Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение нарушений обмена микроэлементов при хронических гепатитах у детей и их коррекция

" Министерство здравоохранения и медицинской

,. • промышленности рф

нижегородская государственная ' медицинская академия

На правах рукописи

ЧЕБУХАНОВА Елена Михайловна

УДК 616.36—002.2—053.2:577.17.049

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ У ДЕТЕЙ И PIX КОРРЕКЦИЯ

14.00.09—педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1095

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: доктор меднцмнскил наук Е. И. Шабунина.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Ефимова, доктор медицинских наук, Л. А. Щеплягина.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-нсследовательскин клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

заседании специализированного Ученого совета Д 084.39.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, ул. Грузинская, д. 22).

Автореферат разослан « . » 1995 г.

Защита состоится

часов на

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Ф, Лукушкина.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Высокий уровень распространенности хронического гепатита, сложность прогнозирования течения заболевания, а также недостаточная эффективность используемой ме-дшсаментозной терапии обуславливают актуальность и социальную значимость этой проблемы в наши дни.

Общепризнанная вирусно-иммуногенетическая концепция развития заболевания с дифференцированным подходом к использованию иммуномодулирующих средств не привела к окончательному ее разрешению. Поэтому перспективным представляется дальнейшее изучение механизмов развития хронического гепатита, разработка информативных методов диагностики и прогноза течения, а также поиск лечебных средств, обладающих полимодальным воздействием на организм и, в том числе, на гепатоцит, с определением ранних критериев оценки эффективности выбранной терапии, ее совершенствования.

В этом плане представляется важным выявление при хроническом гепатите у детей особенностей нарушений обмена микроэло ментов, роль которых в организме многообразна (КЗ.И. Москалев, 1985; В.И. Смоляр, 1989; А.П. Авцьи с соавт., 1991). Жизненно необходимые биоэлементы цинк, медь, селен и железо относятся к мессенджерам и регуляторам обменных реакций гомеостаза. Находясь в незначительных количествах в организме, в виде металло-ферментов они участвуют во многих биологических функциях, в частности, в обеспечении белкового, энергетического обмена, структурно-функционального состояния биомембран, иммунных процессов (В.В. Насолодин с соавт., 1985; Л.В. Кактурский с соавт., 1990; М.Г. Творогова с соавт., 1991; Т.Ы. Удельнова с соавт., 1993), тесно связанных в свою очередь с морфсфункцио-нальной деятельностью печени.

В клинической гепатологии особенности нарушения минерального гомеостаза до настоящего времени мало изучены как у взрослых, так и у детей. Не освещен вопрос о взаимосвязи микроэлементных изменений с мембранопатологическими нарушениями в организме, в частности, с процессами перемкзного окисления ли-пидов, что представляется важной задачей в гепатологии, поскольку позволило бы с новых патогенетических позиций подойти к терапевтической тактике при хроническом гепатите, а также выявить информативные чувствительные показатели оценки направленности течения патологического процесса, его завершенности, определения эффективности лечения с использованием биоэлемент-

них добавок.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является совершенствование патогенетической терапии хронических гепатитов у детей с использованием в комплексном лечении средств, содержащих биоэлементы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить особенности изменения содержания микроэлементов (цинка, меди, селена и железа) в биологических средах при хроническом гепатите у детей в зависимости от формы и активности патологического процесса.

2. Определить характер взаимосвязи нарушений биоздементно-го обмена с показателями перетсного гомеостаза.

3. Обосновать показания и оценить эффективность лечебного комплекса с включением сульфата цинка с кисломолочным дакто-бактериноы у больных хроническим гепатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые у детей с хроническим гепатитом выявлены значительные нарушения концентрации цинка, меди, селена и железа в биосредах организма - сыворотке крови и пищеварительных секретах:1 слюне и дуоденальном содержимом в порциях "В" и "С". Установлена зависимость данных изменений от формы и степени активности патологического процесса. Впервые показано снижение уровня меди и особенно цинка в сыворотке крови от характера серологических изменений в-организме детей с хроническим гепатитом. Подучены новые данные о взаимосвязанных нарушениях в биоэлементном обмене и биомембранах, тесно коррелировавшие с компонентами перекисного окисления липидов, активностью соответствующих металл осодержалщх ферментов анти-оксидантной защиты организма. Определено клиническое и прогностическое значение выявленных гомеостатических' сдвигов на характер течения патологического процесса. Впервые при хроническом гепатите у детей дано патогенетическое обоснование применения в комплексной терапии физиологических доз сульфата цинка с кисломолочным лактобактерином с учетом выявленных изменений в микроэлементном обмене и тесной их связи со структурно-функциональными нарушениями цитомембран. Доказана высокая кликико-метабодическая и иммунологическая «эффективность данного вида комплексной терапии. Установлено, что применение 6 лечении хронического гепатита сульфата цинка у детей приводит к клинико-биохимической стабилизации патологического процесса ь печени в 2,3 раза чашэ, чем на фоне базис-терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложены информативные крюорим прогноза течения и оценки эффективности лечения хро-

нического гепатита у детей. В качестве показателя оценки направленности течения патологического процесса в печени рекомендовано определение концентрации цинка иди меди, селена в сыворотке крови и слюне. Однонаправленное снижение биоэлементных параметров, особенно цинка в сыворотке крови и ротоглоточ-ном секрете более чем в 1.5 рава от нормы свидетельствует о тяжести и незавершенности патологического процесса, возможности возникновения рецидива или прогрессировать заболевания.

Раврайоганы показания и схеиа использования физиологических доз сульфата цинка с кисломолочным лактобактерином в комплексном лечении хронического гепатита у детей, что позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса и сократить число рецидивов в 2,3 раза. •

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШТУ:

1. При хроническом гепатите у детей нарушения концентрации цинка, меди, селена и железа в сыворотке крови и пищеварительных секретах -слюне и дуоденальном содержимом тесно сопряжет« с формой и активностью патологического процесса.

2. Использование физиологических дав сульфата цинка с кисломолочным лактобактерином повышает эффективность терапии при хроническом гепатите у детей, способствует стабилизации патологического процесса в печени.

3. Положительный эффект сульфата цинка обусловлен мембра-носгабилизирующим, анткоксвдантным и ишуномодулирующкм действием данного препарата, одновременно способствующего восстановлению микроэлементного обмена во всех биосредах организма.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации обсуздались на Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей" (г. Нижний Новгород, 1994 г.), включены в учебный курс для чтения лекций по детской гастроэнтерологии при проведений циклов усовершенствованна врачей на базе Республиканского, гастроэнтерологического центра.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, в детских стационарах Областной детской больницы, больницы N 42 г. Нижнего Новгорода.

Основные материалы работы представлены в 11 публикациях.-В

их числе 8 статей и теаисов в медицинской периодической центральной печати и сборниках, инструкция "Использование нагрузочных тестов в реакциях Т-лимфоцитов при терапии хронического гепатита у детей" (1994 г.), 2 методические рекомендации "Новые методы лечения хронического гепатита у детей", опубликованные f 1995 г. и подготовленные к печати "Комбинированная иммуномодулирующая терапия при хроническом гепатите у детей" (1995 г.).

Способы прогнозирования хронического гепатита, комплексное лечение с использованием сульфата цинка с кисломолочным лакто-бактеринои могут быть внедрены в детских гастроэнтерологических и соматических стационарах, поликлиниках, гастроэнтерологических центрах. Материалы диссертации целесообразно использовать на кафедрах педиатрии медицинских институтов и на курсах усовершенствования врачей.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, опиоания материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 219 источников (142 отечественных и 77 зарубежных). Работа изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

СБЪЁЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Б основу работы положены клинические наблюдения за 121 ребенком в возрасте, от Б до 14 лет, с хроническим гепатитом. Иг них 64 человека были с хроническим персистирующим гепатитом (ХПР) , 57 - с хроническим активным гепатитом (ХАГ)1 У половины больных ХПГ (53Х) выявлена невысокая (42Z) и умеренная (112) активность патологического процесса, у остальных - неактивная фаза заболевания. При ХАТ преобладало выраженное (35Х) и умеренное (32Х) обострение, процесса в печени, лишь у 23% детёй имелась минимальная его степень, у 10Z - неактивная фаза. • '

При постановке диагноза использовалась Международная классификация хронических заболеваний печени, равработанная Европейской ассоциацией по изучению печени (De Groot J.l. et al,, 1968) и утвержденная конгрессами гастроэнтерологов (Акапулько, 1S74 я BCG, 1978) согласно которой выделены 2 формы хроничес-

ких гепатитов. Применяли также рабочую классификацию хронического гепатита, разработанную в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии (Л.А. Волкова, 1982), в соответствии с которой выделялись степень активности - 0,1,11,III,IV и характер течения патологического процесса - стабильное, рецидивирующее, непрерывно рецидивирующее и прогрессирующее. При оценки степени активности заболевания учитывали выраженность отклонений показателей цитолиза и мезен*имального воспаления от нормы. Для I степени активности патологического процесса (минимальная активность) характерны незначительные изменения показателей цитолиза и мезенхимального воспаления, превышающе норму не более, чем в 1,5 - 2 раза. При II степени активности (умеренная) наблюдалось увеличение этих показателей относительно нормы в 2-4 раза, при III-IV степени активности (высокая и максимальная), соответственно в 4-6 и более чем в 6 раз. Кроме того, при диагностике заболевания учитывалась последняя классификация хронического гепатита В, предложенная Европейским конгрессом гастроэнтерологов в Рима (Shalm S. W. etal., 198S), основанная на наличии или отсутствии фазы репликации вируса в организме.

У 28 больных изучена клинико-метаболическая и иммунологическая эффективность комплексной терапии с включением сульфата цинка с кисломолочным лактобактерияом. 23 ребенка с хроническим гепатитом составили контрольную группу и получали ба-аис-терапию, предусматривающую соблюдение щадящего режима дня, диету А-5, витаминотерапию. Катамнестическов наблюдение проведено за 33 больными хроническим гепатитом (19 детей основной группы и 14 - контрольной) в течении 3-12 месяцев.

Концентрацию Оиоыеталлов (цинка, меди, селена, железа) в сыворотке крови, пищеварительных секретах - слюне и дуоденальном содержимом, а также уровень цинка в суточной моче определяли методом атомно-абеорбционной спетроскопии на спектрофотометре С-115-М1, согласно инструкциям, прилагаемым к прибору и рекомендациям Д.Л. Палева, Т.И. Ыжельской (1S73).

Для оценки состояния процессов перекисного окисления липи-дов использован комплекс методов, включающий определение в эритроцитах малонового диальдегида (ВДА) в модификации М. Ishihara (1978), антиокислительной ферментативной активности по данным супероксиддисмутазы (СОД) методом С. Чевари, И. Ча-ба, И. Секей и P. Kakkar et al. (1984), активности каталазы методом R.F. Beers, I. W. Slzer (1952) по скорости разложения

перекиси водорода, глутатионпероксидазы по методу В.А. Пахомо-вой, Е. Berschneider, I. Ruben по накоплению окисленного глу-татиона.

Исследование клеточного иммунитета проводилось по количественному содержанию Т- и В-лимфоцитов по методу R. Boyum (19ВЭ). Состояние гуморального иммунитета изучалось по уровню сывороточного иммуноглобулина класса G, определяемого методом простой радиальной имцунодиффувии в геле по Манчини с соавт. С1665), циркулирующих иммунных комплексов по методу В. Гашко-вой в модификации Б. А. Молотилова (1982). Для оценки реакции спонгаяного восстановления нитросияего тетразолия (сНСТ-тест) использовался вариант НСГ-теога, разработанный Ы.Е. Виксманом И А.Н. Ыаянским (1G79). Антигены вируса В (HBsAg, HBeAg) и антитела к ним, в той числе HB cor - антитела, а также антитела к ВТ Дельта и ETC в сыворотке крови исследовали иммунофермент-ньш методом.

По показаниям у 22 больных (6-ХПГ, 16-ХАГ) проведено прижизненное морфологическое исследование ткани печени с помощью игловой пункционной биопсии,при использовании световой микроскопии и морфометрии.

Обработка цифрового материала результатов проводилась методами в соответствии с общепринятыми принципами vмедицинской статистики (В.С; Генео, 1964, 1867; Е.В. Гублер, 1978). Для сравнения средних значений использовали метод Стъюдента.

- РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В клинической картине у большинства больных наблюдали проявления астено-вегетативного, диспепсического и болевого синдромов, с наибольшей выраженностью и полиморфизмом этих жадоб у детей с ХАТ. Большинство детей имели сопутствующие хронические заболевания со стороны пищеварительной системы - хронический^ гастрит, гастродуодениг - 85Х, изменения билиарной системы в виде дискинеаии »елчевыводящих путей, хронического холецистита и аномалии желчного пузыря - 91Х, ди£биоценоа кишечника - 58Х, обусловленный у половины больных дефицитом Ои-фидобактерий.

QZX детей имеди указание в анамнезе на перенесенный острый вирусный гепатит, у 87Z больных в сыворотке крови обнаружен &ьстралийскиЛ антиген. При ХАТ HBs-антигенемия встречалась у »3X детей, при ХПГ в 81Х случаев (р<0,05). С такой же частотой

выявлялись антитела к HB cor (суммарные). В 18% наблюдений выявлен HBeAg, указывающий на репликативную фазу патологического процесса. Причем данный маркер чаще встречался при ХАТ (р<0,05). Кроме того, у двоих детей определены антитела к НГ Дельта (суммарные) и в гаком же количестве обнаружены антитела к ВГС (суммарные).

Среди больных хроническим гепатитом преобладали дети Б-11 лет (80-VOX), при этом независимо от формы хронического воспалительного процесса в печени чаще встречались мальчики (61-60Х, р<0,05, р<0,05). Давность заболевания при ХПГ во все возрастные периоды в среднем колебалась от 3 до 5 лет, при ХАТ достоверно чаще она составляла от 1 года до 3-х лет (р<0,05).

Результаты клинике-лабораторных сопоставлений показали, что у больных хроническим гепатитом параллельно нарастанию тяжести клинических симптомов болезни, выраженности морфофункци-ональных нарушений в печени по биохимическим и структурным данным, одновременно усиливались изменения со стороны метаболической функциональной системы, в том числе определяемых по динамике микрозлементного состава в Оиосредах организма, показателей перекисного окисления липидов.

В сыворотке крови у детей с ХПГ выявлен значительный дефицит цинка, меди, а также селена по сравнению с данными здоровых, когда в среднем эти показатели составляли соответственно 13,7*0,3 мкмоль/л (р<0,001), 16,8*0,6 мкмоль/л (р<0,001) и 1,14±0,07 мкмоль/л (р>0,05). Он заметно усиливался в 1,5-2 раза при тяжелых, прогрессирующих формах болезни (р<0,05, р<0,05, р>0,05) и в фазу репликации вируса (р<0,01-р<0,001). Так, при активной форме заболевания и в репликативную фазу уровень цинка уменьшался с достоверным отклонением от нормы до 12,4±0,4 мкмоль/л (р<0,001) и 11,4*1,3 мкмоль/л (р<0,01), меди - до 15,3*0,5 мкмоль/л (р<0,001) и 15,1*1,1 мкмоль/л íp<0,001), селена - до 1,0*0,09 мкмоль/л (р<0,05) и 1,19*0,17 мкмоль/л (р>0,05). Одновременно у наблюдаемых больных прослежена отчетливая обратная зависимость между дефицитом данных биоэлементов и степенью активности патологического процесса в печени независимо от формы заболевания, что документировалось достоверными различиями между соответствующими группами больных (р<0,05- р<0,001). Указанные зависимости также подтверждались высокодостоверной прямой коррелятивной связью между концентрацией эссенциальных микроэлементов на организменном уровне с биохимическими критериями, характеризующими Функшюналь-

нов состояние гепатоцитов, в частности, содержанием альбуминов в сыворотке крови как при ХПГ, так и при ХАТ с колебаниями г от 0,71 до 0,99 (р<0,05-р<0,01), и отрицательной с показателями цитолиза и мезенхимапьного воспаления с изменением г от -0,61 до - 0,92 (р<0,05-р<0,01). О дальнейшем развивающемся дефиците микроэлементов в организме, в частности, цинка при ХАГ свидетельствовало и относительное увеличение его фильтрации ночками, когда концентрация этого биометалла в суточной моче достоверно превышала его сниженный уровень при ХПГ - 6,47*0,6 ыкмоль/сут (р<0,05), что может рассматриваться как изменение адаптивно-компенсаторных возможностей организма ребенка при нарастании тяжести патологического процесса в печени.

Динамическими клиническими наблюдениями установлено, что значительное снижение уровня меди, селена и особенно цинка в сыворотке крови более чем в 1,5 раза являлось прогностически неблагоприятным и говорило о тяжести течения патологического процесса в печени, возможности возникновения рецидива или прогрессирования заболевания, отмеченного у всех наблюдаемых больных.

По мере улучшения функциональных показателей печени, в период кдинико-биохимической ремиссии, а также в интегратиьную фазу процесса концентрация изучаемых Оиоэжеиентов в сыворотке крови существенно увеличивалась (р<0,05-р<0,001), что может рассматриваться как благоприятный фактор. В то же время отсутствие полной нормализации содержания как селена, так особенно цинка и меди в рассматриваемые периоды заболевания свидетельствует о наличии не только глубоких, но и стойких гоме-остатических ыикроэлементных нарушений у данного контингента больных и незавершенности патологического процесса к моменту выписки ребенка из стационара.

У детей с хроническим гепатитом отмечены значительные изменения содержания рассматриваемых микроэлементов и в других биосредах организма.

Наш впервые установлен дефицит цинка, меди и селена в ро-тоглотошюы секрете, который также как и в сыворотке крови находился в прямой зависимости от формы заболевания и выраженности его обострения. Так, у детей с ХПГ отмечалось снижение концентрации селена и особенно цинка и меди в секрете ротовой полости по сравнению с данными у вдоровых, что составляло соответственно 0,6110,13 икмоль/д (р>0,05), 1,281:0,09 МКМОЛЬ/Д цкО.ООи, 0,42-10,04 икмоль/л (р<0,001). Нужно отметить, что

- е -

при ХАГ имело место дальнейшее снижение содержания указанных биометаллов в слюне (р>0,05, р<0,05, р<0,05), причем наиболее значительное на высоте обострения процесса. У детей с максимальной активацией заболевания уровень цинка был самым низким - 0,751:0,10 мкмоль/л по сравнению с показателями здоровых (р<0,001), меди - 0,11*0,04 мкмоль/л (р<0,001), селена -0,27±0,10 мкмоль/л (р<0,05). По мере стихания обострения, а также в период кликико-биохимической ремиссии наблюдалась положительная динамика в виде повышения концентрации цинка, меди и особенно селена в ротоглоточном секрете (р<0,05-р<0,001), так же как и в сыворотке крови, что свидетельствовало об общности в нарушениях микроэлементного состава в организме на различных уровнях в процессе развития патологических изменений при хроническом гепатите. Это положение подтверждалось прямой коррелятивной связью между особенностями динамики изменения содержания цинка, меди, селена в сыворотке крови и слюне при ХПГ и при ХАГ с колебаниями г от 0,73 до 0,84 (р<0,05-р<0,01). Однако следует отметить, что интенсивность восстановления биоэлементного обмена превалирует в сыворотке крови, в то время как в слюне она несколько отстает,,, что, по-видимому связано с перераспределительным механизмом поддержания уровня микроэлементов в организме.

Низкое содержание в биосредах цинка, меди и селена, очевидно, может быть обусловлено целым рядом факторов, среди которых важное место принадлежит нарушению синтеза транспортных белков, основная часть которых вырабатывается в печени, изменению способности зпителиоцитов в регуляции уровня поступления биотиков в результате нарушения продукции и свойств белков -переносчиков в слизистой тонкой кишки, а также нарушению всасывания микроэлементов за счет сопутствующего хронического гастродуоденита. Кроме того, в развитии эндогенного дефицита биометаллов, особенно цинка, наряду с изменением свойств белков плазмы, связывающих и транспортирующих эти элементы, имеет место резкое снижение активности соответствующих ферментов в печени с последующим нарушением белковой структуры клеток, появлением амикоацидурии и шшкурии.

Что касается содержания железа в сыворотке крови и слюне, то оно было наиболее устойчивым и близким к показателям здоровых детей и не менялось резко от формы хронического гепатита, однако при этом выявлена отчетливая-направленность вверх вектора по средним данным (р>0,05). Та же динамика отмечена в сы-

воротке крови у детей с невысокой и умеренной степенью активности патологического процесса (р>0,05). Наибольшее увеличение концентрации железа в этой среде с достоверным отличием от нормы и больных других групп имело место при высокой активности заболевания, когда уровень микроэлемента повышался до

27,8t3,0 мкмоль/л (р<0,05, рч0,05, р<0,05). Это положение

*

подтверждалось наличием высокой прямой корреляции с биохимическими критериями цитолиза и меэенхимального воспаления с колебаниями г от 0,69 до 0,93 (р<0,02-р<0,01). Подобная динамика изменений у наблюдаемых больных определялась, по-видимому, несколькими причинами. Во-первых, наибольшим торможением в атот период синтетических процессов в гепатоцитах, ведущим к снижению содержания транспортного белка - трансферрина, регулирующего перенос железа в клетки печени, а во-вторых, высвобождением железосодержащих ферментов из разрушающихся гепато-цигов при развитии воспалительных изменений в печени, наблюдаемых особенно при прогрессирующем течении патологического процесса. <

Обращает внимание, что,выраженный характер нарушений микрозлементного состава среди изучаемых биотиков выявлен при определении концентрации цинка и селена в дуоденальном содержимом порциях "В" и "С". Уровень цинка в пузырной порции уменьшался независимо от формы заболевания до 16,Ш,1 мкмоль/л при ХПГ и до 15,5*1,5 ыкмоль/л при ХАТ (р<0,05, р<0,05). Тог же характер изменений наблюдался при различной степени активации процесса (р<0,05, р<0,05,. р-0,05). В меньшей степени содержание этого биометалла снижалось в печеночной порции (р>0,05). Концентрация селена была сниженной при ХПГ и при ХАТ в обеих порциях дуоденального содержимого, в частности, в пузырной -0,67*0,19 мкмоль/л (р>0,05) И 0,39*0,14 мкмоль/л (р<0,05), в печеночной - 0,61*0,09 ищлаль/л (р<0,05) и 0,49*0,1О мкмоль/л (р<0,05). Что касается содержания меди и железа в данной среде, то оно значительно не менялось и было близким к уровню здоровых (р>0,05).

Следовательно, при хроническом гепатите у детей имели место аначигельные гомеостатические микрозлементные изменения на различных уровнях в организме, тесно связанные в свою очередь с морфофункциональными нарушениями в печени. Известно, что в ocHübe lUiero-íних мембранных нарушений, в том числе и в печени, л«лат измененные процессы перекисного окисления липидов (А.Н. Дунаева, 1985; В.П. Дядик с соавг., 1986; Е.И. Шабунина с со-

авт.. 1992, 1993; A.C. Логинов с соавт.. 1995), которые, без сомнения, сопряжены с состоянием биоэлементного обмена, поскольку целый ряд биометаплов является существенной составной частью металлоферментов, участвующих в антиоксидантной системе защиты организма ГА.П. Авцын с соавт., 1988; Т.М. Гусейнов с соавт., 1990). Нами впервые установлены тесные взаимосвязанные нарушения в микроэлементном и перекисном метаболическом гоме-остазе при хроническом гепатите у детей, которые находились в прямой зависимости от формы и степени активности патологического процесса. Так, параллельно выявленному достоверному снижению концентрации цинка, меди и селена на организменним уровне и в других биосредах, усиливающегося по мере нарастания тяжести патологического процесса от ХПГ к ХАГ, отмечено соответствующее относительное увеличение малонового диальдегида эритроцитов. При этом следует отметить, что если содержание цинка, меди и селена в сыворотке крови уменьшалось от персип-тирующей к активной форме заболевания (р<0,05), то изменения МДА эритроцитов имели противоположный характер (р<0,01). Это положение подтверждалось отрицательной коррелятивной связью между содержанием укааанных микроэлементов в сыворотке крови и уровнем МДА эритроцитов, при обеих формах хронического гепатита с колебаниями г от - 0,77 до - 0,96 (р<0,05-р<0,01). Одновременно с этим, самое низкое содержание биометаллов в сыворотке крови у больных с максимальным обострением ааболевания соответствовало наиболее значительному повышению уровня ВДА эритроцитов (р<0,001). По мере улучшения функциональных показателей печени, сопровождающегося уменьшением степени нарушения проницаемости .мембран гепатоодтов и возрастанием концентрации цинка, меди и селена, отмечалась и положительная динамика ПОЛ в виде заметного уменьшения уровня МДА при умеренной степени активности процесса (р1-0,0б) и Нормализации его в период кли-нико-биохимической ремиссии (р2<0,001).

Установлена прямая взаимосвязь между содержанием биометаллов в сыворотка крови с активностью соответствующих ферментов антиоксидантной защиты - с цинк - и медь - зависимой суперок-сиддисмутазой эритроцитов и селен - зависимой глутатионперок-сидазой эритроцитов как при ХПГ, так и при ХАГ с колебаниями г от 0,66 до 0,99 Гр<0,1-р<0,01). Это свидетельствовало о тесном характер»; изменений в системе ACQ с нарушениями микроэлементного обмена у детей с хроническим гепатитом. Наибольшей интенсификации процессов пероксидащш, отмеченной при максимальном

обострении хронического гепатита, способствовала и высокая концентрация ионов железа в сыворотке крови в этот период, что согласуется с экспериментальными данными ряда авторов при других патологических состояниях (Г.Ы. Кайнова с соавт., 1990; Т.Е. Атанаев с соавт., 1990). Одновременно с этим отмечена отрицательная корреляция между повышенным содержанием данного микроэлемента в сыворотке крови при наиболее значительном обострении заболевания и активностью железосодержащего фермента АОЭ-каталазы эритроцитов: г— 0,82 ,(р<0,05), соответственно прямая с уровнем МДА эритроцитов: г-0,85 (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении адаптивно-компенсаторных процессов в системе метаболической антиоксидантной и микроэлементной защиты мембран клеток. Обращает внимание, что положительные изменения в биоэлементном обмене улучшают сбалансированность компонентов перекисного окисления липидов и являются одним из важнейших механизмов компенсации метаболических и ОиомемОрапных нарушений в организме детей при хроническом гепатите.

Таким образом, у детей с хроническим гепатитом впервые выявлены нарушения минерального гомеостава со снижением содержания цинка, меди и селена на организмеином, местном и органном уровнях - в сыворотке крови и пищеварительных секретах, которые находились в прямой зависимости от формы, серологической фазы и активности патологического процесса. Эти изменения наиболее выражены* при значительном обострении хронического гепатита и происходят параллельно во всех биосредах от оргаяиэмен-ного до органного уровня, на последнем - преимущественно с уменьшением концентрации селена. Уровень сывороточного железа при этом повышается. По мере стихания воспалительного процесса в печени наблюдается восстановление содержания микроэлементов в организме с медленным положительным эффектом и наименьшей его выраженностью в ротоглоточном секрете. Отсутствие нормализации содержания эссенциальных микроэлементов в изучаемых биосредах в период клинико-биохимической ремиссии, особенно цинка, свидетельствует о глубоких и стойких гомеостатических биоэлементных нарушениях у детей с хроническим гепатитом. Наибольшую информативность имеют параллельные исследования указанных биометаллов в средах организма, а именно: сыворотка крови - слюна - дуоденальное содержимое или сыворотка крови -слюна, позволяющих наиболее точно судить о минеральном обмене при патологии печени, направленности течения патологического процесса, его завершенности. Обращает внимание, что дисрегуля-

ция в системе биоэлементы - ПОЛ - АОВ при хроническом гепатите у детей оказывает отрицательное влияние на мембранную структуру клеток.

Выраженные нарушения в минеральном обмене у детей с хроническим гепатитом и их связь с мембранопатологическими сдвигами свидетельствуют о необходимости их терапевтической коррекции с включением в комплексное лечение биометаллов. Перспективным в терапии хронического гепатита представляется их использование с продуктами лечебного питания, с целью улучшения функции печени и других систем организма, учитывая вышеприведенные значительные сдвиги в микроэлеыентнбм гомеостазе и тесную их связь со структурно-функциональными нарушеният цятоыембран. Исходя из полученных результатов о цинке как элементе с наиболее измененным содержанием на различных уровнях в организме во все периоды заболевания, а также из экспериментальных данных об универсальном его действии на востановление различных ыик-роэлементных сдвигов, а также систему иммунитета (До Тхи Ким Лиен, 1988; М. Dardenne, 1988; C.L. Keenet al., 1S90; И.В. Булатова, 1990), решено впервые при хроническом гепатите у д&-тей в комплексном лечении применить его сернокислую соль с кисломолочным лактобактерином. Известно, что всасывание и усвоение биометалла из данной соли значительно выше, чем из других его органических и неорганических соединений (C.J. Seal et al., 1983). Препарат назначался в виде 0,5Х раствора по 10 мл с 200 мл кисломолочного лактобактерина 1 раз в день. Средняя продолжительность курса составила 3 недели.

После завершения лечения сульфатом цинка более чем у 2/3 детей незавиоимо от формы заболевания наблюдали положительные клинические сдвиги в виде уменьшения утомляемости, ликвидации болевого и диспепсического синдромов, улучшения аппетита. У половины детей отмечено сокращение размеров печени На 1-1,5 см. В контроле улучшение клинической картины заболевания встречали реже. Коэффициент клинической эффективности цинкотв-рапии относительно базис-терапии составил 1,4. Вместе с этим к окончанию курсового лечения с использованием сульфата цинка снижалась ферменгемия по данным АсАт при ХПГ (р<0,05) и АлАт при ХАТ (р<0,05). Снижение энэимологической активности по указанным параметрам установлено у большинства детей - в 77Х и 67Х случаев (р<0,01, р<0,05). Средние показатели трансаминаа-ной активности (АлАт - при ХПГ, АсАт - при ХАГ) при применении сульфата цинка также снижались у половины больных (р>0,05,

р>0,05), с отчетливой положительной динамикой у всех больных при катамнестическом наблюдении в ближайшие 3-6 месяцев. Одновременно с этим отмечено уменьшение повышенного содержания МДА эритроцитов к концу лечения с использованием сульфата цинка у больных при ХПГ (р<0,05) и при ХАГ (р<0,01), которое существенно не отличалось от значений здоровых (р>0,05). Следует также отметить и нормализацию исходно сниженного уровня СОД эритроцитов, преимущественно выраженную у детей с ХАГ (р'0,05). Подобные позитивные биохимические сдвиги указывают на положительное влияние сульфата цинка на измененные показатели перекисного окисления липидов и мембранную структуру клеток печени. Наряду с этим улучшалась белковосинтетическая функция гепатоцита с нарастанием исходно сниженного содержания альбумина в крови (р<0,05) до уровня здоровых (р>0,05). Мало-измененные показатели мезенхимального воспаления (г-глобулины, тимоловая проба), наблюдаемые у большинства больных при поступлении в клинику, не имели отрицательной динамики на фоне •применения сульфата цинка.

Установлено положительное гомеостатическое метаболическое действие комплексного лечения с использованием сульфата цинка на содержание биозлементов в сыворотке крови и пищеварительных секретах. Так, у больных ХПГ к концу курсового лечения уровень цинка и меди в изучаемых биосредах заметно повышался (р<0,05), с нормализацией концентрации цинка во всех субстратах (р>0,05). При ХАГ отмечено восполнение микроэлементного состава, наиболее выраженное по содержанию меди, когда ее уровень стая приближаться к норме. Что касается концентрации цинка, то она по средним данным менялась мало (р>0,05), в то же время у 1/4-1/3 больных в изучаемых биосредах выявлена положительная динамика по восполнению дефицита биометалла. Сохранение гипо-цинкемии с одной стороны, может указывать на наличие стойких нарушений в данном звене биоэлементного обмена у больных активной формой хронического гепатита. С другой, это может быть связано с затратными механизмами со стороны обмена цинка, участвующего в виде металлофермента в различных биохимических реакциях и улучшающего метаболическую и структурную функцию печени.

Впервые при хроническом гепатите у детей при использовании в терапии сульфата цинка установлены позитивные изменения в иммунном статусе. При этом исследованию терапевтической и иммунной эффективности сульфата цинка предшествовало изучение

индивидуальной чувствительности Т-лиыфоцитов у детей In vitro. Отмечено положительное влияние сульфата цинка на низкие исходные показателя Е-РОК в 702 наблюдениях (р<0,05). Сульфат цинка с кисломолочным лактобактерином оказывал иммуномодулирующий эффект на показатели Т-лимфоцитов в периферической крови у всех детей с ХПГ и у 83% больных ХАГ, имевших низкие исходные значения, с увеличением средних данных до уровня вдоровых fp<0,05, р<0,05, р>0,05). Наряду с.этим наблюдалось нормализующее влияние и на данные гуморального иммунитета, в частности, на содержание В-лимфоцитов. îg Q, ЦИК. Об уменьшении воспалительных изменений в печени свидетельствовало также снижение спонтанной реакции в НСТ-тесте как при ХПГ (р<0,05>, так и при ХАГ ( р< 0,05 ).

Катамнестические наблюдения через З-б месяцев показали, что большинство детей основной группы (67Z) сохраняли клинический эффект. Наряду с этим отмечено положительное последействие курса цинкотерапии по дальнейшему" снижению ферментативной активности в 1,2 раза по сравнению с таковой перед выпиской из стационара. Содержание альбуминов в сыворотке крови, мевенхи-мально-воспалительный синдром, показатели перекисного окисления липидов не ухудшались. Обращает внимание, что в этот срок катаынестического наблюдения концентрация меди и особенно цинка в сыворотке крови и в пузырной-порции дуоденального содержимого продолжала нарастать у 2/3-3/4 больных ХПГ и половины детей с ХАГ. Однако, одновременно с этим в слюне содержание цинка и меди вновь снижалось у подавляющего числа наблюдаемых больных, что, по-видимому, носит' компенсаторный гомеостатичес-кий характер и. свидетельствует в свою очередь о данной биосреде как о чувствительном и раннем индикаторе нарушений биоэлементного обмена. Лимфоцитарные и гуморальные иммунные реакции по среднему показателю оставались на прежнем уровне. При.этом следует отметить, что после цинкотерапии иммуномодуляция у 40Х больных сопровождалась сероконверсией маркера репликации HBeAg на антитела к нему.

Во 2-й срок катамнестического наблюдения (черев 9-12 месяцев) у больных основной группы показатели цитодива, ыевенхи-мального воспаления, также не ухудшались; сохранялось нормальное содержание ШГА эритроцитов. В то же время концентрация цинка и меди начинала уменьшаться на организменном и местном уровнях у подавляющего числа детей с хроническим гепатитом независимо от формы заболевания (857.), (р<0,001). Это свидетель-

ствует о необходимости проведения повторных курсов цинкотера-пии в эти сроки. Нормальные лимфоцитарные показатели сохраняли 50% больных, у остальных этот эффект начал угасать спустя 6 месяцев после лечения.

В контроле несмотря на улучшение самочувствия, биохимические параметры цитолиза и метаболизма по средним данным менялись мало к концу курсового лечения, в динамике наблюдения в ближайшие 3-6 месяцев 69Х больных сохраняли умеренную гипер-ферментемию на уровне исходных значений, уровень тимоловой пробы нарастал с достоверным отличием от нормы (р<0,05). Содержание меди и особенно цинка в биосредах сохранялось существенно ниже, чем в норме и у больных основной группы (р<0,05 -р<0,001). Реже у трети больных наблюдалась направленность к нормализации показателей клеточного иммунитета, однако этот эффект утрачивался к 3 месяцам. Сероконверсию НВе/^ не наблюдали ни в одном случае.

Динамические наблюдения в .течении 12 месяцев показали, что стабилизация заболевания у детей с ХГ с" клинико-биохимическими параметрами значительно лучше исходных наблюдались чаще - у 68% больных при цинкотерапии, чем в контроле (29Х, р<0,05). Стойкая клинико-биохимическая ремиссия в указанные сроки наблюдения имела место у 16Х детей, получавших сульфат цинка.

Таким образом, результаты' динамического наблюдения ва больными ХГ показали изменение содержания эссенциальных микроэлементов в биосредах организма, которое находилось в прямой зависимости от формы и активности заболевания. Выявленные данные о тесных и взаимообусловленных нарушениях биоэлементного обмена с процессами перекисного окисления дипидов и морфофунк-ционального состояния печени позволили глубже раскрыть патогенетическую сущность патологических процессов при хроническом гепатите у детей, обосновать целесообразность применения сульфата цинка при данной болезни. Использование сульфата цинка с кисломолочным лактобактерином в комплексном лечении хронического гепатита можно рекомендовать в педиатрическую практику в качестве эффективного терапевтического средства, обладающего полимодальным действием, оказывающего отчетливый клинико-мета-болический и иммунологический эффект с достижением стабилизации заболевания в 2,3 раза чаще, чем у детей на витаминотерапии. Комплексное лечение с использованием сульфата цинка целесообразно применять с лечебной и реабилитационной целью.

- 1? выводы.

1. При хроническом гепатите у детей изменение концентрации цинка, меди, селена и железа в организме зависит от формы, серологической фазы и активности патологического процесса.

2. У больных с выраженным обострением заболевания отмечено самое низкое содержание цинка, меди и селена в биосредах от оргашзменного до органного уровня, в последнем - преимущественно со снижением концентрации селена. Содержание железа в сыворотке крови, напротив, быдо повышенным. Цинкодефицитное состояние у больных ХГ, особенно при ХАТ, поддерживалось мор-фофункциональньши нарушениями в печени и фильтрационно-экскреторными изменениями со стороны почек. При стихании воспалительного процесса в печени у больных имела место -отчетливая положительная динамика уровня цинка, меди и особенно селена в биосредах организма с более медленным и наименьшим позитивным эффектом в ротоглоточном секрете, что йосило компенсаторно-перераспределительный характер. Содержание железа в сыворотке крови в данный период нормализовалось.

3. Нарушение концентрации цинка и меди в сыворотке крови было тесно связано с характером серологических изменений в организме детей с хроническим гепатитом. У всех больных реп-ликативной фазой заболевания независимо от формы хронического гепатита содержание меди и особенно цинка в сыворотке крови было низким. Восстановление измененного уровня биоэлементов происходило параллельно с сероконверсией репликативной фазы на интегративную. но не достигало уровня нормы. Это свидетельствовало о глубоких и стойких нарушениях минерального гомеостаза в организме.

,4. Изменения биоэлементных показателей в биосредах, особенно в сыворотке крови и ротоглоточном секрете в различные периоды заболевания могут служить информативными прогностическими тестами в оценке направленности течения заболевания, эффективности применяемой терапии. Значительное снижение уровня меди, селена и особенно цинка в вышеуказанных биосредах более чем в 1,6 раза является неблагопрйатным и свидетельствует о тяжелом течении патологического процесса в печени, возможности возникновения рецидива или прогрессирования заболевания, отмеченного у всех наблюдаемых больных.

5. У 90Х больных хроническим гепатитом установлены взаимосвязанные гуморальные нарушения в микрозлементном обмене с

процессами перекисного окисления лкпидов, прямопропорциональ-ные тяжести и активности заболевания. Сдвиги в биозлементноь составе тесно коррелировали (соответственно положительно или отрицательно) с компонентами перекисного гомеостаза и активностью соответствующих цинк-, медь-, селен- и железосодержащих ферментов антиоксидантной защиты организма (малоновым диальде-гидом, суперогаиддисмутазой, глутатионпероксидазой, каталазой эритроцитов). Восстановление микроэлементного обмена до уровня нормы в динамике патологического процесса улучшает сбалансированность процессов пероксидации и является одним из важнейших механизмов компенсации метаболических и морфофункциональных нарушений в печени.

6. Применение сульфата цинка в комплексной терапии хронического гепатита у детей оказывает полимодальное действие с положительным клинико-метаболическим и иммунологичеасим эффектом, способствует элиминации вируса в виде снижения маркеров репликативной фазы НВ-инфекции, обуславливает стабилизацию заболевания в 2,3 раза чаще, чем при обменной базисной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложены информативные критерии для оценки направленности течения патологического процесса у больных хроническим гепатитом с определением биоэлементных параметров - цинка, меди и селена в сыворотке,крови и слюне. Однонаправленное снижение микроэлементных показателей более чем в 1,5 раза от нормы свидетельствует о тяжести процесса, возможности возникновения рецидива. Это указывает на необходимость коррекции проводимого лечения данного'контингента больных.

2. Использование в комплексной терапии больных при ХАГ и ХПГ с обострением патологического процесса 0.5Х раствора сульфата цинка в количестве 10 мл с кисломолочным лактобактерином 1 раз в день в течении 3-х недель рекомендуется в качестве мембраностабшшзирующего, антиоксидантного и иммуномодулирую-щего средства, одновременно способствующего восстановлению микроэлементного обмена.и благоприятно влияющего на течение заболевания.

3. Комплексное лечение с использованием сульфата цинка рекомендуется применять повторными курсами 2-3 раза при активной к £ раза в год при персисгирующей формах заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Роль мембранных нарушений липидов при хроническом гепатите у детей (в соавт. с Е.И. Шабуниной, А.Н. Дунаевой, И.В. Садовниковой) // Тез. докл. I Подольск, научн.-практич. конф. гастроэнтерологов "Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения",- Винница, 1993.- с. 230-231.

2. Эффективность иммуномодулируюшей и обменной терапии при хроническом гепатите у детей (в соавт. с Е.И. Шабуниной, И.В. Горбуновой, С.Н. Власовой, И.В. .Маянской, И. А. Переслегиной) // Тез: докл. научн.- практич. конф. "Заболевания органов пищеварения у детей".- Саратов, 1993.- с.134.

3. Метаболические нарушения в клинике хронического гепатита у детей и их коррекция (в соавт. с Е.И. Шабуниной, С.Н. Власовой, И.А. Переслегиной и др.) // Материалы 1-й науч.-практич. конф. "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". Тез. докл.- Томск, 1993. -с. 219.

4. Клиническое значение нарушения обмена цинка при хроническом гепатите у детей (в соавт. с Е.И. Шабуниной, И.В. Горбуновой, И.Р. Ыочаловой) // Сб. научн. работ "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей".-Н. Новгород, 1994.- Т. II.-С.153-159.

б. Клинико-патогенетическое значение гомеостатических и гемодинамических нарушений при хроническом гепатите у детей и их коррекция ( в соавт. с Е.И. Шабуниной, С.Н. Власовой, И.А. Переслегиной и др.) // Сб. научн. работ "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей".-"М., 1994.- с.77.

6. Использование нагрузочных тестов Т-лимфоцитов прй терапии хронического гепатита у детей (в соавт. с И.В. Маянской, Е.И. Шабуниной, Н.И. Толкачевой) // Инструкция.- Н. Новгород, 1994.- 6 с. (учреждена к печати).

7. Обоснование патогенетической терапии хронического гепатита у детей (в соавт. с Е.И. Шабуниной, А.Н. Дунаевой, И.В. Маянской, И.В. Садовниковой) // Материалы конгресса педиатров России "Новые технологии в педиатрии". Тезисы.- М., 1995.-с. 132.

8. Влияние импульсной магнитотерапии на интенсивность пе-рекисного окисления липидов при хроническом гепатите у детей (в соавт. с И.В. Садовниковой, Е.И. Шабуниной, И.А. Переслегиной, О.В. Федоровой) // Сб. научн. работ "Актуальные проблемы

- 20 -

абдоминальной патологии у детей".- М., 1995.- с. 39-40.

9. Новые методы лечения хронического гепатита у детей ( в соавт. с Е.И. Шабуниной, Ю.П. Платовым, И.Б. Горбуновой и др.) // Методические рекомендации.- Н.Новгород-Москва, 1995.- 16 с.

10. Эффективность цинкотерапии при хроническом гепатите у детей (в соавт. с Е.И. Шабуниной, И.В. Ыаянской, Н.И. Толкачевой) // Диагностика й лечение,- Архангельск, 1995,- N II (7-8)

- с. 51-58.

11. Комбинированная иммуноыодулирующая терапия при хроническом гепатите у детей (в соавт. с Г.В. Римарчук, Л.А. Савельевой, Н.И. Урсовой и др.) // Методические рекомендации,

- Мос1ша, 1995.- 33 с. (подготовлены к печати).

иг

•'У /-1 // ¿ф.