Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности

На правах рукописи

ТИТЧЕНКО

ИВАН ПАВЛОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ

ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАНСИ ВНЕ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01- Акушерство п гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата меднципскнх наук

Москва- 2007

003060449

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буянова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Туманова Валентина Алексеевна Гус Александр Иосифович

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико- стоматологический университет

Защита диссертации состоится «___»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул Покровка, д 22 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О.Ф. Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Миома матки до настоящего времени остается серьезной проблемой репродуктивного здоровья женщин- на ее долю в структуре гинекологических заболеваний приходится 15-20% (Сидорова И.С., 2002, Вихляева Е М, 2004) Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих этим заболеванием, в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде (Вихляева Е М, 1997т, Сидорова И С, 2002г.; Буянова С.Н, 2003г;). Распространенность миомы матки в репродуктивном возрасте достаточно высока и колеблется от 13 до 27 % (Кулаков ВИ, 1996г, Савицкий ГА, 2000г , Краснопольский В И, 2002г, Буянова С Н, 2003г.) Миома матки занимает одно из лидирующих мест среди причин невынашивания и бесплодия

Длительное лечение бесплодия и миомы матки приводит к тому, что беременность наступает в возрасте старше 30 лет, и возникает проблема ведения беременности и родоразретения пожилых первородящих. По литературным данным сочетание миомы матки с беременностью колеблется от 0,5 до 6% наблюдений (Шмаков Г.С, 1997г.; Кулаков В И., 2001г ) Беременность способствует увеличению размеров миоматозных узлов, что может привести к сдавлению и нарушению функции смежных органов, нарушению питания опухоли Частота этих осложнений колеблется от 10 до 18% (Кулаков В И, Шмаков Г С., 2001г.)

Рост и резкое «омоложение» числа больных диктуют необходимость продолжения исследований в направлении органосберегающего оперативного лечения у больных с миомой матки вне и во время беременности

N

Эффективность проведения лечебных мероприятий при наличии миомы матки во многом определяется точностью диагностики данного заболевания. В настоящее время для диагностики объемных образований внутренних половых органов широко применяется ультразвуковое сканирование, однако использование ультразвуковых методов исследования, как правило, ограничивается рутинной эхографией, в то время как огромный потенциал эхографического мониторинга на всех этапах диагностики, лечения и послеоперационного наблюдения за больными практически не применяется В связи с этим внедрение новых ультразвуковых методов, таких как цветовое допплеровское картирование, трехмерная эхография и трехмерная энергетическая допплерография, позволяющих оценить структурные особенности и кровоснабжение миоматозного узла для прогнозирования интенсивности его роста вне и во время беременности, выбора тактики оперативного лечения и оценки ее эффективности у больных с миомой матки представляется актуальным в теоретическом и практическом отношении

Цель работы:

Совершенствование качества диагностики миомы матки вне и во время беременности путем использования трехмерных ультразвуковых технологий для оптимизации показаний к миомэктомии и прогнозирования течения беременности

Задачи исследования: 1 Оценить возможности эхографии, допплерометрии и трехмерного ультразвукового исследования в определении структурных особенностей, васкуляризации и объемного кровотока миомы матки вне и во время беременности.

2 На основании изучения объемного кровотока и допплерометрии определить особеннности кровообращения в узлах миомы и в плаценте и оценил, возможности их взаимовлияния

3 Определить уровень половых стероидов и рецепторов эстрадиола и прогестерона в биопгатах миоматозных узлов, васкулоэндотелиального фактора роста и его рецепторов в сыворотке крови, дать их сравнительную оценку с показателями внутриопухолевого кровотока.

4 Провести сравнительный анализ течения беременности с оперированной во время данной беременности маткой и на фоне миомы матки.

5. Определить клинико-ультразвуковые критерии неблагоприятного прогноза для плода при миоме матки

Научная новизна

Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования, включающего трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию миоматозного узла определены объем, структура и тип кровоснабжения опухоли

Выявлена положительная корреляционная зависимость между типом кровоснабжения миоматозного узла и соотношением лрогестероновых и эстрогеновых рецепторов в ткани опухоли.

Выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями внутриопухолевой васкуляризации и особенностями ангиогенеза миоматозного узла

Разработан комплекс ультразвуковых критериев, позволяющий неинвазивным путем определить характер морфологического строения миомы матки, интенсивность ее роста вне и во время беременности и тем самым обеспечить дифференцированный подход к лечебной тактике.

Практическая значимость

Разработаны показатели комплексного ультразвукового исследования миомы матки, включающие трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию, позволяющие косвенно судить о морфологических особенностях структуры и интенсивности роста опухоли

Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм ультразвукового обследования пациенток с миомой матки вне и во время беременности, позволяющий улучшить качество диагностики данного заболевания и провести дифференцированный отбор больных для проведения миомэкгомии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Прогнозирование темпа роста миоматозного узла, определение его объема и особенностей морфологического строения позволяет оптимизировать тактику ведения больных с миомой матки вне и во время беременности Прогностическим симптомокомплексом интенсивности роста миоматозного узла является тип его кровоснабжения, индекс внутриопухолевой васкуляргоации и васкуляр из ационно- поточный индекс, имеющие положительную корреляционную зависимость с показателями соотношений стимуляторы/ ингибиторы ангиогенеза и рецепторы прогестерона/ рецепторы эстрадиола.

2 Высоким фактором риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки является расположение плаценты в зоне проекции узла с диффузным типом кровоснабжения

Определена четкая взаимозависимость между функциональным состоянием фетоплацентарной системы и величиной миоматозного узла. Проведение миомэкгомии приводит к улучшению состояния фетоплацентарной

системы, что позволяет пролонгировать беременность до срока родов и улучшить перинатальные исходы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на семинаре для педиатров, детских хирургов, акушеров и гинекологов, Москва, октябрь 2006 г Материалы диссертации представлены на II Международной выставке "Московский медицинский салон" октябрь 2006 г (Стенд Е02) Апробация диссертации состоялась 24 04.2007г на заседании ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гинекологических отделений и акушерских клиник МОНИИАГ Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им МФ Владимирского

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложены на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 239 источников, из них 131 отечественных авторов и 108-зарубежных Иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками

Содержание работы Материал и методы исследования

Для выполнения цели и задач были обследованы 241 пациентка с миомой матки больших размеров, госпитализированных в гинекологическое отделение и акушерскую клинику МОНИИАГ за период с 2003 по 2006 гг.

I группу составили 156 женщин репродуктивного возраста с миомой матки больших размеров, поступившие в гинекологическое отделение для хирургического лечения

II группу составили 85 беременных с миомой матки Критериями включения в исследование являлись

1 Наличие одного или нескольких узлов ингерстициальной локализации,

2 Размеры большего из узлов превышали 10 см в диаметре,

3 Размеры матки вне беременности превышали 14 недель беременности,

4 Больные миомой матки репродуктивного возраста, планирующие впоследствии беременность

В зависимости от показателей внутриопухолевой гемодинамики все пациентки I группы были разделены на две подгруппы 1 подгруппу составили 112 пациенток, с периферическим типом кровоснабжения миоматозного узла и достоверно низкими показателями внутриопухолевой гемодинамики по сравнению с аналогичными показателями в неизмененном миометрии 2 подгруппу составили 44 пациентки с диффузным типом кровоснабжения миоматозного узла и достоверно высокими показателями внутриопухолевой гемодинамики

Пациенты II группы были разделены на четыре подгруппы 2А подгруппу составили 17 беременных с периферическим типом кровоснабжения наибольшего миоматозного узла и ультразвуковыми признаками локализации плаценты в зоне проекции миоматозных узлов

2Б подгруппу составили 35 беременных с периферическим типом кровоснабжения наибольшего миоматозного узла и ультразвуковыми признаками расположения плаценты вне зоны проекции миоматозного узла 2В подгруппу составили 10 беременных с диффузным типом кровоснабжения наибольшего миоматозного узла и ультразвуковыми признаками локализации плаценты в зоне проекции миоматозного узла.

2Г подгруппу составили 23 беременные с диффузным типом кровоснабжения наибольшего миоматозного узла и ультразвуковыми признаками расположения плаценты вне зоны проекции миоматозного узла

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы обследования

1 Клиническое обследование.

2 Комплексное ультразвуковое исследование

-эхография матки с определением линейных размеров, структурных особенностей и топографии узлов

-цветовое допплеровское картирование (ЦДК) ветвей маточных артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы и внутриопухолевых сосудов -трехмерное ультразвуковое исследование, включающее трехмерную визуализацию миоматозных узлов и с определением их объема, трехмерную доштлерографию миоматозных узлов

3 Иммуноферментный метод определения в периферической крови

-уровня гормонов (ЛГ, ФСГ, прогестерон, тестостерон, эсградиол, пролактин, плацентарный лактоген, эстриол, АФП),

-васкулоэндотелиалыюго фактора роста, рецепторов васкулоэндотелиального фактора роста

4 Радиолигандный метод определения уровня рецепторов эстрадиола и прогестерона в цигозоле биопгатов миоматозных узлов.

5 Морфологическое исследование удаленных миоматозных узлов Статистический анализ цифровых данных проводился с применением пакета программ для персонального компьютера, а также с помощью использования статистической библиотеки программ «Вювга!» и "81аЬ"5й'са 5 О". Результаты исследования и ох обсуждение

Возраст обследованных пациенток в первой группе колебался от 18 до 40 лет, подавляющее большинство больных было в возрасте от 31 до 40 лет

Возраст беременных второй группы колебался от 22 до 42 лет, подавляющее большинство больных во всех подгруппах было в возрасте от 31 до 35 лет Анализ экстрагенитальной заболеваемости позволил отметить, что наиболее часто в обеих группах были диагностированы" анемия (39,1% и 24,7%), нарушения жирового обмена (24 2% и 10,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (22,6% и 7,0%) и сердечно-сосудистой системы (21,3% и 17,6%) Следует отметить, что частота экстр агенитальной заболеваемости не имела существенных отличий в I и П группах

Наиболее частой гинекологической патологией в обеих группах были хронические воспалительные заболевания придатков матки (18% и 23,5%), различные патологические состояния шейки матки (29,4% и 30,6%), нарушения менструального цикла (39,0% и 18,8%) и бесплодие (18,0% и 13,0%)

Анализ репродуктивной функции пациенток I группы показал, что 18% больных не имели беременностей Отсутствие родов в анамнезе зафиксировано у 25,6% больных Самопроизвольные выкидыши составили 16,6% Обращает на себя внимание высокий процент абортов (51%), причем больше половины пациенток имели в анамнезе более 2 абортов. Частота бесплодия составила 18%

Анализ репродуктивной функции пациенток П группы показал, что первородящие женщины составили 44,7%, повторнородящие - 55,3% Частота

абортов составила 34% Следует отметить, что до наступления беременности бесплодие наблюдалось в 13% случаев Длительность бесплодия колебалась от 2 до 9 лет

Миома матки до наступления беременности была диагностирована у 64 (75,0%) обследуемых женщин, в 21 (25,0%) случае миома матки была диагностировала в рашше сроки беременности Более чем в половине наблюдений длительность заболевания составила от 1 года до 5 лет.

Таким образом, факторами риска, способствующими возникновению миомы матки в первой группе являются высокая частота медицинских абортов, экстрагешггальная и генитальная патология, нарушение жирового обмена Сочетание миомы матки с возрастным фактором, наличием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, отягощенного акушерского анамнеза во второй группе является высоким риском развития осложнений беременности Всем пациенткам I группы была произведена миомэкгомия При комплексном ультразвуковом обследовании пациенток первой группы в предоперационном периоде выявлено в 52,5% случаев субсерозно-интерстициальная миома матки, в 27,5% - интерстициалъная и в 20%-интерстициальная миома матки с центростремительным ростом наибольшего из узлов Средний объем миоматозных узлов в I подгруппе составил 305 см3, т е был в 1,6 раза больше, чем во П подгруппе (192 см3) Деструктивные изменения в узле у больных первой подгруппы наблюдались в 3,3 раза чаще, чем во второй подгруппе

При ретроспективном анализе показателей внутриопухолевого кровотока и морфологической структуры удаленного миоматозного узла были получены данные, свидетельствующие о том, что при периферическом типе кровоснабжении узлов (1 подгруппа) морфологическая картина характеризовалась наличием переплетающихся пучков одинаковых

веретенообразных волокон гладкомышечных клеток (простая миома). При диффузном типе кровоснабжения миоматозных узлов (2 подгруппа) морфологическая картина была представлена преимущественно гладкомышечными клетками со стертым пучковым строением (пролиферируюшая миома)

Трехмерная допплерографическая картина при простой миоме матки, при быстром росте, обусловленном нарушением кровоснабжения и отёком, характеризовалась наличием периферического типа кровоснабжения опухоли и низкими количественными показателями внутриопухолевого кровотока (УГ=0,91±0,1, \Ф1=0,32±0,05, р<0,01- 1 подгруппа обследуемых женщин). В пролиферирующих миоматозных узлах в отличие от других морфологических форм отмечался диффузный тип их кровоснабжения, характеризующийся увеличением сосудистого объема (У1=6,59±0,42, УР1=2,81±0,39, р<0,05- 2 подгруппа обследуемых пациенток) (табл I).

Таблица №1.

Показатели трехмерной энергетической доиплерографии при различных типах кровоснабжения миоматозных узлов.

Показатели ЗД-допплерометрип 1 подгруппа 2 подгруппа Неизмененный миометрий

VI 0,91+0,10** 6,59+0,42* 4,35+0,28

И 32,09+0,92 41,56+1,45 35^8+0,68

\Т1 0,32+0,05** 2,81+0,39* 1,58+0,18

Достоверность различий по сравнению с неизмененным миометрием *р<0,05; **р<0,01.

Нами не установлена зависимость степени васкуляризации миомаггозного узла от его топической локализации

Полученные нами данные позволяют предположить, что гиперваскуляризация миоматозного узла способствует прсшиферативной активности клеток миомы.

Полученные результаты согласуются с данными И Н Капустиной (2000); А Ф Арупонян (2002), В Е Гажоновой и соавт (2003).

В последнее время возрастает количество исследований, позволяющих считать, что гормональная стимуляция роста миоматозных узлов опосредуется через ростовые факторы

В нашем исследовании были определены показатели уровня васкулоэндотелиального фактора роста (стимулятор ангиогенеза) и уровня рецепторов васкулоэндотелиального фактора роста (ингибитора ангиог'енеза) (табл 2)

Было установлено, что наиболее значимым являются не абсолютные значения стимулятора и ингибитора ангиогенеза, а их соотношение Так, соотношение уровня стимулятора/ингибитора ангиогенеза в I подгруппе было в 2 раза ниже, чем во II подгруппе преимущественно за счет снижения уровня ингибитора ангиогенеза во второй подгруппе. Установлена положительная корреляционная зависимость между индексами внутриопухолевой васкуляризации и соотношением уровня стимулятора/ингибитора ангиогенеза (в 1 подгруппе -г=0,6684, во 2 подгруппе -г=0,6727)

Таблица №2.

Показатели пеоангпогепеза миоматозных узлов.

Показатели пеоавгногепеза 1 подгруппа 2 подгруппа

Стимулятор УЕдР-А пг/мл 229,88*73,54 167,24±76,03

Ингибитор зУЕцГ-111 пг/мл 0,49±0,10 0,18±0,06*

УЕдЕ-Л/яУЕдЕ-Ш 469±45 929±84*

Достоверность различий показателей 1 и 2 подгрупп I группы *р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о том, что по характеру васкуляризации миоматозного узла можно косвенно судить о пролиферации и прогнозировать интенсивность роста опухоли.

Одним из основополагающих постулатов развития миомы матки является положение о том, что миома - это гормонозависимое образование, которое регулируется единой системой гипоталамус-гипофиз-яичники и контролируется гуморальными факторами

Поэтому заслуживают внимания исследования, посвященные изучению наличия клеточных рецепторов к половым стероидам

Одной из задач нашего исследования явилось определение взаимозависимости показателей внутриопухолевого кровотока и рецепторного статуса миоматозных узлов у пациенток I группы Выявлено, что у пациенток 1 подгруппы уровень РП составил 25,6±3,8 фемтомоль/мг белка, в то время как во 2 подгруппе этот показатель был в 2,4 раза выше и составил 62,7±10,5 фемтомоль/мг белка Количество рецепторов эсградиола (РЭ) в обеих подгруппах не имело достоверных отличий (в 1 подгруппе - 5,9±0,8 фемтомоль/мг белка, во 2 подгруппе - 5,3±0,6 фемтомоль/мг белка) Соотношение РГОРЭ в миоматозных узлах в 1 подгруппе составило в среднем 4,2, во 2 подгруппе - 11,7 (табл.3)

Таблица №3.

Содержание рецепторов половых стероидов в миоме матки у пациенток I группы.

1 подгруппа 2 подгруппа

Рецепторы прогестерона 25,6+3,8 62,7±10,5*

Рецепторы эсградиола 5,9±03 5,3±0,6

Соотношение прогесгероновых и эстрогенных рецепторов 4,2±0,7 11,7±1,б*

достоверность отличий показателей 1 и 2 подгрупп I группы *р<0,01.

Проведенный анализ показал, что в миоматозных узлах с признаками их гиперваскуляргоации величина соотношения РП/РЭ была в 2,8 раза выше, чем в гиповаскуляризированных узлах. Это свидетельствует о преобладающем влиянии прогестерона на рост опухоли у пациенток с диффузным типом кровоснабжения и высокими количественными показателями (VI, УР1) внутриопухолевой гемодинамики, что будет способствовать активному росту миомы матки во время беременности. Установлена положительная корреляционная зависимость между индексами внутриопухолевой васкуляризации и соотношением РП/РЭ (г=0,6958) Эти положения согласуются с данными ряда авторов (Ут11е В и соавт., 1997; 1сЬшшга Т и соавт, 1998)

Миома матки является одним из факторов риска развития ФПН В связи с этим ранняя диагностика ФПН и оценка степени ее тяжести у беременных с миомой матки имеет важное значение при определении рациональной акушерской тактики, выборе метода и срока родоразрешения с целью улучшения перинатальных исходов Изучение вариантов трансформации узла (быстрый рост, вторичные деструктивные изменения, отек) в ходе беременности путем применения допплерометрии и трехмерной энергетической допплерографии способствовало оптимизации дифференцированного хирургического вмешательства

Комплексное ультразвуковое исследование нами было проведено всем беременным с миомой матки 29 (34,1%) беременных имели миоматозные узлы диаметром от 2 до 4 см, 32 (37,6%) - от 5 до 10 см, 24 (28,3%) - более 10 см Вторичные деструктивные изменения в миоматозных узлах были выявлены у 56 (65,9%) беременных. У 48 (56,5%) беременных женщин имела место множественная миома матки, у 37 (43,5%) - единичные субсерозные или интерстициальные узлы, расположенные на передней или задней стенках матки В процессе исследования было выявлено, что чем больше диаметр узла

миомы, тем выраженнее процессы дегенеративно-дистрофического характера, развившиеся во время беременности

Нами отмечено, что в узлах диаметром более 10 см количество сосудистых элементов на единицу объема опухоли резко уменьшается У1=0,7-0,8. У 69 (81,2%) пациентов течение беременности имело осложненный характер Явления угрозы прерывания беременности отмечены у 66 (77,6%) женщин в 60% случаев в I триместре и в 17,6% - во П и Ш триместрах. Симптомы нарушения питания узла при его диаметре более 5 см наблюдались у 23 (27%) беременных в I триместре и у 11 (13%) - во II триместре. У 43 (50,6%) обследуемых беременных имелась анемия, у 32 (37,6%) - гестоз легкой и средней степени тяжести

Клинико-ультразвуковые признаки ФПН имелись у 39,6% беременных с миомой матки

Показатели внутриплацентарного кровотока у беременных с миомой матки рассматривались нами в связи с особенностями течения беременности. При неосложненном течении беременности у пациенток с миомой матки показатели внутриплацентарного кровотока колебались в пределах нормативных значений (У1=3,33-10,95, Р1=21,18-55,11) У беременных с ФПН отмечалось снижение количественных показателей кровотока в двух и более зонах плаценты, преимущественно за счёт маточно-плаценгарного кровотока во 2А подгруппе патологические значения внутриплацентарного кровотока выявлены в 23,5% наблюдений, во 2Б - в 11,4, во 2В - 40%, во 2Г - в 13%, т.е. наиболее выраженные изменения кровотока отмечены в подгруппах 2А и 2В- при локализации плаценты в зоне проекции миоматозных узлов

Миомэктомия была произведена у 24 беременных" у 7 с диффузным типом кровоснабжения, причем в 3 случаях локализация плаценты выявлена в зоне проекции миоматозного узла и у 17 беременных с периферическим типом

кровоснабжения миоматозного узла, в 7 случаях отмечена локализация плаценты в зоне проекции миоматозного узла. В двух наблюдениях после миомэктомии произошло прерывание беременности. В одном случае произошел самопроизвольный выкидыш в 17 недель беременности, через 7 дней после операции, на фоне обострения экстрагешггалыюй инфекции (2А подгруппа) Во втором наблюдении произошла гибель плода в 16 недель беременности, через 4 часа после операции в связи с отслойкой плаценты (2В подгруппа)

Показаниями к миомэктомии были

1 Множественная миома матки с наибольшим из миоматозных узлов более 10 см, независимо от типа его кровоснабжения (в 14 случаях)

2 Атипичное расположение узла, приводящее к нарушению функции смежных органов (в 4 случаях)

3 Выраженные деструктивные изменения в узлах диаметром более 10 см и периферическим типом его кровоснабжения (в 6 случаях).

У 22 пациенток после миомэктомии в 14-19 недель гестации беременность прогрессировала Своевременная, адекватная терапия с применением средств направленных на снижение маточного тонуса и улучшение маточно-плацентарного кровотока, позволили пациенткам этой подгруппы доносить беременность до срока родов

Анализ полученных данных показал, что у 91% беременных после миомэктомии в III триместре отмечалась нормализация показателей васкулярнзации плаценты

При исследовании кровотока в спиральных артериях и артериях пуповины у беременных с миомой матки было выявлено, что величина С/Д зависила от осложнений течения беременности (табл 4)

При неосложненном течении беременности у пациенток с миомой матки С/Д в спиральных артериях и артериях пуповины колебалось в пределах нормативных значений При ФПН у беременных с миомой матки этот показатель был достоверно выше нормативных величин. Наиболее значимое повышение С/Д в спиральных артериях и артериях пуповины было выявлено во 2А и 2В подгруппах обследуемых беременных (р<0,05)

Таблица №4.

Показатели маточно- плацентарного и плодов»- плацентарного кровотока в Ш триместре у беременных с миомой маткн.

Нормативные значения 2А подгруппа 2Б подгруппа 2В подгруппа 2Г подгруппа

Спиральные артерии 1,67±0,13 2,12±0,11* 1,87±0,10 ДОВДД2* 1,88±0,11

Артерии пуповины 2,29±0,18 3,12±0,10* 2,74±0,12 3,01±0,10* 2,76±0,14

достоверность отличий по сравнению с порматпвпымп значениями *р<0,05.

Полученные результаты исследования указывают на высокую частоту нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с миомой матки и расположением плаценты в зоне проекции миоматозного узла. Регистрация патологических показателей кровотока в маточно-плацентарных артериях у беременных с миомой матки является неблагоприятным прогностическим признаком развития ФПН.

Тактика родоразрешения беременных с миомой матки зависела от количества, размеров, расположения, структурных особенностей миоматозных узлов, а также от состояния плода.

Во 2А подгруппе кесарево сечение произведено в 68,7% случаев, причем в 2 случае операция закончилась экстирпацией матки в связи с наличием конгломератов миоматозных узлов больших размеров. Во 2Б подгруппе кесарево сечение произведено в 37,1% случаев, в 6 случаях во время кесарева сечения была произведена миомэктомия Во 2В подгруппе кесарево сечение произведено в 55,5% наблюдений, в 1 случае операция закончилась экстирпацией матки Во 2Г подгруппе кесарево сечение произведено в 34,8% случаях, миомэктомия во время операции была произведена 6 пациенткам. У 83 женщин, в том числе у 22 - после миомэктомии, произведенной во время данной беременности перинатальной потери детей не было Признаки задержки внутриутробного развития были выявлены у 42,6% новорожденных, родившихся у матерей с миомой матки и в 13,6%- после миомэктомии, произведенной во время беременности

Проведенный анализ результатов исследования выявил отчетливую взаимосвязь между функциональным состоянием фето-плаценгарной системы, величиной миоматозных узлов, а также локализацией плаценты в зоне проекции опухоли

Проведение миомэктомии во время беременности у женщин с миомой матки привело к улучшению состояния фето-плацентарной системы, что позволило пролонгировать беременность до срока родов и улучшить исход беременности для плода.

Таким образом, определение показателей внутриопухолевого кровотока в миоматозном узле методом трехмерной энергетической допплерографии позволяет определить морфологический тип опухоли и прогнозировать интенсивность роста узла вне и во время беременности и тем самым оптимизировать показания к миомэктомии. Комплексная допплерометрическая оценка показателей внутриопухолевого кровотока, маточно-плацентарного и

плодово-плаценгарного кровотока может рассматриваться как прогностический сиптомокомплекс развития ФПН у беременных с миомой матки

Выводы:

1 Трехмерная эхография и трехмерная энергетическая допплерография являются высокоинформативными диагностическими методами определения объема, структурных особенностей и типа кровоснабжения миоматозного узла вне и во время беременности

2 Для миоматозных узлов с периферическим типом кровоснабжения и низкими показателями внутриопухолевого кровотока (Уг= 0,91±0,01, УК= 0,32±0,05) характерен быстрый «ложный» рост за счет высокой частоты отека и некроза опухоли

3 Миоматозные узлы с диффузным типом кровоснабжения и высокими показателями внутриопухолевого кровотока (У1= 6,59±0,42; \Т1= 2,81±0,39) имеют клеточную морфологическую структуру и более медленный (истинный) рост

4 При диффузном типе кровоснабжения миоматозного узла показатели соотношения васкулоэндотелиального фактора роста и его рецепторов в 2 раза выше, соотношение РП/РЭ- в 2,8 раза выше, чем в узлах с периферическим типом кровоснабжения

5 Прогностически неблагоприятными для беременных женщин являются миоматозные узлы диаметром более 10 см с периферическим типом кровоснабжения в связи с его быстрым ростом, высокой вероятностью деструкции и некроза, нарушением функции тазовых органов.

6 Прогностически неблагоприятными для внутриутробного развития плода являются миоматозные узлы с диффузным типом кровоснабжения- при локализации плаценты в зоне проекции узла признаки нарушения внугриплацентарного кровотока выявлены в 40% случаев, при локализации

плаценты вне зоны проекции узла - в 13% (при периферическом типе кровоснабжения миоматозных узлов- в 23,5% и в 11,4% случаев) 7 Миомэктомия во время беременности приводит к улучшению показателей внутриплацентарного кровотока, что позволяет пролонгировать беременность до срока родоразрешения

Практические рекомендации

1 Комплексное ультразвуковое исследование, включающее трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию, может использоваться для оценки морфологических особенностей структуры и характера роста миоматозного узла, а также для определения тактики ведения больных с миомой матки (оптимальный выбор объема оперативного лечения, контроль эффективности терапии)

2 Выявление гиперваскуляргоации миоматозного узла является прогностическим признаком его быстрого роста во время беременности

3 При появлении клинических признаков быстрого роста миомы матки у беременных в I триместре целесообразно проводить трехмерную энергетическую допплерографию с определением количественных показателей внутриопухолевого кровотока для определения дальнейшей тактики ведения беременной, уточнения клинико-патогенетического варианта «быстрого роста» узла и прогнозирования развили ФПН

4 Миома матки у беременных оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, в связи с этим необходимо проводить динамическое ультразвуковое исследование, включающее фетометрию и допплерометрическое исследование маточно-плаценгарного и плодово-плаценгарного кровотока с целью выявления ранних признаков внутриутробного страдания плода и проведения

своевременной медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических изменений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Буянова С Н Бабунашвили Е Л, Мгелиашвили М В , Титченко И П Тактика ведения беременных с миомой матки // Актуальные вопросы акушерстаа, гинекологии и педиатрии - Ростов-на-Дону, 2004 - С 10-11

2 Краснопольский В И, Буянова С Н, Щукина Н А, Мгелиашвили М В , Бабунашвили Е Л, Титченко И П Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки // Российский вестник акушерства и гинекологии -М, 2005-Т 5-№2-С 74-76

3 Буянова С Н, Петр ух ин В А, Титченко Л И, Щукина Н А, Мгелиашвили М В , Пырсикова Ж Ю, Титченко И П, Бабунашвили Е Л, Цивцивадзе Е Б Применение трехмерного ультразвукового исследования у беременных с миомой матки // Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Актуальные вопросы акуш и гинек »- Ленинск- Кузнецкий, 2122 апреля 2005 -С 200-201

4 Буянова С Н, Титченко Л И, Щукина Н А, Будыкина Т С, Титченко И П, Бабунашвили Е Л, Чечнева М А Взаимосвязь ангиогенных факторов роста и показателей васкуляризации миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М, 3-6 октября 2006-С 341

5 Буянова С Н, Титченко Л И , Кареева Е Н, Гаспарян Н Д, Титченко И П, Чечнева МА Клиническое значение оценки показателей внутриопухолевого кровотока в диагностике эстроген- и прогестерогоависимой миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога - М, 2006 - Т 6 - №3 - С 42- 45

6 Буянова С Н, Титченко Л И, Карева Е Н, Гаспарян Н Д, Щукина Н А, Мгелиашвили М В , Титченко И П, Чечнева М А Значения трехмерного

ультразвукового исследования в диагностике эстроген- и прогестеронзависимых миом матки // Сборник материалов XIII российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 3-7 апреля 2006 - С 81

7 Титченко И П, Буянова С Н , Будыкина Т С , Петракова С А Коррекция иммунных нарушений препаратом галавит у женщин репродуктивного возраста после миомэктомии // Сборник материалов XIV российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - С 449

8 Буянова С Н, Бабунашвили Е Л, Титченко И П, Петракова С А Клиническое значение бусерилина после миомэктомии // Сборник материалов XIV российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М, 2007 -С 67

Заказ №462. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпеча1ано в ООО «Петрор>ш» г. Москва, ул Пали\а-2а, тел. 250-92-06 пчуч.рс^аЮг ги

Миома матки до настоящего времени остается серьезной проблемой репродуктивного здоровья женщин- на ее долю в структуре гинекологических заболеваний приходится 15-20% (20, 100).

Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии; возрастает число женщин, страдающих этим заболеванием, в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде (19, 51, 101).

Распространенность миомы матки в репродуктивном возрасте достаточно высока и колеблется от 13 до 27 % (51, 52, 91). Миома матки занимает одно из лидирующих мест среди причин невынашивания и бесплодия.

Длительное лечение бесплодия и миомы матки приводит к тому, что беременность наступает в возрасте старше 30 лет, и возникает проблема ведения беременности и родоразрешения пожилых первородящих. По литературным данным сочетание миомы матки с беременностью колеблется от 0,5 до 6% наблюдений (56, 58).

Беременность способствует увеличению размеров миоматозных узлов, что может привести к сдавлению и нарушению функции смежных органов, нарушению питания опухоли. Частота этих осложнений колеблется от 10 до 18% (52, 58).

Рост и резкое «омоложение» числа больных диктуют необходимость продолжения исследований в направлении органосберегающего оперативного лечения у больных с миомой матки вне и во время беременности.

Эффективность проведения лечебных мероприятий при наличии миомы матки во многом определяется точностью диагностики данного заболевания.

В настоящее время для диагностики объемных образований внутренних половых органов широко применяется ультразвуковое сканирование, однако использование ультразвуковых методов исследования, как правило, ограничивается рутинной эхографией, в то время как огромный потенциал эхографического мониторинга на всех этапах диагностики, лечения и послеоперационного наблюдения за больными практически не применяется.

В связи с этим внедрение новых ультразвуковых методов, таких как цветовое допплеровское картирование, трехмерная эхография и трехмерная энергетическая допплерография, позволяющих оценить структурные особенности и кровоснабжение миоматозного узла для прогнозирования интенсивности его роста вне и во время беременности, выбора тактики оперативного лечения и оценки ее эффективности у больных с миомой матки представляется актуальным в теоретическом и практическом отношении.

Цель работы

Совершенствование качества диагностики миомы матки вне и во время беременности путем использования трехмерных ультразвуковых технологий для оптимизации показаний к миомэктомии и прогнозирования течения беременности.

Задачи исследования

1. Оценить возможности эхографии, допплерометрии и трехмерного ультразвукового исследования в определении структурных особенностей, васкуляризации и объемного кровотока миомы матки вне и во время беременности.

2. На основании изучения объемного кровотока и допплерометрии определить особеннности кровообращения в узлах миомы и в плаценте и оценить возможности их взаимовлияния.

3. Определить уровень половых стероидов и рецепторов эстрадиола и прогестерона в биоптатах миоматозных узлов, васкулоэндотелиального фактора роста и его рецепторов в сыворотке крови, дать их сравнительную оценку с показателями внутриопухолевого кровотока.

4. Провести сравнительный анализ течения беременности с оперированной во время данной беременности маткой и на фоне миомы матки.

5. Определить клинико-ультразвуковые критерии неблагоприятного прогноза для плода при миоме матки.

Научная новизна Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования, включающего трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию миоматозного узла определены объем, структура и тип кровоснабжения опухоли.

Выявлена положительная корреляционная зависимость между типом кровоснабжения миоматозного узла и соотношением прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в ткани опухоли.

Выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями внутриопухолевой васкуляризации и особенностями ангиогенеза миоматозного узла.

Разработан комплекс ультразвуковых критериев, позволяющий неинвазивным путем определить характер морфологического строения миомы матки, интенсивность ее роста вне и во время беременности и тем самым обеспечить дифференцированный подход к лечебной тактике.

Практическая значимость Разработаны показатели комплексного ультразвукового исследования миомы матки, включающие трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию, позволяющие косвенно судить о морфологических особенностях структуры и интенсивности роста опухоли.

Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм ультразвукового обследования пациенток с миомой матки вне и во время беременности, позволяющий улучшить качество диагностики данного заболевания и провести дифференцированный отбор больных для проведения миомэктомии.

выводы.

1. Трехмерная эхография и трехмерная энергетическая допплерография являются высокоинформативными диагностическими методами определения объема, структурных особенностей и типа кровоснабжения миоматозного узла вне и во время беременности.

2. Для миоматозных узлов с периферическим типом кровоснабжения и низкими показателями внутриопухолевого кровотока 0,91±0,01; 0,32±0,05) характерен быстрый «ложный» рост за счет высокой частоты отека и некроза опухоли.

3. Миоматозные узлы с диффузным типом кровоснабжения и высокими показателями внутриопухолевого кровотока (У1= 6,59±0,42; 2,81±0,39) имеют клеточную морфологическую структуру и более медленный (истинный) рост.

4. При диффузном типе кровоснабжения миоматозного узла показатели соотношения васкулоэндотелиального фактора роста и его рецепторов в 2 раза выше, соотношение РП/РЭ- в 2,8 раза выше, чем в узлах с периферическим типом кровоснабжения.

5. Прогностически неблагоприятными для беременных женщин являются миоматозные узлы диаметром более 10 см с периферическим типом кровоснабжения в связи с его быстрым ростом, высокой вероятностью деструкции и некроза, нарушением функции тазовых органов.

6. Прогностически неблагоприятными для внутриутробного развития плода являются миоматозные узлы с диффузным типом кровоснабжения: при локализации плаценты в зоне проекции узла признаки нарушения внутриплацентарного кровотока выявлены в 40% случаев; при локализации плаценты вне зоны проекции узла - в 13% (при периферическом типе кровоснабжения миоматозных узлов- в 23,5% и в 11,4% случаев).

7. Миомэктомия во время беременности приводит к улучшению показателей внутриплацентарного кровотока, что позволяет пролонгировать беременность до срока родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию, может использоваться для оценки морфологических особенностей структуры и характера роста миоматозного узла, а также для определения тактики ведения больных с миомой матки (оптимальный выбор объема оперативного лечения, контроль эффективности терапии).

2. Выявление гиперваскуляризации миоматозного узла является прогностическим признаком его быстрого роста во время беременности.

3. При появлении клинических признаков быстрого роста миомы матки у беременных в I триместре целесообразно проводить трехмерную энергетическую допплерографию с ь определением количественных показателей внутриопухолевого кровотока для определения дальнейшей тактики ведения беременной, уточнения клинико-патогенетического варианта «быстрого роста» узла и прогнозирования развития ФПН.

4. Миома матки у беременных оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, в связи с этим необходимо проводить динамическое ультразвуковое исследование, включающее фетометрию и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с целью выявления ранних признаков внутриутробного страдания плода и проведения своевременной медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических изменений.