Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение нарушений липидного обмена при первичном гломерулонефрите у детей

на правах рукописи

РГЗ од

•I П

|| и

Мишина Ирина Ивановна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕТЙ.

14.00. 09. Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН.

Научные руководители:

док< тор медицинских наук, профессор В.И. Наумова

док< тор медицинских наук В .Г. Пинелис

Оффициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Теблоева

доктор медицинских наук, профессор В.В. Ботвиньева

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ... ......1996 г.

в_часов на заседании диссертационного совета

к. 001. 24. 01. в НИИ педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан «. .... 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Фомина

Актуальность проблемы.

До настоящего времени в педиатрии остаются актуальными вопросы патогенеза хронических заболеваний почек в связи с большой распространенностью гломерулонефрита (ГН) у детей, высокой частотой его прогрессирования и резистентностью отдельных форм ГН к иммуносупрессивной терапии.

Среди обменных нарушений, наблюдаемых при гломерулонефрите, важное значение имеет выраженная гипер,-дислипидемия, которая нередко усугубляет тяжесть заболевания.

В настоящее время интерес к состоянию липидного обмена возрос в связи с появлением более чувствительных методов, позволяющих выявить липидные нарушения на ранних стадиях развития, а отсюда и установления их патогенетической роли в прогрессирующем течении некоторых нефропатий. Так, по-мнению Keane W.(1988), Diamond J. (1988), Klahr S. (1988), Неверова H. (1993) гиперлипидемия, в частности липопрогеиды очень низкой плотности и их транспортная форма апо В стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, повреждает эндотелиальные клетки, что способствует отложению липидов в мезангиуме и увеличению количоства склерозированных гломерул. Однако эти данные получены на небольшом клиническом материале и, в основном, на взрослом контингенте больных.

Остаётся открытым вопрос о взаимосвязи липидов с клинико-морфологическими формами ГН, с прогнозом заболевания. Недостаточно изучено влияние иммуносупрессивной терапии, широко используемой при нефротической и смешанной формах ГН на показатели липидного обмена.

В последние несколько лет появились сообщения о влиянии липидов на клеточный иммунитет. Предполагается, что липиды играют

определённую роль в регуляции клонов лимфоцитов во время иммунного ответа, и наиболее чувствительным к хнгибиции является т-лимфоцит (Buttke G.19S0J. Механизм влияния лхпидов на функциональную активность иммунных клеток в реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) изучен недостаточно, он может быть связан с изменением фосфолхпидного матрикса мембраны и её текучести (Hirata Т.1981). По мнению Safca S.(1982) подобное пролиферативное влияние может осуществляться и через рецепторный аппарат лимфоцитов. Всё вышесказанное обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Установить клиническое значение нарушений липидного обмена и их влияние на иммунный ответ у детей с первичным гломерулонефритом.

Задачи:

1. Определить спектр сывороточных липидов, аполипопротеидов в зависимости от клинический и морфологической формы первичного гломерулонефрита у детей.

2. Изучить состояние бластной трансформации лимфоцитов в зависимости от липидных нарушений у больных гломерулонефритом.

3. Установить эволюцию нарушений аполипопротеидов в зависимости от терапии глюкокортикокдаки и цитотоксическини препаратами.

Научная новизна.

Впервые у детей с различными формами ГН проведено комплексное изучение показателей липидного обмена (аполипопротеидов, общих липидов). Наиболее высокие показатели ano В, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) выявлены при нефротической форме (Н4>) гломерулонефрита, при смешанной форме (СФ) это увеличение было выражено в меньшей степени. При гематурической форме нарушений липидного обмена не отмечено.

Установлено увеличение ano В при прогностически неблагоприятных морфологических (склерозирукмцих) формах: фокально-сегментарном глокерулосклерозе (ФСГС), ГН с фибропластической трансформацией и формах с выраженной мезангиальной пролиферацией - мезангиокапилярном ГН (МКГН).

Установлено влияние глюкокортикоидной терапии на содержание апо-ЛП. выявлен липогенный эффект преднизолона, который выражался в увеличении содержания ano Al независимо от эффективности терапии и формы заболевания. Цитотоксическая терапия приводила к выраженному снижению уровня ano В.

Впервые выявлена связь апо-ЛП с клеточным иммунитетом. Повышение уровня ano В коррелировало с антибластогенным эффектом сыворотки больных стероидчувствительным НС, что является одним из факторов, снижающих клеточный иммунитет, и свидетельствует в пользу иммунокомпетентных свойств апо-ЛП.

Практическая ценность.

У детей с ГН исследование апо-ЛП может быть дополнительным критерием в прогнозировании морфологических изменений при отсутствии возможности использования нефробиопсии.

Выявленные нарушения липидного обмена, выражающиеся в увеличении содержания апо-В, ХС, ТГ являются основанием для применения гиполипидемических препаратов (в частности, гиполипидемической диеты) в комплексной терапии у детей с НФ и СФ гломерулонефрита.

Подавление'аутосывороткой пролиферативного ответа лимфоцитов может являться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием в определении морфологических форм и эффективности патогенетической терапии.

Материалы диссертации доложены на XXIX ежегодной конференции Европейского общества детских нефрологов (ESPN) (1993),

г. Гедельберг, нефрологической секции Московского общества детских врачей (1994), конференции молодых учёных НИИ педиатрии РАМН (1995).

Показатели липидного обмена используются в дифференциальной диагностике больных с различными формами гломерулонефрита в нефрологическом отделении НИИ педиатрии РАМН. Метод определения аполипопротеидов внедрён в лаборатории мембранологии НИИ педиатрии РАМН.

Представляется перспективным дальнейшее исследование и практическое использование показателей аполипопротеидов в специализированных нефрологических центрах и стационарах.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на ______ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающегс отечественных и _____ иностранных источников. Работа иллюстрирована ____ таблицами и _____ рисунками.

Объём и методы исследования.

Работа выполнена в нефрологическом отделении НИИ педиатрии РАМН (руководитель отделения- д. м. н. , профессор|В. И. НауноваГ[), лаборатории мембранологии НИИ педиатрии РАМН (руководитель

д. м. н. Б. Г. Пинелис), лаборатории биохимии НИИ педиатрии РАМН (руководитель - д. н. н. , профессор Баканов М. И. ).

При выполнении работы было обследовано 85 детей в возрасте от 3 до 15 лет с хроническим и острым ГН, в том числе 50 больных

с нефротической формой ГН, 22 ребёнка- со смешанной формой ГН, 13 детей - с гематурической формой ГН.

Контрольная группа представлена 12 практически здоровыми детьми того же возраста.

Все исследования проводились в условиях диеты N 7.

Биопсия почки проведена у 22 больных: у 1-выявлены минимальные изменения клубочков, у 4-фокально-сегментарный глолерулосклероз, ГН с фибропластической трансформацией обнаружен у 3 больных, мезангиопроляферативный ГН диагностирован у 10- детей и мезангиокапиллярный- у 4 обследованных.

Содержание аполипопротеидов А1 и В у здоровых и больных детей определялось с помощью иммуноферменткого метода, а общих лхпидов и их фракций - методом тонкослойной хроматографии. Исследование функциональной активности лимфоцитов проводилось с помощью реакции бластной трансформации лимфоцитов в нестимулированной ' и стимулированной фитогемоаглютинином (ФГА) культуре с включением

3

Н-тимидина. Реакции исследовались не только с использованием лимфоцитов и «полной культуральной среды», но и после добавления к ним аутологичной и гетерологичной сывороток.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики на ЭВМ. .

Результаты исследований.

Результаты исследований указывают на важную роль в изменении содержания аполипопротеидов и функциональной активности лимфоцитов у больных ГН.

У детей в активной стадии ГН отмечено увеличение содержания апо В крови (1,34±0, 1 мг К, у здоровых - О, 74±0, 04 мг X, р<0,05) при нормальной концентрации апо А1 (1,34+0,04 мг X ). В период

Яэбл.1 УРСШЬ АЮ-Л1 КЯШ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ «ОРМЫ И АКЗШШГИ ГН У ДЕТЕЙ.

апо а1 смг%] апо в Гмг*1 к=апов/апоа1

1 | М*м частота ! 1 М » м* частота , » А/ 1 М*м частота к *

;1.ЦстрыЙ ГН 1. активная стадия трб 1 ' 1,3440,18' 71% 29% 2,0*0,3 , ; 1 1 100% *# | 1,77±0,3; ' 9В%1 68%

2. период обратного развития ¡* ] I

П=5 ; 1,7±0,08 60%' 40% ! 1.эьоиб ао%!ао% 0.9±0.05 54% 46%

и.Острый ГН, затяжное течение ! 1 ( ;

нефротмческая форма 1 *# ; I [

1. активная стадия г 1,4±0,17 45% 55% ! 1,49±0,27 ,15% 85% 1,12*0,2 ¡42% 58%,

2. частичная ремиссия п=5 1,56±0,15! 34% 66% ! 1,24±0,1 34%'66% 0,9*0,15 : 34% 66%

ш.нефротическая форма ХГН I *# ;

1. АКТИВНАЯ СТАДИЯ П=1б 1,34±0,07' 42% 29%,: 29% 7±0,18 24% 76% 1,08*0,13 41% i 59%

2. частичная ремиссия п=23 1,52*0,06( 60%' 40% : 1,05*0,06 46% ¡54% 0,7*0,05 ¡27% 40%; 33%

3. полная ремиссия п=9 1,37*0,09; 29% 71%! i 0,75*0,0723% 77% 0,эт±0,07 '77% 23% i

IV. смешанная форма х[ н I *# 1 ! *# I I

1> активная стадия п=14 1,39*0,07, 45% 55% 1 1,05*0,09 ,41% 59% 0,85±0,04' i 73%, 27%

У.ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА XI Н I

п=10 1,3*0,09 ! 90%' 10% 0,69±0,0б '100% 0,52*0,04; ! 100%

VI.ГН в ЦЕЛОМ i i i" + ' ! i > ;

1. активная стадия п=48 1,34±0,04 25% 44% 31% • 1,34±0,1 . 35% 65% 1,02*0,071 | 4б%>54%

2.частичная ремиссия п=37 1,45*0,06 18% 54%1 32% ; 1,06*0,07 ■ 45% 55% о,аю,1 20% 44%; 36% !

3.полная ремиссия п=18 1,37*0,1 | 26% 58% 16% ; 0,75*0,07 ! 83%, 17% ; i 0,58*0,07 ! 78%|22% |

VI.здоровые дети п=12 1,4*0,046| \ 0,74±0,04 ! 0,55±0.03 I

-Р<0,05 ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ СО ЗДОТОШМИ #-Р 0.05 ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ С ГШТУРИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ, "-р 0.05 ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ СО СМШННСЙ КИШ

ремиссии отмечалось снижение содержания ano В (1,06±0,07 мг % ) и увеличение уровня ano Al (l,45±0,06 мг %).

Нефротическая форма в активной стадии характеризовалась высоким содержанием ano В (1,47+0,18 мг X), коэффициента (К - ano В/апо Al) (1,08±0, 13) и отсутствием изменений концентрации ano Al (l,34±0,07 кг %)- Наряду с этим было выявлено повышение холестерина (9,8+0,5 ммол/л) и его фракций (Свободный ХС-1,35±0, 14 г/л; эстерифицярованный ХС-2,7±0,5 г/л), триглицеридов (1,57±0, 1 г/л), нормальные показатели неэстернфицированных жирных кислот (НЭЖК) (0,54+0,07 г/л) и общих липидов (6,9+0,6 г/л). В период частичной ремиссии отмечалось увеличение концентрации ano Al (1,52±0,06 мг 7.) и снижение содержания ano В (1,05±0,06 мг X), холестерина (6, 8±0,4 ммол/л), свободного и эстерифицированного ХС (0,74±0, 1 г/л и 1,77±0, 16 г/л соответственно), триглицеридов (0,86+0,1 г/л). Уровень общих липидов, НЭЖК практически не изменялись. Полная ремиссия характеризовалась нормализацией изученных показателей липидного обмена (табл.1).

При смешанной форме наблюдалось также повышение уровня ano В (1,05+0,09- мг 54), К (0,85±0,04) холестерина (9,2±0,92 мкол/л), триглицеридов (2,7±0,56 г/л) при нормальной содержании ano Al (1,39±0,07 кг У.), однако увеличение содержания ano В и ХС быйо выражено в значительно меньшей степени и обнаруживалось у меньшего процента больных по сравнению с нефротической формой (табл. 1).

У детей с гематурической формой ГН не было выявлено изменений в содержании ano В, К, холестерина и триглицеридов (табл.1).

Таким образом, значительное повышение ano В свойственно больным с нефротическин синдромом (нефротической и смешанной

табл.2 уровень аполипопротеидов сыворотки крови в зависимости от морфологической формы гн у детей.

морфологические форуы ало а1 СмгЖЗ апо в [МГ9П к=ап0 в/ апо а1

М ± ш 1 частота , М ± ш | частота 1 Ы * 1 1 < 1 Аг! < М ± т частота , и

1. фокально~сегмент арный гл0мерул0склер03 сфсгсз | )*# П=4 1,1,940,08 ■ 100% ; ^ ■ {1,б4±0,2 ' 100% 1 1 *# ! 0,86*0,1 ¡ззх&а

2. гн с фибропластической трансформацией №<3 1,46±0,3 75% 25% I 1 , !' 1 ; ! ,1,56±0,4 | '25%: 75% 1 1 1 I 1,1±0,3 '2556 75%

3. мезангиокапилля>ныи гн [ШИЗ П=4 М,2±0,12 50% 50% ? 1,08±0,12 ■ , 25% 75% 0,9±0,1 50% 50%

4. мезангиопролиферативный гн ! [ИЁзПГЮ п=10 1,3(±0,11 38% зга 25% 1 ( 0,66±0,08|38% 50% 12% 0,53±0,07 | 88% 12% ! ' |

здоровье дети п=12 1,4±0,04б 0,74±0,04| ' ; i i ! | ; 0,55±0,033 1 1

* р<0,05- достоверные различия со здоровыми дегсми

# р<0,05- достоверные различия с МеоПГН

формами). Выявленные нарушения в содержании аполипопротеидов и ХС могут быть связаны с усиленным синтезом липидов и аполипопротеидов в печени, который по-мнению New-Mark S.(1975), Gerardi ЕЛ 1977), oetliker о Л 1980) может стимулироваться низким содержанием в сыворотке крови альбумина и/или низким онкотическим давлением белков плазмы. Вышеуказанное положение в наших исследованиях подтверждается установлением обратной корреляции между апо В и уровнем альбуминов (г=-0,56, р<0,05), а также ХС и уровнем альбуминов (г=-0,57, р<0,01).

Нормальные значения апо А1, выявленные при всех формах ГН в активной стадии, по всей видимости, связаны с установлением баланса между его синтезом в печени и повышенной экскрецией этого белка с мочой.

В период ремиссии содержание апо В снижалось, оставаясь повышенным у 55 % больных, оценивая эти данные, можно считать, что определение содержания апо В является достаточно чувствительным критерием активности Концентрация же апо А1 в этот период достоверно повысилась, что, вероятно, связано с уменьшением экскреции апо А1 с мочой и влиянием кортикостероидной (КС) терапии.

Нормализация в период полной клинико-лабораторной ремиссии изменений в спектре аполипопротеидов, общих липидов свидетельствует о роли липидов в патогенеза ГН.

При анализе липидных показателей в зависимости от морфологического исследования почечной ткани (табл.2) было установлено, что при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и гломерулонефрите с фибропластической трансформацией уровень апо В был самым высоким (1,64+0,2 мг % и 1,56±0, 4 мг % соответственно). При мезангиопролиферативном гломерулонефрите

выявлены норкальные показатели ano В (0,66+0,08 мг 7.). При мезангиокапиллярнон глокерулонефрите уровень ano В был выше, (1,0810, 12 мг У.) чем при мезангиопролиферативном гломерулонефрите (р<0,05), но ниже, чем при фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Частота обнаружения повышения ano В была почти одинаковой -(75%-100% случаев) у больных с различными морфологическими изменениями в почках, кроме

мезангиопролиферативного ГН, где повышение уровня ano В наблюдалось в 12% случаев.

Таким образом, увеличение содержания ano В в сыворотке крови свойственно прогностически неблагоприятным морфологическим формам и сопровождается отложением липидных депозитов в почках, пролиферацсей гломерулярных мезангиальных клеток, усилением синтеза экстрацеллюлярного матрикса и склерозированием почечной паренхимы (Неверов Н.1992).

Кроме того, можно предположить, что нарастание уровня ano В соответствует усилению мезангиальной пролиферации, так как наиболее выраженные изменения уровня ano В выявлены у больных с мезангиокапиллярным гломерулонефритом, в отличие от больных с мезангиопролиферативным ГН. Это могло бы быть косвенным подтверждением полученных ранее данных (Oetliker 0.1989) о непосредственном участии ano В в процессах пролиферации. Группа больных с МезПГН представлена как больными с НС, так и больными с гематурией, что не позволяет провести сопоставление внутри каждого морфологического типа в зависимости от клинических проявлений. Однако у нас сложилось впечатление, что повышение ano В свойственно НС в то время, как у больных с гематурией этот показатель остаётся в пределах нормальных величин.

иол. 3 УГОЁЕНЬ АПО-ЛП КЮВИ У ЮЛЫЖ ГН В ЗАРЮШЛИ ОТ ТЕРАПИИ 1РЭДШЖШМ И ЦЮТСТАТЖАШ.

характер лечения, содержание ало лп [мг%].

без лечения Преднизаюн ! Цитостатики

' ало а. ' ало в к . Мад . Мяп М±ш ало а, ало в к Шга Ifcm M±m агю a. , ало в к M±m Мил bfctm

i. нефротическая ( форма гн 1.активная стадия j 1,36^,07 1,5tO,~1 i 1,25±Q,1 | №20 , ::.. 'гли'Гичная ремиссия! 1,54±0,12 0,8±0,1 .0,54*0,06 I ; ^ i i 1^64*0,1 ' 2,0*0,3 0,9*0,4 ^ I I 1,63*0,08 1,27*0,16 i 0,75*0,09 n=17 i ¡* I " j 1,61*0,09'1,12*0,12 0,7*0,06 n=6 | !

п. смешанная форма .1. активная стада i ... 1 i j 1,22*0,1 ' 1,1*0,12,0,86*0,07 i ! 1^57*0,08 1,09*0,18 j 0,66*0,09 n=g j j 1^*0,12 0,86*0,08 0,69*0,64 rt=3

-05-достоверные различия мзду групгвш.

Установлено, что наиболее высокие показатели ano В определялись в первые 6 несяцев заболевания (2, 2±0,3 мг У.), что, по-видимому, обусловлено отсутствием применения иммуносупрессивной терапии у детей данной группы. Снижение этого показателя в период от года до 5 лет (i,47±0,18 мг У.) возможно, наоборот , связано с длительным применением икнунодепрессантов (ИД), поскольку нами было выявлено определённое влияние ИД терапии на показатели аполипопротеидов.

Влияние лечения на показатели липидного обмена представлено на (табл.3). Как видно, при НФ ГН индуцированная преднизолоном ремиссия сопровождается снижением ХС (7,4±0,5 ммол/л), триглицеридов (О, 71±0, 14 г/л), ano В (1,27±0, 16 мг/мл) и повышением уровня ano Al (1,54+0,12 мг У.). При лечении цитостатиками ремиссия характеризовалась более выраженным снижением уровня ano В (1,12±0, 12 мг %), что может быть связано с отсутствием стимулированного преднизолоном усиленного липогенеза в печени. Для смешанной формы была характерна меньшая степень повышения содержания ano В (1, 09±0, 18 мг У.) и холестерина, чем при НФ. С другой стороны, содержание ТГ было наиболее высоким при СФ . Кроме того, отличительной особенностью изменения липидоа и апо-ЛП при СФ является отсутствие существенной их динамики на фоне лечения, что связано с резистентностью данной формы заболевания (табл.3).

Показатели уровня ano Al повышаются на фоне лечения преднизолоном независимо от формы заболевания и эффективности лечения (табл.3). Этот факт кожет быть обусловлен липогенным эффектом преднизолона на липидный метаболизм.

Нам удалось установить взаимосвязь изменений липидного

обмена при нефротической форме ГН с показателями клеточного иммунитета.

Нефротическая форма характеризовалась нормальными значениями пролиферации лимфоцитов в ФГА стимулированной культуре (15279+2540 имп/мин), низкой спонтанной пролиферацией лимфоцитов (4119+917 имп/мин) и подавлением реактивности лимфоцитов при добавлении аутологичной сыворотки (8126±1152 имп/мин). В период частичной ремиссии функциональная активность лимфоцитов в бессывороточной среде менялась незначительно (1727543098 имп/мин), однако торможения БТЛ аутологичной сывороткой не наблюдалось (18806+3806 имп/мин). В период полной ремиссии показатели БТЛ были повышены (22233+6350 имп/мин), при этом, аутологичная сыворотка обладала выраженным бластогенным эффектом (35312+9655 имп/мин).

Наиболее высокая БТЛ в ответ на ФГА была выявлена при гематурической и смешанной формах (44569±19725 имп/мин и 25585±4157 имп/мин соответственно), имеющих иммунокомплексный механизм развития, аутосыворотка у этих больных не оказывала ингибирующего влияния на пролиферативный ответ. Спонтанная пролиферация лимфоцитов была также высокой (9928±1585 имп/мин).

Данные о подавлении реактивности лимфоцитов аутосывороткой указывают на супрессирующие свойства сыворотки, поскольку сыворотка здоровых, добавленная к лимфоцитам больных не обладала ингибирующим влиянием на БТЛ. Нам удалось выявить, что у детей с высоким уровнем ХС значение БТЛ (10876+1501 имп/мин) было достоверно ниже этого показателя по сравнению с больными, имевшими нормальный уровень ХС (20296+3998 имп/мин, р<0,05). Это свидетельствует о том, что высокое содержание липидов, характерное

для больных НФ может оказывать ингибкрующее влияние на пролиферацию лимфоцитов. Однако, супрессирующая активность липидов свяана не столько с прямым изменением ХС в мембране лимфоцитов в результате чего повышается вязкость последней, сколько с теми изменениями в липиднок метаболизме, к которым приводит взаимодействие между ano В и рецептором. Это подтверждается в наших исследованиях тесной обратной корреляцией между апо В и степенью ингжбирумцего влияния аутосывортки на БТЛ (г=-0,68, р<0,05). Кроне того, имеются данные о том, что ляпопротенды низкой и очень низкой плотности хнгибирувт ФГА-индуцированную БТЛ (Гозалишвили Т. В. 1995).

Отсутствие антибластогенного эффекта сыворотки в период частичной ремиссии можно объяснить снижением содержания апо В, т. к. в этот период выявлена прямая корреляция между содержанием апо В . и ингнбирушцим влиянием аутосыворотки на БТЛ (г=0,57, р<0,05). Ещё одним подтверждением высказанного предположения являются данные о восстановлении бластогенного ответа и нормализации показателя апо В при достижении полной ремиссии.

Наиболее выраженный ингибирующий эффект аутосыворотки на БТЛ был у стероидчувствительных больных , хотя в активной стадии у этих больных пролиферативный ответ лимфоцитов был снижен по сравнению с больными НФ ГН (11055+1473 имп/мин и 15279±2540 имп/мин соответственно). Различия в результатах могут быть связаны с тем, что НФ была представлена как стероидчувствительными, так я больными, резистентными к стероидной терапии, что, по всей видимости, и объясняет несколько увеличенный пролиферативный ответ у больных данной группы.

Установленные изменения пролиферативного ответа лимфоцитов

стероидчувствительных больных сводятся не только к подавлению БТЛ аутосывороткой (7098±1236 иип/мин), но и к исходно низков спонтанной БТЛ (3264±575 имп/мин). В основе данного явления могут лежать как сывороточные факторы, в том числе повышение содержания иммуносупрессивных цитокинов, так и свойства самих лимфоцитов, изменяющиеся в зависимости от состава их клеточных мембран. Нельзя исключить, что снижение пролиферации лимфоцитов в ответ на ФГА связано с конкурентными отношениями между ФГА и сывороточным фактором.

Данные об отсутствии ингибирующего эффекта АС у стероидрезистентных больных указывают на то, что в сыворотке этих больных отсутствует ингибирукяций фактор.

Высокий пролиферативный ответ лимфоцитов при СФ связан, по-видимому, с определённым соотношением субпопуляций лимфоцитов, поскольку для СФ характерно повышение соотношения между хелперной и супрессорноной субпопуляциями (Доломаноза О. 1993), что, в свою очередь, ' могло обусловить повышение пролиферативных свойств лимфоцитов. Нельзя исключить также и того, что высокий пролиферативный ответ лимфоцитов может быть связан с нарушением рецепторно-лигандных взаимоотношений на поверхности мембраны клеток, проявляющихся увеличением числа рецепторов к ФГА, о чём свидетельствует выявленная нами прямая корреляция между БТЛ, стимулированной ФГА и спонтанной БТЛ при добавлении АС (г= 0,67). Иными словами, можно предположить, что эффект ФГА зависит от наличия в сыворотке факторов, опосредующих рецепцию лимфоцитов. Отсутствие подавления пролиферативного ответа лимфоцитов аутосывороткой свидетельствует против решающей роли липидных нарушений в иммунном ответе при этой форме и указывает на

Табл 4. Уровень БТЛ в зависимости от морфологической формой [имп/мин]

ФГА М±ш ФГА+АС М+ш

I. Минималные изменения в клубочках. п=7 \ ! V 11055+1473 / «. / 7098+1236

И. МезПГН п=7 18330+3494 \ 25480+11719

III. МКГН п=4 29657±9047 21871+6547

IV. ФСГС п=4 1681511866 1 15720+1674

< * р<0,05 - достоверные различия между группами

Табл.5 Уровень БТЛ на ФГА у детей на фоне лечения различными иммунодепрессивными препаратами [имп/мин].

№ ФГА М+ш ФГА+АС М+т

I. До лечения 13 18026+3549 8064 + 1508

1. Нефротическая форма ГН 9 1446511743 9241+1227

2. Смешанная форма ГН 4 21092+4697 20328+5493

П. На фоне лечения предаталоном. 30 16782+3129 17951±2732

1. Нефротическая форма ГН

а].активная стадия 13' ! 7745+2457 12930+2428

б].«аличшя ремиссия 15 18152+3460 2175513783

2. Смешанная форма

а], активная стадия 13 25012+7475 17867+4322

Ш. Цитостатиками 4 21102+5517 16590+2778

р<0,05 - достоверные различия между группами

наличие других механизмов.

Отличие ГН с минимальными изменениями от стероидрезистентных вариантов состоит в наличии при первом подавляющего влияния аутосыворотки на БТЛ. Стимулирующее действие сыворотки при последних соотносимо с икмунокомплексным механизмом их развития, сопровождающихся активацией иммунных реакций. При этом происходит повышение образования иммуностимулирующих факторов - интерлейкин 1, 6, и других, тогда, как стероидчувствительному НС присуще появление в сыворотке, наряду с липидами иммуносупрессивных цитокинов SIRS.

Анализ показателей функциональной активности лифоцитов от характера морфологических изменений показал, что у болкых с минимальными изменениями в клубочках пролиферативный ответ снижен, в то время, как при других морфологических вариантах (МКГН, ФСГС, МезПГН) не обнаружено различий в показателях иммунного ответа (табл.4). Это, по-видимому, связано с различным патогенезом в развитии указанных форм и впоследствии может являться дифференциально-диагностическим критерием морфологических форм.

Нами было установлено влияние ИД терапии на показатели клеточного иммунитета. У детей, обследованных в период лечения наблюдалось снижение уровня БТЛ в ответ на ФГА по сравнению с исходным (р<0,05), аутологичная сыворотка у этих больных во время лечения не ингибировала БТЛ независимо от применяемого вида терапии (табл.5). При этом была установлена зависимость между функциональной активностью лимфоцитов на фоне терапии и эффективностью лечения.

Так, у больных в стадии частичной ремиссии наблюдалось

отчётливое повышение уровня БТЛ на «ГА, особенно на фоне лечения цитостатиками, а при сохранении активности процесса показатели не отличалась от исходных или снижались.

Полученные данные о снижении БТЛ в ответ на ФГА на фоне ИД терапии вероятно, связаны с иммуносупрессивными действием КС и цитотоксических средств, что созвучно предположению Голикова Н. (1989) о ток, что на уровне лимфоидной ткани действие глюкокортикоидов проявляется общей депрессией функциональной деятельности лимфоцитов. Применительно к лимфоцитам больных со стероидчувствнтельнык НС можно предположить, что КС ингибируют синтез яммуносупрессивных цитокинов. Устранение ингибирующего эффекта аутосыворотки на БТЛ на фоне ремиссии, вызванной ИД терапией может происходить как за счёт изменения соотношения между популяциями лимфоцитов, так и в результате постепенного исчезновения супрессивного сывороточного фактора.

Роль нарушений липидного обмена в икмунопатогенезе нефротической формы ГН всё ещё остаётся неясной, однако наличие обратной корреляции между уровнем ano В и БТЛ при добавлении аутосыворотки позволяет предположить наличие у ano В яммуносупрессивных свойств, характерных для сыворотки стероидчувствительных больных.

Выводы

1. Течение хронического гломерулонефрита у детей, как правило сопровождается нарушением липидного обмена. Нефротическая и смешанная формы характеризуются высокой

гипер,-дислипопротеидемией, выражающейся в повышении содержания холестерина, триглицеридов, аполипопротеида В и нормальным значением аполипопротеида Al. При частичной ремиссии снижается

уровень аполяпопротеяда В, трягляцерядов, холестерина к повышается содержания аполипопротеида А1. В период полной ремиссии показатели липидного обмена нормализуется. При гематурической форме гломерулонефрита нарушения липидного обмена не обнаруживаются.

2. При разных морфологических типах отмечаются различные нарушения липидного обмена. При мезангиопролиферативном гломерулонефрита содержание апо 8 не изменяется. В то же время при неблагоприятных морфологических типах: формах с выраженной мезангиальной пролиферацией (мезангяокапиллярный гломерулонефрит) и склерозирухяцих формах (фокально-сегментарный гломерулосклероз я гломерулонефрит с фибропластической трансформацией) наблюдается значительное повышение уровня аполипопротеида В при нормальном содержания аполяпопротеяда Д1.

3. В условиях комплексного лечения хронического гломерулонефрята снижение аполипопротеида В и повышение содержания аполипопротеида А1 свидетельствует об эффективности терапия я прогнозирует наступление ремиссии. Цитотоксяческая терапия оказывает больший эффект на снижение уровня аполипопротеида В, чем лечение преднизолоном. Содержание аполяпопротеяда А1 на лечении преднизолоном повышается независимо от формы заболеваняя я эффективности лечения.

4. У больных гломерулонефрнтон отмечаются нарушеняя клеточного звена яммунитета (бластная трансформация лимфоцитов). Аутосыворотка больных с нефротической формой гломерулонефрита подавляет бластную трансформацию лимфоцитов. В период ремиссии у этих больных аутосыворотка обладает выраженным бластогенным эффектом. Гематурическая и смешанная формы гломерулонефрита характерязуются повышением властной трансформация лямфоцятов я

отсутствием ингибирумдего эффекта аутосыворотки на БТЛ.

5. Выявленная корреляция между содержанием аполипопротеида В сыворотки и степенью его ингибирующего влияния на бластную трансформацию лимфоцитов указывает на наличие иммуносупрессивных свойств липидов.

6. На фоне иммунодепрессивной терапии при сохранении активности гломерулонэфрита отмечаются низкие показатели функциональной активности Т-лимфоцитов, при наступлении ремиссии уровень властной трансформации лимфоцитов повышается, аутосыворотка у этих больных на ингибирует БТЛ независимо от применяемого вида терапии.

Практические рекомендации.

1. В клинической практике у больных ГН может быть использован имиуноферментный метод определения аполипопротеидов, который позволяет выявить нарушения в зависимости от длительности заболевания, морфологических изменений в почках, эффективности терапии.

2. Показатели БТЛ и влияния на БТЛ аутосыворотки являются дополнительным дифференциально-диагностическим критерием в определении морфологических форм и эффективности патогенетической терапии.

3. Выявленные нарушения липидного обмена у больных нефротической и смешанной форм ГН являются основанием для применения гиполипидемических препаратов (в частности гиполипидемической диеты) в комплексной терапии ГН.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Инмунорегулирующне свойства сыворотки крови и бластная трансформация лимфоцктов у детей с идиопатическик нефротическим

синдромом. //Материалы III обл. съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов.-Самара.-1993. -С. 38. Соавт. :Цыгин А.Н., Рябчиков О.П., Пинелис В. Г.

2. Влияние сывороточных факторов на властную трансформацию лимфоцитов у детей с идиопатическим нефротическим синдромом.// Актуальные проблемы общей и частной патологии. -Москва. -1993.-С. 99-102. Соавт. : Рябчиков о.П., Цыгин А.Н., Пинелис В.г.

3. Influense of prednisolone therapy on serum immunoregulatory properties and lymphocyte transformation in steroid sensitive nephrotic syndrome. // Pediatric Nephrology v.7, N. 5, 1993, p.28

Соавт. .-Цыгин A. H. , Рябчиков О. П. , Пинелис В. Г.

4. Содержание аполипопротеидов сыворотки крови и властная трансформация лимфоцитов у детей с первичным гломерулонефржтом. //Тезисы докл. I съезда нефрологов России.-Казань.- 1994.-С. 27.Соавт. : Каменева A.M., Цыгин А. Н. , Рябчиков 0. П.

5. Вторичные патогенетические факторы и прогрессирование первичного гломерулонефрита. //Тез. докл. I съезда нефрологов России.-Казань.-1994.-С. 32. Соавт.: Наумова В.И., Степанов В.М., Чумакова 0. В.

6. Иммунорегулирующие свойства липопротеидов сыворотки крови у детей с первичным гломерулонефритом. //Мат. Российской научн.-практ. конф и рабоч. совещания главных нефрологов и урологов России. -Оренбург.-1995. -С.78-82. Цыгин А. Н. , Рябчиков О. П. , Каменева A.M.

Список сокращений.

1. ГН - Гломерулонефрит.

2. НФ - Нефротическая форма.

3. СФ - Смешанная фона.

4. апо-ЛП - Аполипопротеиды.

5. ХС - Холестерин.

6. ТГ - Триглицериды.

7. ФСГС - Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

8. МКГН - Мезанглокапиллярный гломерулонефрит.

9. МезПГН - Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

10. БТЛ - Властная трансформация лимфоцитов.

11. ФГА - Фитогемоаглютинин.

12. АС - Аутосыворотка.

13. КС - Кортикостероиды.

14. ИД - Иммунодепрессанты.