Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

ХАЙРУТДИНОВА АЙГУЛЬ ФАВИСОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Башкирского Государственного медицинского университета» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научным руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Герасимова Лариса Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Данилова Марина Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Маннанова Флора Фаты хо в на

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург.

Защита состоится » ¿'¿^¿4%/' 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак. Е.А, Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 6)4990, г. Пермь, Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: ул. Коммунистическая, 26, с авторефератом - на сайте: Ы1р//«/и<\у. psma.ru

Автореферат разослан « $ » _ ___ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

Мулрсшя Ольга Александровна

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией челюс1 но-лицевом области Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта По результатам исследовании Н А Рабухиной и соавт (1994г ), М Н Пузина и соавт(2002г) от 40 до 70% населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС Особенную проблему составляет так называемая «дисфункция ВНЧС», которая встречается у 14-20% детей и подростков, и значительно увеличивается у лиц пожилою возраста (ХватоваВ А ,2005г) Ранняя симптоматика этих заболеваний своди!ся, в основном, к патологическим изменениям, развивающимся в жевательных мышцах, в суставном диске, капсулярно - связочном аппарате, а в последующем и в костных структурах сустава Эти заболевания, патогенез развития которых во многом еще не ясен, характеризуются полиморфносгью клинической симптоматики и большими трудностями диагностики развивающихся структурных нарушений Чаще всего пациенты обращаются с жалобами на «шумовые» явления при движении нижней челюсти («хруст», «щелканье» в суставе), боль в жевательных мышцах при длительной нагрузке, нарушения жевания, ощущения заложенности уха Разнохарактерные клинические проявления у больных с дисфункциями ВНЧС и отсутствие четких диа1 ностических критериев приводит к тому, что такие пациенты многие годы обращаются к специалистам других профилей оториноларингологам, невропатологам, стоматологам-ортопедам, терапевтам, -и не получают адекватного лечения К сожалению, отсутствие преемственности между врачами разных специальностей затрудняет диагностику

Таким образом, высокая частота заболеваний ВНЧС, отсутствие оптимального алгоритма диагностики и возможности повышения показателей диагностической информативности определили актуальность настоящего исследования

Цель исследования повышение эффективности диагностики мышечно-суставной дисфункций ВНЧС с помотцыо комплексных методов исследования Задачи исследования

1 Провес!и антропометрию щщевого скелета и определить ее роль в диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

2 Разработать устройство и метод для регистрации интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц Определить параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц

3 Изучить электрофизиологическое состояние жевательных, латеральных крыловидных мышц и мышц дна полости рта у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

4 Изучить патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава при мышечно-суставных дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава на КТ и МР - томограммах

5 Разработать алгоритм диагностики мышечно-сус] авной дисфункции ВНЧС

Научная новизна работ

Впервые разработано устройство и меюд для регистрации интерференционной элекгромиографии латеральных крыловидных мышц Определены параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц

Впервые установлена корреляционная взаимосвязь между электрофизиологической активностью жевательных, латеральных крыловидных мышц, мышц дна полости рта и антропометрическими данными лицевого скелета при мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Разработан алгоритм диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного состава при первичных ее проявлениях Практическая значимость

Разработанный алгоритм диагностики пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС позволяет оптимизировать диагностику с учетом характера

повреждения сустава и причин возникновения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что обеспечивает получение необходимой информации о патологических изменениях при их минимальных проявлениях, дифференцировать функциональные и структурные изменения, сократить сроки своевременного диагностирования и рационального лечения

Разработанное устройство и метод позволяют определить биоэлектрическую активность латеральных крыловидных мышц и определить их роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции

На основании выполненных исследований выявлена вероятность возникновения функциональных нарушений ВНЧС на ранних стадиях развития

Установлена взаимосвязь между функциональным состоянием жевательных мышц, антропометрическими данными и клинико-рентгенологической картиной при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Для диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо проводить клинические, антропометрические, электромиографические методы обследования

2 Изменение электрофизиологических свойств жевательной и латеральной крыловидной мышц является пусковым моментом в развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

3 При мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава развиваются функциональные изменения в жевательной группе мышц окклюзионного и гнатического типа

Реализация результатов работы Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии (зав - д м н JI П Герасимова) ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (ректор - д м н, профессор В М Тимербулатов) на базе городской больницы №1 г Октябрьского (главный врач -ЭР Терегулов)

В процессе исследований разработаны устройство и метод для регистрации интерференционной электромиографии латеральных крытовидных мышц и получено решение о выдаче патента по заявке № 2006125646 от 27 04 2007 Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии БГМУ Метод исследования используется в Республиканской стоматологической поликлинике г Уфы, в городской больнице №1, в стоматологической клинике «Смайл» г Октябрьского

Личный вклад автора в исследование. Проведена работа с научной литературой Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала, проведены исследования основной и контрольной группы, составлен алгоритм диагностики и планирование лечения Осуществлен корреляционный анализ и статистическая обработка полученных результатов

Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» и на межкафедралыюм заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (июнь 2007г) Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II! Международном Симпозиуме имплантологов (Новокузнецк, 2006), студенческой научной конференции (Уфа, 2007)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна публикация в рекомендуемых ВАК изданиях, информационно-методическое письмо — 1 Получено решение о выдаче патента по заявке № 2006125646 от 27 04 2007

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного набора Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает в себя 222 источника, из них 183 - отечественных и 39 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками

Содержание работы Материалы и методы. Общее количество обследованных составило 60 человек в возрасте 25-35 лет Из них 45 пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава Контрольную группу составили относительно здоровые обследуемые в количестве 15 человек, не имеющих соматических заболеваний, грубых нарушений окклюзии и жалоб со стороны ВНЧС Контрольная группа была обследована для уточнения функциональных параметров нормы

В данное исследование были включены следующие методы обследования клинический, антропометрический, электромиографический, рентгенологический

Клиническое обследование включало изучение жалоб пациентов, развише заболевания, анамнез жизни, данных осмотра

Пальпаторное исследование жевательных и латеральных крыловидных мышц проводили по Швартцу - Хейесу (В Н Копейкин, 1993г) При oc\¡oipe полосш pía оценивали cieiieiib ошрывания по юсш pía, прикус, смещение межрезцовой линии, окклюгионныс контакты фиксировали зубную форму iy

Антропометрическое исследование лица у пациентов с мышечно-сусгавной дисфункцией ВНЧС проводили с целью определения размеров правой и левой половины тела нижней челюсти и выявления степени укорочения Измерение проводили по общепринятой методике с помощью штангенциркуля

Регистрацию ЭМГ осуществляли с помощью четырехканального электромиографа «Феникс» версия 6 12 5 (Нейротех), по стандартной методике Для отведения биопотенциалов использовали стандартные круглые поверхностные электроды, которые фиксировали в области точек наибольшего напряжения

У пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС запись электромиограмм осуществляли с собственно жевательных мышц, с мышц дна полости рта и латеральных крыловидных мышц одновременно с двух сторон

Для проведения интерференционной ЭМГ латеральных крыловидных мышц мы использовали предложенное нами устройство (решение о выдаче патента по заявке № 2006125646 от 27 04 2007) Данное устройство состоит пластмассовой слепочной ложки (индивидуальная ложка) и круглых поверхностных электродов

Ортопантомографию ВНЧС проводили на аппарате ORTHOPHOS CD фирмы Siemens (Германия) Исследования выполняли в положении стоя, голова пациента располагалась прямо и упиралась в подбородочный упор При помощи ОПТГ челюстей изучили

1) Асимметрию правой и левой половин тела и ветви нижней челюсти,

2) Оценивали форму суставной головки,

3) Форму суставной ямки с одной стороны по отношению к другой,

4) Наличие грубых костно-морфологических изменений в области ВНЧС

КТ и МРТ исследование проводилось методом свободной выборки Результаты собственных исследований и их обсуждение. Основную группу составили 45 пациентов 25-35 лет с жалобами на щелканье, хруст в области ВНЧС, блокирование нижней челюсти при широком открывании рта, асимметрию лица, головные боли, скованность и быструю утомляемость мышц жевательной группы

На основании жалоб обследуемые пациенты предположительно разделены на две подгруппы 11 и 12 Подгруппа 1 1- пациенты преимущественно с жалобами на «щелканье» и «хруст» в области височно-нижнечелюстного сустава составили 19 человек Подгруппа 1 2 - пациенты преимущественно с жалобами на спазм в области собственно жевательной мышцы, быструю утомляемость во время приема пищи, ограничение открывания рта составили 26 человек

Оценивая жевательную группу мышц, проводили бимануальную пальпацию Получили следующие результаты все пациенты подгруппы 1 1 отмечали болезненную пальпацию латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб У пациентов подгруппы 1 2 отмечали умеренную

болезненность при пальпации собственно жевательной мышцы и латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб На противоположной стороне пальпация всей группы жевательных мышц была безболезненная У 4 пациентов при пальпации жевательной мышцы на стороне противоположной жалобам отмечали болезненные участки в виде уплотнения в толще жевательной мышцы

Исследуя амплитуду и характер движения нижней челюсти пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, мы оценивали степень максимального открывания рта подгруппа 11- не ограничено, в среднем (47-51 мм), сопровождалось девиацией, подгруппа 12 - у 11 пациентов открывание рта соответствовало показателям нормы (до 50мм) по данным литературных источников (Хватова В А, 2005) У 15 пациентов отмечали ограничение открывания рта (35-40мм), которое сопровождалось дефлекцией

В положении привычнои окклюзии у пациентов подгруппы 1 1 наблюдали смещение межрезцовой линии нижней челюсти в противоположную сторону от стороны жалоб У пациентов подгруппы 1 2 межрезцовая линия смещалась в сторону жалоб .

При осмотре полости рта пациентов подгруппы 1 1 отмечали следующее суперконтакты у 15 человек, односторонние включенные дефекты зубного ряда у 4 человек, односторонние концевые дефекты у 3 человек Для пациентов подгруппы 1 2 были характерны неравномерная стертость жевательных бугров, причем больше на стороне жалоб, чем с противоположной стороны, у 5 пациентов - скученность зубов, на стороне жалоб, суперконтакты Нарушений целостности окклюзионной дуги у пациентов подгруппы 1 2 не наблюдали

По результатам антропометрического исследования выявили, что у пациентов подгруппы 1 1 размер ветви и тела нижней челюсти были относительно симметричными У пациентов подгруппы 1 2 отмечали асимметрию лицевого скелета, было зафиксировано одностороннее укорочение тела нижней челюсти, причем укороченная сторона являлась стороной жалоб

Таким образом, у пациентов подгруппы 1 2 сторона жалоб являлась укороченной стороной тела нижней челюсти, а у пациентов подгруппы 1 1 на стороне жалоб отмечали укорочение окклюзионной плоскости в виде включенных дефектов, изношенные ортопедические конструкции, суперконтактов, зубов расположенных вне окклюзионной дуги

Контрольную группу обследовали для выведения параметров нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц На ЭМГ определяли амплитуду биопотенциалов в (мкВ), в период физиологического покоя и при заданной нагрузке В норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц и согласованная их функция Фоновая активность в покое не превышает 35 мкВ, что отличается от фоновой активности в покое собственно жевательных мышц и мышц дна полости рта По данным литературы фоновая активность собственно жевательной мышцы и мышц дна полости рта не превышает 25мкВ Биоэлектрическая активность (БЭА) латеральных крыловидных мышц в период заданной нагрузки (выдвижение нижней челюсти где — задействованы латеральные крыловидные мышцы), составили в среднем 63-70 мкВ Электрофизиологические данные амплитуды биопотенциапов собственно жевательной мышцы и мышц дна полости рта в контрольной группе совпадают с показателями, представленными в литературных источниках (В А Хватова, Л С Персии, И Г Ерохина,1987)

Пациентам обеих подгрупп проведено исследование биоэлектрической активности собственно жевательной мышцы, мышц дна полости рта и латеральной крыловидной мышц с обеих сторон (таблица 1) Анализ данных таблицы 1

ЭМГ - исследование пациентов подгруппы 1 1 с жалобами на «щелкающий» сустав характеризовалось спонтанной активностью собственно жевательной мышцы со стороны жалоб (32,2±2,5 мкВ), БЭА составила (295±30,5мкВ), с достоверностью по отношению к норме (р<0,05) БЭА собственно жевательной мышцы с противоположной стороны (408,8±45,6 мкВ)

(р<0,05) БЭА на стороне жалоб по оч ношению к противоположной стороне (Р<0,03), выявлена слабая корреляционная зависимость(г=0,2) Изменения данных ЭМГ - активности на стороне жалоб латеральной крыловидной мышцы по отношению - собственно жевательной мышцы имеют умеренную обратную корреляционную зависимость(г=-0,3),(Р<0,01) Анализируя данную ситуацию, мы имеем следующую картину ЭМГ- активности обследуемых мышц пациентов подгруппы 1 1 При заданной нагрузке БЭА латеральной крыловидной мышцы увеличена со стороны «щелкающего» ВНЧС, а БЭА мышц дна полости рта и собственно жевательной мышцы увеличена на противоположной стороне

ЭМГ - исследование пациентов подгруппы 12с жалобами на спазм, быструю утомляемость, умеренную болезненность при длительных нагрузках в области жевательной мышцы Параметры БЭА собственно жевательной мышцы (463,6±52 мкВ) со стороны жалоб превышали норму (387±18 мкВ), (р<0,03), характерна спонтанная активность (67,2±32,1 мкВ) На противоположной стороне БЭА была незначительно снижена (326,5±46,6 мкВ) (р<0,03) по отношению к норме, в покое амплитуда (23,6±5 мкВ) соответствовала норме и составила 93%

При ЭМГ- исследовании латеральных крыловидных мышц наблюдали похожие изменения БЭА латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб (149,6±47,3 мкВ), спонтанная активность в 3 раза больше нормальных показателей (89±35,4мкВ), (р<0,05) по отношению к норме Изменение ЭМГ-активности латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб - к ЭМГ-активности собственно жевательной мышцы достоверны (Р<0,01),выявлена умеренная прямая корреляционная зависимость С противоположной стороны показатели амплитуды латеральной крыловидной мышцы в покое (44,3±14,2 мкВ) и при заданной нагрузке (80,8±18,8 мкВ) незначительно отличались от нормы Достоверность результатов БЭА со стороны жалоб по отношению к противоположной стороне составила (р<0,05)

Таблица 1

Сводные пошшпеяи Б1А жеватедыюЯ группы мышц тцйеин» яолгруявы ! ! и ! 2 (М±т)

Средняя величи велнчиш на шхтммьной ЖМвмкВ.......................... Средняя величина максшапьтЗ амплитуда ЛКМ в мкВ Среди*» величина максимальной шпяитуды мыши ДПР в мкВ

В покое При »3« грузке В такое .............Принагрузм........... В покое При иагрузкс

А В А в —1 А | В А В 1_А_„ В А В

1 ! М± т 32.2±2,5 * 25»! 7» 295-10,5* ""40Й."" 45,«* 77*20.5» 40,^7.5 1 " 19,3* 13,1* 4! Л* 10,4** П0,3± 19,2* * 116,224,9**

% 300% 76% 105% " 253% Г " 130% т% 14» 134% 12!%

12 М± ш о7,2±32,"' 1» 23,ё>5Л* 2** 46,6** »* 44,3*14,2* « "Ъъ* 18,8* * 43М 20* 112,5*19 1«Ь 22,3*

% Ъм* 94% 112% 84% " 292% ; 142% 225% 105% т% 104%

К м± ш 24,0*2,1 24, 380,0*1!, 2" 385*8.4* 30.4*3,6 ( 31,СН2,9 ................ ( . . «2,П4,7 66,4*2,8 * 18,0*3,6 * 93,0*5,6 94,05 5 1 ........................

' N яе>25 яе>25 Ш4

1 Р 1 2 3 4 1 | 6 1 8 9 1 10 и 12

ЛКМ - «¡краям«« фмтяидаю мми^ ЖМ - «Летят •ютатям мншт, Ш№ ~ »о автхт т А-сгороиа жалоб, В -сторона. К - контрольная группа, К- жфмалшне величиям позашетаомв» «з дшеретуриых «сточаиюж (В А. Хтато«*, Я С Переда, И Г В{»хииа>Ш'?) 11-пшир¥тиоеасда»о8 гити</жтшвявА.1ж% 12 подгй'яяаоевомой^тм !™™4^1®®«) Досявжчжосте «о «ятиеишо к иорме *<«уй. ** <0Щ Р-ж^тернюацс-трр&ытя я/т «юрт 1 1 (3-4)Р<0,03, г-0,9* (?-8)Р«0,03, г-ОД {4-8)Р<0ЛЗ(|-0»!. (б-8)Р«0,03,Г»0А {5-6") Р<0,Ш,г»«,7! С5-7)Р«1М>5,г=в,7, (3-?)Р<0ДМ ,г =-0,1, (3-I1)Р<0,05»Г-вД (11-12)Р<0,05, к»ЗД (3-11> Р<О,О1,г"0,4> <4~!2}Р<0,Ш 1=0,2,

Р-подгруппа I 2 <'1-4>Р<0,»5,(«}Р<0,вЗ,г-0Д (3-11}Р<в,03,г-е,4,{3-7|Р<13?0!,г=0,3

гипертрофии и снижению жевательной эффективности со стороны предъявляемых жалоб

В подгруппе 1 2 наблюдали синхронную асимметрию ЭМГ- активности обследуемых мышц, с увеличением БЭА с одной стороны При этом со стороны жалоб биоэлектрическая и спонтанная активность были выше, чем с противоположной стороны, что приводило к быстрой утомляемости мышц В обеих подгруппах показатели ЭМГ отличались от нормативных показателей, приведенных в литературных источниках Используя коэффициент корреляции Пирсона, мы выявили обратную корреляционную зависимость между длинной тела нижней челюсти и изменением биоэлектрических возможностей мышц С укорочением тела нижней челюсти увеличивается БЭА собственно жевательной (i = -0,8) Для латеральной крыловидной (г 7 -0,1) и мышц дна полости рта (г = - 0,1) корреляционная зависимость не выявлена Следовательно, наличие одностороннего укорочения тела нижней челюсти предрасполагает к увеличению жевательной эффективности и формированию стороны привычного жевания Таким образом, сторона жалоб является укороченной стороной и стороной привычного жевания

На ортопантомограмме оценивали симметричность тела и ветви нижней челюсти, форму суставной головки, симметричность формы суставных головок, форму суставной ямки и наличие грубых деформаций височно-нижнечелюстного сустава Грубых костно-патологических изменений со стороны височно-нижнечелюстного сусгава не наблюдали

КТ — обследование было проведено 14 пациентам МРТ -4 пациентам, методом свободной выборки По результатам КТ и МРТ - исследований пациентов подгруппы 1 1 и 1 2 выявлены некоторые отличия это - изменение поперечного и передне - заднего размеров суставной головки, различные позиции расположения суставных головок в положении широко открытого рта, изменение поперечного размера жевательной группы мышц с явлениями асимметрии Изменения в жевательной группе мышц при КТ исследованиях соответствовало изменениям БЭА на ЭМГ Для пациентов подгруппы 1 1 было

характерно преимущественно асимметричное положение суставных головок в положении привычной окклюзии Размеры суставных головок отличались от нормальных величин На стороне жалоб поперечный размер головки в среднем был на 0,1 см меньше или соизмерим с нормальными показателями, переднее -задний размер - больше на 0,2 см по сравнению с нормой На противоположной стороне превалировал поперечный размер суставной головки В среднем он был больше на 0,2 см, а передне - задний размер - меньше на 0,1 см, уплощение суставной головки В положении широко открытого рта отмечали избыточное смещение суставной головки с обеих сторон у 3-х пациентов, у 4-х пациентов -асимметричное смещение суставных головок При этом на стороне жалоб суставная головка смещалась за пределы суставного бугорка, а на противоположной стороне располагалась на вершине суставного бугорка У всех пациентов подгруппы 1 1 отмечали асимметричные размеры поперечного сечения жевательной и латеральной крыловидной мышц На стороне жалоб поперечный размер ЛКМ был больше, чем на противоположной стороне Жевательная мышца на стороне жалоб была соизмерима с данными нормы, а с противоположной стороны была увеличена

По данным КТ исследования у 15 пациентов подгруппы 1 2 выявили ограничение смещения суставной головки, причем на стороне жалоб суставная головка не доходила до суставного бугорка, а на противоположной располагалась на вершине Размеры поперечного сечения жевательной и латеральной крыловидной мышц были больше на стороне жалоб в среднем на 0,1-0,3 см У 9 пациентов наблюдали асимметрию расположения суставных головок по отношению к центральной линии На стороне жалоб передне -задний размер суставной головки был меньше в среднем на 0,1 см, продольный размер увеличен на 0,2 см по отношению к норме На противоположной стороне размеры суставной головки были соизмеримы с нормой У 8 пациентов отмечали сужение суставной щели в дистальном отделе на стороне жалоб У 4 пациентов размеры суставных головок были соизмеримы с нормой с обеих сторон У 4 пациентов подгруппы 1 2 на КТ - томограмме были выявлены

признаки артроза морфологические изменения в костной гкани суставной головки в виде утолщения кортикального слоя, деформация суставного диска и суставной головки, увеличение поперечного размера собственно жевательной и латеральной крыловидной мышцы на стороне предъявляемых жалоб

Характеристика пациентов подгруппы 1 1

Пациенты группы 1 1 предъявляли жалобы на «щелкающий» сустав и блокирование нижней челюсти Пальпация латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб была резко болезненная Жевательная мышца со стороны жалоб была безболезненная при пальпации, а с противоположной стороны умеренно болезненная По данным антропометрии отмечали относительную симметрию тела и ветви нижней челюсти с обеих сторон У всех пациентов подгруппы 1 1 были те или иные нарушения окклюзии отсутствующие зубы, суперконтакты, неравномерно стертые жевательные поверхности Картина ЭМГ характеризуется значительным увеличением амплитуды биопотенциалов латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб, присутствием спонтанной активности и увеличением амплитуды биопотенциалов жевательных мышц и мышц дна полости рта с противоположной стороны Анализ КТ-исследования подгруппы 1 1 показал, что для этих пациентов была характерна незначительная асимметрия положения суставных головок нижней челюсти в покое При этом на стороне жалоб размер суставной головки был больше, чем с противоположной стороны в среднем на 0,2-0,4 см Морфологическая структура костной ткани суставных головок была не изменена В положении максимально открытого рта со стороны жалоб отмечали избыточное смещение суставной головки за вершину бугорка Во всех случаях прослеживалась гипермобильность суставной головки со стороны жалоб На КТ у пациентов подгруппы 1 1 отмечали разницу в размере поперечного сечения жевательной и латеральной крыловидной мышц Латеральная крыловидная мышца со стороны жалоб была шире в среднем на 0,1-0,2 см по сравнению с противоположной стороной Собственно жевательная мышца с противоположной стороны была шире в среднем на 0,2-0,3 см

По нашим наблюдениям, у пациентов подгруппы 1 1 жалобы на «щелканье» и «хруст» в период открывания полости рта, связаны с наличием спазма и гипертрофии латеральной крыловидной мышцы Это подтверждается клинически при пальпации латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб пациенты отмечали резкую болезненность На ЭМГ латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб БЭА была в 3 раза выше нормы, на КТ-томографии отмечали увеличение поперечного размера ЛКМ на 0,2-0,3 см БЭА собственно жевательной мышцы была больше в 2 раза на стороне привычного жевания, которая сформирована за счет окклюзионных нарушений на стороне жалоб, зафиксированных при осмотре полости рта

Возникновение «шумовых» явлений обусловлено дискоординацией движений головки нижней челюсти и суставного диска, вызванных мышечным дисбалансом на фоне окклюзионных нарушений и разовых перенапряжений мышечно-связочного аппарата ВНЧС

Следовательно, исходя из данных исследования, для пациентов группы 1 1 первичным моментом в развитии мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечслюсгиого сустава являются окклюзионные нарушения в полости рта, которые формируют одностороннее жевание с противоположной стороны, развивая дискоординированную работу жевательной группы мышц Нарушения со стороны ВНЧС у этих пациентов мы определили как мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС окклюзионного типа

Характеристика пациентов подгруппы 1 2

Пациенты подгруппы 1 2 предъявляли жалобы преимущественно на спазм и быструю утомляемость жевательной группы мышц, умеренную болезненность в области собственно жевательной мышцы с одной стороны При пальпации отмечалась болезненность собственно жевательной мышцы и латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб Отмечали ограничение открывания полости рта Межрезцовая линия смещалась в сторону жалоб По данным антропометрии тела и ветви нижней челюсти пациенты характеризуются асимметрией с укорочением тела нижней челюсти со стороны

жалоб Для ЭМГ картины характерно увеличение амплитуды биопотенциалов обследуемой группы мышц с одной стороны, а гаюке присутствие спонтанной активности с одноименной стороны, причем со стороны укорочения тела нижней челюсти Укороченная сторона является стороной привычного жевания Визуализация элементов ВНЧС комплекса характеризуется следующим у всех пациентов 1 2 группы наблюдали ограничение смещения суставной головки в положении широко открытого рта на стороне увеличения амплитуды биопотенциалов обследуемой группы мышц, что визуализируется на КТ-томограмме, отмечали увеличение ширины поперечного сечения жевательной и латеральной крыловидной мышц с одной стороны Суставные головки располагались асимметрично по отношению к средней линии в среднем на 0,1-0,2 см Было отмечено незначительное уплощение суставной головки на стороне привычного жевания, увеличение ее переднее-заднего размера

У 1 2 группы пациентов симптомы носят миогенный характер Это связано с привычным односторонним жеванием, которое развивается как следствие асимметрии лицевого скелета, в частности тела нижней челюсти Сторона жалоб является привычной стороной жевания Ограничение открывания полости рта, которое подтверждается рентгенологической картиной на КТ, связано с явлениями спазма жевательной и латеральной крыловидной мышц Это подтверждается наличием спонтанной активности биопотенциалов обследуемых мышц и высокой БЭА мышц с одной стороны

Следовательно, у пациентов подгруппы 1 2 пусковым моментом в развитии мышечно-суставной дисфункции ВНЧС является асимметрия тела нижней челюсти с укорочением одной стороны, формированием привычного одностороннего жевания, что в свою очередь, ведет к несогласованной работе жевательной группы мышц Этих пациентов мы определили как пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС гнатического типа

выводы

1 Метод антропометрии лицевого скелета позволил выявить среди пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС 42% обследуемых с относительно симметричными размерами тела и ветви нижней челюсти (жалобы на «щелкающий» сустав) и 58% с односторонним укорочением тела нижней челюсти на стороне предъявляемых жалоб в среднем на 0,7 см (жалобы со стороны жевательных мышц)

2 Разработанное устройство для регистрации интерференционной ЭМГ латеральных крыловидных мышц позволил определить параметры нормы для этих мышц Фоновая ЭМГ- активность латеральных крыловидных мышц в покое не превышает 35 мкВ, средняя максимальная амплитуда биопотенциалов в период функциональной нагрузки составила 63-70 мкВ

3 Me год электромиографии жевательных мышц позволил диагностировать функциональные нарушения и дифференцировать мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС окклюзионного и гнатического типа Для окклюзионного гипа характерно увеличение биоэлектрической активности латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб в 2-3 раза и увеличение биоэлектрической активности жевательной мышцы с противоположной стороны в 2 раза Для гнатического типа характерно увеличение биоэлектрической активности всех обследуемых мышц на стороне предъявляемых жалоб в 1,5-2 раза

4 КТ и МРТ исследования позволили подтвердить изменения ЭМГ -активности жевательных и латеральных крыловидных мышц при мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС гнатического типа может служить причиной возникновения артроза ВНЧС

5. Алгоритм диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на первом этапе должен включать клинический, антропометрический, электромиографический методы обследования Алгоритм диагностики

позволил диагностировать мышечно-с\ ставную дисфункцию ВНЧС при первичных ее проявлениях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для оптимальной диагностики и последующею лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС рекомендуется проводить антропометрический метод обследования, который позволит конкретизировать причины возникновения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

При выявлении клинических признаков мышечно-суставной дисфункции ВНЧС необходимо проводить ЭМГ- исследование латеральной крыловидной мышцы при помощи предложенного устройства и метода Электрофизиологические изменения, которые происходят в латеральных крыловидных мышцах при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, являются пусковым моментом в развитии патологии сустава и определяют топографическую ориентацию суставных головок ЭМГ - исследование жевательной группы мышц позволяет опредечить 1ип мышечно-суставной дисфункции ВНЧС Предложенный алгоритм, может быть использован врачами стоматологами дня диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на начальном этапе развития патологии и поможет своевременно назначить соответствующее лечение

Алгоритм диагностики мытечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

j {Зэд^иУСЧОДЮрЗДНт

■wVíUpmzt'Styn»Кую ■ ^«язфуим^йНЧС

AviiMKtipiis ггпв яяжкей чх'яосгя, <-

0!»í8Cro)tó!!HKK VKKIOiiH!«'.!

S'Í

«KKíSÍ l!UJ4!«M

;'ieîïfîseetBM>sa-ияя дояякздькмх $0>к. мяс-

сеж

llVîT

: С*ИЯ8ГКИ£ Ь -К

: «esar<ÍS&ÍÍW4 в

; ^4rfí&Jtbf№i4 SiSfÄ'

; S'iA

i !Ч1«3)Й№-

: nxsm рта

йшяавааия ?kit ywifWim m йтч-дта

Датам: safpöiia.wipau

ïïïrfiï KÍXUCli 405f$K'ÍJ< «г-

Ум- йеди^ да**

1ТГ

Müaftyí-w^craiíHcs oftVii"ïîîthî

АГ<П«уЛкГ»ДМ H«(ij4H&vcam-â.

: « fs^tOSfc&Sf&cwee

TCMíiWf:

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хайрутдинова А.Ф Компьютерная томография в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава./ Л.П. Герасимова, Д.Э. Банков //Материалы VIL всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005».- Москва, 2005,- С. 66

2. Хайрутдинова А.Ф Электрофизиологическая характеристика жевательных мышц при дисфункции в и сочно-нижнечелюстного сустава./ Л.П.Герасимова, А.Г.Суворов//Материалы VII всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005», Москва, 2005.-С.67.

3. Хайрутдинова А.Ф Электр ом иография латеральной крыловидной мышцы в диагностике заболеваний височ но-нижнечелюстного сустава/ Л.П.Герасимова, Д.Э Банков, Р.Р. Хайбуллина // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», Уфа, 2006 - С.303.

4. Хайрутдинова А.Ф. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательной группы мышц при мышечно-суставной дисфункции височн о-нижнечелюстного сустава./ Л.П Герасимова, И.Н Усманова //«Казанский медицинский журнал», Казань, 2007,т 88, №5. -С.440-443.

5. Информационно-методическое письмо. Современные подходы к вопросам патофизиологии, диагностики и профилактики дисфункции височ но-ни ж нечелюстного сустава./Р. Т. Буляков, Л.П Герасимова, И Р.Губайдуллин, О.М. Дубова, Д.Н. 'Гухватуллина. А.Ф, Хайрутдинова, Р Р. Хайбуллина // Уфа , 2007, 30с.

Патенты

Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ электро миограф пи латеральных крыловидных мышц и устройство для его осуществления» по заявке № 2006125646/14 (02788) от 27.04 2007

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области.

Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н. А. Рабухиной и соавт. [121], М. Н. Пузина и соавт. [112], от 40 до 70% населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС.

Особенную проблему составляет так называемая «дисфункция ВНЧС», которая встречается у 14-20% детей и подростков, и значительно увеличивается у лиц пожилого возраста [121,168] .

Ранняя симптоматика этих заболеваний сводится, в основном, к патологическим изменениям, развивающимся в суставном диске, капсулярно-связочном аппарате, а в последующем и в костных структурах сустава. Эти заболевания, патогенез развития которых во многом ещё не ясен, характеризуются полиморфностью клинической симптоматики и большими трудностями диагностики развивающихся структурных нарушений, особенно в мягкотканных элементах сустава.

Чаще всего пациенты обращаются с жалобами на боли и «шумовые» явления при движении («хруст», «щелканье» в суставе), нарушения жевания, ре-чеобразования, ощущения заложенности уха.

Разнохарактерные клинические проявления у больных с дисфункциями ВНЧС и отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что такие пациенты многие годы обращаются к специалистам других профилей: оториноларингологам, невропатологам, стоматологам-ортопедам, терапевтам, — и не получают адекватного лечения. К сожалению, отсутствие преемственности между врачами разных специальностей затрудняет диагностику.

Таким образом, высокая частота заболеваний ВНЧС, отсутствие оптимального алгоритма диагностики и возможности повышения показателей диагностической информативности за счет применения современных методов исследования определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики дисфункций ВНЧС с помощью комплексных методов исследования. Задачи исследования:

1. Провести антропометрию лицевого скелета и определить её роль в диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

2. Разработать устройство и метод для регистрации интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц. Определить параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц.

3. Изучить электрофизиологическое состояние жевательных, латеральных крыловидных мышц и мышц дна полости рта у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

4. Изучить патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава при мышечно-суставных дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава на КТ и MP - томограммах.

5. Разработать алгоритм диагностики мышено - суставных дисфункций ВНЧС.

Научная новизна работы

1. Впервые разработаны устройство и метод для регистрации интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц. Определены параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц.

2. Впервые установлена корреляционная взаимосвязь между электрофизиологической активностью жевательных, латеральных крыловидных мышц, мышц дна полости рта и антропометрическими параметрами при мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

3. Разработан алгоритм диагностики мышечно-суставной дисфункции височно -нижнечелюстного сустава при первых ее проявлениях.

Практическая значимость

1. Разработанный алгоритм диагностики пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС позволит оптимизировать диагностику с учетом характера повреждения сустава и причин возникновения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, что обеспечит получение необходимой информации о патологических изменениях при их минимальных проявлениях, дифференцировать функциональные и структурные изменения, сократить сроки своевременного диагностирования и рационального лечения.

2. Разработанное устройство позволит определить БЭА латеральных крыловидных мышц и определить их роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

3. На основании выполненных исследований выявлена вероятность возникновения функциональных нарушений ВНЧС на ранних стадиях развития.

4. Установлена взаимосвязь между функциональным состоянием жевательных мышц, антропометрическими данными и клинико-рентгенологической картиной при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Внедрение в практику

В процессе исследований разработано устройство для регистрации интерференционной ЭМГ латеральных крыловидных мышц и получено решение на выдачу патента по заявке № 2006125646 от 27.04.2007. Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии. Метод исследования используется в Республиканской стоматологической поликлинике г. Уфы, в городской больнице №1, в стоматологической клинике «Смайл» г. Октябрьского.

Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» и на межкафедральном заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский универси7 тет» (июнь 2007г.). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на III Международном Симпозиуме имплантологов (Новокузнецк, 2006), студенческой научной конференции (Уфа, 2007).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна публикация в рекомендуемых ВАК изданиях, информационно-методическое письмо — 1. Получено решение о выдаче патента по заявке № 2006125646 от 27.04.2007.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо проводить: клинический, антропометрический, электромиографический методы обследования.

2. Изменение электрофизиологических свойств жевательной и латеральной крыловидной мышц является пусковым моментом в развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

3. При мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава развиваются функциональное изменение в жевательной группе мышц окк-люзионного и гнатического типа.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного набора. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 222 источников, из них 183 — отечественных и 39 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками.

выводы

1. Метод антропометрии лицевого скелета позволил выявить среди пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС 42% обследуемых с относительно симметричными размерами тела и ветви нижней челюсти (жалобы на «щелкающий» сустав) и 58%) с односторонним укорочением тела нижней челюсти на стороне предъявляемых жалоб в среднем на 0,7 см (жалобы со стороны жевательных мышц).

2. Разработанное устройство и метод для регистрации интерференционной ЭМГ латеральных крыловидных мышц позволил определить параметры нормы для этих мышц. Фоновая ЭМГ- активность латеральных крыловидных мышц в покое не превышала 35 мкВ, средняя максимальная амплитуда биопотенциалов в период функциональной нагрузки составила 63-70 мкВ.

3. Метод электромиографии жевательных мышц позволил диагностировать функциональные нарушения и дифференцировать мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС окюпозионного и гнатического типа. Для окклюзион-ного типа характерно; увеличение биоэлектрической активности латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб в 2-3 раза и увеличение биоэлектрической активности жевательной мышцы с противоположной стороны в 2 раза. Для гнатического типа характерно увеличение биоэлектрической активности всех обследуемых мышц на стороне предъявляемых жалоб в 1,5-2 раза.

4. КТ и МРТ исследования позволили подтвердить изменения ЭМГ — активности жевательных и латеральных крыловидных мышц при мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС. Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС гнатического типа может служить причиной возникновения артроза ВНЧС.

5. Алгоритм диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на первом этапе должен включать клинический, антропометрический, электромиографический методы обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимальной диагностики и последующего лечения МСД ВНЧС рекомендуется проводить антропометрический метод обследования, который позволяет конкретизировать причины возникновения МСД ВНЧС.

При выявлении клинических признаков МСД ВНЧ необходимо проводить ЭМГ исследование латеральной крыловидной мышцы при помощи предложенного устройства и метода. Электрофизиологические изменения, которые происходят в латеральных крыловидных мышцах при МСД ВНЧС, являются пусковым моментом в развитии патологии сустава и определяют топографическую ориентацию суставных головок. ЭМГ исследование жевательной группы мышц позволяет определить тип мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Пациентам с мышечно-суставной дисфункции ВНЧС смешанного типа рекомендовано проводить КТ или МРТ как дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

Предложенный алгоритм может быть использован врачами стоматологами для диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на начальном этапе развития патологии, что позволит своевременно назначить необходимое лечение.