Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение мелатонина в течении и прогрессировании гиперпластических процессов эндометрия

На правах рукописи иоз177806

Гарнпова Гульнара Хусаиновна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕЛАТОНИНА В ТЕЧЕНИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЯНВте

Казань 2007

003177806

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козлов Лев Александрович кандидат медицинских наук Мазитова М ад и на Ирековна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственныи медицинский университет Федеральною аген1ства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»___2008 г в _

часов на заседании диссертационного совета Д 208 033 01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, д II

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л М Тухватуллина

я

Общая характеристика pa6oibi

Актуальность проблемы. В структуре гинекологических заболеваний значительное место занимают различные формы гиперпластических процессов эндометрия, частота которых по различным ав-юрам колеблется от 4 до 63% Актуальность проблемы определяется сочетанием гиперплазии эндометрия (ГЭ) с опухолями яичников, миомой матки, аденомиозом, заболеваниями молочных желез, риском малигнизации (Побединский Н М и др , 2007, Montgomery BE et al , 2004) Несмотря на наличие значительного арсенала препаратов и схем лечения, частота рецидивов после гормонального лечения при наличии железистой гиперплазии колеблется от 2,5 до 37% (Bespoias-naia V V et al , 2000, Lysenko ON et al, 2004) Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия до последнего времени остаются полностью не изученными В качестве причин развития этой патологии рассматриваются различные нарушения гормонального фона, рецепторного статуса эндометрия, процессов пролиферации и апоптоза (Сухих Г Т и др, 2005, Чеботникова ТВ и др , 2007, Skrzypczak М et al , 2004)

В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает влияние мелатонина на различные системы организма, и в том числе на половую, как в норме, так и при патологии Мелатонин является самым известным до данного времени антиоксидантом, показано его иммуномодулирующее действие и участие в процессе апоптоза (Кветная Т В , 2003 Leon J et а!, 2004) Опубликованы сообщения, касающиеся ингибирующего действия мелатонина на рост клеток, зависимых от половых стероидных гормонов, а также на развитие экспериментальных злокачественных опухолей в условиях in vivo и in vitro (Веснушкин Г М и др, 2007, Blask DE et al, 2004) Связь между нарушением синтеза, метаболизма мелатонина и патогенезом рака тела матки показана во многих работах (Regelson W et al, 1980, Bartsch С et al , 1999) Снижение уровня синтеза и секреции мелатонина рассматривается как дополнительный фактор риска для развития рака тела матки, так как мелатонин обладает антиэстроген-ными свойствами (Sanchez- Barcelo EJ et al, 2003) Несмотря на множество фактов, свидетельствующих о важной роли мелатонина в регуляции нейроэндокринной системы, нет конкретных данных о его значении в генезе гиперпластических процессов эндометрия Возможно, важным является способность мелатонина оказывать нормализующее влияние на ряд возрастных гормонально-метаболических и

имм\ нологических сдвиюв Выяснение причинно-следственных связей межд\ мелатонином и гиперпластическими процессами эндометрия определили цель и задачи выполненного исследования

Цель работы — изучить роль мелатонина в течении и про!~ресси-ровании гиперпластических процессов эндометрия и обосновать использование мелатонина для лечения женщин с этой патологией

Задачи исследования:

1 Изучить уровень мелатонина у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в пре- и перименопаузальном периоде и его связь с формой гиперпластического процесса и клинической характеристикой больных

2 Выявить степень изменения гормонов - ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина у женщин с гиперплазией эндометрия и различными значениями мелатонина

3 Изучить экспрессию рецепторов стероидных гормонов, процессы апоптоза и пролиферации, локального иммунного ответа при гиперпластических процессах эндометрия в связи с изменением уровня мелатонина

4 Обосновать необходимость определения значений мелатонина как диагностического и прогностического фактора, а также применение препаратов мелатонина при лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия

Научная новизна Получены новые данные о разнонаправленном изменении продукции мелатонина у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия - резкое снижение уровня мелатонина, как при атипической гиперплазии, так и без атипии у 63,3% и повышение его значений у 36,7% больных Проведенный анализ показал, что снижение мелатонина наблюдается у женщин с метаболическими нарушениями и длительно текущим гиперпластическим процессом в эндометрии, повышение связано с сопутствующей гормонозависимой гинекологической патологией - миомой матки, аденомиозом, опухолями яичников

Впервые установлена связь низких значений мелатонина и снижения экспрессии рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, пролифе-ративной активности в эндометрии при всех вариантах гиперпластических процессов, сочетающихся с нарушениями процессов апоптоза

Доказано, что высокий уровень мелатонина участвует в контроле за процессами пролиферации и сохранением апоптоза в эндометрии при атипической гиперплазии и простой форме без атипии Сни-

ление продукции мелатонина и активация Т-лимфоцитов в эндометрии может быть прогностическим критерием аденокарциномы

Низкий \ровень мелагонина снижае! )ффект ивность гормонотерапии, увеличивает частот} рецидивов гипергиасгического процесса Введение в комплекс лечения экзогенною мелатонина улучшает результаты лечения и уменьшает частоту оперативных вмешательств у больных с гиперплазией без атипии

Практическая значимость Практически важными являююя новые данные патогенеза гиперпластических процессов эндометрия, полученные в результате оценки уровня мелатонина у больных пре-менопаузального возраста с атипической гиперплазией и без атипии Связь мелатонина и экспрессии рецепторов эстрадиола, прогестерона, пролиферативной активности, апоптоза в эндометрии при гиперплазии позволяет обосновать необходимость использования экзогенного мелатонина при лечении больных Низкий уровень мелатонина снижает эффективность традиционной гормонотерапии и она составляет 51,9%, включение в комплекс лечения препарата мелатонин увеличивает эффективность терапии до 86,7% и уменьшает частоту оперативных вмешательств при ГЭ в 3,9 раза Практически значимым является определение низких значений мелатонина от 10,6 нг/мл до 48 0 нг/мл в сочетании с активацией Т-лимфоцитов в строме эндометрия по данным иммуногистохимического анализа - критерий малигниза-ции эндометрия

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения РКБ №3 МЗ РТ, 4-го онкогинекологического отделения ГУЗ «КОД», а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2005, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Чебоксары в 2003), Международном конгрессе по менопаузе «Новые горизонты заместительной гормонотерапии» (Москва, 2003), Межрегиональной 40-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы, пути решения» (Ульяновск, 2005), заседании общества акушеров-гинекологов (Казань, 2005), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государ-

ственная медицинская академия ФА 3 и CP» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 I ОУ ВПО «Ка5анский государственный медицинский университет ФА 3 и СР>> (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 1 12 отечественных и 128 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками

Положения, выносимые на защиту

1 При гиперпластических процессах эндометрия наблюдается как повышение, так и снижение уровня мелатонина, что связано с высокой частотой различной соматической экстрагенитальной и гени-тальной патологии женщин, а также тяжестью изменений состояния эндометрия

2 Снижение продукции мелатонина сопровождается увеличением уровня прогестерона в сыворотке крови, снижением экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, угнетением процессов апоп-тоза и активацией Т-лимфоцитов в эндометрии Повышение содержания мелатонина, напротив, сопряжено с активацией рецепторов эстрадиола и протестерона, процессов пролиферации и апоптоза в эндометрии

3 Эффективность гормональной терапии гиперпластических процессов зависит от продукции мелатонина, снижение уровня связано с высокой частотой рецидивов и низкой эффективностью терапии Включение экзогенного мелатонина в комплекс лечения больных с гиперпластическими процессами без атипии повышает эффективность терапии до 86,7% против 51,9% при традиционной терапии

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены на базе 4-го онкогинекологического отделения ГУЗ КОД, иммуногистохимической лаборатории Республиканского онкодиспансера МЗ РТ, женских консультаций №5, №9 г Казани Всего обследовано 106 женщин, из них 90 с ГЭ, которые по результатам гистологического исследования были распределены на 2

группы В 1-ю группу вошли 34 женщииы с атипической ГЭ, из них очаговая атипическая гиперплазия у 10 диффузная - у 6, сложная атипическая ГЭ у 6 аденоматозные полипы эндометрия у 12 Во 2-ю ipynny вошли 56 женщин с простой формой гиперплазии без атипии, из них у 4 сочетание ГЭ с железистым полипом I руппа сравнения состояла из 16 практически здоровых женщин Все группы женщин были сопоставимы по среднему возрасту 52,41±2,34 года в 1-й группе, 48,05±1,12 года во 2-й и 47,38±2,08 года в группе сравнения Продолжительность заболевания в 1-й группе составила в среднем 4,25±0,65 мес во 2-й - 2,73±0,47 мес

Всем пациенткам проводили общеклиническое и специальное обследование, включая трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза щитовидной железы и молочных желез на аппарате «Aloka-5» (Япония), диагностическую гистероскопию (фирма «Karl Storz») Материал, полученный при каждом диагностическом исследовании, подвергался цитологическому и гистологическому исследованию

Изучение уровня гонадотропных гормонов - ФСГ, ЛГ, пролак-тина, и стероидных - эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови проводились до и после окончания 6-месячного курса лечения методом ИФА по общепринятой методике

Для количественного определения мелатонина сульфата в суточной моче использован метод ELISA с набором реактивов фирмы IBL MELATONIN SULFAT 6-SULFATOXYMELATONIN, Hamburg Тест - набор основан на методе конкурентного иммуноферментного анализа Количественное определение проводится с помощью стандартной калибровочной кривой, построенной по известным значениям стандартов

Иммуногистохимическое исследование эндометрия проведено у 26 женщин, из них - у 12 с атипической ГЭ и у 14 - с ГЭ без атипии Оно включало оценку экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), белка ингибитора апоптоза bcl-2, белка пролиферации Ki-67, белка р53 Для иммуногистохимического исследования использованы наборы моно- и поликлональных антител -МКАТ клона В56 к белку Ki-67 (фирма Pharmingen, США), МКАТ клона 124 к белку bcl-2 человека, МКАТ к РЭ и РП (клоны 1D5 и 1А6 соответственно), МКАТ к мутантному белку онкогена р53 (клон D07) Для иммуногистохимического исследования локального иммунного ответа использованы наборы антител к антигенам Т-

лимфоцитов (CD45RO), В-лимфоцитов (CD20), к маркеру 1истиоци-тов/макрофагов (CD68) и миелопераксидаза - для выявления острой фазы воспаления Антитела большинства клонов предоставлены фирмой DAKO (США) Иммуногистохимические реакции проводили по схеме иммунопероксидазного стрептавидин-биотинового метода (LSAB 2, DAKO) на депарафинированных срезах, фиксированных 10% формалином, которые предварительно подвергались демаскировке кипячением в КОМ цитратном буфере рН 6,0 в течение 20 минут В ряде случаев после обработки в ксилоле и спиртах срезы промывали в 0,1М фосфатном буфере (PBS-pH 7,6), обрабатывали 0,1% раствором трипсина на Tris-буфере (рН 7,6) в течение 30 минут при 37°С во влажной камере Далее следовала промывка в PBS

При оценке рецепторного статуса учитывалась пропорция позитивных клеток (гетерогенность экспрессии рецепторов) и интенсивность реакции (от 0 до 3+) по формуле Н=3х (на процент интенсивно окрашенных ядер) + 2 х (на процент умеренно окрашенных ядер) + | х (на процент слабо окрашенных ядер) Если для эстрогеновых рецепторов Н=20 и более, то ткань признается РЭ-позитивной, в то время как для РП этот показатель должен быть 5 и более Индекс пролиферации вычислялся по проценту ядер, окрашенных на Ki-67 (на 200 клеток) Индекс на + соответствовал 10% и менее окрашенных ядер Индекс ++ - от 10 до 35%, индекс +++ - от 35% и выше Белок bcl-2 располагался в цитоплазме и его оценка была полуколичественной (+), (++) и (+++) на 200 клеток Реакция на р53 оценивалась в ядре клетки Имела диагностическое значение только равномерная ядерная окраска в клетках с поврежденным геномом

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере типа IBM PC (Microsoft Excel Statistica 6 0) Проводился расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, среднеквадратичных отклонений и соответствующих ошибок, множественный корреляционный анализ, определяли достоверность различия величин по критерию Стъюдента

Результаты собственных исследований и их обсуяедение

Анализ результатов обследования показал, что анамнез большинства женщин был отягощен различной соматической и гинекологической патологией Ожирением страдало 64,7% женщин в 1-й группе и 75% во 2-й, средний индекс массы тела (ИМТ) больных со-

ставил 31,05±2,45 Сахарный диабет чаще встречался у женщин с атипией эндометрия (14,7%) Корреляционный анализ выявил положительную связь очаговой атипической Iиперплазии с избыточным весом (г=0,6*, р<0,05) и сахарным диабетом (г=0,8*, р<0,05)

При изучении соматического анамнеза у 85,3% женщин 1-й и у 92,9% 2-й группы обнаружено сочетание двух и более экстрагени-тальных заболеваний V женщин с атипией эндометрия было установлено достоверное повышение частоты сердечно-сосудистой патологии Для женщин с ГЭ без атипии характерна более высокая частота хронических воспалительных заболеваний мочевого тракта, и вероятно хроническая инфекция имела значение в развитии этой формы ГЭ Заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта имели высокий удельный вес в обеих группах Выявлена положительная связь очаговой атипической ГЭ и желчнокаменной болезни (г=0,53*, р<0,05), ГЭ без атипии и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, аппендэктомии (г=0 41* и г=0,33*, р<0,05) В обеих группах отмечена высокая частота патологии молочных желез (у 44,1% больных с атипией эндометрия, у 28,6% с ГЭ без атипии), патологии щитовидной железы у 29,4% и у 48,2% соответственно Хронический тонзиллит встречался у 80,4% женщин 1-й и у 70,6% 2-й группы и установлена его связь с ГЭ без атипии (г=0,7*, р<0,05)

При изучении особенностей менструальной функции выявлена высокая частота позднего менархе - у 47,1% женщин с атипией и у -21,4% без атипии эндометрия Гиперменорея и дисменорея наблюдалась у 44,1% и у 29,4% женщин соответственно 1-й группы и у 37,5% и 21,4% - второй Анализ репродуктивной функции показал, что у женщин с ГЭ имела место высокая частота искусственных абортов у 85,3% 1-й группы и у 76,8% - 2-й Осложнения после аборта встречались практически у каждой четвертой и пятой пациентки соответственно Корреляционный анализ подтвердил наличие связи между абортами в анамнезе и ГЭ без атипии (г=0,69*, р<0,05) Частота бесплодия составила 58,8% в первой и 42,9% во второй группе, чаще встречалось вторичное бесплодие, которое коррелировало с ГЭ без атипии (г=0,98*, р<0,05) и атипической ГЭ (г=0,6*, р<0,05) Различные осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременности на ранних сроках) имели 73,5% женщин Роды у 58,7% пациенток с гиперпластическими процессами протекали с осложнениями

Из гинекологической патологии наиболее частыми оказались воспалительные заболевания у 25 (73,5%) женщин с атипической ги-

перплазией и у 38 (67,9%) больных с ГЭ без атипии в анамнезе имелся хронический сальпингоофорит и эндометрит Перенесенный ранее метроэндометрит хронический сальпингоофорит были связаны с ГЭ без атипии (г=0,98*. р<0,05) Хронический цервицит с эктопией эпителия имели 58,8% женщин 1-й группы и 78,6% - 2-й, полипы церви-кального канала, гиперкератоз и дисплазия эпителия различной степени наблюдалось \ 21 (61,8%) и 25 (44,6%) больных соответственно группам Частота бактериального вагиноза в 1,6 раза была выше у женщин с ГЭ без атипии, а кольпит отмечен у 61% женщин обеих групп Установлены прямые достоверные связи между бактериальным вагинозом и атипической ГЭ (г=0,67*, р<0,05), хроническим цервицитом, ИППП и ГЭ без атипии (г=0,5*, г=0,8*, р<0,05), церви-цитом дисплазией шейки матки и полипом эндометрия (г=0,7*, г=0 52+ р<0,05) Сочетание ГЭ и миомы матки различной локализации встречалось практически у 70% женщин обеих групп, аденомиоз - у каждой пятой женщины 1-й группы, и у каждой третьей во 2-й Считается, что наличие миомы матки, аденомиоза может явиться фактором ускоренного развития гиперпластических процессов эндометрия (Григорьева Н Ю , 2003)

При анализе методов контрацепции обращало внимание, что ВМС применяли в 2,3 раза чаще женщины с гиперплазией без атипии по сравнению с атипией эндометрия Установлена зависимость между ГЭ без атипии и атипической ГЭ, железистым полипом и использованием ВМС (г=0,6*, г=0,68*, г=0,48*, р<0,05), что подтверждает точку зрения о роли внутриматочной контрацепции при развития в различных слоях матки пролиферативных изменений

По нашим данным у 32,4% пациенток 1-й и 48,2% 2-й группы имелись образования яичников При УЗ исследовании четко установлено увеличение объема яичников в обеих группах по сравнению со здоровыми женщинами 13,1±2,7 см3 и 12,3±1,4 см3 (у здоровых 6,9±0,6 см3) Толщина эндометрия в 1-й группе составила в среднем 11,6±1,4 мм, во 2-й - 10,2±0,7 мм, что достоверно выше, чем у здоровых женщин (3,3±0,7 мм) Для больных с атипической ГЭ были характерны неровные, нечеткие контуры эндометрия, тогда как гиперэ-хогенный характер эндометрия в 3,3 раза чаще встречался в группе больных с ГЭ без атипии Корреляции между наличием гиперэхоген-ных включений в эндометрии и картиной воспаления при цитологическом исследовании эндометрия (г=0,54*, г=0,69*, р<0,05) подтверждают роль воспаления в развитии ГЭ (Пестрикова Т Ю и др , 2003,

Адамян Л В и др, 2007 Scott М А 1996) При этом цитологическая картина воспаления в эндометрии установлена у каждой пятой, а гиперплазия клеток эндометрия у каждой второй пациентки

При изучении гормонального фона в зависимости от гистологического варианта ГЭ установлено что средние значения мелатонина в исследуемых группах были низкими и практически не отличались между собой Уровень мелатонина \ больных с атипией эндометрия составил 59,1±8,1 нг/мл (в группе контроля 86,9±10,5 нг/мл) Установлена связь значений мелатонина сульфата с хроническим стрессом (г=0,42*, р<0,05), искусственными абортами в анамнезе (г=0,49*, р<0,05), гипергликемией (г=0,6!*, р<0,05), хроническим сальпинго-офоритом (г=0,44*, р<0,05), цервицитом (г=0,69*, р<0,05), использованием ВМС (г=0,5*, р<0,05) Доказано, что низкие значения мелатонина коррелировали с атипической ГЭ (г=0,45*, р<0 05) Уровень мелатонина сульфата в суточной моче > больных с ГЭ без атипии составил 53,5±5,5 нг/мл Было установлено, что уменьшение секреции мелатонина наблюдается, в основном за счет уменьшения ночного синтеза Показатель эстрадиола у женщин с ГЭ без атипии был в пределах контрольных значений, а у больных с атипией эндометрия оказался сниженным в 1,4 раза по сравнению со здоровыми Мы не выявили достоверных различий по уровню ЛГ, ФСГ, тестостерона у женщин исследуемых групп и группы сравнения На этом фоне отмечено значительное повышение уровня прогестерона в сыворотке крови до 12,2±1,4 Нмоль/л при гиперплазии без атипии и до 21,7±6,5 Нмоль/л у больных с атипией эндометрия (у здоровых 5,9±1,4 Нмоль/л) Установлена обратная связь между уровнем прогестерона и мелатонина (г=-0,98*, р<0,05) Уровень пролактина оказался повышенным в обеих группах 353,8±31,3 мМЕд/л и 349,9±21,3 мМЕд/л соответственно (в группе сравнения - 244,2±20,8 мМЕд/л)

Детальный анализ показал, что при развитии гиперпластических процессов эндометрия происходят разнонаправленные нарушения секреции мелатонина по сравнению со здоровыми имеются женщины с высокими и низкими значениями мелатонина (табл 1) В группе больных с атипией эндометрия было 55,9% пациенток с низкими (31,3±4,6 нг/мл) и 44,1% с высокими значениями мелатонина (149,7±16,3 нг/мл) Сниженные значения мелатонина были связаны с более длительным анамнезом заболевания (г=0,85*, р<0,05) Высокие показатели мелатонина у больных с атипией эндометрия имели корреляционную связь с жидкостным образованием в яичнике, увели-

ченной толщиной эндометрия по УЗИ (г=0,74*, г=0,9*. р<0 05) Установлена сильная отрицательная корреляция между высоким уровнем мелатонина и избыточным весом (г—0,71*, р<0,05), который был связан с очаговой атипической ГЭ (г=0,6*, р<0,05) Имелась отрицательная связь между повышенным уровнем мелатонина и желчнокаменной болезнью (1-0,7*, р<0,05), которая в свою очередь была связана с очаговой атипической ГЭ (г=0,53*, р<0,05)

Таблица 1

Содержание гормонов в сыворотке крови в зависимости от уровня

мелатонина у больных с гиперпластическими процессами эндометрия

■ Гиперпластические процессы Группа

эндометрия и уровень мелатонина сравне-

Гормоны „ низкии высокий ния

атипиче- гиперплазия атипиче- гиперплазия (п= 16)

ская ГЭ без атипии ская ГЭ без атипии

(п=19) <п=38) (п=]5) (п=18)

Мелатонин 31,3± 35,1± 149,7± 163,5± 86,9±

сульфат (нг/мл) 4 5*** 3,4*** 16,3** 21,1** 10,5

ФСГ (м МЕд/л) 17,1^3,5 19,5±3,8 18,3±3,4 20,1±3,6 22,КЗ,9

ЛГ (мМЕд/л) 12,2±3,5 11,8±3,2 12,8±3,4 12,4±2,9 10,3±3,3

Пролактин 339,7± 328,9± 370,8± 357,3± 244,2±

(мМЕд/л) 22,7** 24,3* 2\ ] *** 46,6* 20,8

Эстрадиол 93,4± 95,5± 95,2± 92,4± 107,2±

(Пг/л) 7,3 20,5 □ 1,5 16,4 10,1

Прогестерон 22,4± 13,5± 7,5± 4,2± 5 9±

(Нмоль/л) 6,3* 2,5** 1,3 1,4 1,4

Тестостерон 1,7± 1,7± 1,6± 1,9± 1,7±

(Нмоль/л) 0,1 0,3 0,3 0,4 0,3

* р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с группой контроля

Среди пациенток 2-й группы снижение значений мелатонина наблюдалось чаще — у 67,9% (35,1±3,4 нг/мл), у 32,1% женщин имелись высокие показатели мелатонина (163,5±21,1 нг/мл) Установлена положительная корреляция между низкими значениями мелатонина и абортами, дисплазией шейки матки (г=0,35*, г=0,52*, р<0,05) и отрицательная - с ГЭ без атипии (г=-0,42*, р<0,05) У женщин с ГЭ без атипии выявлена положительная связь высокого уровня мелатонина с жидкостным образованием в яичнике (г=0,9*, р<0,05) и отрицательная связь с избыточным весом (г=-0,58*, р<0,05), то есть выявлены те

же закономерности, что и при агмпическон ГЭ Высокий уровень ме-латонина коррелировал с миомой матки i иперкератозом шейки матки (i~0,78*, г=0,82*, р<0,05) Вероятно, более высокий уровень мела-тонина оказывает защитное действие на организм женщины в целом при развитии ГЭ без атипии тормозя переход гиперплазии в неопла-зию

Достоверно не отличались показатети ФСГ, ЛГ эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови у больных с различным уровнем ме-латонина и формами гиперпластическич процессов и соответствовали цифрам здоровых женщин В отличие от женщин с высоким уровнем мелатонина, было очевидным повышение средних значений прогестерона в сыворотке крови \ больных с низкими значениями мелатонина в 3,8 и в 2,5 раза соответственно группам по сравнению с контрольными цифрами Уровень пролактина у всех больных был выше контрольных значений но в группах с высоким уровнем мелатонина - в большей степени Выявлена связь высокого уровня пролактина с ГЭ (г=0,98*, р<0,05) В ряде исследований было показано, что пациентки без гиперпролактинемии имеют статистически более низкие уровни 6-мелатонин сульфата в суточной моче по сравнению с контролем Именно гиперпролам инемия приводит к повышению средненочной концентрации мелатонина, и общесуточного его количества (Blaichei W et al, 2000 Rohr UD et a! , 2002)

Проведенное иммуногистохимическое исследование показало, что для больных с атипической ГЭ характерна более яркая экспрессия РЭ в эпителии и строме эндометрия по сравнению с больными с ГЭ без атипии Подобное повышение уровня РЭ у больных с атипической ГЭ было выявлено в работе Макарова OB и др , 2003 Независимо от формы ГЭ при высоком уровне мелатонина имелась более высокая экспрессия РЭ и соответственно низкая экспрессия РЭ при низком уровне мелатонина, что подтверждается корреляцией между яркой реакцией РЭ и высоким уровнем мелатонина сульфата в суточной моче (г=0,49*, р<0,05), и слабой экспрессии с низким уровнем мелатонина (г=0,8*, р<0,05) Причем, только при низком уровне мелатонина слабая экспрессия РЭ коррелировала с атипией эндометрия (i-0,8*, р<0,05) Таким образом, низкий уровень мелатонина снижает экспрессию РЭ и имеет решающее значение для развития атипии эндометрия У больных с ГЭ без атипии высокий уровень прогестерона на фоне низких значений мелатонина имел связь со слабой экспрессией РЭ (г=0,9*, р<0,05), что подтверждает антипролиферативный

эффект прогеыерона По мнению Савченко ОН и др 1990 тлько небольшие дозы эстрогенов стимулируют синтез РП и РЭ Действительно выявленное нами повышение экспрессии РЭ наблюдалось на фоне невысоких значений эстрадиола

О возможном влиянии локальной гиперэстрогении (синтез эстрадиола в гиперплазированном эндометрии, наличие миомы матки) свидетельствует высокая концентрация РЭ в ткани гиперплазирован-ного эндометрия, выявленная у большинства больных с высоким уровнем мелатонина При этом длительность заболевания имеет немаловажное значение, так как значительное по времени воздействие эстрадиола приводит к снижению РЭ и РП, что подтверждается наличием корреляции у больных с атипией эндометрия между слабой экспрессии РЭ и длительностью заболевания (г=0,8* р<0,05)

При анализе экспрессии РП установлено, что у преобладающего числа больных с ГЭ без атипии выявляется высокая равномерная реакция РП в эпителии с максимальной яркой экспрессия в строме но при этом имеется 4 случая с отсутствием РП в эпителии У больных с атипией эндометрия имелась в основном яркая экспрессия РП в эпителии с уменьшением частоты яркой экспрессии в строме Различия в экспрессии РЭ, РП в эпителии и в строме подтверждают предположение, что в эндометрии эффекты стероидных гормонов реализуются в строме п передаются затем эпителию аутокринно-паракринным путем через факторы роста и цитокины (ЮюНаЛе Б О е1 а1 , 2000) Была установлена отрицательная корреляция между выявлением РП, яркой экспрессией РЭ в эндометрии и выкидышами в анамнезе, использованием ВМС Выявлена отрицательная связь наличия РП в эндометрии с перенесенными ИППП (г=-0,65*, р<0,05), что согласуется с данными Котикова АР и др , 2006, установившим, что степень выраженности воспалительного процесса в эндометрии обратно пропорциональна уровню экспрессии РП и РЭ

У всех женщин с ГЭ без атипии с высоким уровнем мелатонина имелась яркая экспрессия РП, как в эпителии, так и в строме, при этом высокий уровень мелатонина коррелировал с яркой экспрессией РП (г=0,98*, р<0,05) В группе больных с ГЭ без атипии на фоне низкого мелатонина отсутствие РП в эндометрии в 50% случаев сочетается с минимальной экспрессией РЭ, то есть процессы, происходящие в гиперплазированной ткани, приобретают автономный характер и/или это связано с длительным анамнезом заболевания ЬуБепко О N е! а1, 2004 выявил 2 типа экспрессии рецепторов стероидных гормо-

нов у больных с |ГЭ 1 тип, характерный для середины и поздней стадии пролиферации с высоким содержанием РЭ и РП в железах и строме, 2 тип - при рецидивах ГЭ и характершовался мозаичной картиной вплоть до отсутствия экспрессии рецепторов в ядрах некоторых клеток желез и стромы В нашем исследовании сочетание высокой экспрессии РЭ и РП имелось у больных с I иперплазией эндометрия на фоне высокого уровня мелатонина, имеющих короткий анамнез заболевания и более благоприятное течение Характерно, что яркая, равномерная экспрессия РП связана с равномерной, яркой реакцией РЭ только при высоком уровне мелатонина независимо от формы ГЭ Описанный 2 тип действительно встречается у больных с низким уровнем мелатонина и более длительным, рецидивирующим течением заболевания У больных с атипией эндометрия при высоком уровне мелатонина выявлялась в большинстве случаев яркая экспрессия РП в эпителии При низких значениях мелатонина у 4 из 6 больных отмечено снижение экспрессии РП в строме

При оценке активности пролиферации по маркеру Ю-67 выявлено, что у большинства женщин с атипией эндометрия имелась низкая пролиферативная активность в эпителии с отсутствием пролиферации в строме Полученные данные о снижении пролиферативной активности при ГЭ согласуются с результатами ряда исследований (Сухих Г Т и др , 2005, Сте1 Ь е1 а1 , 2002) У больных с ГЭ без ати-пии отмечено практически равное соотношение образцов с яркой, умеренной, низкой и негативной реакцией на К.1-67, причем негативная реакция на Кл-67 в эпителии диагностировалась у больных с отсутствием РП В строме пролиферация либо отсутствовала, либо была на низком уровне

У больных с низким уровнем мелатонина и ГЭ без атипии выявлена низкая или негативная реакция Кл-67 Отсутствие реакции на Кл-67 связано с яркой реакцией РП отрицательной связью (г=-0,84*, р<0,05) и положительной связью с высоким уровнем прогестерона, низкой экспрессией РЭ (г=0,72*, г=0,84*, р<0,05) Вероятно, это ассоциировано с антипролиферативным эффектом прогестерона Мы выявили усиление процесса пролиферации у больных с высоким уровнем мелатонина и ГЭ без атипии по сравнению с другими группами больных обнаружена средняя и яркая экспрессия Повышение экспрессии К.1-67 коррелировало с высоким уровнем мелатонина (г=0,95*, р<0,05), повышенным уровнем пролактина (г=0,98*, р<0,05) По данным Миннуллиной Ф Ф , 2005, высокий уровень Кл-67 наблю-

дался у женщин с железистой ГЭ и персистирующей чламидийной I ерпетической или герпетической инфекцией ассоциированной с анаэробной флорой в эндометрии У больных с атипией эндометрия независимо от уровня мелатонина выявлялась невысокая иммуноги-стохимическая реакция на Кл-67

Результаты изучения экспрессии Ьс1-2 в эпителии эндометрия у женщин с атипической ГЭ показали сохранение апоптоза у 10 женщин, у 1 - угнетение апоптоза, у 1 больной реакция на Ьс1-2 отсутствовала Низкая реакция Ьс1-2, как один из критериев сохранения апоптоза, связана с уровнем прогестерона крови (г=0,85*, р<0,05) Известно, что прогестерон стимулирует апоптоз (Балан В Е , 2002) В строме апоптоз у 5 больных был сохранен, у 7 женщин отмечалось отсутствие экспрессии Ьс1-2 Таким образом, у 8 из 12 женщин с атипической ГЭ процесс апоптоза глубоко нарушен

У ботьных с ГЭ без атипии высокая и средняя оепень экспрессии Ьс1-2 наблюдались в эпителии у 7 из 14 женщин что доказывает угнетение апоптоза, у 4 реакция отсутствовала и у 3 - была адекватной В строме эндометрия Ьс1-2 не выявлен у 9, у 5 - апоптоз сохранен Таким образом, у 1 1 из 14 больных с ГЭ без атипии можно предположить угнетение или отсутствие процесса апоптоза Изучение иммуногистохимической активности Ьс1-2 показало, что вышеописанная негативная и яркая реакция в эндометрии обнаружена у женщин с ГЭ без атипии и низким уровнем мелатонина Таким образом, снижение мелатонина сопряжено с глубокими нарушениями апоптоза в виде его угнетения и блокирования У больных с высоким уровнем мелатонина и ГЭ без атипии имеется более благоприятная ситуация -апоптоз сохранен у всех больных у 50% абсолютно а у 50% активность его несколько снижена

У женщин с атипической ГЭ на фоне низких значений мелатонина выявлялась низкая реакция Ьс1-2 в эпителии эндометрия в 6 случаях, но при этом в строме отсутствовала реакция на Ьс1-2, что отражает глубокие нарушения процессов апоптоза У пациенток с высоким уровнем мелатонина при атипии эндометрия выраженность Ьс1-2 была негативной (у 1), низкой (у 4), умеренной (у 1), то есть из 6 больных у 5 — апоптоз в эпителии был сохранен, и только у 1 отсутствовала реакция на Ьс1-2 в строме эндометрия Очевидно, что высокий уровень мелатонина контролирует процесс апоптоза в эндометрии Несмотря на более активные процессы пролиферации в эндометрии, у больных с гиперплазией без атипии на фоне высоких значений мела-

тонина, процесс апопто)а находится на адекватном уровне В единичном наблюдении выявлена позитивная реакция на р53 в части желез эпителия с изменениями по типу Са in situ которая отрицательной связью была связана с высоким уровнем мелатонина (г=-0,76*, р<0,05) Таким образом, не выявлено значимой роли мутации онкогена р53 в генезе гиперпластических процессов эндометрия

При изучении локального иммунного ответа эндометрия в зависимости от уровня мелатонина оказалось, что иммуногистохимиче-ская реакция на CD68 в группах с высоким и низким уровнем мелатонина была слабой, на фоне высокого уровня мелатонина имелась в основном негативная реакция на миелопероксидазу, при низком уровне - выявлены редкие очаги в строме с умеренным числом грану-лоцитов, то есть наблюдалась остаточная воспалительная реакция У всех больных независимо от уровня мелатонина отмечена низкая или отрицательная реакция В-лимфоцитов Иммуногистохимическая реакция на CD45RO, характеризующая Т-клеточное звено иммунной системы, у женщин с высоким уровнем мелатонина была слабой, у пациенток с низкими значениями мелатонина наблюдался выраженный Т-клеточный ответ в строме гиперплазированного эндометрия Вероятно, повышение активности Т-клеточного звена иммунитета в гиперплазированном эндометрии является защитной реакцией Косвенным доказательством подобного предположения является полученная положительная корреляция между уровнем Т-лимфоцитов и аденокарциномой эндометрия Таким образом, снижение уровня мелатонина и активация Т-лимфоцитов в эндометрии может быгь маркером злокачественной трансформации слизистой матки

При анализе литературных и собственных клинических данных мы предположили, что лечение гиперпластических процессов эндометрия с использованием не только традиционной гормональной терапии, но и препаратов, восстанавливающих нарушенный уровень мелатонина в организме, даст более выраженный и стабильный эффект Была проведена сравнительная оценка различных методов терапии гиперпластических процессов эндометрия (табл 2)

Традиционная гормональная терапия (депо-провера, норколут) 11 больных с атипической ГЭ в течение 6 месяцев привела к полному излечению у 45,5%, у 9,1% из них при гистологическом исследовании признаки гиперплазии отсутствовали, но сохранилось кровомазанье, у 45,5% установлено отсутствие клинического и морфологического эффекта (табл 2) У 2 (18,2%) больных в связи с неэффективностью

гормонотерапии выполнена I истер жтомия Рецидив заболевания в течение 1 года наблюдался \ 1 пациентки, поздний рецидив у 5 женщин Результаты лечения были значительно хуже у больных мено-паузального возраста - > 66,7% отмечено полное отсутствие эффекта Наличие кровянистых выделений в ходе лечения (г=0,50*, р<0,05) и сохранение ГЭ после лечения (г=0 70*, р<0,05) зависело от низкого уровня мелатонина сульфата Сохранение аномальных кровянистых выделений ухудшало ближайшие и отдаленные результаты лечения в связи с возникновением рецидива заболевания (г=0,78*, р<0,05) Характерно, что возникновение рецидива заболевания коррелирует практически с теми же факторами, что и отсутствие морфологической нормализации эндометрия и сохранение клиники заболевания экст-рагенитальные хронические заболевания, патология эндокринной системы, воспалительные заболевания гениталий, доброкачественные гиперпластические процессы в миометрии, эндометриоз яичников

Таблица 2

Результаты гормонального лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия__

Вид гиперплазии эндометрия и схема лечения Эффект

полный клинический морфологический отсутствие

Атипическая (п=11), стандартная терапия 5 (45,5%) - 1 (9,1%) 5 (45,5%)

Без атипии (п=27), стандартная терапия 14 (51,9%) 3 (11,1%) 3 (11,1%) 7 (25,9%)

Без атипии с включением мелатонина(п=15) 13 (86,7%) 1 (6,7%) 1 (6,7%) -

После традиционной терапии больных с атипической ГЭ уровень прогестерона снизился в 1,7 раза, первоначально высокий уровень пролактина 320,4±25,5 мМЕд/л снизился до 264,3±5,6 мМЕд/л и стал соответствовать значениям в группе контроля, при этом наблюдалось повышение уровня эстрадиола в 1,5 раза и тестостерона в 1,9 раза (табл 3) Повышенный до лечения уровень мелатонина сульфата снизился в 1,6 раза и составил 82,1±16,1 нг/мл, нормализация уровня мелатонина сульфата после лечения коррелировала с морфологической излечением (г=0,90*, р<0,05) На нормализацию уровня мелатонина влияют те же факторы, что и на результаты лечения менопау-зальный возраст (г=-0,72*, р<0,05), тонзилэктомия, хронические вое-

палительные заболевания половых органов (г- -0 89* р<0,0^) миома матки (1=-0,89*, р<-0,05), аденомиоз (г=-0,91* р<()05) Повышение уровней эстрадиола тестостерона, отсутствие нормализации уровня прогестерона в сыворотке крови, безусловно связано с влиянием проведенной гормональной терапии

I аблица 3

Изменения уровня гормонов у женщин

с гиперплас гическими процессами до и п осле лечен и я

1 Гиперплазия эндометрия Груп-

атипическая, без атипии па

Показатели стандартная терапия (п=11) стандартная терапия (п=27) терапия с мела-тонином (п=15) сравнения

до к- после до ле- после ДО 1С- 1 пос к 1

ченмя лечения чения лечения чення лечения

Мелатонин 133,8± 82,14± 50,3± 42,9± 32 41± 74,32х 86,9±

сульфат в 29 8 16,08 7,9** 13,2* 5,59*** 18,84 10,5

суточной моче (нг/мл)

ФСГ 18,4± 19,1± 18,5± 19,7± 18,5± 20,1± 22,1±

(мМЕд/л) 2,7 2,8 2,4 3,2 _2,4 2,5 3,9

ЛГ( 12,7± 11,3± 12,4± 12,5± 12 1± 10,9± 10,3±

мМЕд/л) 3,1 2,2 3,2 2,6 2 7 2,3 3,3

Пролактин 320,4± 264,3± 349, 242,6± 286,7± 204,4± 244,2±

(мМЕд/л) 25,5* 5,6 26,8** 19,7 154,2 24,9 20,8

Эстрадиол 97,8± 141,9± 56,8± 83,1± 145,6± 88,7± 107,2±

(пг/л) 10,2 24,6 14,6* 15,9 20,4 11,7 10,1

Прогестерон 18,9± П,2± 13,7* 9,8± 13,3± 4,4± 5,9±

(Нмоль/л) 4 9** 3,0* 2,9* 2,1 2,5* 0,8 1,4

Тестостерон 1,7± 3,2± 0,8± 0,4± 1,5± 1,8± и±

(Нмоль/л) 0,4 0,4** 0,3* 0,2 0,3 0,3

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по сравнению с группой сравнения

С учетом анамнеза заболевания 27 женщинам с ГЭ без атипии были назначены комбинированные оральные контрацептивы или один из прогестинов (17-ОПК по 250 мг, норколут 10 мг, дюфастон 20 мг, оргаметрил 10 мг), применяемых непрерывно или циклически Полный эффект отмечен в 51,9% наблюдений (табл 2) Наибольший процент полного излечения наблюдался у женщин позднего репродуктивного возраста Только клинический или морфологический эффект зарегистрирован у 11,1% Корреляционный анализ установил

влияние практически ie\ же факторов на морфологический и клинический результат, что \ больных с атипией эндометрия Отсутствие клиническою н морфо югического зффекта выявлено у 7 (25,9%) пациенток В связи с не эффект нвносгью гормонального лечения этой группе больных была выполнена гистерэктомия При гистологическом исследовании выявлена следующая патология аденомиоз у 2 лейомиома матки у 5 в 3 случаях серозные цистаденомы яичников, у 1 текоматоз яичников Очевидно, наличие органической патологии матки и яичников явилось причиной отсутствия эффекта от гормонотерапии Рецидив заботевания в ближайшее время после лечения был у 44,4%, поздний рецидив у 11,1% Ранние рецидивы были связаны с низким уровнем мела тонина (г=0 39*, р<0,05), хроническим сальпин-гоофоритом миомой матки, повторными выскабливаниями в анамнезе, избыточным весом и высоким уровнем пролактина

Уровень мелатонина сульфата, несмотря на проведенное лечение, остался ниже контрольных значений (42,9±13,2 нг/мл) (табл 3) Отсутствие нормализации уровня мелатонина коррелировало с кольпитом (г=-0.57*, р<0,05), хроническим тонзиллитом (г=-0,61*, р<0,05), высоким уровнем прогестерона до лечения (г=-0,98*, р<0,05) Уровень эстрадиола в результате традиционной терапии повысился с 56,8±14,6 пг/л до контрольных значений - 83,1±15,9 пг/л Уровень прогестерона снизился в 1 4 раза но остался повышенным, при этом отмечено значительное снижение уровня тестостерона - в 2,2 раза, нормализовались значения пролактина (242,6±19,7 мМЕд/л)

На фоне комбинированной терапии с включением мелатонина полный эффект зарегистрирован у 86 7% (13) женщин, что значительно превышает результаты лечения в других группах С равной частотой - 6 7% (1) установлены только морфологический или клинические эффекты после лечения Выявлена положительная связь между включением мелатонина в схему лечения и полным эффектом (г=0,4*, р<0,05) Ближайший и отдаленный рецидив заболевания наблюдался с равной частотой - у 1 больной При оценке результатов в зависимости от возраста несколько хуже результаты лечения в пре-менопаузальном возрасте

После лечения произошло существенное повышение уровня мелатонина сульфата — в 2,3 раза, что, вероятно, связано с влиянием экзогенного мелатонина на разные механизмы его синтеза в организме Параллельно отмечалась нормализация уровня эстрадиола (88,7±1 1,7 пг/мл), уровень прогестерона в сыворотке крови снизился в 3 раза и

составил 4,4±0 8 Нмоль/л содержание пролактина в периферической крови также снизилось до контрольных цифр 204,4±24,9 мМЕд/л Содержание тестостерона до и после лечения соответствовало контрольным цифрам Однонаправленный характер изменения уровня эстрадиола, прогестерона, пролактина, вероятнее всего, связан с нормализацией уровня мелатонина в организме женщин, и восстановлением нарушенных связей гормональной регуляции. Значительное снижение уровня эстрадиола может быть также связано с антиэстро-генным эффектом мелатонина Вероятно, еще одним обоснованным показанием к назначению мелатонина могут быть перенесенные операции по поводу гиперпластических процессов эндометрия, так как у всех больных имеется стойкое снижение его уровня даже в позднем послеоперационном периоде Таким образом, включение экзогенного мелатонина при лечении больных с ГЭ без атипии позволило повысить эффективность терапии данной патологии до 86,7% по сравнению с 51,9% при использовании только гормонального лечения

Выводы

1 При гиперпластических процессах эндометрия происходят разнонаправленные нарушения секреции мелатонина по сравнению со здоровыми женщинами - как повышение его уровня, так и снижение У больных с атипической гиперплазией высокий уровень мелатонина отмечен у 44%, низкий - у 56%, с гиперплазией без атипии у 32% и 68% соответственно Снижение уровня мелатонина связано с длительностью течения гиперпластического процесса, метаболическими нарушениями (ожирение, желчнокаменная болезнь, инсулино-резистентность), повышение - с гормонозависимыми гинекологическими заболеваниями - аденомиозом, миомой матки, опухолями яичников Клинической особенностью больных с гиперпластическими процессами эндометрия является высокая частота (89,1%) соматической патологии, сопутствующих гинекологических заболеваний и патологии молочных желез (36,4%).

2 Особенностью гормонального фона у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия является зависимое от уровня мелатонина содержание прогестерона в сыворотке крови - снижение значений мелатонина сопровождается достоверным повышением уровня прогестерона, тогда как эстрадиол, тестостерон, а также пептидные гормоны ФСГ, ЛГ соответствуют значениям здоровых женщин и не зависят от колебаний мелатонина Пролактин в крови по-

вышен у больных независимо от формы ГЭ, но возрастание количества мелатонина сопряжено с \величением уровня пролактина

3 Экспрессия РЭ и РП в эндометрии свяшна с продукцией мелатонина Низкий уровень мелатонина сопровождается снижением экспрессии РЭ независимо от формы гиперплазии, повышенный - сопряжен с высокой, равномерной экспрессией рецепторов эстрадиола и прогестерона Низкие значения мелатонина сопровождаются снижение экспрессии РП в строме у больных с атипией эндометрия и отсутствием реакции у 50% женщин без атипии

4 Активность пролиферативных процессов и апоптоза в эндометрии связана с колебаниями уровня мелатонина При низких значениях мелатонина имеется невысокая степень пролиферативной активности и угнетение процессов апоптоза независимо от варианта гиперпластического процесса эндометрия Повышение продукции мелатонина сопровождается усилением пролиферации в эндометрии с одновременной активацией процессов апоптоза Сочетание низких значений мелатонина и активации Т-лимфоцитов стромы эндометрия по данным иммуногистохимии может быть критерием малигнизации процесса

5 Снижение продукции мелатонина связано с худшими изменениями иммуногистохимических параметров эндометрия и низкой эффективностью гормональной 1ерапии Использование экзогенного мелатонина в комплексном лечении больных с ГЭ без атипии повышает эффективность лечения до 86,7% против 51,9% при традиционной терапии

Практические рекомендации

1 У женщин с гиперплас гическими процессами эндометрия целесообразно исследование уровня мелатонина в суточной моче В пременопаузальном возрасте нормальные значения мелатонина составляют 86,9±10,5 нг/мл, низкие - ниже 33,7±2,8 нг/мл, высокие -выше 156,2±13,3 нг/мл

2 Высокие значения мелатонина при ГЭ связаны с аденомио-зом, миомой матки, опухолями яичников, диагностику которых следует провести и рационально построить тактику лечения

3 Низкие значения мелатонина наблюдаются у больных с ожирением, желчнокаменной болезнью, хроническими гастритами, панкреатитами, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, рецидивирующими гиперпластическим процессами эндометрия

2 Я

В комплекс лечения этих больных следует включать мелатонин по 3 мг ежедневно в течение трех месяцев

4 Уровень мелатонина в пределах от 10,6 до 48,0 нг/мл и активация Т-лимфоцитов в строме эндометрия по иммуногистохимиче-скому анализу является прогностическим признаком трансформации в аденокарциному

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гафарова Е А Клиническое значение показателей мелатонина сульфата у женщин в перименопаузе / Е А Гафарова, Г X Гарипова Ч Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2002 - С 229-230

2 Гарипова Г X Уровень эндогенного мелатонина и пролактина у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия / Г X Гарипова, Е А Гафарова//Тез докл научно-практ конференции молодых ученых Казань 2004 С 217-218

3 Гарипова Г X О диагностической ценности исследования уровня эндогенного мелатонина у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия / Г X Гарипова, Е А Гафарова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2004 - С 218-219

4 Гафарова Е А Применение препарата «Мелаксен» для лечения климактерического синдрома neiKoñ и средней степени тяжести / Е А Гафарова, Г X Гарипова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2004 - С 220-221

5 Гафарова Е А Связь уровней мелатонина и урогенитальных расстройств у женщин в перименопаузе с климактерическим синдромом тяжести / Е А Гафарова, Г X Гарипова // Тез докл научно-практ конф молодых ученых - Казань, 2004 - С 221-223

6 Гафарова Е А Возможности коррекции урогенитальных расстройств у женщин в перименопаузе / Е А Гафарова, Г.Х Гарипова // Тез докл 9-й Поволжской научно-практ конференции - Казань,

2004 - С 20-21

7 Гарипова Г X Уровень эндогенного мелатонина при гиперпластических процессах эндометрия / Г X Гарипова, Е А Гафарова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань,

2005 - С 77-78

8 Гафарова Е А Влияние уровня эндогенного мелатонина на содержание эстрогенов у женщин в перименопаузальном периоде / Е А Гафарова, Г X Гарипова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2005 - С 79

9 Гаригюва Г X Гормональный статус больных с гиперпластическими процессами эндометрия /Г X Гарипова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых Казань, 2006 - С 7-8

10 Гарипова ГХ Иммуногистохимические особенности эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия / Г X Гарипова // Тез докл научно-практ конф молодых ученых - Казань, 2006 - С 8-9

11 Гарипова Г X Клиническая эффективность применения «Мелаксена» при лечении гиперпластических процессов эндометрия / Г X Гарипова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых -Казань, 2007 - С 114-115

12 Гарипова ГХ Уровень мелатонина и локальная иммунная реакция в гиперплазированном эндометрии / Г X Гарипова // Те? докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2007

С 123-124

13 Мальцева Л И Возможное!и применения мелатонина для коррекции различных патологических состояний (обзор литературы) < Л.И Мальцева, Е А Гафарова, Г X Гарипова, Ф А Фаттахова //' Практическая медицина -2007 -№1 (16) -С 16-19

14 Мальцева Л И Роль мелатонина в регуляции функции половых желез и возможности его применения влечении симптомов патологического климакса /ЛИ Мальцева, Е А Гафарова, Г X Гарипова //Успехи геронтологии - 2007 - Т 20, №4 - С 65-74

15 Гафарова Е А Степень изменения катехоламинов - норадре-налина и адреналина у женщин с климактерическим синдромом и различными значениями мелатонина ' Е А Гафарова, Л И Мальцева, Г X Гарипова // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя» - М , 2005 -С 356-357

16 Гарипова Г X Мелатонин в лечении климактерического синдрома и гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пери-менопаузе / Г X Гарипова, Е А Гафарова, Л И Мальцева // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М , 2006 -С 356-357

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф 207

Тел 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД №7-0215 от 01 11 2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 10 12 2007г. Усл. пл 1,5 Заказ МК-6491 Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать - ризография

Актуальность проблемы. В структуре гинекологических заболеваний значительное место занимают различные формы гиперпластических процессов эндометрия, частота которых по различным авторам колеблется от 4 до 63% (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Шахламова М.Н., Бахтияров K.P., 2005; Бочкарева Н.В., Коломиец Л.А., Кондакова И.В., 2005; Адамян JI.B, Глякин Д.С., Самойлова A.B., Гунин А.Г., 2007). В последние годы отмечен рост этой1 патологии, что связывают как с увеличением продолжительности жизни женщины, так и с неблагоприятной экологической обстановкой и увеличением числа хронических соматических и гинекологических заболеваний. Актуальность проблемы, кроме того, определяется сочетанием гиперплазии эндометрия с опухолями яичников, миомой матки, аденомиозом, заболеваниями молочных желез, риском малигнизации (Полищук JI.3., Винниченко В.Н., 1988; Пашков В.М., Бахтияров K.P., 2004; Yoshinaga К., Sasano Н., Fu-, rukawa Т. et al., 1998; Kairi-Vassilatou E., Kontogianni K., Salamalekis M. et al., 2004). Многочисленные исследования показали, что нарушение пролиферации эндометрия, происходящее при гиперплазии эндометрия, возникает на, фоне гиперандрогении, длительной и некомпенсированной гиперэстрогении при низком уровне секреции прогестерона (Хохлова И.Д., Кудрина Е.А., 1996; Дедов И.И., Андреева E.H., 2001; Межевитинова Е.А., Ревазова Ф.С., Куземин A.A., 2006; Побединский Н.М., Кузнецова И.В., Томилова М.В., 2007; Legro R.S., Kunselman A.R., Miller S.A., Satyaswaroop P.G., 2001; Touraine P., 2003; Jongen V.H., Hollema H., van der Zee A.G. et al., 2003; Graziani G., Tentón L., Portarena I. et al., 2003; Utsunomiya H., Suzuki Т., Ito K. et al., 2003; Montgomery B.E., Daum G.S., Dunton C.J., 2004). В то же время причина развития предрака и рака эндометрия на фоне гиперэстрогении остается не совсем ясной. Оценивая участие эстрогенов необходимо учитывать новые данные в понимании молекулярно-генетических механизмов действия эстрогенов на гормоночувствительные клетки: 1) множественность изоформ ядерных a-,ß. и неядерных) эстрогеновых рецепторов, имеющих различные, часто противоположные функции; 2) участие в проведении гормониндуци-руемых внутриядерных сигналов факторов транскрипции, обладающих различной специфичностью в отношении связывания с молекулой ДНК и экспрессии эстрогензависимых генов; 3) полиморфизм генов, кодирующих рецепторы эстрогенов; 4) широкое распределение эстрогеновых рецепторов в органах й тканях (Киселев ВШ:, МуйжнекЕ.Л., 2006).

Одним из ведущих и наиболее известных механизмов формированиями развития пролифёративных процессов матки является нарушение экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов (Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М., 2005; Skrzypczak М., Bieche I., Szymczak S. et al., 2004; Arnett-Mansfíeld R.L., De Fazio A., Mote P.A., Clarke G.L., 2004). По данным многих исследователей концентрация рецепторов эстрадиола и. прогестерона в эндометрии при гиперпластических процессах изменена, но сведения, об этих изменениях противоречивы. Кроме того, объяснить развитие и течение/ГЭ только нарушением рецепторного статуса эндометрия оказалось невозможным. Все - большее число исследований патогенеза пролифёративных! заболеваний эндометрия убедительно показывают, что в модуляции этих изменений, важная роль принадлежит не только повышенной пролиферации клеток,, но ш нарушениям механизмов их запрограммированной; гибели (Сухих Г.Т., Чернуха Г.Е., Сметник В.П. и др., 2005). Но остается малоизученным клиническое значение экспрессии РЭ, РП, маркера апоптоза.Ьс1-2, маркера пролиферации Ki-67, белка р53 при различных формах ГЭ;

Известно, что на функцию гипоталамуса оказывает влияние шишковидная железа, и ее влияние обусловлено образованием в эпифизе гормонов, основным из которых является мелатонин (Керкешко Г.О., Степанов М.Г., Кореневский A.B. и др., 2001; Vijayalaxmi, Reiter R.J., Tan D;X. et al:, 2004). Эпифиз рассматривается в качестве, адаптогена, который с помощью мелато-нина осуществляет тонкую регуляцию физиологических функций в зависимости от ситуации, возникающей внутри и вне организма. Нарушение количественной продукции и ритма его выделения является пусковым моментом, приводящим на начальных этапах к возникновению десинхроноза, за которым следует развитие органической патологии (Малиновская Н.К., 1998). Мелатонин является самым известным до данного времени антиоксидантом (Зенков Н.К., Душкин М.И., Меныцикова Е.Б. и др., 1996; Семичева Т.В., Га-рибашвили А.Ю., 2000; Gitto Е., Romeo С., Reiter RJ. et al, 2004; Karanth S., Yu W.H., Mastronardi C.A., McCann S.M., 2004; Gorgum F.M., Kokoglu E., Gumustas M.K. et al, 2004; Leon J., Acuna-Castroviejo D., Sainz R.M. et al., 2004; Erol F.S., Topsakal C., Ozveren M.F. et al., 2004). Показано иммуномоду-лирующее действие мелатонина (Слепушкин В.Д, Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х. и др., 1990; Cardinali D.P., Garcia А.Р., Cano Р., Esquifíno A.I., 2004). Мелатонин стимулирует выработку интерферона (Кветной И.М., Ингель И.Э., 2000; Martins Е., Ferreira A.C., Skorupa A.L. et al. 2004), активизирует Т- и В-звенья иммунитета (Андреева H.A., Аснина В.В., Либерман С.С., 1999).

Мелатонину свойствен противоопухолевый эффект (Герман C.B., 1993; Веснушкин Г.М., Плотникова H.A., Анисимов В.Н., 2007; Blask D.E., Dauchy R.T., Sauer L.A., Krause J.A., 2004; Moore C.B., Siopes T.D., 2004). В настоящее время общепризнано, что экспериментальные воздействия, которые активизируют функцию пинеальной железы или введение мелатонина, сокращают число случаев возникновения и развития опухолей, в то время как пи-неалэктомия стимулирует рост опухолей (Schernhammer E.S., Schulmeister К., 2004, 2004). Важным моментом в понимании роли мелатонина в канцерогенезе является его тормозящее влияние на деление клеток. Одним из наиболее интересных проявлений антиопухолевой активности мелатонина является его способность препятствовать росту опухоли, блокируя стимулирующие эффекты других гормонов и факторов роста. Продемонстрировано, что мелатонин может блокировать митогенные эффекты пролактина (Кветная Т.В., Князысин И.В., 2003). Опубликованы сообщения, касающиеся ингибирующе-го действия мелатонина на рост клеток, зависимых от половых стероидных гормонов, а также на развитие экспериментальных злокачественных опухолей в условиях in vivo и in vitro (Анисимов В.Н., 2007; Sanchez-Barcelo Е.J., Cos S., Fernandez R., Mediavilla M.D., 2003). Во многих ситуациях одним из вариантов реакции на развитие опухолей является уменьшение содержания мелатонина.

- Механизм действия мелатонина на половую функцию окончательно не , изучен. У людей в разные возрастные периоды выявлена взаимосвязь между активностью эпифиза и гипоталамо-гипофизарной-гонадной оси (Tripodi L., Tripodi A., Marrará С. et al., 2004). В ряде исследований мелатонин рассматривается как универсальный ингибитор эндокринных функций и, прежде всего, в отношении оси гипоталамус - гипофиз - гонады (Чазов Е.И., Весело-ва С.П., Кривошеев О.Г., Исаченков В.А., 1976; Кветной И.М., Райхлин Н.Т., ■ Южаков В.В., Ингель И.Э., 1999; Graham L.H., Swanson W.F., Wildt D.E., Brown J.L., 2004). В то же время имеются данные, что стимуляция функции шишковидной железы не всегда дает эффект ингибирования гонадотропной функции системы гипоталамус-гипофиз (Слепушкин В.Д., Пашинский В.Г., 1982; Арушанян Э.Б., Арушанян Л.Г., Ованесов К.Б., 1988; Керкешко Г.О., Степанов М.Г., Кореневский A.B. и др., 2001).

Связь между нарушением синтеза, метаболизмом мелатонина и патогенезом рака тела матки показана во многих работах (Regelson W., Pierpaoli W., 1987). Снижение уровня синтеза и секреции мелатонина рассматривается как дополнительный фактор риска для развития рака тела матки, так как мелатонин обладает антиэстрогенными свойствами (Кветная Т.В., 2003; Sanchez-Barcelo E.J., Cos S., Fernandez R., Mediavilla M.D., 2003). Следовательно, сам факт нарушения продукции мелатонина может стать причиной различных патологических состояний женского организм в связи с возникающей диско-ординацией в системе эпифиз - гипоталамус - гипофиз — гонады — матка.

Имеющиеся в современной литературе данные о влиянии мелатонина на различные уровни регуляции овуляторно-менструальной функции, пролиферацию клеток и канцерогенез позволили нам предположить возможную роль мелатонина в возникновении гиперпластических процессов эндометрия.

Цель работы - изучение роли мелатонина в течении и прогрессирова-нии гиперпластических процессов эндометрия и обоснование использования мелатонина для лечения женщин с этой патологией. *

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1. Изучить уровень мелатонина у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в пре- и перименопаузальном периоде и его связь с формой гиперпластического процесса и клинической характеристикой больных.

2. Выявить степень изменения гормонов - ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина у женщин с гиперплазией эндометрия* и различными значениями мелатонина.

3. Изучить экспрессию рецепторов стероидных гормонов, процессы, апоптоза и пролиферации, локального иммунного ответа при гиперпластических процессах эндометрия в связи с изменением уровня мелатонина.

4. Обосновать необходимость определения значений мелатонина как диагностического и прогностического фактора, а также применение препаратов мелатонина при лечении больных с гиперпластическими процессами эн-; дометрия.

Научная новизна. Получены новые данные о разнонаправленном из- г, менении продукции мелатонина у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия - резкое снижение уровня мелатонина, как при атипической гиперплазии, так и без атипии у 63,3% и повышение его значений у 36,7%, больных. Проведенный анализ показал, что снижение мелатонина наблюдается у женщин с метаболическими нарушениями и длительно текущим гиперпластическим процессом в эндометрии. Повышение связано с сопутствующей гормонозависимой гинекологической патологией - миомой матки, аденомиозом, опухолями яичников.

Впервые установлена связь низких значений мелатонина и снижения экспрессии рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, пролиферативной активности в эндометрии при всех вариантах гиперпластических процессов, сочетающихся с нарушениями процессов апоптоза.

Доказано, что высокий уровень мелатонина участвует в контроле за процессами пролиферации и сохранением апоптоза в эндометрии, при атипической гиперплазии и простой форме без атипии. Снижение продукции мелатонина и активация Т-лимфоцитов в эндометрии может быть прогностическим критерием аденокарциномы. ' - • Низкий уровень мелатонина снижает эффективность гормонотерапии, увеличивает частоту рецидивов гиперпластического процесса," и введение: в комплекс лечения экзогенного мелатонина улучшает результаты лечения^ и уменьшает частоту оперативных вмешательств у больных с.гиперплазией'без атипии. ■ ■

Практическая' знанимость. Практически важными являются новые данные патогенеза гиперпластических процессов эндометрия, полученные в результате . оценки уровня мелатонина у больных пременопаузального возраста с атипической гиперплазией и без атипии. Связь мелатонина и экспрессии : рецепторов эстрадиола, прогестерона, пролиферативной: активности, апоптоза в эндометрии при гиперплазии позволяет обосновать .необходимость использования экзогенного мелатонина при лечении ¡ больных. Низкий, уровень мелатонина снижает эффективность традиционной гормонотерапии, ■ и она составляет 51,9%, включение в комплекс лечения препарата мелатонина увеличивает эффективность терапии до 86,7% и уменьшает частоту оперативных вмешательств при гиперплазии эндометрия в 3,9 раза.

Практически важным является определение низких значений мелатонина от. 10,6 нг/мл до 48,0 нг/мл в сочетании с активацией Т-лимфоцитов в> строме эндометрия по данным иммуногистохимического анализа - критерий малигнизации эндометрия. " . ':

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделении ГУЗ РКБ №3 МЗ РТ, 4-го онкогинекологического отделения ГУЗ «КОД», а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2005, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Чебоксары в 2003), Международном конгрессе по менопаузе «Новые горизонты заместительной гормонотерапии» (Москва, 2003), Межрегиональной 40-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы, пути решения» (Ульяновск, 2005), заседании общества акушеров-гинекологов (Казань, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. При гиперпластических процессах эндометрия наблюдается как повышение, так и снижение уровня мелатонина, что связано с высокой частотой различной соматической экстрагенитальной и генитальной патологии женщин, а также тяжестью изменений состояния эндометрия.

2. Снижение продукции мелатонина сопровождается увеличением уровня прогестерона в сыворотке крови, снижением экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, угнетением процессов апоптоза, и активацией Т-лимфоцитов в эндометрии. Повышение содержания мелатонина, напротив, сопряжено с активацией рецепторов эстрадиола и прогестерона, процессов пролиферации и апоптоза в эндометрии.

3. Эффективность гормональной терапии гиперпластических процессов зависит от продукции мелатонина, снижение уровня связано с высокой частотой рецидивов и низкой эффективностью терапии. Включение экзогенного > мелатонина в комплекс лечения больных с гиперпластическими процессами без атипии повышает эффективность терапии до 86,7% против 51,9% при традиционной терапии

11

ВЫВОДЫ

1. При гиперпластических процессах эндометрия происходят разнонаправленные нарушения секреции мелатонина по сравнению со здоровыми женщинами - как повышение его уровня, так и снижение. У больных с атипической гиперплазией высокий уровень мелатонина отмечен у 44%, низкий - у 56%, с гиперплазией без атипии у 32% и 68% соответственно. Снижение уровня мелатонина связано с длительностью течения гиперпластического процесса, метаболическими нарушениями (ожирение, желчнокаменная, болезнь, инсулинорезистентность), повышение - с гормонозависимыми гинекологическими заболеваниями - аденомиозом, миомой матки, опухолями яичников. Клинической особенностью больных с гиперпластическими процессами эндометрия является высокая частота (89,1%) соматической патологии, сопутствующих гинекологических заболеваний и патологии молочных желез (36,4%).

2. Особенностью гормонального фона у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия является зависимое от уровня мелатонина содержание прогестерона в сыворотке крови - снижение значений мелатонина сопровождается достоверным повышением уровня прогестерона, тогда как эстрадиол, тестостерон, а также пептидные гормоны ФСГ, ЛГ соответствуют значениям здоровых женщин и не зависят от колебаний мелатонина. Пролак-тин в крови повышен у больных независимо от формы гиперплазии эндометрия, но возрастание количества мелатонина сопряжено с увеличением уровня пролактина.

3. Экспрессия рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии связана с продукцией мелатонина. Низкий уровень мелатонина сопровождается снижением экспрессии РЭ независимо от формы гиперплазии, повышенный - сопряжен с высокой, равномерной экспрессией рецепторов эстрадиола и прогестерона. Низкие значения мелатонина сопровождаются снижением экспрессии РП в строме у больных с атипией эндометрия и отсутствием реакции у 50% женщин без атипии.

4. Активность пролиферативных процессов и апоптоза в эндометрии связана с колебаниями уровня мелатонина. При низких значениях мелатонина имеется невысокая степень пролиферативной активности и угнетение процессов апоптоза независимо от варианта гиперпластического процесса эндометрия. Повышение продукции мелатонина сопровождается усилением пролиферации в эндометрии с одновременной активацией процессов апоптоза. Сочетание низких значений мелатонина и активации Т-лимфоцитов стро-мы эндометрия по данным иммуногистохимии может быть критерием малиг-низации процесса.

5. Снижение продукции мелатонина связано с худшими изменениями иммуногистохимических параметров эндометрия и низкой эффективностью гормональной терапии. Использование экзогенного мелатонина в комплексном лечении больных с гиперплазией без атипии повышает эффективность лечения до 86,7% против 51,9% при традиционной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно исследование уровня мелатонина в суточной моче. В пременопаузаль-ном возрасте нормальные значения мелатонина составляют 86,9±10,5 нг/мл, низкие - ниже 33,7±2,8 нг/мл, высокие - выше 156,2±13,3 нг/мл.

2. Высокие значения мелатонина при гиперплазии эндометрия связаны с аденомиозом, миомой матки, опухолями яичников, диагноз которых следует провести и рационально построить тактику лечения.

3. Низкие значения мелатонина наблюдаются у больных с ожирением, желчнокаменной болезнью, хроническими гастритами, панкреатитами, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, рецидивирующими гиперпластическим процессами эндометрия. В комплекс лечения этих больных следует включать мелатонин по 3 мг ежедневно в течение 3 месяцев.

4. Уровень мелатонина в пределах от 10,6 нг/мл до 48,0 нг/мл и активация Т-лимфоцитов в строме эндометрия по иммуногистохимическому анализу является прогностическим признаком трансформации в аденокарциному.