Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические варианты и исходы HBsAg-позитивных гепатитов у детей в Таджикистане

Мр|рфТЕР&11о ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

^ОСКОВСК^ШОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ■ нЧу^НО-1ТСО едовательский институт педиатрии и детской хирургии

На правах рукописи

ФАЙЗУЛЛАЕВ Нусратулло

УДК 616.36-002-053.2(575.3)

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ИСХОДЫ НВзАд-ПОЗИТИВНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ В ТАДЖИКИСТАНЕ

14.00.09— Педиатрия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва 1993

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

академик АМН Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук Ю. Е. Вельтищев,

доктор медицинских наук Б. С. Каганов.

доктор медицинских наук А. Р. Рейзис,

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Чистова,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Ананенко.

Ведущее учреждение — Центральный институт усовершенствования врачей Минздрава Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « ? /. » 1993 г.

в 13 час. на заседании специализированного Совета Д-084. 15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации (127412, Москва, Талдомская ул., дом 2).

С диссертационным материалом можно ознакомиться в библиотеке института.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Доклад разослан

. 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

3. К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Борьба с вирусными гепатитами остается чрезвычайно актуальной и слояной проблемой медицинской науки и практического здравоохранения в связи с высокой заболеваемостью, значительней частотой формирования хронических форм патологии и неблагоприятных исходов, отсутствием средств специфической терапии и ограниченными возможностями профилактики. Эта проблема особенно актуальна в педиатрии, так как в 60-60^6 от 06150П заболеваемости гепатитами приходится на детский возраст, а по распространенности вирусные гепатиты уступают лишь острым респираторным и кишечным инфекциям /Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин, 1982/.

В последние годы достигнут определенный прогресс в изучении этиологии, эпидемиологии и разработке методов специфической диагностики и лечения вирусных гепатитов как у детей, так и у взрослых /ЪЛ.Ананьев, 1962, А.Ф.Блсгер, 1939, М.С.Балаян, 1984, В.МДданов, 1986, Б.С.Каганов, 1991, Б.С.Кетиладзе, 1987, Н.И.Нисевич, 1986, А.Р..Рейзис, 1987, С.Н.Соринсон, 1987, НЛ.Фарбер, 1989, В.Ф.Учайкин, 1989, Л Л .Чистова, 1981, Й.В. йахгильдян, 1980, X ¡Съидтал еЫ 1979 , г. /Фес/7 ■t^aг(Jt > 1983, Ц.ЯигеМо е.1 а¿. , 1983, X Иоо/под£с , 1987/. Однако многие вопросы региональной эпидемиологии, патогенеза, ДЕЭДвранцйзяьноа.хяагностики, раннего выявления хронических гепатитов нуждаются в дальнейших серьезных научных исследованиях.

Среди многообразных форм вирусных гепатитов значительной распространенностью характеризуется КВ^Ао-позитивные гепатиты.

Особое иесто занимает дельта-гепатит, поскольку делыа-вирус-ная суперинфекция при хронической гепатите В часто приводит к развитию тяжелых прогрессирующих хронических гепатитов и цирроза печени /В.М.Жданов и соавт., 1986, Е.С.Кетиладзе и со-авт., 1937, Н.А.Фарбер, 1989, Н.П.Блохина, 1989, Б.С.Каганов, 1991, Л.В.Чистова и соавт., 1991, И. аТ а£. ,1983/.

Особую актуальность и социальную значимость эта проблема приобретает в Таджикистане, который по уровню носительства НВ^Ас^ у детей (13,9^ по данный Т.Е.Ворожбиввой и соавт. ,1985) входит в число высокоэндемичных зон. До последнего времени распространенность гепатита-дельта в Таджикистане и его роль в формировании хронического гепатита ив изучалась.

Принимая во внимание вышеизложенное,.нами предпринято исследование распространенности, клинических проявлений, течения и исходов различных форы НВ^А^-позитивных гепатитов у детей.

Большую практическую значимость для врачей имеет решение вопросов, связанных с ранней диагностикой хронических инаппа-раитных и иалосимптошшх форм НВ^-Ад-позитивных гепатитов, ток как они могут эволюционировать (особенно дельта-гепатит) в цирроз печени. По данным Н.А.Фарбер (1939) хронический гепатит дельта в 70> случаев в течение 15-25 лет может завершиться таким исходом. Основой раннего распознования хронического гепатита является морфологическое исследование, однако оно может быть проведено лишь в специализированных центрах, а при обследовании детей младшего возраста его трудно осуществить, особенно в тех случаях, когда в процессе контроля за активностью патологического процесса возникает необходимость повторной биопсии печени.

Для практической педиатрии чрезвычайно важна разработка методов, позволяющих совершенствовать раннюс диагностику хронических гепатитов и выявить степень активности воспалительного процесса в печени. Перспективным в этом направлении могут представляться сочетание определения показателей гуморального иммунитета и эхогепатографии. Хотя основное патогенетическое значение при вирусном гепатите придается участии клеточного эвена иммунитета, хронизация процесса, определенно, связана с активацией гуморальных факторов защиты и аутоагрес-сиеЯ. Наряду с абсолютной и относительной гаыиаглобулинвмией, дисимиуноглобулинемией, выявлением специфических антител может иметь значение исследование циркулирующих иммунных комплексов.

Учитывая значение генетических факторов и иммунологических механизмов при формировании тяжелых исходов НВ5А^-лоэи-тивных гепатитов Д.$>флюгер, ЗС.Ы.Векслер, 1980,1982, Н.С. Асфандиярова и соавт., 1992 t%}uc¡¿e.y it a¿. , 1972, Pop-pee Н., Маскау J. , 1972/, важно выявить особенности различных форм данной патологии в зависимости от пола, возраста детей и их этнической принадлежности (европейцы и аборигены).

Эпидемиологические данные в совокупности с результатами комплексного обследования детей с использованием вышеуказанных методов могут явиться основой для разработка дифференциально-диагностических алгоритмов при HB¿ Ag-позитивных гепати-тог у детей.

Нель исследования: характеризовать распространенность, особенности течения и исходов НЗ^А^-позитивных гепатитов в гипаряндемичном регионе с учетом возраста, пода детей и их

этнической принадлежности, определить информативное!*» клинико-лабораторных и инструментальных методов в сопоставлении с данными морфологического исследования ткани печени, усовершенствовать методику ранней диагностики хронических гепатитов.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности течения и исходов острой и хронической НВ-вирусной инфекции в регионе с высокой активностью эпидемического процесса.

2. Определить распространенность, особенности клинических проявлений и исходы острой дельта-коинфекции в эпидемиологически неблагоприятном по вирусному гепатиту В регионе,

3. Провести анализ особенностей клинического течения и исходов дельта-суперинфекции и сочетанных хронических гепатитов В

и дельта.

Установить зависимость течения НВ ^А^-поэитивных гепатитов от возраста, пола детей и их этнической принадлежности.

5. Оценить диагностическую информативность определения показателей гуморального иммунитета, в том числе циркулирурщих иммунных комплексов при НВ5А^-позитивных гепатитах у детей.

6. Сопоставить варианты морфологического изменения печени с результатами определения показателей гуморального иммунитета и эхогепатографии.

7. На основе клинических, биохимических, иммунологических, серологических данных к результатов ультразвукового исследования печени создать диагностический алгоритм хронического,позитивного по НВ^Ад, гепатита.

Научная новизна

Впервые получены данные о распространенности, особенностях течения и исходах дельта-вирусной коинфекции и рупвринфек-

ции при гепатите В, роли дельта-агента в формировании высокоактивных форм хронических гепатитов и цирроза печени у детей Таджикистана.

Установлена зависимость распространенности гепатитов В и дельта от возраста, пола детей и их принадлежности к различным этническим популяциям. Показана высокая подверженность заболеванию хроническим активным гэпатитом В и хроническим гепатитом В и дельта детей коренных жителей (таджики, узбеки) по сравнению с представителями европейской популяции. Определено, что острые формы НВ5Ад-позитивных гепаштов характеризуются благоприятны« течением и исходами.

Большой клинический материал свидетельствует об отсутствии манифестных форм первично-хронического гепатита В у детей в Таджикистане при значительной распространенности носительст-ва НВ-зируса. Отмечено, что хроническому гепатиту В свойственно доброкачественное течение и отсутствие перехода в цирроз печена.

При наслоении дельта-вирусной инфекции у детей с хроническим гепатитом В констатировано неблагоприятное течение заболевания - формирование высокоактивного хронического гепатита и цирроза печени.

Впервые изучена диагностическая н дифференциально-диаг-яостическая значимость определения уровня циркулирующих инмун-ных комплексов при дельта-гепатите у детей. Данный метод позволяет выявить степень активности патологического процесса в печени, так как показателя уровня циркулирующих иммупных комплексов коррелируют с данными морфологического исследования гепатобиопсийного материала.

Практическая значимость

Новые данныз о распространенности различных форм лозитивных гепатитов у детей послужат основой разработки на-■учно-организационных мероприятий для органов здравоохранения Таджикистана. В гиперэндемичных регионах обосновано создание специализированных по гепатиту центров или диспансеров.

Высокий удельный вес дельта-гепатита при различных формах НВ-вирусной инфекции дает основание считать Таджикистан регионом, неблагополучным не только по вирусному гепатиту В, но и гепатиту-дельта.

Отмечена широкая распространенность вирусного гепатита В у детей 1-7 лет, что свидетельствует об их раннем инфицировании НВ-вирусом и определяет необходимость уделять особое внимание именно данному возрастному периоду.

Показано, что хронический гепатит В протекает субклини-чески и впервые диагностируется случайно (в процессе обследования по поводу интеркуррентного заболевания или при наслоении вирусного гепатита), что обосновывает важность расширения показаний для серологической диагностики.

Определена информативность клинико-биохимических, имму-, нологических, серологических, морфологических и эхогепато-графических исследований при различных формах хронических НВ$А(^-позитивних гепатитов, позволившая создать диагностический алгоритм раннего выявления хронизации гепатитов.

Данные эхогепатографии в сочетании с результатами определения показателей гуморального иммунитета и уровня цирку лирующих иммунных ксмплексов и других лабораторных исследова ний позволяют в большинстве случаев выявить степень активное ти патологического процесса при хронических гепатитах, когда

проведение пункционной биопсии печени не представляется возможным.

Разработанный диагностический алгоритм позволяет значительно повысить уровень ранней диагностики различных форм хронических НВ5Ад-позитивных гепатитов у детей и обеспечить динамическое наблюдение и возможное лечение детей в условиях специализированного центра.

Внедрение результатов исследования

Фрагменты работы использованы при составлении методического пособия для субординаторов и врачей "Вирусные гепатиты у детой". Министерство здравоохранения Республики Таджикистан распространило указанное методическое пособие во все областные, городские и районные детские инфекционные стационары и кабинеты инфекционных заболеваний для практического использования.

Натерилы исследования включены в программу практических занятий и лекций для студентов У и У1 курсов педиатрического факультета и слушателей факультета усовершенствования врачей по курсу "Педиатрия" и "Актуальные вопроси инфекционной патологии" при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность детского инфекционного отделения городской клинической больницы №2, детской инфекционной больницы, детского отделения городской клипиче'ской инфекционной больницы города Душанбе, а также вновь созданного коллективом кафедры детских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, консультативно-диспансерного кабинета для наблюдения за детьми, перенесшими вирусные

гепатиты, и больными хроническими вирусными гепатитами. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови в модификации наших сотрудников применяется во всех инфекцион-• ных стационарах города Душанбе и Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены или представлены на 1-м Всесоюзном съезде инфекционистов "Диагностика, паю генез, лечение и профилактика острых кишечных инфекций и вирусного гепатита" (Киев, 1979), юбилейной конференции, посвященной 50-лотию Таджикского Научно-исследовательского института эпидемиологии и гигиены министерства здравоохранения Республики Таджикистан "Актуальные вопросы гигиены и краевой инфекционной патологии" (Душанбе, 1981), 1-ой республиканской конференции вирусологов Казахстана (Алма-Ата, 1982), Ш-м Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 198ч), ХШУ-й научной конференции Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 1965), 1-м съезде эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов Туркменской ССР (Ашхабад, 1986), 1-й республиканской научной конференции рент генологов и радиологов "Актуальные вопросы повышения эффектив ности лучевой диагностики" (Душанбе, 1987), Всесоюзном симпозиуме гастроэнтерологов "Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапии в гастроэнтерологии" (Душанбе, 1988), Ш-м съезде педиатров Таджикской ССР (Душанбе 1983), ХП-м Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1988), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 1989), ХУШ-м съезде Всесоюзного научного

общества микробиологов, паразитологов имени И.И.Мечникова (Алма-Ата, 1989), ХХХХ-й научной конференции Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 1991) и 1-й республиканском съезда иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991).

Список принятых в тексте сокращений

ХЛГ - хронический персистирующий гепатит

ХАГ - хронический активный гепатит

ЦП - цирроз гсэчени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

АлАТ - аланин-аминотрансфераза

АсАТ - аспартат-аминотрансфераза

^ - иммуноглобулин

ИФА - имиунофермантный анализ

НА/ - вирус гепатита А

НВИ - вирус гепатита В

НВ5Ад - поверхностный антиген вируса гепатита В НВеА^ - "е" антиген вируса 'гешатита В НВсАд - сердцевинный антиген вируса гепаТи'та Ф Анти-НВ^ - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

Анти-НВе - антитела к "в" антигену вируса гепатита В Апти-НВс - антитела к сердцевинному антигену вируса гепатлта В

Анти-НАУ - антитела в вирусу гепатита А Анти-дельта - антитела к дельта-вирусу.

- 10 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика наблюдаемых больных •

С учетом цели и задач настоящей работы проведены наблюдения и исследования 1005 детей с различными формами НВ^Ад-по-зитивного гепатита. Острый вирусный гепатит В выявлен у 167 больных, хронический гепатит В - у ИЗ, острая дельта-коинфек-ция - у 36, делиа-суперинфекция и хронический гепатит В и дельта - у 102. Кроме того за 587 детьми, перенесшими острый вирусный гепатит В,осуществлено катамнестическое наблюдение. Возраст детей колебался от 2-х месяцев до 14 лет. Клиническое наблюдение проводили в течение I-I2 лет в детском инфекционном отделении городской клинической больницы #2 города Дуван-бе и кабинета диспансеризации при данном лечебном учреждении. При постановке диагноза и трактовке исходов вирусных гепатитов руководствовались критериями классификации Н.И.Нисевич и В.Учайкина (1981).

Из 167 больных с острым вирусным гепатитом В у 71 (42,5%) констатирована легкая, у 43 (28,7%) среднетяжелая й у 18 (10,8%) - тяжелая формы болезни. У 30 детей диагностирован безжелтушный вариант болезни (18,0%). Детей до 1-го года было 18 (.10,8%), от 1-го года до 3-х лет - 65 (38 ,9%)( от 3-х до 7 лет - 51 (32,3%), от 7 до II лет - 18 (10,8%) и старше »того возраста - 12 (7,2%). Мальчиков было 99 (59,3%), девочек - 68. Коренные жители из числа больных составили 54,5%.

Основанием для постановки диагноза вирусного гепатита В послужили клинико-эпидемиологические и биохимические данные, обнаружение НВ^Ад и/или анти-НВс в сыворотке крови.

Из 587 детей, у которых изучались исходы острого вирусного гепатита В, у всех наблюдавшихся констатировано выздоровление , в той числе у 129 с остаточными явлениями (постгепатитная гепатомегалия).

О выздоровлении свидетельствовало отсутствие клиничесхих и биохимических нарушений, исчезновение НВ^Лд из крови. НВ,$-антигенеиия указывала на бессимптомное вирусоносительство, а увеличение размеров печени при нормализации биохимических и иммунологических показателей - на постгепатитную гепатомога-лив.

Хронический гепатит В диагностирован у 113 детей, в той числе хронический персистирующиЯ гепатит у 85 (75,2$) а хронический активный гепатит у 28 (24,851). Распределение больных по половым и этническим признакам представлено в таблице I.

Таблида I

Частота различных форы хронического гепатита 3 в зависимости от поха к этнического происхождения (в абс. цифрах)

Нозологические формы

Пальчики

Девочки ¡Аборигены (Европейцы

Хронический пврсисти-рующий гепатит 51 34 38 47

Хронический активный гепатит 15 13 18 10

Всего больных 66 47 56 57

Диагноз хронического гепатита В ставился на основании анамнеза (длительность заболевания и НВ2-антигенемии более 6 месяцев), клинико-ла бора торных данных и результатов изучения морфологической структуры печени и ультразвукового исследова-

ния органа.

Из 36 детей с острой дельта-коинфекцией у 20 диагностирована легкая форма болезни, у 9 - среднетяжелая, у 2-х тяжелая и у 5 - безжелтушный вариант. До 1-го года наблюдался всего один ребенок, от 1-го года до 3-х лет - 23, от 3-х до 7 лет - 8, от 7 до II лет - 3 и старше этого возраста - один ребенок. Мальчиков было 19, аборигенов - 28. Об острой делма-коинфекции говорили в тех случаях, когда у больных с острой НВ-вирусной инфекцией обнаруживали анти-дельта 3рМ и/ияи суммарные.

Больных с дельта-суперинфекцией было 33. На фоне хронического персистирующего гепатита В она развилась у 8, хронического активного гепатита В - у 25. Мальчиков среди них бнло 2ч, девочек 9, коренных жителей - 22, европейцев - II. Детей в возрасте до одного года не наблюдалось, от 1-го года до 3-х лет было 3, от 3-х до 6 лет - 1ч, от 7 до II лет - 10 и старше II лет - 6. О дельта-суперинфекции речь шла в тех ситуациях, когда на фоне различных форм хронического гепатита В при отсутствии анти-НВс ЗуМ диагностировался острый гепатит, обусловленный дельта-агентом. Из 33 детей с данной патологией у 31 отмечено развитие хронизации процесса, поэтому они включены в группу детей с хроническим гепатитом В и дельта,

Если хронический НВ3А^-позитивный гепатит с признаками дельта-вирусной инфекции длился более 6 месяцев, то это давало основание трактовать заболевание как хронический гепатит В и дельта. Данное сочетание выявлено у 102 детей, в том числе у 25 (24,5%) - хронический персистирующий гепатит, у 64 (62,7%) - хронический активный гепатит и у 13 (12,7%) - цирроз печени. Распределение больных по полу и этническому фактору приведено

в таблица 2. Детей в возрасте до 1-го года при хронической гепатите Б и дельта на было, от 1-го года до 3-х лет наблюдалось 5 детей, от 3-х до 7 лет - чЗ, от 7 до II лет - Зч, старше этого возраста - 16.

Таблица 2

Частота различных форм хронического гепатита В и дельта в зависимости от пола и этнического происхождения детей (в абс. цифрах)

Нозологические Форш

Пальчики

Девочки -Лборигени Европейцы

Хронический парсисти-рующий гепатит 17 8 15 10

Хропический активный гепатит 43 21 39 25

Цирроз печени II 2 10 3

Всего больных 71 31 64 за

Методы исследований

В работе использованы следующие биохимические показатели: определение билирубина и его фракций в сыворотке крови {^■Jcnatzani^tthy^vi» ), протромбинового индекса (А. Яи^С«, ), активности АсАТ и АлАТ (S. Цв.Лтгап, ),

тимоловой (,ßactaa оп ) и сулемовой (11.Такала и в

модификации Т.OitLnstez-dt ) проб, общего белка (Gr. tCinffsity ) и белковых фракци (методом электрофореза на бумаге по G~zos-vnann и Hünniny в модификации ЕЛ.Гуравич).

Серологические исследования (определение HBSA^, HBeAcj, анти-НВе, анти-НВс 7^11, анти-HAV fyü и анти-дельта

и суммарных) проводились методом иммунофермантного анали-

за. HBi-Ag одновременно тестировался методом реакции преципитации в геле (Я.А.Зильбер в модификации РгС^с-с и ,Т.Е.Ворожбиевой).

По показаниям у отдельных больных с дифференциально-диагностической вдлью осуществлено исследование в сыворотка кр< ви антител класса УуМ к цитомегаловирусу методом И$А. Проводилось такхе серологическое обследование детей на предмет выявления иерсиниоза и псевдотуберкулеза со специфическим диаг-ностикумом в Научно-исследовательском институте эпидемиологи! и гигианы министерства здравоохранения Республики Таджикиота! (дир. - профессор М.И.Орзуев).

Тестирование HBgAcj, HBeAq, анти-НВе, анти-НВс ^М, ани HAV JgM и иммунных коыплекоов (HBsAg и анти-HBi 7gll

и Jtp- ) осуществляли с использованием диагностикумов произв! ства Научно-исследовательского института эпидемиологии и мин] биологии (город Нижний Новгород) и российско-швейцарского coi местного предприятия "ДИАплюс" в лаборатории кафедры датских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинсж го университета имени Абуали ибни Сино (совместно с И.С.Пекк< а также в лаборатории эпидемиологической иммунологии (зав. -• профессор В.И.Васильева) Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи АМН Российск< Федерации. Выявление антител к дельта-вирусу ( С^М и суммар! проводили с использованием тест-системы И$А совместно с С.О. Вязовым по разработанной им и И.Н.Хлоповой методике в лаборатории этиологии и патогенеза вирусных гепатитов (зав. - проф( сор В.А.Ананьев) Научно-исследовательского института вирусологии имени Д.И.Ивановского АМН Российской Федерации (дир. -академик РАМН, профессор Д.К Львов). При специфической вери-

фикации диагноза пользовались современными критериями серологической диагностики (М. Яоддепс/о?/, 19(35, f$¿ Jhian Ж , 1989).

Из иммунологических исследований наряду с выявлением иммунных комплексов (HB¿ - анти-HBs ) класса JgM и J^O, проводилось определение основных классов иммуноглобулинов G-, М, А (метод радиальной имму но диффузии по Manc¿*>. и соавт. (1986), уровня гамма-глобулина и циркулирующих иммунных комплексов в крови с помощью полиэтиленгликоловото теста /Я пек evo у. и соавт., 1977/. Показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов выражались в единицах оптической плотности (норма - до 0,200 вд. оптической плотности).

Морфологическое исследование биоптатов почени (световая микроскопия) осуществлялось в отделе морфологии (зав. - доктор медицинских наук, члан.-корр. АН Республики Таджикистан Г.К. Мироджев"» Научно-исследоватольского института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (дир. - академик АН Республики Таджикистан, профессор Х.Х.Мансуров).

Ультразвуковое исследование проводили иа аппаратах 33C-ÍÍ и ЭЗС-12. Методика одномерной зхогепатографии позволяла путем подсчета эхо-сигналов и по эхо-индексам, предложенным В .И.Чурсиным (1979), судить о макроструктуре органа.

Катамнестическое наблюдение осуществлялось согласно рекомендациям кафедры детских инфекционных болезней Таджикского государственного издицинского университета имени Абуали ибни Сино /З.Я.Абдуллоходжаев, Э.Н.Левинзон, Н.Ф.Файзуллаев и др., 1985/. Дети приглашались в кабинет диспенсариэации через 10 дней, 1,3,6,9 и 12 месяцев после выписки из стационара. При наличии патологических отклонений со стороны биохимических

- 1С) -

анализов контроль за больными проводился ежемесячно. Наблюдение и обследование больных с НВ^Ад-позитивным гепатитом осуществлено совместно с сотрудниками кафедры детских инфекцион-.ннх болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибии Сино /З.Н.Левинзон, НД.Рахматов, Р.М.Скибо, Т.Ф.Толстошеева, А.Я.Бронштейн, Н.В.Гугель/.

Диагностический алгоритм разработан совместно с МЛ.Озеровой в Научно-исследовательском вычислительном центре (руководитель - доктор медицинских наук Б.А.Кобринский) Московского ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии министерства здравоохранения Российской Федерации (дир. - академик Российской АМН, профессор Ю.Е.Вельтищзв).

Весь цифровой материал обработан с использованием критериев Стьюдента Д.Ф.Ефремов, ВЛ.Ярыгина, 1966/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Острая НВ-вирусная инфакция у детей

Как было указано ранее, под наблсдением находилось хб7 детей в возрасте от 4-х месяцев до 1ч лет с острый вирусный гепатитом В. Верификация диагноза проведена на основании кли-нико-зпидемиологических и биохимических данных, а также результатов специфических методов исследования ч обнаружение Ш^-А^ и/или анти-НВс 7дМ). Отсутствие в крови антител к дельта-ниру-су дало основание исключить наличие острой дельта-коинфокиии. Острый вирусный гепатит чаще регистрировался среди организованного контингента детей (7У,5;») и жителей города (6ч,Ьл). Как показали данные ййамнеЗа, инфицирование наблюдаемых в основном было возможный в 'результате внутримышечных и внутривенных инъекций, которые получали 95 ,1% детей. Переливание кропи и ее дериватов отмечено в анамнезе лишь у 4 ,5д детей, оперативные вмешательства - у 5,1% { у 7,5% детей предполагалось заражение в быту (в течение года до поступления в стационар в анамнезе у них отсутствовали какие-либо медицинские манипуляции, а а семье были больные с хроническим гепатитом В).

Предхелтушный период при остром гепатите В наиболее часто сопровождался астеновегетативным синдромом (79,5>), артралги-ческий и диспептические симптоиокомплексы отсутствовали. Заболевание у основного контингента больных началось с вялости, плохого аппетита. У 37 детей 'ыла рвота (у 4-х повторная), у 12 - субфебрильное повышение температуры. Боли в животе отмечены у 18 детой. У каждого четвертого ребенка наблюдался ахоличный стул, а у 73 детей - темная моча. У 10,3% больных заболевание началось без преджелтушного периода. Продолжитель-

- 1ь -

ность данной стрдии брлеэнй у большинства больных (67/0 колебалась в пределах. &-7 дней, у остальных - до 2-х недель.

Период разгрра заболевания характеризовался нарастанием 'симптомов интоксикации, появлением иктеричности кожи и склер. Лелтуха была.довольно интенсивной при тяжелых формах болезни, менее яркой - при среднетяжелых и легких формах гепатита. Обычно этот симптом выявлялся в течение ХО-14 дней, но у 25/в детей иктеричность сохранялась и Солее продолжительное время (3-4 недели). У 14 ,3/ь детей с безжелтушным вариантом болезни гепатит диагностирован случайно при обследовании в связи с гепатомегалией.

Увеличение размеров печени до 3-х см из-под края реберно дуги отмечено у 10,1% больных, от 3-х до 5 см - у б4,3>/,боль ше 5 см - у 25/ь. В числе последних были в основном дети со среднетяжелой и тяжелой формами болезни. Нормализация разыеро печени за время пребывания в стационаре не произошла ни у одного ребенка } ко дне выписки отмечено лишь некоторое умевыае-ние ее размеров. Спленомегалия констатирована у 13,45» детей, у 1/3 из них селезенка достигла нормальных размеров к концу пребывания в стационаре.

Периоду разгара была свойственна гипербилирубинемия за счет, прямой фракции, повышение активности АсАТ и АлАТ, у многих детей - нарушение белково-осадочных проб (табл. 3).

Повышение уровня билирубина в крови у 39 ,0> детей сохранялось менее 2-х недель, у 30,55» - на протяжении 2-3-х недель и у такого же количества больных гипербилирубинемия регистрировалась в течение 3-4 недель (в основном у больных со средне тяжелой и тяжелой формами .болезни! У детей с указанными форма ми патологии высокие показатели активности гепатоцеллюлярных

Ферментов сохранялись в точение 30-40 дней.

Таблий 3

Биохимические показатели в желтушном периоде острого вирусного гепатита В у детей в зависимости от формы болезни

Показатели биохимического исследования : Легкая , : форма : Средне: тяжелая : форма : Тяжелая : форма

Билирубин общий (мкмоль/л) 64 ,7+3,1 123+7,3 152,4+9 ,7

АсАТ (мыоль/ч.л) 2,6+0,3 2,9+0,5 3,L+0,7

АлАТ (ыыоль/ч.л) 3 ,9+0,2 4 ,5+0 ,4 4 ,3+0,5

Тимоловая проба (ед.) 7',3+1,4 9 ,i+i ,8 9 ,2+2 ,1

Сулемовая проба (мл) 1,6+0,7 i', 7+0,8 1,8+0,3

Нормальные показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов констатированы у 41,9> детей, умеренное их повышение (до 0,600 ед. оптической плотности) наблюдалось у 55 ,д/о больных, высокие значения (более 0,600 ед. оптической плотности) - всего лишь у 2,3%. Нормализация уровня циркулирующих иммунных комплексов за период пребывания в стационаре отмечено у 1/3 детей, имевших исходно повышенные значения.

HBjAçj обнаружен у 158 больных, анти-НВс - у всех*, у 44,9;» детей в остром периоде вирусного гепатита В и у 93,4% больных в период реконвалесвднци/ констатирована сероконвер-сия НВвА^ на анти-НВе.

Полученные данные свидетельствуют о том, что острый вирусный гепатит В у нзблидаеиых нами детей протекал, в основной, в легкой и среднетяжелой форме ; Оолыше с тяжелой формой составляли десятую часть от общего числа детей. Обращает на себя

- -

внимание отсутствие злокачественных форм патологии, что, по-видимому, связано с малым числом наблюдений у детей грудного возраста (всего 18 больных). Как известно, фульминантные формы острого вирусного гепатита Б чаще развиваются у детей до 1-го года /Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин, 1982, Б.С.Каганов, 1991/.

Среди наблюдаемых нами больных преобладали дети дошколь ного возраста (от 1-го года до 7 лет), что связано, вероятно с частыми медицинскими манипуляциями, назначаемыми в этом возрасте.

Низкий удельный вес инфицирования в быту (7,5/0 в условиях Таджикистана едва ли соответствует истинному масштабу распространения подобного механизма заражения. Однако дока за' это практически не представляется возможным, так как почти все дети в инкубационном периоде болезни подвергались сем или иным медицинским манипуляциям.

Клиника преджелтушного и желтушного периодов была ТКПИЧ' ной. Отмечалась корреляция гипербилирубинемии и повышения ак тивности аминотрансфераз крови с тяжестью острого вирусного гепатита В. Что касается белково-осадочных проб, то более информативной оказалась тимоловая пробе), сулемовая Проба была снижена всего лишь у 12> детей. Констатировано также замедленное восстановление их показателей. Нарушение белково-син-тетической функции печени при.данной патологии сохраняется в течение довольно продолжительного времени, что необходимо пр| нимать во внимание при оценке состояния здоровья ребенка в процессе катамнестического наблюдения.

Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов выявлено у 58% больных. Данный процент оказался ниже такового,

установленного на кафедре детских инфекционных болезной Таджикского государственного медицинского университета (З.Я.Лб-дуллоходжаев и соавт.) в 19с35 году (91,5/0. Эти различия объясняются тем, что ранее обследование на вирус гепатита дельта в Таджикистане не проводилось и среди обследуемых могло быть немало детей с дельта-коинфекцией, для которой высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов является оояза-тельным признаком /Н.С.Асфендиярова и соавт., 1992/.

Из серологических маркеров следует отметить высокую частоту обнаружения HBeAg (у 45> детей) с последующей серокон-версией на анти-НВе в периоде реконвалесценцки.

С целью изучения исходов острого вирусного гепатита В проведено длительное (от 1-го до 12 лет) диспяпгэь^йое наблюдение за 587 де*Ьми после желтушного (375 ребенка) и Ф'ё&олтуш-ного (2X2 дётей) вариантов болезни.

Полнбе бызДоровлейие ко'йста'гировайо у 45в болышк (7à . Выздоровление с бстат'бчниг! Дарением (пбс^г'гейатитнби гепатоме-галией) - у 129 (¿2,0>).

О выздоровлении говорили в тех случаях, когда полностью отсутствовали все признаки гепатита, в крови вместо НВеАд циркулировали анти-НВе и получены пять отрицательных результатов исследования крови на HBsAg методом И$А.

При изучении связи тяжести патологического процесса в остром периоде болезни и развитием выздоровления отмечено, что у 51,1% детей в анамнезе была легкая, у 34,3> - среднатяжелая и у 1*+,!% - тяжелая форма болезни.

Половой состав выздоравливающих детей был примерно одинаковым. Так, мальчиков было девочек - 52,7%. Среди этой группы наблюдавшихся,детей европейской популяции было

заметно больше (61,25») по сравнению с коренными жителями

(зада).

Прослежена зависимость развития постгепатитной гепатоме-галии от степени тяжести острого вирусного гепатита В. Так, легкая форма болезни завершилась таким исходом у 5^,2;® детей, среднетяжелая - у 37,8;», тяжелая - у 7,5/*> (Р<10,05).

Мальчиков среди детей с постгепатитной гепатомегалией было 63,15», девочек - 36,9К по этническому признаку дети обеих групп были представлены почти одинаковым числом.

В процессе диспансерного наблюдения отмечено уменьшение размеров печени до 2-3 см из-под реберной дуги, исчезновение спленомегалии (она была констатирована у 13,85» детей после выписки) в течение 6-12 месяцев. Повышение показателей билиру-бинового обмена и активности аминотрансфераз крови за перирд катамнестического прослеживания не отмечено ни у одного ребенка. Патологические результаты'осадочных проб нормализовали^ в течение первых месяцев наблюдения.

Исследования уровня циркулирующих иммунных комплексов в ходе катамнестического наблюдения проведены у 193 детей. Па-отлогические отклонения отмечены у 1/3 наблюдавшихся; нормализация их наступила в течение первого года контроля.

Содержание общего белка в сыворотке крови у всех детей, было в пределах нормы. Отмечено снижение фракции альбуминов у 5,4/6 реконвалеейентов, гипергаммаглобулинемия у каждого четвертого ребенка. Восстановление соотношений белковых Фракций крови наступило в течение первых трех лет наблюдения.

Результаты ультразвукового исследования печени у детей с постгепатитной гепатомегалией характеризовались частыми, но не высокими (до 2-х см), частично исходящими от линии разверт-

ки импульсами, которые выявлялись З-ч года.

Морфологическое исследование пунктатов печени, проведенное у 3-х детей с целью расшифровки причины длительной гепато-мегалии, показало наличие нормальной структуры органа.

Таким образом, острый вирусный гепатит В у детей заканчивается благоприятными исходами (полным выздоровлением или выздоровлением с остаточной постгепатитной гепатомегалией).

Что касается вопроса о формировании хронического гепатита вследствие острого вирусного гепатита В у детей в Тадхики-с'га'но (до 24 ,6 > по данным Р.И.Скибо, 1932), то следует отметить, что заболевание острого гепатита )/ этих детей было этиологически связано, вероятно', не с острой НВ-вирусной инфекцией', а скорее всего', с вирусным гепатитом А или дельта-коин-фекцией, присоединившимся к латентно-протекавшему хроническому гепатиту В. Точная этиологическая расшифровка гепатитов в этот период не представлялась возможной из-за отсутствия диаг-ностикумов для специфической верификации вирусных гепатитов А и дельта.

Хронический гепатит В

Хронический гепатит В диагностирован у ИЗ детей, в том числе хронический персистирующий гепатит у 85 (75,2>), хронический активный гепатит - у 23 (2ч,8>).

Возрастной состав больных представлен в табл. 4.

7 28 детей с хроническим епатитом В в анамнезе имелись оказания о наличии острого вирусного гепатита с желтухой, у .7 - безжелтушнпго варианта вирусного гепатита. Ретроспектив-гай анализ историй болезни (совпадение срока госпитализации 1ольннх с периодом вспышки вирусного гепатита А, короткий пред-

Таблица 4

Частота различных форм хронического гепатита В в зависимости от возраста (в абс.цифрах)

Нозологическая форма Возоаст (голы)

: 0-1 : 1-з з-б : 7-и : 12

Хронический персисти- 4 47 26 7 I

рующий гепатит

Хронический активный 2 6 14 5

гепатит X

Всего больных 6 53 40 12 2

желтушный период с лихорадкой, улучшение состояния детей о появлением желтухи), а также обнаружение в крови больних анти-НАУ дали основание считать эти эпизоды проявлением суцэр

инфекции вирусом гепатита А на фоне субклиничеокого хронического гепатита В. У 66 детей хронический гепатит В диагностировал при обследовании по поводу интеркуррантного заболевания.

Хронический персистирующий гепатит.

• \

Изучение анамнеза показало, что у 80,0% детей с хроническим персистирующим гепатитом возможным путем инфицирования были внутримышечные и внутривенные инъекции, у 16,5% - переливания крови или ее препаратов и у 3,5% - оперативные вмешательства.

Из внепеченочных признаков наиболее часто регистрировались носовые кровотечения (12,9%), сосудистые "звездочки" (11,8%), пальмарная эритема (17,6%), экзантема (10,6%). Атралгии отмечены у 3-х детей, боли в животе - у 11,3%.

У всех детей печень выступала на 3-5 си из-под реберной дуги, спленомегалия констатирована у 33 детей (Зв.В/,).

Умеренное повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (более 3-х ммоль/ч.л) выявлено у 10,6> больных, у остальных отклонения были незначительными.

Показатели тимоловой и сулемовой проб были изменены соответственно у 65 и 70,6W детей. При нормальных показателях общего белка сыворотки крови, выявлены отклонения в содержании его фракций. Гипоальбуыинеыия имела место у 22,3> больных, г'Упер'гй'ь'иаглобулинемия - у 91,7;«.

Показатели уровня циркулирующий иммунных комплексов тестированы у 41 ребенка. У большинства больных (d2,9>) они были в норме (29 ,3>) или умеренно повышены (56,3>), а у 17,1;* детей были констатированы высокие значения (0,600-1,000 ед. оптической плотности) показателей уровня Циркулирующих иммунный комплексов.

Исследование основных классов иммуноглобулинов проведено у 34 Оольпых. Дисиммуноглобулинемня имела неоднородный характер. Увеличение JjG установлено у 25 больных, УдМ - у 22, снижение У^А - у 19.

KBsAg обнаруживался у всех детей методом ИФА, а у 52,9% больных в реакции преципитации в геле (РИГ). НВеАд был выявлен у 3-х детей, а у остальных - анти-НВе. Анти-НВс Jjîi обнаружены у 6 больных.

Ухогепатогра^ия, проведвчная у всех больных, выявила высокие (2-3 см), частые, частично исходящие от линии развертки импульсы.

Морфологическое исследование проведено у 67 больных. У 18 детей пункционная биопсия печени не назначалась. В этих случа-

ях диагноз хронического персистирующего гепатита основывался на комплексе анамнестических, клинико-биохиыических, иммунологических, серологических данных и результатах эхогепато-графического исследования.

Гистологическая картина ткани печени при хроническом персистирующем гепатите характеризовалась незначительной воспалительной инфильтрацией, скудным очаговым фиброзом в зоне портальных трактов, расширением портальных полей, интактноотыо пограничной пластинки, слабо выраженными дистрофическими изменениями гепатоцитов.

В динамике экстрапеченочных признаков хронического персистирующего гепатита ощутимых изменений в процесса диспансерного прослеживания не выявлено. Нормализация размеров печени отмечена у 15,3% детей, селезенки - у 8ч,а>, Ооадочние пробы у 78больных достигли допустимых параметров. Нормализация показателей уровня циркулирующих иммунных коуплексов констатирована у 39% детей. Гипоальбуминемия исчезла у всех, гипррбета-глобулинемия - у 45%, гипергаммаглобулинецдо - у 1/4 больвых.

Анализ течения хронического персистирующего гепатита В показал, что у 51 больных (60,0%) наступает ремиссия, характеризующаяся нормализацией биохимических показателей при наличии НВ^-антигенемии и гепатомегалии, у остальных заболевание протекает непродолжительными ремиссиями (у 19 больных) или без них Су детей).

Хронический активный гепатит В

Возможность инфицирования НВ-вирусом посредством парентеральных вмешательств отмечена в анамнезе у 71,4% детей, в ре-

зультате трансфузий крови или ее компонентов - у 25,0>, стоматологических прошдур - 3,6

Наиболее частыми симптомами хронического активного гепатита В были пальмарная эритема (н2,Э>)1 сосудистые "звездочки" (32,Г£), носовые кровотечения (23,6/0.

Для хронического активного гепатита В была характерна выраженная геп^томзгалия - у половины больных крап печени выступал из-под реберной дуги более, чем на 5 см. Селезенка пальпировалась у 82,1/t Детей, причем у 17,9> детей ее крап ьйступзл на 3 см и более ниже реберной дуги.

Активность АсАТ и АлАТ была повышена у всех детей, причем у 42больных показатели превышали 3-х ымоль/ч.л; у 67,9/G детей гиперферментемия сохранялась стабильно в течение 4-5 лет наблюдения.

Результаты исследования белко'во-осадочных проб выявили повышение показателей тимоловой у 32,2> и снижение сулемовой у 76,4% больных. Отмечены также отклонения соотношения белковых фракций сыворотки крови, а именно, снижение концентрации альбуминов у 32,2> детей, повышение количества бета - у 83 ,!;*>, и гамма-глобулинов - у всех детей. Содержание общего белка в сыворотке крови было в пределах норны.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов у всех обследуемых был высоким. Повышение до 0,600 вд. оптической плотности констатировано у 6 больных, у остальных показатели колебались в пределах ох 0,600 до 1,000 ед. оптической плотности (Р <0,05).

Основные классы иммуноглобулинов (А, М, О ) изучены у 17 детей. Количество иммуноглобулинов А было снижено у 10 больных, повышено - у 7, иммуноглобулинов К и б было нормальным -

у м и I снижено - у 5 и 6, повышено - у а и 10 сооиетстван-но.

НВ5А§ был выявлен у всех детей (методом и/или одновременно в реакции преципитации в геле). НВе-антигенемия рон-статирована у 6 детей, анти-НВе - у 21 ребвдка. У 7 детей в крови циркулировали анти-НВс У^М.

Ультразвуковое исследование печени выявило у 1/3 больных редкие, но высокие (около 3-х си) импульсы, исходящие от линии развертки, у остальных эхо-сигналы были частыми, такими же высокими, частично исходящими от линии развертки. "Плато" не выявлено ни у одного ребенка.

Морфологическая верификация диагноза проведена у 26 больных. В биоптатах печени обнаружена умеренная лимфРГИРТИОЦйТвр-ная инфильтрация, фиброз в портальных трактах, дистрофия и очаговый некроз гепатоцитов. У 12 детей отизчено отчетливо^ нарушение целостности пограничной пластинки, у остальных рр была изменена незначительно. Дольковая структура органа у всех больных сохранена.

В процессе катамнестического прослеживания отмечена нормализация размеров печени у 10,детей, селезенки - у 39,2> больных. Тимоловая проба достигла допустимого уровня у 52^ детей, сулемовая - у 22,2>. Нормализация показателей уровня циркулирующих иммунных комплексов отмечена лишь у двоих детей из 2В обследованных. Восстановление эхогепатографической картины наблюдалось у 4-х больных, у 16 отмечено уменьшение высоты эхо-сигналов.

При хроническом активном гепатите у 67,9>» детей патологический прошсс сопровождался постоянным повышением активно-

сти гепатоцеллюлярпнх ферментов (но активность АсАТ и АлАТ при этом не превышали 2-3 ммоль/ч.л), у В детей (28,6$) к 3-5 годам наблюдения отмечается стойкая или непродолжительная ремиссия.

Тагам образом, хронический гепатит В в связи со скудной симптоматикой диагностируется обычно олучайно п процессе обследования в связи с другим гепатитом или интеркуррейтннм заболеванием. О широком распространении этой патологии у детей в Тадаикисташ свидетельствует тот факт, что у 50,ОД детой с бессимптомной гепагомэгалией причиной увеличения размеров печени шлялась инапларантная хроническая Ю-вируоная инфекция (З.Я.Абдуллоходжаев с соавг., 1988).

Анализ возрастной структуры детей больных хроническим гепатита/ В показал; что заболевание час^го выявляется у детей первых 6-тя лот жизни. Это свидетельствует об их инфицировании в раннем возраоте при проведении медицинских манипуляций или может быть в результате вертикальной передачи НВ-вируса (в Таджикистане по данным Д.М.Ярашевой.носительство НВГА^ среда береметшх явнщин составляет 5,4$). Известно, что риск информирования хронического гепатита В высок при заражении НВ-вирусом на первая году жизни и в раннем возраста (II.А.Рахметов, 1986, Е.Маупам* , 1990, 5 Ь* г ¿ос к е 1990).

При изучении полового состава больных удалооь установить, но среди детой с хроническим гепатитом мальчиков больше5чем аевочок,что согласуется о данными, полученными другими авторами Ц.В.Чистова, 1991,1991^ Б.С.Каганов, 1991, Е.А.Огай, [991). Это обстоятельство говорит о существовании оцепленного з полом фактора^ с которым связано условие формирования хрони-lecKoro гепатита В ( S. ftztvs , 1978, ft. Н'lig&t е 1980).

Особенности течения хронического гепатита В зависели также от этнической принадлежности детей. Среди больных хроническим пер си стирающим гепатитом было несколько больше европейцев, хроническим активным гепатитом - коренных жителей. Можно предположить существование генетической предрасположенности' к развитию более активно текущих форм хронического гепатита В у детей азиатского происхождения.

Клиническая симптоматика, отклонения со стороны биохимических показателей и их динамика была в прямой зависимости от степени активности патологического процесса в печени.

Хроническая НВ-вирусная инфекция оказывала существенное влияние на белково-синтетическую функцию печени: наряду с отклонениями показателей осадочных проб, наблюдалась гипоальбу-минемия , дисиммуноглобулинемия, повышение содержания бета и гамма-глобулинов. Эти изменения сохраняются довольно длительное время даже в период ремиссии процесса.

Анализ уровня циркулирующих иммунных комплексов выявил корреляцию высоких показателей с активностью воспалительного процесса в печени. Об этом свидетельствуют не только резулмг ты морфологического исследования гепатобиопсий, проведенных ] •этих же детей, но и уровень циркулирующих иммунных комплексо! при различных формах хронического гепатита В. Так, высокие ц-г?рн этого теста наиболее часто встречались у детей с хроническим активным гепатитом по оравнению с хроническим персисп рующим гепатитом (Р/.0,01). У последних также установлен вые кий процент снижения показателей уровня циркулирующих иммунн! комплексов в процессе катамнестического наблюдения по сравне нию с больными хроническим активным гепатитом (Р<С0,05).

- :л -

Известно существование четкой взаимосвязи между активностью патологического процесса при хроническом гепатите Б и концентрацией Ш^Ад (А.Ф.Блюгэр с соавт., 1930, Б.С.Каганов, Х991, Ьогсег , 1975, ]\гм1гч5 , 1931). Нами также

отмечена взаимосвязь высокой концентрации этого маркера со степенью активности заболевания. Так, высокие концентрации НВ^Ад (о чем свидетельствует его обнаружение методом реакции преципитации в геле) при хроническом персистирующем гепатите были констатированы у 52,9£ больных, хроническом активном гепатите - у 73 ,6% (Р 40,05). Циркуляция в крови НВеАд и, особенно, анти-НВс 3 йвляются также признаками активности патологического процесса и коррелируют обычно с периодом обострения хронического активного гепатита В. Это обстоятельство связано с тем', й'о Активная репродукция НВ-вируса способствует более выраке'н'й'оп экспрессии его антигенов на поверхности печеночных йлет'бк й возникновению более активных иммунопатологических реакций.

Изучение результатов ультразвукового исследования печени, проведенное при различных формах хронического гепатита В, дает основание считать, что эхогепатография позволяет выявить изменения в макроструктуре печени в зависимости от длительности н степени активности патологического процесса в ее ткани. Хотя по информативности она полностью пе заменяет морфологического исследования, тем не менее в комплексе с клинико-биохимически-ми, иммунологическими (прежде всего - повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов) и серологическими данными способствует своевременной постановке диагноза, а также позволя-зт судить о. ходе восстановления структуры органа. Это пред-

ставляется очень важным в плане катамнестического наблюдения за детьми с хроническими воспалительными заболеваниями печени и, возможно, коррекции их лечения. Информативность данного метода не вызывает сомнений, о чем свидетельствует совпадение в большинстве случаев результатов эхогепатографии с морфологическим исследованием гепатобиопсий, что необходимо принимать во внимание в педиатрической практике, когда проведение прижизненной пункционной биопсии печени, по целому ряду известных причин , не представляется возможным.

Морфологическая картина цирроза печени не была выявлена ни в одном случае при хроническом гепатите В у детей, несмотря на заметные отклонения в гистоструктуре печени, вплоть до изменений в пограничной пластинке при хроническом активном гепатите.

Обобщая данные о течении хронической НВ-вирусной инфекции, можно сказать, что хроническому персистирусщему гепатиту свойственны стойкие ремиссии нередко с полным исчезновением всех клинико-лабораторных проявлений болезни; хронический активный гепатит протекает длительно с минимальной активностью патологического процесса, с редкими и непродолжительными ремиссиями.

Таким образом, хронический гепатит В у детей в Таджикистане характеризуется доброкачественным и благоприятным течением, о чем свидетельствует отсутствие высокоактивных форм болезни и формирования цирроза печени.

Острая дельта-коинфекция у детей

Острая дельта-коинфекция выявлена у 30 из 103 больных с острым вирусным гепатитом В (34,9;«).

- Г'."' -

Из эпидемиологического анамнеза удалось иипснить, что острая дельта-коинфекция передается теми жа путями, что и вирусный гепатит В. Лишь в двух случаях имел место факт переливания крови или ее препаратов, остальные дети инфицировались при получении инъекций, линь у трех больных из семей, в которых наблюдались родственники с хроническим гепатитом дельта, можно было предположить заражение в быту.

Преджелтушный период у 16 дотай характеризовался плохим аппетитом, у 13 - слабостью, у У - рвотой, у 6 - лихорадкой и у ч - экзантемой. Диспептические симптом.! отмочпны линь V одного ребенка. Темная моча регистрирована у йгльнкх, ахо-личннй стул - у 13. У 17 детей преджелтушный период длился 5-7 дней, у остальных - две недали.

Клиническая картина дальта-коинфекции в период разгара болезни характеризовалась более выраженной интоксикацией, появлением желтухи. У 10 больных в этом периоде была рвота, двое жаловались на боли в животе, 12 - на тошноту. Иктаричность кожи и склер имела место у 31 ребенка (у остальных отмечен Оезжелтушный вариант болезни). У 7 детей (пятеро с логкоа и двое со среднетяжелой формой) желтуха исчезла за 5-7 днаЯ, у 15 (10 с легкой и 5 со среднетяжелой формой) - за 2 недели я у 3 (один ребенок с легкой, 6 - со среднетяжелой, один - с тяжелой формой) - за 2-3 недали. У одного ребенка с тяжелой формой острой дельта-коин^ехции этот симптом исчез только к концу месяца от начала периода разгара. Умеренное увеличение размеров печени (на 3-5 см ниже края реберной дуги) выявлено у 2ч детой (у 1ч с легкой, у четверых со среднетяжелой, у двоих с тяжелой и у четверых с безжелтушной формой болезни),

вир - :„:мол /на 5-7 си .шао ¿.о» дугл/ - у 10 /у 5 с лог-;:аг, у ч-Ш'о^т со чроднхгг.чяоЯ к у одного с боз-кшуагоГ ЬормоР ^оиатага/^ у двух болыигс /од:ш со ■.•редпзтя^.лэ" п пто-роГ; с боз'хе.1.'ту:г:оК Ао^ло* иплзгацгл/ иочопь шссупзла на 2-3 <•, г шок робор. Сслеэ.'-шга у двух вольных с лох'коП Ъорло? болоз-¡т била увол.тччггг. на 3 см л у 4-х /по одлоггу с яопсоР ц срод-цетяжелоР :: у >^0{0С с. бозя^лтуылоР бол~знн/ - на 3-3 см

шие ¿грая робсрноЯ дугп.

Уровень бллтрубила п ешзорстке цювп и дпугиз показатели бпох'плгче^псуо лесяодовашш нрпведош! в табл. 5.

Таблица С

Бибхп.нгчеогсю полг.зптелн лр;: различных :о]:>ах о это о А дельта-1:о::::пе:лц:ш у дзте«1

Форма

Показатель

Логлая

Средпс-тя:тслая

о о л в з н II Тя--чолг1я

0б'!Г1(» бпл1грубнн

/ж,юль/л/ С 2,2+7,4

АсАТ /имоль/ч.л./ 5,1+0,2

ЛчЛТ /"ноль/ч.л./ и,4+0,1

Тимоловая проба /сд./ 9,1+1,2

Сулоповэя проба /мл/ 1,7+0,1

112,7+11,3 107,0+20,5

0,0+0,4 5,7+0,7

7,2+0,3 7,9+0,5

10,3+1,0 '9,9

"1,0+0,2 1,7+0,2

Е1орналцзац11Я показателей уровня билирубина в а'воротка кром! произошла в течение одной недели у 13 болыгнх / у 12 с легкой и у одного со ср'эдпотячочо;1 •"урпо'* белозш:/, 2-х недзлъ - у II /у 7 с лзгкоА, у 4-х со ереднет' -тело*1 <*ор':ой г:тт:т\/, 3-х недель - у о /по одло:.у ребенку с легло:! ч тяталоР, и у 3-х со средпотялзлоР .формой :пг?>эщ;!:1/ п 4-х недоль - у двух доте", со среднетятелоП и тячолой *ор>;<Л болоз:ш.

Активность гепатоцеллюлярннх ферментов снизилась до допустимых границ у 17 больных (у 4-х с безжелтушным вариантом, у 9 с легкой фррмой, 3-х со средне тяжелой и у одного с тяжелой формой инфекции) в точение 3-х недель, у 14 (у одного ребенка с безжал^ушным вариантом, у ó - с легкой, у такого же числа больных со среднетяжелой и у одного - с тяжелой формой острой дельта-коинфекции) - 4-х недель, у двух детей с легкой формой - 30-40 дней; у 3-х больных (двое с легкой формой и один с безжелтушным вариантом патологии) высокие показатели активности АсАТ и АлАТ сохранялись более двух месяцев.

Нормализация сулемовой пробы произошла в течение 2-х недель, тимоловой - 1-2 месяцев.

Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов проведено у 24 больных. Только у 6 детей (24,0^) показатели • были допустимыми, у Х^ - они были в пределах 0,200-0,600 ед. оптической плотности, у 4-х - от 0,600 до 0,800 ед. оптической плотности. В динамике заболевания исследование этого теста проведено у 18 детей: У 7 отмечено снижение показателей уровня циркулирующих иммунных комплексов, y II они были патологическими даже к сроку выписки из стационара.

У 16 больных НВхАд не был обнаружен, но диагноз острого вирусного гепатита В подтвержден обнаружением анти-НВс J/^M. Корреляции между отсутствием или наличием поверхностного антигена НВ-вируса и тяжестью дальта-коинфокции не выявлено.

В процессе диспансерного наблюдения за 21 ребенком, перенесшим острую дельта-коинфекцию, формирование хронического гепатита не отмечено. У всех детей, выписанных с патологическими показателями лабораторных исследований в течение 6 меся-

цчв контроля констатирована их нормализация. У ч-х детей пе-чонь оставалась увеличенной в течение всего периода катамне-стичоского наблюдения при нормальных результатах всех лабораторных показателей и отсутствием НВ5А^ в крови, что дало основание говорить о наличии у них постгепатитной гепатомегалии. формирование бессимптомного вирусоносительства не отмечено ни у одного ребенка.

Анализируя вышеизложенные данные, необходимо в первую очередь обратить внимание на довольно высокий удельный вес (34,9)0 острой дельта-коинфекции в структуре острых НВ5Ад-по-зитивных гепатитов в Таджикистане. Для сравнения можно привести данные К.С.Каганова (1У91), согласно которым дельта-коин-фекция была выявлена у 22 ,5,и находившихся под наблюдением детей с острой НВ-вирусной инфекцией в г.Ыоскве. На наш взгляд, широкое распространение дельта-коинфекции у детей в Таджикистане может быть обусловлено интенсивной циркуляцией дельта-вируса. Среди наблюдаемых больных число аборигенов более чем в 3 раза превышало число европейцев. Под нашим наблюдением находился ч-х месячный ребенок с острой дельта-коинфекцией, у иатери которого имел место хронический гепатит В и дельта. В этом случае можно было предположить передачу дельта-агента от матери ребенку. О существовании возможности инфицирования дельта-вирусом при тесном контакте с источником инфекции свидетельствует наш материал (у 3-х детей предполагалось заражение в быту) и данные литературы /М. Д-^лх^/^о ¿1 а£. ,x98а). Тот факт, что большинство больных составили дети от 1-го года до .,7 . лет, свидетельствует о частом инфицировании детей дельта-агентом (как и НВ-вирусом) в раннем возрасте. Переливание крови или ее дериватов отмечены в анамнезе только у двух боль-

них (5,5/0, в то время как по данным Б.С.Каганова (1991) у • детей города Москвы аналогичный механизм передачи возбудителя имел место у 50,О/о детей с острой дельта-коинфекцией. Это свидетельствует о том, что в связи с большой распространенность НВ^Ад-поэитивных гепатитов в Таджикистане, передачи НВ и дельта вирусов в основном происходят посредством парентеральных вмешательств, в первую очередь внутримышечных и внутривенных инъекций и в быту при тесном контакте с источником инфекции.

Касаясь вопроса о довольно благоприятном течении острой дельта-коинфекции (всего два случая тяжелых форм й отсутствие летальных исходов), можно сказать, что возможно это обусловлено краевыми иммуно-генетическими.особенностями. Аналогичные данные получены у взрослых жителей Таджикистана /Н.С.Асфанди-ярова и соавт., 1992/. Очевидно, такое течение процесса объясняется не только перечисленными краевыми иммуно-генетическими факторами, тем более, что такие же данные получены и в других регионах /Г. Сагхвс/о е/ а1., 1934/. Доброкачественное течение острой дельта-коипфекции у наблюдаемых нами детей связано еще и с тем, что среди них был всего один ребенок грудного возраста. Как известно, одной из причин развития злокачественных форм дельта-коинфекции является грудной возраст /Б.С.Каганов, 199I, Е.А.Огай, 1991/. Спорным является вопрос о значении ге-мотрансфузконного заражения в развитии злокачественных форм дельта-коинфекции. Так, по данным Б.С.Каганова (1991) из 36 больных, заразившихся в половине случаев в результате переливания препаратов крови, у 18 диагностирована злокачественная' форма; согласно Е.А.Огай (1991) у 57,1% детей с фульминантным гепатитом в анамнезе были указания на переливание крови. В

наших же наблюдениях оба случая посттрансфузионного гепатита отмечались среднетяжелым течением.

Преджелтушный период острой дельта-коинфекции по сравнению с острым вирусным гепатитом В отличался более длительным течением, частой лихорадкой. Период разгара заболевания харак теризовался частыми изменениями 'показателей белково-осадочных проб: патологические результаты суАе^овой и тимоловой проб при острой дельта-коинфекции соответственно в 1,5 и 2 раза превышали таковые при острой 'вирусном гепатите В.

Для острой дельта-кбйнфвкции свойственны более частые (76,О» патологические показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с острым вирусным гепатитом В (58,0%). Кроме того отмечено, что у детей, имевших ис-

ходные повышенные значения циркулирующих иммунных комплексов в крови, даже к выписке из стационара их уровень был выше допустимых границ, причем, у каждого третьего при нормальных пб-казателях АсАТ и АлАТ. Эти данные подтверждают высказывания Н.С.Асфандияровой и соавт. (1992) о высокой информативности исследования показателей уровня циркулирующих иммунных комплексов при острой дельта-коинфекции.

Большой удельный вес НВ^Ад-отрицательных случаев (свыше 40%) при острой дельта-коинфекции объясняется тем, что дельта-агент на определенных этапах репликации, используя НВз-антиген, уменьшает его количество до недоступных определению концентраций /Е.С.Кетиладзе с соавт., 1936/, или ингибирующим влиянием дельта-агента на репродукцию НВ-вируса (М-1983).

Доказательством участия в инфекционном процессе дельта-вируса было наличие в крови детей суммарных анти-дельта анти-

тал. У каждого третьего ребенка наряду с последними выделялся анти-дельта ^/дМ.

Обращает на себя внимание отсутствие формирования хронического гепатита в исходе дельта-коинфекции, что говорит в пользу положения о том, что только на фона хронического гепатита В дельта-инфекция может способствовать развитию тяжелого патологического процесса.

Таким образом, острая делиа-коинфекция у детей старше 1-го года протекает доброкачественно, о чем свидетельствует отсутствие злокачественных форм болезни и формирования хронического гепатита.

Дельта-суперинфекция у детей

Дельта-суперинфекция констатирована у 33 больных с хроническим вирусным гепатитом, в том числе у 8 - с хроническим персистирующим гепатитом, у 25 - с хроническим активным гепатитом. Анамнестические данные показали, что из 33 больных только 3 инфицировались вследствие переливания крови или ее компонентов, остальные - в результате медицинских манипуляций, в основном, полученных в стационаре.

По тяжести патологического процесса дельта-суперинфекция у 24 детей соответствовала легкой, у 4-х - среднетяжелой и у такого же количества больных - тяжелой формой острого вирусного гепатита. У одного ребенка с хроническим активным гепатитом дельта-суперинфекция послужила причиной развития комы с летальным исходом.

Преджелтушный период был отмечен у 12 больных. Он продолжался от 5 до 9 дней и характеризовался у всех детей вялостью, плохим аппетитом, у 9 - жалобами на боли в животе, у 7 - рвотой

(у 2-х многократной), у 3-х - лихорадкой, У 10 больных констатировано потемнение цвета мочи, у 5 - обесцвеченный кал.

Появление желтухи, так же как и при дальта-коинфекции, сопровождалось нарастанием симптомов интоксикации, лихорадко] - у б больных, артралгией - у 3-х, болями в животе - у II.

Показатели основных биохимических исследований периода разгара дельта-суперинфекции приведены в таблице 6.

!габлиф 6

Показатели уровня общего_ билирубина и активности амино-трансфераз при различных фбр'мах тяжести дельта-супор-инфек^ии

Показатель

1_____Фо£ма тяжести_____

Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

Общий билирубин (мкмоль/л)

АсАТ (ммоль/ч.л)

АлАТ (ммоль/ч.л)

70,6+6 ,3 ч ,7+0,3 5,3+0,2

93,1+7,6 5,4+0,4 6,1+0,3

128,9+8 ,5 5,1+0,4 6 ,2+0,3

Клиника дельта-суперинфекции наряду с симптомами, свойственными острому вирусному гепатиту, характеризовалась и признаками продолжающегося хронического процесса в печени. Так, носовые кровотечения отмечены у 12 больных, у II - сосудистые "звездочки", у 2-х - пальмаркая эритема, у'3-х - экзантема. Присоединение дельта-гепатита к хронической НВ-вирусной инфекции способствовало более значительному увеличению печени (у 23 детей печень выступала на 5 см и более из-под края реберной дуги) и появлению спеленопегалии (у 16 больных).

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови проведено у 29 детей: у 4-х показатели находились в пре-

- ч -

долах 0,400-0,600 ад. оптической плотности, у II - 0,600- ' 0,800 ед. оптической плотности, у 14 - 0,800-1,000 ед. оптической плотности.

НВзА^ у 25 ребенка циркулировал стабильно, а у 7 - дельта-суперинфекция сопровождалась кратковременным исчезновением маркера из сыворотки крови. НВеА(| был обнаружен у 19 больных, у 14 - анти-НВе, у 15 - анти-НВс У^М, анти-дельта (суммарные и ЗдМ) - у всех детей.

В продессе последующего наблюдения отмечено исчезновение признаков острого вирусного гепатита, обусловленного дельта-суперинфекцией, некоторое сокращение размеров печени ; у 8 детей констатирована нормализация размеров селезенки.

Показатели уровня общего билирубина достигли допустимых пределов в течение 3-х недель у 20 больных, у 13 - в более ранние сроки. Кратковременная нормализация активности амино-трансфораз отмечена только у 6 детей. Уровень циркулирующих иммунных комплексов у всех детей оставался высоким.

У одного ребенка констатировано исчезновение всех клинико-биохимических нарушений и НВ2-антигенеыии (12-летняя девочка с дельта-суперинфекцией на фоне хронического активного гепатита). У остальных отмечен переход в хроническую делиа-инфек-цию. Об единичных случаях благополучного исхода дельта-суперинфекции имеются и в сообщениях других авторов /Ы.Д^ххе¿"/у й а(., 1988, К. СКг« 1988, Б.С.Каганов, 1991).

Хронический гепатит В и дельта

Хронический гепатит, вызванный НВ и дельта-вирусами, диагностирован у 102 детей из 161 больных с хроническим НВ$А<^-позитивным заболеванием печени. Из 102 больных у 25 (24,5%)

имел место хронический персистирующий гепатит, у 64 (62,7%) ■ хронический активный гепатит и у 13 (12,- цирроз печени.

У 87,1% детей в анамнезе имелись указания на внутримышечные и внутривенные инъекции, у 10,0> - на переливания крО£ или ее дериватов, у 2,9^ - на различные стоматологические прс •цедуры. У 34,3;« больных медицинские манипуляции проводились I стационарах; 6,9% детей в ближайшем окружении имели больных с хроническим гепатитом В и дельта. Оснойную массу составили организованные дети (82,8/0,

Что касается возрастного состава больных', 1о детей До 1-го года среди них не было, от 1-го года до 3-х ле* было £ (8 ,8», от 3-х до '6 лет - 43 (42-,2/0, от 7 до II лет - 34 (33,3%) и старше этого возраста - 16 (15,7/0. Частота различных форм хронического гепатита В и дельта в зависимости от возраста представлена в таблица 7.

Таблица 7

Возрастной состав больных в зависимости от нозологической формы хронического гепатита В и дельта (в абс. цифрах)

Нозологическая форма

_____Возраст детей (.лет}____'

0-1 : 1-3 ' ; 3-6 ; 7-11 | Старше

: и

Хронический персистирующий гепатит 0 4 10 7 4

Хронический активный гепатит 0 4 29 22 9

Цирроз печени 0 I ч 5 3

Всего больных 0 9 чз 34 16

Клиническая картина хронического персистирусщего гепатита

характеризовалась сосудистыми "звездочками" (24,0%), носовы* ми кровотечениями (20,0^), пальиарной эритемой (32,0%). При хроническом активном гепатите и циррозе печени эти признаки регистрировались несколько чаще i сосудистые "звездочки" соответственно у 40,б^> и 63,8% детей, носовые кровотечения - у )2,8% и 38,5%, пальиарная эритема - у 46,8% и 46,1%. Асцит Зыл выявлен у 2-х больных с хроническим активным гепатитом и i 3-х - с циррозом печени.

Обострения при хроническом гепатите В и дельта констати-юваны у 80,4% детей, в тои числе с желтухой у 48,0% (при хро-гическом, персистирующем гепатите у 2-х, хроническом активном •апатите - у 29., циррозе печени - у 8). У 16,7^ больных обо-ирания наблюдались дважды, у 9,8% - три и более раз. Отсутст-ио в крови анти-НАК JtjM позволило исключить суперинфекцию ируснпм гепатитом А у всех этих детей.

Значительное увеличение размеров печени (выступала на -7 см ниже реберного края) отмечено у 20,0% больных при хро-ическом персистирующем гепатите, у б4,Цо - хроническом активом гепатите и у 92,3% - циррозе печени. Спленоыегалия при ервых двух нозологических формах выявлена у 12,0% и 84,3% олыгах соответственно; при циррозе печени этот симптом был гмэчен у всех детей.

Обострение у 13 детей сопровождалось повышением уровня илирубина до 50 мкмоль/л, у 7 - до 100 мкыоль/л, у 17 - свы-з 100 мкмоль/л, у 4-х больных желтуха была кратковременной, 5И обследовании показатели уровня билирубина соответствовали эрые. Более выраженная гипербилирубинамия (свыше 100 мкмоль/л) 1ла свойственна обострениям, возникающим у детей с хроничес-!м активным гепатитом.

Повышение активности аминотрансфераз констатировано у всех детей. Наиболее высокие значения (показатели АлАТ более

3-х ммоль/ч.л) отшчены у 3-х детей при хроническом персисти рующем гепатите , у 31 - при хроническом активном гепатита и ;

4-х при циррозе печени.

Патологические результаты показателей тимоловой и сулем! вой проб выявлены у всех больных с циррозом печени, у 17 и 15 - с хроническим персистирующим гепатитом, у 56 и 54 - с хрош ческим активным гепатитом, соотвественно.

Нарушение белково-синтетической функции печени выражало« также в снижении концентрации альбуминов в сыворотке крови О 23,0% детей при хроническом пе репетирующем гепатите, у 40,6% при хроническом активном гепатите и у 46,1% - при циррозе печени), гипербетаглобулинемии (у 16,6% больных при хронически персистирующем гепатите, у 50,0% - хроническом активном геЬа-тите и у 8 ,3% - циррозе печени). Высокое содержание гаммагло-булинов в сыворотке крови отмечено у всех детей независимо 01 нозологической формы хронического гепатита В и дельта.

Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов к{ ви при хроническом гепатите В и дельта проведено у 82 детей (табл. 8).

НВ5Ас|- в отличие от детей с дельта-суперинфакциеИ обнару жен у всех больных, НВеАд - у 16 (у 14 при хроническом активном гепатите, у 2-х при циррозе печени). Иммунные комплексы (НВ^-анти-НВ^) с участием иммуноглобулинов 1} и 0 тестировали у 17 детей. 7 5 больных (29,4%) в крови циркулировали иммунны комплексы класса ТдМ (у 2-х при'хроническом персистирующем гепатите и у 3-х - хроническом активном гепатите и циррозе пе чвни), у 12 (70,6%) - С/^Э (у 2-х с хроническим персистирующи

Таблица 3

Показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов при хроническом гепатите В и дельта у детей (в абс. цифрах)

Показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов (в ед. оптической плотности)

___Нозологическая фо]эма _ ___ _

Хронический .'Хронический персистирую- .'активный щий гепатит '.гепатит

Цирроз печени

0,200-0,600 0,600-1 ,000 1,000 и более

12 5

О

17 27

Э

О 9 3

гепатитом и у 10 с хроническим активным гепатитом и циррозом печени). Суммарные ант и-дельта и анти- дельта г/^М были выявлены у 44,1% детей, у всех остальных детей - только суммарные анти-дельта.

Эхогепатография осуществлена у всех детей с хроническим гепатитом В и дельта. При хроническом персистирующем гепатите импульсы были редкими, имели высоту 2-3 см и частично исходили от линии развертки, при хроническом активном гепатите эхо-сигналы были частыми, почти не исходящими от линии развертки. Кроме того характерным для этой нозологической формы являлось наличие "плато'', определенное у 18 больных (28,1/Ь). Этот симптом при циррозе печени выявлялся почти у всех детей (у II из 13).

Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 92 детей с хроническим гепатитом В и дельта (у 19 с хроническим персистирующим гепатитом, у 63 с хроническим активным гепатитом и у 9 с циррозом печени).

Гистологическая картина ткани печени при хроническом активном гепатите характеризовалась выраженной клеточной воспалительной инфильтрацией с участием лимфогистиоцитарных элементов, плазматических клеток и фибробласюв как в портальных трактах, так и внутри долек печени, а также значительным разрушением пограничной пластинки. Отмечалась альтерация и дистрофия гепатоцитов с возникновением ступенчатых и местами ыос-товидных некрозов и коллагенизация на месте внутридольковых ретикулиновых волокон. При хроническом персистирующем гепатите сходными с этими изменения были менее выражены, воспалительная инфильтрация отмечалась только в пределах портальных трактов, а пограничная пластинка оставалась интактной. Для цирроза печени, наряду с изменениями, свойственными хроническому активному гепатиту, были характерны выраженные некрозы гепатоцитов, клоточные инфильтраты внутри долек, деформация портальных трактов, наличие грубых соединительно-тканных септ и появление ложных долек различных по форме и размерам.

В провесе катамнестического наблюдения выяснилось, что многие внепеченочные признаки при хроническом гепатите В и дельта сохранялись, но размеры печени у некоторых детей (преимущественно при хроническом персистирующем гепатите) сокраща лись на 2-3 см ; спленомегалия при хроническом персистирующем гепатите исчезла у всех больных, при хроническом активном гепатите - только у 18 детей (33,3%), при циррозе печени она оставалась у всех больных.

Гкпербилирубинамия , возникшая в связи с обострением заболевания, нивелировалась у 40,0> детей в течение 1-го месяца у 45,7% - 6 месяцев и у Г' ,3> - одного года. Под наблюдением находилась 9-лотняя девочка с морфологически верифицированным

хроническим активным гепатитом, у которой высокие показатели уровня билирубина крови сохранялись в течение 4-х лет. У 9 больных при хроническом персистирующем гепатите (36,0%), у 57 - хроническом активном гепатита (89,1%) и у II - циррозе печени (86,4%) констатировано стойкое повышение активности аминотрансфераз, у остальных - кратковременная нормализация их показателей. Белково-осадочные пробы достигли допустимых ' границ у 29,7% детей при хроническом персистирующем гепатите, у 29,7% - хроническом активном гепатите и у одного ребенка при циррозе печени. Нормализация показателей уровня циркулирующих иммунных комплексов отмечена у 23,5% больных при хроническом персистирующем гепатита, 15,1% при хроническом активном гепатите ; при циррозе печени положительная динамика не выявлена ни у одного ребенка.

Ультразвуковое исследование пачени, проведенное в динамике, существенных изменений на выявило, наоборот, - у 2-х детей с хроническим активным гепатитом отмечено появление "плато".

Повторная биопсия печени проведена у 4-х детей: у всех констатирован цирроз печени (у 3-х детей морфологическая картина первой гепатобиопсии соответствовала хроническому активному гепатиту с переходом в цирроз, у одного - хроническому активному гепатиту).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о значительном распространении хронического гепатита 3 и дельта у детей в Таджикистане (63,4%), что значительно превышает удельный вес данной патологии не только в благополучном по НВ-вирусной инфекции региона - Москве (14,3%,по данным E.G.Кагано-ва, 1991), но и на территории высокой активности эпидемического процесса - Казахстане..(47,5%, по данным ЕД.Югай, 1991).

О широком распространении хронического гепатита Б и дельта среди детей с хронический IffljAg-позитивным гепатитом, поступившими в разные клиники города Москвы из республик Средней Азии, имеются в работах Л.В.Чистовой с соавт. (1991), Б.С.Ка-ганова (1991) (73,4% и 76,0% соответственно). Результаты наши) исследований подтверждают данные упомянутых авторов и дают основание говорить о существовании связи между распространенностью НВ-вирусной инфекции и дельта-вирусной инфекции у дете{ в Средней Азии и, в частности, в Таджикистане.

Более тяжелая клиническая картина болезни, высокий процент агрессивных форм (высокоактивного хронического гепатита и цирроза Печени) при хроническом гепатите В и дельта rió сравнению с хроническим гепай!г'0и Б свидетельствует в пользу высказанного ранее мнения о том, что присоединение Дельта вирусной инфекции к хроническому гепатиту В приводит к развитию тяжелого высокоактивного патологического процесса в печени.

Касаясь возрастных особенностей данной патологии, можно констатировать, что хронический гепатит В и дельта часто диагностируется среди детей старше 7 лет (около 50,0% в наблюдаемой нами группе больных). Это связано с тем, что у cfapnmx детей длительнее протекает хронический гепатит В (так как они инфицируются ЕВ-вирусом в раннем возрасте). Чем продолжительнее давность хронической НВ-вирусной инфекции, тем больше вероятность того, что ребенок заразится дельта-вирусом. Существует также мнение о том, что это связано с возрастными особенностями иммунного ответа (Л.В.Чистова с соавт., 1991).

Сопоставление хронического гепатита В и дельта с хроничес ким гепатитом В по половому признаку показало, что среди детей с хроническим гепатитом В и дельта наблюдается преобладание

мальчиков. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы ( Р. -А^огозо с! о£. , 1987, Л.В.Чистова с соавт. ,1991). Зогласно Л.В.Чистовой и соавт. (19У1) дельта-антиген .находясь в ассоциации с НВ-вирусом, посредством его поверхностного антигена, повторяет сцепленные с полом генетические закономер-юсти гепатита В.

Анализ хронического гепатита В и дельта в зависимости >т этнического происхождения детей показал отчетливое преоб-1адание среди них аборигенов по сравнению с европейцами. К ¡риведенному в предыдущем разделе объяснению данного вопроса !еобходимо добавить, что европейцы в сформировавшийся в те-гение продолжительного времени в гиперэндемичный регион миг-(ировали сравнительно недавно, поэтому риск инфицирования трусами В и дельта естественными путями у них невелик. Можно |редположить, что имеет значение и генетически связанная с сносом наследственная предрасположенность к развитию дельта-гнфекции.

Хронический гепатит В и дельга по сравнению с хронически гепатитом В характеризуется более высоким процентом вне-еченочных признаков, выраженной гепатоспленомегалией, плотной онсистенцией печени, глубоким и продолжительным цитолизом, ыраженностыо и стойкостью нарушения белково-синтетической ункции печени.

Сравнительный анализ результатов исследования уровня цир-улирующих иммунных комплексов подтвердил информативность того метода при хроническом гепатите В и дельта, о чем свиде-ельствует не только высокий процент патологических изменений, о и отчетливая корреляция результатов с тяжестью патологичес-ого процесса в печени.

Характер течения патологического процесса дает осиовани< предположить, что в формировании тяжелых прогрессирующих заболеваний печени при хроническом гепатите В и дельта, наряду с цитопатическим действием дельта-агента, важную роль играют иммуно-патологические механизмы.

Формирования хронических прогрессирующих заболеваний печени исключительно при дельта-суперинфекции, наличие признаке свидетельствующих об интегративной фазе НВ-вируса (низкий прс цент обнаружения НВеАс| и анти-НВс У^Ы) подтверждают доминирующее значение дельта-агента при хроническом гепатите В и дел1 та. Эти доводы дают основание согласиться с мнением Т.П.Козлс вой и соавторов (1991) о правомерности термина "хронический гепатит дельта", который подчеркивает приоритетное значение вызванного дельта вирусом патологического процзсса.

Эхогепатографическая и морфологическая картина печени при хроническом гепатите В и дельта в отличие от хроническогс гепатита В характеризовалась более глубокими изменениями.

Хроническому гепатиту В и дельта по сравнению с хроничес ким гепатитом В свойственно более упорное течение с продолжительными нередко повторяющимися обострениями, высокий удельни вес агрессивных форм болезни и развитие цирроза печени.

На основании информативности некоторых клинико-лаборатор ных данных (таблица 9) разработан диагностический алгоритм, позволяющий повысить эффективность выявляемости различных кли нических вариантов хронического НВ^Ад-позитивного гепатита.

При решении задачи диагностики был применен байесовский подход, представляющий в математическом смысле метод минимизации риска. Оптимальным решением для такой модели является правило, максимизирующее апостериорную вероятность.

- 1'Д -

Таблица 9

Диагностическая информативность клинико-лабораторных, морфологических и эхогепатографических исследований при различных формах хронических НВ^Ад-позитивных гепатитов у детей (в ¡¡¡>)

Признаки !хпг-в :Сп=85^ ХАГ-В ;ХПГ (п=23)_;0 -Л ; ХАГ-Д 251:£П»64) :' Щ1-/3 •,(п=13

I 2 3 : 4 : 5 : 6

Клинические данные

Симптомы интоксикации 0 0 0 + 4-

Носовые кровотечения 12,9 23,6 20 ,0 32,3 33 ,5

Боли в животе 22 ,3 39 ,3 4 ,0 25,0 15 ,4

Сосудистые "звездочки" и ,а 32,1 24 ,0 40,6 53,3

Пальыарная эритема 17,6 42,9 32 ,0 46 ,8 46 ,1

Экзантема 10,6 14,3 4 ,0 17,2 0

Обострение с желтухой 0 10,7 8 ,0 45 ,3 61,5

Асцит 0 0 0 3,1 23,1

Увеличение размеров печени ( > 5 см) 0 46 ,4 20 ,0 64 Д 92,3

Плотная консистенция печени 0 0 ' 40 ,0 100 ,0 100,0

Спленомегалия:

- умеренная ( < 3 си) 33,6 64,3 4 ,0 35,9 23,1

- выраженная (>3 см) 0 17,9 8 ,0 43 ,4 76,9

Нормализация размеров селезенки в процессе наблюдения 34 ,3 39,3 100 ,0 33,0 0

Биохимические

показатели

Стойкая гиперфермен-темия 17,6 67,9 36 ,0 89,1 36,4

Повышение АлАТ свыше 3-х ммоль/ч.л .. 10,6 42,9 12 ,0 43 ,4 30,7

Продол».табл. 9

I : 2 : 3 : 4 : 5 : 6

Повышение' тимоловой пробы 65 ,9 82,1 66,0 67,5 100,0

Снижение сулемовой пробы 70,6 75,0 76,0 8ч ,3 100,0

Г'ипоальбуминемия 22 ,3 32 ,1 28 ,0 40 ,6 46 Д

Иммунологические показатели

Уровень циркулирующих иммунных комплексов в разгаре болезни: - нормальные показатели - повышение до 0,600 ед. - повышение > 0,600 ед. 29 ,3 56 ,3 17,1 0 33,3 66,7 0 70,6 29,4 0 32,1 67,9 0 0 100,0

Нормализация- показателей ЦИК в процессе наблюдения 39 ,0. п,х 23,5 15,1 0

Гипергаммаглобулинемия 91,а 100,0 100,0 100,0 100,0

Специфические маркеры

Анти-НВс УдМ 7Д 25 ,0 6,0 29,7 33,5

НВеАд 3,5 21,4 0 21,8 15 ,4

Анти-КВе 89 ,4 75,0 84 ,0 59,4 • 53,8

Анти-дельта УдМ к суммарные 0 0 + + +

Данные эхогепатографии:

- иипульсн редкие, не высокие ( <3 см), исходящие от линии развертки + + „

- имтольсн частые, высокие (>3 см), частично исходящие от линии развертки + +

- импульсы частые, высокие ( > 3 см), редко исходящие от линии развертки, с "плато" - - - + +

Продол*.табл. 9

I : _2_ : 3 : 4 : 5 : 6

езультаты морфологи-эркого исследования

незначительная вос-алительная инфильтрация портальных трактах, итактность пограничной ластинки + - +

умеренная воспали-ельная инфильтрация в ортальных трактах с езначительным наруше-ием целостности погра-ичной пластинки +

выраженная воспали-зльная инфильтрация как портальных трактах, зк и внутри дольки, рачительное разрушение

зграничной пластинки - - ■ +

деформация портальных зактов, наличие соеди-ятельно-тканных септ инфильтратов внутри зльки, появление

зжных долек - +

Наблюдавшиеся дети с различными формами хронических НВ^А ^-позитивных гепатитов были разбиты на две группы: перва - хронический персистирующий гепатит В и хронический активны гепатит В, вторая - хронический персистирующий гепатит В и дельта, хронический активный гепатит В и дельта и цирроз печени.

Оценка наблюдений была проведена по клиническим и биохи мическим данным. Из клинических признаков по данным экспертного анализа были выделены следующие: симптомы интоксикации, пальмарная эритема, увеличение размеров печени (более 5 си из-под реберной дуги) и умеренная спленомегалия (селезенка выступает ниже края ребер меньше, чем на 3 см). Из биохиыиче ких симптомов - стойкая гипераминотрансфераземия и повышение АлАТ более 3-х ммоль/ч.л.

При этом оптимальные области разбиения (диагностики) таковы:

W| I 1, <■*> зг* г /».оо . щ,

где 3*1 I и 3*1 2 ~ апРИ°РНыв вероятности, /2^) "

ловние вероятности для первой и второй группы роответственно и " К00РДинаты вектора риска.

.Вектор риска в данном случае В0£( И^); В02( И^) имеет следующий вид: 0,27; 0,ч7. То есть, вероятность ошибки при ш становке диагноза для первой группы составляет 0,27, для второй - 0,47.

Включение в наблюдение биохимического показателя "повыше

т АлАТ более 3-х ммолъ/ч.л" уменьшав! риск при принятии ре-эния: для первой группы до 0,1023, для второй - до 0,310.

Для наблюдения по клиническим и иммунологическим данным а результатам экспертного анализа были выделены выше пере чис-энные клинические симптомы, а из иммунологических - уровень лркулирующих иммунных комплексов.

Вектор риска » има0Т следующий вид:

,05ч ; 0,210. То есть, вероятность ошибки при постановке ди-гноза для первой группы составляет 0,054, для второй - 0,210.

Таким образом, использование вышеуказанных клинико-лабо-!Торннх показателей позволяет установить точный диагноз у 1,5% больных при хроническом гепатите В, и у 79,0% при хрони-эском гепатите В и дельта. Подобный способ верификации НВ$А(|-эзитивных хронических гепатитов может быть использован для остановки предварительного диагноза, а иногда и заключительно (в регионах, где проведение серологической и морфологи-зской диагностики не представляется возможным).

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что з территории значительной распространенности НВ-вирусной ин-лсции отмечается высокий удельный вес как острых, так и хрони-зских форм гепатита-дельта. Показано, что острый вирусный ге-1ТИТ В и острая дельта-коинфакция у детей старше одного года эотекают доброкачественно, о чем свидетельствует отсутствие мьминантннх форм болезни и формирования хронического гепати-з. Отмечено, что хроническая НВ-в/русная инфекция характеризуем скудной клинико-лабораторной симптоматикой, благоприятным зчением без перехода в цирроз печени. Присоединение дельта-¡паткта к хронической НВ-вирусной инфекции (делма-суперин-¡кция) сопровождается активацией процесса, связанного с хро-

кическиы гепатитом В и клиникой острого гепатита с переходо впоследущем в хронический гепатит-дельта. Хронический НВ^А позитивный гепатит, вызванный НВ и дельта-вирусами, протека неблагоприятно с частыми обострениями, высокоактивными форм болезни и нередко эволюционирует в цирроз печени. Эти данны диктуют необходимость создания в Республике Таджикистан шир кой сети лечебно-консультативных центров с привлечением инф ционистов,иммунологов, морфологов и детских хирургов для ок зания специализированной помощи детям с хроническими гепати ми. Как показывает 20-летний опыт работы созданного нами ди пансерного кабинета, такая научно-организационная структура значительно повышает уровень ранней выявляемости хронически форм болезни, позволяет вести постоянный контроль за больны и адекватную коррецию лечения.

На данном этапе, когда введение методов активной иммун зации против гепатита В детей групп высокого риска, сопряже с серьезными трудностями, создание подобных центров предста ляется оптимальной научно-организационной мерой в масштабах республики, городов и регионов Таджикистана.

ВЫВОДЫ

1. В Тадглгшстане, характеризующемся высокой эндемич-юстью по ИВ-вирусной инфекции, установлена значительная распространенность вирусного гепатита-дельта. Антитела к ^ольта-внрусу, в том числе относящимся к массу М, выявле-ш у 35% большее с острым и у 63?6 - с хроническим НВ^А^-пози-гивным гепатитом.

2. Основное эпидемиологическое значение имеют нетрансфу-зионные пути инфицирования. Развитие острых НВ^А^-позитивных апатитов вследствие парентеральных манипуляций отмечено у 36%, а в результате переливания препаратов крови - лишь у

5% детей.

3. Среди больных с НВ^А^-позитивными заболеваниями пе-1ени высок удельный вес детей первых 6 лет жизни: 8254 с острым I 88% с хронические гепатитом В. С дельта-вирусной инфекцией ^ети данного возрастного периода составили 89% и 51% соответ-:твенно. Эти данные свидетельствуют о раннем заражении детей !ирусш.м В и дельта в гип ер эндемичном регионе.

4. Частота острой и хронической дельта-инфекции у детей -соренных жителей Тад-кикистана значительно выше, чем у детей гвропейского происхождения - в 3,5 и 1,7 раза соответственно.

5. Острый вирусный гепатит В у детей характеризуется ¡лагоприятгеми исходами: у 78% больных заболевание заканчи-¡ается полным выздоровлением, у 22% - выздоровлением с остаточными явлениями /постгепатитной гепатомегалией/. Хронизации фоцесса в исходах острого вирусного гепатита В не отмечено,

6. Острая дельта-коинфвкция у детей тлеет циклическое I доброкачественное течение: у 89% больных констатировано

- аа -

полное выздоровление, у 11% - выздоровление с постгепатитной гепатомвгалией. Хронический гепатит, как исход острой дельта

- коинфекции, не формируется.

7. Для хронического гепатита В у детей свойственно инаппарантное течение с умеренно выраженными клиническими проявлениями, биохимическими и иммунологическими отклонениям Преобладающим клиническим вариантом болезни является хрониче кий персистирующий гепатит В. Хронический активный гепатит Е без признаков цирроза печени отмечен в 25% наблюдений.

8. Дельта-суперинфокщш при хроническом гепатите В у де тей характеризуется наслоением снмптомокомллекса острого Ш5А^-позитивного гепатита и последующим формированием хрош ческого гепатита В и дельта у 94$ больных.

9. Хроническому гепатиту В и дельта свойственно высоко активное течение, продолжительные обострения и значительный риск развития цирроза печени. При сочеганной инфекции В и дельта у 24,5% больных диагностирован хронический персистир: щий гепатит, у 62,7$ - хронический активный гепатит и у 12,'

- цирроз печени.

10. Доказана высокая диагностическая информативность метода исследования уровня циркулирующих иммунных комплекса при хронических НВ3А^-позитивных гепатитах у детей. Повышен их уровня в сыворотке крови закономерно коррелирует со степенью активности патологического процесса и другими клинико -иммунологическими показателями.

11. Алгоритм, разработанный на основании математическо метода анализа клинико-лабораторных данных с учетом их инфо мативности, позволяет с высокой степенью вероятности устано

зить диагноз различных клинических форм хронических НВ$.А. юзитивных гепатитов у детей.

12. Обоснована и апробирована организация специализиро-занного центра (кабинета) для диспансеризации детей, перенесших острый гепатит или страдающих хроническим гепатиток.

Практические рекомендации

1. Обоснована необходимость широкого внедрения в практику чувствительных методов специфической верификации диаг-юза вирусных гепатитов В и дельта: определение ШЗуА^, шти-НВс и анти-дельта и суммарных).

2. Наряду с общепринятыми лабораторными методами реко-шндуется использовать полиэтиленгликолевый тест для опреде-гения уровш циркулирующих иммунных комплексов в крови, .как вдежный индикатор активности патологического процесса при фоническом гепатите В и,особенно, хроническом гепатита 1ельта.

3. С целью ранней постановки диагноза различных клини-шских форм хронического ШЗуА^-позитивного гепатита предложен алгоритм, разработанный на основании математического шали за клинико-ллабораторных данных с учетом их информатив-юсти.

4. Рекомендуется создание при республиканском диагнос-'ическом центре и областных детских инфекционных стационарах ¡пециалышх лечебно-консультативных центров для оказания легализированной помощи больным с хроническими заболева-[иями печени вирусной этиологии.

5. Высокое распространение в Таджикистане НВ и дельта-•вирусных инфекций и отсутствие эффективных этиотрошшх

средств терапии определяют необходимость активного внедрена методов вакцинации против гепатита Б у детей.

6. С целью предотвращения внутрибольничного дельта-вирусного инфицирования детей с хроническим гепатитом В необходимо проводить раздельную госпитализацию больных в зависимости от этиологии НВ^А^-позитивных гепатитов.

7. Больные с хроническим гепатитом В из-за высокого риска инфицирования дельта-вирусом, не должны подвергаться частым обследованиям с применением парентеральных манипуляций (1-2 раза в год), стационарное лечение таких 'больных должно проводиться по специальным показаниям (значительное повышение активности патологического процесса, суперинфекци, вирусным гепатитом иной этиологии, шггеркуррентные заболева ния).

список

научных работ, опубликованных по тема диссертации

Аллергический реакции при хронических формах вирусного гепатита В. Тезисы докладов ХХУ111 научной конференции Тадяик-ского госмздинститута им. Абуали ибни Сино "Теоретические и практические проблемы аллергологии". Душанбе, 1979, С.3-5. Особенности течения вирусного гепатита В и распределения субтипов НВгА^ у детей в Таджикистане. 3.Я.Абдуллоходжаев, Э.Н.Левинзон, П.Р .Хашимова, Р.М.Скибо, И.С.Пеккер, Т.Ф.'Тол-стошеева, Н .Ф.Файзуллаев. Тезисы докладов первого Всесоюзного съезда инфекционистов "Диагностика, патогенез, лечение и профилактика острых кишечных инфекций и вирусного гепатита". Киев, 1979, 0.259-261.

Естественная эволюция ВГ-В при персистирующей НВ^-антигене-мии у детей. З.Я.Абдуллоходжаев, У.Н.Левинзон, П.Р .Хашимова, Н,$.$айзуллаев, Р.М.Скибо и др. Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 50-летию Таджикского НИИ эпидемиологии и гигиены. "Актуальные вопросы гигиены и краевой инфекционной патологии". Душанбе, 1981", С.252-257. внутрисемейное контактно-бытовое заражение гепатитом В. },Я.Абдуллоходжаев, 3 .Н.Левинзон, Н.$.$айзуллаев, П.Р.Хаши-цова, Тезисы докладов I республиканской конференции вирусо-тгов Казахстана. Алма-Ата, 1982, С.3-4. нутрисемейные заболевания гепатитом В. 3.Я.Абдуллоходжаев, .Н.Левинзон, Н.Ф .^айзуллаев, П.Р .Хашимова. Здравоохранение аджикистана, 1982, Ь 4. С.40-43.

езультаты многолетнего прослеживания за детьми с хроничес-им НВ^-антигзнпозитивным заболеванием печени. Э.Н.Левинзон,

_ ,; о _

— М ^ -»

Н.Ф.Файзуллаев, ДЛ1 .Рудой, В.Л.Павлов, П.Р .Хашимова , И.И Ткаличева. Здравоохранение Таджикистана, 1983 5, С.53-

7. Циркулирующие иммунные комплексы у детей с КВ?А-<|-позитив ным хроническим поражением печени. З.Я.Абдуллоходжаев, 3 Яевинзон, А.Я .Бронштейн, Д.Г.Рудой, Н.Ф .Файзуллаев, В .Л '. Павлов. Тезисы докладов Ш-го Всесоюзного съезда гастроэн рологов. Ленинград, 198'+, Т.1. С.72-73.

8. Клинико-биохимическая, иммунологическая и морфологическа характеристика хронического носительства после острого в русного гепатита В у детей. З.Я.Абдуллоходжаев, З.Н.Лев! зон, П.Р .Хашимова, Н.Ф .Файзуллаев, Р.Ы.Скибо, Т.Ф.Толстс шеева, А.Я.Бронштейн. Депонирование во ВНШШИ (16 е.). МРЖ, 1985. р.У, К б, 1529.

9. ПЗГ-тест при поражениях печени в связи с хронической НВЛ антигенемией у детей. 3,НЛевинзон, А.Я.Бронштейн, Н.Ф. Файзуллаев, Д.Г.Рудой. Тозисы докладов годичной (ХХХ1У) научной конференции Таджикского госмединститута им. Абу( ибни Сино "Физиология и патология органов пища варения" . Душанбе, 1935, С.62-63.

10. Клиническое значение зхогепатографии при вирусных гепат и их исходах у детей. З.Я.Абдуллоходжаев, Н.А.Рахиатов, Н.Ф.Файзуллаев. Тезисы Ш Республиканской научной конфер ции рентгенологов и радиологов совместно с Научным сове по рентгенологии и радиологии АМН СССР "Актуальные вопр повышения эффективности лучевой диагностики". Душанбе, 1987, С.183-184.

11. Дельта-инфекция при остром и хроническом вирусном гепат те В у детей. Н.Ф.Файзуллаев, С.О.Вязов, Д.М.Ярашева. 1 сы Всесоюзного симпозиума гастроэнтерологов "Новое в д^

ностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии". Душанбе, 1988, С.159-161. . Сочетанная дельта и хроническая НВ-вирусная инфекция у детей. Н.Ф.£айэуллаев, С.О.Вязов, Д.М.Ярашева. Здравоохранения Таджикистана, 1938, 5. С.78-80. . Дельта-инфекция у детей с острим вирусным гепатитом В. Н.Ф.Файзуллаев, С.О.Вязов, Д.М.Ярашева. Тезисы докладов Ш-го съезда педиатров Таджикской ССР. Душанбе, 1988 , С.247-246.

Клинико-лабораторная характеристика исходов острого вирусного гепатита В в зависимости от путей инфицирования. Н.В.Радилова, Н.КФайзуллаев , И.С.Пеккер. Тезисы докладов Ш-го съезда педиатров Таджикской ССР. Душанбе, 1963, С .229230.

Определение циркулирующих иммунных комплексов в наблюдении за детьми с НВ -инфекцией. А.Я.Бронштейн, Н.Ф.Файзуллаез, Н.А .Рахметов. Тезисы докладов ХП-го Всесоюзного съезда детских врачей. Москва, 1988, С.191-192. Изучение вирусных гепатитов в Таджикистане (достижения и перспективы). З.Я.Абдуллоходжаев, Н.Ф.4>айзуллаев. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Таджикского государственного медицинского института им. Абуали ибни Сино "Достижения медицинской науки в Таджикистане". Душанбе, 1989, С.243-245.

Успехи и перспективы изучения вирусных гепатитов у детей. З.Я.Абдуллоходжаев, Н.Ф.Файзуллаев. Здравоохранение Таджикистана, 1989 , * 3, С. 56-60.

Частота выявления дельта-инфекции в Таджикистане. Д.М.Ярашева, С.О.Вязов, Н.Ф.Файзуллаев, Н.С.Асфандиярова, П.Р.Ха-

шимова. Тезисы докладов ХУЩ-го съезда Всесоюзного обществ микробиологов и паразитологов им. И.И.Мечникова. Алма-Ата 1969 , С .40-41.

£9. Вирусные гепатиты у детей (методическое пособие для субор динаторов и врачей УСО). Н.Ф.Файзуллаов. Душанбе, 1990", Чв С.

20. Влияние дельта-инфекции на исходы острого вирусного гепатита у детей. Н.Ф.Факзуллаев, Д.М.Яраиева, С.О.Вязов. Тезисы докладов первого республиканского съезда иммунолог и аллергологов. Душанбе, 1991, С.1Ч5-1ч7.

21. Значение определения специфических маркеров при верификации вирусных гепатитов в регионе с высокой заболеваемосп Н.$.Файзуллаев, А.Н.Курилов, Т.Ф.Курилова. Здравоохранен1 Таджикистана, 1991, С.50-55.

22. Опыт применения карсила у детей больных хронической НВ-в( русной инфекцией. Н.Ф.Зайзуллаев, Н.В.Гугель, Р.Ы.Скобо. Тезисы докладов годичной ХХХХ научной конференции Таджикского госмединститута им. Абуали ибни Сино "Современные методы профилактики и лечения в практической медицине". Душанбе, 1991, С.173-179.