Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение ложных хорд левого желудочка сердца

а

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616.12 - 008.318 - 053 /043.3/

БЛОХИНА ИРИНА ГЕОРГИЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ ХОРД ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

14. 00. Об - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1994

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии N 2 Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Г.И. СТОРОЖАКОВ.

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор Ю.Б. БЕЛОУСОВ; доктор медицинских наук, профессор О.Ю. АТЬКОВ.

Ведущее учреждение -Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится "_ " _ 1994 г. в

_ часов на заседании специализированного совета в Российском

Государственном медицинском университете (г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, Зал заседаний).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1994 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА ДОЦЕНТ

Р. М. АЛЕХИНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Быстрое развитие ультразвуковой диагностики в последнее десятилетие привело к прижизненной визуализации тонких органных структур, недоступных ранее для исследования. При этом все большее внимание привлекают внутрижелудочковые структуры, клиническое значение которых до настоящего времени было непонятно.

Сухожильные образования, пересекающие полость левого желудочка (ЛЖ) сердца у людей были впервые выявлены W. Turner при аутопсии и описаны в 1893 году под названием "moderator band". В дальнейшем в англоязычной и немецкоязычной литературе распространение получил термин "ложные хорды" (ЛХ). Их изучение стало возможным лишь в последние годы, благодаря появлению и внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования сердца (Нранян Н.В., 1986; Воробьев Л.П., 1988, 1990, 1991, Nishimura Т., 1981).

Повышенный интерес клиницистов к дополнительным образованиям в полости ЛЖ сердца, возникший в последнее время, обусловлен их значительной распространенностью (Кузнецов В.А., 1986; Okamota М., 1981; Keren А., 1984; Brenner Y.I., 1984; Suma М., 1985). По данным ряда статистических исследований частота выявления ЛХ составляет 61% среди детей и 47% среди взрослых.

Несмотря на проведение многочисленных исследований, в настоящее время нет единого мнения о клиническом значении этих образований. Одни исследователи считают их анатомической находкой в сердце здорового человека (Luetmer Р. et al., 1986; Keren A. et al., 1988), другие - только причиной "невинного" систолического шума (Онищенко Е.Ф., 1991), многие выявляют их связь с возникновением нарушений сердечного ритма (Нранян Н.В., 1986, 1991), в том числе при остром инфаркте миокарда (ОИМ) (Кузнецов

В.А., Антонов О.С., 1990, 1991,1992), некоторые - с нарушениями внутри-сердечной гемодинамики (Найе Ь. Ы а1., 1983).

Однако в доступной литературе мы не встретили исследований, в которых изучалось бы влияние ЛХ на толерантность к физической нагрузке (ТФН) у практически здоровых лиц, связь анатомических особенностей расположения ЛХ в полости ЛЖ сердца с их воздействием на физическую активность лиц, у которых они были выявлены, особенно в тех случаях, когда ЛХ становятся причиной даже минимальной деформации полости ЛЖ, приводя к нарушению его диастолической функции. Ряд исследователей выявляли связь ЛХ с возникновением нарушений сердечного ритма, однако до настоящего времени нет ясности в вопросе о связи видов нарушений сердечного ритма с типом самой ЛХ в полости ЛЖ сердца. И, наконец, совсем не освященной остается роль ЛХ левого желудочка сердца, их участие в патологических процессах, происходящих в ЛЖ при различных заболеваниях сердца.

Возможности эхокардиографии (ЭхоКГ) для выявления ЛХ считаются доказанными ОУеутап А_Е. е1 а1., 1976; Реаг1шап А-Б. « а1., 1983). Однако, несмотря на возможность с высокой точностью неинвазивно выявлять ЛХ в полостях сердца, до сих пор существует вероятность диагностических ошибок. В связи с этим весьма актуальным является поиск доступных для практических врачей диагностических критериев ЛХ, изучение особенностей клиники и функционального состояния ЛЖ сердца с наличием в нем ЛХ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить клиническую значимость ЛХ левого желудочка сердца: их влияние на возникновение аритмий, на функциональные возможности практически здоровых лиц, их роль в патологических процессах в ЛЖ.

задачи исследования.

1. Изучить влияние ЛХ левого желудочка сердца на уровень ТФН у практи-

чески здоровых лиц.

2. Сопоставить клиническую значимость ЛХ в зависимости от их локализа-

ции и размеров.

3. Оценить влияние ЛХ левого желудочка сердца на развитие нарушений

сердечного ритма у практически здоровых лиц.

4. Оценить клиническое значение ЛХ левого желудочка сердца у больных с

различной сердечной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые доказано, что ЛХ, располагающиеся в полости ЛЖ сердца прак-

тически здоровых лиц, могут обуславливать снижение работоспособности.

2. Предложены количественные ЭхоКГ показатели анатомического располо-

жения ЛХ в полости ЛЖ сердца, показано, что наиболее неблагоприятным является поперечное положение ЛХ, приводящее к незначительной деформации полости ЛЖ сердца.

3. Показано, что ЛХ представляют собой дополнительный субстрат для раз-

личных патологических процессов, возникающих в полости ЛЖ сердца.

4. Показано, что наличие ЛХ является характерным ЭхоКГ симптомом

ОИМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Дифференцированный подход к оценке ЛХ в полости ЛЖ сердца повышает эффективность ЭхоКГ диагно-

стики, снижает частоту диагностических ошибок. Он позволяет отнести ряд лиц с ЛХ левого желудочка сердца в группу риска определенных патологических состояний, изменив их тактику лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в работе кардиологических отделений МСЧ N1 ЗИЛ, могут быть использованы в работе кардиологических отделений сети практического здравоохранения г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии N2 РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, Московского эндокринологического диспансера.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Основной текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, данных собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 210 наименований отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 12 схемами, 5 цветными и 15 черно-белыми фотографиями, 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

Для решения поставленных задач обследовано 134 человека с различными видами ЛХ в полости ЛЖ сердца. Основную группу составили 70 практически здоровых пациентов, в основном молодого возраста, без какой-либо сердечной патологии: (45 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 27,7 + 2,0)'. У 42 практически здоровых лиц с ЛХ в полости ЛЖ (15 женщин и 27 мужчин, средний возраст 28,6 + 1,3 и 30,1 + 9,8 соответственно) исследована ТФН.

Вторую группу составили 19 практически здоровых лиц с различными видами нарушения сердечного ритма.

В третью группу вошли 45 человек с различной сердечной патологией (инфекционным эндокардитом, ревматическим митральным пороком сердца, кардиомиопатиями, больных ИБС в остром периоде трансмурального инфаркта миокарда).

Всем пациентам основных групп проводились общие клинические обследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, R-логическое исследование сердца.

Части пациентам проводилась чреспищеводная электрокардиостимуляция. ЭхоКГ исследования использовались в качестве ведущего метода изучения морфологии, функции сердца и гемодинамики.

Двухмерная ЭхоКГ выполнена согласно рекомендациям комитета Американского общества эхокардиографии по номенклатуре и стандартам двухмерной эхокардиографии (Henry W.L et al., 1980), на аппарате ULTRAMARK-9 (ATL, USA), позволяющем получать изображение сердца в М- и В- режимах, и с помощью датчика типа phased array (3,5 МГ) прово-

дить допплеровское исследование в импульсном и непрерывном режимах, а также проводить Допплер-ЭхоКГ в цветовом режиме. Части больным ЭхоКГ исследование проводилось в покое и на высоте, либо сразу после физической нагрузки.

При ЭхоКГ исследованиях с помощью встроенного в прибор компьютера рассчитывали: диаметр левого предсердия в диастолу (1А ё), толщину МЖП в диастолу (1УБ ё), толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (LVPW с!), диаметр ЛЖ в диастолу (ЬУ1 (1), диаметр ЛЖ в систолу (ЦУ1 б) , конечный диастолический объем ЛЖ (ЬУЕО), конечный систолический объем ЛЖ (ЬУЕБ), фракцию выброса ЛЖ (ЕР), среднюю скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ (УСТ), ударный объем ЛЖ (ЗУ). В качестве параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ нами использовались временные фазы его расслабления и трансмитрального потока крови, линейная и объемная скорость его расслабления, под которыми подразумевалось: линейная скорость - амплитуда расслабления задней стенки ЛЖ, деленная на время этого расслабления; объемная скорость представляла собой разницу между конечно-дистолическим и конечно-систолическим объемами ЛЖ, соотнесенные со временем диасголического наполнения. Кроме того определялись все скорости трансмитрального потока и их соотношение.

При ЭхоКГ исследовании в В-режиме, кроме общепринятых параметров сократимости и размеров сердца, мы измеряли длину и толщину ЛХ, определяли положение ЛХ в полости ЛЖ сердца в зависимости от расстояния точек ее фиксации от анатомических ориентиров (фиброзное кольцо митрального клапана, фиброзное кольцо аортального клапана). Расстояние от точки прикрепления ЛХ к перегородке или к верхней части боковой стенки ЛЖ измеряли до фиброзного кольца аортального клапана, а рассто-

яние от точки прикрепления JIX к нижней стенке или верхушке - до фиброзного кольца митрального клапана. Измерения производились из парас-тернального и верхушечного доступов, учитывая результат, в котором показатель оказывался наибольшим. При этом мы располагали ЛХ и измеряемые расстояния в плоскости, перпендикулярной прохождению лоцирующего ультразвукового луча.

В группе больных ОИМ, учитывая наличие зон акинезии и гипокинезии, кроме общепринятых расчетов параметров сократимости по формуле Тейхольца, производили расчет их также и по Simpson.

Все исследования записывались на видеопленку с последующей расшифровкой.

С целью доказательства достоверности метода двухмерной ЭхоКГ для определения ЛХ в полости ЛЖ нами также произведены исследования на трупном материале. Материалом этой верификации послужили 10 сердец умерших 6 мужчин и 4 женщин в возрасте от 36 до 72 лет.

ЭКГ исследование проводили на аппаратах Mingograf - 34 фирмы "Siemens" (ФРГ) в двенадцати общепринятых отведениях. Суточное холте-ровское мониторное наблюдение проводилось в течение 24 часов с помощью портативных регистраторов, с записью ЭКГ на магнитную ленту на приборе ЛЕНТА - МТМ (СССР). Уровень ТФН определялся на велоэр-гометре MEDICOR (Венгрия) по общепринятой методике.

Статистическая обработка всех полученных данных проводилась с помощью стандартной программы STATGRAPHIC-3 на персональном компьютере IBM PC AT с микропроцессором Intel-80286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Частая встречаемость ЛХ у практически здоровых лиц (\lalouf I. е1 а1., 1986, Ьиейпег Р. е1 а1., 1988, Рюпвск Е. е1 а1., 1991) обусловила наш интерес к этой проблеме. Нам удалось выявить статистически достоверные различия в количественных показателях, характеризующих расположение ЛХ в полости ЛЖ в различных группах обследованных.

Оказалось, что расстояние от точки прикрепления к перегородке до

фиброзного кольца аортального клапана достоверно больше у практически

здоровых лиц, имеющих желудочковые аритмии (3,8 + 0,48 см в сравнении

с контролем - 2,43 + 0,24 см, р<0.01). Расстояние же от задней стенки или

верхушки до фиброзного кольца митрального клапана не отличалось у лиц с

л

аритмиями и без них (Таб. 1).

По-видимому, подобные наблюдения характерны именно для лиц с желудочковыми нарушениями ритма. ЛХ у больных с суправентрикуляр-ными нарушениями ритма прикреплялись к стенкам камер сердца также как и у лиц без аритмий. Участие ЛХ в нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда) в настоящее время подтверждено и другими исследованиями (Кузнецов В.А., Антонов О.С., 1989, Нранян Н.В., 1990, 1991). Было показано, что в ЛХ имеются элементы проводящей системы (клетки и волокна Пуркинье), позволяющие рассматривать их, как дополнительные пути проведения (Домницкая Т.М., 1990, АЬс1и1а А.К. е! а1., 1990). Приведенные нами данные показывают, что желудочковые нарушения ритма возникают у лиц с более близким к вертикальному (относительно длинной оси ЛЖ) положению ЛХ.

■

По-видимому, положение ЛХ в полости ЛЖ может оказаться невыгодным и с гемодинамической точки зрения, оказывая воздействие на фун-

кциональные возможности практически здорового человека и участвуя в патологических процессах в ЛЖ сердца.

Таблица 1.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И БЕЗ НИХ.

Колич. Длина Толщина Расст. Расст. обслед. ЛХ ЛХ от Ао от МК

Без нарушений ритма 39

С желудочковыми 8

нарушениями

ритма

С суправен- 11

трикулярными

аритмиям

м 3,07 0,21 2,43 7,83

ш 0,13 0,02 0,24 0,29

м 3,03 0,21 3,8 7,84

ш 0,26 0,06 0,48 0,61

р<0,01

м 2,96 0,27 2,76 6,20

ш 0,15 0,03 0,33 0,58

Для ответа на этот вопрос нами была определена переносимость физической нагрузки (ФН) у практически здоровых лиц с ЛХ с помощью ВЭМ. Мы считаем важным, что ТФН у практически здоровых лиц с ЛХ в левом желудочке, как у женщин, так и у мужчин оказалась достоверно сниженной по сравнению с группой контроля. При этом в обоих случаях отсутствовали различия в величине ЧСС и двойного произведения на высоте

ФН. Однако у мужчин с ЛХ ТФН оставалась нормальной, но достоверно ниже, чем у лиц без ЛХ, а у женщин с ЛХ в сравнении с контролем переносимость мышечной нагрузки была снижена практически в два раза (456,7 + 81,4 Вт*мин против 931,6 + 130,0 Вт*мин, р<0,01) (Таб. 2).

Таблица 2.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У ЛИЦ С ЛХ.

ЖЕНЩИНЫ

КУПЧИНУ

Колич. Выполн.ЧСС ДП раб.

Колич.Выполн.ЧСС ДП раб.

Лица без ЛХ (контроль) 19

Лица с ЛХ (общая группа) 15

Лица с ЛХ (I подгруппа) И

Лица с ЛХ (II подгруппа)

М 931,6 173,3 28,6 27 1560,0 171,4 30,1 ш 130,9 2,8 1,3 117,9 2,9 9,8

456,7 166,1 25,5 27 1226,0 169,9 28,8 81,4 3,4 1,2 76,4 3,9 1,2

<0,01 <0,05

М 529,5 170,8 26,9 23 1253,4 171,3 29,0 т 102,8 4,3 1,4 82,2 4,3 1,3

р <0,05 <0,05

М 256,3 153,3 21,8 т 29,5 2,0 1,2 р <0,001 <0,001<0,001

Р1 <0,05 <0,01 <0,05

1068,8 161,3 27,3 215,2 8,8 1,3 <0,05

4

*) Примечание: выполненная работа - в вт*мин, I подгруппа - лица с ложными хордами в левом желудочке без его деформации, II подгруппа - с деформацией.

Выяснилось, что даже незначительная деформация полости ЛЖ сердца ЛХ приводит к резкому снижению толерантности в сравнение с лицами с ЛХ, но без деформации. По-видимому, это может объяснять снижение функциональных возможностей ряда лиц, у которых другой патологии не выявлено. Хотелось бы отметить, что в имеющейся литературе нам вообще не встретилось работ, в которых затрагивался бы вопрос о влиянии ЛХ в полости ЛЖ сердца на ТФН практически здоровых лиц.

Для выявления роли расположения и количественных параметров ЛХ в полости ЛЖ на переносимость ФН, нами исследовалась связь расположения и количественных показателей ЛХ с уровнем ТФН. Оказалось, что у женщин, у которых полость ЛЖ деформирована ЛХ, имеется сильная и достоверная корреляция уровня работоспособности с расстоянием от фиброзного кольца аортального клапана до точки прикрепления ЛХ к перегородке (г=-0,99, р<0,007) (Таб. 3).

Таблица 3.

КОЭФФИЦИЕНТЫ КОРРЕЛЯЦИИ МЕВДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ РАБОТОСПОСОБНОСТИ И ХАРАКТЕРИСТИКАМИ ЛХ У 4 ЖЕНЩИН С ДЕФОРМИРОВАННЫМ ЛЖ.

£гтАо £гтМУА длина работа РБшах БРэтах ММТссЬ

£ гшАо 1.00 .17 .10 -.99 .00 .66 -.04

Р .00 .83 .90 .007 1.00 .34 .96

£гтМУ .17 1.00 .24 -.06 -.86 .53 .74

Р .83 .00 .76 .94 .14 .47 .26

длина .10 .24 1.00 -.11 -.67 -.43 .80

Р .90 .76 .00 .89 .33 .57 .20

Способность здоровых лиц переносить физическую работу ограничивается способностью сердечно-сосудистой системы переносить кислород к тканям. По исключении прочих факторов, лимитирующих ТФН (состояние мышечной системы исследуемого, наличие анемии, коронарной недостаточности и т.д.), работоспособность будет снижаться из-за невозможности увеличивать минутный объем крови (Astrand P.O. et al., 1954, Bevegard B.S. et al., 1967). Поперечное расположение J1X в полости ЛЖ, по-видимому, приводит к нарушению диастолической функции ЛЖ во время ФН, определяя снижение, по сравнению с контрольной группой, ТФН, что особенно достоверно удалось показать в группе обследованных женщин.

К тому же результаты исследования показали, что у лиц с деформированной полостью ЛЖ толщина задней стенки ЛЖ, оставаясь в пределах нормальных величин, достоверно больше, чем у пациентов без деформации полости (1,04 + 0,04 см против 0,92 + 0,03 см, р<0,05) (Таб. 4). Это может изменять податливость ЛЖ. Достоверно более высокая скорость трансмитрального потока в систолу предсердий в состоянии покоя и во время ФН у пациентов с деформированной полостью ЛЖ может объясняться компенсацией повышения жесткости ЛЖ (Моисеев B.C. с соавт., 1993), опосредуемой, по-видимому, через симпатическую нервную систему (Таб. 5, 6).

Несмотря на имеющиеся в ряде работ подтверждения диагностической адекватности ультразвукового метода для поиска дополнительных образований в полости ЛЖ сердца (Weyman А.Е. et al., 1976, Pearlman A.S. et al., 1983) периодически высказываются сомнения в возможности их выявления с помощью данного метода. Верификация возможности определения положения и размеров ЛХ в полости ЛЖ, произведенная нами на анатомических препаратах при использовании собственной методики, доказала высокий процент совпадения этих показателей.

Таблица 4.

ПАРАМЕТРЫ ЛХ И СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЖ У БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМИРОВАННОЙ ПОЛОСТЬЮ ЛЖ.

длина толщина ГгтАо £гтМУА ММТссЬ

п 17 17 17 17 17

М 2. .88 0.21 2.39 6.64 135.3

ш 0, .14 0.03 0.31 0.35 8.00

п 42 42 42 42 42

М 3. .15 0.23 2.75 7.31 131.3

ш 0. .13 0.02 0.24 0.30 6.86

Ьа та та ШБ

п 17 17 17 17 17

М 3. .00 0.85 1.04 4.88 3.03

ш 0. .07 0.06 0.04 0.13 0.14

п 42 42 42 42 42

М 2. .94 0.87 0.92 4.99 3.16

ш 0. .07 0.04 0.03 0.08 0.07

р <0.05

ЬУЕБ ЕГ УСГ БУ

п 17 17 17 17 17

М 113. .4 37.9 68.3 1.38 75.5

ш 7. .00 4.42 2.17 0.07 4.22

11 42 42 42 42 42

М 119. .6 41.4 65.3 1.34 78.3

ш 4. .68 2.33 1.25 0.06 3.30

*) Примечание: п = 17 общее количество больных с ложными хордами и деформированным левым желудочком, п = 42 - лица с ложными хордами и без деформации левого желудочка.

Таблица 5.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЖ У БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМИРОВАННОЙ ПОЛОСТЬЮ ЛЖ И БЕЗ ДЕФОРМАЦИИ. *>

тт ЯЕЬУЕЫ ИЕЬУЕЬг ЕЪ

п 14 17 И 14

М 0. 05 -9.21 488.3 0.19

ш 0. 004 0.57 41.2 0.02

п 29 41 21 29

И 0. 05 -10.2 475.8 0.18

ш 0. 03 0.41 40.4 0.01

кЬ Ереакуе1 Ареакуе1 Е/А

п 14 17 17 17

И 0. 11 68.1 43.1 1.55

ш 0. .08 7.48 4.59 0.13

п 29 42 42 42

М 0. .11 52.0 30.5 1.52

т 0. .05 5.73 3.35 0.08

Ь=1Л р<0.05

*) Примечание: первыми приведены параметры обследованных с деформированной полостью левого желудочка.

Таблица б.

ПОКАЗАТЕЛИ ДИАСТОЛЫ ЛЖ У БОЛЬНЫХ С ЛХ С ДЕФОРМИРОВАННОЙ ПОЛОСТЬЮ ЛЖ И ЛИЦ БЕЗ ДЕФОРМАЦИИ ПОЛОСТИ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ. •)

Ше ИЕ^ЕЫе ИЕьтаге Е1е

п 8 8 8 8

Н 0.04 -10.3 591.2 0.19

и 0.004 1.31 82.3 0.02

п 18 18 18 18

М 0.04 -9.82 533.4 0.21

ш 0.002 0.54 44.1 0.01

Аге Ереа1оте1е Ареакуе1е Е /А

п 8 8 8 8

М 0.11 72.8 71.1 1.15

ш 0.04 4.54 9.70 0.16

п 18 18 18 18

М 0.21 74.2 48.6 1.74

ш 0.06 3.47 3.54 0.21

р<0,05 р<0,05

*) Примечание: п =* 8 - группа больных с деформированной полостью

левого желудочка, п = 18 - группа больных без деформации левого желудочка.

Результаты нашего исследования ЛХ у больных с различными заболеваниями сердца показали возможность прямого участия этих образований в патологических процессах. Среди больных с инфекционным эндокардитом, проходивших лечение на кафедре, у 6 человек имелись ЛХ, пересекающие полость ЛЖ с вегетациями, прикрепляющимися непосредственно к ЛХ. При этом у 1 больного вегетация была единственной и прикреплялась к фиб-розно измененному участку ЛХ в месте прикрепления ее к стенке ЛЖ. У одного больного инфекционное происхождение такой вегетации после его смерти было подтверждено при аутопсии.

Эти наблюдения заставили нас попытаться определить уязвимые локализации на ЛХ у практически здоровых лиц. При исследовании в режиме цветового допплера у 32 больных непосредственно на ЛХ в путях притока и/или оттока ЛЖ был выявлен мозаичный сигнал с включением зеленых, желтых и белых цветов, указывающий на появление сверхвысоких скоростей в этой зоне ("aliasing - феномен"). Этот же сигнал хорошо был виден при цветовом картировании в М-режиме. Из 36 человек, у которых, помимо ЛХ не было выявлено другой сердечной патологии, за исключением неглубокого ПМК, "aliasing-феномен" был выявлен у 29. При этом сверхвысокие скорости потока крови, огибающие ЛХ, выявлялись у лиц с прикреплением ЛХ ближе к выходному отделу ЛЖ (2,12 + 0,23 см относительно фиброзного кольца аортального клапана против 3,27 + 0,46 см в группе без "aliasing-феномена", р<0,05) (Таб. 7).

Таким образом, было показано, что повреждающее действие потока крови оказывается больше на хорды с прикреплением ближе к путям оттока из ЛЖ.

Таблица 7.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦВЕТОВЫМ ДОППЛЕРОМ.

Колич. Длина Толщина Расст. Расст. ММЛЖ обслед. ЛХ ЛХ от Ао от МК

Повышенные

скорости 29 Н 3,04 0,23 2,12 7,14 193,7

ш 0,13 0,02 0,23 0,29 6,2

Нормальный

кровоток 7 И 2,51 0,22 3,27 8,93 140,1

и 0,24 0,04 0,46 0,78 13,5

р< 0,05 0,05

*) Примечание: все линейные параметры измерены в см.

Однако еще большее воздействие на ЛХ может оказывать струя крови с более высокими, патологическими скоростями потока. Нам удалось показать, что ЛХ может повреждаться из-за ускорения потока крови в связи с патологией клапанного аппарата. Так у больного с приобретенным ревматическим митральным пороком сердца ЛХ пересекала полость ЛЖ параллельно расположению фиброзного кольца митрального клапана и попадала в

область максимальных скоростей трансмитрального потока. При ЭхоКГ исследовании было хорошо видно, как эта ЛХ резко прогибается в струе резко ускоренного трансмитрального потока у больной с митральным стенозом, чем можно объяснить возможность ее травматизации у подобных больных. Это может приводить к развитию фиброза или инфицирования. Аналогичные процессы могут возникать и в зоне "струйных повреждений" ЛХ, обусловленных повреждающим действием на них диастолического потока аортальной регурпггации. Нами обследован больной с инфекционным эндокардитом, у которого вегетация располагалась на ЛХ, попадающей в струю потока аортальной регурпггации.

Несмотря на то, что метод ультразвукового исследования сердца давно зарекомендовал себя в качестве "золотого эталона" определения веге-таций на нормальных клапанных структурах у больных инфекционным эндокардитом, в имеющейся литературе нам не встретилось ни одной работы, в которой бы ЛХ в полости ЛЖ сердца выступали субстратом для образования вегетации на них.

Выявление в вашем исследовании у больных единственной вегетации, прикрепляющейся не к нормальным клапанным структурам, а непосредственно к ЛХ может, по-видимому, объяснить встречающиеся в клинике случаи бактериального эндокардита, протекающие с клиникой сепсиса и, возможно, тромбоэмболических осложнений, но без развития или усиления симптомов клапанного порока сердца.

По данным литературы имеется ограниченное число исследований ЛХ у больных в острой стадии инфаркта миокарда (Антонов О.С., Кузнецов В .А. с соавт., 1986, 1988, 1989, 1990, 1991). Было показано более частое выявление ЛХ у больных с формами ИБС, приводящими к развитию дила-тации полости ЛЖ, по сравнению с популяцией. Также в части работ име-

лись указания на связь наличия ЛХ в полости ЛЖ у больных ОИМ с фатальными аритмиями.

При ЭхоКГ исследовании 32 больных в остром периоде ИМ сухожильные и мышечные трабекулы, "перекидывающиеся" через зону некроза, нами выявлены практически у 100% больных. В отличие от практически здоровых лиц с ЛХ в полости ЛЖ, у большинства больных ИМ ЛХ, по-видимому, представляли собой нормальные трабекулы, оказавшиеся в полости ЛЖ в результате изменения конфигурации его инфарцированной стенки, что отмечалось ранее и в работах В.А. Кузнецова с соавт. В таких случаях они как-бы перекидывались через прогибающуюся некротизированную стенку. Можно сказать, что подобная картина является частым (но не специфичным) ультразвуковым симптомом ОИМ. Однако в отличие от предыдущих работ, мы считаем, что ЛХ, выявляемые при ЭхоКГ исследовании у больных ОИМ имеют иное происхождение, нежели дополнительные хорды у практически здоровых лиц. Они могут иметь более важное клиническое значение, являясь с одной стороны фактором, препятствующим развитию дила-тации инфарцированного ЛЖ сердца, с другой - обуславливая условия для возникновения ТЛЖ.

Важно заметить, что особенно много трудностей встречается при дифференцировании папиллярных мышц, хордальных и трабекулярных структур с внутриполосгным тромбозом левого желудочка (ТЛЖ), часто возникающим у больных ОИМ. При этом тромбообразование часто происходит именно в области повышенной трабекуляризации. Известно, что высокий риск левожелудочкового тромбообразования имеют пациенты с тран-смуральным ИМ передней локализации и выраженными нарушениями регионарной сократимости (акинезия, гипокинезия) верхушечной области ЛЖ. Из 32 больных ОИМ внутрисердечный тромбоз произошел у 7 боль-

ных, причем тромбообразование, как правило, происходило в зоне трабекул. Нами наблюдались 2 больных острым передне-септальным ИМ, у которых диагностирован тромб в верхушечной части МЖП. В дальнейшем произошел самопроизвольный лизис тромба, и в зоне его прикрепления хорошо идентифицировались гибкие эхоплотные трабекулы при повышенной верхушечной трабекуляризации. Возможно, наличие зоны повышенной трабекуляри-зации у больного ОИМ передней локализации может служить еще одним показанием к профилактике у него ТЛЖ.

Таким образом, полученные результаты расширяют и дополняют известные ранее представления о дополнительных образованиях в полости ЛЖ сердца, демонстрируют новые подходы в оценке их роли в изменении функциональных возможностей, в формировании аритмического синдрома у практически здоровых лиц, впервые показано участие этих образований в патологических процессах в сердце.

ВЫВОДЫ

1. Ложные хорды, изменяющие внутренний рельеф полости левого желу-

дочка сердца у практически здоровых лиц, выявляемые при помощи ультразвуковых методов исследования, приводят к развитию диасто-лической дисфункции левого желудочка, в связи с чем снижается толерантность к физической нагрузке этих лиц. Наиболее неблагоприятным является поперечное расположение ложных хорд, приводящее к незначительной деформации полости левого желудочка сердца.

2. Ложные хорды у практически здоровых лиц с желудочковой экстрасисто-

лией располагаются ближе к верхушечной области левого желудочка сердца, чем у лиц без нарушения ритма и/или с суправентрикуляр-ными нарушениями ритма сердца.

3. Ложные хорды, располагаясь на пути внутрисердечных потоков, обуслав-

ливают повышение скоростей потоков крови, огибающих их, и могут стать дополнительным фактором риска развития инфекционного эндокардита.

4. Ложные хорды и аномальные трабекулы, располагающиеся в верхушечной

области левого желудочка сердца в зоне локального снижения сократимости могут способствовать замедлению кровотока и развитию тромбоза левого желудочка сердца у больных в острой стадии тран-смурального инфаркта миокарда.

5. Двухмерная эхокардиография является ведущим методом в диагностике

ложных хорд, а также в определении анатомических особенностей расположения их в полости левого желудочка сердца. Цветовое допплеровское картирование сердца - ведущий метод в определении зон высокоскоростных потоков крови в полостях сердца.

практические рекомендации

1. При ЭхоКГ обследовании практически здоровых лиц выявление ЛХ,

особенно поперечно расположенных, приводящих даже к минимальной деформации полости ЛЖ сердца, требует обязательного определения у этих лиц толерантности к физической нагрузке.

2. У больных с пороками и другими заболеваниями сердца, обуславлива-

ющими появление регургитаций или ускорение внутрижелудочковых потоков крови, обнаружение ЛХ, находящихся в зоне высокоскоростных потоков, требует особой настроженности в плане возможности развития у таких больных инфекционного эндокардита.

3. При ультразвуковом исследовании больных в остром периоде трансму-

рального инфаркта миокарда нахождение ЛХ и аномальных трабекул в полости ЛЖ сердца в зоне снижения регионарной сократимости является дополнительным показанием для раннего назначения анти-коагулянтной терапии для этих больных.