Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика систоло-диастолического взаимоотношения у больных хронической сердечной недостаточностью при лечении различными группами лекарственных препаратов

г<-

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. АЛ.МЯСНИКОВА

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ медицинских НАУК

ДЖАХАНГИРОВ ТОФИК ШАХМУР ОГЛЫ

ДИНАМИКА

СИСГОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.06 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

МОСКВА - 1993

Работа выполнена в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН

Научный руководитель: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор БЕЛЕНКОВ ЮРИЙ НИКИТИЧ

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ольбинская Любовь Ильинична

доктор медицинских наук Рябыкнна Галина Владимировна

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

¿?

Защита состоится « /п » 1993 г. в « /3 » часов на

заседании специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в КНЦ Российской АМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., дом 15 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « /3 » НО&б'рЯ_1993 года

Ученый секретарь специализированного совета кандидат'медицинских наук

Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования последних лет показали, что в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН), наряду со снижением сократительной функции, важное значение имеют нарушения функции диастолического расслабления (Ю. Н. Беленков, 1986; А-К^, 1990).

Доказано, что нарушение диасголической функции играет приоритетную роль в патогенезе гипертрофической кардиомиопатии, стенози-руклцих пороков, рестрикгивных заболеваний сердца. В то же время роль и место диасголической дисфункции в формировании синдрома ХСН миокардиальной этиологии (у больных с ИБС, ДКМП, миокардитами) до конца не определено (11Л.Вгув, 1987; ВЛ.Машп, 1986).

В традиционной терапии синдрома ХСН у больных с миокардиальной недостаточностью широко используются препараты дигиталиса, диуретики и периферические вазодилагаторы. Все эти средства улучшают про пульс ив ную функцию сердца, как за счет прямого положительного инотропного действия, так и путем снижения пре- и постнагрузки на миокард. В то же время; характер влияния этих препаратов на процессы расслабления сердечной мышцы до конца не известен.

С другой стороны, в последнее время стали появляться отдельные сообщения об эффективном использовании кальциевых антагонистов иВ- блокаторов влечении больных ХСН (М.Рикипапи, 1991; Н.Регаоп, 1991). Можно предположить, что, несмотря на известные отрицательные инотропные качества этих препаратов, в определенной ситуации более важным оказывается их способность улучшать люситропную функцию сердца. Однако, убедительных доказательств такого механизма действия кальциевых антагонистов и В- блокаторов у больных с миокардиальной недостаточностью не существует.

Также мало исследованы характер и степень влияния нового и наиболее перспективного направления в лечении ХСН - ингибиторов АПФ на процессы сокращения и расслабления сердечной мышцы. Уже сейчас известно более пяти точек приложения действия этою класса веществ на различные звенья патогенеза ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).

Помимо вазодилатирующего действия и гемодинамической разгрузки сердца, эти препараты через систему эндорфинов способны непосредственно влиять на кальцийобменные процессы миокарда и тем самым регулировать процессы сокращения и расслабления сердечной мышцы (.Г.Тиаиш, 1985).

Таким образом, изучение динамики систоло - диастол ических взаимодействий в процессе формирования синдрома ХСН, и особенно

при применении различных групп лекарственных препаратов приобретает большую актуальность для определения подходов в лечении больных с миокардиальными (ИБС, ДКМП, миокардит) формами ХСН.

Цель исследования. Изучить особенности формирования синдрома ХСН у больных с миокардиальной недостаточностью с учетом динамики систоло - диастолических взаимоотношений при лечении различными группами лекарственных препаратов.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику показателей систолы и диастолы в зависимости от стадии ХСН и нозологической формы заболевания по данным ЭХО- и допплерэхокардиографии.

2. Провести сравнительную оценку влияния: различных препаратов на систоло - диастолические взаимоотношения по данным ЭХО-и допплерэхокардио1рафии в покое.

3. Провести сравнительную оценку влияния различных препаратов на систоло - диастолические взаимоотношения по данным 3X0-и допплерэхокардао графин при изометрической нагрузке.

4. Определить показания к применению препаратов различных групп в лечении больных ХСН в зависимости от характера систоло - диастолического взаимодействия миокарда.

Научная новизна. В настоящей работе впервые было доказано, что эволюция спектра трансмитрального д иастолического потока (ТМДП) имеет закономерный характер и определяется главным образом динамикой функционального класса хронической сердечной недостаточности. Было доказано, что каждому классу ХСН соответствует определенный тип спектра ТМДП. На основании результатов работы впервые была показана важная роль уменьшение диастолического резерва в формировании синдрома ХСН. Впервые был проведен сравнительный анализ влияний различных медикаментозных средств на систолическую и диастолическую функцию у больных с ХСН по данным динамики спектра ТМДП. Доказана высокая эффективностьэтого метода в оценке гемодинамического действия этих препаратов.

Практическая значимость. В результате исследований была разработана конкретная методика оценки динамики диастолической функции миокарда ЛЖ при применении раачкшых по механизму действия лекарственных средств. Было показано, что изолированная оценка диастолических индексов ТМДП без учета ФК может привести к ошибочному результату. На основании разработанной в ходе исследования методики было показано, что ингибитор АПФ - каптоприл может с успехом применяться у болышх с нарушением как систолической, так и диастсшической функции; дигоксин целесообразно применять при систоло-диастолических нарушениях у больных с тяжелой декомпенса-

цией; кардил эффективен для устранения диастолической дисфункции лишь при начальных стадиях болезни; метопролол увеличивает систолический и диастолический резерв миокарда, что позволяет рекомендовать его при различных спццшх ХСН.

Впедрепие в практику. Полученные теоретические и практические да!псые внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института карди-ологаи им. A. JI. Мясникова КНЦ Российской АМН.

Апробация диссертации состоялась 20 июля 1993 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

Публикация. Основные положения работы были доложены на:

1. научной сессии КНЦ РАМН: «Хроническая сердечная недостаточность» - 1993, г. Москва;

2. международной научной конференции: «Современные проблемы сердечной недостаточности. Вопросы классификации и лечения» - 1993, г. Тула;

3. международном симпозиуме «3 id International Symposium on ACE inliibition» - 1993, Amsterdam;

4. международном симпозиуме «2nd International Symposium on Heart Failure. Mechanisms and Management» - 1993, Geneva.

По теме диссертации опубликована 1 работа, 2 работы приняты в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, раздела собственных результатов, состоящего из 2 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит источников. Работа содержит таблиц и рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследоватше было включено 72 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Причиной развития ХСН у 38 больных была далатационная кардиоми-опатия (ДКМП), у 34 больных ишемическая болезнь сердца (ИБС), в основном с постинфаркгным кардиосклерозом. Среди обследованных было 70 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых составил 45.3 ±1.4 лет (от 18 до 67 лет).

Десять мужчин и четыре женщины без признаков каких- либо заболеваний сердца и сосудов служили группой контроля. На основании комплексного обследования, принятого в КНЦ РАМН данные лица были признаны практически здоровыми. Средний возраст здоровых лиц составил 36.2 ± 4.0 (от 18 до 51 лет).

Для оценки влияния различных типов лечения на систшо-диасто-лические взаимоотношения были использованы 4 группы препаратов:

1. Сердечные гликозиды;

2. Ингибиторы ангаотензин превращающего фермента;

3. Бета-адреноблокаторы;

4. Антагонисты кальция.

Антагонисты кальция использовали у 25 больных, бета-адренобло-каторы-у 25 больных, ингибиторы ангаотензин превращающего фер-мента-у 17 больных, сердечные гликозиды-у 12 больных

Исследование систоло-диастолической функции ЛЖ при изометрической нагрузке проводилась 51 бальным с ХСН I-IV ФК. Больные в зависимости от ФК были распределены на 3 группы: I гр.-14 больных с ХСН I ФК; II гр.-24 больных с ХСН II ФК; III ip.-13 больных с ХСН III-IV ФК. Исследование систоло-диастолической функции ЛЖ при лечешш различными группами лекарственных препаратов проводилось у 46 больных ХСН. При этом 11 больных получали дигоксин, 16-ингибиторы АПФ. 19 больным перекрестным способом был назначен метопролол, затем 10 из них получали кардип.

Контрольную группу составили 14 практически здоровых лиц.

Методы исследования больных

1. Оценка систоло-диастолической функции левого желудочка эхокардиографическим методом

В работе использованы неинвазивные методы. Всего было проведено 144 эхокарддографии и оценки ТМДП в состояниии покоя. Кроме того, 51 больным проводили нагрузочную пробу под контролем эхокар-диографии. Ультразвуковая исследования сердца проводилось на приборе «ULTRAMARK-8s- фирмы «A.TL, США», датчиком 3.0 МГц. Регистрация изображения велась в М-, В- и импульсновольновом допплеровском режимах на видеокассету со скоростью 100 см/сек с синхронной^записью ЭКГ.

По стандартной методике (Н. М. Мухарлямов с соавт. 1981) определялись передне- задний размер ЛП, конечный диастолический размер

(КДР) и объем (КДО) левого желудочка; конечный систолический размер (КСР) и объем (КСО) левого желудочка; ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (%AS).

Съемка спектра трансмитралыгого диастолического потока проводилась из верхушечной 4-х камерной позиции с расположением контрольного объема в устье митрального клапана для получения наибольших скоростей потока.Расчет показателей диастолической функции выполнялся с видеокассеты на кардиоанализаторе по программам об'счета трансшггрального потока.

Параметры спектра транс митрального диастолического потока представлены на рис. 1.

Кроме того, расчетным путем были получены:

Агоах-ускорение потока в период раннего наполнения АРН-

замедление потока в точке ТРН. Ve/Va-cooTHouiemie максимальных скоростей периодов ран

него и позднего наполнения Se/Sa-co отношение интегралов скорость-время перодов раннего и позднего наполнения.

У всех больных фиксировалось наличие или отсутствие митральной регургатации (MP).

2. Эхокарднографическая оценка снстоло-диастолической функции левого желудочка при изометрической нагрузке

Для проведения статической нагрузки нами предложен способ ножной изометрической нагрузки, который позволяет проводить пробу при 75 % максимально возможной силе сжатии (МВСС) в течение 2-х минут.

Обследуемый укладывался в положении лежа на спине на каталку с ножным динамометром. Расстояние между упорами для плеч и педалями динамометра подбиралось индивидуально, таким образом, чтобы угол, образуемый бедром и голенью, составлял не более 150-160*. Для предотвращения эффекта пробы Вальсальвы обследуемым предлагалось не натуживаться. Затем после 5-10 минутной адаптации к исследованию, обследуемым предлагалось нажать на педали динамометра и сохранять это усилие до наступления утомления. Регистрация степени развиваемого усилия производилась по шкале динамометра. Время исследования регистрировалось с помощью электронного секундомера.

расчет показателей диастолическоп по спектру тмлп

\/е - максимальная скорость потока в период раннего наполнения

У3 - максимальная скорость потока в период позднего наполнения ( сокращение предсердий )

5е, 5а- интегралы скорость-время периодов раннего и позднего наполнения

- время достижения максимальной скорости потока в период раннего наполнения

- время достижения максимальной скорости потока в период позднего наполнения

- период наполнения левого желудочка

- время половинного снижения давления периода раннего наполнения

рис. 1 функции

тах

Ь

ЕТ ТРН

В течение всего времени исследования (исход, нагрузка и восстановительный период) проводилась наблюдение за параметрами систоло-диастолической функции Л>К и ЭКГ на экране эхокардиографа и в конце каждой минуты эти параметры регистрировались на видеокассете. Паралельно с этим измеряли АД и ЧСС.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере ОЫУЕТО- М 240 (Италия), используя статистическую графическую систему БТАТСЕ^АРШСБ. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента. Значение Р < 0.05 считалось достоверным. Степень связи между показательями и их изменения оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона, при этом корреляционная связь считалась достоверной при значимости отличий от 0 на уровне 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка показателей систоло-днастолической функции левого желудочка проводилась отдельно в зависимости от тяжести состояния больных (ФК) и характера основного заболевания.

Оценка систолической функции левого желудочка у больных с

ХСН.

У больных ХСН уже на ранних стадиях отмечалась дилатация полости ЛЖ, ЛП, снижение сократимости миокарда ЛЖ и повышение ММЛЖ (табл. 1). Установлено, что по мере прогрессироваштя сердечной недостаточности от I ФК к П1-1У ФКэти изменения нарастают. При этом больные ХСН с II ФК занимают промежуточное положение, т.е. при переходе ХСН от I ФК к II ФК и от П ФК к Ш-ГУ ФК эти изменения были чаще недостоверными, что совпадает с результатами исследований других авторов (Мухарлямов Н.М.,1983;Беленков Ю.Н.,1986).

Оценка параметров спектра транемшралькош диастолического потока (ТМДП) у больных с ХСН.

Средние величины показателей спектра ТМДП представлены в табл. 2.

Как видно из таблицы, каждому функциональному классу ХСН были присущи свои типичные изменения диастолических параметров спектра ТМДП.

"°" Т а блиц а 1

Средние величины деишых клшшчсского обследования и показателей систолической функции ЛЖ.

(M ± m)

Контроль ФК 1 ФК2 ФК 3-4

Показатель и-14 ц-13 п-20 п-16

1. ИБС 6 10 8

дкмп - 7 10 8

2.Возраст 36.2±4.0 37.913.7 45.913.1 45.112.5

(лет) «бб

3. ЧСС 71.312.2 74.2±3.4 75.711.9 82.212.7

(уд/мин) ЙБ

4. ДЦср 94.211.4 99.7±2.5 96.412.1 88.312.6

(мк.рт.ст) **Ф *** «•»

5. КДОЛЖ 114.318.7 214.4±13.8 232.4111.7 254.2116.9

(мл) *** "*йб

6. ксолж 48.214.9 129.2+9.97 143.3112.0 179.5113.7

(ил) *** ** "*ББб

7. ФВ 58.211.7 39.611.4 39.913.1 29.411.6

(») * «*»ВБб

8. ЛП 3.110.1 3.810.2 4.1+0.2 4.510.1

(ш) **« 4**

9. ММЛЖ 155.0±13.6 376.9137.2 375.9136.6 388.1129.0

(г) f f

10. МР 0 4 (30.8%) 14 (70Я6) 14 (87.5%)

(*) -р < 0.05 в сравнении с контрольной группой: {[)-р < 0.05 в сравнении с 1 ФКХСН (б)-р< 0.05в сравнении со 2 ФКХСН

ТаблицаЗ

Срсдаис величины показателей спектра ГМДП в зависимости от ФК ХСН

(М±т)

Параметры Контроль п=14 I группа 11=13 П группа п=20 Ш группа п=16

1.ФКХСН 2.Ve (си/сек) 3.Va (см/сек) 4Атах(см/сек) 5АРН (см/сек) 0 74.514.3 49.315.8 797.2197.6 500.2179.8 1 * 56.514.7 54.114.6 • 524.1± 57.9 ** 296.1135.3 2 63.213.8 57.414.6 f 751.0166.1 382.1131.8 f 94.015.2 f 377.0124.0 3-4 ЙБб 79.116.6 ЙБб 38.815.2 (Шб 1018.11110.8 œ 550.8160.8 ff 90.714.7 •ВТ 326.7126.3 ff| 409.1126.8 ff 49.614.3 ЩБбб 14610.27 НВб 2.9510.29

6.Ттах(мсек) 7.Т2 (моек) 97.216.1 446.2163.5 117.017.6 465.8123.4

8.ЕТ (ысек) 513.5165.1 528.0137.7 461.8122.7

9.ТРН (мсек) 10.Ve/Va (ед) И. Se/Sa (ед) 49.017.0 1.6010.18 2.3010.32 62.513.8 • 1.1010.12 1.9810.20 53.413.0 1.2710.15 1.8310.19

примечание: (*) -р< 0.05в сравнении с контрольной группой (О -р < 0.05 в сравнении с 1 ФКХСН (,5)-р< 0.05в сравнении со 2 ФКХСН

Так, для больных 1 ФК ХСН в сравнении с контрольной группой, было характерно достоверное снижение всех скоростных показателей пика Е, отражающего период painiero наполнения: Ve уменьшился в среднем на -24.2%, Атах-на -34.2% и АРН-т -40.8%. В то же время у этих бол ьных отмечалось незначительное (на 9.8%) увеличение скорости пика A (Va), что свидетельствует об увеличешш вклада предсердия в наполнение левого желудочка. Уменьшение роли периода раннего наполнеш1я и компенсаторное увеличение вклада позднего периода в налолнешю ЛЖ у больных 1 ФК ХСН нашло отражение в динамике расчетных показателей: величины Ve/Va и Se/Sa у больных I группы были достоверно ниже контрольных на -31.2% и -13.9%, соответственно. Так же характерным для спектра ТМДП больных 1 ФК ХСН было удлинение всех временных даастолических интервалов: Ттах возрос в среднем на 20.4%, ТРН-на 27.5%, ET на 2.8%.

Сочетание выявленных изменений показателей диастолического потока у больных 1ФКХСН формирует отличный от контрольного тип спектра ТМДП. По своим характеристикам он напоминает спектр ТМДП у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ, что позволило нам обозначить его как «гипертрофический» (см.рис 2),

Для спектра ТМДП у больных 3-4 ФК ХСН (Ш группа) были характерны прямо противоположные, чем для больных I ФКНК, закономерности. Отмечалось резкое увеличение скоростных показателей пика Е, (Ve, Amax, АРН), которые на 6.2 %, 27.7 % и 10.1 %, соответственно превышали контрольные. При этом скорость предсер-дного пика A (Va) существенно уменьшалась и была на -21.3 % меньше контрольной. Перераспределение кровенаполнения ЛЖ в пользу периода быстрого наполнения у больных III группы отразилось в динамике расчетных показателей Ve/Va и Se/Sa, которые были достоверно больше контрольных на 53.7 % и 28.3 %, соответственно. Также характерным для спектра ТМДП у больных 3-4 ФК ХСН было укорочение всех временных диастолических интервалов (см.табл.2)

По своим характеристикам спектр ТМДП у больных III группы существенно отличаться от спектра ТМДП у больных контрольной и I групп и был нами обозначен, как «декомпенсировагшый» (см рис 2), в то же время Little с соавт., Appleton с соавт. обозначает данный тип спектр как «рестриктивный», ввиду того, что величина Ve/Va и при декомпенеащш и при рестриктившлх поражениях сердце (перикардит, рестриктивная кардиомиопатия) превышает 2.0.

У больных 2 ФК ХСН (II группа) показатели спектра ТМДП занимали промежуточное положение между I и III группами и практически не отличались от контрольных цифр (см. табл. 2). Такой проме-жугочныйтип спектра мы обоз! тили как «псевдонормальный» (см.рис2),

- 10-

Рис. 2.

ТИПЫ СПЕКТРОВ ТМДП

что согласуется с мнением Appleton, обнаружившим сходство спектра ТМДП у здоровых лиц со спектром ТМДП больных 2 ФК ХСН с 1.0 < Ve/Va < 2.0.

Наиболее ярко изменения спектра ТМДП от стадии к стадии ХСН отразились в динамике расчетных показателей Se/San, особенно, Ve/Va

(см. рис 3). динамика расчетных показателей **/*<>. Wsa ) спектра ТМДП б зависимости от ФК ХСН

Ри« 3

поАохянив больного на кривоа (о6»ясненив 3 тексте)

В норме величина Ve/Va в среднем составила 1.60 ± 0.18, При «гипертрофическом» спектре (I группа) Ve/Va достоверно снизилась до 1.10 ± 0.12, в последующем возросла до 1.27 ± 0.15 при «псевдонормальном» типе и до 2.4 ± 0.27-при «декомпенсированном» (III группа).

Соответствие величины Ve/Va функциональному классу ХСН подтверждалось индивидуальным распределением типов спектра в группах обследуемых больных, которое представлено на рис 4.

Из рисунка видно, что «гипертрофическому» типу в большей степени соответствует величина Ve/Va < 1.0, которая встречалось у 8 из 13 (61.5 %) пациентов I группы. Среди больных II группы «гипертрофический» тип спектра с Ve/Va < 1.0 наблюдался у 7 из 20 (35.0 %) пациентов, а среди больных III 1руппы-всего лишь у 1 из 16 (6.3 %). «Псевдонормальному» типу спектра больше соответствовала величина 2.0 > Ve/Va > 1.0, которая чаще других (у 10 из 20 больных-50.0%) встречалась у пациентов II группы, но так же наблюдалась у 5 из 13 больных (38.5%) I группы и у 4 из 16 (25.0 %) больных-Ш группы. «Декомпенсированный» тип спектра характеризовала величина Ye/Va > 2.0, которая чаще наблюдалась у больных III группы (у 11 из 16 пациентов-68.8 %); гораздо реже она встречалась у пациентов П группы (у 3 из 20-15.0 %) и ни разу у больных I группы.

Таким образом, спектр ТМДП претерпевает специфические изменения в процессе возникновения и прогрессирования ХСН: начиная с «нормального» типа через «гипертрофический» и «псевдонормальный» до «деколтенсированного». Такая закономерность имеет эволюционный характер и присуща большей части больных. Отсутствие 100 %-ого соответствия типа спектра ТМДП функциональному классу ХСН могло быть связано с тем, что у меньшей части больных темп развития спектра ТМДП не соответствовал скорости развития декомпенсации, превосходя, или, наоборот, отставая от него.

Влияние различных факторов на спектр ТМДП

Корреляционная зависимость величины Ve/Va от выраженности различных факторов клинического и гемодинамического статуса представлена в таблице 3.

Таблица 3. Корреляционная связь (г) величины Ve/Va с различными показателями клинического и гемодинамического статуса

Показатели ФКХСН АДср ЧСС ЛП ксо кдо ФВ MMJDK Возраст

*** *** *** * * • *

Ve/Va 0.63 -0.61 0.48 0.36 0.37 0.31 -0.34 0.09 -0.11

примечание: (*)-р < 0.05; (**)-р < 0.01; (***)-р < 0.001.

Наиболее тесная связь диастолической функции (Ve/Va) и, соответственно, типа спектра ТМДП была получена с ФК ХСН (i=0.63, р<0.001). Это свидетельствует о том, что именно ФК ХСН оказывает приоритетное влияние на конфигурацию спектра ТМДП.

Такой вывод не противоречит мнению других исследователей, поскольку показатель ФК ХСН суммирует в себе различные аспекты состояния сердечно-сосудистой системы, в т.ч. растяжимость и расслабление миокарда, объем его поражения, трансмитральный градиент давления, ЧСС, величину пред- и пссгнагрузки и т.д..

Подчиненная роль этих факторов подтверждается выявленной нами достоверной, но меньшей зависимостью ведущего диастолического показателя Ve/УаотЧСС (г=0.48) иразмералевого предсердия (г=0.36), который в свою очередь определяется внутрипредсердным давлением и

наличием митральной регурштации. У наших больных с величиной Ve/ Va > 2.0 митральная регургитация наблюдалась в 92.8% случаев, в то время как при Ve/Va < 1.0-лишь в 50%.

Высокая, но все же метшая в сравнении с ФКХСН, корреляционная зависимость Ve/Va была получена с ДД ср. (г = -0.61). По мнению Bailler R. С., Brutsaert D. L. наличие такой связи, вероятно, обусловлено тем, что величина постнагрузки (АДср.), являясь одной из основных гемодинамических констант при ХСН, во многом зависит от способности JDK к опорожнению и определяется его диасголическими свойствами.

Меньшая, но также достоверная связь отмечалась с диасголическим и систолическим объемом ЛЖ и размером левого предсердия, а также с величиной фракции выброса.

Слабая связь величиныVe/Va с объемами ЛЖ и его сократительной способностью (ФВ) в нашем исследовании так же не противоречит концепции приоритетности ФК ХСН в формировании спектра ТМДП, поскольку объем сердца и его систолические свойства, особенно в покое, сами по себе мало определяют функциональный класс сердечной недостаточности. Отсутствие тесной связи диастолического расслабления с показателями систолической функции и ММЛЖ у больных с исходно большими объемами ЛЖ отмечалось и в других исследованиях.

Не отмечалось связи параметров диастолической функции с возрастом больных и массой миокарда ЛЖ.

Частота встречаемости митральной регурштации (МР) у больных с различными типами спектра ТМДП представлена в табл. 4.

Из таблицы видно, что при «гипертрофическом» типе спектра МР встречается у 50.0% больных, при «псевдонормалыюм»-у 57.9%, при «декомпенсированном»-у 92.8%.

Таким образом, тип спектра ТМДП в основном зависит от ФК ХСН, величины посгнагрузки (АДср.) и ЧСС.

В меньшей степени спектр диастолического потока зависит от объемных показателей и сократимости ЛЖ.

Существенное влияние на спектр ТМДП может оказать наличие или отсутствие МР.

Сопоставление спектров ТМДП у больных ИБС и ДКМП. не

выявило принципиальных отличий в направленности и выраженности сдвигов параметров диастолической функции: при том и другом заболевании на ранних стадиях наблюдалось снижение величины Ve/Va, а на поздних-ее значительное увеличение (см. рис 5).

Таблица4.

Частота встречаемости митральной регургатации (MP) у больных с различными типами спектра ТМДП

«Гипертро- «Псевдо- «Декомпен-

фический» нормальный» сиро ванный»

Ve/VaCl.O 1.0<Ve/Va<2.0 Ve/Vа>2.0

Всего больных 16 19 14

из них с MP 8 11 13

% 50.0 57.9 92.8

Схожесть изменений показателей диастодической функции, вероятно, обусловлена первично-миокардиальной природой заболевания в обоих случаях. Близость гемодинамических сдвигов при ИБС и ДКМП отмечается Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю и др. Более того, согласно классификации ХСН Н. М. Мухарлямова (1978), ИБС и ДКМП объединяются в одну группу первично-миокардиальных поражений именно на основании схожести гемодинамических изменений.

Тем не менее, нами было выявлено некоторое отличие в скорости развития диастодической дисфункции: максимальное снижение Ve/Va у больных ИБС наблюдалось уже при I ФК ХСН, в то время как у больных ДКМП-оно наступало лишь ко II ФК ХСН.

Dougherty А. Н., Little W. С. полагает, что поскольку снижение индекса Ve/Va свидетельствует о повышении вклада предсердий при ухудшении наполнение ЛЖ в период быстрого наполнения, разность во времени наступления этого снижения может свидетельствовать о меньшем диастолическом резерве миокарда у большее ИБС, что требует более раннего включения механизмов диастодической компенсации при этой патологии.

Оценка сисгголо-диасголической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью при изометрической

нагрузке.

То, что эволюция спектра ТМДП от стадии к стадии ХСН сложна, аосновной показатель диастодической функции-величина Ve/Va изменяется нелинейно, (см. рис 3), имеет большое практическое значение. Традиционная интерпретация изменений диастолической функции по

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПОВ СПЕКТРОВ ПО ГРУППАМ

75%

50% -

07.

Ща ■

л

*

Рис.4

2.0 > Уе/Уа > 1.0 Ve/Va < 1.0 Ж Уе/Уа>2.0

СООТНОШЕНИЕ МАКСИМАЛЬНЫХ СКОРОСТЕЙ

РАННЕГО И ПОЗДНЕГО ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ПОТОКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ хсн

Рис.5

— ибо —акмп

динамике показателя Ye/Va, когда его увеличение однозначно трактуется как улучшение, а уменьшение-как ухудшение диастолического наполнения, может привести к противоречивым, а иногда, и к ошибочным выводам. Так, например, в исследовании, М. А. Осипова с соавт., применение верапамила у больных с гипертоническим сердцем и начальными проявлениями дисфункции сердечной мышцы приводило к росту индекса Ye/Va с 0.71 до 0.99, что трактовалось авторами как улучшение диастолической функции ЛЖ. В аналогичном исследовании Nishimuia R. А. на том же контингента больных с тем же препаратом также выявили прирост величины Ye/Va. Однако, динамика константы релаксации (4) свидетельствовала об ухудшении диастолического расслабления миокарда у этих пациентов, что позволило говорить о неадекватности допплеровских индексов в оценке диастолы.

Практическое приложение выявленной в нашем исследовании закономерности в эволюции индекса Ve/Va позволяет разрешить противоречие этих двух работ.

Как видно из рисунка 3, если у больного с начальными стадиями ХСН (I ФК) наблюдается прирост показателя Ve/Va, то это может свидетельствовать как об улучшении (стрелка налево), так и об ухудшении (стрелка направо) диастолического наполнения ЛЖ.

Избежать ошибки при трактовании изменения величины Ve/Va у больных сердечной недостаточностью, например, на фоне проводимого лечения, можно, если учесть динамику функционального класса ХСН, которая и определяет направление сдвига показателя Ye/Va. В нашем примере (см. рис 3) сочетание роста величины Ve/Va с уменьшением ФК ХСН свидетельствует об улучшении диастолического наполнения ЛЖ, и, наоборот, увеличение Ve/Va с ухудшением ФК ХСН говорит об ухудшений диастолической функции миокарда.

К сожалению, аналогичную нелинейную динамику имеют и остальные «статичные»- показатели спектра ТМДП, что также усложняет трактовку их изменений и требует параллельного анализа других, не связанных со спектром ТМДП, показателей.

Для преодоления этих сложностей, мы продолжили поиск иных показателей спектра ТМДП, которые имели бы линейную динамику от 0 до IV ФК ХСН. С этой целью, нами была проанализирована динамика изменений величины Ve/Va во время пробы с изометрической нагрузкой во всех группах больных.

Как видно из рисунка 6, в отношении величины A%Ve/Va (степень изменения Ye/Va на максимуме нагрузки) такая линейная динамика от О до IV ФК ХСН была найдена: в контрольной группе Ve/Va снижался на -39.4%, при I ФКХСН-на -30.4%, при II ФК ХСН-на -14.3% а при III-IY ФК ХСН-увеличивался на 7.0%. Коэффициент корреляции (г) с

ФКХСН составил 0.48, р<0.001. Обнаружение такойлинейнойдинами-ки величины A% Ve/Va делает ее наиболее точной для оценки изменений диастолической функции ЛЖ как при естественном течении заболевания, так и на фоне медикаментозного воздействия.

По литературным данным оценка изменений гемодинамики во время пробы с изометрической нагрузкой касается главным образом систолической функции ЛЖ. Полученные нами результаты в основном совпадают с известными фактами: в контрольной ipyime на высоте нагрузке отмечалось недостоверное увеличение ФВ на 1.8%, у больных I ФКХСН-незначительное ее (на -13.8%) снижение, которое усиливалось к П ФК ХСН до -23.7% и ослабевало к III-IV ФК ХСН до -13.1% (см. рис.7).

Следует отметить, что на высоте изометрической нагрузки у здоровых лиц и у больных ХСН отмечалось достоверное увеличеmíe ЧСС и повышение АД, что связано с выраженной прессорной реакцией организма на статическое усилие и объясняется необходимостью сохранения кровотока в сдавленных внутримышечных кровеносных сосудах.

Суммарное увеличение АД и ЧСС обусловливают повышение потребности миокарда в кислороде, что у больных с дисфункцией сердечной мышцы должно неизбежно привести к усилению энергодефицита и включению механизмов д иастолической компенсации. Таким образом, проба с изометрической нагрузкой может считаться методом выявления величины диастолического резерва.

В нашем исследовании в контрольной группе на вершине нагрузки отмечалось незначительное увеличение скоростных параметров периода раннего наполнения (Ve, Amax, АРН), но главным образом, максимальной скорости потока в систолу предсердий (Va). Величина Ve/Va при этом достоверно снижалась на -39.4%. Таким образом, рост потребности миокарда в кислороде во время нафузки у здоровых лиц компенсируется ускорением заполнение ЛЖ как в ранний период, но и, главным образом, за счет систолы предсердий, что выражается выраженным снижением величины Ve/Va.

У больных I ФК ХСН на высоте нагрузки величина Ve уже имела тенденцию к снижению, а компенсаторный прирост Va был меньше, чем у здоровых лиц (+42.4% против +67.0%, соответственно). Снижение величины Ve/Va при этом было также не столь выраженным (-30.4%). Таким образом, у больных со скрытой сердечной недостаточностью, возможность диастолической компенсации существенно уменьшаются и реализуется только за счет возможностей предсердия. Причем, эти возможности заметно меньше, чем у здоровых лиц.

ДИНАМИКА СООТНОШЕНИЯ ПИКОВЫХ СКОРОСТЕЙ (Ve/Va) ПО ДАННЫМ ДОППЛЕРЭХОКГ ПРИ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Рис. 6

ФК

ЕЗ контроль lili ЕШШЗ 2 Нз-i

ДИНАМИКА ФРАКЦИИ ВЫБРОСА ЛЖ У БОЛЬНЫХ С ХСН ПРИ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФК

Рис.7

Дч

ш _ тшшмш

1ш контроль

ещ ii фк

1 фк

III-IV ФК

У больных II ФК ХСН, на максимуме нагрузки наблюдалась тенденция к истощению диастоличеекого резерва ЛП, что отражалось дальнейшим уменьшением падения величины Ve/Va (-14.3%), и в заполнении ЛЖ вновь большую роль стал приобретать период ранней диастолы.

При III-IV ФК ХСН эта тенденция усиливалась, что привело к полному истощению резервных возможностей левого предсердия (прирост Va составил лишь +8.6%), индекс Ve/Va при этом даже возрос на 7.0%. Заполнение ЛЖ осуществлялось в основном за счет периода ранней диастолы.

Таким образом, можно считать установленным, что степень падения индекса Ye/Va на максимуме изометрической нагрузки отражает величину диастолическош резерва левых отделов сердца: чем больше снижается Ve/Va, тем больше резерв диастоличеекого наполнения ЛЖ.

Ксожаленшо, в литературных источниках вопрос оценки диастодической функции при изометрической нагрузке практически не освещен и мы не имели возможность сопоставить наши данные с результатами других исследовашш. Тем не менее, выделите понятие <<диастоличес-кий резерв» наряду с известным понятием «систолический резерв», представляется целесообразным и теоретически обоснованным.

Оценка изменений параметров систолы и диастолы во время пробы с изометрической нагрузкой в нашем исследовании позволила сделать 2 основных вывода: 1) величина диастоличеекого резерва, оцениваемая по степени снижения Ye/Va на пике нагрузке, имеет более тесную корреляционную связь с ФК ХСН (г = 0.48, р <0.001), чем величина систолического резерва, оцениваемая по динамике ФВ (г = -0.27, р > 0.1); 2) по динамике снижения Ve/Va на пике нагрузки (А % Ve/Va) можно судить о влиянии медикаментозной терапии на величину диастоличеекого резерва левого желудочка.

Влияние лекарственных препаратов на снетоло-днасталическую функцию левого желудочка.

Одной из задач нашего исследования был изучение изменения систоло-диастолической функции левого желудочка у больных с хронической недостаточностью кровообращения под влиянием лекарственных препаратов. Нами были выбраны препараты, наиболее существенно и разнонаправленно влияющие на основные регуляторные механизмы деятельности сердца, то есть способные воздействовать на систоло-диастолическую функцию миокарда левого желудочка. Изучено действие препаратов четырех классов: 1-прямых положительных инотропных агентов-сердечных гликозидов (дигоксин); 2-иншбиторов АПФ (кап-

топрил)-опосредованно улучшающих сократимость миокарда; 3-анга-гонистов кальция (кардил) и бета-блокаторов (метоиролол)-обладшо-щих отрицательным инотропным действием.

Изменение систоло-даастолической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью под влиянием дигоксина.

Влияние дигоксина на систоло-диастолическую функцию было оценено у 12 больных с различными стадиями ХСН. Эхокардиографи-ческие параметры систоло-диастолической функции левого желудочка регистрировали до назначения дигоксина и через 3 недели после курсового лечения препаратом (средняя суточная доза дигоксина составляла 0.25 мг).

При анализе полученных данных было выявлено, что на фоне лечения дигоксином достоверно уменьшаются КСО ЛЖ на 12.9±3.б% (Р<0.05) и передне-задний размер ЛП на 5.9±1.13% (Р<0.001), увеличиваются ФВ ЛЖ на 20.7±5.0% (Р<0.01) и степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (%AS) на 26.3±11.5% (Р<0.05). При этом КДО ЛЖ изменяется недостоверно. Кроме того, отмечается достоверное уменьшение ЧСС на 10.0±3.9% (Р<0.05). АД ср. изменяется недостоверно.

Georghiadi et al. в своем исследовании отметил хороший клинический эффект дигоксина у больных с высоким давлением заклинивания легочной артерии и низким сердечным выбросом. Нами также отмечено уменьшение КДО и, особенно, КСО ЛЖ (на -3.2% и -12.9%, соответ-ствешю) при применении дигоксина у этой категории больных.

Анализ параметров диастолической функции в динамике показал, что в среднем по группе дигоксин достоверно уменьшает максимальную скорость потока в период раннего наполнения (Ve) на 15.5±7.7% (Р<0.05).Приэтомдругае показатели диастолической функции изменялись не достоверно.

Индивидуальный анализ параметров показал, что дигоксин у тяжелых больных (III-IV ФК), несмотря на достоверное улучшение ФК (3.1±0.14;после лечения- 1.60+0.20), снизил величину Ve/Va очень незначительно и недостоверно с 2.18±0.27 до 1.9810.39, что может говорить о слабом, возможно,опосредованном действии этого препарата на диастолическое наполнение ЛЖ.

Более того, у больных с умеренной сердечной недостаточности (III ФК), при терапии дигоксином не отмечалось практический никакого улучшения ни диастолический функции (Ve/Va исходно 1.25±0.29;пос-ле лечения-1.14±0.19), ниФКХСН (1.6±0.24;после лечения- 1.4±0.24).

В нашем исследовании анализ изменений диастолических параметров не выявил достоверных сдвигов, свидетельствующих об улучшении или ухудшении диастолической функции ЛЯС при применении дигок-сина ни в целом по группе, ни в подфуппах по тяжести заболевашш.

Также не было получено достоверных данных об увеличении или уменьшении под влиянием дигоксина величины диастоличского мио-кардиалыюго резерва ("%Ve/Va), выявляемого во время пробы с изометрической нагрузкой.

Влияние терапии дигоксином на систоло-диастолическую функцию на фоне изометрической нагрузки было оценено у 11 больных с различными стадиями ХСН.

До начала терапии дигоксином ФВ ЛЖ на фоне изометрической нагрузки уменьшился на 4.0 + 6.0 %, в то время как после терапии дигоксином изменение ФВ ЛЖ в ответ на нафузку составило -5.5 + 3.6 % (различия недостоверны).

Под влиянием терапии дигоксином произошел более выраженный ответ Ve/Va на изометрическую нагрузку. Для Ve/Va ответ на нагрузку исходно составил -4.6 +-15.5 %, а после лечения -19.0 + 11.8 % (р > 0.05). Ответ остальных параметров диастолической функции на нагрузку до и после лечения практически был одинаковым.

Изменение систоло-диастолической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью под влиянием ингибиторов АПФ.

Влияние ингибиторов АПФ (каптоприла) на систоло-диастоличес-кую функцию было оценено у 17 больных с различными стадиями ХСН. Эхокардиографические параметры систоло-диастолической функции левого желудочка регистрировали до назначения каптоприла и через 3 недели после курсового лечения препаратом (средняя суточная доза 37.5мг).

При анализе полученных данных было выявлено, что под влиянием ингибиторов АПФ отмечалась тенденция к уменьшению КДО, достоверное уменьшение КСО и увеличение фракции выброса ЛЖ.

Под влиянием ингибиторов АПФ отмечалось достоверное изменение некоторых параметров диастолической функции левого желудочка. В частности, отмечалось достоверное уменьшение Ттах на 15.3±4.2% (Р<0.01) и увеличение Атах на 38.7± 14.8% (Р<0.05). Другие показатели диастолической функции в среднем изменялись недостоверно.

Однако, индивидуальный анализ параметров диастолической функции показал, что из 14 больных у 8 (57.1% случаев) в динамике

отмечается увеличение максимальной скорости потока в период раннего наполнения (Ve) и у 9-ти больных (64.3%) увеличение АРН, а в остальных случаях эти показатели изменяются в противоположную сторону (соответственно). Следует отметить, что динамика показателя Ve/Va под влиянием кагггоприла у больных с умеренной (I-II ФК) и тяжелой ХСН (III-IV ФК) имели противоположный характер. Из 9 больных с умеренной ХСН у 8-ми наблюдалось достоверное увеличение Ve/Va (0.92±0.18; после лечения-1.43±0.3, Р<0.05), а у одного больного Ve/Va не изменялся. При этом у больных увеличение Ve/Va сопровождалось снижением функционального класса. У больных с тяжелой ХСН в процессе лечения каптоприлом отмечалось достоверное уменьшение Ve/Va (3.09±0.54; после лечения-1.63±0.62, Р<0.05), которая сопровождалось также улучшением функционального класса больных.

Влияние терапии каптоприлом на систоло-диастолическую функцию на фоне изометрической нагрузки было оценено у 16 больных с различными стадиями ХСН.

До начала терапии каптоприлом ФВ ЛЖ на фоне изометрической нагрузки уменьшился на 9.5 + 5.4 %, в то время как после терапии каптоприлом изменение ФВЛЖ в ответ на нагрузку составило -2.6 + 2.4 % (различия недостоверны).

Под влиянием терапии капторилом произошел более выраженный ответ Ve/Va на изометрическую нагрузку. Для Ve/Va ответ на нагрузку исходно составил -3.3 + 3.6 %, а после лечения -44.5 + 5.5 % (р< 0.05). Изменения остальных параметров диастолической функции на нагрузку до и после лечения, были практически сходными.

Каптоприл в сравнении с дигоксином улучшает диастолический миокардиальный резерв (A%Ve.Va), выявляемый во время пробы с изометрической нагрузкой. И здесь, как и в случае с систолическим резервом, преимущество ингибиторов АПФ перед сердечными гликози-дами может быть связано с прямым кардиопротекгивным и энергосберегающим действием блокаторов РААС.

Изменение снсголо-диастолической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью под влиявшем метопролола.

25 больным с ХСН I-II ФК класса назначали метапролол (в сред нем 37.5 мг в сутки).

При анализе полученных данных было выявлено, что на фоне приема метопролола происходит длительное и стойкое уменьшение КДО и КСО левою желудочка, что указывает на высокую эффективность данного препарата у больных с умеренной сердечной недостаточ-

ностыо.

Длительный прием метопролола приводил к достоверному уменьшению времени достижения максимальной скорости потока в период раннего наполнения (Ттах) на 10.5% (Р<0.05), Va (-16.7%, РС0.05). При этом Ve/Va и Se/Sa достоверно увеличиваются на 44.6% и 41.2%, соответственно. При индивидуальном анализе из 10 больных у 3-х (30%) наблюдалось уменьшение показателя Ve/Va (2.17±0.32; 1.6±0.2) и все эти больные исходно относились к II ФК, после 3-х месячного приема метопролола перешли на I ФК. У 7-ми больных (70%) Ve/Va увеличился с 1.24±0.18до 1.70±0.2 и все эти больные до лечения имели ХСН I ФК, после лечения 0 ФК. Другие параметры диастолической функции изменялись недостоверно.

Влияние терапии метопрололом на систоло -диастолическую функцию на фоне изометрической нагрузки было оценено у 19 больных с различными стадиями ХСН.

До начала терапии метопрололом ФВ ЛЖ на фоне изометрической нагрузки уменьшилась на 12.1 + 3.6 %, в то время как после терапии метопрололом измените ФВ ЛЖ в ответ на нагрузку составило -4.7 + 3.4 % (различия недостоверны).

Под влиянием терапии метопрололом произошел более выраженный ответ Ve/Va на изометрическую нагрузку. Для Ve/Va ответ на нагрузку исходно составил -15.4 + 4.5 %, а после лечения -43.5 + 4.8 % (р < 0.05).

В нашем исследовании на 2-х недельном и 3-х месячном курсе метопролола не отмечалось сколько-нибудь значимого ухудшения ФВ, об'емы ЛЖ при этом достоверно уменьшались. Важно отметить, что систолический резерв миокарда у этих больных имел тенденцию к увеличению: падение ФВ на высоте изометрической нагрузки уменьшилось с -12.1% исходно до -4.7%-на препарате. Объяснением роста систолического резерва у наших больных может служить тот факт, что длительная терапия в-блокаторами способствует восстановлению и повышению чувствительности в-рецепторов к естественным в-стиму-ляторам, вырабатываемым в организме при нагрузке (Heilbrann S.M., 1989).

Изменение систоло-диастолической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью под влиянием кардана.

25 больным с ХСН I-II ФК класса, которые ранее получали метопролол в дальнейшем, используя перекрестный метод, назначали кардил (в среднем 90 мг в сутки).

Длитсльный прием кардила показал, что изменение показателей систолической функции левого желудочка был в динамике недостоверным, хотя тенденция к уменьшению КДО и КСО наблюдалась.

Результаты двух больших многоцентровых исследований с дилтиа-земом и нифедипином (Elkayam U. et al., 1990) показали, что использование препаратов этой группы в лечении ХСН может ухудшать клиническое течение заболевания и создает предпосылки дая увеличения смертности этих больных.

Такое действие кальциевых антагонистов при сердечной недостаточности традиционно связывается с двумя моментами: 1 .прямым негативным инотропным действием 2.акгивацией симпато-адренало-вой и РААС систем для компенсации возможного падения АД.

Клинические исследования по влиянию этих препаратов на сократительную функцию, тем не менее, не показали существенного снижения сердечного выброса или ФВ (в ряде случаев-даже их улучшение), в том числе и у больных, у которых наблюдалось прогрессирование ХСН (Ferlinz J., 1984; Tan LB., 1987; Baijon JN., 1987).

В нашем исследовании при 3-х месячном приеме кардила мы также не выявили достоверного снижения ФВ (-8.7%, р >0.1), хотя тенденция к ее снижению была очевидной.

Из диастолических показателей отмечалось достоверное увеличе ние ускорение потока в период раннего наполнения (Атах) и достоверное уменьшение времени половинного снижения давления периода раннего наполнения (ТРН). Другие параметры диастолической функции изменялись недостоверно.

Анализ д инамики показателя Ve/Va при курсовом лечениии карди-лом показал, что у больных с начальными стадиями ХСН (I ФК) отмечалось увеличение индекса Ve/Va (исходно 1.18±0.16; после лечения 1.64±0.27), что сопровождалось улучшением ФК с 1.0±0.00 до 0.67±0.33. В то же время у больных с умеренной сердечной недостаточностью (II ФК), несмотря на некоторое незначительное улучшение ФК (исходно 2.0Í0.00; после лечения 1.67±0.67), наблюдался рост индекса Ve/Va (1.5±0.25; после лечения 2.04±0.53).

Оценка параметров систоло-диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН при изометрической нагрузке после 3-х месячной терапии кардилом проводилась у 10 больных.

До начала терапии кардилом ФВ ЛЖ на фоне изометрической нагрузки уменьшился на 18.0 + 6.0 %, в то время как после терапии кардилом изменение ФВ ЛЖ в ответ на нагрузку составило -8.2 + 2.7% (различия недостоверны).

Для Ve/Va ответ на нагрузку исходно составил -45.9 + 6.3 %, а после лечения -43.0 + 6.0 %.

Анализ изменения показателей диастоличеекого наполнения ЛЖ в целом по группе не дал убедительных доказательств положительному диасголическому действию препарата: лишь ускорение потока в раннюю диастолу (Атах) достоверно возросло на 23.2%, в то время как изменение других показателей было недостоверным.

Раздельный анализ в подгруппах больных с 1 ФК ХСН и 2 ФК ХСН, проведенный по разработанной нами методике несколько прояснил ситуацию: улучшение диастоличеекого наполнения имеет место лишь у больных со скрытой сердечной недостаточностью, в то время как у больных с явной симптоматикой ХСН кардил может усугубить диасто-лическую дисфункцию ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Допплеровская эхо кардиография ТМДП является информативным методом для оценки нарушений диастодической функции у больных ХСН миокардиальной этиологии (ИБС, ДКМП).

2. Ведущую роль в формировании спектра ТМДП играет ФК ХСН. Появление и прогрессирова!ше сердечной недостаточности вызывает закономерную эволюцию спектра ТМДП от его «нормальной» формы через «гипертрофическую» и «псевдонормальную» до едекомпенсиро-ванной». Наиболее чувствительным показателем диастоличеекого наполнения ЛЖ является индексы Ve/Va и Se/Sa.

3. Уменьшение компенсаторных возможностей левого предсердия в наполнении ЛЖ при ИБС наблюдается раньше (с I ФК ХСН), чем при ДКМП (со H ФКХСН), (что может быть обусловлено более длительным анамнезом заболевания в первом случае).

4. Показатель диастоличеекого резерва ЛЖ, выявляемый при изометрической нагрузке (Ve/Va), находится в более тесной взаимосвязи с ФКХСН (г=0.55, р<0.01), чем показатель систолического резерва % ФВ (г=0.01, р>0.1), что может свидетельствовать о приоритетной роли диастодической дисфункции в развитии сердечной недостаточности у этой категории больных.

5. Анализ изменений диастодической функции у больных с миокардиальной недостаточностью по динамике догашеронеких индексов ТМДП на фоне мед икаментозной терапии долженпроводиться с учетом исходного уровня и динамики ФК ХСН.

6. Каптоприл и дигоксин, примерно в равной степени повышают сократимость миокарда, по разному влияют на сократительный миокар-диальный резерв: каптоприл увеличивает его, дигоксин-не изменяет. Аналогично этому, каптоприл улучшает показатели диастодической

функции ЛЖ и достоверно увеличивает диастолический миокардиаль-ный резерв, в то время как позитивное действие дигоксина на налолне-inie ЛЖ не столь выражено и не достоверно.

7. Длительный прием метопролола не ухудшает показатели систолической функции. При этом индексы диастолического расслабления, диастолического и систолического резерва достоверно возрастают.

Применение кардила оказывает незначительное и недостоверное кардиодепрессивное действие ; препарат улучшает диастолическую функцию у больных I ФК и ухудшает ее при II ФК ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Качественная оценка изменений диастолической функции ЛЖ может проводиться по динамике индекса Ve/Va с учетом изменений ФК ХСН: у больных I ФК ХСН и Ve/Va. < 1.0, рост индекса может свидетельствовать об улучшении (при снижении ФК ХСН) или об ухудшении (при повышении ФК ХСН) диастолического наполнения левого желудочка; у больных II ФК ХСН и 2 > Ve/Va > 1 дальнейший рост индекса свидетельствует об ухудшении наполнения, а снижение индекса-об улучшении диастолической функции; при ХСН III-IV ФК и Ve/Va > 2 снижение индекса свидетельствует об улучшении наполнении левого желудочка.

2. У больных с мерцательной аритмией, при отсутствии показателя Ve/Va, оценку состояния диастолической функции можно проводить по величине Атах и АРН, закономерности изменений которых аналогичны таковым при синусовом ритме и совпадают по направленности с изменениями Ye/Va и Se/Sa.

3. Применение каптоприла в лечении ХСН миокардиальной этиологии целесообразно при всех стадиях заболевания независимо от приоритетности нарушений систолической или диастолической функции.

Назначение дигоксина при синусовом ритме более оправдано у больных с тяжелой декомпенсацией где, как правило, имеет место и систолическая и диастолическая дисфункция сердечной мышцы.

Терапия кардитом более эффективна при начальных стадиях ХСН в случаях с приоритетным нарушением диастолического наполнения ЛЖ. При умеренных и тяжелых стадиях ХСН назначение препарата требует контроля за диастолической функцией.

Применение метопролола эффективно при начальных и умеренных стадиях ХСН, особенно у больных с низким диастолическим резервом.

-27-

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительное исследование применения ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов в лечении сердечной недостаточности. // Кардиология; 1993, N (соавт. Мареев В. Ю., Лопатин Ю. М.,Первез Гхани., Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н.)

2. Возможности ультразвуковой допплеровской эхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции у больных хронической сердечной недостаточностью.// Кардиология; 1994, N (соавт. Агеев Ф. Т., Первез Гхани., Мареев В. Ю., Беленков Ю.Н.)

3. The influence of Captopril and digoxin on diastolic function in patients with congestive heart Mure // 3 id International Symposium on ACE inhibition-1993. Amsterdam, P.N.21(F. Agejev,T. Djakhangirov,V. Marejev, Yu. Belenkov).