сферичности. Что же касается ПЖ, то нарушений его структурных характеристик выявлено не было. Отсутствие выраженных изменений размеров полостей и стенок желудочков, очевидно, было связано с установленными нами жесткими критериями включения в исследование и исключения из него: в частности, ни в одну из подгрупп не были включены больные с аневризмой ЛЖ, повторным ИМ, постоянной формой фибрилляции предсердий или выраженной патологией клапанного аппарата сердца.

При оценке динамики структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных ИБС на всех этапах послеоперационного исследования нами была выявлена тенденция к уменьшению как линейных, так и объемных показателей в обеих подгруппах больных ИБС. Наиболее отчетливо данная тенденция проявилась в отношении показателей КСР ЛЖ, КДР ЛЖ и КСО ЛЖ.

Индекс относительной толщины стенок ЛЖ как диагностически информативный показатель степени ремоделирования ЛЖ характеризовался положительными статистически достоверными сдвигами к 3-му мес. послеоперационного наблюдения как в 1А, так и в 1В подгруппах (р<0,05). Диа-столический индекс сферичности ЛЖ имел аналогичную, прогностически благоприятную динамику.

Значения ультразвуковых показателей, характеризующих функциональную активность ЛЖ и ПЖ (систолическую и диастолическую) у больных ИБС обеих подгрупп, перенесших передний ИМ, исходно, а также через 1 мес. и 3 мес. после КШ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Значения ультразвуковых показателей, характеризующих функциональную активность ЛЖ и ПЖ (М±гп) у больных ИБС 1А (п=30) и 1В подгрупп (п=32),

перенесших передний ИМ, исходно, через 1 мес. и 3 мес. после КШ

Показатель До КШ Через 1 мес. после КШ Через 3 мес. после КШ

1А подгруппа 1В подгруппа 1А подгруппа 1В подгруппа 1А подгруппа 1В подгруппа

Левый желудочек

1 2 3 4 5 б 7

ФВ ЛЖ, % 51±2,54 51 ±2,32 53±2,01 55,4±2,08 53±2,83 56±2,6

УТ1 АК, см 25,9± 1,41 25,9± 1,61 26±2,15 23,4±0,5 25,1±2,3 25,1 ±0,91

А ПСЛЖ, см 1,3±0,06 1,3±0,09 1,2±0,16 1,5±0,09* 1,3±0,08 1,5±0,06*

А БСЛЖ, см 1,5±0,13 1,5±0,11 1,6±0,12 1,6±0,14 1,6±0,17 1,6±0,15

А НСЛЖ, см 1,8±0,09 1,8±0,08 1,9±0,11 1,9±0,12 1,9±0,12 1,9±0,12

А МЖП, см 1,3±0,11 1,3±0,17 1,1±0,13 1,5±0,12 1,4±0,12 1,4±0,14

Б ПСЛЖ, см/с 7,7±0,75 7,7±0,65 8±0,79 8,8±0,42 8,1±0,8 8,6±0,56

8 БСЛЖ, см/с 8,3±0,71 8,3±0,64 10±0,53* 9,6±0,73* 10,1±0,67* 9,4±0,81*

8 НСЛЖ, см/с 9,7±0,82 9,7±0,91 10±1,05 10,9±0,87 9,9±1,07 11,2±0,72*

8 МЖП, см/с 8,1±0,91 8,2±0,89 8,4±0,89 10,2±0,63* 9,7±0,68* 10,4±0,64*

Е МК, см/с 58,1±3,91 59±2,80 71,4±6,11 * 67,9±5,07* 66,7±4,94* 64,3 ±3,49

А МК, см/с 64±2,96 64±3,01 49,6±5,6* 56,4±5,7* 50,6±6,46* 55,4±5,53

Е/А МК, ед. 0,9±0,12 0,9±0,09 1,4±0,09* 1,2±0,09* 1,3±0,11* 1,1±1,08

Еа/Аа МК, ед. 0,7±0,08 0,7±0,06 1±0,07* 0,9±0,08* 1,1±0,04* 0,8±0,08

1 2 3 4 5 6 7

DT ЛЖ, мс 214,8±14,79 214±13,9 198,3±9,02 191,2±11,29 183,7±6,85* 189,6±10,78'

IVRT, мс 103,9±7,51 102,9±9,5 81,1±3,31* 80,3±7,13* 77,7±6,98* 81,7±6,57*

Правый желудочек

ФВ ПЖ, % 55,5±1,78 5 5,3± 1,88 58,4±2,22 57,5±1,56 54,9± 1,56 57,7±1,88

VTI ЛА, см 19,8±1,05 19,3±1 19,7±1,47 20,1±1,32 18,9±1,39 20,3± 1,22

Ампл. ПЖ, см 1,9±0,18 1,9±0,14 2±0,18 1,9±0,13 1,9±0,2 1,9±0,15

S ПЖ, см/с 13,5±0,9 13,6±0,71 13,5±1,23 13,6±0,82 13,6±0,74 13,7±0,64

Е ТК, см/с 42,5±1,65 42,3± 1,74 43,3±1,77 43,8±2,71 50±2,33* 45,2±2,74

А ТК, см/с 44,5±2,66 44,4±2,89 35±3,61* 43,9±3,55 39,6±1,59* 44,8±3,11

E/A ТК, ед. 1±0,08 1±0,07 1,3±0,14* 1±0,09 1,3±0,07* 1±0,08

Еа/Аа ТК, ед. 0,8±0,01 0,8±0,02 1,1±0,07* 1,1±0,07* 1,2±0,08* 1,1±0,09*

DT ПЖ, мс 215,6±5,67 213,2±7,81 184,3±6,33* 198±5,44* 185,1±4,78* 196,4±7,7*

где *- р < 0,05 по сравнению со значениями показателя соответствующей подгруппы до КШ

Исходные значения ФВ и VTI в 1-й группе больных ИБС находились в пределах нижней границы нормы, что позволило констатировать относительную сохранность систолической функции сердца. В ближайшие и отдаленные сроки после операции имела место положительная тенденция к повышению значений данных показателей.

В то же время в обеих подгруппах больных ИБС (1А и 1В) до КШ имело место снижение систолических скоростей и амплитуд движения передней стенки ЛЖ и МЖП, что отражало нарушение продольной систолической функции ЛЖ в зоне перенесенного ИМ. Скорость и амплитуда движения других стенок ЛЖ были относительно сохранными.

В послеоперационном периоде в 1А подгруппе отмечалось достоверное увеличение (р<0,05) S БСЛЖ через 1 мес. и 3 мес. после КШ, а в 1В - достоверное повышение (р<0,05) А ПСЛЖ, S БСЛЖ, S НСЛЖ и S МЖП в те же послеоперационные сроки наблюдения, что отчетливо свидетельствовало об улучшении продольной систолической функции ЛЖ, более выраженное в 1В подгруппе больных ИБС. Следует отметить, что эта положительная динамика была также подкреплена тенденцией к увеличению и других показателей продольной систолической функции ЛЖ.

Ни в одной из подгрупп до КШ по данным ТМДЭхоКГ не регистрировались изменения показателей продольной систолической функции ПЖ. Соответственно, сама операция и последующая медикаментозная терапия несущественно повлияли на данные показатели.

Что же касается состояния диастолической функции ЛЖ до КШ, то изменения исходных значений ее основных показателей (Е, А, E/A МК, DT, IVRT) в обеих подгруппах указывали на повышение жесткости стенок ЛЖ и нарушение его релаксационных свойств. Результаты тканевой допплерогра-фии (снижение Еа/Аа) подтверждали наличие диастолической дисфункции ЛЖ.

Через 1 мес. после КШ в 1А подгруппе (получавшей ивабрадин в добавлении к стандартной медикаментозной терапии) произошли статистически значимые изменения изучаемых показателей, свидетельствующие об

улучшении диастолической функции ЛЖ. Они нашли отражение в снижении IVRT, увеличении отношения E/A МК за счет уменьшения пика А и увеличения пика Е (р<0,05), а также тенденции к снижению DT. По данным ТМДЭхоКГ также были отмечены положительные изменения соотношения Еа/Аа МК через 1 мес. после КШ (р<0,05), которые сохранялись и через 3 мес. после КШ.

Сходная направленность изменений показателей диастолической функции ЛЖ отмечалась и у больных ИБС 1В подгруппы.

В то же время, сопоставление выраженности положительных сдвигов изучаемых показателей в подгруппах больных позволило выявить более отчетливую положительную динамику в 1А подгруппе. Добавление ивабрадина к стандартной схеме терапии в послеоперационном периоде способствовало более значимому увеличению показателя E/A МК, характеризующего диа-столическую функцию миокарда, в т.ч. и по данным тканевой допплерогра-фии. Снижение жесткости и улучшение релаксационных свойств ЛЖ сохранялось у больных 1А подгруппы и через 3 мес. после оперативного вмешательства.

Анализ изменений показателей диастолической функции ПЖ у больных ИБС позволил установить их достоверную положительную динамику в 1А подгруппе через 1 и 3 мес. после КШ, проявившуюся в увеличении (р<0,05) интегральных показателей транстрикуспидапьного кровотока, определяемых стандартной (E/A ТК) и тканевой допплерографией (Еа/Аа ТК). Выявленные изменения изучаемых показателей, так же как и в ЛЖ, указывали на уменьшение жесткости миокарда ПЖ и, как следствие, улучшение его диастолического расслабления.

Следует отметить, что в 1В подгруппе через 1 мес. и 3 мес. после КШ также отмечались положительные сдвиги показателей, характеризующих диастолическую функцию ПЖ, однако они носили не столь выраженный характер, как в 1А группе.

Динамика структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС, перенесших нижний ИМ, после коронарного шунтирования

Значения ультразвуковых структурных показателей ЛЖ и ПЖ в подгруппах больных ИБС, перенесших нижний ИМ (2А и 2В), исходно, а также через 1 мес. и 3 мес. после КШ представлены в табл. 3.

Таблица 3

Значения ультразвуковых структурных показателей ЛЖ и ПЖ (М±щ) у больных ИБС 2А (п=32) и 2В подгрупп (п=33), перенесших нижний ИМ,

исходно, через 1 мес. и 3 мес. после КШ

Подгруппа 2А подгруппа 2В подгруппа

Показатель До КШ Через 1 мес. после КШ Через 3 мес. после КШ До КШ Через 1 мес. после КШ Через 3 мес. после КШ

Левый желудочек

КСР ЛЖ, мм 41,1±0,99 40,7±1,7 39,9± 1,76 41,3±0,89 39,8±1,38 40,0± 1,32

КДР ЛЖ, мм 57,7±0,79 57,3±1,53 56,3±1,46 57,8±0,64 56,8± 1,11 56,8±0,99

КСО ЛЖ, мл 80±3,74 80±2,78 78,4±6,77 80,1±2,82 77,5±5,51 77,8±5,4

ИКСО, мл/м2 38,5±2,26 38,5±3,11 37,7±2,97 38,5±3,09 37,3±2,5 37,4±3,45

КДО ЛЖ, мл 165,9±4,77 166,1±8,10 160,1±9,27 165±3,89 159,9±7,07 159,9±6,23

ИКДО, мл/м2 77,8±2,55 79,9±3,23 77±3,03 79,3±4,8 76,9±3,66 76,9±2,67

МЖПд, мм 13,5±0,58 13,7±0,89 13,8±0,88 13,6±0,48 13,6±0,6 13,7±0,54

ЗСЛЖд, мм 12,7±0,53 13,1±0,84 13,3±0,23 12,5±0,33 12,4±0,48 13,1±0,61

Ос ЛЖ, мм 42,4±1,5 38,1±1,37* 37±1,09* 41,9± 1,8 38±2,08 37,9±1,94*

Ьс ЛЖ, мм 72,4± 1,84 65±1,97* 66,1±1,57* 72,5±1,71 72±2,01 72,8±2,15

ИСс ЛЖ, ед. 0,58±0,02 0,58±0,03 0,56±0,02* 0,58±0,04 0,53±0,03 0,52±0,02*

Од ЛЖ, мм 47,5±1,37 46,3±1,57 45,1±1,11* 47,4±1,41 46,3±1,46 46,6±1,5

1.Л ЛЖ, мм 80,6±2,02 77,7±0,9* 77,4±0,97* 80,5±2,10 79,6±2,48 81,7±2,53

ИСд ЛЖ, ед. 0,59±0,02 0,59±0,03 0,58±0,02 0,59±0,03 0,58±0,03 0,57±0,02

ЛП, мм 41,2±0,68 40,4±0,84 40,9± 1,06 41,2±0,72 41,1±0,98 41,3±1,03

2 НЮ, ед. 0,45±0,01 0,47±0,03 0,48±0,01* 0,45±0,03 0,46±0,03 0,47±0,01

Правый желудочек

Ос ПЖ, мм 21,8±0,96 22,6± 1,22 20,0±1,36 21,8±0,96 20,8±0,93 19,8±0,95

Ьс ПЖ, мм 44,4±1,8 43,3±1,48 42,1 ±1,04 44,4±1,8 44,6±2,76 43,8±2,78

ИСс ПЖ, ед. 0,5±0,03 0,51 ±0,04 0,47±0,04 0,50±0,03 0,48±0,03 0,46±0,03

Эд ПЖ, мм 28,8± 1,61 27,4±1,3 27,1±1,22 28,8±1,61 28,1±1,15 26,8± 1,34

Ьд ПЖ, мм 53,3±1,9 51,7± 1,64 50,9±1,43 53,3±1,9 54,4±1,85 53,1±1,96

ИСд ПЖ, ед. 0,54±0,03 0,53±0,03 0,52±0,03 0,54±0,03 0,52±0,02 0,51±0,02

Бпл. ПЖ, см2 26,2±0,62 26,1±1,05 26,0±0,63 26,1 ±0,62 26,0±0,63 25,9±0,86

ТПС ПЖ, мм 0,45±0,01 0,44±0,03 0,45±0,06 0,46±0,04 0,46±0,03 0,46±0,02

где *- р < 0,05 по сравнению со значениями показателя соответствующей подгруппы до КШ

Оценка показателей, характеризующих структурные параметры ЛЖ в подгруппах больных ИБС (2А и 2В) с нижним ИМ в анамнезе, до кардиохи-рургического вмешательства выявила увеличение КДО ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КСО ЛЖ и соответствующих индексов по сравнению с их нормативными значениями. Изменения структурных параметров ЛЖ сопровождались нерезко выраженным нарушением его геометрии (по индексам сферичности).

Структурные изменения ЛЖ не сопровождались исходно аналогичными изменениями со стороны ПЖ.

Ультразвуковое обследование больных 2А и 2В подгрупп в послеоперационном периоде позволило констатировать определенную положительную динамику по ряду показателей. Так, достоверные изменения претерпел ИСс ЛЖ (и, соответственно, формирующие его показатели длины и диаметра ЛЖ), который снизился уже через 1 мес. после КШ во 2В подгруппе, сохранив подобную направленность изменений и к 3-му мес. (р<0,05). Во 2А подгруппе достоверное снижение данного показателя было зарегистрировано к 3-му мес. послеоперационного периода (р<0,05). Улучшение геометрии ЛЖ проявлялось также тенденцией к уменьшению ИСд ЛЖ. Другой показатель выраженности ремоделирования ЛЖ - индекс относительной толщины его стенок - достоверно изменялся к 3-му мес. после операции только во 2А подгруппе больных ИБС (р<0,05).

Несмотря на то, что до оперативного вмешательства нами не было выявлено существенных отклонений в значениях структурных показателей ПЖ, можно отметить, тем не менее, их благоприятную динамику после КШ в обеих подгруппах больных ИБС.

Значения ультразвуковых показателей, характеризующих функциональную активность ЛЖ и ПЖ (систолическую и диастолическую) у больных ИБС обеих подгрупп, перенесших нижний ИМ, исходно, а также через 1 мес. и 3 мес. после КШ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Значения ультразвуковых показателей, характеризующих функциональную активность ЛЖ и ПЖ (М±ш) у больных ИБС 2А (п=32) и 2В подгрупп (п=33),

перенесших нижний ИМ, исходно, через 1 мес. и 3 мес. после КШ

Показатель До КШ Через 1 мес. после КШ Через 3 мес. после КШ

2А подгруппа 2В подгруппа 2А подгруппа 2В подгруппа 2А подгруппа 2В подгруппа

Левый желудочек

ФВ ЛЖ, % 52,3±1,28 52,1±1,4 53,1±2,14 53,8± 1,34 53,7±1,91 54,1 ±1,26

УТ1 АК, см 26,9±0,9 26,9±0,78 25,1±1,41 27,6±1,6 24,8±1,47 26,7± 1,12

А ПСЛЖ, см 1,9±0,05 1,9±0,03 2±0,01* 1,9±0,06 2±0,02* 2±0,03*

А БСЛЖ, см 1,5±0,07 1,5±0,06 1,7±0,05* 1,6±0,06 1,7±0,04* 1,7±0,06*

А НСЛЖ, см 1,4±0,07 1,4±0,05 1,4±0,09 1,5±0,09 1,5±0,07 1,5±0,01

А МЖП, см 1,7±0,06 1,7±0,04 1,4±0,07* 1,3±0,11* 1,8±0,02* 1,8±0,04*

Б ПСЛЖ, см/с 8,9±0,42 8,9±0,55 9±0,27 10,2±0,54* 10±0,5* 9,6±0,62

Б БСЛЖ, см/с 9,3±0,43 9,3±0,33 10±0,38* 10,3±0,46* 10,7±0,37* l9,9±0,37*

Б НСЛЖ, см/с 7,8±0,43 7,8±0,29 9,9±0,32* 9,9±0,51 * 9,6±0,53* 9,4±0,6*

Э МЖП, см/с 8,9±0,42 8,8±0,38 9,7±0,3* 9,7±0,49* 9,7±0,34* 9,9±0,48*

Е МК, см/с 60,5±2,73 61,0±2,58 82,1±5,84* 60,3±3,54 73,9±5,58* 58,3±2,7

А МК, см/с 69,6±3,69 70,0±2,99 71,3±6,1 61,8±3,47* 66,9±5,82 56,6±4,19*

Е/А МК, ед. 0,9±0,01 0,9±0,03 1,2±0,08* 1,0±0,08 1,1±0,07* 1,1±0,09*

Еа/Аа МК, ед. 0,9±0,06 0,9±0,04 1,1±0,07* 1,0±0,6 1,2±0,02* 1,0±0,05

ОТ ЛЖ, мс 198,1±5,61 200,0±4,41 196,1±6,57 201,5±7,2 180,3±6,41* 190,7±6,8

1У11Т, мс 107,6±6,87 108,1 ±7,51 80,0±6,45* 93,8±8,08* 81,6±5,49» 90,4±7,8*

Правый желудочек

ФВ ПЖ, % 54,3±0,61 54,1±0,5 54,9±0,7 55,3±0,75 55,5±0,4* 54,4±0,71

VTI ЛА, см 20,1±0,86 19,9±0,73 20,7± 1,01 20,2±0,99 20,9±0,15 20,3±0,87

Ампл. ПЖ, см 1,7±0,08 1,7±0,03 1,8±0,05 1,8±0,1 1,9±0,07* 1,9±0,09*

S ПЖ, см/с 13,1±0,54 13,1±0,62 13,6±0,9 12,6±0,84 13,3±0,93 13,2±0,68

Е ТК, см/с 44,4± 1,96 45,0±1,83 55,3±2,41* 45,2±2,35 54,1±3,75* 46,2±2,51

А ТК, см/с 47,0±1,76 47,6± 1,25 43,1±2,74* 39,8±1,55* 42,9±2,16* 39,3±1,67*

E/A ТК, ед. 0,9±0,06 0,9±0,09 1,3±0,07* 1,1±0,08 1,3±0,09* 1,2±0,06*

Еа/Аа ТК, ед. 0,7±0,06 0,7±0,04 1,2±0,11 * 1,0±0,07* 1,2±0,09* 1,1±0,08*

DT ПЖ, мс 223,2±10,12 222,5± 11,4 189,2±8,78* 196,6±9,92* 181,3±6,8* 192,8±7,9*

где *- р < 0,05 по сравнению со значениями показателя соответствующей подгруппы до

КШ

Как и в 1-й группе больных ИБС, дооперационные значения показателей глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ и УТ1 АК) больных ИБС 2-й группы не были существенно отклонены от нормы, что позволяло констатировать относительную сохранность насосной функции ЛЖ. Однако,

зарегистрированные нами измененные значения показателей продольной систолической функции ЛЖ в обеих подгруппах (А НСЛЖ и 5 НСЛЖ) указывали на наличие скрытой систолической дисфункции ЛЖ, способствуя, таким образом, ее ранней диагностике.

В комплексе показателей, отражающих глобальную и продольную систолическую функцию ПЖ, обращало внимание дооперационное снижение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (Ампл. ПЖ) при относительно неизмененных значениях других показателей.

Эффекты хирургической реваскуляризации миокарда и последующей медикаментозной терапии нашли отражение в статистически достоверной динамике большинства показателей продольной систолической функции, таких как А ПСЛЖ, А БСЛЖ, А МЖП, Б ПСЛЖ, Б БСЛЖ, Б НСЛЖ и 8 МЖП (р<0,05). Подобная направленность изменений была характерна для обеих подгрупп. Различия между ними заключались лишь в сроках достоверной динамики показателей: так, во 2А подгруппе, получавшей ивабрадин в комплексе медикаментозной терапии, уже через 1 мес. после КШ изменения подавляющего большинства вышеперечисленных показателей носили достоверный характер, в то время как во 2В подгруппе отдельные показатели изменялись статистически значимо к 1-му мес., а другие - только через 3 мес. послеоперационного наблюдения.

Что же касается уровня функциональной активности ПЖ, то в обеих подгруппах больных ИБС нами было выявлено достоверное повышение (р<0,05)исходно сниженной Ампл. ПЖ к 3-му мес. после КШ.

Учитывая, что в 1-й группе больных ИБС наибольшие исходные изменения, равно как и наиболее отчетливая послеоперационная динамика имела место по показателям диастолической функции обоих желудочков, особый интерес представлял анализ соответствующих показателей в описываемых подгруппах 2-й группы больных ИБС.

Исходно и во 2А и во 2В подгруппах выявлялось нарушение диастолической функции ЛЖ, на что указывало повышение пика Е МК, снижение пика А МК, уменьшение соотношения Е/А МК, Еа/Аа МК и повышение 1УЯТ.

Наряду с нарушением диастолической функции ЛЖ у больных ИБС, включенных во 2-ю группу, имела место диастолическая дисфункция ПЖ, которая также подтверждалась результатами традиционного ультразвукового исследования и тканевой допплерографии.

После коронарной реваскуляризации в целом по обеим подгруппам больных ИБС отмечалась положительная динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ. В то же время сравнительный анализ дал возможность установить ряд отличий в подгруппе, получавшей ивабрадин в дополнении к оптимальной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде (2А), и не получавшей ингибитор {'-каналов (2В).

Так, во 2А подгруппе положительная динамика была сравнительно более ранней (уже через 1 мес. после КШ) и достоверной (р<0,05) по большинству показателей диастолической функции. Во 2В подгруппе через 1 мес. по-

еле реваскуляризации миокарда достоверные изменения были зарегистрированы лишь по показателям IVRT и А МК (р<0,05). При этом только во 2А подгруппе благоприятные и достоверные изменения показателей диастоли-ческой функции ЛЖ подкреплялись данными чувствительной тканевой до-пплерографии.

В отличие от динамики показателей диастолической функции ЛЖ, которая различалась в описываемых подгруппах больных ИБС в зависимости от периода послеоперационного наблюдения, улучшение релаксационных свойств и, соответственно, снижение жесткости стенок ПЖ после КШ в обеих подгруппах были сопоставимы по темпам и выраженности.

Таким образом, в обеих группах больных ИБС до КШ имело место нарушение структуры ЛЖ (по показателям систолических и диастолических объемов, размеров и индексов) и его геометрии, более выраженное в группе больных ИБС с передним ИМ в анамнезе. Соответствующие показатели ПЖ не были существенно отклонены от нормативных значений.

Эффекты КШ и последующей медикаментозной терапии проявлялись в положительной динамике структурных показателей ЛЖ, которая была наиболее выражена к 3-му мес. послеоперационного наблюдения без существенных различий в группах и подгруппах.

Следует отметить, что исходно обе группы больных ИБС характеризовались относительной сохранностью глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ. Использование в нашем исследовании ТДМЭхоКГ позволило получить информацию о состоянии продольной систолической функции желудочков сердца, которая может являться чувствительным индикатором скрытой дисфункции ЛЖ и ПЖ, спровоцированной хронической ишемией (Бо-керия Л.А. с соавт., 2010; Галимская В.А. с соавт., 2014).

До кардиохирургического вмешательства в обеих группах больных ИБС имело место снижение продольной систолической функции ЛЖ, совпадающее с зоной локализации перенесенного ИМ.

Что же касается ПЖ, то до КШ значения показателей его продольной систолической функции у больных 1-й группы с передним ИМ в анамнезе находились в пределах нормы, в то время как соответствующие показатели у больных 2-й группы с перенесенным нижним ИМ, были снижены (преимущественно по параметру амплитуды движения фиброзного кольца трикуспи-дального клапана).

Эти результаты представляются клинически значимыми в оценке функционального состояния миокарда у больных ИБС с относительно сохранной глобальной систолической функцией, поскольку они свидетельствуют о возможных региональных нарушениях сократимости, которые остаются незамеченными при традиционном визуальном анализе двухмерных эхокардиографических изображений (Носенко H.H. с соавт., 2007).

По сравнению с 1-й группой обращало внимание сравнительно большее количество амплитудно-скоростных показателей ЛЖ, которые статистически значимо изменялись в динамике послеоперационного периода во 2-й

группе больных ИБС. Только во 2-й группе больных ИБС после КШ регистрировалось достоверное улучшение продольной систолической функции ПЖ.

В отличие от 1-й группы, во 2-й группе больных ИБС более отчетливо проявлялись различия между подгруппами: в подгруппе больных, получавших ивабрадин в добавлении к стандартной медикаментозной терапии (2А), положительные сдвиги большинства показателей продольной систолической функции были отмечены уже через 1 мес. после КШ, в то время как во 2В -только через 3 мес.

Наш повышенный интерес к оценке состояния диастолической функции желудочков сердца объяснялся тем, что в современной литературе подчеркивается прогностически значимая роль диастолической дисфункции ЛЖ, даже ее начальных проявлений, в развитии различных ССО и ухудшении прогноза у больных ИБС. Соответственно коррекция диастолической дисфункции ЛЖ рассматривается как важное направление воздействия хирургических и медикаментозных методов лечения ИБС, их эффективности (Сайга-нов С.А., Карчикьян П.О., 2014).

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ на основании чувствительного интегрального показателя тканевой допплерографии Еа/Аа представлена на рис. 1,2.___________ _

1,4

0,8 ■■[ 0,6 ■ ■ 0,4 | 0,2 о 4-

1А 1В 2А 2В

подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

Рис. 1. Динамика интегрального показателя Еа/Аа МК в подгруппах больных ИБС до и после КШ.

где *- р < 0,05 по сравнению со значениями показателя соответствующей подгруппы до КШ

Представленные графические результаты исследования диастолической функции ЛЖ у больных ИБС указывают на то, что исходно, до оперативного вмешательства, у всех больных ИБС имелась диастолическая дисфункция ЛЖ, что подтверждалась в процессе стандартного допплерографи-ческого исследования и на основании данных ТМДЭхоКГ.

Применительно к интегральным показателям трансмитрального кровотока в динамике послеоперационного периода прослеживались отчетливые

различия между подгруппами. Они характеризовались тем, что в подгруппах больных, получавших ивабрадин в дополнении к стандартной медикаментозной терапии, улучшение релаксационных свойств ЛЖ и снижение его жесткости отмечалось в сравнительно более ранние сроки - уже через 1 мес. после операции, сохраняя положительную динамику и к концу периода наблюдения.

Рис. 2. Динамика интегрального показателя Еа/Аа ТК в подгруппах больных ИБС до и после КШ.

где *- р < 0,05 по сравнению со значениями показателя соответствующей подгруппы до КШ

Представленные на рис. 2 данные позволяют прийти к выводу о том, что у больных ИБС, включенных в настоящее исследование, до КШ наряду с диастолической дисфункцией ЛЖ имела место и диастолическая дисфункция ПЖ. После КШ и на фоне полноценной медикаментозной терапии происходило улучшение диастолических характеристик ПЖ. Межгрупповые различия и различия в пределах подгрупп проявлялись в неодинаковой выраженности и сроках этой положительной динамики. Наиболее благоприятные изменения отмечались в подгруппах больных (1А и 2А), получавших селективный ингибитор 1-каналов в дополнении к стандартной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Исходно, до операции коронарного шунтирования, у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ левого желудочка в анамнезе выявлялись изменения структуры и функции левого желудочка, которые нашли отражение в увеличении его систолических и диастолических размеров и объемов, снижении продольной систолической функции при относительно сохранной глобальной систолической функции, а также в диастолической дисфункции.

2. Коронарное шунтирование и последующая медикаментозная терапия способствовали улучшению структурных характеристик левого желудочка и положительной динамике показателей, характеризующих его продольную систолическую и диастолическую функции.

3. Мультифокальное поражение коронарного русла у больных ИБС и ИМ левого желудочка в анамнезе обусловливали вовлечение в патологический процесс правого желудочка, что наиболее отчетливо проявлялось формированием диастолической дисфункции правого желудочка, выявляемой с помощью тканевой допплерографии.

4. В послеоперационном периоде у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ левого желудочка в анамнезе отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих продольную систолическую и диастолическую функции правого желудочка; при этом наиболее отчетливо изменялись показатели диастолической функции.

5. Локализация перенесенного ИМ левого желудочка обусловливала топографические различия в нарушениях его продольной систолической функции. В сравнительном аспекте при нижней локализации ИМ левого желудочка отмечалось достоверно более значимое улучшение показателей продольной систолической функции левого желудочка в послеоперационном периоде наблюдения. Вместе с тем, только при нижней локализации ИМ исходно выявлялось нарушение продольной систолической функции правого желудочка.

6. Сопоставление направленности и выраженности изменений структурно-функциональных показателей левого и правого желудочков у больных ИБС после КШ на фоне различных режимов медикаментозной терапии позволило констатировать сравнительно более ранние и выраженные эффекты нормализации диастолической функции обоих желудочков сердца в группе ивабра-дина.

7. Добавление селективного ингибитора (-каналов ивабрадина к стандартной схеме медикаментозного лечения больных ИБС после операции КШ (при невозможности достижения целевой ЧСС на фоне приема БАБ) позволяет оптимизировать их послеоперационное лечение.

Практические рекомендации

1. Полученные в диссертационном исследовании результаты, указывающие на наличие нарушений систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ИБС, перенесших ИМ левого желудочка, свидетельствуют о целесообразности включения в протокол стандартного ультразвукового исследования сердца показателей функционального состояния ПЖ.

2. С целью повышения диагностических возможностей выявления систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла и ИМ в

анамнезе наряду со стандартной эхокардиографней целесообразно использовать высокоинформативную тканевую допплерографию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дюжиков A.A., Поддубный A.B., Карташов A.A., Кострыкин М.Ю., Старовойтенко А.Г., Сумин A.B., Кудряшова Е.А., Вовк В.О., Звягина A.B. Коронарное шунтирование у лиц молодого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Том 11 №3. Четырнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 16-18 мая 2010. С.34.

2. Поддубный A.B., Дюжиков A.A., Кострыкин М.Ю., Карташов A.A., Трапезникова А.И., Кудряшова Е.А., Вовк В.О., Сохавон P.M. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования в отдаленном периоде у пациентов молодого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Том 11 №6. Шестнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 28 ноября - 1 декабря 2010. С.63.

3. Дюжиков A.A., Шлык C.B., Поддубный A.B., Кострыкин М.Ю., Сафонов Д.В., Карташов A.A., Кудряшова Е.А., Сохавон P.M. Тактика хирургического лечения генерализованного атеросклероза с преимущественным поражением коронарного и каротидного бассейнов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Том 13 №3 май-июнь 2012. Шестнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 20-22 мая 2012. С.82.

4. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Хрипун A.B., Кудряшова Е.А. Исследование влияния параметров коронарной бляшки и почечных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца на вероятность развития рецидива стенокардии. Тезисы докладов. XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 23-27 апреля 2012. С. 138.

5. Поддубный A.B., Дюжиков A.A., Старовойтенко А.Г., Кострыкин М.Ю., Трапезникова А.И., Кудряшова Е.А., Арзуманян Э.А., Кочарян A.C. Хирургическое лечение больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Том 13 №3 май-июнь 2012. Шестнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 20-22 мая 2012. С.98.

6. Поддубный A.B., Кострыкин М.Ю., Карташов A.A., Кондратьева Е.С., Сохавон P.M., Трапезникова А.И., Кудряшова Е.А. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейнов. Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология». Москва. 4-5 декабря 2012. С.420.

7. Сохавон P.M., Дюжиков A.A., Поддубный A.B., Кострыкин М.Ю., Карташов A.A., Гуснай М.В., Трапезникова А.И., Кудряшова Е.А. Особенности диагностики и хирургического лечения ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Том 14 №3 май-июнь 2013. Семнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 19-21 мая 2013. С.77.

8. Узденова А.Б., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., Дюжикова A.B., Ляшенко С.А., Беспалова О.Ф., Кочарян A.C. Наш опыт в оценке клинической эффективности непрямой реваскуляризации миокарда у больных с низкой фракцией выброса. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Том 14 №3 май-июнь 2013. Семнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

A.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 19-21 мая 2013. С.77.

9. Дроботя Н.В., Дюжиков A.A., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., Калтыкова В.В. Влияние ивабрадина на систолическую и диасто-лическую функцию желудочков сердца у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда. Кардноваску-лярная терапия п профилактика. №5,2014. С.45-51.

10. Дроботя Н.В., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., Калтыкова

B.В. Функциональные характеристики левых н правых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным поражением коронарного русла. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пнрогова. 2014. Том 9, №4. С. 32-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А

амплптуда движения фиброзного кольца (систолическая экскурсия) атриовентрикулярного клапана

максимальная скорость позднего диастолического наполнения по данным тканевой допплерографии аортальный клапан

максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка

максимальная скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка

амплитуда движения фиброзного кольца трикуспидального клапана интеграл линейной скорости

Аа

АК А МК

АТК

Ампл. ПЖ VTI

БАБ

бета-адреноблокаторы

БСЛЖ - боковая стенка левого желудочка

ЭТ время замедления потока раннего ли асто л и ч с с ко го наполнения желудочков

ОдЛЖ - диастолический поперечный размер левого желудочка

Ос ЛЖ - систолический поперечный размер левого желудочка

Эд ПЖ - диастолический поперечный размер правого желудочка

Ос ПЖ - систолический поперечный размер правого желудочка

211/1) - индекс относительной толщины стенок левого желудочка

ЕМК - максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка

ЕТК - максимальная скорость позднего наполнения правого желудочка

Е/А МК - отношение максимальных скоростей трансмитрального потока

Е/АТК - отношение максимальных скоростей транстрикуспидального потока

Еа максимальная скорость раннего диастолического наполнения по данным тканевой допплерографии

ЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ИБС - ишемическая болезнь сердца

1У1ГГ - время изоволюметрического расслабления

ИМ - инфаркт миокарда

ИСс - индекс сферичности в систолу

ИСд - индекс сферичности в диастолу

КАГ - Коронароангиография

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

ИКДО ЛЖ индексированный конечно-диастолический объем

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

ИКСО ЛЖ - индексированный конечно-систолический объем

кш - коронарное шунтирование

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек сердца

Ьд ЛЖ - длинная ось левого желудочка в диастолу

1с ЛЖ - длинная ось левого желудочка в систолу

ЬдПЖ - длинная ось правого желудочка в диастолу

Ьс ПЖ - длинная ось правого желудочка в систолу

МЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

МК - митральный клапан

НСЛЖ - нижняя стенка левого желудочка

ПЖ - правый желудочек сердца

ПСЛЖ - передняя стенка левого желудочка

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

э систолическая скорость движения фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана

ТДМЭхоКГ - тканевая мнокардиальная допплерэхокардиография

ТПС ПЖ - толщина передней стенки правого желудочка

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

хсн - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3738. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88