Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность антиангинальной терапии по данным изменения клеточного метаболизма и показателей центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца

Порохня Елена Васильевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАНГИНАЛЪНОЙ ТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ

ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

Автор еферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Шлык Сергей Владимирович

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Микашинович Зоя Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Воробьев Владимир Борисович доктор медицинских наук, профессор Шевченко Николай Михайлович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь

им. Бурденко Н.Н.

Защита состоится « 28 » октября 2004 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 Ростовского государственного медицинского университета ( 344022, Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Т.Н.Кузина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), начавшийся в 20-30-е годы XX века, послужил толчком к проведению обширных эпидемиологических исследований. В настоящее время известно, что в большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания, особенно ИБС, являются основной причиной смерти лиц старше 40 лет. По данным Министерства Здравоохранения РФ в 1995 году смертность от ИБС составила 47,7% среди умерших от болезней системы кровообращения, в том числе от инфаркта миокарда - 4,8%.

У большинства больных хронической ИБС, в частности, стабильной стенокардией напряжения, снижение коронарного резерва в течение многих лет постепенно прогрессирует, не сопровождаясь коронарными катастрофами. По данным международных исследований, летальность при стабильной стенокардии напряжения составляет 2-3% в год; еще у 2-3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда (А.Л.Сыркин, 2000г).

Ряд исследователей отмечают рост частоты развития недостаточности кровообращения (НК) у больных стенокардией. При этом отмечено, что НК в настоящее время заняла ведущее место среди основных причин смерти при ИБС (М.С.Кушаковский, 1997; А.Д.Коули, 1997). Годичная летальность у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (III - IV ФК) достигает 40-50%, а трехгодичная - 73% (Ю.Н.Беленков, 2003). В связи с выше изложенным, большое значение имеет возможность своевременной диагностики начальной' стадии СН у больных ИБС, выявление механизмов ее развития и поиск эффективных методов лечения, предупреждающих прогрессирование клинических симптомов (Н.Б.Перепеч, 1996).

Доказано, что большую роль в формировании СН играют компенсаторно-приспособительные кардиальные и экстракардиальные механизмы, такие, как гипертрофия миокарда и дилатация полостей желудочков (Ю.В.Пархоменко, 1996). При СН, представляющей собой патофизиологическую основу циркуляторной гипоксии, оксигенация тканей организма не находится в прямой зависимости от объемной скорости кровотока, поскольку расстройства кровообращения могут быть как компенсированы за счет функционального напряжения, так и усилены в связи с функциональной неполноценностью других компонентов системы транспорта кислорода (В.П.Терентьев и соавт., 1995; З.И.Микашинович и соавт., 1996).

Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на течение СН накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма, на каких стадиях декомпенсации происходит их включение, как они связаны между собой при различных формах заболевания. В этом аспекте важную роль приобретают эритроцитарные - модуляционный и количественный пути компенсации гипоксии, улучшающие оксигенацию периферических

НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

тканей в условиях лимитированного минутного объема кровообращения (МОК) (В.П.Терентьев, 1998; С.В.Шлык, 1999), а также метаболическое обеспечение функции клеток крови у больных при гипоксических состояниях (З.И.Микашинович, 1989; А.П.Сисецкий, 1991), представление об изменении которых необходимо для анализа всего комплекса компенсаторно-приспособительных реакций.

Учитывая высокую смертность у больных ИБС, особенно осложнившуюся СН, в настоящее время вопрос об адекватности терапии данной категории больных является особенно актуальным.

Современная кардиология располагает достаточным количеством данных о влиянии различных групп антиангинальных препаратов на сократимость миокарда и насосную функцию сердца. Доказано, что особенно эффективны в терапии болевой и безболевой ишемии миокарда нитраты, антагонисты кальция (АК) и бета-адреноблокаторы (БАБ) (Е.Н.Амосова, 1998; НАМазур,1998), однако, данные, приводимые различными авторами по клинической и прогностической эффективности этих групп препаратов весьма неоднозначны. Таким образом, остаются нерешенными вопросы выбора наиболее эффективного антиангинального препарата в том или ином клиническом случае.

Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящей работы является изучение особенностей функционального состояния миокарда и транспорта кислорода кровью у больных ИБС, получающих в качестве антиангинальной терапии кардиоселективные бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция; разработка на этой основе рекомендаций по рациональному использованию данных препаратов в качестве антиангинальной терапии; использование показателя качества жизни как критерия эффективности указанных выше препаратов.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи исследования:

• Изучить влияние бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на состояние коронарного кровотока у больных ИБС.

• Выявить особенности изменения основных параметров центральной гемодинамики у больных ИБС под влиянием проводимой терапии.

• Проанализировать состояние кислородного обмена и его роли в формировании механизмов компенсации гипоксии при осложненном течении заболевания на фоне терапии БАБ и АК.

• Уточнить возможный вклад нарушений метаболического статуса клеток крови (эритроцитов) в патогенез ИБС, возможность их коррекции с помощью антиангинальной терапии.

• Оценить характер изменений липидного обмена под влиянием проводимой терапии.

• Проанализировать зависимость качества жизни от функционального класса заболевания, степени сердечной недостаточности, а также его динамику на фоне терапии БАБ и АК.

• Оценить информативность выявленных функционально -метаболических сдвигов и разработать новые методы диагностики и прогнозирования СН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция в составе комплексной терапии ишемической болезни сердца, включающей нитраты, антиагреганты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, приводит к улучшению клинической картины у больных ИБС, при этом рост толерантности к физической нагрузке более выражен при терапии бета-адреноблокаторами.

2. Терапия бета-адреноблокаторами сопровождается более выраженным ростом фракции выброса; использование антагонистов кальция в лечении хронической ишемической болезни сердца оказывает благоприятное влияние на показатели липидного обмена.

3. На фоне стабилизации кислородтранспортной функции клеток крови, отмечаемой у пациентов основных групп, положительное влияние на клеточную гипоксию более выражено при использовании бета-адреноблокаторов в качестве антиангинальной терапии, в отличие от лечения антагонистами кальция.

4. Комплексная терапия ишемической болезни сердца, включающая бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, сопровождается улучшением качества жизни у больных данной патологией.

Научная новизна и практическая ценность исследования. В работе впервые проведена комплексная оценка влияния бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на параметры центральной гемодинамики, липидного обмена, качество жизни и метаболизм клеток крови у больных хронической ишемической болезнью сердца.

Отмечено, что более выраженное повышение толерантности к физической нагрузке и рост фракции выброса имели место у больных, получавших в составе комплексной терапии ИБС бета-адреноблокаторы, в сравнении с пациентами, принимавшими антагонисты кальция.

По результатам исследования установлено, что назначение бета-адреноблокаторов приводило к уменьшению гипоксических явлений и не сопровождалось выраженными негативными изменениями со стороны липидного обмена.

В работе доказано, что проведение комплексной терапии ИБС с использованием бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция сопровождается достоверным улучшением качества жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца.

Предложенная комплексная оценка показателей центральной гемодинамики, липидного обмена, транспорта кислорода кровью и качества жизни у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ХСН различной степени тяжести, позволяет выяснить особенности патогенеза заболевания у каждого конкретного больного с целью выбора индивидуальной комплексной терапии, в том числе антиангинальной.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Материалы представлены на II городской научно-практической конференции «Медицина - XXI век» (Таганрог, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» (Ростов-на-Дону, 2001); II съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002); научно-практической конференции «Новые медицинские технологии XXI века» (Ростов-на-Дону, 2003); IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004).

Внедрение результатов в практику. Разработанный комплексный подход к дифференцированному назначению антиангинальной терапии больным ИБС внедрен в практическую деятельность кардиологических отделений Ростовской областной клинической больницы и областной клинической больницы № 2. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры внутренних болезней № 1.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3,4), обсуждения результатов (глава 5), выводов и практических рекомендаций.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 162 отечественных и 90 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 119 больных в возрасте от 34 до 65 лет (средний возраст 53,1 ±2,7 лет). Пациентами явились мужчины и женщины, страдающие ИБС, стенокардией напряжения 2-3 функционального класса (ФК), осложненной ХСН 1-НБ П-Ш ФК (КУНА), находившиеся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Дорожной больницы на ст. Ростов СКжд и в кардиологическом отделении Ростовской областной клинической больницы.

Распределение больных по группам проводилось в зависимости от типа получаемой антиангинальной терапии (таблица 1). В первую группу вошли 39 больных, получающих в качестве антиангинальной терапии бета-адреноблокатор Эгилок в суточной дозе 50-100мг. в два приема, во вторую - 36 больных, получающих антагонист кальция Верапамил пролонгированного действия в суточной дозе 240мг. В качестве группы сравнения были использованы значения показателей у 44 обследуемых,

страдающих хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), не получавших вышеуказанные препараты. Помимо описанной терапии БАБ и АК, все больные, включая контрольную, группу, получали нитраты пролонгированного действия, антиагреганты, а также (по показаниям - при сердечной недостаточности, артериальной гипертензии) - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Таблица 1.

Распределение больных по группам.

Группы больных Количество < Возраст

Контроль Не получавшие БАБ и АК 44 54,8±3,1

1 группа Получавшие Эгилок 39 51,1±1,9

2 группа Получавшие Верапамил 36 54,7+2,7

Всего 119 53,1±2,7

Все группы, больных ИБС были сопоставимы по возрасту, полу и величине ФК ХСН. Во все группы обследуемых наряду с больными, страдающими изолированной ИБС, осложненной >ХСН, входили лица, у которых ИБС сочеталась с АГ (таблица 2).

Таблица 2.

Соотношение больных, страдающих ИБС, сочетающейся с АГ и осложненной ХСН, во всех группах обследуемых.

Показатель Группы обследуемых

Контроль БАБ Антагонисты Са

п 44 39 36

% б-х с АГ 68,8 70,4 71,6

% б-х с ХСН I ст. 40 83,3 60

% б-х с ХСН НАст. 39,4 11,1 30,2

% б-х с ХСН IIБет. 20,6 5,6 9,8

Клинический диагноз всем пациентам был установлен на основании общепринятых критериев. Средняя продолжительность течения хронической ИБС составила 6,8±1,12 лет.

Динамическое наблюдение за состоянием больных проводилось в течение 3-4 недель. Контрольные исследования выполнялись в первые дни госпитализации и при выписке из стационара.

В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, динамическим анализом электрокардиограмм и основных показателей традиционного исследования крови, у всех больных проводилось двукратное инструментальное исследование основных параметров центральной гемодинамики, лабораторное исследование крови,

анкетирование с целью определения уровня качества жизни и тест 6-ти минутной ходьбы по коридору (рисунок 1).

Рисунок 1.

Методы исследования.

Функциональное состояние миокарду оценивалось с помощью метода 2-х мерной эхо кардиографии (Эхо КГ). Учитывались основные параметры гемодинамического статуса больных: ударный объем (УО), МОК, сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), а также конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО) левого желудочка (ЛЖ). Расчеты указанных показателей проводили по принятым методикам (Н.Шиллер, М.А.Осипов, 1993).

Лабораторные методы исследования. Состояние газотранспортной функции крови у больных хронической ИБС определяли по концентрации 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), лактата, активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах, а также величине Р50

Кровь собирали в центрифужную пробирку, смоченную гепарином, центрифугировали в течение 20 минут при 3000 об/мин. Надосадочную жидкость (плазму крови) сливали и использовали для дальнейшего анализа.

Содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах проводилось неэнзиматическим методом Dyse, Bessman в модификации И.СЛугановой, М.Н.Блинова (1975), результаты выражали в мкмоль/мл плотного осадка эритроцитов.

Определение концентрации молочной кислоты в эритроцитах проводили по методу Баркера и Саммерсона в модификации З.И.Микашинович (1989), результаты выражали в мкМ/мл плотного осадка эритроцитов.

Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в

эритроцитах определяли методом А.Корнберга в модификации З.И.Микашинович (1989). Активность фермента выражали в мкмоль НАДФН на 1 г гемоглобина в минуту.

Для определения давления полунасыщения гемоглобина кислородом (Р50) использовался спектрофотометрический метод Р.А.Павленко, Ю.А.Куденко (1987), результаты которого выражали в мм.рт.ст.

Содержание общего холестерина и холестериновых фракций

определяли с использованием тест-наборов фирмы «Olvex Diagnosticum» (Россия, Санкт-Петербург).

Дополнительные методы, Тест 6-минутной ходьбы: состояние пациентов, способных за 6 минут преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой степени ХСН; от 150 до 425 м - средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, - тяжелой декомпенсации (В.Ю.Мареев, 1999).

Показатель качества жизни при поступлении больных в стационар оценивался с помощью Миннесотского опросника качества жизни, Индекса качества жизни и Индекса активности. Оценка проводилась в зависимости от функционального класса стенокардии, степени сердечной недостаточности и характера исходной догоспитальной терапии. При выписке из стационара проводилось анкетирование больных с помощью Миннесотского опросника с целью определения эффективности проведенной дифференцированной антиангинальной терапии.

Статистическая обработка экспериментальных данных, включающая интервальные оценки и регрессионный анализ, выполнялась на ПЭВМ по стандартным программам с использованием программной оболочки Microsoft Windows 2000. Систематизация экспериментального материала и представление результатов расчетов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты - с применением пакета Microsoft STATISTICA for Windows 2000.

Оценка специфичности, чувствительности и диагностической (прогностической) ценности полученных результатов рассчитывалась по методике, предложенной J.Geerling (1995), а также с использованием данных ежегодного справочника «Доказательная медицина» под редакцией F.Godlee, D.Goldman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время, не смотря на большое число новых инструментальных методов, изучение динамики клинических маркеров ИБС не потеряло своей значимости. Дело не только в необходимости инвазивных вмешательств, как при коронарографии, которая является «золотым стандартом» в диагностике коронарного атеросклероза, но и в сложности диагностического оборудования и высокой стоимости проводимых исследований. Все это делает малодоступным часть методов диагностики и контроля качества лечения для большинства больных.

Наиболее воспроизводимыми, доступными и соответствующими рекомендациям ВОЗ клиническими исследованиями являются: количество приступов стенокардии в сутки, количество таблеток нитроглицерина короткого действия, необходимых для купирования одного приступа; число таблеток нитроглицерина короткого действия, которые принимает больной в течение суток и расстояние, которое проходит пациент при 6-минутной ходьбе. (Е.Н.Амосова, 1998; В.ААлмазов, 1999; ВЛО.Мареев, 2000).

Анализ описанных клинических данных (таблица 3) позволил констатировать однородность всех трех групп больных ИБС, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых различий как в количестве приступов стенокардии и количестве таблеток нитроглицерина для их купирования, так и в толерантности к физической нагрузке.

Динамика клинических данных в результате проводимой терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция представлены на рисунках 2-5.

Из рисунка 2 видно, что в результате проведенного лечения произошло достоверное (р<0,05) снижение суточного количества приступов стенокардии у пациентов всех трех групп, однако, под влиянием терапии антагонистами кальция это снижение было более выраженное (р>0,05), чем у остальных пациентов.

Потребность в нитроглицерине короткого действия для купирования приступа стенокардии (рисунок 3) снижалась у всех больных ИБС, однако, эти изменения носили лишь характер тенденции (р>0,05).

При анализе изменения суточной дозировки нитроглицерина короткого действия (рисунок 4) статистически значимое снижение обсуждаемого показателя отмечено во всех группах. Причем в наибольшей степени оно отмечалось у больных, получавших бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция (р<0,05).

Как видно из рисунка 5, толерантность к физической нагрузке выросла в сравнении с данными при поступлении в стационар во всех группах больных (р<0,05). При этом указанный показатель у пациентов, получающих БАБ, был достоверно выше, чем у больных контрольной группы и получающих АК.

Таблица 3.

Анализ клинических показателей, основных параметров гемодинамики, липидного обмена и кислородтранспортной функции крови у больных хронической ИБС при поступлении в стационар.

Показатели Группы больных

Контрольная Терапия БАБ Терапия АК

п 44 39 36

Количество приступов стенокардии за сутки 7,4±1,1 б,2±0,9 6,7±0,9

Количество таблеток нитроглицерина на прием 1,9±0,4 2,2±0,5 1,7±0,4

Количество таблеток нитроглицерина за сутки 13,9±1,7 14,0±1,5 12,6±1,6

Тест б мин. ходьбы (м) 212,0±8,4 208,0±5,8 197,7±9,2

УО (мл) 81,4±2,6 80,6±2,2 79,8±2,7

МОК (л/мин) 6,2±0,3 б,1±0,2 6,1±0,3

СИ (л/мин/м2) 3,5±0,2 3,5 ±0,2 3,3±0,2

ФВ (%) 52,8±1,9 53,0±2,1 51,9±1,9

ЧСС 76,5±1,4 78,3±1,6 78,3±1,5

Адср (ммртст) 105,6±2,7 108,0±2,6 105,4±3,9

ОПСС (дин/сек/см-5) 1636±71,9 1712±111,2 1732±83,7

Общий ХС (ммоль/л) 7,1 ±0,5 7,0±0,6 6,8±0,5

ЛПВП (ммоль/л) 0,7 ±0,2 0,8±0,2 0,6±0,2

ЛПНП (ммоль/л) 3,9±0,4 4,1 ±0,3 4,1 ±0,4

ТГ (ммоль/л) 3,2±0,4 3,4±0,4 3,4±0,2

2,Здифосфоглицерат (ммоль/л) 5,8±0,4 6,1±0,3 5,9±0,2

Лактат (ммоль/л) 4,8±0,5 4,7±0,5 4,6±0,4

р!0 (ммртст) 36,8±2,4 40,1±2,7 38,0±2,6

Глюкозо-6-фосфат-ДГ (ммоль/л) 7,0±0,4 6,9±0,4 7,0±0,4

Рисунок 2.

Изменение количества приступов стенокардии за сутки у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными.

Рисунок 3.

Изменение количества таблеток нитроглицерина, используемых для купирования приступа стенокардии, после лечения в сравнении с исходными данными.

- Кс - нтро Г-1- 1Ь БАБ

—

Рисунок 4.

Изменение суточной потребности в нитроглицерине после лечения в сравнении с исходными данными.

Рисунок 5.

Динамика толерантности к физической нагрузке (тест 6-мин.ходьбы) в сравнении с исходными данными.

Примечание к рисункам 2-5: за 0 приняты значения до начала терапии,

* - р<0,05 с данными до начала терапии,

♦ - р<0,05 с контролем,

О - р<0,05 с антагонистами кальция.

Таким образом, в результате проводимой терапии произошло улучшение клинической картины у обследуемых всех групп, в том числе контрольной. Однако рост толерантности к физической нагрузке был выше у больных, получавших БАБ, по сравнению с контрольной группой и пациентами, получавшими антагонисты кальция (р<0,05).

Принимая во внимание тот факт, что в настоящее время ИБС у 2/3 больных является причиной развития сердечной недостаточности (Ю.Н.Беленков, 2000), в проведенном исследовании большое внимание уделялось изучению влияния фармакотерапии на основные параметры центральной гемодинамики у данной категории пациентов.

Представленные в таблице 3 данные о состоянии основных параметров центральной гемодинамики у больных ИБС до начала дифференцированной медикаментозной терапии свидетельствуют о том, что ни показатели насосной функции сердца (УО, МОК, СИ, ФВ), ни ЧСС, ни показатели, характеризующие постнагрузку, в обсуждаемых группах больных достоверно не отличались.

Динамика гемодинамических показателей на фоне терапии БАБ и АК представлена на рисунках 6-9.

При анализе изменений величины УО (рисунок 6) обращает внимание статистически достоверное снижение данного показателя у пациентов всех групп, в сравнении с исходными данными. При этом наиболее выраженное снижение насосной функции сердца отмечалось у больных, получавших бета-адреноблокаторы (р<0,05) в сравнении как с контролем, так и с группой, получавших антагонисты кальция.

Снижение МОК по сравнению с исходными данными (рисунок 7) было отмечено лишь в группах больных, получавших БАБ и АК (р<0,05).

Из рисунка 8, отражающего динамику показателя СИ после лечения у больных ИБС, видно, что в контрольной группе произошло незначительное увеличение данного показателя, тогда как в группах больных, получавших БАБ (р<0,05) и АК (р<0,05) СИ снизился по сравнению с исходными данными. При этом величина СИ в контроле стала достоверно выше, чем в основных группах (р<0,05).

Необходимо отметить, что снижение МОК и СИ происходило не только за счет УО, но и в связи с уменьшением ЧСС, которая после лечения снизилась во всех группах больных. При этом степень снижения данного показателя была достоверно выше у пациентов основных групп по сравнению как с исходными значениями, так и с контролем.

Снижение УО, МОК и СИ у больных, получавших БАБ и АК, не сопровождалось ни ухудшением клинического течения заболевания, ни снижением величины ФВ (рисунок 9). Напротив, показатель ФВ вырос после лечения в сравнении с данными при поступлении в стационар во всех группах больных, однако, только в группе получавших БАБ эти изменения были наиболее выраженными и носили достоверный характер.

Рисунок 6. Изменение УО у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными (мл).

О ■2 -4 -6 -8 -10

1 1 ' Контроль БАБ антСа

* - * _

* 40

Рисунок 7. Изменение МОК у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными (л/мин).

о -0,2 -0.4 -0,В -0,8 -1 -1,2

Контроль БАБ

*

Рисунок 8. Динамика СИ у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными (л/мин/м2).

Рисунок 9. Изменение ФВ

у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными (%).

Примечание к рисункам 6-9: за 0 приняты значения до начала терапии,

¡к

- р<0,05 с данными до начала терапии, ♦ - р<0,05 с контролем, 0 - р<0,05 с антагонистами кальция.

Анализ изменения среднего АД в зависимости от проводимой терапии показал снижение этого показателя во всех группах больных. При этом статистически значимо (р<0,05) уровень среднего АД уменьшался лишь у больных, получавших БАБ.

Учитывая механизмы действия БАБ и АК, большой интерес представляет изменение величины ОПСС у обсуждаемых групп больных. В контрольной группе данный показатель практически не изменился, в то время как у пациентов, получавших БАБ, ОПСС имело тенденцию к увеличению (р>0,05). При этом в группе больных, получавших АК, данный показатель был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов, которым были назначены БАБ.

Таким образом, у больных, получавших БАБ и АК, снижение показателей, характеризующих насосную функцию сердца (УО, МОК, СИ) было выражено в большей степени, чем в контроле. При этом снижение МОК в описанных группах больных отмечалось за счет как уменьшения УО, так и ЧСС. Не смотря на снижение УО, ФВ у пациентов основных групп выросла в большей степени, чем в контроле, что, возможно, обусловлено более выраженным антиангинальным эффектом БАБ и АК.

В то же время, назначение БАБ сопровождалось большим ростом толерантности к физической нагрузке на фоне повышения ОПСС по сравнению с другими группами. Аналогичные данные получены Б.А.Сидоренко и Д.В.Преображенским (1996), А.А.Гарганеевой (1998), В.И.Подзолковым (2000).

Учитывая вышеизложенное, уменьшение ОПСС (в группе, получавших антагонисты кальция) и Адср, по всей видимости, имеет благоприятное значение, так как при сохранении адекватной перфузии миокарда означает у данной группы больных снижение нагрузки на сердце и должно приводить к более рациональному использованию его энергетических ресурсов. В этой связи большой интерес представляет изучение липидного и кислородного обмена у больных хронической ИБС на фоне терапии БАБ и АК.

Из таблицы 3 видно, что до начала лечения содержание в плазме крови общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) существенно не отличалось во всех группах обследуемых. Динамика указанных показателей у пациентов после лечения представлена на рисунке 10.

Так, содержание общего ХС в плазме крови больных хронической ИБС после лечения снизилось во всех группах обследуемых, однако эти изменения были статистически недостоверными (р>0,05).

Уровень ЛПВП в плазме крови больных хронической ИБС после лечения снизился в группе обследуемых, получавших в качестве антиангинальной терапии БАБ, в остальных группах указанный показатель

не изменился, при этом, полученные результаты носили характер тенденции (р>0,05).

Уровень ЛПНП в плазме крови больных хронической ИБС после лечения имел тенденцию к снижению во всех группах обследуемых, однако, данные изменения были более выражены у больных, получавших антагонисты кальция.

Анализ динамики уровня ТГ у больных ИБС после лечения выявил, что указанный показатель имел тенденцию к снижению во всех группах больных, причем наибольшая степень снижения отмечалась в группе больных, получавших АК (р<0,05).

Анализ полученных данных показал, что у всех пациентов отмечалась определенная тенденция к улучшению липидного обмена: снизилось содержание общего ХС, ЛПНП и ТГ в плазме крови больных ИБС. Исключением является группа получавших АК, у которых отмечено достоверное снижение уровня ТГ в плазме крови. При этом у пациентов, получавших БАБ, отмечена тенденция к снижению уровня ЛПВП.

Учитывая, что гипоксия миокарда при ИБС, обусловленная снижением коронарного кровотока, является пусковым фактором для включения целого комплекса компенсаторных механизмов, нивелирующих эти изменения, представляет интерес анализ изменений в системе транспорта кислорода кровью у данной категории больных.

Основные показатели кислородтранспортной функции крови у больных ИБС до начала терапии представлены в таблице 3, из которой видно, что величина 2,3-ДФГ, лактата, Р50, а так же активность глюкоза-6-фосфатДГ существенно не отличались во всех трех группах обследуемый и бвши выше нормальный показателей (р>0,05). Этот факт свидетельствует о том, что развитие ИБС сопровождалось гипоксией клеток крови у больных всех групп. Изменение указанный показателей у обследуемвгх после лечения представлено на рисунке 11.

Уровень лактата в эритроцитах крови больных хронической ИБС после лечения имел тенденцию к снижению в контрольной группе и у обследуемых, получавших в качестве антиангинальной терапии БАБ; в группе больных, получавших АК, указанный показатель незначительно повысился (р>0,05), что позволяет предположить сохранение клеточной гипоксии у пациентов обсуждаемой группы.

При анализе динамики уровня 2,3-дифосфоглицерата после лечения у больных ИБС, видно, что в контрольной группе произошло его незначительное увеличение, тогда как в группах больных, получавших БАБ (р<0,05) и АК (р<0,05) он снизился по сравнению с исходными данными. При этом исследуемый показатель в контроле стал достоверно выше, чем в основных группах (р<0,05).

Изначально повышенная концентрация Р50 у больных ИБС достоверно снизилась после лечения во всех группах обследуемых.

Активность глюкозо-6-фосфат-ДГ снизилась после лечения у больных контрольной группы (р<0,05) и практически не изменилась в группах, получавших БАБ (р>0,05) и АК (р>0,05).

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что терапия БАБ и АК оказывает положительное влияние на кислородтранспортную функцию клеток крови. При этом назначение бета-адреноблокаторов больным хронической ИБС сопровождалось снижением гипоксических явлений и активизацией метаболизма клеток крови, о чем свидетельствует снижение уровня 2,3-ДФГ и величины Р50, которое сопровождалось снижением концентрации внутриклеточного лактата и активности Г-6-ФДГ.

Аналогичные сдвиги в системе транспорта кислорода при назначении антагонистов кальция не сопровождались достоверным снижением концентрации молочной кислоты и статистически значимым изменением активности ферментов пентозо-фосфатного шунта, что, возможно, свидетельствует о сохранении клеточной гипоксии у данной категории пациентов.

В проведенном исследовании в качестве дополнительного критерия эффективности дифференцированной антиангинальной терапии использовался показатель «качество жизни».

При анализе изменений значения качества жизни (по Миннесотскому опроснику), Индекса качества жизни (ИКЖ) и Индекса активности (ИА) в зависимости от функционального класса стенокардии, отмечено, что по мере роста функционального класса стенокардии, суммарный бал, рассчитанный с помощью Миннесотского опросника, повышался, а величина ИКЖ и ИА соответственно снижалась. Такие изменения закономерны, так как известно, что качество жизни больных ИБС ухудшается по мере роста ее функционального класса (В.Ю.Мареев, 1999).

При изучении качества жизни у больных ИБС в зависимости от тяжести сердечной недостаточности отмечено, что значительное снижение качества жизни имело место при прогрессировании клинической манифестации сердечной недостаточности, т.е. при ННА и НПБ стадиях. Об этом свидетельствует уменьшение величины ИКЖ и ИА, а также рост суммарного балла, рассчитанного с помощью Миннесотского опросника, при ННА и ННБ стадиях (в сравнении с Н1 стадией, р<0,05).

При этом показатели качества жизни больных ИБС, осложненной ННА и ННБ стадиями достоверно не отличались между собой, не смотря на существенную разницу симптоматики.

Анализ динамики качества жизни у больных хронической ИБС после дифференцированной антиангинальной терапии проводился с помощью Миннесотского опросника. Из рисунка 12 видно, что качество жизни у больных ИБС после проведения курса комплексной терапии достоверно улучшилось во всех группах. При этом наилучшие данные были получены у больных, получавших БАБ наряду с базисной терапией и пациентов, получавших только базисную терапию.

Рисунок 10.

Динамика показателей липидного обмена у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными (ммоль/л).

Рисунок 11.

Динамика показателей, характеризующих состояние кислородтранспортной функции крови, у больных ИБС после лечения в сравнении с исходными данными (ммоль/л, кроме Рзд- мм.рт.ст.).

Рисунок 12.

Изменение качества жизни у больных ИБС после лечения в зависимости от типа получаемой антиангинальной терапии (Миннесотский опросник) Примечание: значения даны в баллах.

Представляет интерес анализ изменения качества жизни у больных ИБС с точки зрения преобладающих факторов, влияющих на изучаемый показатель. Автор представленной методики разделяет все пункты опросника на 4 подгруппы: физические возможности пациента или их ограничение, эмоциональные факторы, социальные факторы и факторы, связанные с лечением (Th.Rector, J.Cohn, 1992).

Отмечено, что физические возможности всех групп больных ИБС, получавших медикаментозную терапию, улучшились после лечения (р<0,05). При этом различия в величине изучаемого показателя в различных группах больных были недостоверны.

При анализе изменений спектра «эмоциональных показателей» качество жизни улучшилось во всех группах больных (р< 0,05).

Изменения «социальных» показателей Миннесотского опросника у больных ИБС, получавших различное лечение, носили недостоверный характер. При этом число баллов у пациентов, получавших БАБ и АК, имело тенденцию к увеличению, что, возможно, обусловлено снижением потенции при приеме данных групп препаратов (Б.А. Сидоренко, Д.В.Преображенский, 1997).

При анализе влияния факторов, связанных с лечением на качество жизни пациентов отмечено, что достоверное улучшение изучаемых показателей имело место лишь у больных, получавших БАБ и базисную терапию (р<0,05). У пациентов, получавших АК, изменение качества жизни имело недостоверный характер.

Таким образом, при оценке изменения качества жизни больных хронической ИБС с помощью Миннесотского опросника установлено, что использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция сопровождалось достоверным улучшением качества жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. При этом основное влияние на суммарный бал оказывали физические возможности пациента и, в меньшей степени, факторы, связанные с лечением.

ВЫВОДЫ

1.Развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца сопровождается достоверными изменениями клиники, показателей центральной гемодинамики, липидного обмена, системы транспорта кислорода кровью и ее метаболического обеспечения.

2.Назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция в дополнение к нитратам, антиагрегантам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента приводит к улучшению клинической картины у больных ишемической болезнью сердца, однако рост толерантности к физической нагрузке более выражен при терапии бета-адреноблокаторами, чем на фоне лечения антагонистами кальция.

3.На фоне терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция наблюдается рост фракции выброса, однако в случае с бета-адреноблокаторами это сопровождается увеличением общего периферического сосудистого сопротивления.

4.Использование бета-адреноблокаторов сопровождается уменьшением гипоксических явлений и активизацией метаболизма клеток крови, в то время как на фоне терапии антагонистами кальция сохраняется клеточная гипоксия.

5.Более выраженные благоприятные изменения липидного обмена отмечаются у пациентов, использующих в качестве антиангинальной терапии антагонисты кальция. Возможно, негативные тенденции в динамике показателей липидного обмена при назначении бета-адреноблокаторов частично компенсируются изменением характера питания госпитализированных больных.

6. Использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных хронической ишемической болезнью сердца.

Практические рекомендации.

1. В схему диагностики больныгх ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, включить определение показателей, характеризующих кислородтранспортную функцию красных клеток крови (2, Здифос фоглицерат).

2. Для более полной оценки эффективности медикаментозной терапии целесообразно проводить исследование качества жизни у больных ишемической болезнью сердца.

3. Пациентам с выраженными нарушениями липидного обмена предпочтительнее назначать антагонисты кальция, а для больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, с признаками клеточной гипоксии препаратами выбора считать бета-адреноблокаторы.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации -

1.Порохня Е.В. Оценка клинической эффективности и качества жизни при назначении бета-адреноблокаторов и нитратов у больных ишемической болезнью сердца // II городская научно-практическая конференция «Медицина - XXI век». - Таганрог, 2001. - С. 26-27.

2.Мусатов СВ., Порохня Е.В., Самохина Л.Ю., Шлык СВ. Информативность ультразвуковой диагностики сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы железнодорожной медицины. - Ростов-на-Дону, 2001. - С97.

3.Порохня Е.В. Использование суточного ЭКГ-мониторирования у больных хронической ишемической болезнью сердца для оценки эффективности

бета-адреноблокатора Эгилок // II съезд кардиологов ЮФО. Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии. - Ростов-на-Дону, 2002. - С.311-312.

4.Порохня Е.В., Мартиросов В.Ю. Изменение функционального состояния миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца // II съезд кардиологов ЮФО. Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии. - Ростов-на-Дону, 2002.- С.312-313.

5.Порохня Е.В. Качество жизни как показатель тяжести клинического состояния и эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца // Новые медицинские технологии XXI века. - Ростов-на-Дону, 2003.-^,/*

6.Порохня Е.В., Терентьев В.П., Чурюкина Э.В., Самохина Л.Ю., Шлык СВ. Сравнительная оценка эффективности бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциеых каналов у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертонией // Известия ВУЗов, Северо-Кавказский регион. -2003.-№3.-С.107-109.

7.Порохня Е.В. Клинические гемодинамические эффекты бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция у больных ишемической болезнью сердца // IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.267-268.

8.Микашинович З.И.,Порохня Е.В., Шлык СВ. Динамика показателей углеводного, липидного обмена и транспорта кислорода кровью у больных ишемической болезнью сердца на фоне лечения бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция //IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.260-261.

Принятые сокращения.

2,3 ДФГ - 2,3-дифосфоглицерат

АГ — артериальная гипертензия

АДср — среднее артериальное давление

АК - антагонисты кальция

БАБ - бета-адреноблокаторы

Г-б-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ИА — индекс активности

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКЖ - индекс качества жизни

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МОК - минутный объем кровообращения

НК - недостаточность кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СИ—сердечный индекс

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭХОкг - эхокардиография

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 264 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЖЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

17276

Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), начавшийся в 20-30-е годы XX века, послужил толчком к проведению обширных эпидемиологических исследований, основные результаты которых можно кратко суммировать следующим образом: инфаркт миокарда значительно чаще встречается в индустриально развитых странах; горожане болеют чаще, чем сельские жители; заболеваемость значительно увеличивается с возрастом (128). Так же известно, что в большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания, особенно ИБС, являются основной причиной смерти лиц старше 40 лет (59).

По данным Министерства Здравоохранения РФ в 1995 году смертность от ИБС составила 47,7% среди умерших от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе от инфаркта миокарда (ИМ) - 4,8%; от цереброваскулярных болезней (ЦВБ) - 36,4%, от болезней артерий - 7,3%, от других болезней сердца - 5,9%, от гипертонической болезни (ГБ) -1,5%, от ревматизма - 0,9%, от прочих болезней системы кровообращения -0,3% (145).

По данным Европейского кардиологического общества (1995), смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100 000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин - 1600 на 100 000 человек (22).

У большинства больных хронической ИБС, в частности стабильной стенокардией напряжения, снижение коронарного резерва в течение многих лет постепенно прогрессирует, не сопровождаясь коронарными катастрофами. По данным международных исследований, летальность при стабильной стенокардии напряжения составляет 2-3% в год; еще у 2-3% больных развивается нефатальный ИМ (129).

Цифры, приведенные выше, производят удручающее впечатление и демонстрируют несовершенство медицины. И это несмотря на то, что хорошо известны клинические проявления ИБС - стенокардия, ИМ, аритмии, недостаточность кровообращения (НК), создано множество достаточно эффективных лекарственных препаратов (22).

Ряд исследователей отмечают рост частоты развития НК у больных стенокардией. При этом отмечено, что недостаточность кровообращения в настоящее время заняла ведущее место среди основных причин смерти при ИБС (79). Даже при I функциональном классе (ФК), т.е. при самой начальной стадии заболевания, ежегодная смертность составляет 10 - 12%. При умеренной недостаточности II ФК этот показатель увеличивается до 20 %. При клинически выраженной сердечной недостаточности (СН) уровень летальности сравним с онкологическими заболеваниями, и составляет 40 % в год, а при самом тяжелом IV ФК может достигать 66 %. (19). Уже к настоящему времени количество госпитализаций, обусловленных СН, превышает число госпитализаций, связанных с ИМ и стенокардией вместе взятых и только в США составляет более 5% всех госпитализаций среди взрослого населения. В целом по стране этим заболеванием страдает не менее 1,5% взрослых американцев (около 3 млн. человек) и ежегодно их число увеличивается еще на 400 тыс.(18).

Согласно экспертным оценкам, приведенным в Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) (2001), распространенность манифестированной СН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%. Частота развития СН быстро увеличивается с возрастом. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 30 лет жизни возрастает с 1% в популяции 50 - 59-летних до 10% в группе 80 - 89летних жителей: Средний возраст пациентов с этим заболеванием равен 74 годам. Постепенное старение европейской популяции; служит одной; из причин увеличения заболеваемости ИБС и СН. При этом отмечается неуклонный рост смертности от данных заболеваний во всех возрастных категориях. В странах, входящих в Европейское общество кардиологов; проживает 900 млн. человек, среди которых, по меньшей мере, 10 млн. страдают СН. Примерно столько-же человек имеют дисфункцию миокарда без признаков недостаточности., Как показано в недавних исследованиях (90), пациенты с асимптоматической дисфункцией миокарда также имеют неблагоприятный: отдаленный; прогноз: За< весь период наблюдения? за пациентами в рамках Фремингемского; исследования и Рочестерского проекта не было выявлено сколько-нибудь; значимого улучшения ситуации относительно прогноза. В Шотландском? сообщении; наоборот,; указывается на некоторое увеличение выживаемости больных с СН за период с 1986 по 1995 г., что связывается с внедрением в практику лечения новых групп лекарственных средств - ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и амиодарона.

В связи с выше изложенным большое значение имеет возможность своевременной диагностики начальной стадии СН у больных ИБС, уточнение механизмов ее развития и поиск эффективных методов лечения, предупреждающих прогрессировать клинических симптомов декомпенсации (64, 112, 108).

Доказано, что большую роль в формировании. СН играют компенсаторно-приспособительные кардиальные и экстракардиальные механизмы, такие, как гипертрофия- миокарда и дилатация полостей желудочков; (107, 5, 90). При СН, представляющей собой патофизиологическую основу циркуляторной гипоксии, оксигенация тканей организма не находится в прямой зависимости от объемной скорости кровотока, поскольку расстройства кровообращения; могут быть как компенсированы за счет функционального напряжения, так и усилены в связи с функциональной неполноценностью других компонентов, системы транспорта кислорода (132, 97, 108).

Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на течение СН накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма, на каких стадиях декомпенсации1 происходит их включение, как они связаны между собой при различных формах заболевания. В этом аспекте важную роль приобретают эритроцитарные - модуляционный и количественный пути компенсации- гипоксии; улучшающие оксигенацию периферических тканей в условиях, лимитированного минутного объема кровообращения (МОК) (23), а также метаболическое обеспечение функции клеток крови у больных при гипоксических состояниях (96, 123), представление об изменении которых необходимо для анализа всего комплекса компенсаторно-приспособительных реакций.

Раннее выявление нарушений сократимости миокарда и насосной функции сердца у больных ИБС, в основе которых лежат изменения метаболизма миокарда имеет немаловажное значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, и, следовательно, выбора антиангинальной терапии. Учитывая высокую смертность у больных ИБС, особенно осложнившуюся СН, в настоящее время вопрос об адекватности терапии данной категории больных является особенно актуальным.

Современная кардиология располагает достаточным количеством данных о влиянии различных групп антиангинальных препаратов на сократимость миокарда и насосную функцию - сердца. Доказано, что особенно эффективны в терапии болевой и безболевой ишемии миокарда нитраты, антагонисты кальция-, (АК) и бета-адреноблокаторы (БАБ) (89, 148, 129, 5). Клинической и прогностической эффективности этих групп препаратов посвящено большое число публикаций (91, 161, 149, 157, 122,

61, 139), однако, данные, приводимые авторами весьма неоднозначны, а порой и разноречивы. Таким образом, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы выбора наиболее эффективного антиангинального препарата в том или ином клиническом случае.

Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящей работы является изучение особенностей функционального состояния миокарда и транспорта кислорода кровью у больных ИБС, получающих в качестве антиангинальной терапии кардиоселективные бета-адреноблокаторы и5 антагонисты кальция; разработка на этой основе рекомендаций по рациональному использованию данных препаратов в качестве антиангинальной терапии; использование показателя качества жизни (ЮК) как критерия эффективности указанных выше препаратов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

• Изучить влияние бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на состояние коронарного кровотока у больных ИБС.

• Выявить особенности изменения основных параметров центральной гемодинамики у больных ИБС под влиянием проводимой терапии.

• Проанализировать состояние кислородного обмена и его роли в формировании механизмов компенсации гипоксии при осложненном течении заболевания на фоне терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

• Уточнить возможный вклад нарушений метаболического статуса клеток крови (эритроцитов) в патогенез ИБС, возможность их коррекции с помощью антиангинальной терапии.

• Оценить характер изменений показателей липидного обмена у больных ИБС под влиянием проводимой терапии.

• Проанализировать зависимость качества жизни больных ИБС от функционального класса заболевания, степени сердечной недостаточности, а также его динамику на фоне терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

• Оценить информативность выявленных функционально-метаболических сдвигов и разработать новые методы диагностики и прогнозирования сердечной недостаточности.

выводы

1.Развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца сопровождается достоверными изменениями клиники, показателей центральной гемодинамики, липидного обмена, системы транспорта кислорода кровью и ее метаболического обеспечения.

2.Назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция в дополнение к нитратам, антиагрегантам и иАПФ приводит к улучшению клинической картины у больных ИБС, однако рост толерантности к физической нагрузке более выражен при терапии бета-адреноблокаторами, чем на фоне лечения антагонистами кальция.

3.На фоне терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция наблюдается рост фракции выброса, однако в случае с бета-адреноблокаторами это сопровождается увеличением общего периферического сосудистого сопротивления.

4.Использование бета-адреноблокаторов сопровождается уменьшением гипоксических явлений и активизацией метаболизма клеток крови, в то время как на фоне терапии антагонистами кальция сохраняется клеточная гипоксия.

5.Более выраженные благоприятные изменения липидного обмена отмечаются у пациентов, использующих в качестве антиангинальной терапии антагонисты кальция. Возможно, негативные тенденции в динамике показателей липидного обмена при назначении бета-адреноблокаторов частично компенсируются изменением характера питания госпитализированных больных.

6. Использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных хронической ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему диагностики больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, включить определение показателей, характеризующих кислородтранспортную функцию красных клеток крови (2,Здифосфоглицерат).

2. Для более полной оценки эффективности медикаментозной терапии целесообразно проводить исследование качества жизни у больных ишемической болезнью сердца.

3. Пациентам с выраженными нарушениями липидного обмена предпочтительнее назначать антагонисты кальция, а для больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, с признаками клеточной гипоксии препаратами выбора считать бета-адреноблокаторы.

УКАЗАТЕЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ИНОСТРАННОЙ